EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO DA ___ VARA DE

FAMÍLIA DO ESTADO DO (A) ________.

Autora, representada por sua genitora NOME DA MÃE, já qualificadas nos autos
do processo em epígrafe que movem em desfavor de NOME DO PAI, neste ato representadas
processualmente por seu advogado infra assinado, vem respeitosamente, à presença de Vossa
Excelência, dizer e requerer o que segue:

As partes firmaram acordo extrajudicial de alimentos realizado no dia ___ de ____

de _____, no qual ficou estabelecido que o Executado deve pagar à sua filha pensão alimentícia no
valor correspondente a ____% do salário mínimo vigente (atuais R$ valor numérico e por extenso),
para ser efetuado até o dia ___ de cada mês, e que seria dividido entre os pais as despesas com
medicamento, material e fardamento escolar e eventuais despesas extras.

Ocorre que apesar do Executado estar cumprindo com seu dever de prestar
alimentos à filha, sempre o faz com muitos dias de atraso e chega até a entregar a quantia a
terceiros, o que causa constrangimentos à Requerente e demonstra o descaso por parte do genitor
quanto às necessidades básicas de sua filha.

Desse modo, requer a Vossa Excelência seja oficiada a Empresa ____________,

localizada na Rua / Avenida (endereço completo) _________, CNPJ nº _____________, para que a
pensão alimentícia seja descontada em folha de pagamento, assim como o valor correspondente ao
salário família, a ser depositado na conta da representante legal da menor: Banco ________, Agência
__________, Conta Poupança nº ________, Operação ____.

NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO.

LOCAL E DATA.

ADVOGADO
OAB