N.

º 01

CHECK LIST DE SEGURANÇA - INSTALAÇÕES SANITÁRIAS

SETOR

RESPONSÁVEL:

LEGENDA



DATA:
HORÁRIO:
LOCAL: BANHEIROS, VESTIÁRIOS, COZINHA E REFEITÓRIO

SITUAÇÃO GERAL (Limpeza)

Colaborador uniformizado e treinado

Piso impermeável

NA

 

NA

OBSERVAÇÕES

 

NA

OBSERVAÇÕES

 

NA

OBSERVAÇÕES

 

NA

OBSERVAÇÕES

Parede impermeável
Gabinetes sanitários
Lavatórios
Banheiros
Coberturas
Higienização permanente
SITUAÇÃO EQUIPAMENTOS/ OUTROS

Vasos sanitários sifonados

Chuveiros
Descargas
Porta papel Toalha
Porta Papel Higiênico
Armários
Equipamentos de prevenção de incêndio
SITUAÇÃO PREDIAL

Paredes (cerâmica, pintura)

Torneiras e tubulações hidráulicas
Tubulação de esgoto
Painel elétrico
Instalações elétricas
Luminárias
Climatização
Banheiros
Portas e janelas
Iluminação
Ventilação
ITENS ESPECÍFICOS

Água potável
Copos individuais
Mesas
Assentos
Lay out
Estufas
Fogão industrial/ Fornos
Exaustor ou coifa
Sistema de Gás (G.L.P.)
Estoque de Alimentos
Desinsetização e desratização

BOM
DEFICIENTE
NÃO APLICA
Alvará de funcionamento
Aberturas teladas
Coleta seletiva
Produtos químicos - Ficha emergencial
RELATÓRIO FOTOGRÁFICO DE IRREGULARIDADES
Foto 01

SITUAÇÕES LEVANTADAS

STATUS LEGENDA

Foto 03

Foto 02

RH/ SESMT

Foto 04

MEDIDAS PROPOSTAS

CIPA

MANUTENÇÃO

RESPONSÁVEL

DATA
INICIAL

CHEFE DO SETOR

DATA
FINAL

GERÊNCIA

PLANEJADO
EXECUTADO
REPROGRAMADO
SESMT - Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do
Trabalho

STATUS

Formulário de Inspeção Nº 04
N.º 01

CHECK LIST DE SEGURANÇA - INSTALAÇÕES SANITÁRIAS

SETOR

RESPONSÁVEL:

LEGENDA



DATA:

Fundição

HORÁRIO:
LOCAL: BANHEIROS, VESTIÁRIOS, COZINHA E REFEITÓRIO

SITUAÇÃO GERAL (Limpeza)

Colaborador uniformizado e treinado

NA

 

NA

OBSERVAÇÕES

 

NA

OBSERVAÇÕES

 

NA

OBSERVAÇÕES

 

NA

OBSERVAÇÕES

Piso impermeável
Parede impermeável
Gabinetes sanitários
Lavatórios
Banheiros
Coberturas
Higienização permanente
SITUAÇÃO EQUIPAMENTOS/ OUTROS

Vasos sanitários sifonados

Chuveiros
Descargas
Porta papel Toalha
Porta Papel Higiênico
Armários
Equipamentos de prevenção de incêndio
SITUAÇÃO PREDIAL

Paredes (cerâmica, pintura)

Torneiras e tubulações hidráulicas
Tubulação de esgoto
Painel elétrico
Instalações elétricas
Luminárias
Climatização
Banheiros
Portas e janelas
Iluminação
Ventilação
ITENS ESPECÍFICOS

Água potável
Copos individuais
Mesas
Assentos
Lay out
Estufas
Fogão industrial/ Fornos
Exaustor ou coifa
Sistema de Gás (G.L.P.)
Estoque de Alimentos

BOM
DEFICIENTE
NÃO APLICA
Desinsetização e desratização
Alvará de funcionamento
Aberturas teladas
Coleta seletiva
Produtos químicos - Ficha emergencial
RELATÓRIO FOTOGRÁFICO DE IRREGULARIDADES
Foto 01

SITUAÇÕES LEVANTADAS

STATUS LEGENDA

Foto 03

Foto 02

RH/ SESMT

Foto 04

MEDIDAS PROPOSTAS

CIPA

MANUTENÇÃO

RESPONSÁVEL

DATA
INICIAL

CHEFE DO SETOR

DATA
FINAL

GERÊNCIA

PLANEJADO
EXECUTADO
REPROGRAMADO
SESMT - Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do
Trabalho

STATUS

Formulário de Inspeção Nº 04