ANDAIME

LIBERADO
Empresa:_____________________________________
Local/Equipamento: _______________________
Resp. por montagem:_______________________
Andaime Liberado de:
_____/_____/_______ a _____/_____/_______
Observações:__________________________________
________________________________________________
Resp. pela liberação:________________________
Carga máxima permitida:__________________
Téc. em Segurança: ______________________
 ANDAIME
NÃO
LIBERADO
Empresa:_____________________________________
Local/Equipamento: _______________________
Responsável: ________________________________
Observações:__________________________________
_________________________________________________
________________________________________________
Téc. em Segurança: ________________________
 ATENÇÃO
ANDAIME
EM MONTAGEM.
USO NÃO AUTORIZADO!
______________________________________________________________
Responsável pela montagem
ATENÇÃO
CAMINHO SEGURO
SEGURANÇA
USO OBRIGATÓRIO DE:

Capacete de Óculos de Luvas de alta Protetor

segurança proteção performance auricular

OBS: UTILIZAR TAMBÉM OS EPI’S ESPECÍFICOS

PARA TRABALHOS DE ALTO RISCO
 CUIDADO
RISCO DE QUEDA DE
PESSOAS E OBJETOS
NÃO ULTRAPASSE
 BOLETIM DE ISOLAMENTO
DADOS DO ISOLAMENTO
Responsável pelo Empresa:
isolamento:

Data do início do Data prevista para o

isolamento: término do isolamento:

________/______/___________ ________/______/___________
Atividade realizada:

Observações gerais: