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MANUAL DE NORMATIZAÇÃO DO
TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO
ESTADO DO ESPÍRITO SA
SANTO
T.F.D.
Vitória – ES
2015
GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
RICARDO DE OLIVEIRA
SECRETÁRIO
COMISSÃO ESTADUAL DE TR
TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO
1-Apresentação 02
2 - Conceito 03
3 - Do Pedido de Tratamento 03
4 - Da Autorização 04
5 - Da Renovação do Laudo 05
7 - Do Acompanhante 08
9 - Do Faturamento 10
ANEXOS
1. Apresentação
2. Conceito
3. Do Pedido de Tratamento
A solicitação de TFD deverá ser feita pelo médico assistente do paciente nas
unidades assistenciais
ciais vinculadas ao SUS, mediante Laudo Médico para
Tratamento Fora do Domicilio
Dom (Anexo II), no qual deverá ficar bem
caracterizado o Quadro Clínico do Usuário
Usuário, de acordo com o artigo 6º da
Portaria SAS/MS nº 055/1999.
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4. Da Autorização
A Comissão Autorizadora
utorizadora do TFD solicitará se necessário, exames ou
documentos que complementem a análise
análi de cada caso.
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5. Da Renovação do Laudo
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- Papéis de desembaraço.
-Outras
Outras despesas correrão por conta da família e/ou do município de origem.
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Observando-se
se a disponibilidade orçamentária do Estado do Espírito Santo
Santo, o
Programa TFD Interestadual do ES fornecerá a título de Ajuda de Custo
(alimentação e pernoite) o valor igual à R$ 78,80 (setenta e oito reais e oitenta
centavos), por dia e por pessoa.
7. Do Acompanhante
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9. Do Faturamento
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procedimentos do SIA/SUS,
/SUS, devendo ser autorizadas de acordo com a
disponibilidade orçamentária do Estad
Estado.
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ANEXO I
Documentos necessários à solicitação do TFD.
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ANEXO II
CADASTRO DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do paciente:
Nome da mãe:
Peso
(kilos ou
Data de nascimento: / / (dd/mm/aaaa) Idade (anos): Sexo: gramas):
Órgão Data
Altura(centímetros): Identidade: Expedidor: Exp.: / /
Município: UF:
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REFERENTE AO LAUDO
Nome do Médico
solicitante:
Procedimento solicitado:
(com código) CÓD.:
Principais resultados de
provas diagnósticos: (anexar
cópias)
Tratamento Exame
indicado:
Coagulograma
Hemograma Completo: completo:
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Glicemia de
Creatinina: Jejum:
Radiografia de
Tórax (para
maiores de 60
Eletrocardiograma: anos):
ASSINATURA E CARIMBO
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Duração provável do
Tratamento:
Justificativa em caso da
necessidade do
encaminhamento urgente:
Justificativa em caso da
necessidade do
acompanhante:
Condições Hemodinâmicas
(incluindo necessariamente Padrão
a mensuração de PA): respiratório:
Estado
Neurológico
Função renal e Hepática: Sumário:
Caracterização
de eventual
urgência do
Estado Nutricional: procedimento:
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Informações
sobre dados de
exame físico
realizado nos
últimos 08
dias, com
História pregressa e atual transcrição das
significativa especialmente informações
quanto ao uso e alergia e (podem ser na
medicamentos, bem como forma
alergia a contrastes, estruturada ou
anestésicos e anti-sépticos: não):
Atestar as condições de
remoção com segurança
para o paciente e indicações
do transporte adequado:
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ANEXO III
1 –Encaminhamento Médico
édico do SUS indicando o Hospital e o Estado
stado a ser
encaminhado.
2- Preencher as vias do formulário, frente e verso, todos os campos com
letra legível.
3- Assinatura
ssinatura e carimbo do Médico Especialista e do Diretor da Unidade
nidade que
atendeu o paciente.
4 - Carimbo da Unidade
nidade do SUS que atendeu o paciente.
5- O procedimento solicitado e código do procedimento devem ser
preenchidos. (site: http://sihd.datasus.gov.br).
http://sihd.datasus.gov.br)
6- O diagnóstico provável e o CID devem ser preenchidos.
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ANEXO IV
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