FORMATO Versión: 01

Código: AUCS-SST

AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

fecha: 04/11/2022

Objetivo: Verificar las condiciones de salud del personal de la empresa CLUB DEPORTIVO REAL ACADEMIA DE
FUTBOL afiliados a la ARL, mediante el diligenciamiento de un auto reporte de salud. Lo anterior con el fin de
determinar las condiciones de salud dentro de cada una de las contrataciones que lleve a cabo la empresa CLUB
DEPORTIVO REAL ACADEMIA DE FUTBOL.
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y FECHA
 
APELLIDOS DILIGENCIAMIENTO
NÚMERO DE
  CARGO  
IDENTIFICACIÓN
TIPO DE
SEDE
VINCULACIÓN
EPS ARL
 

CONDICIONES DE SALUD SI NO DESCRIPCIÓN

¿Qué función o actividad desempeña en el club ?    
¿En el último mes ha presentado sintomatología
que haya afectado sus condiciones de salud?
(describir brevemente)

¿En el último mese le han diagnosticado alguna

enfermedad? (describir brevemente)      

¿Actualmente se encuentra en algún tratamiento

médico? (describir brevemente)      

¿En el último mese estuvo incapacitado?

(describir brevemente las causas de la      
incapacidad)

¿Actualmente se encuentra incapacitado?

(describir brevemente las causas de la      
incapacidad)

¿Considera que tiene alguna relación estos

síntomas con su trabajo? (describir brevemente)      

¿En los últimos (2) meses ha sufrido algún

accidente? (describir brevemente)

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: FECHA:
 FORMATO Versión: 01
Código: AUCS-SST

AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

fecha: 04/11/2022

Declaración: La persona que diligenció este formato expresa mediante su firma que se le ha explicado y ha
comprendido el objetivo del diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud. Así mismo, expresa que se
le aclararon las dudas con respecto a su diligenciamiento.

Acepto el diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud: SI NO

Firma del empleado:   Cédula:

OBSERVACIONES

FIRMA JEFE DEL ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PROFESIONAL SST: ______________________________________ CARGO: ____________________________________________________

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: FECHA: