Sintomas de saúde mental e associações com Tabagismo, Dependência, Motivação e

Tentativas de parar: descobertas de uma população Pesquisa na Alemanha (Estudo

DEBRA)

Este estudo teve como objetivo estimar as taxas de prevalência de sintomas de saúde
mental (ansiedade, depressão e sofrimento psicológico geral) de acordo com o status de
tabagismo, e analisar as associações entre tais sintomas e o nível de dependência,
motivação e tentativas de parar de fumar na população alemã.

Métodos: Análise transversal de dados de seis ondas de uma pesquisa domiciliar

representativa nacional realizada em 2018/19 (N = 11.937 entrevistados com idade ≥18
anos). Os sintomas de saúde mental foram avaliados com o Questionário de Saúde do
Paciente-4 (PHQ-4). As associações com o status de tabagismo, dependência,
motivação para parar de fumar e tentativas de parar no último ano (sim/não) foram
analisadas por meio de modelos de regressão ajustados no grupo total e em subgrupos
de fumantes atuais (n = 3.248) e fumantes do último ano (pararam há ≤ 12 meses, n =
3.357).

Resultados: As taxas ponderadas de prevalência de sintomas de saúde mental entre

fumantes atuais, ex-fumantes e nunca fumantes foram de: 4,1%, 2,4%, 2,5%
(ansiedade); 5,4%, 4,7%, 4,0% (depressão); e 3,1%, 2,5%, 2,4% (sofrimento
psicológico geral). Fumantes atuais foram mais propensos a relatar sintomas de
ansiedade e depressão em comparação com nunca fumantes. Fumantes com níveis mais
altos de dependência foram mais propensos a relatar níveis mais altos dos três sintomas
de saúde mental. Níveis mais altos de sofrimento psicológico geral estavam associados
a uma maior motivação para parar de fumar e, entre os fumantes do último ano, a uma
maior probabilidade de relatar tentativa de parar no último ano.

Conclusões: Foram encontradas várias associações relevantes entre sintomas de saúde

mental e comportamento de fumar. Profissionais de saúde precisam ser informados
sobre essas associações e capacitados para apoiar efetivamente esse grupo vulnerável a
traduzir sua motivação em abstinência.

INTRODUÇÃO
indivíduos com condições de saúde mental (CSMs) têm, em média, uma expectativa de
vida 10 anos menor do que aqueles sem tais condições. O tabagismo contribui
substancialmente para essa diferença na expectativa de vida, aumentando as chances de
desenvolver doenças oncológicas, cardiovasculares ou respiratórias.

Dados internacionais mostram que o tabagismo é cerca de duas a três vezes mais
prevalente entre indivíduos com CSMs do que entre aqueles sem [2, 4]. Por sua vez, de
acordo com dados recentes da população inglesa, por exemplo, cerca de um terço dos
fumantes relatam ter uma CSM [5].
CSMs e tabagismo são conhecidos por estarem fortemente associados a um status
socioeconômico mais baixo, mas estudos anteriores indicam que a associação entre
CSM e tabagismo não pode ser explicada pela associação entre CSM e status
socioeconômico (por exemplo, [6]). Pesquisas anteriores destacaram que dificuldades
na regulação emocional (ou seja, capacidade reduzida de se adaptar ao sofrimento
emocional) estão relacionadas ao sofrimento psicológico, ansiedade e depressão, e
podem desempenhar um papel fundamental na associação entre sofrimento psicológico
e manutenção do tabagismo (por exemplo, [7, 8]). Os fumantes podem usar o tabagismo
como uma função mal adaptativa de regulação emocional [7, 9].

Embora o elo causal entre o tabagismo e a saúde mental ainda não seja totalmente
compreendido [10, 11], as evidências mais recentes sugerem que fumar pode ser um
fator de risco causal para o desenvolvimento de CSMs, incluindo depressão e
esquizofrenia [12]. Além disso, a cessação do tabagismo tem mostrado melhorar a saúde
mental em comparação com continuar fumando [13].

Fumantes com CSMs fumam mais intensamente [14] e relatam maior dependência de
nicotina [5, 15] e sintomas de abstinência [16] ao tentar parar de fumar em comparação
com outros fumantes. Dados recentes da Finlândia demonstraram que, entre fumantes
atuais, níveis mais elevados de dependência estavam associados a maior probabilidade
de sintomas depressivos [17]. Contrariando a percepção comum, fumantes com CSMs
têm tanto motivação quanto tentativas semelhantes de parar de fumar [5, 18, 19], e são
capazes de parar de fumar [19–21], assim como a população geral de fumantes.

Embora as políticas de controle do tabaco em países como Reino Unido, Austrália e

EUA tenham levado a uma redução na prevalência do tabagismo, as taxas de tabagismo
permanecem substancialmente mais altas entre pessoas com CSMs em comparação com
a população em geral [4, 22, 23]. No Reino Unido, por exemplo, a prevalência do
tabagismo diminuiu de aproximadamente 30% em 1993 para 20% em 2014 entre
aqueles sem CSM, enquanto caiu de 45% para 34% no mesmo período entre pessoas
com CSM [19].

Na Alemanha, a prevalência do tabagismo tem se mantido alta, com 28% da população

atualmente fumando [24]. A cada ano, cerca de 125.000 pessoas na Alemanha morrem
prematuramente devido a danos físicos diretos causados pelo tabagismo [3]. Além
disso, a depressão e os transtornos de ansiedade estão entre os CSMs mais comuns na
Alemanha [25]. No entanto, ainda se sabe pouco sobre as associações entre o tabagismo,
ou o nível de dependência do tabaco em fumantes atuais, e a presença de CSMs na
população da Alemanha. Além disso, há falta de dados sobre as associações entre a
presença de CSMs e a motivação e tentativas de parar de fumar na população geral na
Alemanha.

De uma perspectiva de saúde pública, esses dados nacionais são urgentemente

necessários para identificar as necessidades de assistência médica no apoio a fumantes
com CSMs para abandonar o uso prejudicial do tabaco e conscientizar os profissionais
de saúde e os formuladores de políticas de saúde sobre os efeitos prejudiciais da
combinação de tabagismo com CSMs.

A recentemente atualizada diretriz alemã para o tratamento da dependência de tabaco

geralmente recomenda que "pessoas com transtornos mentais devem ser oferecidas
aconselhamento profissional baseado nas diretrizes para cessação do tabaco" [26]. No
entanto, até o momento, não há reconhecimento amplo no sistema de saúde alemão de
que o tabagismo deve ser abordado de forma sistemática e abrangente em pessoas com
CSMs, e não há recomendações específicas nas diretrizes nacionais para o tratamento de
transtornos de ansiedade ou depressão [27, 28]. Em contraste, as diretrizes do Instituto
Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido recomendam que os
profissionais de saúde em serviços de saúde mental forneçam rotineiramente apoio
adicional para parar de fumar [29]. Mesmo com essa orientação, o suporte para
pacientes fumantes com CSMs parece ser limitado, e importantes oportunidades para
promover a cessação do tabagismo nesse grupo vulnerável são perdidas [30].

Entre uma amostra representativa nacional de adultos de uma pesquisa domiciliar em

andamento, o presente estudo teve como objetivo avaliar as seguintes questões de
pesquisa pré-registradas: osf.io/twn4e/

1. Quais são as taxas de prevalência atuais de sintomas de ansiedade, depressão e

sofrimento psicológico geral (como um agregado de sintomas de depressão e
ansiedade) de acordo com o status de tabagismo?
2. Em que medida o status de tabagismo está associado à presença de sintomas de
ansiedade, depressão e sofrimento psicológico geral?
3. Em que medida o nível de dependência de tabaco (operacionalizado por desejos
de fumar) entre fumantes atuais está associado ao nível de sintomas de
ansiedade, depressão e sofrimento psicológico geral?
4. Em que medida o nível de sofrimento psicológico geral entre fumantes atuais
está associado à motivação para parar de fumar?
5. Em que medida o nível de sofrimento psicológico geral em fumantes atuais e
fumantes do último ano (<12 meses desde a parada) está associado às tentativas
de parar de fumar durante o último ano?

Materiais e Métodos

Desenho do Estudo
análise transversal utilizando dados do Estudo Alemão sobre Uso de Tabaco (DEBRA:
"Deutsche Befragung zum Rauchverhalten"): (www.debra-study.info)
Desde 2016, o estudo DEBRA coleta dados a cada dois meses por meio de entrevistas
domiciliares assistidas por computador, cara a cara, com pessoas com 14 anos ou mais.
Os dados sobre sintomas de saúde mental foram coletados em seis ondas do estudo (13-
18) entre junho de 2018 e maio de 2019, sendo que cada onda compreendeu
aproximadamente 2.000 entrevistados. Os entrevistados foram selecionados utilizando
uma abordagem de amostragem probabilística aleatória.

População do Estudo
Para a presente análise, foram agregados os dados de todos os entrevistados com idade
igual ou superior a 18 anos dessas seis ondas de pesquisa (N = 11.937 entrevistados). Os
entrevistados com idade entre 14 e 17 anos (N = 283) foram excluídos das principais
análises, pois se supôs que os adolescentes diferem dos adultos em relação à presença
de sintomas de saúde mental (por exemplo, a depressão é menos prevalente entre
adolescentes e ao comportamento de fumar, ou seja, a maioria dos adolescentes não
fuma diariamente e a prevalência e intensidade do tabagismo são menores do que entre
os adultos. No entanto, as questões de pesquisa 1 e 2 foram repetidas para esse pequeno
grupo de adolescentes e estão relatadas no material suplementar online.

Medidas de Resultado

Os sintomas de saúde mental foram medidos utilizando a versão validada em alemão do

Questionário de Saúde do Paciente-4 (PHQ-4) [35, 36].

Dado o caráter sensível do tema, as perguntas do PHQ-4 eram opcionais e 11,7% dos
entrevistados (n = 1.397) optaram por não responder a essas perguntas. Os entrevistados
foram questionados: "Com que frequência você se sentiu afetado pelos seguintes
problemas nas últimas 2 semanas?", referindo-se a (1) "pouco interesse ou prazer em
fazer coisas", (2) "depressão, melancolia ou desesperança", (3) "nervosismo, ansiedade
ou agitação", (4) "não conseguir parar ou controlar a preocupação". Havia quatro opções
de resposta: (a) de forma alguma (codificado como 0); (b) em alguns dias (codificado
como 1); (c) em mais da metade dos dias (codificado como 2); e (d) quase todos os dias
(codificado como 3). Os dois primeiros itens (1 e 2) refletem sintomas de uma grande
depressão, os dois últimos itens (3 e 4) sintomas de ansiedade generalizada [35, 36].
Ambas as subescalas têm uma pontuação de 0 a 6, sendo que uma pontuação de 3 ou
mais é considerada positiva para fins de triagem.

Além disso, a escala composta do PHQ-4 oferece uma pontuação total (faixa de 0 a 12),
sendo que uma pontuação de 6 ou mais representa sofrimento psicológico geral. Isso
significa, por exemplo, que alguém com uma pontuação de 3 na escala de depressão (=
positiva) mas uma pontuação de 2 na escala de ansiedade (= negativa) não seria
considerado positivo na escala de sofrimento psicológico geral (<6) [35, 36]. Para
responder às questões de pesquisa 1 e 2, as escalas do PHQ-4 foram utilizadas como
variáveis binárias usando esses pontos de corte. Para as questões de pesquisa 3 a 5, as
escalas do PHQ-4 foram utilizadas como variáveis contínuas.

A motivação para parar de fumar foi avaliada em fumantes atuais utilizando a versão
validada em alemão da Escala de Motivação para Parar de Fumar de um único item
(MTSS), que prevê de forma confiável as tentativas de parar de fumar [37]. Os
entrevistados foram questionados: "Qual das seguintes opções melhor descreve você?"
Esta pergunta foi seguida por sete opções de resposta que refletem o nível de motivação
(de 1 = nenhuma motivação a 7 = motivação máxima), e uma opção para recusar
resposta:

1. Eu não quero parar de fumar.

2. Eu acho que devo parar de fumar, mas não quero realmente.
3. Eu quero parar de fumar, mas ainda não pensei quando.
4. Eu realmente quero parar de fumar, mas não sei quando vou fazer isso.
5. Eu quero parar de fumar e espero fazê-lo em breve.
6. Eu realmente quero parar de fumar e pretendo fazer isso nos próximos 3 meses.
7. Eu realmente quero parar de fumar e pretendo fazer isso no próximo mês.

Como a motivação para parar não é distribuída linearmente na população alemã [37],
utilizamos a MTSS como uma variável binária: "motivado" (respostas 5-7) versus "não
motivado" (respostas 1-4).

As tentativas de parar de fumar foram coletadas de todos os fumantes atuais e dos

fumantes do último ano (aqueles que pararam de fumar nos últimos 12 meses)
perguntando: "Quantas tentativas sérias de parar de fumar você fez nos últimos 12
meses? Por tentativa séria, eu quero dizer que você decidiu que tentaria garantir que
nunca fumaria novamente. Por favor, inclua qualquer tentativa que você esteja fazendo
atualmente e qualquer tentativa bem-sucedida feita nos últimos 12 meses." O número de
tentativas foi recodificado em uma variável binária "sim" (= pelo menos uma tentativa)
versus "nenhuma tentativa", uma vez que a distribuição do número de tentativas de
parar de fumar na Alemanha é fortemente assimétrica, com quase dois terços dos
fumantes que tentaram parar relatando apenas uma tentativa durante o último ano [33].

Variáveis Explicativas
Para as análises presentes, o status de tabagismo dos entrevistados foi categorizado em
fumantes atuais (cigarros e outros produtos de tabaco não eletrônicos), ex-fumantes ou
nunca fumantes (nunca fumou por ≥1 ano). A questão de pesquisa 5 sobre as tentativas
de parar de fumar foi analisada em um quarto subgrupo: fumantes do último ano (ver
acima). O nível de dependência de tabaco foi operacionalizado utilizando a versão
alemã da Escala de Força dos Desejos de Fumar (Strength of Urges to Smoke Scale -
SUTS) [38], que tem se mostrado uma medida relativamente estável em pesquisas
transversais dos desejos de fumar de pré para pós-abandono em pessoas que pararam de
fumar durante os últimos 12 meses [39]. A SUTS é composta por dois itens que foram
incluídos como variáveis contínuas (faixa de 1 a 6) para as análises: (i) - tempo gasto
com os desejos de fumar - pergunta "Quanto tempo você sentiu o desejo de fumar nas
últimas 24 horas?" (opções de resposta: "nunca", "pouco tempo", "algum tempo",
"muito tempo", "quase o tempo todo", "o tempo todo") e (ii) - intensidade dos desejos
de fumar - pergunta "De modo geral, quão forte têm sido os desejos de fumar?" (opções
de resposta: "leve", "moderado", "forte", "muito forte", "extremamente forte" e
"nenhum/zero" para aqueles que responderam "nunca" no item ii).

Variáveis Potenciais de Confusão Incluímos as seguintes variáveis potenciais de

confusão em nossas análises estatísticas ajustadas: idade (variável contínua), sexo
(masculino, feminino), onda da pesquisa (contínua: 1-6), qualificação educacional
(baixa [9 anos de educação ou nenhum diploma], média [10 anos de educação], alta
[≥12 anos de educação]) e renda líquida mensal por pessoa no domicílio como variável
contínua para análises de regressão e como variável categórica (baixa, média, alta) para
fins descritivos; consulte o suplemento online Arquivo 1. Como as questões de pesquisa
4-5 foram analisadas nos subgrupos de fumantes atuais e fumantes do último ano, os
itens da SUTS [38] foram utilizados para ajustar o potencial confundimento pela
dependência de tabaco para as respectivas análises.

Utilizamos imputação múltipla para preencher os dados ausentes dos entrevistados que
se recusaram a responder ao PHQ-4 (11,7%) e dados faltantes esparsos (<1,5%) de
outras variáveis incluídas nos modelos de regressão. A expectativa era de que a falta de
resposta fosse previsível com base em várias características pessoais. As imputações
foram baseadas no emparelhamento preditivo da média (para variáveis contínuas) e em
modelos de regressão logística (para variáveis dicotômicas e categóricas) usando o
algoritmo de equações encadeadas de imputação múltipla [41] no IBM SPSS Statistics
Versão 25.0 para criar 10 conjuntos de dados imputados (com 10 iterações por conjunto
de dados) [42]. Todas as variáveis incluídas nas análises foram utilizadas como
preditores. Os resultados das análises nos conjuntos de dados imputados foram
combinados usando as regras de Rubin [43].

RESULTADOS

As características sociodemográficas e de tabagismo da amostra analítica final e as taxas

de prevalência não ponderadas de ansiedade, depressão e sofrimento psicológico geral
relacionadas a essas características estão relatadas na Tabela 1. A idade média deste
grupo foi de 52,6 anos (desvio padrão = 18,9), com 30,8% de fumantes atuais (n =
3.248), 17,9% de ex-fumantes (n = 1.890) e 50,8% de nunca fumantes (n = 5.354)
(0,5% de dados faltantes). Na subamostra geral de fumantes do último ano, 15,4% (n =
517/3.357) relataram pelo menos uma tentativa de parar de fumar durante o último ano.

A Tabela 1 mostra as características sociodemográficas básicas da amostra total de

entrevistados com 18 anos ou mais (N = 11.937) de acordo com se eles se recusaram
(não respondedores, n = 1.397; 11,7%) ou concordaram (respondedores/amostra
analítica, n = 10.540, nponderados (nw) = 10.495) em responder às perguntas do PHQ-
4.

Questão de Pesquisa 1: Prevalência de Sintomas de Saúde Mental de acordo com o

Status de Fumante

As taxas de prevalência ponderadas de sintomas de ansiedade foram de 4,1% (nw =

128/3.133) entre fumantes atuais, 2,4% (nw = 44/1.856) entre ex-fumantes e 2,5% (nw
= 136/5.396) entre nunca fumantes; e para sintomas de depressão: 5,4% (nw =
171/3.141) entre fumantes atuais, 4,7% (nw = 87/1.858) entre ex-fumantes e 4,0% (nw
= 214/5.388) entre nunca fumantes. As taxas de prevalência ponderadas de sintomas de
sofrimento psicológico geral foram de 3,1% (nw = 96/3.130) entre fumantes atuais,
2,5% (nw = 46/1.852) entre ex-fumantes e 2,4% (nw = 130/5.382) entre nunca
fumantes. As taxas de prevalência não ponderadas desses sintomas em relação às
características das pessoas estão apresentadas na Tabela 1. A prevalência de sintomas de
ansiedade, depressão e sofrimento psicológico geral no subgrupo de adolescentes está
apresentada no material suplementar online, arquivo 1.

Tabela 1. Características sociodemográficas e de tabagismo da amostra total de adultos

(idade ≥ 18 anos) que responderam às perguntas do PHQ-4 (N = 10.540) e das
subamostras de entrevistados que foram identificados como positivos para sintomas de
sofrimento psicológico geral, ansiedade e depressão (dados não ponderados).

Pergunta de pesquisa 2: Associação entre o status de tabagismo e a presença de

sintomas de saúde mental

Ser fumante atual, em comparação com nunca ter fumado, foi positivamente associado à
presença de sintomas de ansiedade e depressão. Não foi encontrada associação
estatisticamente significativa com o sofrimento psicológico geral, nem ao comparar ex-
fumantes com nunca fumantes (Tabela 2). Os resultados para o subgrupo de
adolescentes estão apresentados no arquivo suplementar online 1.

Tabela 2. Resultados das análises de regressão sobre as associações entre o status de

tabagismo e a presença de sintomas de saúde mental (pergunta de pesquisa 2) na
população adulta da Alemanha (dados imputados e não ponderados: N total = 11.937).3

Os dados são apresentados como odds ratios ajustados (aORs) e intervalo de confiança
de 95% (IC) em torno do OR, sendo que os ORs em negrito são estatisticamente
significativos (p < 0,05). As análises foram ajustadas para sexo, idade, nível
educacional (do mais alto para o mais baixo: alto = equivalente ao ensino médio e ao
ensino técnico avançado, médio = equivalente ao ensino secundário e baixo =
equivalente ao ensino fundamental ou sem qualificação), renda mensal líquida familiar
(em euros) por pessoa e para a variável "onda da pesquisa" (como fator de design). §
Questionário de Saúde do Paciente-4 [29, 30].

Research Question 3 (entre Fumantes Atuais): Associação entre o Nível de Dependência

do Tabaco e o Nível de Sintomas de Saúde Mental No subgrupo de fumantes atuais, o
nível de dependência do tabaco medido pela subescala "força das vontades de fumar"
(SUTS) estava positivamente associado ao nível de sintomas de ansiedade, depressão e
sofrimento psicológico geral (Tabela 3). Por exemplo, um aumento de um nível nesta
subescala (variando de 0 a 6) estava associado a um aumento de B = 0,21 (IC de 95% =
0,07–0,34) pontos em média na escala geral de sofrimento PHQ-4. Não foram obser-
vadas associações estatisticamente significativas para a subes- cala "tempo gasto com
vontades de fumar" do SUTS.

Research Question 4 (entre Fumantes Atuais): Associação entre o Nível de Sofrimento

Psicológico Geral e a Motivação para Parar de Fumar O nível de sofrimento psicológico
geral entre os fumantes atuais estava positivamente associado à alta motivação para
parar de fumar (razão de chances ajustada = 1,10 por nível na escala geral de sofrimento
de 12 níveis, IC de 95% = 1,04–1,14).

Research Question 5 (entre Fumantes do Último Ano): Associação entre o Nível de

Sofrimento Psicológico Geral e a Realização de uma Tentativa de Parar de Fumar Na
análise de regressão ajustada, o nível de sofrimento psicológico geral entre os fumantes
do último ano estava po- sitivamente associado à presença de pelo menos uma tentativa
autorrelatada de parar de fumar no último ano (razão de chances ajustada = 1,07 por
nível na escala geral de sofrimento de 12 níveis, IC de 95% = 1,03–1,11).

Conclusão

O estudo revelou que na Alemanha, os fumantes atuais têm maior probabilidade de relatar
sintomas de ansiedade, depressão e angústia psicológica em comparação com não fumantes.
Além disso, fumantes mais dependentes são mais propensos a apresentar esses sintomas do
que aqueles menos afetados. Aqueles que relatam níveis mais elevados de sintomas de saúde
mental parecem estar mais motivados a parar de fumar e têm maior probabilidade de tentar
fazê-lo. Portanto, é importante que os profissionais de saúde estejam cientes dessas
associações e que as evidências sejam incorporadas nas diretrizes nacionais para o tratamento
da dependência de tabaco. É necessário treinar os profissionais de saúde para que possam
apoiar efetivamente os fumantes com problemas de saúde mental em sua jornada para parar
de fumar com sucesso. O treinamento no tratamento da dependência de tabaco deve ser
amplamente implementado e deve incluir informações sobre as conexões entre saúde mental
e tabagismo. Para fumantes com problemas de saúde mental que desejam parar de fumar,
mas encontram dificuldades, aconselhamento médico e suporte comportamental baseado em
evidências, bem como medicação para cessação, são particularmente importantes.