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Captura de Tela 2023-08-22 À(s) 11.31.51
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Você tem assegurado que todas as suas inforimações pessoais obtidas duranite apesquisà serão
consideradas estritamente confidenciais e os registros e lmagens estarão disponíveis apenas para os
pesquisadores envolvidos no estudo. Ös resultados obtidos n ssa pesquisa poderão ser publicados com
fins cientificoa, mas sua identidade será. mantida em siglo.
Ao participar desta pesquisa você não terá nenhum beneficio direto. Entretanto, esperamos que este
estudo resulte em informações importanites sobre sobre acapacldade de memória, atenção,
imaginaç o, pensamento e linguagem de forma que o conhecimento que serå construido a partir
deste estudo possa auxlliar indivíduos saudáveis e pessoas que sofreram um Acidente Vascular
Encefálico (AVE).
Você não terádespesa e nem compensação financeira relaclonada à. sua participação nesta pesquisa.
Você terá direitoa buscar indenização.ou ressarcimernto caso você se sinta prejudicado em decorrência
tratamento médico em caso de danos que os
deste estudo. Você tem garantido a disponibilidade de
procedimentos da pesqulsa.
justifiqueA e que sejam diretamente causados pelos
m todos, beneficios
recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesqulsa, seus objetivose
Após ter
possa acarretar, aceito participar:
previstos, potenciais riscoseo incômodo que esta
de 0 3
São Caetano do Sul,&3_ demouo
Pessoais:( Canhoto()
Raça:..ornag......
.../..?/.Dldade
(anos):..a...
HAS )
.Escolaridade
DMII )(anos).ndun...aLAA...
Nacionalidade:
( .DAecio...........
.Estado
civil:
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Cardiopatia
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Tabagismo()
memória
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saúde
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QUESTIONÁRIO
CAGE sim sim sente ou ruim resposta de
resposta
As 1-() ) ) duasseu (a) maior com bem
cheiola)
viver suspeita
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0-(X) ESCALAEstá Sente Teme PrefereValea AchaAcha Avaliação: 5
conversar
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0-( Total
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. que 12. 13. 14. 15. 0= 1=
Questionário de atividades funcionais (Pleer, 1982)
1) Ele (ela) manuseia sen próprio dinhelro?
0-Normal 2 -Necessita de ajuda 0-Nunca o fez, mas poderia faz -lo agora
1-Faz com dificuldade 3-Não é capaz 1- Nunca ofeze agora teria dificuldade
2) Ele (ela) é capaz de comprar roupas, comida, colsas para casa sozinho ()?
0-Normal {2- Necessita de ajuda 0 -Nuncao fez, mas poderia fazt-lo agora
1-Faz com dificuldade 3-Não é capaz 1-Nuncao fez eagora teria dificuldade
televisão, um
6) Ele (ela)é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou
jornal ou uma revista?
0 -Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
-0-Nomal 2- Necessita de ajuda 1-Nuncao fez e agors teria dificuldade
1-Faz com dificuldade 3 -Não é capaz
familiares, feriados?
7) Ele (ela) écapaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos
0-Normal 42- Necessita de ajuda 0-Nunca ofez, mas poderia fazê-lo agora
1-Faz com dificuldade 3-Não écapaz 1-Nuncao feze agora teria dificuldade
9) Ele (ela) écapaz de passear pela vizinhança e encontrarocaminho de volta para casa?
0-Normal 2-Necessita de ajuda 0-Nunca o fez, mas poderia fazè-lo agora
1-Faz com dificuldade 3- Não é capaz 1-Nuncao fez eagora teria dificuldade
10) Ele (ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura?
0> Normal 2- Necessita de ajuda 0-Nunca ofez, mas poderia fazt-lo agora
1-Faz com dificuldade 3-Não é capaz 1-Nuncao feze agora teria dificuldade
Data de nascimento:SO
AONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) Nome: - Data de ayaliaçio: NS123
Versio Experimental Brasileira Escolaridade: S u ldade:23
Sexo:
Fim
Início
NOMEAÇÃo
(-)
MEMÓRIA Leio o iote de peleuros, Rosto Veludo Igreje Mergeride Venetho Sem
O
eujelto de repet-le, Pontua
foçe du tonteties 4 tertativa o
Evocer epóe 6 minutoe 24tenttiva
ATENÇÄO Lela a ogiencie de númaros Osujoto dove reptir e eoqüâncieem ardem diete 21854
(1 nineropor segundo) Osujolo dove repotir e coquincle om ardomindirete -17 42
Leie o érie de lotres. Osujelto dove beer comemio hemosa cede ez Ueto"N. NiO e ibuenm pontos se 2 2erOS.
u] FB ACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMO FAAB V
Subtreçio de 7 começendo pelo 100 [L]93 [ ]2
4 ou 5subtreçöes cometas: 3 pontos; 2 ou 3 corets 2 portos; 1 correte 1 panto; 0 correta 0 ponto 23
LINGUAGEM Repetir: Eusomente soi que é bio Ogtosampre e osconde anbeso do
quomeori judado hoje. Sofi quando o cachorroetá e sale. 22
Fluêncie verbal: dizer o meior núnero poesivel de palewras que comecerm pela lotre F (1 minuto). (N211 pelevr an)
ABSTRAÇÃO Sermehnça p. ex. enre bunene e rnje = r°ta trerm -bicicleta [4] relóolo-régue 22
EVOCAÇ¢O
TARDÍA
Dove rocordur Rosto Veludo lgreje Mrgeride Vemeho
pelws Pontueço
SEM PISTAS penes pare
Piste de cetagorie cuOcaçio
OPCIONAL SEM PISTAS
Piste de múltpe escohe
ORIENTAÇÁO ( ] odo mêe [-] Mie [ ]Ano [] Oe da sormene [1] Lug [] Ciods
Z. Nasreddine MD www.mocatest org TOTAL
Versão experimental Brasileira: Ana Luisae Roses Sarmento Adicionr 1 ptoe s12 enos
Paulo Henrique Fereire Bertolucci "José Roberto Wajman de oscotaridde
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Local? o
Instituiçao (casa, rua)?_
Bairo? 7. Faça o paciente seguir o comundo de 3 cstágios.
"Peguc o papcl com a mão direita. Dobre o papel ao
Cidade?\ meio. Coloquc o papcl na mcsa".
Estado? 3
-Vocêdeve falar todos os nomes de animais (qualquer bicho) que se lembrar, no menor tempo possível. Pode
começar.
Anote o número de animais lembrados em 1 minuto:
9-leve distúrbio nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas sobre o 2)
8- distúrbios mais intensos nos ponteiros (p. ex.: anotando 2:20)
7-ponteiros completamente errados
6- uso inapropriado (p. ex.: uso de código digital ou de círculos envolvendo números)
2- alguma evidência de ter entendido as instruções mas com vaga semelhança com um relógio
1- não tentouou não conseguiu representar um relógio
Reconhecimento
Mostre a folha contendo 20 figurasediga:
- Aquiestão as figuras que eu lhe mostrei hoje e outras figuras novas. Quero que você me diga quais você já tinha
visto há alguns minutos.
Itens inseridos erroneamente devem ser descontados de modo que se lembrar de 8 itens corretos e incluir um item
errado, seu escore será 8 (acertos) menos 1 (erro)= 7
OCS-OXFORD COGNITIVE SCREEN (RASTREIO COGNITIVO DE OXFORD)
Br-OCS (Brazilian- Oxford Cognitive Screen)
ID: RG: Hospital:
DATA DA AVALIAÇÃO:3/_S / oa DATADE NASCIMENTO:l9s0
ESCOLARIDADE: GuiaANOS PROFISSAO cmice d catolida
que eles são.
1- Nomeação: Eu vou mostrar avocê4desenhos e eu gostaria que vocême dissesseo
)Pera( V)Total: 4/4
Hipopótamo ( ) Melancia ( v) Fichário/Arquivo (
1. Nesta página há 4 desenhos, vocêpode
2- Apontamento semântico/figura: Mostre os desenhos do folheto de Teste
apontar a fruta para mim? Agora o animal? Efinalmente a ferramenta?
Martelo ((V) Maçã ( V ) Cenoura ( V) Hipopótamo ( V) Total:3/3
olhar o horário, você poderia
3 Orientação: Eu lerei para você algumas questões: Em que cidade nós estamos? Sem
o mês? E finalmente, que ano nós estamnos?
me dizer em que parte do dia nós estamos? Você pode me dizer após erros - não há penalidade para QME).
(questões de múltiplas escolhas - QME - no folheto de teste- se problemas de expressão ou
Espontâneo QME
Total: 3 /4
Cidade
Parte do dia
Mês
Ano
esquerdo direito
Quadrante superior
Quadrante inferior
Total 2 /2
Total: J4
5- Leitura de sentença: "Vocêpode ler esta sentençaem voz alta para mim? Por favor tente lembrar desta sentença,
pois eu perguntareisobre ela mais tarde". Veja ofolheto de teste para asentença impressa, tique abaixo de cada palavra
lida corretamente. Após a leitura (tentativa): leia a sentença correta em voz alta para o participante.
Parecia ser exímio cantor e saxofonista, mas hesitou quando chamado para comer pizza naquele dia.
Total:S /15
6- Escrita de números: "Para a próxima tarefa, eu lhe pedirei que escreva abaixo alguns números para mim - por
favor vocêpode escrever em números/numerais: setecentos e oito (pausa - repita uma vez se necessário), quinze
mil e duzentos (pausa -repita se necessário) e, finalmente, quatrocentos (pausa - repita se necessário).
Oexaminador deveráler estes números: 708, 15200, 400
Total: 3 3
Cálculos
Ainstrução é:
"Eu lhe mostrarei alguns cálculos, pode me dizer quanto é.."
espontânea QME
6+3 =9
7+9=16
8-5=3
36- 17 = 19
7- Teste dos Corações Partidos
falha, como você pode ver
"Por favor você pode assinalar/cruzar através dos corações, aqueles sem nenhuma
pode tentar assinalar os corações completosao
neste exemplo (aponte para o topo dos dois corações cruzados). Agora você fizesse o mesmo nesta página,
gostaria que você
longo desta linha". Máximo de 3 minutos para cada página. "Agora eu
por favor cruze/assinale todos os corações completos.
Total com falhas àE /50
Bos 1 Box 3 Box 5 Box 7 Box 9
Total com falhas à D /50
/5 /5 /5 /5 /5 Assimetria de objetos (E-D)
25 /5 /5 /5 /5 Tempo total
/5 /50
5 /5 /5 Total de vcorretos
Assimetria de espaço
(boxes 7,8,9 menos 1,2,3,4)
Box 2 Bos 4 Box 6 Box 8 Box 10
/5 5 /5 /5 /5
5 /5 /5 /5
/5
5 /5 /5 /5
1°
1° apresentação
2° apresentação
S/3
1° apresentação
apresentação
3/3
10
1° apresentação
2° apresentação
a/3
1° apresentação
2° apresentação
AS/3
Total/12
3
333 3
3 3
3 3 3
3 3
<3 G3G3 3
3 3 3 <3 3
3
3
3 3 3
3 3 3 K33
Parecia ser exímio cantor e saxofonista, mas hesitou quando chamado para comer pizza naquele dia.
Total: /4
B. Memória verbal: reconhecimento
"Uma das palavras na sentença foi uma destas 4palavras. Você poderia apontar a palavra que talvez pareça
mais familiar àvocê?"
Destemido Exímio Excelente Atrevido
Pianista Violonista Flautista Saxofonistax
Hesitou Esfriou Resfriou Encolheu
Pastel Bolo Pizza Coxinha
Escore total (recordação + reconhecimento): J4
C. Memóriaepisódica: reconhecimento
Que figura vocêviu anteriormente? banana hipopótamo vaca
Que figura vocêviuanteriormente? castor cenoura brócolis
Oque vocêassinalou/riscou? Corações Estrelas Cruzes Carinhas
0 que vocêescreveu? Palavras Letras Números~Preços
Escore total (reconhecimento episódico): 3/4
/6 Tempo 50 _segundos.
Triângulos (grande para o pequeno) - asegunda tarefa é ligar vários triângulos por ordem de tamanho, começando do maior para o menor.
J6 Tempo 4 segundos.
Conexöes de trilhas alternadas a terceira tarefa envolve ligar círculos e triângulos por ordem de tamanho. Atrilha é de objetos alternados -
Br-OCS Versão A
OCS-Br - Avaliação de pacientes AVE
Br-OCS Versão A
Prática dos triângulos (demonstração do examinador)
Br-OCS Versão A
A
Circulos
Br-OCS Versão A
Prática dos circulos (demonstração do examinador)
Br-OCS Versão A