Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico após ressecção de sarcoma de tecidos

moles, incluindo o índice de risco nutricional geriátrico pré-operatório

Resumo: A ressecção maligna de sarcoma de partes moles está associada a uma incidência
relativamente alta de infecção do sítio cirúrgico (ISC). Os fatores de risco conhecidos para a ISC
após a ressecção do sarcoma dos tecidos moles incluem tamanho e localização do tumor, cirurgia
prolongada e perda maciça de sangue. O índice de risco nutricional geriátrico (GNRI) foi
utilizado como uma ferramenta para ajudar a prever a ocorrência de ISC após cirurgia de grande
porte. Nós investigamos a utilidade do GNRI como um preditor de SSI após a ressecção de
sarcoma de tecidos moles. Revisamos retrospectivamente 152 pacientes que foram submetidos à
ressecção cirúrgica de sarcoma de partes moles em nosso instituto, e descobrimos que a
incidência de ISC foi de 18,4% (28/152). Os grupos SSI e não SSI diferiram significativamente
em relação ao tempo cirúrgico, diâmetro da incisão da pele, diâmetro máximo do tumor,
instrumentação, presença de ferida aberta, quimioterapia pré-operatória, concentração de
proteína C-reativa pré-operatória e GNRI. A análise de regressão logística binomial mostrou que
os fatores de risco para ISC após cirurgia de sarcoma de tecidos moles foram sexo masculino,
maior diâmetro de incisão na pele, maior diâmetro máximo do tumor, presença de ferida aberta e
menor GNRI. Nossos achados indicam que a desnutrição é um fator de risco para a ISC após a
ressecção de sarcoma em tecidos moles, e sugere que a avaliação e intervenção apropriadas para
desnutrição podem reduzir a incidência de ISC.

1. Introdução
Os sarcomas dos tecidos moles são um grupo raro e heterogêneo de tumores que respondem por
1% de todas as neoplasias malignas em adultos, afetam quase todos os locais do corpo e mantêm
toda a gama de comportamentos malignos [1]. A incidência de infecção do sítio cirúrgico (ISC)
após a ressecção do tumor é alta e é especialmente alta em casos de sarcoma de alto grau, como
sarcoma pleomórfico indiferenciado e lipossarcoma [2]. Devido à sua raridade, os fatores de
risco para ISC após a ressecção de sarcoma de partes moles ainda não foram esclarecidos.
Pacientes com câncer supostamente têm altas taxas de desnutrição (40 80%) [3]. A forte
correlação entre câncer e inflamação é bem conhecida [4]. A inflamação sistêmica em pacientes
com câncer causa uma elevação na proteína C-reativa (PCR) e diminui a albumina sérica e a
proteína total, o que reflete a desnutrição [5]. Assim, a intervenção nutricional pré-operatória é
importante para pacientes com câncer [6]. No entanto, a desnutrição muitas vezes não é
reconhecida por causa de técnicas de triagem ineficazes [7]. A desnutrição em pacientes com
câncer está relacionada a pior desfecho clínico, pior qualidade de vida e pior prognóstico [8]. A
desnutrição também está associada a uma maior incidência de ISC, maior incidência de
morbidade e maior tempo de hospitalização após cirurgia de grande porte [9].
O índice de risco nutricional geriátrico (GNRI) foi gerado para avaliar o risco de complicações
relacionadas à desnutrição em pacientes adultos [10] e é um preditor significativo de prognóstico
em muitos tipos de câncer [11–18]. O presente estudo teve como objetivo avaliar os fatores de
risco potenciais para ISC, incluindo o GNRI pré-operatório, após a ressecção do sarcoma de
tecidos moles [19].

2. Materiais e métodos
2.1. Dados do Paciente
Examinamos retrospectivamente os registros de 152 pacientes que foram tratados por sarcoma de
tecidos moles no Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade de Kagoshima de
janeiro de 2007 a dezembro de 2016. As características clínicas dos pacientes foram coletadas
dos prontuários médicos, incluindo sexo, idade e data da cirurgia, resultados pré-operatórios de
rotina no exame de sangue, tamanho do tumor, localização do tumor, tratamento e comorbidades.
Uma ferida aberta foi definida como um defeito cutâneo que permaneceu após a ressecção do
tumor e exigiu o fechamento secundário via enxerto de pele. A hipertensão foi definida de
acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde / Sociedade Internacional de
Hipertensão como uma pressão arterial maior que 140/90 (nota 1) [20]. Os resultados dos
exames de sangue pré-operatórios, incluindo contagem de leucócitos, concentração de
hemoglobina, concentração de PCR, proteína total e colesterol total foram extraídos para avaliar
o estado nutricional pré-operatório. A ocorrência de ISC foi avaliada de acordo com a definição
dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças [21]. Os pacientes para os quais alguns desses
dados estavam ausentes foram excluídos do estudo.
2.2. Índice de Risco Nutricional Geriátrico
O GNRI foi calculado a partir da concentração de albumina sérica e do peso corporal, utilizando
a seguinte fórmula: GNRI = (1,489 × albumina (g / L)) + (41,7 × (peso corporal / peso corporal
ideal)). O peso corporal / valor ideal de peso corporal foi definido para 1 quando o peso corporal
do paciente excedeu o peso corporal ideal [10]. O peso corporal ideal foi definido como um
índice de massa corporal (IMC) de 22 kg / m2 [12,22].

2.3. Análise Estatística

Os pacientes foram divididos naqueles que desenvolveram SSI (grupo SSI) e aqueles que não o
fizeram (grupo não SSI). As diferenças nas variáveis entre os grupos SSI e não SSI foram
avaliadas usando o teste t de Student, o teste U de Mann-Whitney e o teste exato de Fisher. Os
coeficientes de correlação foram analisados por meio do coeficiente de correlação de Spearman.
Quando os coeficientes de correlação entre as variáveis foram> 0,6, apenas uma variável com
incidência de ISC, ou seja, incisão cutânea, foi selecionada. Análise de regressão logística
binomial stepwise multivariada foi usada para examinar as relações entre a incidência de ISC e
as variáveis avaliadas. Devido ao pequeno número de pacientes e ao número relativamente
grande de variáveis, aplicamos um método de seleção gradual para identificar variáveis
significativas, como descrito anteriormente [23]. Um valor de p <0,05 foi considerado
significativo. A análise foi realizada utilizando o software suplementar BellCurve for Excel
(Social Survey Research Information Co., Ltd., Tóquio, Jap).

2.4. Aprovação de Ética e Consentimento para Participar

O presente protocolo de estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da
Universidade de Kagoshima (número de aprovação 180033) e estava de acordo com a declaração
de Helsinque de 1964 e suas posteriores alterações ou padrões éticos comparáveis. Todos os
pacientes forneceram consentimento informado por escrito para a publicação de seus dados
médicos.

3. Resultados
As características clínicas e demográficas dos 152 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de
sarcoma de partes moles são mostradas na Tabela 1. Os tipos histológicos de sarcoma são
mostrados na Tabela 2. Os sarcomas foram classificados histologicamente de acordo com o
sistema de classificação da Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
(FNCLCC). (Tabela 3) [24]. As localizações dos sarcomas são mostradas na Tabela 4.
A incidência de ISC foi de 18,4% (28/152). As seguintes variáveis diferiram significativamente
entre os grupos SSI e não SSI: tempo cirúrgico, diâmetro da incisão da pele, diâmetro máximo
do tumor, instrumentação, presença de ferida aberta, quimioterapia pré-operatória, concentração
de PCR pré-operatória e GNRI pré-operatório (Tabela 5).
A análise de regressão logística binomial mostrou que os fatores de risco para ISC após a
ressecção de sarcoma de tecidos moles foram sexo masculino, maior diâmetro da incisão da pele,
maior diâmetro do tumor, presença de ferida aberta e menor GNRI (Tabela 6).
4. Discussão
No presente estudo, a incidência de ISC após a ressecção de sarcoma de tecidos moles foi de
18,4%, e o GNRI pré-operatório diferiu significativamente entre os grupos SSI e não SSI, pois o
grupo SSI apresentou baixo status nutricional comparado ao grupo não SSI. Além disso,
descobrimos que os dois grupos diferiram significativamente em relação ao tempo cirúrgico,
diâmetro da incisão da pele, diâmetro máximo do tumor, instrumentação, presença de ferida
aberta, quimioterapia pré-operatória e concentração de PCR no pré-operatório; essas variáveis
podem ser fatores de risco para ISC após ressecção de tumor de partes moles.
Nossa análise de regressão logística mostrou que a combinação de sexo, diâmetro da incisão da
pele, diâmetro máximo do tumor, presença de ferida aberta, contagem de leucócitos, GNRI pré-
operatória e doença cardíaca isquêmica apresentaram o maior coeficiente de determinação. Esses
achados indicam que o uso do GNRI pré-operatório em combinação com outras variáveis pode
melhorar a predição de ISC após cirurgia de sarcoma de tecidos moles.
Das variáveis identificadas no presente estudo como preditores significativos de ISC após a
ressecção de sarcoma de partes moles, a presença de uma ferida aberta e a GNRI são
modificáveis. Assim, os médicos devem considerar o fechamento da ferida de ressecção do
tumor e melhorar o estado nutricional perioperatório para prevenir a ISC. A ferida de ressecção
do tumor pode ser fechada através de cirurgia reconstrutiva envolvendo técnicas de cirurgia
plástica, enquanto o estado nutricional pode ser melhorado através de intervenção nutricional. A
incidência de desnutrição é supostamente alta não apenas em pacientes com câncer, mas também
em pacientes com sarcomas, e alguns escores nutricionais refletem o prognóstico desses
pacientes [7,8,25,26]. A desnutrição em pacientes com câncer resulta de alterações catabólicas,
incluindo ingestão nutricional inadequada, depleção de proteína muscular e inflamação sistêmica
causada [6]. As diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN)
para cirurgia em pacientes com câncer (2017) afirmam que o sucesso da cirurgia depende não
apenas da técnica, mas também das intervenções nutricionais perioperatórias [27]. Em particular,
as diretrizes da ESPEN enfatizam a importância das intervenções nutricionais perioperatórias na
prevenção da ISC em pacientes com câncer [27]. Intervenções terapêuticas nutricionais para
desnutrição associada ao câncer incluem aconselhamento, suplementos nutricionais orais,
nutrição artificial, terapia medicamentosa e fisioterapia. Todos os pacientes com câncer devem
ser submetidos à triagem pré-operatória para desnutrição, e as necessidades de substrato e
energia devem ser atendidas por intervenções nutricionais graduais, do aconselhamento à
nutrição parenteral [6]. Mais de 70 instrumentos de avaliação nutricional foram relatados em
diferentes populações [28]. Embora a triagem nutricional seja recomendada, uma ferramenta de
avaliação nutricional totalmente sensível e específica ainda está por ser estabelecida [29]. Como
a alta incidência de desnutrição em pacientes com sarcoma de partes moles está correlacionada
com mau prognóstico [30], a intervenção nutricional pode promover não apenas uma redução no
risco de ISC, mas também uma melhora no prognóstico.

5. Conclusões
Nossos achados sugerem que a GNRI pré-operatória é uma ferramenta simples e útil para prever
o risco de ISC após a ressecção de sarcoma de partes moles. O uso de terapias nutricionais
complementares para melhorar o GNRI pode reduzir a incidência de ISC.
Nosso estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, este foi um estudo de coorte de um único
centro; assim, viés de seleção pode ter ocorrido. Nossos achados devem ser confirmados em um
estudo multicêntrico. Em segundo lugar, examinamos relativamente poucos pacientes e
variáveis; uma coorte maior é necessária para avaliar com precisão os fatores de risco para a ISC
após a ressecção do sarcoma dos tecidos moles.