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FORMULARIO DE SOLICITACAO DE REEMBOLSO P5gina 1 de 2

1.

I -DADOS DO SOLICITANTE (BENEFICIARIO TITULAR)

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GUTEMBERGS DE SOUZA GASPAR 263908 909.927.331-20

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11 -DADOS DO BENEFICIARIO (GERADOR DA DESPESA)
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RUA AMIGOS DE PARMA, 450, DISTRTO INDUSTRIAL

PRIMAVERA DO LESTE/MT, 78850-000
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suziele.santos@grupoitaquere.com.br (66) 3498-0300 AGROPECUARIA ITAQUERE DOARAGUAIALTDA

Ill -MOTIV0 DA SOLICITACAO DE REEMB0LSO

lv -JUST[FICAT[VA (OBRIGAT6RIO)

falta de rede para este servieo de (Fisioterapia) na cidade de (Porto Alegre do

Norte/MT)

V -DOS PROCEDIMENTOS
DESCRICAO DOS PROCEDIMENTOS QTDE DATA VALOR TOTAL
CONSULTA MEDICA
EXAMES COMPLEMENTARES
PROCEDIMENTOSAMBULATORIAIS
lNTERNA¢AO
HONORARIOS
PRONTO SOCORRO
OUTROS 10 TJ104nJm:3 R$1.125'00
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Vl - DADOS BANCARIOS PARA a REEMBOLSO

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Agropecuaria ltaquere do Araguaia Ltda 05.480.855/0001-80 ©

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Sicredi 0802 77606-8
Vll-ASSINATURA
DATA E ASSINATURA DO SOLICITANTE RECEBIDO POR:

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A:s;stINA:ITUKA:. _1¢{"r¢^JinlJ ulflJ fy`flj SSINATURA:

PROTOCOLO:
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VIll-RELA¢AO DE DOCUMENTOS NECESSARIOS PARA SOLICITACAO DE REEMBOLSO

CONSULTA MEDICA
1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF do medico que prestou o atendimento; especialidade consultada;
nome do paciente atendido.)

CONSULTA (PSIC6LOGO / FONOAUD16LOGO / NUTRIcloNISTA / TERAPEUTA 0CUPAcloNAL)

1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF do profissional que prestou o atendimento; home do paciente
atendido.)
2. Encaminhamento medico com a indicacao clinica para o atendirnento com o referido profissional;

EXAMES SIMPLES (EXAMES LAB0RATORIAIS, RX, ECOGRAFIAS)

1. Nota F.iscal orieina]; (Discrimimagao dos procedimentos realieades, com o indicativo das quantidades e valores individuais; nome
do padente atendido.)
2. Solicitaeao medica com indicagao clinjca para o procedimento;

EXAMES ESPECIALIZADOS ITOMOGRAFIAS, RESSONANCIAS, CINTILOGRAFIAS, UROGRAFIA EDENSITOMETRIA 6SSEA)

1. Nota Fiscal ornginal; (Discrimjnagao dos procedimentos realizados, com o indicativo das quantidades e valores individuais; nome
do paciente atendido)
2. Relat6rto medico com jusmcativa clinjca pare a realieagao do procedimento;

TRATAMENTOS SERIADOS (FISIOTERAPIA, PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, ETC)

1. Nota Fiscal e/ou recibo or¢inal; (Carimbo, assinatura e CPF do profissjonal que prestou o atendimento, data de realjzaQao das
sess6es; nome do paciente atendido.)
2. Ftelat6rio medieo com indicacao cliniea, ndmero de sess6es a ser realizadas;
3. Evolugao clinica, ap6s a segunda solicitagao de ressarcimento.

ATEND[MENITO EM PRONTO SOCORR0

1, Nota Fiscal original; (Discriminagao dos procedirnentos realieados; nome do paciente atendido,)
2. Refat6rio medico da ocorrencia;
3. Conta Analitica -Discriminaeao de quantidade e valores de taxas, rnateriais e medicamentos;

INTERNAC6ES: CLiNICAS, CIRORGICAS E UTI

1. Nota Fiscal orisinal: (lnformando o nome do paciente atendido)
2. Relat6rio medico detalhado da ocorrencja;
3. Nome e c6diso do procedimento realieado;
4. C6pia do Boletim Anestesico;
5. C6pia do Descritivo Cirurgico;
6. Solicitagao medica dos exames realieados com a indicagao cllnica;
7. Conta Analftica -Discrimina9ao de quantidade e valores de taxas, materiais e medjcamentos;

HONORARIOS MEDICOS (CIRURGLAO / AUXILIAR / ANESTESISTA, VISITA MEDICA)

1. Nota Fiscal e/ou Recibo original; (Carimbo, assinatura e CPF do medico que prestou o atendimento)
2. Refat6rio medico;
3. C6digos dos procedimentos realizados;
4. C6pfa do Boletim anest6sico;
5. C6pia do Descritivo Cirurgico;

REMoeAO ITERRRESTRE ; AEREAt

1. Nota Fiscal e/ou Recibo orisinal; (Carimbo, assinatura e CPF do medico que prestou o atendimento)
2. Relat6rio medico;
3. Relat6rio de transporte.

0 Processo de solicitaeao de reembolso s6 sera recebido acompanhado da documentacao completa (itens descritos acima),
caso contfario sera devolvido para regularizacao.

0 processo de solicitacao de reembolso sera avaliado no prazo maximo de 30 (trinfa) dias, contados da data do recebimento
pelo Setor de Reembolso da Unimed.

A Operadora so[icitafa complementagao dos documentos, contando-se novo prazo de 30 (trinta) dias, ap6s a entrega dos
mesrnos.

Usuario devera preencher corretamente os dados deste formulario de reembolso e justificar o motivo pelo qual o procedimento foi
realieado por meio de reembolso.

Caso o processo de reembolso seja deferido o dep6sito sera efetuado na conta bancaria do beneficiario titular do plano.

Para maiores esclarecimentos, contatar o Setor de Atendinento pelo telefone: (66) 3402-2400 das 08:00h as 18:00h e/ou atravds do
e-mail: atendimento@unimedaraauaia.coop.br.

ATENDIMENTO PRESENCIAL -MANHA: 08:00 AS 12:00 TARDE: 14:00 AS 18:00

Ssede Administrativa -Rue Xavantes, 459 -Setor Sul 11, CEP 78.600-908, Barra do Garcas-MT, 0800 642 2206
w`^/\^/.unimedaraguaia.coop.br
DATA E ASSINATURA DO SOLICITANTE

ASSINATURA: