Tabela de Vendas

PF

Válido para vendas a partir da vigência 20/10/2021.

 Tabela de Preços PF

Lançamento
Ambulatorial Completo Ambulatorial Total Completo
Bene ciário: Bene ciário:
JOÃO FERREIRA DA SILVA JOÃO FERREIRA DA SILVA JOÃO
JO O FERREIRA D
DA
A SIL
SILV
SILVA
VA
VA JOÃO FERREIRA DA SILVA
Data de Nascimento: Data de Nascimento: Data
D
Dat
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N
Nascimento:
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o:
o: Data de Nascimento:
03/07/1967 03/07/1967 03/07/1967
03///07
03
03/0/0
07/196
07/196
07
7/1967
/1967 03/07/1967
Nº matricula / cartão: Nº matricula / cartão: Nº matricula / cartão:
Data de início: Data de início: Nº matricula
Nº matr
ma
attri
riiccul
ric cu
ula / cartão:
cca
a o: Data de início:
43475018 43475018 43475018
4
434
3475018
3475018
Data
a de início:
de iin
nííccio:
43475018
23/05/2019 23/05/2019 23/05/2019
05/2019 23/05/2019
Segmentação: Acomodação: Segmentação: Acomodação: Segmentação: Acomodação:
Segmentação:
mentação: Acomodação:
AMB Sem internação AMB Sem internação AMB AMB Sem internação
Sem internação

Meu Samp Meu Samp Meu Samp Meu Samp Completo

Ambulatorial Completo Ambulatorial Total Sul Total Sul
Com coparticipação Com coparticipação Com copart. (Saúde + Odonto) Com coparticipação. (Saúde + Odonto)
CÓD . ANS ANS 485.263/20-0 ANS 485.449/20-7 ANS 488.751/21-4 ANS 489.727/21-7
Sem acomodação Enfermaria Sem acomodação Enfermaria
Grupos de Municípios Grupos de Municípios Grupos de Municípios Grupos de Municípios

65,99 139,00 89,00 179,71

82,49 173,75 111,25 224,64

90,74 191,13 121,26 244,85

101,62 214,06 134,60 271,79

116,87 246,17 153,45 309,84

134,40 283,09 174,93 356,32

161,28 339,71 211,66 431,14

204,82 431,44 264,58 543,24

266,27 560,87 341,31 700,78

394,08 830,08 498,31 1.030,14

Meu Samp Meu Samp Meu Samp Ambulatorial Meu Samp Completo
Ambulatorial Completo Total Sul Total Sul

Assistência Viagem R$ 15,00 R$ 15,00

Desconto Medicamentos

Rede Hospitalar

Região Hospital
Meu Samp Meu Samp Meu Samp Meu Samp Completo
Ambulatorial Completo Ambulatorial Total Sul Total Sul

Serra (Atendimento das 22h às 7h)

Vila Velha (Atendimento das 22h às 7h)

Cachoeiro de
Itapemirim

Castelo

Mimoso do Sul

06/10/2021
 Tabela de Preços PF
Valores de Coparticipação plano Meu Samp Ambulatorial / Meu Samp Ambulatorial Total Sul

Procedimento Ambulatorial / Exames

Consulta Eletiva R$ 27,50

Consulta em Pronto Atendimento R$ 48,50

Sessões de Fisioterapia R$ 10,00

Outras Terapias Simples1 R$ 10,00

Procedimentos ambulatoriais (Limitado até 50% ao valor pago pela Samp ao prestador) 50%
1
Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Acupuntura e Terapia Ocupacional

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Completo, e Meu Samp Completo Total Sul

Procedimento Ambulatorial / Exames

Consulta Eletiva R$ 15,00

Consulta em Pronto Atendimento R$ 30,00

Sessões de Fisioterapia R$ 5,00

Outras Terapias Simples1 R$ 10,00

Procedimentos ambulatoriais (Limitado até 50% ao valor pago pela Samp ao prestador) 50%
1
Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Acupuntura e Terapia Ocupacional

Relação de documentos para adesão

Titular
Cópia de um dos documentos ( RG, CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento);
Cópia do comprovante de residência ( documento que seja entregue via correios);

Dependente
Cópia de um dos documentos (RG e CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento)
Cópia de certidão de casamento ou declaração de união estável;

Informações Importantes
Os exames no período de carência, deverão ser pagos diretamente no prestador de
serviços;

Crianças com idade inferior a 7 anos e adultos a partir de 59 anos de idade, passarão pela
Entrevista Médica Qualificada na Samp, para preenchimento da Declaração de Saúde,
antes de assinar o contrato e efetuar o pagamento;

Valores sujeitos a alterações, mediante comunicado prévio da operadora;

Aproveitamento proporcional de carência de planos equivalentes.

06/10/2021