PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO VELHO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIVISÃO DE VIGILÂNCIA, LICENCIAMENTO E RISCO SANITÁRIO – DVISA

01 - CHECK LIST DE AUTO AVALIAÇÃO SANITÁRIA

CONSULTÓRIO EM GERAL

8630-5/02 Atividade médica ambulatorial com recursos para realização de exames complementares
8630-5/99 Atividades de atenção ambulatorial não especificadas anteriormente
8640-2/07 Serviços de diagnóstico por imagem sem uso de radiação ionizante, exceto ressonância
magnética
8640-2/08 Serviços de diagnóstico por registro gráfico - ECG, EEG e outros exames análogos
8640-2/09 Serviços de diagnóstico por métodos ópticos - endoscopia e outros exames análogos
8640-2/99 Atividades de serviços de complementação diagnóstica e terapêutica não especificadas
anteriormente
8650-0/01 Atividades de enfermagem
8650-0/99 Atividades de profissionais da área de saúde não especificadas anteriormente
8690-9/03 Atividades de acupuntura

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ: Tel.:
Representante legal: CPF:
Responsável técnico: Registro do Conselho:
Endereço: Bairro:
Atividade:

CARACTERÍSTICA DA ESTRUTURA FÍSICA RDC 50/02 - ANVISA

SALA DE RECEPÇÃO S N NA
Com área aproximadamente de 1.30m²/pessoa permitindo que as mesmas aguardem
sentadas pelo atendimento, incluindo conforto térmico e iluminações adequadas e
boas condições de higiene?
Existe área para registro de pacientes e para arquivo?
Tetos e paredes/divisórias com acabamento liso( ), de cores claras( ), revestidos com
tinta ou material laváveis que permitam um completo processo de higienização( ) ?
Piso de material liso ( sem a presença de descontinuidades, tais como fendas ou
rachaduras), resistente, impermeável e lavável que permita um completo processo
de higienização?
Instalações elétricas ou hidráulicas protegidas e embutidas por calhas
Av. Jorge Teixeira, nº 1146, Bairro Nova Porto Velho – CEP: 76829-116, Tel 08006470009 – (69) 39012836 – Porto Velho – RO
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respectivamente e luminárias com uso de protetores?

Ventilação natural e /ou artificial que possibilita conforto térmico?
Iluminação natural e/ou artificial suficiente e em bom estado de conservação?
SALA DE ATENDIMENTO S N NA
Com área aproximada de mínimo 7.5 m² ( com dimensão mínima de 2.20m) e em
perfeitas condições higiênico-sanitárias
Os locais de exames dos pacientes estão localizados longe de janelas ou outro
dispositivos que garanta a privacidade dos pacientes?
Ausência de quadros, cortinas, estantes com objetos e livros, vasos de plantas,
aquários abertos e outros na sala de atendimento como fonte de foco de
insalubridade?
Tetos/ forro com acabamento liso( ), de cores claras( ), revestidos com tinta ou
material laváveis que permitam um completo processo de higienização( ), livre de
trincas( ), rachaduras ( ), umidades( ) e em perfeitas condições higiênico
sanitárias ( )?
Piso de material liso( ) ( sem a presença de descontinuidades, tais como fendas ou
rachaduras), resistente( ), impermeável( ) e lavável que permita um completo
processo de higienização( ) e em perfeitas condições higiênico-sanitárias( )?
Instalações elétricas ou hidráulicas protegidas e embutidas por calhas
respectivamente e luminárias com uso de protetores?
Ventilação natural e /ou artificial que possibilita conforto térmico?
Iluminação natural e/ou artificial suficiente e em bom estado de conservação?
Manutenção semestral comprovada do aparelho de ar condicionado Portas e janelas,
de superfícies lisas, ajustadas aos batentes em bom estado de conservação?
Mobiliário liso, lavável, impermeável, ergonômicos, confortáveis para o profissional
e o cliente de acordo com a RDC 50/02-ANVISA? (atenção às cortinas, tapetes,
biombos etc).
Existe conjunto de higienização das mãos? pia ( ), torneira com fechadura sem uso
das mãos( ), dispensador de parede com sabonete líquido( ) dispensador de
parede com papel toalha( )
Sanitário anexo ao consultório de : Ginecologia/Obstetrícia/Urologia/Proctologia,
Outro:
ABASTECIMENTO DE ÁGUA S N NA
A água para ingestão é de fácil acesso aos pacientes e funcionários sem risco de
contaminação?
Água potável ligada à rede pública?
Obrigatoriedade de caixas d’água sem rachaduras e tampados com capacidade
mínima para consumo diário (limpeza semestral comprovada)
Esgoto secundário em ralos (s) sifonado (s) e com tampa giratória?
SANITÁRIOS E LAVATÓRIOS S N NA
Sanitários separados por sexo?
Providas de vaso sanitário, lavatório com presença de água corrente?
Os lavatórios possuem sistema que impeça contato direto das mãos com o registro
da torneira?
Dispensador de parede com sabonete líquido, dispositivo de recarga e acionamento
do líquido por pressão manual e em número suficiente?
Coletor de lixo com tampa e pedal, em perfeitas condições de funcionamento e
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higiênico-sanitárias?
Dispensador de papel toalha com toalha descartável?
Ralo sifonado com tampa giratória?
Instalações elétricas protegidas e embutidas ?
Luminárias com uso de protetores?
Tetos/ forro com acabamento liso( ), de cores claras( ), revestidos com tinta ou
material laváveis que permitam um completo processo de higienização( ), livre de
trincas( ), rachaduras( ), umidades( ) e em perfeitas condições higiênicosanitárias( )?
Piso de material liso( ) ( sem a presença de descontinuidades, tais como fendas ou
rachaduras), resistente( ), impermeável( ) e lavável que permita um completo
processo de higienização( ) e em perfeitas condições higiênico-sanitárias( )?
Paredes/divisórias com acabamento liso( ), de cores claras( ), revestidos com tinta
ou material laváveis que permitam um completo processo de higienização( ) livre de
trincas( ), rachaduras( ), umidades( ) e em perfeitas condições higiênicosanitárias( )?
Ventilação natural e /ou artificial que possibilita conforto térmico?
Iluminação natural e/ou artificial suficiente e em bom estado de conservação?
COPA/COZINHA S N NA
Possui copa?
O material da copa encontra-se fora da área de procedimento?
Somente presença de utensílios específicos: cafeteira( ), filtros de agua( ), geladeira
com alimentos na copa ( )/cozinha( ) ou recepção( )?
Provida de lavatórios com presença de água corrente?
Dispensador de parede com sabonete liquida, dispositivo de recarga e acionamento
do liquido por pressão manual e em numero suficiente?
Coletor de lixo com tampa e pedal, em perfeita condições de funcionamento e
higiênico-sanitárias?
Dispensador de papel toalha com toalhadescartável?
Ralo sifonado com tampa giratória?
Instalações elétricas protegidas e embutidas?
Instalações hidráulicas protegidas e embutidas?
Luminárias com uso de protetores?
Tetos/ forro com acabamento liso( ), de cores claras( ), revestidos com tinta ou
material laváveis que permitam um completo processo de higienização( ), livre de
trincas( ), rachaduras( ), umidades( ) e em perfeitas condições higiênicosanitárias( )?
Piso de material liso( ) ( sem a presença de descontinuidades, tais como fendas ou
rachaduras), resistente( ), impermeável( ) e lavável que permita um completo
processo de higienização( ) e em perfeitas condições higiênico-sanitárias( )?
Paredes/divisórias com acabamento liso( ), de cores claras( ), revestidos com tinta
ou material laváveis que permitam um completo processo de higienização( ) livre de
trincas( ), rachaduras( ), umidades( ) e em perfeitas condições higiênicosanitárias( )?
Ventilação natural e /ou artificial que possibilita conforto térmico?
Iluminação natural e/ou artificial suficiente e em bom estado de conservação?
SEGURANÇA DO AMBIENTE E ACESSIBILIDADE S N NA
Ambiente sem tapetes ( ) e objetos em corredores que impeçam passagem de acesso
de clientes cadeirantes ( ) e macas ( )
Gases em torpedos afixados em locais próprios a fim de evitar tombamento?
Há indicação da voltagem nas tomadas?
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O numero de tomadas é suficiente ( ) e estão próximos aos equipamentos( )?

As tomadas são de uso individuais sem uso de duplicadores de tomadas?
O local permite acessibilidade à portadores de necessidades especiais PNE
O estabelecimento com acesso por escada possui sala de atendimento no térreo?
Em caso de reforma, há isolamento total da área que esta sendo reformada?
DEPOSITO DE MATERIAL DE LIMPEZA - DML S N NA
Possui DML?
Área apropriada para lavagem dos panos de chão ( ) e de limpeza?
Possui tanque com torneira ?
Os produtos de limpeza estão organizados em superfície fora do chão?
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE S N NA
Refrigerador exclusivo para medicamentos, com controle e registro de temperatura.
Armário para guarda de material esterilizado e medicamento constituído de material
liso e lavável.
Colchões, travesseiros, macas ou similares ,revestidos de material impermeável.
Artigos médico-hospitalares, medicamentos e soluções, com registro no MS e
dentro do prazo de validade.
Invólucros dos materiais estéreis, indicados pelo MS, íntegros, identificado, com
data de esterilização, prazo de validade.
Indicador químico deverá constar nos pacotes esterilizados pelo estabelecimento ou
terceirizado.
Soluções antissépticas trocadas regularmente conforme padronização e dentro do
prazo de validade.
EPI’s disponíveis aos funcionários, de acordo com risco previamente definido.
Rotinas escritas de:
● Precauções universais
● Lavagem e antissepsia das mãos
● Limpeza e desinfecção de superfícies
● Procedimentos invasivos realizados
● Desinfecção equipamentos de inaloterapia
● Medidas preventivas no controle de infecções, adaptado aos procedimentos
realizados pelo estabelecimento.
Possui material de emergência disponíveis (quando executar atividades que
envolvam risco, caso alegue o contrário, declarar).
● Ambú com máscara para adulto e infantil (se for o caso)
● Materiais para intubação oro-traqueal: laringoscópio com jogo de lâmina
curvas e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas oro-traqueais -
guedel ( )
● Material para aplicação de medicamentos seringas; agulhas ipodérmicas;
algodão hidrófilo; gaze; esparadrapo e dispositivos intravenosos (Scalps
eAbocath) ( )
● Aspirador para secreções; ( )
● Sondas para aspiração oro-traqueal estéreis e embaladas adequadamente;( )
● Os seguintes medicamentos básicos devem estar acondicionados
adequadamente e dentro do prazo de validade: água destilada, antiarrítmico,
anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico,
broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica,
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soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina,

atropina, gluconato de cálcio ( )
Obs.: marcar ( X ) na existência do material.
Lençóis descartáveis com troca a cada paciente/cliente
Possui rotina de controle de validade de medicamentos, insumos e materiais
As almotolias possuem rótulo com descrição do conteúdo, lote e validade dos
produtos fracionados.
As caixas de recolhimento de perfuro cortante são em número e local adequado?
Utiliza água e sabão líquido nas mãos antes e após os procedimentos?
Existem dispensadores com solução alcoólica nos ambientes que prestam
atendimento direto ao paciente/cliente.
PROCEDIMENTOS INVASIVOS AMBULATORIAIS S N NA
Área restrita, adequada quanto a segurança e privacidade do paciente.
Lavatório para lavagem e antissepsia das mãos.
Sistema estabelecido que facilite o transporte do paciente para unidade hospitalar,
quando em situação de emergência.
FISIOTERAPIA / TERAPIA OCUPACIONAL S N NA
Lavatório para mãos em local acessível ao profissional
Áreas de circulação de pacientes com desníveis, rampa e largura suficiente para
passagem de cadeira de rodas e macas
Sanitário dotado com sistema que facilite o uso por portadores de deficiência física
Processo de limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos, descritos em
rotinas
Rotina de troca de água dos equipamentos de hidroterapia (tanques e hubbard e
turbilhão) a cada usuário / degermação para contaminados
Processo de limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos, descritos em
rotinas
Cobertores e toalhas, higienizados após cada uso
Colchonetes, bolas, rolos e outros acessórios de contato direto com o paciente,
revestidos de material impermeável
Lençóis descartáveis com troca a cada paciente/cliente
Brinquedos constituídos de material lavável e passível de desinfecção
Local apropriado para guarda dos materiais de estimulação ( brinquedos , rolos etc)
Espelho com moldura e em perfeitas condições?
Sala de atendimento com ar-condicionado? Manutenção semestral comprovada do
ar-condicionado?
SALA DE AUDIOMETRIA S N NA
Sala especifica para avaliação Audiométrica
Cabine Audiométrica em perfeitas condições higiênico-sanitária
Interior da cabine Audiométrica com isolamento acústico: carpete( ), emborrachado(
) ou similar( )?qual?______________________________
Acessórios dos audiômetros fixados em suportes especiais?
Borrachas dos fones da via aérea e as olivas ( descartáveis ( ) ou esterilizáveis ( ) )
em condições higiênico-sanitárias ( ) sem deformações ( ) ou vulcanizações ( ) ?
Audiômetro ( ) , imitânciometro( ), emissões otoacústicas( ) e outros( ), com
comprovação de manutenção/calibração anual da checagem dos circuitos e
acessórios?
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Sala de atendimento com ar condicionado ?

Manutenção semestral comprovada do arcondionado?
SALA DE AUDIOLOGIA EDUCACIONAL/OCUPACIONAL S N NA
Sala especifica para Audiologia educacional/ Ocupacional
Sala com isolamento acústico (parede, piso e janelas, podendo o teto ser isolado ou
não) com espuma acústica, placas acústicas ou carpetes antialérgico e
antibactericida, com comprovante reconhecido de capacidade de absorção de ondas
sonoras?
Registro semestral de higienização do carpete com comprovante de empresa
especializada?
Sala de atendimento com ar-condicionado?
Manutenção semestral comprovada do ar-condicionado?
PRODUTOS S N NA
Medicamento com registro no MS ( ) e dentro do prazo de validade( )? Lei federal
6.360/76
Correlatos com registro no MS ( ) e dentro do prazo de validade( )? Lei federal
6.360/76 Arts. 25 e 65
Medicamentos sujeitos a controle especial – da maleta de emergência armazenados
em segurança e conforme a recomendação do fabricante quanto as condições de
umidade , abrigo de luz solar e temperatura ? Portaria Federal 344/98 Arts. 67 e 94
Desinfetantes com registro no MS ? Portaria Federal 15/88
Solução alcoólica com registro no MS ( ) e dentro do prazo de validade( )? RDC nº-
42/10
Registros de medicamentos de controle especial de acordo com art. 93 da Portaria nº
06/99 e Portaria 344/98
LIMPEZA E DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO: AMBIENTE E S N NA
SUPERFÍCIES
Realiza limpeza do teto?
Realiza desinfecção de parede?
Realiza desinfecção do piso com varredura úmida?
Realiza desinfecção de bancadas, brinquedos/jogos, ponta dos aparelhos periféricos
exclusivamente com álcool a 70% no final de cada expediente?
AREA PARA ESTERILIZAÇÃO S N NA
Possui local próprio e exclusivo para a esterilização de materiais
Área suficiente para desenvolver atividade para manter a inexistência de eventuais
fatores de risco em potencial à saúde dos trabalhadores?
Possui pia com cuba funda( ), bancada( ) e torneira com fechamento sem o uso das
mãos( ) e de uso exclusivo para a limpeza, desinfecção e esterilização de material
( )?
PROCESSAMENTO DOS INSTRUMENTAIS? S N NA
Inicia a descontaminação com desincrostante?
Inicia com lavagem e escovação?
Quadro em local visível à equipe com fluxograma de esterilização ?
Recipiente plástico com tampa para pré-lavagem e esterilização química dos
instrumentais?
PRODUTOS QUÍMICOS S N NA
Observa e controla prazo de validade dos produtos químicos?
Av. Jorge Teixeira, nº 1146, Bairro Nova Porto Velho – CEP: 76829-116, Tel 08006470009 – (69) 39012836 – Porto Velho – RO
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Aspecto da solução sem alteração de coloração e livre de impurezas?

Mantém identificado os recipientes com as soluções químicas utilizadas: nome do
produto( ), data da diluição( ), data de validade( ), registro do MS( ), bem como o
nome do profissional( )?
Os produtos fracionados possuem rótulos com descrição do conteúdo( ), lote( ),
registro MS( ) e data de validade( )?
Acondiciona os produtos utilizados na desinfecção de superfície dentro de armário
fechado?
ESTERILIZAÇÃO FISICA/ AUTOCLAVE ( CALOR ÚMIDO) S N NA
Autoclave instalada em bancada apropriada?
Realiza controle de temperatura e pressão?
Controle biológico é efetuado semanalmente na autoclave com Bacillus
Stearothermophilus ( ), Bacillusn Subtilis ( )?
Acondiciona os instrumentais em embalagens adequadas: - Papel grau cirúrgico e
filme plástico ( ); - Caixa metálicas perfuradas e revestidas de TNT ( )?
Identifica as embalagens: - por procedimento ( ); - data de validade( ); - indicadores
químicos externos (fita adesiva termossensível) ( ) ; - nome do profissional
responsável pelo procedimento ( ) ?
Armazena os artigos processados em armário fechado/gaveta ( ), limpo ( ), longe de
calor ( ) e umidade ( )?
MANEJOS DOS RESÍDUOS S N NA
Existe planos de gerenciamento de resíduo de serviço de saúde - PGRSS?
Os resíduos infectantes são acondicionados em saco plástico branco leitoso?
Os resíduos não infectantes são acondicionados em sacos plásticos para lixo
comum?
Disposto em lixeira com tampa e acionamento em pedal?
Os perfuro – cortante são acondicionados em recipiente rígido adequado?
Utiliza coleta seletiva de resíduo infectados e/ou químicos, comprovada por contrato
com empresa credenciada?
Rotinas escritas disponíveis aos funcionários do serviço para:
- Coleta de resíduos ( );
- Higienização dos equipamentos e utensílios (carrinhos, conteiners, etc.)( ).
Funcionários responsáveis pela Coleta de Resíduos dispõem dos seguintes EPI’s: -
Avental( ) ;- Luvas ¾ de borracha ou de PVC ( ); - Calçado fechado( )
Possui comprovante de vacinação dos profissionais do estabelecimento (Hepatite B)
Possui rotina detalhada do processo de limpeza, desinfecção e esterilização de
material médico-cirúrgico – mantém uma copia no local (POPs)
Planilha de controle diário de temperatura e limpeza da geladeira exclusiva para
medicamentos?
Legenda: S – Sim N – Não NA- Não se aplica

Nome do responsável técnico ou representante legal: RG/CPF/Registro do Conselho:

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