FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES

Mês/Ano - Referência: _____________

Instruído pela Lei nº 8.429/92, § 1º:
A declaração compreenderá imóveis, móveis, semoventes, dinheiro, títulos,
ações, e qualquer outra espécie de bens e valores patrimoniais, localizado
no País ou no exterior, e, quando for o caso, abrangerá os bens e valores
patrimoniais do cônjuge ou companheiro, dos filhos e de outras pessoas que
vivam sob a dependência econômica do declarante, excluídos apenas os
objetos e utensílios de uso doméstico.

DECLARANTE: _____________________________________________________________
R.G.: _______________________________ C.P.F: _______________________________

DEPENDENTE(s):
NOME: ___________________________________________________________________
R.G.: _______________________________ C.P.F: _______________________________
TIPO DE DEPENDÊNCIA: ____________________________________________________
NOME: ___________________________________________________________________
R.G.: _______________________________ C.P.F: _______________________________
TIPO DE DEPENDÊNCIA: ____________________________________________________
NOME: ___________________________________________________________________
R.G.: _______________________________ C.P.F: _______________________________
TIPO DE DEPENDÊNCIA: ____________________________________________________

RELAÇÃO DE BENS / VALORES

DESCRIÇÃO DO BEM VALOR EM REAIS

DESCRIÇÃO DO BEM VALOR EM REAIS

OBSERVAÇÕES:

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DECLARAÇÃO DO SERVIDOR

Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras,
autorizando a Administração a proceder a guarda das informações constantes neste
formulário, bem como das informações anuais posteriores que atualizarão a
presente, resguardado o sigilo destas.

_____________________________ EM ____/___/ ______

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Nome e assinatura
(reconhecer assinatura)