FICHA Nº-------------------- DATA------/------/------- HORA---------:----------

DADOS DO PACIENTE

NOME: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONTATO------------------------------------DT NASC:------/------/------ IDADE:-------- EST.CIVIL----------------
-EMAIL:----------------------------------------------------------INSTAGRAN------------------------------------------------
CÔNJUGE------------------------------------------------------------------CONTATO---------------------------------------
FILHOS ( ) NÃO ( ) SIM/ NOMES E IDADE------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------PROFISSÃO--------------------------------RELIGIÃO-----------------------
---------- E-MAIL---------------------------ENDEREÇO/ RUA:-------------------------------------------------------------
-------------------------------Nº------------- COMPLEMENTO-----------------------------------------------BAIRRO-----
----------------------------------------------- CIDADE----------------------------------------------------------------------------
---------UF----------------------------------

Como chegou até nós? ( ) redes sociais/qual---------------( ) outros/qual----------------( ) indicação de

amigo/quem?-----------------------------------------------------------------contato------------------------------------------

Tratamento com Auriculoterapia ( ) é a primeira vez ( ) já fiz ( ) faço sempre

Já fez alguma cirurgia? ( ) não ( ) sim/ qual--------------------------------------quando?--------------------------

Gestante? ( ) não ( ) sim / quantos meses?---------------------- obs-------------------------------------------------
Está fazendo tratamento com algum médico e/ou psicológico? ( ) não ( ) sim/ qual?-----------------------

Teve covid? ( ) não ( ) sim sintomas/sequelas--------------------------------------------------------------------------

Sequelas de outras doenças?------------------------------------------------------------------------------------------------

Outras informações

( ) diabetes ( ) hipertensão ( ) hipotensão ( ) cardíaco ( ) HIV ( ) lúpus ( ) marca passo

( ) problema ortopédico ------------------------------------------------------------------------------------------------------

( ) alergia/ problema de pele, qual?------------------------------------- --------------------------------------------------
( ) toma medicamento contínuo/ qual?----------------------------- ------------------------------------------------------

Alimentação ( ) pouca ( ) razoável ( ) muita ( ) mais do que devia

Água ( ) pouca ( ) razoável ( ) muita ( ) mais do que devia

Exercício físico ( ) nunca ( ) as vezes ( ) sempre ( ) exagerado

Fuma? ( ) não ( ) sim/ quantos por dia?-----------------------------obs----------------------------------------------

Bebida alcoólica? ( ) não ( ) socialmente ( ) muito -------------------------------------------------------------------

Quando foi a última menstruação? ------/------/------ apresenta algum sintoma no período menstrual?
Qual? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Com relação ao sono ( )tem muito sono ( ) tem pouco sono ( ) insônia

Quantas horas de sono por dia?------------------------------------------- que horas vai dormir?-------------------

obs----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Queixa principal?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Outras queixas-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Histórico de doenças do paciente------------------------------------------ ------------------------------------------------

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--------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------

Histórico de doenças familiar------------------------------------------------ ------------------------------------------------

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ELEMENTO MADEIRA (FÍGADO/VESÍCULA BILIAR)

PROBLEMA DE VISÃO DOR QUE SE MOVE PELO CORPO

ESTRESSE RIGIDEZ NOS MOVIMENTOS

DOR DORSAL DOR NAS ARTICULAÇÕES

PESADELOS/ SONAMBULISMO TONTURA / VERTIGEM

ZUMBIDO PROBLEMA COM AS UNHAS

ANOTAÇÕES:..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ELEMENTO FOGO (CORAÇÃO/INTESTINO DELGADO/TRIPLO AQUECEDOR

PALPITAÇÃO NÃO TRANPIRA

AGITAÇÃO MENTAL MUITO CALOR

MÁ CIRCULAÇÃO DIFICULDADE NA CONCENTRAÇÃO

TRANSPIRA MUITO SONO AGITADO

MUITA SEDE BOCA SECA

ANOTAÇÕES:..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
ELEMENTO TERRA (BAÇO-PÂNCREAS/ESTÔMAGO)

DOR MUSCULAR ACIMA DO PESO

AZIA ABAIXO DO PESO

MÁ DIGESTÃO EDEMA

DISTENSÃO ABDOMINAL SENSASÃO DE PESO NOS MEMBROS

PREOCUPAÇÃO/DEMORA P DORMIR VARIZES

OUTRAS ANOTAÇÕES........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

ELEMENTO METAL (PULMÃO/INTESTINO GROSSO)

PROBLEMA DE PELE TOSSE

ALERGIA VOZ FRACA

RESPIRAÇÃO CANSADA CORIZA

ANGÚSTIA/TRISTEZA PERMANENCIA DE SINTOMAS DE GRIPE

MUITO SONO IMUNIDADE BAIXA

OUTRAS ANOTAÇÕES ..........................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

ELEMENTO ÁGUA (RIM/BEXIGA)

DOR LOMBAR URINA COM MUITA FREQUÊNCIA

DORME, MAS ACORDA CANSADO CHIADO NO OUVIDO

QUEDA DE CABELO PROBLEMA DE AUDIÇÃO

CABELO BRANCO (PRECOCE) SENTE MUITO FRIO

DIFICULDADE DE URINAR TEM MUITO MEDO

OUTRAS ANOTAÇÕES...........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SESSÃO------------- DATA------/------/------/ TERAPEUTA........................................................................

ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NA PRIMEIRA SESSÃO------ ---------------------------------------------------

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DEPOIS DA SESSÃO---------------------------------------------------------------------------------------------------------
REAÇÃO DO PACIENTE----------------------------------------------------------------- -----------------------------------
TÉCNICAS UTILIZADAS------------------------------------------------------------------ -----------------------------------

PONTOS TRABALHADOS----------------------------- ----------------------------------------------------------------------

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FREQUENCIA DE SESSÃO INDICADA AO PACIENTE ( ) SEMANAL ( ) A CADA 10 DIAS ( )
QUINZENAL ( ) MENSAL

OUTRAS OBSERVAÇÕES------------------------------------------------------------- -------------------------------------

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SESSÃO------------- DATA------/------/------/ TERAPEUTA.........................................................................

EVOLUÇÃO--------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------
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QUEIXAS----------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------
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TÉCNICAS E PONTOS UTILIZADOS-------------------------------------------------------------------- ----------------

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OBS DA SESSÃO-------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------
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SESSÃO------------- DATA------/------/------/ TERAPEUTA.........................................................................

EVOLUÇÃO--------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------
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QUEIXAS----------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------
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TÉCNICAS E PONTOS UTILIZADOS-------------------------------------------------------------------- ----------------

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OBS DA SESSÃO-------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------
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