SECRETARIA DE MOBILIDADE E TRANSPORTES

PREFEITURA CAIXA POSTAL 0249 -1

DO MUNICIPIO CENTRO DIADEMA - SP
DE DIADEMA CEP 09910970 Nº SOLICITAÇÃO: 656949911681

FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR INFRATOR

O proprietário será considerado responsável pela infração, caso não haja a identificação do condutor Infrator até o prazo estipulado (art. 257,
§ 7º do CTB). E ainda se o proprietário for pessoa jurídica e não for indicado dentro do prazo o infrator, será imposta multa nos termos do § 8º
do art. 257 do CTB.

- Juntamente com o formulário de Identificação do Condutor, deverá ser anexada cópia reprográfica legível do documento de Habilitação,
além de documento de identificação do proprietário do veículo ou seu representante legal. Se Pessoa Jurídica, cópia do Contrato Social ou
Estatuto Social Autenticado.

- A identificação do condutor infrator só surtirá efeito se devidamente preenchida, sem rasuras, contendo as assinaturas do condutor e do
proprietário do veículo, acompanhada dos documentos acima mencionados.

- Fica o recorrente ciente das responsabilidades nas esferas cível, administrativa e penal, pela veracidade das informações e autenticidade
dos documentos fornecidos.

Nº. Auto de Infração Placa do Veículo / UF Marca / Modelo Data/Hora Infração Prazo Indicação do Condutor
B450660009 FMV5657 - SP HONDA/FIT LX FLEX 08/02/2024 16:43 01/04/2024

Infração Pontos na CNH

554-1 4 ESTACIONAR EM DESACORDO COM A REGULAMENTACAO - VAGA DE CARGA/DESCARGA 5

Nome do Requerente (Proprietário do veículo) CPF/CNPJ

ELOISA ROCHA GLENSY 194.483.188-63

E-mail Proprietário Telefone

laisa.giugi@hotmail.com (11) 97664-6848

Nome do Condutor CPF

ADAM SAMSON GLENSY 229.184.768-62

Nº. Registro da Habilitação (CNH) UF Data da Validade da CNH Nº. Identidade (RG) UF
03396811238 SP 03/03/2026 V3518494 SP

Endereço Bairro
RUA ARARUAMA 132 CENTRO

Município UF CEP
DIADEMA SP 09910-320

E-mail Condutor Telefone

adamglensy_sp@hotmail.com (11) 97309-0089

Como condutor identificado pela declaração do proprietário do veículo autuado, informo à Autoridade de Trânsito de que estou ciente desta
notificação imposta em decorrência da infração relacionada.

DIADEMA, 19 DE MARÇO DE 2024

Assinatura do Proprietário do veículo Assinatura do condutor

ELOISA ROCHA GLENSY ADAM SAMSON GLENSY
CPF: 194.483.188-63 CPF: 229.184.768-62
OBS.: As assinaturas devem ser iguais às assinaturas dos documentos de identificação apresentados.

Portal de Serviços da SECRETARIA DE MOBILIDADE E TRANSPORTES

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Data/Hora: 19/03/2024 13:54:52
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