CHECK LIST PARA LIBERAÇÃO INICIAL DE TRABALHO EM ALTURA

EMPRESA: LOCAL/ EQUIPAMENTO: SERVIÇO SER REALIZADO:

ITEM

Assinale SIM, para os ITENS CONFORMES, marque NÃO ITENS NÃO CONFORME e "NA" para o ITEM que é Não Aplicável.

ITENS C NC NA

1 Existe linha de vida ou ponto de ancoragrm para trabalho em altura?

2 Foi instalado linha de vida e esta possue capacidade de carga ?

3 O guarda-corpo possui altura mínima de 1,20m, travessa de 0,70m e rodapé 0,20m ?

4 O andaime está montado de acordo com o projeto?

O transporte de ferramentas e materiais para todo o andaime está sendo feito com auxilio de equipamento de içamento (suporte /
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roldana)?
6 Possui escadas de acesso ?

7 A escada foi inspecionada e preenchido o check list?

8 Os acessórios e dispositivos para trabalho em altura estão com a cor de segurança do mês, procedimento da cor do Mês?

Foi verificado aproximidade com rede elétrica ou outros equipamentos energizados garantindo distancia mínima de 5 metros para
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montagem, desmontagem e realização de trabalhos ?

A plataforma do andaime encontra-se limpa, livre de entulho, mantendo somente o material, máquinas e ferramentas necessárias ao
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trabalho ?

Foi aprovado por profissional habilitado a utilização e construção de vigas de içamento (pau de carga ou mão francesa) para peças ou
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equipamentos ?

12 Existe placa de sinalização "LIBERADO" ou "NÃO LIBERADO" ?

13 Posicionamento dos clipes está conforme projeto (minimo três clipes em cada extremidade da linha de vida)

ANDAIME INTERDITADO ASSINALE COM X

ANDAIME LIBERDO ASSINALE COM X

Data
Responsável pela montagem Nome

Assinatura

Nome
Responsável pela Inspeção

Assinatura

Nome
Encarregado Responsável pela frente de serviço

Assinatura
Recomendações: 1) Se houver uma resposta "não conforme NC" para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão imediata
para solução da pendência.
2) O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação deve ser realizado por profissional legalmente habilitado.
3) Todos os equipamentos e sistema de proteção devem ser inspecionados visualmente antes do inicio das atividades e substituídos em caso de detecção de
anormalidades como: deformações, trincas, oxidação acentuada, rachaduras, cortes, enfraquecimento das molas e costuras rompidas