MPJ CONSTRUCOES E REFORMAS LTDA

LMY CARPITARIA E ALVENARIA

46.694.211/0001-72
COMPROVANTE DE RECEBIMENTO DE EPS’s
RECIBO DE ENTREGA DE EPI’s
TERMO DE RESPONSABILIDADE DE USO E GUARDA DE EPI’s

NOME: CLAUDENES SILVA DOS SANTOS

Declaro, para os devidos fins, que recebi o(s) Equipamentos(s) de Proteção Individual – EPI’s abaixo
discriminados, entregues em boas condições e que ficarão sob minha responsabilidade, tendo recebido
instrução e treinamento sobre o modo correto de utilização, manuseio e suas aplicações, bem como a
obrigatoriedade de sua utilização em serviço.

Estou ciente de que, devo, conforme legislação vidente, utilizar os EPI’s fornecidos pela Empresa, submetendo-
me às sanções cabíveis e às medidas disciplinares, por parte da empresa, conforme determina a Lei 6514 de
22.12.77, Artigo 158, parágrafo único e NR 06, Item 6.7.1 da Portaria 3214 de 08.06.1978, zelar por seu correto
uso, conservação e asseio; informar o superior imediato do seu desgaste ou avaria para substituição; e atualizar-
me quanto às normas de segurança vigentes.

EPI FORNECIDO TEC. SEGURANÇA EMPREGADO

DATA UNID.
Validade e CA Registro e Assinatura Assinatura
12/09/2022 Capuz Ou Balaclava CA 27508 Rodrigo Jesus
1
Validade: 21/08/2025 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Ombreira De Raspa Com Velcro – Ca
Rodrigo Jesus
1 21.244
RG: 35.586.392-3
Validade: 29/04/2024
12/09/2022 Rodrigo Jesus
2 Camisa e Calça
RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Capacete CA 29637 Rodrigo Jesus
1
Validade = 15/10/2023 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Rodrigo Jesus
1 Alça jugular para capacete
RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Protetor Facial CA:11442 Rodrigo Jesus
1
Validade: 29/12/2025 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Creme Protetor de Segurança CA:
Rodrigo Jesus
1 10931
RG: 35.586.392-3
Validade:16/11/2026
12/09/2022 Par de Botas CA 12084 Rodrigo Jesus
2
Validade = 16/11/2026 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Óculos de Proteção CA 9722 Rodrigo Jesus
2
Validade = 16/10/2022 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Protetor Auditivo CA 9584 Rodrigo Jesus
2
Validade = 19/07/2023 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Luva látex CA 34141 Rodrigo Jesus
2
Validade = 06/11/2023 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Luva Pigmentada CA 10464 Rodrigo Jesus
2
Validade = 01/11/2024 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Máscara CA 2072 Rodrigo Jesus
2
Validade = 16/02/2025 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Cinto de Segurança CA 34978 Rodrigo Jesus
1
Validade = 30/05/2025 RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Rodrigo Jesus
1 Cadeado para armário
RG: 35.586.392-3
12/09/2022 Trava Queda CA 34978 Rodrigo Jesus
1
Validade = 30/05/2025 RG: 35.586.392-3
OBSERVAÇÃO:
De acordo com o Capitulo V do Título II da Consolidação das Leis do Trabalho – Artigos 157, 158, 166 e a
Portaria 3.214 de 78, em sua Norma Regulamentadora nº 6, do Ministério do Trabalho e Emprego.

Esta via depois de assinada deverá ser arquivada no prontuário do empregado.

Por ser expressão da verdade, firma e presente declaração.

NOME: CLAUDENES SILVA DOS SANTOS / FUNÇÃO: ARMADOR / DOCUMENTO:253.832.200-32

Assinatura: ______________________________________

São Paulo, 12 de SETEMBRO de 2022.