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/: á ASO - Atestado de Saúde %ma

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SAUDE E SEGLI4,''.( ,. ,_, I RABALHO

R. Harry Simonsen, 93 - Vila das

Palmeiras, Guarulhos - SP, 07013-
Ocupacional R Estefano, 81-Vila Silveira,Guarulhos - SP,
110 07.093-050

Empresa
Razão Social : FLY FILMS INDÚSTRIA E COMERCIO DE EMBALAGENS LTDA — EPP
CNPJ: 26.675.683/0001-70
Endereço: Rua Sumé 350,
Bairro: Cumbica Cidade/ UF: Guarulhos -SP CEP: 7224030

Funcionário(a)
Nome: WESLEY FERNANDO C. FERREIRA
CPF: 238.618.318-13
Data Nascimento: 11/03/2000 Idade: Sexo: M
Função: AJUDANTE GERAL
Setor: PRODUÇÃO
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome: DR. FRANCISCO DE PAULA PUSTIGLIONE DOS SANTOS
CRM: 22630 / SP
Perigos/Fatores de Risco
FISICO - ERGONOMICO
EM CUMPRIMENTO AS PORTARIAS N'S 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
DEMISSIONAL
Avaliação Clínica e Exames Realizados
4/4/2023 EXAME CLINICO
4/4/2023 AUDIOMETRIA

Parecer
( Apto para Função
( ) Inapto para Função
i Observações

, -f\
souza
na Declaro ter recebido 2' via deste ASO
médica
M-SP
181213 Data: 4/4/2023

(2 9-U12_ 5S-3,1~5 ) —N/011,43

Carimbo e Assinat ra Médico sinatura Funcionário
xaminador com CRM
FICHA CLINICA
 Rua Harry Simonsen 93 - Vila das Palmeiras Guarulhos 07013-110
Nome: WELESY FERNANDO C FERREIRA Sexo: M RG: 23861831813
Função: AJUDANTE GERAL Data Nascimento: 11/03/2000 23
Empresa: FLY FILMS Setor:
Auditimetro: SCHER - SC 337 Calibração: 06/09/2022
Tipo exame: DEMISSIONAL Repouso acústico: 14 Horas

AUDIOMETRIA DATA: 04/04/2023 10:30

Apresenta queixa auditiva? Ej Não El Sim, Quais ___
Utiliza protetor auditivo na empresa atual? E sim El Não Não Precisa
Orelha Direita Orelha Esquerda
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz -10 25(1 SOO 1K 21( qK 4K FIE RE Hz_
-10
o O
10 a
tE
10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
VA 15 15 15 15 15 15 15 15 VA 15 15 15 15 15 15 15 20
VO VO
MEATOSCOPIA MASCARAMENTO
S/ impedimento S/ impedimento OD V.A VO
O.D O.E
1__J C/ impedimento C/ impedimento OE VA VO

PARECER FONOAUDIOLÓGICO

OD OE
Limiares auditivos compativeis com a normalidade Limiares auditivos compativeis com a normalidade

CURVA AUDIOMÉTRICA ( ) Simétrica ( ) Assimétrica

TIPO
( ) PERDA AUDITIVA CONDUTIVA ( ) OD NA (S) FREQ. (S) DE KHz ( ) OE NA (S) FREQ. (S) DE KHz
( ) PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL ( ) OD NA (S) FREQ. (S) DE KHz ( ) OE NA (S) FREQ. (5) DE KHz
( ) PERDA AUDITIVA MISTA ( ) OD NA (S) FREQ. (S) DE KHz ( ) OE NA (S) FREQ. (S) DE KHz
( Silman e Silverrnan. 1997)

GRAU
Normal ( ) Leve Moderado ) Severo ( ) Profundo
OE: Normal ( ) Leve Moderado ( ) Severo ( ) Profundo
BIAP 02/1 - MÉDIA DE 500.1,2 e 4 KHz ( )LLOYD E KAPLAN (1978) - MÉDIA 500,1 E 2 KHz

Obs. Os resultados desse exame são subjetivos e válidos na presente data.

Paciente encaminhado ao ORL por apresentar alteração em exame audiométrico ocupacional OD ( ) OE ( ) devendo retornar com relatório médico antes do
( ) próximo periódico

üj'ILI414 FUNCIONÁRIO FONOAUDIOLOGO(A)