RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

Nome Completo: ________________________________ 1ª VIA FARMACIA

CRO: ____________ UF: ______ 2ª VIA PACIENTE

Endereço: _____________________________________
Telefone: _______________________
Bairro: _________________________
Cidade: _________________________ UF: _____

Paciente:
Endereço:
Prescrição

________________________
Assinatura / Carimbo

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________
UF: ______
_________________________________ ___/___/___
Telefone: ___________________ Assinatura e carimbo do farmacêutico Data

1ª Via: Fornecedor - 2ª Via: Paciente