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0 CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO

(INSERIR LOGOTIPO)

CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO

Prezado(a)s,

Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio:


.
Nome do Solicitante:
CPF ou CNPJ:
Especialidade:
Endereço do local de atendimento:

Telefone para contato:


E-mail:

Desde já coloco-me a disposição para maiores informações.

Atenciosamente,

Assinatura do solicitante

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