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ABSTRATO

Objetivo Este ensaio clínico randomizado, duplo-cego, avaliou o efeito da pré-medicação oral de

piroxicam, prednisolona, dexametasona ou placebo na dor pós-operatória após canal radicular em sessão única

tratamento em dentes com pulpite irreversível sintomática e periodontite apical sintomática.

Metodologia O estudo é relatado de acordo com os itens de relatório preferidos para estudos aleatórios em

Diretrizes de Endodontia (PRIRATE) 2020. O protocolo foi registrado no registro de ensaio clínico (Índia)

(CTRI/2019/06/019818). No total, 160 pacientes, divididos em quatro grupos, receberam oralmente 20 mg

piroxicam, 20 mg de prednisolona, 4 mg de dexametasona ou placebo 60 minutos antes do tratamento endodôntico.

Os pacientes registraram a intensidade da dor pós-operatória em 6h, 12h, 24h, 48h e 72h usando um Visual de 10 cm

Escala Analógica. A comparação entre grupos foi realizada por meio de testes de Kruskal-Wallis com análise post hoc

usando o Teste de Dunns. A incidência de dor foi analisada usando testes de Qui-quadrado. Um valor de p < 0,05 foi considerado

ser estatisticamente significante. A regressão logística binária foi usada para determinar as chances de

dor, com incidência de dor como variável dependente e grupos de intervenção, sexo, idade e tipo de

dente como variáveis independentes.

Resultados No total, 156 pacientes foram analisados no estudo, pois quatro pacientes desistiram durante o acompanhamento.

Todos os medicamentos foram associados a uma incidência significativamente menor de dor pós-operatória em comparação com o

placebo às 6h (p=0,009), 12h (p=0,003) e 24h (p=0,008). A intensidade média da dor foi significativamente maior

intenso às 6h, 12h e 24h com o uso de placebo em comparação aos outros três grupos de intervenção (p <
Artigo
0,05). A intensidade da dor não foi significativamente diferente entre as pré-medicações utilizadas (p > 0,05). Um

paciente, no grupo piroxicam relatou gastrite, enquanto nenhum efeito adverso foi registrado em outros grupos.

Conclusão Administração oral pré-operatória de dose única de 4 mg de dexametasona, 20 mg de piroxicam ou

20 mg de prednisolona reduziram a incidência e a gravidade da dor pós-operatória após sessão única de raiz

tratamento de canal em comparação com um placebo em pacientes com pulpite irreversível sintomática e

periodontite apical até 24h. A chance de dor pós-operatória em 24h para pacientes pré-medicados com 4 mg

dexametasona ou 20 mg de piroxicam ou 20 mg de prednisolona foi 5,3 vezes, 3,4 vezes e 2,5 vezes menor

em comparação com o placebo, respectivamente.

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Introdução

A dor de dente tem um impacto negativo na qualidade de vida relacionada à saúde bucal dos pacientes (Montero et al. 2015)

enquanto o conforto geral e a confiança dos pacientes podem ser aumentados reduzindo e eliminando a dor

através de tratamento odontológico (Segura-Egea et al. 2009). A incidência de dor pós-operatória após a raiz

tratamento de canal foi relatado em 25% a 69% em 24 horas (Sadaf & Ahmad 2014, Pak & White

2011). Pak & White (2011) relataram que a prevalência de dor pós-operatória reduziu de 40% aos 24

horas para 11% após 1 semana.

Lesão nos tecidos periapicais como resultado da instrumentação do canal (Neelakantan et al. 2015), e o

extrusão de microorganismos (Singla et al. 2010), restos de dentina/polpa (Seltzer & Naidorf 1985) e/ou

medicamentos e irrigantes (Almeida et al. 2012) tem sido associado à dor pós-operatória após uma ou várias

visite o tratamento de canal. Esses fatores desencadeiam a liberação sequencial de substâncias químicas inflamatórias agudas

mediadores como prostaglandinas, leucotrienos, bradicinina, serotonina e citocinas que ativam e

sensibiliza os nociceptores que resulta em uma resposta neuronal que os pacientes percebem como dor (Shahi et al.

2013). Como clínico, o controle da dor após o tratamento do canal radicular costuma ser um desafio. Uso de sistêmico

medicamentos para reduzir as reações inflamatórias com a administração de uma dose única de pré-medicação oral

foi relatado como eficaz na redução da dor pós-endodôntica (Jalalzadeh et al. 2010, Mokhtari et al.

2016, Praveen et al. 2017, Elkhadem et al. 2018). Por exemplo, pré-medicação oral com anti-inflamatórios

drogas tem sido recomendadas para a prevenção e controle de fatores inflamatórios periféricos como
Artigo
prostaglandinas, pois diminuem a sensibilização central e periférica e reduzem a ingestão de

analgésico (Hargreaves & Keizer 2002).

A prednisolona, um glicocorticóide sintético, controla a inflamação por meio de sua atividade antifosfolipase A2,

que reduz os subprodutos da ciclooxigenase e da lipoxigenase. Uma dose única de prednisolona oral como

Foi relatado que a pré-medicação reduz a incidência de dor pós-endodôntica quando comparada a um

placebo (Jalalzadeh et al. 2010, Praveen et al. 2015, Elkhadem et al. 2018). A prednisolona também tem sido

relatou reduzir a incidência de dor pós-operatória em 30% em 24 horas (Elkhadem et al. 2018) com um

ensaio clínico relatando que 30 mg de prednisolona reduziram significativamente a intensidade da dor pós-operatória em comparação

ao cetorolaco em 12 a 48 horas (Praveen et al. 2017).

A dexametasona, um potente corticóide anti-inflamatório, tem a capacidade de reduzir a síntese de

prostaglandinas, leucotrienos e diminuem a quimiotaxia de leucócitos polimorfonucleares (Nogueira et al.

2018). Além disso, diminui a produção de radicais livres de oxigênio e óxido nítrico pelas células endoteliais, bem como

como diminui as citocinas pró-inflamatórias (Nogueira et al. 2018). Uma revisão sistemática de Nogueira et al.

(2018) concluíram que a dexametasona foi eficaz na redução da dor pós-operatória após canal radicular

tratamento até 24 horas em comparação com um placebo.

O piroxicam é um anti-inflamatório não esteróide da classe oxicam e foi relatado para reduzir

dor pós-tratamento em 4h, 8h, 12h, 24h e 48h em comparação com um placebo após tratamento de canal radicular em sessão única

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(Joshi et al. 2016). Konagala et ai. (2019) relataram que a porcentagem de pacientes que não relataram dor após 12

horas foi de 83% após a pré-medicação com dexametasona e piroxicam, enquanto a pré-medicação com

deflazacorte reduziu a intensidade da dor pós-operatória em 70%.

Uma revisão sistemática e meta-análise de rede concluiu que o piroxicam (40 mg) ficou em primeiro lugar, seguido por

prednisolona (30-40 mg) na redução da dor em 12 horas e 24 horas após o tratamento do canal radicular

(Nagendrababu et al. 2019). No entanto, as meta-análises de rede são limitadas, pois produzem apenas resultados indiretos.

evidências da eficácia dos medicamentos. Portanto, para confirmar o efeito do piroxicam, evidências diretas de

ensaios clínicos randomizados são necessários. Até o momento, apenas um ensaio clínico foi conduzido para avaliar a

efeito de pré-medicações orais de dose única de piroxicam em comparação com dexametasona (Konagala et al. 2019)

na dor endodôntica pós-tratamento após a instrumentação do canal radicular. No entanto, nesse estudo, a incidência

e intensidade da dor em dentes com polpas vitais e não vitais, pós-limpeza e modelagem dos canais foram

avaliados. Foi relatado que o efeito de 4 mg de dexametasona na redução da intensidade da dor após

a instrumentação foi semelhante a 20 mg de piroxicam, 30 mg de deflazacorte e placebo (Konagala et al. 2019). A

falta de randomização e ocultação de alocação nesse desenho de estudo tem o potencial de viés de seleção

e, portanto, a evidência gerada é de baixa qualidade. Assim, surge a necessidade de realizar um estudo clínico randomizado

com tamanho de amostra adequado e randomização apropriada para evitar viés de seleção ao comparar os

efeito de uma dose única de pré-medicação oral usando dexametasona, prednisolona ou piroxicam na

incidência e gravidade da dor endodôntica pós-tratamento. Os resultados do presente estudo randomizado podem
Artigo
ajudar os médicos a identificar o medicamento mais eficaz, enquanto realizam o tratamento de canal radicular em sessão única para os dentes

com pulpite irreversível sintomática e periodontite apical sintomática.

Assim, o objetivo deste ensaio clínico randomizado foi comparar o efeito de um único

dose administrada no pré-operatório, de piroxicam, prednisolona, dexametasona ou placebo no pós-operatório

dor após tratamento endodôntico em sessão única em dentes com pulpite irreversível sintomática e

periodontite apical. A hipótese nula era que todos os medicamentos pré-medicados testados não teriam efeito

na dor pós-operatória após tratamento de canal radicular em sessão única.

Materiais e métodos

Aprovação prévia e registro do protocolo

O protocolo do ensaio clínico e o consentimento informado foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional

(MADC/IRB-XXVIII/2019/428), Meenakshi Academy of Higher Education and Research, Chennai, Tamil

Nadu, Índia. O estudo foi conduzido de acordo com o código de ética da Associação Médica Mundial,

Declaração de Helsinque. O protocolo foi desenvolvido e registrado no registro de ensaios clínicos na Índia

(www.ctri.nic.in/,CTRI/2019/06/019818). O atual estudo de superioridade foi relatado de acordo com o

Itens de relatório preferidos para ensaios aleatórios em endodontia (PRIRATE) 2020 diretrizes

(Nagendrababu et al. 2020).

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Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado para um erro alfa de 5%, poder estatístico de 80% e uma média esperada

(desvio padrão) da intensidade do escore de dor pós-operatória para placebo (escore médio de dor 37,8, (31,2))

e para prednisolona (escore médio de dor 18,3 (24,2)) com base na literatura (Elkhadem et al. 2018). O

os valores esperados dos grupos placebo e prednisolona foram escolhidos por estimar o maior tamanho amostral. A

o tamanho total da amostra de 160 pacientes foi estimado (taxa de alocação de 1:1) usando o OpenEpi (www.openepi.org)

(Dean et al. 2013). Assim, 40 pacientes foram incluídos em cada grupo, considerando um potencial de abandono de 10%.

Definição/ ambiente do julgamento

O estudo foi concebido como um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, de centro único. A

total de cento e oitenta e seis pacientes foram triados por um estudante de odontologia de pós-graduação não relacionado a

o ensaio no ambulatório do Departamento de Odontologia Conservadora e Endodontia da Faculdade de

Ciências Odontológicas, Academia Meenakshi de Ensino Superior e Pesquisa (MAHER), Chennai, Índia. O

o investigador principal (NS) treinou um estudante de pós-graduação para examinar os pacientes.

Critério de inclusão

Pacientes sistemicamente saudáveis (Categoria: American Society of Anesthesiologists classe 1) (ASA House of

Delegados 2014) com idade entre 18-60 anos com dentes posteriores superiores ou inferiores diagnosticados com

pulpite irreversível sintomática e periodontite apical foram incluídos. O diagnóstico foi baseado na clínica

e exame radiográfico e teste de sensibilidade pulpar. Dentes com dor espontânea aguda moderada
Artigo
(escore da Escala Visual Analógica (VAS) pré-operatória: ÿ4) ou dor estimulada com calor ou frio com persistência

resposta mesmo após a retirada do estímulo com dor ao morder ou mastigar. A sensibilidade à percussão foi

realizada batendo nos dentes com a ponta de um cabo de espelho (Emara et al. 2019). Os dentes sem

evidências de alterações periapicais em radiografias (Índice Periapical ÿ 2) (Ørstavik et al. 1986) foram incluídas.

Dentes que estavam sensíveis à percussão e também exibiram uma resposta positiva ao teste elétrico da polpa

como uma resposta prolongada de mais de 10 segundos ao teste de frio (spray de cloreto de etila).
Critério de exclusão

Dentes com fraturas de coroa/raiz, abscesso apical agudo ou crônico, necrose pulpar, periodonto comprometido

e ápices abertos foram excluídos. Pacientes que não conseguiram interpretar a EVA, pacientes clinicamente comprometidos,

gestantes e lactantes foram excluídas. Pacientes com histórico de alergia a soluções anestésicas locais ou a qualquer uma

das drogas experimentais, em uso prolongado de medicamentos que influenciaram o limiar de dor,

analgésicos, esteroides e/ou antibióticos nas últimas 24 horas também foram excluídos do estudo. Dentes

com polpas necróticas após o preparo da cavidade de acesso também foram excluídos.
Randomização e ocultação de alocação

Cento e oitenta e seis pacientes foram avaliados para elegibilidade por um estudante de pós-graduação com base em

exame clínico e radiográfico e teste de sensibilidade pulpar. Cento e sessenta pacientes satisfeitos

os critérios de seleção e concordaram em participar do estudo. Geração e alocação de sequência aleatória

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a ocultação foi realizada por uma pessoa não envolvida no julgamento. Randomização de bloco permutado de 8

blocos com 20 pacientes em cada bloco foi gerado usando software de randomização (www.randomizer.org)

(Urbaniak & Plous 2013). A ocultação de alocação foi realizada colocando as drogas em sequências

envelopes opacos selados numerados. O código gerado pela randomização foi escrito no envelope.

Uma vez que o paciente foi alocado para o grupo de intervenção, o número foi anotado na ficha do paciente

e decodificado no final do julgamento. Os operadores e pacientes foram cegados.

calibração do operador

Seis alunos de pós-graduação foram treinados por quatro semanas na realização de tratamento de canal radicular em sessão única e

foram avaliados por dois endodontistas com mais de 15 anos de experiência do Departamento de Conservação

Odontologia e Endodontia. Três alunos que tiveram o melhor desempenho na avaliação clínica e radiográfica

avaliação foram selecionados para realizar o tratamento de canal radicular em sessão única para o estudo atual (Saumya

Rajesh et ai. 2016).

Intervenção e Procedimento Clínico

Os pacientes recrutados para o estudo foram distribuídos aleatoriamente nos quatro grupos a seguir:

• Grupo 1- 20 mg de piroxicam oral (Dolonex, Pfizer, Navi, Mumbai, Índia),

• Grupo 2- 20 mg de prednisolona oral (Wysolone, Wyeth, Mumbai, Índia),

• Grupo 3 – 4 mg de dexametasona oral (Wymesone, Wyeth, Mumbai Índia)

• Grupo 4- Placebo oral (dextrose)

Artigo
O respectivo medicamento dentro do envelope lacrado foi administrado aos pacientes por uma auxiliar de enfermagem não

relacionados ao ensaio uma hora antes do procedimento clínico. Para dentes inferiores, um padrão alveolar inferior

bloqueio do nervo (BIAN) foi administrado usando uma agulha de calibre 27 de 1 1/2 polegada (Monoject; Sherwood Medical,

St. Louis, MO, EUA) contendo 1,8 mL de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (Xilonibsa, Inibsa,

Espanha) à temperatura ambiente ligado a uma seringa de aspiração padrão. Para dentes superiores, uma vestibular

A infiltração foi administrada usando uma agulha de calibre 27 de 1 1/2 polegada (Monoject; Sherwood Medical) contendo

1,8 mL de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 ligada a uma seringa de aspiração padrão. o acesso

A cavidade foi preparada usando uma broca de metal duro 014 e uma broca Endo Z (Dentsply Sirona International, York,

PA, EUA) sob isolamento por dique de borracha. Os pacientes que perceberam dor durante o preparo da cavidade de acesso foram

administrados com anestesia intraligamentar e/ou intrapulpar como técnica complementar.

O comprimento de trabalho foi determinado usando um localizador de ápice eletrônico (J Morita, Europe GVBH, Frankfurt,

Alemanha), e então confirmado com radiografia periapical intraoral e mantido 1mm aquém do ápice. um tamanho

Lima 10 K (Mani, Utsunomiya, Tochigi, Japão) foi usada para manter a patência apical. Os canais radiculares foram pré

ampliado até o tamanho 20/25. Os preparos do canal continuaram com limas rotatórias de ouro ProTaper (Dentsply

Sirona, Ballaigues, Suíça) até um tamanho mínimo de 30 (conicidade de 6%) (Khademi et al. 2006). os canais

foram irrigados com 3 mL de hipoclorito de sódio a 3% (Parcan; Septodont, Delhi, Índia) com uma agulha de calibre 30 com ventilação

lateral (Maxi-I-probe; Dentsply Sirona Tulsa Dental, York, PA, EUA) entre duas sessões sucessivas

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instrumentos. Por fim, os canais foram desinfetados alternadamente com hipoclorito de sódio 3% e 17%

ácido etilenodiaminotetracético (Dent Wash; Prime Dental Products Pvt. Ltd., Thane, Índia) e ambos os

irrigantes foram agitados com um Endoativador (Dentsply Sirona Tulsa Dental, York, PA, EUA) por 60 s (3

ciclos/ canal). Os canais foram finalmente enxaguados com soro fisiológico 0,9% com um lado de calibre 30 ventilado

agulha, 1 mm aquém do comprimento de trabalho. Os canais foram secos com pontas absorventes e obturados com

cone único correspondente de cone único de guta-percha (Dentsply Sirona Tulsa Dental, York, PA, EUA),

e selador de resina (AH Plus, Dentsply Sirona Tulsa Dental). A cavidade de acesso foi restaurada com resina

compósito (FiltekTM Z350 XT universal restaurador, 3M ESPE, St.Paul, MN, EUA) e os dentes foram

aliviado da oclusão (Praveen et al. 2017).

Avaliação de resultados e monitoramento de pacientes

O desfecho primário de dor pós-operatória foi avaliado imediatamente após a restauração dentária, 6h,

12h, 24h, 48h e 72h com EVA. O sistema VAS de avaliação da dor consistia em uma linha de 10 cm de

comprimento com “0” significando nenhuma dor em uma extremidade e pontuação “10” representando a pior dor imaginável. Dois

métodos foram seguidos para avaliar a VAS, um deles foi fornecer aos pacientes um diário para manter a dor

escore e, em segundo lugar, o escore de dor também foi avaliado usando um método eletrônico por meio de um texto de telefone por um

co-investigador (VP) às 6h, 12h, 24h, 48h e 72h. Os pacientes foram solicitados a retornar às 72h para revisão

e entregar o diário de escore de dor. Os dados de ambos os métodos foram comparados e o

que forneceu os escores de dor em todos os intervalos foi levado para análise final. Nenhuma alteração foi feita
Artigo
o resultado do estudo após o início do ensaio. Ibuprofeno 400 mg foi prescrito como fuga

medicamento a ser tomado na dosagem de 1 comprimido a cada 6 horas em situação de dor insuportável e esses pacientes

foram excluídos de uma análise mais aprofundada. Em caso de emergência, os pacientes foram solicitados a entrar em contato com o diretor

investigador (NS). A incidência de dor pós-operatória em 6h, 12h, 24h, 48h e 72h foi calculada pelo

presença ou ausência de dor no pós-operatório (porcentagem). A intensidade da dor foi avaliada às 6h, 12h,

24h, 48h e 72h usando o escore médio de dor. Os resultados primários foram avaliar a incidência e

intensidade da dor pós-operatória após tratamento endodôntico em sessão única em relação à administração de

pré-medicação oral, enquanto a influência do sexo, idade e tipo de dente, na dor pós-operatória foram avaliados

como resultados secundários.

Análise estatística Os

dados foram analisados usando o software estatístico SPSS (IBM Corp, versão 24.0, Armonk, NY, EUA).

Após a análise descritiva, a intensidade da dor (média, pontuação mediana da dor) após uma única visita ao canal radicular

o tratamento foi avaliado em 6h, 12h, 24h, 48h e 72h para cada intervenção. Como as variáveis não

normalmente distribuído pelo teste de Shapiro-Wilk, a comparação intergrupos foi realizada pelo teste Kruskal

Testes de Wallis. A análise post hoc foi realizada por meio do Teste de Dunns. A proporção de pacientes que

não percebeu dor pós-operatória após uma única visita ao tratamento de canal radicular (incidência de dor) foram analisados

usando testes de qui-quadrado. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. logística binária

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regressão foi usada para determinar as chances de dor pós-operatória sentida pelos pacientes que tomaram

incidência de dor como variável dependente e grupos de intervenção, sexo, idade e tipo de dente como

variáveis independentes. A categoria de referência usada nas variáveis preditoras categóricas, ou seja, gênero,

os grupos de intervenção e o tipo de dente foram feminino, placebo e dente mandibular, respectivamente. Uma modelo

foi gerado para cada ponto de tempo de 6h, 12h e 24h. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente

significativo. O teste de Friedman foi realizado para cada grupo para comparar a gravidade da dor pós-operatória em

cada ponto de tempo (6h,12h, 24h, 48h e 72h) Isso foi seguido por um teste post-hoc para comparações de pares

usando Eisinga, Heskes, Pelzer & Te Grotenhuis, todos os pares testam com valores-p exatos.

Resultados

O ensaio clínico atual foi iniciado em junho de 2019 e o tamanho final da amostra foi alcançado em fevereiro

2020, após o qual o julgamento foi interrompido. O fluxograma PRIRATE 2020 mostra o fluxo de participantes

durante cada fase do ensaio (Figura 1). Os dados demográficos basais e as características clínicas são

mostrado na Tabela 1. Tratamento de canal radicular em visita única foi fornecido para 96 molares (62 mandibulares e 34

maxilar) e 64 pré-molares (26 mandibulares e 38 maxilares) no ensaio clínico atual. não havia

diferença significativa nos dados basais em termos de idade (p=0,06), gênero (p=0,663), tipo de dente (p=0,387) e

dor pré-operatória (escores EVA) (p=0,728) entre os grupos intervenção e placebo. De 160 pacientes

inscritos, três pacientes do grupo de pré-medicação com piroxicam e um do grupo placebo desistiram
Artigo
de acompanhamento devido a viagens para fora da cidade.

Às 6h, 12h e 24h, a porcentagem de pacientes que apresentaram dor pós-operatória (incidência) após

pré-medicação com uma dose oral única de piroxicam, prednisolona ou dexametasona foi significativamente menor

em comparação ao placebo (p < 0,05) (Tabela 2). A intensidade média da dor pós-operatória após

pré-medicação com dose única de piroxicam oral, prednisolona, dexametasona ou placebo às 6h, 12h e

24h são apresentados na Tabela 3. A intensidade média da dor foi significativamente maior em 6h, 12h e 24h em

pacientes que receberam placebo em comparação com os outros três grupos de intervenção (piroxicam,

prednisolona, dexametasona). No entanto, não houve diferenças significativas entre as três intervenções

grupos (p > 0,05).

A incidência de dor pós-operatória em 48h e 72h no uso de piroxicam, prednisolona, dexametasona e

os grupos placebo não foram significativamente diferentes (p > 0,05) (Tabela 2). A intensidade média de pós-operatório

a dor não foi significativamente diferente entre nenhum dos grupos em 48h e 72h (p > 0,05) (Tabela 3).

Dentro dos grupos de intervenção, ocorreu uma redução significativa na intensidade da dor pré-operatória em todos os momentos

intervalos. No entanto, a redução da intensidade da dor de 6h até 72h não foi significativamente afetada entre

os grupos de intervenção. No grupo placebo, a intensidade da dor começou a diminuir significativamente somente após

48 horas.

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Os resultados da regressão logística são apresentados na Tabela 4. O modelo de regressão logística inclui o

detalhes demográficos (idade, sexo, tipo de dente) que podem influenciar a dor pós-operatória após uma única

visite o tratamento de canal. O teste do bloco Qui quadrado do modelo geral às 6h, 12h e 24h foi insignificante

em 0,147, 0,179 e 0,141, respectivamente, sugerindo um modelo de bom ajuste. O modelo prevê 61,8%, 67,8% e

76% de respostas corretas às 6h, 12h e 24h, respectivamente.

Ser homem reduziu as chances para 0,54, 0,63 e 0,16 vezes de sentir dor às 6h, 12h e 24h

respectivamente, o que não foi significativo (Tabela 4). Idade e tipo de dente não foram associados com

alteração na incidência de dor às 6h, 12h e 24h. As chances de incidência de dor nas três intervenções

grupos de piroxicam, prednisolona e dexametasona em comparação com o placebo são mostrados na Tabela 4.

chances de reduzir a incidência de dor pós-operatória com uma pré-medicação de dose única com 20 mg

piroxicam e 4 mg de dexametasona foi significativo quando comparado ao placebo em 6h (p = 0,03 ep =

0,005), 12h (p = 0,02 ep = 0,006) e 24h (p = 0,02 ep = 0,005).

O número de pacientes que consumiram o remédio de fuga foi de 2,7% (1/37), 5% (2/40), 2,5% (1/40) e

15,4% (6/39) entre os pacientes submetidos a tratamento endodôntico em visita única após pré-medicação

com dose única de piroxicam, prednisolona, dexametasona e placebo, respectivamente.

Um paciente pré-medicado com piroxicam relatou gastrite como efeito adverso durante o acompanhamento

às 12h. Nenhum efeito adverso foi observado em outros grupos.

O número de pacientes que não enviaram o diário de escore de dor foi de 16,2% (6/37), 27,5% (11/40), 22,5%
Artigo
(9/40) e 15,38% (6/39) entre os grupos piroxicam, prednisolona, dexametasona e placebo,

respectivamente.

Discussão

O presente ensaio clínico randomizado foi conduzido para avaliar a eficácia da terapia oral pré-operatória

administração de esteróides em comparação com 20 mg de piroxicam na dor pós-operatória após sessão única

tratamento de canal radicular em dentes posteriores de adultos. A pré-medicação oral foi preferida, uma vez que é um método conveniente

e método eficaz. Em contraste, a administração parenteral de pré-medicação pode levar ao medo de agulhas

e desconforto para alguns pacientes (Pilatti et al. 2006, Pochapski et al. 2009). Uma meta-análise de rede

concluiu que a pré-medicação oral de uma dose única de piroxicam ficou em primeiro lugar, seguida de prednisolona, na

redução da dor em 12 e 24 horas (Nagendrababu et al. 2019). No entanto, as evidências obtidas foram limitadas

e de baixa qualidade e fornece apenas evidências indiretas sobre a eficácia do medicamento (Nagendrababu et

al. 2019). Atualmente, não há evidências comparando a eficácia da pré-medicação oral em dose única

com piroxicam, prednisolona ou dexametasona (com base na potência dos corticosteroides) no controle

dor pós-operatória às 6h,12h, 24h, 48h e 72h.

Dentes posteriores superiores e inferiores com dor moderada diagnosticada com pulpite irreversível e

periodontite apical sem radiolucência periapical foram incluídos no estudo atual. Alguns preditores como

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como o tipo de dente e o estado pulpar pré-operatório influenciam a dor pós-operatória (Arias et al. 2013, Emara et al.

2019) e, portanto, foram considerados no presente estudo. A dosagem de dexametasona oral ou prednisolona

usado em estudos anteriores foi de 4 mg (Pochapski et al. 2009, Sharma et al. 2015) e 30-40 mg, respectivamente

(Jalalzadeh et al. 2010, Elkhadem et al. 2018). Nenhum dos estudos comparou diretamente a eficácia desses

dois corticosteroides no controle da dor pós-operatória. A dexametasona é cinco vezes mais potente como anti

agente inflamatório (Schimmer & Parker 2005). Assim, para igualar a potência, uma dose de 20 mg de prednisolona

que equivale a 4 mg de dexametasona foi selecionado para o estudo atual.

A extrusão apical de detritos durante a limpeza e modelagem do canal desempenha um papel importante na produção de

dor (Seltzer & Naidorf 1985). A técnica de coroa para baixo foi relatada para produzir menos apical

extrusão de detritos, portanto, uma técnica de coroa para baixo foi seguida no presente ensaio (Al-Omari & Dummer

1995). Vários intervalos de tempo pós-operatório variando de imediato a 72h foram avaliados em estudos anteriores.

(Arslan et al. 2011, Praveen et al. 2017). A dexametasona tem uma meia-vida biológica entre 36-72

horas e foi classificado como um corticosteroide de ação prolongada (Czock et al. 2005) e a metade de eliminação

a vida útil do piroxicam é de até 70 horas (Olkkola et al. 1994). Estudos anteriores analisaram principalmente

dor pós-operatória apenas até 48 horas em relação ao piroxicam ou dexametasona (Joshi et al. 2016,

Popchaski et ai. 2009). Apenas um estudo randomizado avaliou a dor pós-operatória em até 72 horas com

em relação a esses medicamentos de intervenção (Kongala et al. 2019). Assim, a avaliação da dor pós-operatória foi

realizados até 72 horas no presente estudo. Uma revisão sistemática concluiu que a redução oclusal
Artigo
reduz a dor pós-operatória após tratamento endodôntico de dentes com pulpite irreversível sintomática e

periodontite apical. Assim, a redução oclusal após o procedimento endodôntico foi realizada no

presente estudo (Nyugen et al. 2019).

A ação anti-inflamatória dos corticosteróides ocorre devido à sua capacidade de diminuir a liberação de

fatores atrativos vasoativos e quimioterápicos e também inibiu a produção de interleucinas, interferon-gama,

fator estimulador de colônias e TNF-alfa (Barnes 1998). Assim, a administração de corticosteróides deve

ser realizada antes do procedimento e não durante ou após o procedimento (Marshall 2002). Por isso,

as drogas foram administradas uma hora antes do tratamento do canal radicular no presente ensaio com base no anterior

literatura (Popchapski et al. 2009, Elkhadem et al. 2018).

Os resultados do estudo atual revelam que houve uma redução significativa na incidência de

dor pós-operatória entre as pré-medicações orais com 4 mg dexametasona, 20 mg piroxicam, 20 mg

prednisolona em comparação com o placebo. Assim, a hipótese nula é rejeitada. Administrando 4 mg

dexametasona como pré-medicação oral foi associada à menor incidência de dor pós-operatória em

35% dos participantes às 6h, o que gradualmente reduziu para 15% a incidência de dor pós-operatória às 72h. O

chances de sentir dor pós-operatória em 6h, 12h e 24h após o tratamento do canal radicular em sessão única para

pacientes pré-medicados com uma dose oral única de 4 mg de dexametasona foi 4,1, 4,9 e 5,3 vezes menor

em comparação com o placebo. Da mesma forma, as chances de sentir dor pós-operatória em 6h, 12h e 24h após

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tratamento de canal radicular em sessão única para pacientes pré-medicados com dose oral única de 20 mg de piroxicam foi

2,9, 3,3 e 3,4 vezes menos em comparação com o placebo.

No entanto, a potência de uma dose única de 20 mg de prednisolona oral não foi equivalente a uma dose única de

4 mg de dexametasona ou 20 mg de piroxicam na redução da incidência de dor pós-operatória e foi o mais alto

entre os grupos de intervenção em todos os intervalos de tempo. As chances de sofrer incidência de dor pós-operatória

às 6h, 12h e 24h após tratamento endodôntico em sessão única para pacientes pré-medicados com um

dose oral única de 20 mg de prednisolona foi 2,3 vezes, 2,6 vezes e 2,5 vezes menor em comparação com o placebo

e não significativamente afetados. A incidência de dor não diminuiu acentuadamente após 48 horas no

grupos piroxicam, prednisolona e placebo, enquanto que houve diminuição da incidência de dor em 72h
com dexametasona.

Apesar da diferença na incidência de dor entre os grupos de pré-medicação (piroxicam, prednisolona e

dexametasona) não foi observada diferença significativa na intensidade da dor entre piroxicam,

prednisolona e dexametasona em intervalos regulares. Por outro lado, uma metanálise concluiu que

a prednisolona foi superior na redução da intensidade da dor quando comparada à dexametasona em 6h com

nenhuma diferença em 12 e 24 horas (Shamshadeh et al. 2018). Isso pode ser atribuído à diferença de

dosagem de prednisolona administrada nos estudos anteriores (Praveen et al. 2017, Jalalzadeh et al. 2010,

Popchapski et ai. 2009), que foi maior do que a dose administrada no estudo atual. Este é o primeiro

estudo para comparar dor pós-operatória após pré-medicação oral de potência correspondente de 4 mg
Artigo
dexametasona e 20 mg de prednisolona. Assim, foi demonstrado que 4 mg de dexametasona e 20

mg de piroxicam têm eficácia semelhante na redução da incidência de dor pós-operatória após canal radicular

tratamento em uma única visita quando comparado a 20 mg de prednisolona e placebo.

Dentro dos grupos de intervenção e placebo, a intensidade da redução da dor pós-operatória usando o

medicamentos foi significativa em comparação com a linha de base em todos os intervalos de tempo. A intensidade da dor dos pacientes

pré-medicado com 4 mg de dexametasona e 20 mg de piroxicam diminuiu significativamente em 6h quando comparado

à linha de base e permaneceu o mesmo até 72h. A biodisponibilidade do fármaco pode ser avaliada por

parâmetros como pico de concentração plasmática (Cmax) e tempo de pico de concentração (tmax). Cmax do

fármaco é definido como a concentração do fármaco no pico da curva plasmática nível-tempo e tmax é o

tempo que um medicamento leva para atingir a Cmax (Czock et al. 2005). O Cmax de dexametasona e piroxicam foi relatado

como sendo 8,4Ug/L/dose de 1mg e 1,5-34Ug/L/dose de 1mg, respectivamente, e o tmax atingido por 1,5

a 2 horas (Olkkola et al.1994, Czock et al. 2005). A intensidade da dor pós-operatória com 4 mg

dexametasona e 20 mg de piroxicam reduziram acentuadamente após 24h. Isso pode ser atribuído ao longo

meia-vida biológica da dexametasona que é de 36-72 horas e a meia-vida de eliminação do piroxicam que é

50h (Olkkola et al.1994, Czock et al. 2005). Konagala et ai. (2019) relataram que 4 mg de dexametasona

reduziu a dor pós-operatória em comparação com 20 mg de piroxicam e 30 mg de deflacort às 6h, 12h e 24h. Sobre

pelo contrário, a redução da dor com 40 mg de piroxicam ocorreu apenas até 8 horas (Joshi et al. 2016). Nenhum

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dos estudos mencionaram o procedimento de ocultação de randomização e alocação (Joshi et al. 2016,

Konagala et ai. 2019). Além disso, Konagala et al. (2019) não conseguiu relatar o escore de dor pré-operatória.

A porcentagem de pacientes que relataram tomar o remédio de fuga foi de 15% no grupo placebo,

em comparação com os grupos de intervenção, nos quais 2,5-5% dos pacientes tomaram o remédio de fuga. Isso mostra

que o tratamento de canal sozinho pode não reduzir a dor em dentes sintomáticos. Assim, a administração oral

A pré-medicação pode reduzir a dor pós-operatória durante o tratamento endodôntico em sessão única. No entanto, o

os pacientes que tomaram medicação de fuga foram removidos da análise posterior. No grupo placebo, quatro

pacientes tomaram medicação às 6h e dois pacientes às 12h. Isso provavelmente ocorreu porque o

o efeito da anestesia local desaparece em três horas (Michaud et al. 2018) e o nível de dor atingiu o pico após 6

horas. O grupo piroxicam, prednisolona e dexametasona relatou ter tomado o remédio de fuga

em seguimento de 24h. O efeito anti-inflamatório dos esteróides pode ter retardado o consumo de

remédios de fuga nesses pacientes. No estudo atual, nenhum efeito adverso foi observado na prednisolona

e grupos dexametasona. Da mesma forma, estudos clínicos anteriores relataram, nenhum efeito adverso foi relatado quando

prednisolona (Elkhadem et al. 2018, Jalalzadeh et al. 2010) e dexametasona (Pochapski et al. 2009)

foi administrado como pré-medicação.

No estudo atual, um paciente pré-medicado com piroxicam relatou gastrite durante o acompanhamento às 12h. Em

No estudo atual, o escore de dor foi avaliado fornecendo um diário de dor e também com um método eletrônico

de registrar a pontuação de dor por meio de um texto no telefone em intervalos de tempo. Vinte por cento dos pacientes
Artigo
não enviaram o diário de dor, enquanto todos os pacientes enviaram o escore de dor por telefone. Utilizando apenas um

diário de dor para avaliação da dor pós-operatória no estudo atual poderia ter resultado na perda de dados de

esses pacientes. A vantagem de usar um método eletrônico por meio de uma mensagem de texto reduz a perda de

acompanhamento de dados e ajuda na coleta de dados completos. Outra descoberta interessante é que os dados do

diário não coincidiu com os dados obtidos por meio eletrônico em cinco pacientes. isso provavelmente

ocorreu porque os pacientes falharam em preencher o escore de dor no diário de dor no intervalo de tempo instruído.

A avaliação EVA é uma forma subjetiva de medir os dados e isso pode afetar os resultados se não

registrados corretamente pelo paciente em intervalos regulares. Embora isso constitua apenas um pequeno número de

pacientes do presente estudo, o efeito cumulativo de pacientes que não enviaram diários de dor e não

fornecer os dados apropriados pode afetar o resultado. Assim, futuros ensaios clínicos podem ser projetados para coletar os

dados do paciente usando o método telefônico e de papel, a fim de reduzir a perda de dados. Usar

do método eletrônico para obtenção de escores de dor é outra alternativa que pode ser utilizada em futuros ensaios clínicos.

A pontuação digital da VAS por meio de software especial foi considerada mais eficaz do que uma pontuação VAS

fornecidos em papel (Escalona-Marfil et al. 2020).

O ensaio clínico atual é um estudo duplo-cego, minimizando assim o viés e permitiu

comparação por ter distribuição homogênea entre os grupos com base na idade, sexo, tipo de dentes e

escore de dor pré-operatória. A limitação potencial do estudo atual é a restrição de pacientes com

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pulpite irreversível e periodontite apical. Assim, os dados não podem ser extrapolados para pacientes com

necrose. O estudo atual incluiu a idade do paciente entre 24 e 51 anos, o que pode influenciar a

generalização dos resultados para pacientes mais velhos (mais de 51 anos). Outros ensaios clínicos considerando

várias condições clínicas, faixas etárias mais amplas, tratamento de canal radicular em várias sessões e outras dosagens para

medicamentos devem ser realizados para esclarecer o potencial desses medicamentos em relação aos tratamentos não cirúrgicos

tratamento de canal radicular.

Conclusão

Uma dose única de pré-medicação oral de 4 mg de dexametasona, 20 mg de piroxicam ou 20 mg de prednisolona

reduziu a incidência de dor pós-operatória após tratamento de canal radicular em sessão única em comparação com um

placebo às 6h, 12h e 24h. A intensidade da dor não foi diferente entre as pré-medicações em nenhum

intervalo de tempo, mas foi significativamente menor do que o placebo. A administração de uma dose única de pré-medicação de 4

mg de dexametasona ou 20 mg de piroxicam melhoraram o conforto pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia única

visitar o tratamento de canal radicular e, assim, pode melhorar sua qualidade de vida relacionada à saúde bucal.

Reconhecimento:

Os autores agradecem muito ao Dr. Narasimhan Srinivasan, Especialista em Endodontia, Hamad Dental

Center, Hamad medical Corporation, Doha, Qatar, por sua valiosa orientação e aconselhamento com as estatísticas
Artigo
análise.

Declaração de conflito de interesse

Os autores declararam explicitamente que não há conflitos de interesse relacionados a este artigo.

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