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  • Receituario Controle Especial

    Enviado por

    Érica Letícia
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    Este receituário prescreve medicamentos para uso oral de Samantha Marques Forte, incluindo fluoxetina, bupropiona, naltrexona, L-theanina e passiflora em cápsulas por 60 dias, e topiramato, valeriana por 60 dias.

    Descrição original:

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    Este receituário prescreve medicamentos para uso oral de Samantha Marques Forte, incluindo fluoxetina, bupropiona, naltrexona, L-theanina e passiflora em cápsulas por 60 dias, e topiramato, valeriana por 60 dias.

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    Receituario Controle Especial

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    Érica Letícia
    Este receituário prescreve medicamentos para uso oral de Samantha Marques Forte, incluindo fluoxetina, bupropiona, naltrexona, L-theanina e passiflora em cápsulas por 60 dias, e topiramato, valeriana por 60 dias.

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    RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

    Nome Completo:
    CRO: UF: Nº:
    Endereço Completo:
    Município: UF: Telefone: ( )

    Paciente: Samantha Marques Forte

    CPF: 438.655.718-08

    Endereço: Avenida Professor Luiz Ignacio Anhaia Mello 2580, Jardim Avelino, São Paulo – SP
    03154100

    Prescrição:

    Uso oral:
    1) Fluoxetina 15mg
    Bupropiona 75mg
    Naltrexona 6mg
    L-Theanina 100mg
    Passiflora 100mg
    Aviar em cápsulas
    120 doses
    q.s.p....1 dose
    Tomar 1 dose as 10h e as 17h por 60 dias

    2) Topiramato 25mg
    Valeriana 200mg
    60 doses
    q.s.p....1 dose
    Tomar 1 dose a noite por 60 dias

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome:
    R.G.: Emissor:
    End.:
    .
    Município: UF:
    Telefone: ( ) Ass. do Farmacêutico – Data: / /

    1ª Via Farmácia - 2ª Via Paciente - Obs: Pode ser feito uma 3ª Via, caso queiram anexar ao prontuário.

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