Estado de Mato Grosso

Prefeitura Municipal de Rondonópolis

Secretaria Municipal de Saúde
Setor Vigilância Sanitária

REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DE LICENÇA SANITÁRIA

1.Identificação do requerente:
1.1.Nome: ELCIMAR NUNES MARTINS
1.2.Endereço: AVENIDA RUI BARBOSA
1.4.Bairro: CENTRO - A 1.5.CEP: 78.700-130 1.6.Fone: (66) 9 9981- 3757
1.7.Endereço eletrônico: elcimarnunes@hotmail.com
2.Identificação da empresa/estabelecimento:
2.1.Nome fantasia: CLINICA DE ATENDIMENTO PSICOLOGICO VIDA SAUDÁVEL
2.2.Razão Social: ELCIMAR NUNES MARTINS - ME
2.3.Endereço: AVENIDA RUI BARBOSA n° 1307 Complemento: SALA 04
2.4.Bairro: CENTRO - A CEP: 78.700-130 Fone: (66) 9 9981-3757
2.5.CNPJ/CPF: 51.121.276/0001-69 Inscrição Municipal: 6683902
2.6.Endereço eletrônico da empresa: elcimarnunes@hotmail.com
3.Atividade econômica desenvolvida: (CNAE/CONCLA)
8650003 – ATIVIDADES DE PSICOLOGIA E PSICANALISE
OBS: anexar cópia do alvará e CNPJ/MF
2.Objeto da solicitação:
A atividade econômica não é passível de licenciamento sanitário.
A atividade econômica é passível de licenciamento sanitário, porém não está sendo exercida
atualmente.
A atividade econômica é passível de licenciamento sanitário, porém está sendo exercida em
endereço distinto.
Outros:
3.Informações a ser prestada pelo requerente:
3.1.Atividade é exercida na residência do empreendedor, sem recepção de pessoas
( ) sim ( X ) não
3.2.A edificação é diversa da residência, e a ocupação da atividade tem ao todo até
200m², e for realizada
a) em edificação que não tenha mais de 03 (três) pavimentos;
b) em locais de reunião de público com lotação até 100 (cem) pessoas;
c) em local sem subsolo com uso distinto de estacionamento;
d) sem possuir líquido inflamável ou combustível acima de 1000 L (mil litros); e
e) sem possuir gás liquefeito de petróleo (GLP) acima de 190 kg (cento e noventa quilogramas).
( X ) sim ( ) não
3.3. A atividade está dentro do zoneamento permitido
( X ) sim ( ) não
3.3.A atividade é explorada em estabelecimento inócuo ou virtual, entendido aquela
exercida na residência do empresário, titular ou sócio, na hipótese em que a atividade não gere
grande circulação de pessoas ou em que a atividade exercida for tipicamente digital, de modo que
não exija estabelecimento físico para a sua operação.
( ) sim ( X ) não

3.4. O CNAE da atividade econômica está na tabela de baixo risco sanitário

( X ) sim ( ) não
4.Declaração:
Declaro idoneamente sob as penas da lei (Código Penal , art. 299 - Omitir, em documento público ou
particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante: pena de 01 (um) a 05 (cinco) anos, e multa, se o documento é
público; e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos e multa, se o documento é particular) que as
informações contidas no presente requerimento são verdadeiras e assumo o compromisso de
apresentar, quando solicitado, os comprovantes originais, para quaisquer comprovações junto a
Vigilância Sanitária. Por se a expressão da verdade assino apresente.
5.Rondonópolis-MT: 29/Junho/2023.
6.Assinatura:

______________________________________________________________________________
ELCIMAR NUNES MARTINS, CPF nº 817.061.621-20
CLINICA DE ATENDIMENTO PSICOLOGICO VIDA SAUDAVEL, CNPJ nº 51.121.276/0001-69

Av. Duque de Caxias , 1225 – Vila Aurora - I FONE: (0xx66) 3422-5453 – CEP 78.740.022 – Rondonópolis – Mato Grosso
Endereço-e : www.vigilanciasanitariarondonopolis.@hotmail.com