Pediatria (So Paulo) 2004;26(3):140-50

Obesidade: proposta de classificao clnica* Damiani, D

Carta ao Editor Letter to the Editor

Carta al Editor

Obesidade infanto-juvenil: uma proposta de classificao clnica*

Infant-juvenile obesity: a proposal for clinical classification Obesidad intantojuvenil: una propuesta de clasificacin clnica

Ilmo. Sr. Editor,

A percepo de que a doena obesidade esconde diferentes situaes metablicas tem ganho consistncia, que pode ter enfoques teraputicos diversos. O problema que o quadro ainda muito pouco conhecido e, apesar de ultimamente vrios protagonistas da fisiopatogenia terem sido encontrados, ainda nosso conhecimento do que leva ao comprometimento metablico pobre. Uma primeira constatao foi a de que o tecido adiposo passou de mero armazenador de gordura ao principal rgo endcrino do nosso organismo, tamanha a quantidade de hormnios e fatores por ele sintetizados1. Uma outra descoberta foi a grande participao de hormnios intestinais na regulao do esvaziamento gstrico, secreo de insulina e saciedade, ao nvel do sistema nervoso central. A lista cresce a cada dia, com o GLP-1 (glucagon-like peptide 1), PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1), oxintomodulina, PYY e outros1. Por outro lado, nossos recursos para lidar com tamanha complexidade ainda so muito limitados, com a habitual indicao de restrio calrica e aumento da atividade fsica. Eventualmente, faz-se o uso de medicaes do tipo sibutramina (sacietgeno) ou orlistat (inibidor da lipase intestinal), ou ainda, das velhas drogas do grupo das anfetaminas (anorexgenos) ou de efeito trmico. A proposta de uma classificao que leve em conta o distrbio metablico primrio (basicamente resistncia insulina) bem vinda, e tem o sentido didtico de fazer o clnico pensar em vrias possibilidades etiolgicas frente ao quadro de obesidade, como via final comum de distrbios to distintos quanto a sndrome de Prader Willi e o hiperandrogenismo ovariano funcional. No entanto, no devemos simplificar excessivamente o problema, pois h imbricamento entre as vrias possibilidades etiopatognicas da obesidade. Uma primeira grande dificuldade a caracterizao da resistncia insulina. H casos em que apenas a clnica j suficiente, como na sndrome dos ovrios policsticos e na acantosis nigricans, mas h situaes em que fica difcil caracterizar-se a resistncia. O HOMA como ndice de resistncia tambm controverso, uma vez que o nvel de corte pode ser 2,5 , 3,3 , 3,5 ou 3,8, dependendo do autor. No prtico nem factvel submetermos os pacientes a um clamp euglicmico-hiperinsulinmico ou a um GTT intravenoso com amostras freqentes (modelo mnimo), ambos considerados padro ouro para resistncia insulina.

*Parte do relatrio de anlise referente a artigo publicado no presente fascculo de Pediatria (So Paulo).

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Obesidade: proposta de classificao clnica* Damiani, D

Pediatria (So Paulo) 2004;26(3):140-50

Uma outra questo a de causa e efeito - a resistncia insulina leva obesidade ou a obesidade cursa com resistncia insulina? medida que o adipcito fica repleto de gordura, vai reduzindo a capacidade de produzir adiponectina, um sensibilizador ao da insulina e, conseqentemente, advm a resistncia. Separar o primrio do secundrio sempre difcil. Quando se l o artigo em questo, fica a impresso de que fcil separar todos os grupos propostos, o que no ocorre na prtica. Os autores aproximam-se de Karelis et al2 que propem uma diviso da obesidade em subgrupos, levando em conta o perfil metablico. Um dos grupos o dos obesos metabolicamente saudveis, que apresentam sensibilidade normal insulina e baixo risco cardiovascular, constituindo cerca de 20% das populaes de obesos2. O artigo ora publicado tem o grande mrito de chamar a ateno para diferentes possibilidades metablicas nos quadros de obesidade, mas, creio, as alteraes metablicas sero vrias. A caracterizao do perfil metablico do paciente obeso passar, provavelmente, por uma determinao dos nveis de mediadores e da funcionalidade da saciedade, que possam estar alterados. Alteraes de receptores, como ocorre na mutao do receptor de melanocortina tipo 4, respondem por at 6% dos casos de obesidade. Com a determinao da fisiopatogenia teremos armas mais efetivas para o tratamento desta verdadeira epidemia de obesidade, que tem nefastas conseqncias a mdio e a longo prazos. Os tratamentos tero de ser desenhados de acordo com o perfil metablico, e certamente a individualizao poder alcanar o sucesso teraputico da obesidade que almejamos.

Prof. Dr. Durval Damiani. Endocrinologista Peditrico. Responsvel pelo Grupo de Obesidade Infantil da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Instituto da Criana do HC FMUSP

Referncias
1. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2548-56. 2. Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F, Rabasa-Lhoret R, Poehlman ET. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2569-75.

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Durval Damiani Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 647 CEP 05403-900 So Paulo SP Brasil Tel.: (0xx11) 3069-8598 E-mail: durvald@csf.com.br

Recebido para publicao: 18 /08 /2004 Aceito para publicao: 18 /08 /2004

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