DECLARAÇÃO

Declaro, para fins trabalhistas, que o _____________ (paciente) esteve em sessão de

_______________________________ (o motivo) particular no dia _____ de _____ (mês) de
______ (ano) , das _____ (horário) horas.

Observação:

O presente documento é de natureza sigilosa, possui caráter extra-judicial e deverá ser

utilizado apenas para a finalidade descrita.

__________ (Cidade), __________ (ano, mês e data).

______________________

(Assinatura do psicólogo)

_______________ (Seu nome)

_______________ (CRP)

Protocolo:

Eu,_____________________________________, RG_________________________,
confirmo ter recebido o presente documento no dia ___/___/___ e me responsabilizo
pelo sigilo das informações e uso do mesmo.

__________________________________________