Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
EXERCÍCIO Nº 3
Tabagismo e Câncer de
Pulmão
07/99
______________________________________________________________________
OBJETIVOS
Este exercício utiliza o estudo clássico de Doll e Hill que demonstrou a relação
entre tabagismo e câncer de pulmão. Depois de completar este exercício, o aluno deverá
ser capaz de :
A suspeita de que haveria uma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão
foi levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observações clínicas.
Para testar essa possível associação, foram conduzidos inúmeros estudos
epidemiológicos entre 1930 e 1960. Entre eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill,
na Grã-Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-controle, iniciado em 1947,
comparando o hábito de fumar entre pacientes com câncer de pulmão e entre atingidos
por outras doenças. O segundo foi um estudo de coorte que começou em 1951,
registrando causas de óbitos entre médicos britânicos, relacionando-as com o hábito de
fumar. Este exercício trata primeiramente do estudo tipo caso-controle e, em seguida, do
estudo de coorte.
Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes internados em
Londres e redondezas, durante um período de 4 anos (abril de 1948 a fevereiro de
1952). Inicialmente, 20 hospitais e, posteriormente, uma quantidade maior dessas
unidades, foram solicitados a notificar aos pesquisadores todos os pacientes admitidos
com diagnóstico recente de câncer de pulmão. Estes pacientes foram então entrevistados
*
Fonte : Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de
Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, pelo prof. Eliseu Alves Waldman.
Copyright 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 3
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
sobre hábitos de fumar. Um grupo controle foi selecionado entre pacientes acometidos
por outros agravos, inicialmente não malignos, todos porém, internados no mesmo
hospital e em idêntico período.
Os dados utilizados no estudo de coorte foram obtidos a partir do universo dos
médicos, cujos nomes estavam incluídos no Registro Médico Britânico (British Medical
Register), abrangendo os residentes na Inglaterra e País de Gales , em outubro de 1951.
Informações sobre hábito de fumar, no presente e passado, foram obtidos por
questionário. Informações a respeito de câncer de pulmão provieram dos atestados de
óbito e outras fontes de mortalidade, registrados durante os anos seguintes.
Questão 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo?
Que outras fontes de casos e de controles poderiam ter sido utilizadas ?
Questão 3 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos
hospitais em que foram identificados os casos?
Questão 4a - Até que ponto os pacientes internados com câncer de pulmão são
representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ?
Questão 4b - Até que ponto os pacientes internados com outras patologias, que não o
câncer de pulmão, são representativos de todas as pessoas não atingidas por esse
mal ?
Questão 4c - Como a representatividade dos grupos estudados pode afetar a
interpretação dos resultados da pesquisa?
Um número superior a 1.700 casos de câncer de pulmão, todos com idade inferior
a 75 anos, foram identificados e, em princípio, considerados enquadráveis nos critérios
de inclusão no estudo. No entanto, cerca de 15% não foram entrevistados devido ao
óbito, alta gravidade da doença ou inabilidade para falar o inglês. Um grupo adicional
de pacientes foi entrevistado, mas excluído mais tarde, quando foi comprovado que o
diagnóstico inicial de câncer de pulmão estava incorreto. Ao final o grupo que
efetivamente participou do estudo incluiu 1.465 casos dos quais 1.357 eram homens e
108 mulheres.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 4
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Casos Controles
Fumantes 1.350 1.296
Não Fumantes 7 61
Total 1.357 1.357
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 5
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
PARTE II
Como você deve recordar, os dados para o estudo de coorte foram obtidos a partir
da totalidade dos médicos incluídos no Registro Médico Britânico, residentes na
Inglaterra e País de Gales, em outubro de 1951. Os questionários foram enviados pelo
correio, para 59.600 médicos, nessa mesma época. Esse questionário solicitava aos
profissionais para classificarem-se em uma das três categorias: 1) fumante ; 2) ex-
fumante; 3) não fumante.
Os fumantes e ex-fumantes deveriam informar sobre a quantidade que fumavam,
a idade em que iniciaram o hábito do tabagismo e, caso houvessem parado de fumar, era
necessário referir a época em que isso ocorreu. Os não fumantes foram definidos como
pessoas que nunca haviam fumado regularmente ao menos 1 cigarro por dia, por um
período mínimo de um ano.
Foram recebidas respostas dos questionários de 40.637 médicos, ou seja, de 68%
dos profissionais pesquisados; destes, 34.445 eram homens e 6.192 eram mulheres.
Questão 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de
questionários respondidos ?
Observação : O restante deste exercício trata exclusivamente dos médicos do sexo masculino, com 35
anos ou mais de idade, que responderam ao questionário.
Questão 10a - Calcule as taxas de câncer do pulmão, o risco relativo e o risco atribuível
para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma das taxas
calculadas.
Questão 10b - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os fumantes, pode
ser atribuída ao tabagismo ? O que significa e qual a denominação dessa
proporção ?
Questão 10 c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam
evitados ?
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 7
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Questão 11 - O que estes dados significam para a prática de saúde pública e medicina
preventiva?
Questão 12a - Que doença tem uma associação mais forte com o hábito de fumar?
Explique.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 8
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Questão 12b - Que proporção, na população acometida, por uma das duas doenças,
pode ser atribuída ao tabagismo? Qual a denominação dessa proporção ? Como
essa proporção difere daquela que você calculou na questão 10b ?
Questão 12c - Se utilizarmos o número de óbitos atribuíveis ao tabagismo como um
indicador em saúde pública, para qual doença o hábito de fumar constitui fator de
risco de maior importância? Por quê?
Como foi mencionado no início deste exercício, Doll e Hill iniciaram o estudo
tipo caso-controle em 1947 e o de coorte em 1951. O "Odds Ratio" e o Risco Relativo
verificados nos dois estudos, segundo número de cigarros fumados, são apresentados
na Tabela 6.
Caso-controle Coorte
Tamanho da amostra
Custo
Duração do Estudo
Doenças Raras
Exposição Rara
Múltipla Exposição
Múltiplos Efeitos
História Natural
Calculo da Incidência
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 9
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
"Bias" de Memória
"Bias"de Seleção
Perda no Seguimento
Questão 14b - Qual o tipo de estudo(coorte ou caso-controle) que você teria feito
inicialmente? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo?
Questão 15 - Quais dos seguintes critérios de verificação de associação causal são
preenchidos pelas evidências apresentadas nestes dois estudos?
Sim Não
Força da associação
Consistência com outros estudos
Exposição precede a doença
Efeitos dose-resposta
Especificidade do efeito
Plausibilidade biológica
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 10
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
BIBLIOGRAFIA
Berkson J. Smoking and cancer of the lung. Proc. Staff Meetings Mayo Clinic
1960;35:367-85.
Burch PRJ. Smoking and lung cancer: the problem of inferring cause. J. R. Stat Soc
A(General) 1978; 141:437-77.
Burch PRJ. Smoking and lung cancer: tests of a causal hypothesis. J Chron Dis 1980;
33:221-38.
Burch PRJ. Smoking and mortality in England and Wales, 1950 to 1976. J Chron
Dis 1981;
34:87-103.
Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Br Med J 1950; 2: 739-48.
Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. Br Med J 1952;
2:1271-86.
Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. Br Med
J 1954;1:1451-5.
Doll R, Hill AB. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking. Br Med
J 1956;2:1071-81.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 11
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Manual do Instrutor
______________________________________________________________________
OBJETIVOS
Questão 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo
(caso-controle) ? Quais outras fontes de casos e controles poderiam ter sido
usadas?
*
Fonte : Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de
Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, pelo prof. Eliseu Alves Waldman.
Copyright 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 12
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Questão 3 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos
hospitais em que foram identificados os casos?
Resposta 3 -
- mais conveniente
- pareamento de tempo
- controles por situação sócio-econômica, local de residência, semelhança no
critério de diagnóstico e no acesso aos cuidados médicos.
Questão 4a - Até que ponto, os pacientes internados com câncer de pulmão são
representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ?
Resposta 4a - Bastante representativos dado que, pela gravidade, a maioria dos casos
são internados. Entretanto, eles podem estar em diferentes estágios da doença,
apresentar ou não complicações ou ainda, outras doenças associadas.
Questão 4b - Até que ponto os pacientes internados com outras patologias, que não o
câncer de pulmão, são representativos de todas as pessoas não atingidas por esse
mal ?
Resposta 4b - Em princípio, pacientes internados não são muito representativos da
população geral. Neste caso, também não o são, pois em virtude de estarem
internados, apresentam-se, provavelmente, com maiores chances de serem
fumantes.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 14
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Questão 8 - Quais são as outras explicações possíveis para esta aparente associação ?
Resposta 8 - Vício de seleção, vício de informação, fatores de confusão, o acaso
(embora os testes estatísticos indiquem que o acaso é uma explicação pouco
provável).
Um exemplo de "bias" de seleção, neste estudo, é o fato dos controles terem sido
escolhidos entre pacientes hospitalizados, grupo que geralmente apresenta maior
proporção de fumantes do que a população geral. O efeito desse "bias" tende mais a
subestimar do que superestimar o risco do câncer de pulmão associado ao tabagismo.
O "bias" de informação pode ter ocorrido se os casos de câncer de pulmão
oferecerem informações mais precisas a respeito de sua história pregressa, relativa ao
tabagismo, do que os controles. Esse "bias", provavelmente, não ocorreu nesse estudo,
uma vez que a hipótese da associação entre câncer de pulmão e tabagismo não era muito
difundida àquela época e também porque os controles eram igualmente pacientes
hospitalizados.
A idade pode ter sido um fator de confusão nesse estudo. Para um fator induzir à
confusão, ele deve estar associado com, mas não ser conseqüência de uma exposição, e
independente dessa associação com a exposição, deve também estar associado com o
efeito. Se o câncer de pulmão é mais provável de ocorrer entre pessoas idosas e ser
idoso está associado com uma maior possibilidade de ser tabagista, então a associação
entre fumar e câncer de pulmão pode simplesmente refletir a associação entre idade e
câncer de pulmão.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 15
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
PARTE II
Questão 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de
questionários respondidos ?
Resposta 9 - Em termos realistas, 68 % de respostas é um bom resultado para estudos
que usam, como instrumento, questionários enviados pelo correio. Se a
participação num estudo de coorte prospectivo não está relacionada à exposição e
à doença, então uma taxa sub-ótima de respostas irá somente diminuir a força do
estudo, sem, no entanto, introduzir "bias" na medida de associação. Por outro
lado, se a participação num estudo de coorte prospectivo estiver relacionada com
a exposição e com a doença, então, poderemos ter um "bias" de seleção. Portanto,
você deve caracterizar, sempre que possível da melhor maneira, o grupo formado
pelos que não responderam ao questonário, com o objetivo de identificar possíveis
diferenças com aqueles que responderam ao questionário.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 16
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Questão 10a - Calcule as taxas de câncer de pulmão, o risco relativo e o risco atribuível
para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma destas
medidas.
Questão 10b - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os expostos, pode
ser atribuída ao tabagismo ? O que significa e qual a denominação dessa
proporção ?
Resposta 10b - Esta proporção pode ser chamada de :
ou
1,30 - 0,07
= 0,95 ou 95,0 %
1,30
Assim , a maioria (95,0 % ), mas não a totalidade dos casos de câncer de pulmão
entre os fumantes, é atribuível ao hábito de fumar cigarros. Em outros termos, ele indica
a proporção dos casos entre os expostos, atribuível ao fator de risco. Os fumantes,
independentemente da exposição ao tabagismo, apresentam tanto quanto a população
em geral, um risco de 0,07/ 1.000 pessoas/ano de serem atingidos pelo Ca de pulmão.
Questão 10c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam
evitados ?
Resposta 10c - Ao todo 95,0 % dos casos, entre os fumantes, são atribuíveis ao
tabagismo. Portanto, se nenhuma pessoa fumasse, 95,0 % dos 133 casos , ou seja,
126 casos teriam sido evitados.
Com esses dados podemos também calcular o que denominamos Risco Atribuível
na População, que constitui a proporção de casos ocorridos na população, atribuível ao
fator de risco em estudo. Pode ser calculada da seguinte forma :
ou
0,94 - 0,07
= 0,925 ou 92,5%
0,94
Questão 11 - O que estes dados significam para a prática de saúde pública e medicina
preventiva?
Resposta 11 - Os riscos mais baixos de morte por câncer de pulmão são vistos entre
aquelas que nunca fumaram. Por outro lado, diminui com o tempo, a partir do
abandono do tabagismo embora, mesmo depois de 20 anos de abstinência, o risco
permaneça aproximadamente três vezes maior do que entre os não fumantes.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 18
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Questão 12a - Qual das duas doenças tem uma associação mais forte como hábito de
fumar? Explique ?
Resposta 12a - O risco relativo é uma medida de associação. Assim, existe uma
associação muito mais forte entre fumar e mortalidade por câncer de pulmão, do
que entre fumar e mortalidade por doenças cardiovasculares, como é indicado
pelo risco relativo 14 vezes maior para fumantes (18,5 versus 1,3).
Questão 12b - Qual proporção na população, de cada uma das duas doenças, pode ser
atribuída ao tabagismo ? Qual a denominação dessa proporção ? Como essa
proporção difere daquela que você calculou na questão 10b ?
Resposta 12b - Essa proporção é denominada :
baixa, o Risco Atribuível na População seria mais baixo, enquanto a Fração Atribuível
entre os Expostos não seria afetado pela freqüência da exposição ao risco.
Questão 12c -Se utilizarmos o risco atribuível como um indicador em saúde pública,
para qual doença o hábito de fumar constitui fator de risco de maior importância ?
Por que ?
Resposta 12c - Uma forma de responder esta questão é determinar a taxa de cada
doença na população atribuível à exposição ao cigarro, da seguinte forma:
ou
-CA de Pulmão 0,94 / 1.000 pessoas/ano X 0,925 = 0,87 óbitos por CA de pulmão por
1.000 pessoas/ano.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 20
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Resposta 14a -
CASO-CONTROLE COORTE
Questão 14b - Qual tipo de estudo (coorte ou caso-controle) você teria feito em
primeiro lugar? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo?
Resposta 14b - Primeiro, um estudo caso-controle é mais rápido e mais fácil. Se o
estudo tipo caso-controle fornece resultados que indicam a necessidade de novas
investigações, então é apropriado fazer um segundo estudo para confirmar os
resultados. O estudo de coorte é mais difícil e mais caro para ser desenvolvido e
também mais lento quanto aos resultados de campo, permite a confirmação,
melhor avaliação da progressão natural da doença face à exposição ao risco,
permite o cálculo de taxas e, dependendo da escolha dos temas do estudo, permite,
com maior freqüência, a generalização.
Resposta 15 -
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.
Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 21
Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728
Sim Não
Força da associação X
Consistência com outros estudos X
Exposição precede a doença X
Efeitos dose-resposta X
Especificidade do efeito X
Plausibilidade biológica X
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992.
Traduzida por: Eliseu Alves Waldman
Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte.