ESTADO DE RONDONIA

PREFEITURA DO MUNICIPIO DE MONTE NEGRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ALTO PARAISO

FICHA DE CONTROLE DE EPI

Estabelecimento: Hospital de Pequeno Porte Oswaldo Cruz Data de Admissão: 01/08/2021 a 31/08/2021
NOME SERVIDOR: Lucilene Lisboa Função: TÉCNICO DE ENFERMAGEM
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela Empresa e que estou ciente da legislação abaixo
descriminada, comprometendo-me a cumpri-la, Portaria nº 3.214 de 08/06/1978, do TEM, NR-1, Item 1.8 - cabe ao
empregado:

a) Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho, inclusive as ordens de
serviço expedidas pelo empregador;
b) Usa o EPI fornecido pelo Empregador;
c) Usá-lo apenas para a finalidade que se destina;
d) Responsabilizar-se pela sua guarda e conservação;
e) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio;

Declara, também que se encontra ciente e coloca anuência as disposições do Art. 462 e Parágrafo 1º CLT, autorizando o
desconto salarial proporcional ao custo da reparação do dano eventualmente vier a provocar no EPI em questão, já que
atesta tê-lo recebido em perfeitas condições, bem como a disposição legal constante na NR-1, sub item 1.8.1 de que
constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar EPI ora fornecido pela Empresa, incorrendo nas penalidades prevista em
Lei.

DECLARO CIENTE, QUE ASSINAREI MENSALMENTE O QUANTITATIVO RECEBIDO DE EPIS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
NECESSÁRIOS PARA USO DOS PLANTÕES, DO DIA 01 Á 30/31 DE CADA MÊS, DO ANO DE 2021; EM COMUM ACORDO A
ESCALA DE PLANTÃO.

ASSINATURA DO EMPREGADO
 ESTADO DE RONDONIA
PREFEITURA DO MUNICIPIO DE MONTE NEGRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ALTO PARAISO

PLANTÃO 01

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
02 MASCARAS DESCARTÁVEL 12H 03/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 12H 03/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 12H 03/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 12H 03/08/2021
01 MASCARA N95 12H 03/08/2021

PLANTÃO 02

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
02 MASCARAS DESCARTÁVEL 12H 09/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 12H 09/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 12H 09/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 12H 09/08/2021

PLANTÃO 03

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
04 MASCARAS DESCARTÁVEL 24H 13/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 24H 13/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 24H 13/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 24H 13/08/2021

PLANTÃO 04

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
02 MASCARAS DESCARTÁVEL 12H 18/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 12H 18/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 12H 18/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 12H 18/08/2021

PLANTÃO 05

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
04 MASCARAS DESCARTÁVEL 24H 23/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 24H 23/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 24H 23/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 24H 23/08/2021
 ESTADO DE RONDONIA
PREFEITURA DO MUNICIPIO DE MONTE NEGRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ALTO PARAISO

PLANTÃO 06

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
02 MASCARAS DESCARTÁVEL 12H 29/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 12H 29/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 12H 29/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 12H 29/08/2021

PLANTÕES EXTRAS
PLANTÃO 01

QTD DESCRIÇÃO E.P.I C.A Data Assinatura do Data Assinatura

Recebimento empregado devolução responsável
02 MASCARAS DESCARTÁVEL 12H 24/08/2021
01 TOUCA DESCARTÁVEL 12H 24/08/2021
01 PROTETOR FACIAL 12H 24/08/2021
01 CAPOTE/AVENTAL 12H 24/08/2021
01 MASCARA N95 12H 24/08/2021