IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Endereço:

Telefones:

Data de Nascimento: Idade: Sexo:  Feminino  Masculino

Estado civil: Escolaridade (anos): Ocupação:

BPC:  sim  não  não se

Com quem mora? Renda individual/ familiar:
aplica

Religião:  sim não Qual?  católico  evangélico  espírita  outro: ____________

Informante: Grau de parentesco do Informante:

Inventário de Ansiedade Geriátrica

Por favor, responda aos itens de acordo com como o (a) senhor (a) tem se sentido na
última semana. Marque o círculo CONCORDO se você concorda em maior grau que esse
item descreve você; marque o círculo DISCORDO se você discorda em maior grau que
esse item descreve você.

QUESTÕES CONCORDO DISCORDO

1 Eu me preocupo em grande parte do tempo.
2 Eu acho difícil tomar uma decisão.
3 Sinto-me agitado com freqüência.
4 Eu acho difícil relaxar
Eu freqüentemente não consigo aproveitar as coisas por
5
causa de minhas preocupações.
6 Pequenas coisas me aborrecem muito.
Eu freqüentemente sinto como se tivesse um “frio na
7
barriga”.
8 Eu penso que sou preocupado.
Não posso deixar de preocupar-me mesmo com coisas
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triviais.
10 Freqüentemente me sinto nervoso.
Meus próprios pensamentos com freqüencia me deixam
11
ansioso.
 Tenho dor de estômago por causa das minhas
12
preocupações.
13 Eu me vejo como uma pessoa nervosa.
14 Eu sempre espero que o pior irá acontecer.
15 Freqüentemente me sinto tremendo por dentro.
Eu acho que minhas preocupações interferem na minha
16
vida
17 Minhas preocupações freqüentemente me oprimem.
Às vezes eu sinto como se tivesse um grande nó no
18
estômago.
19 Eu perco coisas por me preocupar demais.
20 Freqüentemente me sinto chateado.

Escore: Discordo = 0; Concordo = 1. Valores maiores que 13 indicam a presença de sintomas

ansiosos.

PROFISSIONAL:

DATA: