ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL

FUNDAÇÃO DE ARTICULAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA PESSOAS
COM DEFICIÊNCIA E COM ALTAS HABILIDADES NO RIO GRANDE DO SUL
FADERS – ACESSIBILIDADE E INCLUSÃO

CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA COM

TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1. Nº DE REGISTRO DA CIPTEA: 019849
2. NOME COMPLETO: FERNANDO CRISTINO DA SILVA
3. DATA DE NASCIMENTO: 03/11/1985
4. CIDADE DO NASCIMENTO: PORTO ALEGRE
5. NÚMERO DA CARTEIRA DE IDENTIDADE: 109***284
6. NÚMERO DO CPF: 831***-15
7. TELEFONE: 51 980492277
8. ENDEREÇO: RUA WASHINGTON LUIZ , 100, CASA 2, NITEROI , CANOAS/RS, 92130-450
Concordo com a inclusão da Geolocalização residencial na minha CIPTEA: SIM
GEOLOCALIZAÇÃO RESIDENCIAL:
CLIQUE AQUI PARA ABRIR O NAVEGADOR
9. NOME DA MÃE: LILIAN GRACE FURIK CRISTINO
10. NOME DO PAI: MOACIR SILVA DA SILVA
INFORMAÇÕES DE CONTATO
1. NOME COMPLETO RESPONSÁVEL 1:
2. RG:
3. TELEFONE COM DDD:
4. NOME COMPLETO RESPONSÁVEL 2:
5. RG:
6. TELEFONE COM DDD:
7. EM CASO DE EMERGÊNCIA QUEM DEVERÁ SER INFORMADO PRIMEIRO? MARCOS
ROBERTO DA SILVA 985818767
8. NÃO CONSEGUINDO A COMUNICAÇÃO, INFORME UMA OUTRA PESSOA:
INFORMAÇÕES EM SAÚDE
Concordo com a inclusão destas informações no QRcode. Compreendo que estas informações
poderão auxiliar em uma situação de emergência e estarão protegidas: SIM
1. TIPO SANGUÍNEO: O+
2. POSSUI ALGUM OUTRO TIPO DE DEFICIÊNCIA ALÉM DO TEA? NÃO POSSUI OUTRO TIPO
DE DEFICIÊNCIA
3. NOME DO MÉDICO QUE O ACOMPANHA: MICHELE FREIBERGER PIMMEL
4. ENDEREÇO: AVENIDA GETÚLIO VARGAS, 4831 CENTRO, CANOAS - RS, 92020-333
5. TELEFONE: 51 986488369
6. POSSUI ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? QUAL? NÃO -
7. TEM ALERGIA A ALGUM ALIMENTO OU MATERIAL? QUAL? NÃO -

Rua Duque de Caxias, 418 Fone: (51) 32876500

Porto Alegre/RS Cep:90010-280
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8. TEM ALGUMA DOENÇA CONGÊNITA? QUAL? NÃO

9. É HEMOFÍLICO? NÃO
10. É HIPERTENSO? NÃO
11. É ASMÁTICO? SIM
12. UTILIZA MEDICAÇÃO DE USO CONTÍNUO? QUAL? ANTI RETROVIRAL
13. É DIABÉTICO? NÃO
14. É CARDÍACO? NÃO
15. TEM PLANO DE SAÚDE? QUAL? NÃO.
16. NÚMERO DO CARTÃO DO SUS: 708707179531891
17. EM CASO DE URGÊNCIA, A PESSOA COM TEA PODERÁ SER REMOVIDA PARA QUAL
HOSPITAL:

INSIRA AQUI INFORMAÇÕES ADICIONAIS QUE POSSAM AUXILIAR EM ALGUMA

EMERGÊNCIA: SOROPOSITIVO
Obs: As informações contidas neste formulário são de responsabilidade da família que assina:
Senhor Diretor Presidente, venho requerer a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do
Espectro Autista, nos termos da Lei nº 13.977, de 8 de janeiro de 2020. Afirmo, sob as penas da Lei,
que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade. Nestes termos,
peço deferimento.

Marco Antônio Lang

Diretor Presidente
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