FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO

1- ALUNO
Nome: __________________________________________________________________________
Matrícula: _______________________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________________
Estágio Supervisionado: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) Ano/Semestre: ________/____

2- CAMPO DE ESTÁGIO
Instituição: ______________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: _________________________________________________ CEP: ___________________
Município: ______________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________________
Data de início do Convênio/UERJ: _____/_____/_____ Prazo de vigência: ___________________

3- DINÂMICA DO ESTÁGIO
Área: ___________________________________________________________________________
Setor de Estágio: __________________________________________________________________
Supervisor: _____________________________________________ CRESS: _________________
E-mail: _________________________________________________________________________
Telefone: ________________________________________________________________________
Carga horária semanal: _____________________________________________________________
Dias: __________________________________________________ Horário: _________________
Bolsa/valor: ______________________________________________________________________
Tipo de bolsa: ( ) estágio externo ( ) estágio interno ( ) estágio/extensão ( ) estágio/pesquisa
Atividades de estágio: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Atividades de supervisão: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4- DOCUMENTOS ANEXOS
( ) Plano de estágio ( ) Projeto de ação profissional ( ) Cópia do Termo de Compromisso
( ) Outros: ______________________________________________________________________

Informante: _____________________________________________ CRESS: _________________

Assinatura: ______________________________________________ Data: ______/______/______

ATENÇÃO
Este documento preenchido deverá ser devolvido à Coordenação de Estágio no período de
matrícula, para que o aluno seja inserido na turma da Disciplina Estágio Supervisionado.