Número do Pedido

515696
PLA NEJA MENTO CIRÚRGICO
SOLICITA ÇÃ O DE A UTORIZA ÇÃ O Data e hora da solicitação
PA RA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 20/06/2022 11:19

Dados do Paciente

Nome Data nascimento Idade Sexo

ERCILIO DOMINGUES JUNIOR 04/06/1952 70 ANOS MAS CULINO
Fone Fixo Fone Celular E-mail
5531993096970 ERCILIO@ BDMG.MG.GOV.BR
Dados do Convênio

Convênio Plano Carteira Validade

DES BAN
Dados do Cirurgia

Hospital Indicado Médico solicitante

6-HOS PITAL MATER DEI S /A CONTORNO RAFAEL AUGUS TO DOMINGUES COS TA
Data Sugerida Caráter CTI Diárias Solicitadas CID Pricipal CID 2 CID 3 CID 4
07/2022 ELETIVO N/A 1 N200
Relatório Médico
PACIENTE PORTADOR DE CALCULO RENAL 1.2 CM RIM ES QUERDO E NECES S ITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO.

Procedimentos

TUSS Descrição Qtd

31102360 URETERORRENOLITOTRIPS IA FLEXIVEL A LAS ER UNILATERAL 1
31102077 COLOCACAO URETEROS COPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1
OPME

Descrição Qtd
FIO GUIA HIDROFÍLICO 1
BAINHA URETERAL 1
FIBRA DE LAS ER 1
CATETER JJ 1
BAS KET NITINOL 1
Fornecedores ou Fabricantes

Opção 1 Opção 2
AGIS CHR
Observações

Aspectos psicológicos, sócio econômicos, espirituais/culturais relevantes a serem considerados? (descreva)

Assinatura do solicitante

RAFAEL AUGUSTO DOMINGUES C OSTA

C RM 43191 / MG
UROLOGIA