Caso: Empilhadeira

Facilitador
Tivemos um recente acidente com o operador de empilhadeira, que fraturou o braço
esquerdo e gerou dias de afastamento. Isto aconteceu quando o motorista da empilhadeira
(Jimmy) do turno do dia colidiu com um trem no pátio de armazenamento.

Você é um assistente do gerente de fábrica e tem feito muitas investigações. Você, como
os outros membros da equipe de investigação, acaba de terminar o curso de dois dias de
análise de problemas dado pela Sologic South América. Por causa da confiança em você,
o gerente da fábrica pediu que você facilitasse a análise. Ele quer ter certeza de que isto
não se repetirá. Você tem 16 anos de experiência nesta fábrica.

As informações abaixo são as que você sabe sobre este evento.

Sumário do que aconteceu

• Jimmy J. Roberts (o motorista acidentado) não viu o trem vindo. Saiu de “nenhum”
lugar e bateu nele do lado esquerdo, quebrando seu braço esquerdo. Você não falou
com ele ou ninguém mais.
• A razão pela qual o pátio de armazenamento estar tão cheio foi um erro de cálculo
nas necessidades de produção resultando em superprodução. Isto foi causado pela
nossa organização subestimar o impacto do produto importado de seus
competidores.
• Você ouviu do Fred (motorista reserva), que as placas de sinalização do cruzamento
da ferrovia estão tão desgastadas pelo mau tempo a ponto de serem ilegíveis.

Quando: Dois dias atrás, numa terça-feira, seguido de um feriado de final de semana de 3
dias às 9h45.

NOTA: Como facilitador, você deve:

1. Explicar a equipe porque foram convocados

2. Dizer a eles que você foi convidado pela gerência para facilitar esta investigação
usando a metodologia da Sologic
3. Dizer como será o processo de investigação:
a. Colher informações
b. Definir o problema
c. Preparar um diagrama de causa e efeito
d. Elaborar soluções
e. Redigir o relatório que incluirá uma declaração de sumário e medidas corretivas.
 Engenheiro De Segurança
Pediram a você que ajude a descobrir a causa raiz de um acidente recente, com lesão, em
que um operador de empilhadeira do turno do dia colidiu com um trem na passagem de
nível entre o armazém A e o B.
Você é o engenheiro de segurança da fábrica e quer assegurar-se de que isto não volte a
acontecer. Por ser uma ocorrência importante, o gerente da fábrica formou uma equipe para
descobrir as causas do problema. Você é um elemento chave dessa equipe.
Você tem 15 anos de experiência nesta fábrica. A informação abaixo é o que você sabe
sobre esta ocorrência. Leia tudo.

Você pode representar o papel usando as informações ou simplesmente lê-las.

Você pode enfeitar esta história com suas “opiniões”, mas não contradiga os fatos aqui
apresentados.

Sumário do que aconteceu

• Jimmy J. Roberts (o motorista machucado) não viu o trem vindo. Saiu de “nenhum”
lugar e bateu nele do lado esquerdo quebrando seu braço esquerdo. Você falou com ele e
preencheu o Relatório de acidente de trabalho e justificativa do afastamento.

• Quando você saiu para inspecionar a área depois do acidente, você notou que os
sinais de alerta no cruzamento do trem estavam desgastados pelo mau tempo e são difíceis
de ler. Os sinais de alerta dão um aviso: “Trilhos ativos; olhe antes de atravessar”.

• Nunca você ou os operadores das empilhadeiras consideraram isto um problema

porque vocês não acreditam em sinalização. Muitos estudos mostram que eles
simplesmente tornam-se parte da paisagem e que depois de certo tempo ninguém mais os
lê. Além disso, você conhece bem os motoristas das empilhadeiras e estão muito
conscientes da segurança. Eles deveriam saber parar e olhar antes de cruzar os trilhos.

• Você verificou porque as cancelas do cruzamento não estavam abaixadas e

descobriu que o motorista do turno de reserva foi o último a abri-las. Ele não se preocupou
em fechá-las. Você não sabe porque razão, e pode querer perguntar-lhe mais sobre o uso
das barreiras.

• Nossas empilhadeiras são abertas nas laterais, como a maioria destes modelos.

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 Motorista Da Empilhadeira - FRED
(Turno de reserva)

Sumário do que aconteceu

• Jimmy (o motorista machucado) não viu o trem que vinha vindo. Veio de não sei onde e
bateu nele do lado esquerdo quebrando seu braço esquerdo. Há vagões ferroviários estacionados
dos dois lados do cruzamento, e você não pode ver os trilhos ativos em nenhuma direção. Você
não gosta do jeito que acumulam tantos vagões na área de armazenamento. Os vagões estão
muito perto do cruzamento.

• Há cancelas, todas manuais, em cada lado do cruzamento, mas porque você raramente
cruza os trilhos para a área “B” de armazenamento, estas são deixadas abertas a maior parte do
tempo. Você foi o último a abri-las mais ou menos há duas semanas atrás, quando teve que ir à
área “B” de armazenamento para depositar uma caixa de refugos. Não há nenhum procedimento
sobre seu uso, mas práticas de trabalho passadas deixam a responsabilidade de abrir e fechar as
barreiras aos motoristas das empilhadeiras. Isto nunca foi um problema no passado porque
raramente se vai à área de armazenamento “B”, há pouco tráfego de trens, e os desvios nunca
tiveram tantos vagões vazios neles.

De vez em quando você ouve música com fones de ouvido (com som bem alto), quando está na
área de armazenamento. Isto faz parte das normas aceitas desde que você esteja na área de
armazenamento. Foi provado ser uma prática segura no passado porque vocês eram os únicos
que estavam ali. Todos o fazem e isto tem sido feito há anos. Não há regras contrárias a isto. Se
quiser que isto seja confirmado, peça ao supervisor da área e ele o apoiará.

Seu relato:
“Jimmy é um bom motorista e não faria nada inseguro. Você tem que compreender isto. Não sei o
que aconteceu lá, mas sei que há muitos vagões ferroviários vazios no pátio. Também as cancelas
do cruzamento não estavam abaixadas, o que é normal, mas poderiam haver evitado que isso
acontecesse.”

“Talvez devamos olhar o que mudou. Você sabe, vamos fazer uma análise das diferenças como
aprendemos na aula de investigação de problema da Sologic. Nunca tivemos este tipo de acidente.
Alguma coisa mudou para aprontar essa para o Jimmy?”

“Do que sei sobre esse acidente, posso ver algumas diferenças. Não havia tantos vagões
ferroviários da Santa Fé vazios no pátio, o que impossibilita de ver bem os trilhos antes de cruzar.
Também temos tido maior tráfego de trens que o usual neste último mês. Alguém sabe por que a
Santa Fé está entrando e saindo tanto daqui?”

Também outra mudança tem sido o uso recente da área “B” de armazenamento. Há anos que não
tínhamos usado aquela área para armazenamento. Sei que a gente leva refugos para lá uma vez
ou outra, mas muito raramente.”
 Motorista Acidentado
(Jimmy)
Sumário do que aconteceu:

• Você não viu o trem vindo. Veio de não sei de onde e bateu na carga do meu lado esquerdo.
A carga caiu e bateu no meu braço. Há vagões ferroviários estacionados dos dois lados do
cruzamento, e você não pode ver os trilhos ativos em nenhuma direção. Você tinha acabado de
estar na seção “B” 10 minutos antes e não viu nenhum trem. Você não gosta do jeito que eles
acumulam tantos vagões ferroviários na área de armazenamento. Os vagões estão muito perto do
cruzamento. Não costumava ser assim. As coisas estão ficando muito tumultuadas lá fora.

• Você acabou de fazer um teste de visão no mês passado e passou sem um senão.

• Você estava escutando música com seu fone de ouvido (com som bem alto) quando isto
aconteceu. Isto faz parte das normas aceitas desde que você esteja na área de armazenamento.
Foi provado ser uma prática segura no passado, porque você era o único ali. Todos o fazem e há
muitos anos. Não há regras contra isso. Se você quer apoio nesse assunto, peça ao supervisor da
área, ele apoiará você.

• Você é um trabalhador consciente e se considera como alguém que tem a segurança em

mente. De fato, você faz parte do comitê de segurança da fábrica. Você está interessado em
encontrar uma boa solução, mas tem receio da velha cultura de culpa que existia antes de
começarem a usar a análise de causa raiz da Sologic.
• Seu braço esquerdo está fraturado.

Detalhes:

“Espero que vocês não tentem me fazer pagar o pato por isto. Temos feito bastante progresso com
esta filosofia de delegação de poderes e de causa raiz e não quero que voltemos outra vez para os
tempos em que se responsabilizava alguém sem antes averiguar a culpa”.

“Estava conversando com o engenheiro de segurança sobre isto e ele disse que eu estava na boca
do leão. Aqueles vagões ferroviários estavam muito perto do cruzamento e você não poderia ver
nada vindo.”

“Bem, eu estava levando outra carga do edifício 102 para a área “B” de armazenamento, e quando
cheguei aos trilhos o trem bateu na parte dianteira esquerda da carga. Eu simplesmente não vi e
nem ouvi o trem. Brequei, e quase consegui parar a tempo, mas ele me pegou e um pedaço da
carga atingiu meu braço. Não doeu muito em princípio, mas eles descobriram que estava fraturado
e me colocaram neste gesso aqui. Estava usando meu cinto de segurança.”

“Estava ouvindo música com meu fone de ouvido e não escutei nada. Temos tido autorização para
escutar música com nosso fone de ouvido lá fora no pátio desde que cheguei aqui. Não podíamos
fazer o mesmo em meu último emprego, era muito mais congestionado e tudo dentro do edifício.”
 Supervisor De Área

• O trem passa através da beira da área de armazenamento. Há uma linha férrea principal
junto a sua propriedade e três desvios dentro dela. Um desvio vai até as plataformas de carga, e
os outros, contínuos a este são usados para estacionar vagões. No momento do acidente, todos
os desvios tinham vagões (exceto o desvio central com o trem em movimento.) A companhia da
estrada de ferro normalmente usa seus desvios para estacionar seus vagões extras.

• “Há pouco começamos a guardar material na área “B” de armazenamento. Esta área é para
material excedente e até uma semana atrás esta área não havia sido usada por mais de um ano.
A área principal (Armazenamento “A”) está cheia, e tivemos que começar a usar a área “B” de
armazenamento.