ACOMPANHAMENTO DE ACIDENTE DO TRABALHO

GRUPO BIZUNGA
DADOS DO ACIDENTE

EMPRESA:

CNPJ:

ENDEREÇO:

GERENTE:

RESPONSAVEL NO
MOMENTO:
SETOR ONDE OCORREU O
ACIDENTE:
DATA E HORARIO DO
ACIDENTE:
FUNCIONARIO
ENVOLVIDO:

TIPO DE ACIDENTE:

CONSEQUENCIA DO
ACIDENTE:
REGIÃO DO CORPO
AFETADA:
QUEM PRESTOU
SOCORRO:
FOI SOLICITADO AJUDA
EXTERNA[QUAL]:
CONSEQUENCIA DO ACIDENTE:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE OU ANOMALIA [DETALHADO]

Informações do Evento (descreva de modo detalhado, com clareza e exatidão como ocorreu o Acidente / Doença Ocupacional / Incidente / Desvio/ Ocorrência Operacional, se
necessário, croquis, diagramas e telas do PI para auxiliar no entendimento), informando também as providências iniciais e imediatas.

MEDIDAS DE PRECAUÇÃO [APÓS O ACIDENTE]

Consolidar as informações, tais como: entrevistas, simulações, registros, recorrência, frequência de eventos, hipóteses acidentais, gráficos do PI, registros de alarmes, dados de
projeto, que auxiliaram na conclusão da análise

ASSINATURAS

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__________________________________________ __________________________________________
Responsavél pela empresa Funcionario
 RELATORIO DE ACOMPANHAMENTO DO FUNCIONARIO
GRUPO BIZUNGA
DADOS INICIAIS

NOME: IDADE:

FUNÇÃO: EMPRESA: ADMISSÃO:

MAPA DE LESÕES

[ ] Contusão
[ ] Corpo Estranho
[ ] Distensão / Torção
[ ] Escoriações
[ ] Contusão
[ ] Fratura
[ ] Corte por objeto
[ ] Amputação
[ ] Perfuração
[ ] Corte por Contusão
[ ] Outro:
[ ] Outro:
 
 
 
 
 
 
[ ] Direito  
[ ] Esquerdo

 
 
HISTORICO DE ACIDENTES  
Tem historico de fraturas/lesões [ ] - SIM [ ] - NÂO Onde:
Tem historico de internação por algum motivo [ ] - SIM [ ] - NÂO Qual:
Realiza ou já realizou algum tratamento medico [ ] - SIM [ ] - NÂO Prq:
Já sofreu acidente anteriormente em outros trabalhos [ ] - SIM [ ] - NÂO Qual parte do corpo foi afetada:
Já sofreu acidente aqui na empresa [ ] - SIM [ ] - NÂO Quantos acidentes sofreu nos ultimos 12 meses [ ] - 1 [ ]-2 [ ]-3 [ ]-4 [ ] - 5 Ou +
SOBRE O ACIDENTE
Local do Acidente: Cidade: Horario:
Parte do corpo atingida: Tipo de Lesão/Fratura/Consequencia:
Houve lesão [ ] - SIM [ ] - NÂO onde:
Houve Morte de envolvidos [ ] - SIM [ ] - NÂO
O acontecido foi informado no ato [ ] - SIM [ ] - NÂO
Foi aberto boletim de ocorrência [ ] - SIM [ ] - NÂO
Foi encaminhado ao hospital: [ ] - SIM [ ] - NÂO Foi acompanhantel: [ ] - NÃO [ ] - SIM/Quem:
Houve Internação: [ ] - SIM [ ] - NÂO Inicio Atendimento: Termino Atendimento:

TESTEMUNHAS

Testemunhas: [ ] - SIM [ ] - NÂO Nome: Contato:

Testemunhas: [ ] - SIM [ ] - NÂO Nome: Contato:

Testemunhas: [ ] - SIM [ ] - NÂO Nome: Contato:

Testemunhas: [ ] - SIM [ ] - NÂO Nome: Contato:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

ASSINATURAS

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Responsavél pela empresa Funcionario
 FATORES DO ACIDENTE
GRUPO BIZUNGA
OBSERVAÇÕES DO ACIDENTE [FATORES QUE CONTRIBUIRAM PARA O ACIDENTE]
ACIDENTES TIPO
Batida por / Contra [ ] - SIM [ ] - NÂO
Choque Eletrico [ ] - SIM [ ] - NÂO
Queimadura [ ] - SIM [ ] - NÂO
Prensado / Quedas entre objetos [ ] - SIM [ ] - NÂO
Quedas pessoas / objetos [ ] - SIM [ ] - NÂO
Outros: [ ] - SIM [ ] - NÂO
Outros: [ ] - SIM [ ] - NÂO

FATORES PESSOAIS
Comportamento inseguro [ ] - SIM [ ] - NÂO
Doença infermidade [ ] - SIM [ ] - NÂO
Distração / Brincadeiras [ ] - SIM [ ] - NÂO
Impericia no local ou equipamento [ ] - SIM [ ] - NÂO
Falta de reflexão [ ] - SIM [ ] - NÂO
Ingnorancia [ ] - SIM [ ] - NÂO
Desturbios mental / nervoso [ ] - SIM [ ] - NÂO
Correria para atingir meta [ ] - SIM [ ] - NÂO
excesso velocidade na execução da tarefa [ ] - SIM [ ] - NÂO
Falta de Treinamento [ ] - SIM [ ] - NÂO
Calçado inapropriado [ ] - SIM [ ] - NÂO
Falta do uso de EPI [ ] - SIM [ ] - NÂO
Equipamento Improprio [ ] - SIM [ ] - NÂO
Operação de maquinario e equip sem ordem [ ] - SIM [ ] - NÂO
Posição / postura inadequada [ ] - SIM [ ] - NÂO
Equipamentos de proteção EPC [ ] - SIM [ ] - NÂO
Uso do equipamento com defeito [ ] - SIM [ ] - NÂO
Sobrecarga no trabalho [ ] - SIM [ ] - NÂO
Vestuario inadequado [ ] - SIM [ ] - NÂO
Imprudência [ ] - SIM [ ] - NÂO

FATORES EMPRESARIAIS
Falta de limpeza [ ] - SIM [ ] - NÂO
Falta de manutenção equipamento / locais [ ] - SIM [ ] - NÂO
Falta de treinamento [ ] - SIM [ ] - NÂO
Ferramentas / equipamentos inadequados [ ] - SIM [ ] - NÂO
Equipamentos / agentes com defeitos [ ] - SIM [ ] - NÂO
Sistema de proteção com defeitos [ ] - SIM [ ] - NÂO
E.P.I / E.P.C inadequados [ ] - SIM [ ] - NÂO
Piso Irregular [ ] - SIM [ ] - NÂO

COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO

Foi realizado visita tecnica

[ ] - Diretoria _______________________________________
[ ] - SIM [ ] - NÂO [ ] - Recursos Humanos Recursos Humanos
[ ] - Medico do trabalho
[ ] - Tecnico de Seg. do trabalho trabalho _______________________________________
[ ] - Gerente do estabelecimento Tecnico/Medico de Segurança do Trabalho
[ ] - Encarregados do local
_______________________________________
Estância Turistica de Avaré, ________ de __________________________de 20_______ Gerente do local
PARECER
Condições Inseguras (Fatores de trabalho) [ ] - SIM [ ] - NÂO
Ato inseguro (Fatores pessoais) [ ] - SIM [ ] - NÂO
ASSINATURAS

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Responsavél pela empresa Funcionario
 ANALISE DO AMBIENTE DO ACIDENTE DE TRABALHO
GRUPO BIZUNGA
CAUSAS E ENVOLVIDOS
ACIDENTE DE TRABALHO COM VITIMAS: [ ] - SIM [ ] - NÂO FUNCIONARIO:

DOENÇA DO TRABALHO: FUNCIONARIO DESLOCADO CNPJ:

ACIDENTE DE TRAJETO: CLIENTE:

LOCAL DO ACIDENTE: [ ] - EMPRESA [ ] - CLIENTE [ ] - DURANTE DESLOCAMENTO PRESTADOR DE SERVIÇOS:

LOCAL DO FATO OCORRIDO

SETOR/LOCAL LOCALIDADE DEBTRO DA EMPRESA

DESCRIÇÃO DO AMBIENTE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO EPI E UNIFORME OBRIGATORIOS NO SETOR OU EXECUÇÃO DAS TAREFAS

[ ] - Bone [ ] - Capacete Segurança [ ] - Mangote [ ] - Mascara respiratoria com
[ ] - Touca Arabe [ ] - Oculos de proteção [ ] - Avental de raspas filtro carvão
[ ] - Touca de cabelo [ ] - Protetor Auricular [ ] - Avental Impermeavel [ ] - Lente de Solda
[ ] - Camisa/Camiseta [ ] - Respirador (filtro) [ ] - Cinto Trava Quedas com talabarte [ ] - Touca de soldador
[ ] - Blusa [ ] - Mascara Descartavel [ ] - Perneiras/Caneleira [ ] - Abafador auricular
[ ] - Calça [ ] - Creme de Proteção [ ] - Meia Termica
[ ] - Avental pano cintura / Avental pescoço pano [ ] - Luvas de malhas de aço [ ] - Botina/Botas PVC
[ ] - Para transito no setoruniforme indiferente [ ] - Luvas Nitrilicas [ ] - Macacão

ANALISE DE RISCO NO AMBIENTE

REFLEXÃO DE RISCO GRAU DE RISCO MOTIVO
Risco de queda? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Risco de corte? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Risco de explosão? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Risco de choque eletrico? [ ] - SIM [ ] - NÂO
risco de incêndio? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Risco de vazar de gases? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acumula agua ou umidade no ambiente? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Risco de projeção de partículas? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Risco de prensar das mãos ou dos pés? [ ] - SIM [ ] - NÂO
pessoas trabalhando acima ou abaixo? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Atividade com temperatura quente? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Atividade com temperatura fria? [ ] - SIM [ ] - NÂO
Existe ruidos no ambiente? [ ] - SIM [ ] - NÂO
CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO
REFLEXÃO DO EVENTO MOTIVO
Acidente com lesão fora do trabalho [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente com lesão no trabalho [ ] - SIM [ ] - NÂO
Doença Ocupacional [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente com danos ao patrimonio [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente de trajeto [ ] - SIM [ ] - NÂO
Perda de contenção (Vazamento) [ ] - SIM [ ] - NÂO
Produto fora de especificação [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente com lesão pessoa da comunidade [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente com impacto no meio ambiente [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente de segurança do processo [ ] - SIM [ ] - NÂO
Acidente com vitimas (fatais) [ ] - SIM [ ] - NÂO
Desvio critico [ ] - SIM [ ] - NÂO
ASSINATURAS

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Responsavél pela empresa Funcionario
 SUPORTE AO FUNCIONARIO
Grupo Bizunga
MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS MEDICOS
* Nomes de medicamentos valores investidos e comprovante de entrega ao funcionario.
* Agendamentos medicos e consultas.

ASSINATURAS

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Responsavél pela empresa Funcionario
 Relatorio de acompanhamento de acidente
Grupo Bizunga
INFORMAÇÕES
* Foto enviada pelo funcionario no dia 31/07/22
por volta das 12:30, durante o atendimento medico
no Pronto Atendimento Municipal de Avaré/SP

INFORMAÇÕES
No inicio do atendimento, o funcionario realizou todo
procedimento de destravar a bomba, e programar
o valor a ser abastecido.
Ao conectar o bico da bomba ao veiculo, observamos
O funcionario, esta com a postura correta, mantendo
uma distancia segura do rosto ao veiculo.
Porém durante o procedimento, o funcionario encaixou
de forma errada o bico no canal de acesso ao tanque
sem realizar o procedimento completo, o mesmo
acionou o gatilho de liberação, disparando o
combustivel com pressão, causando obstrução no canal
do tanque espirrando combustivel para fora do tanque
tanque.

INFORMAÇÕES
Ao perceber o vazamento, o funcionario se apavorou
e acabou abaixando em direção ao tanque.
sem perceber acabou ficando exposto ao combustivel
como o mesmo não havia desapertado (desengatilhado)
o combustivel espirrou e como o funcionario abaixou
acabou atingindo a região do rosto.

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Responsavél pela empresa Vistoria