Número do Pedido

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO 531108

SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO Data e hora da solicitação
PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 06/09/2022 19:08

Dados do Paciente

Nome Data nascimento Idade Sexo

EDUARDO JUNIO VIEIRA MACHADO 26/05/1991 31 ANOS MASCULINO
Fone Fixo Fone Celular E-mail
31997740687 5531997740687 ADORELEON@GMAIL.COM

Dados do Convênio

Convênio Plano Carteira Validade

BRADESCO

Dados do Cirurgia

Hospital Indicado Médico solicitante

6-HOSPITAL MATER DEI S/A CONTORNO RAFAEL AUGUSTO DOMINGUES COSTA
Data Sugerida Caráter CTI Diárias Solicitadas CID Pricipal CID 2 CID 3 CID 4
09/2022 ELETIVO N/A 1 N200
Relatório Médico
PACIENTE PORTADOR DE URETEROLITIASE BILATERAL, FOI SUBMETIDO A URETERORRENOLITOTRIPSIA EM CARÁTER
DE URGÊNCIA NO DIA 04/09/22. NECESSITA REMOÇÃO DE 2 CATETER DUPLO J E CÁLCULO 7MM QUE MIGROU PARA
RIM ESQUERDO .

Procedimentos

TUSS Descrição Qtd

31102360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL 1
31102077 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1
31103472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J 1

OPME

Descrição Qtd
FIO GUIA HIDROFILICO 1
CAMISA URETERAL 1
BASKET URETERAL 1
FIBRA LASER 1

Fornecedores ou Fabricantes

Opção 1 Opção 2
CHR

Observações

Aspectos psicológicos, sócio econômicos, espirituais/culturais relevantes a serem considerados? (descreva)

Assinatura do solicitante

RAFAEL AUGUSTO DOMINGUES COSTA

CRM 43191 / MG
UROLOGIA