CONTRATO:

5900.0118977.21.2
FM 21339 – 5.096
DATA:

LV – CAMINHÃO BASCULANTE Quilometragem

LOCAL: OBRA: ADEQUAÇÃO DAS BACIAS DE DRENAGEM PC-2

TAG DO VEÍCULO: MODELO: FABRICANTE: PLACA:

EMPRESA:
EQUIPAMENTO ALUGADO SIM NÃO
RESPONSAVEL DO VEÍCULO: FUNÇÃO:

RESPONSÁVEL PELA LV: FUNÇÃO:

ITEM C NC NA
1 Motorista - Habilitado/Qualificado
Motorista está portando cartão de identificação com nome e fotografia e com data
2
do vencimento do ASO?
3 Os EPIs para operação estão disponíveis?
4 Existe ARP, controle de riscos ou Procedimento Operacional de Apoio para atividade
5 Buzina / Retrovisores
6 Alarme sonoro de ré
7 Condições da bateria
8 Extintor de incêndio
9 Faróis / Faroletes
10 Cinto de segurança / Bancos
11 Limpador de Para-brisa
12 Rodas / Pneus
Isento de vazamento que comprometa o meio ambiente ou integridade do
13
equipamento?
14 Nível do óleo do motor e do hidráulico
15 Cabine
16 Água do radiador
17 Freio (funcionalidade)
18 Escadas / Estribos
19 Painel de instrumentos
20 Motor (funcionamento básico)
21 Conservação e limpeza
22 Lanternas / Setas / Luz de Alerta
23 Ferramentas próprias ( chave de roda, etc.)
24 Veículo Alugado?
25 Trava de segurança de cabine está funcionando corretamente?
C-CONFOME NC-NÃO CONFORME NA-NÃO APLICAVEL
OBSERVAÇÕES:

RESPOSÁVEL SMS PELO CHECK LIST RESPONSÁVEL PELO EQUIPAMENTO

DOC. DE ORIGEM: PR-5230.00-6000-980-EGG-012 REVISÃO: 0 DATA: 25/10/2022