SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1): 3-10, 2003 REGIME DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL E SAÚDE DO TRABALHADOR

REGIME DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL E

SAÚDE DO TRABALHADOR

MARIA BEATRIZ COSTA ABRAMIDES

MARIA DO SOCORRO REIS CABRAL

Resumo: Analisar a saúde do trabalhador exige, na contemporaneidade, a compreensão do impacto do regime

de acumulação flexível como resposta do capital e do capitalismo, seus rebatimentos nas relações de trabalho,
bem como a compreensão das respostas articuladas pelo Estado, valendo-se de reformas neoliberais. Elas têm
transferido as ações de saúde para a circunscrição do mercado, o que significa, em última instância, inserir o
Estado no campo de ação da concorrência, do capital. Com base nesse enfoque é que se estruturou a aborda-
gem do tema.
Palavras-chave: saúde do trabalhador; flexibilidade; processo de trabalho.

Abstract: Analyzing employee health care requires, in these times, an understanding of the impact of the flexible
accumulation regime as a response to capital and capitalism and how both are reflected in labor relations.
Also required is an understanding of the State’s neoliberal approach to reform, which has transferred health
care issues to the domain of the market, ultimately positioning the State in a competitive role against capital.
Key words: employee health care; flexibility; labor process.

A
nalisar o impacto do regime de acumulação fle-
xível1 na saúde do trabalhador pressupõe com-
preender a crise estrutural do capital e do capi-
talismo no plano internacional em sua crise mais profun-
da e prolongada, iniciada a partir de 1973, no epicentro
do capitalismo. Essa crise estrutural cinge, em sua gêne-
se, a própria crise mundial do petróleo e a queda tendencial
da taxa de lucro. Em réplica a esses fatos, o capital busca
alternativas para retomar seus níveis de acumulação, que
se expressam em novas formas de gestão e controle do
trabalho, e obtêm a ampliação da exploração da força de
trabalho, pela mais-valia relativa (inovação tecnológica)
e pela mais-valia absoluta (ampliação do ritmo de traba-
lho).
Essas mudanças no processo produtivo têm na acumu-
lação flexível sua referência central, cujo esteio advém
da “flexibilidade dos processos de trabalho, dos merca-
dos, dos produtos e padrões de consumo” (Harvey,
1995:140). Essas mudanças repercutem na reprodução
social – esfera do Estado – que, com a implantação do
neoliberalismo, passa a reger-se pela soberania do mer-
cado. O processo de trabalho sofre profundas modifica-
ções, na década de 80, nos países de capitalismo avança-
do, com desdobramentos e inflexões diferenciadas, a par-
tir da década de 90, nos países industrializados do cha-
mado Terceiro Mundo.
As modificações ocorridas pela diferenciação dos pro-
cessos de trabalho na produção: fordismo, taylorismo e
toyotismo, ou acumulação flexível, pressupõem, na ordem
do capital, formas diferenciadas de exploração, culminan-
do na acumulação flexível, cujas repercussões profundas
afetam a “objetividade e subjetividade da classe-que-vive-
do-trabalho, e, portanto, a sua forma de ser” (Antunes,
1995:15).
O fordismo, como maneira de organização do traba-
lho, surge em 1914, quando Henry Ford introduz a jorna-
da de 8 horas a cinco dólares de recompensa para o traba-
lho em linha de montagem, e se espraia pelo setor
produtivo. Essa forma de organização desenvolve-se e
consolida-se nos países capitalistas ocidentais em mea-
dos da década de 70. Apresentando momentos de dife-
renciação em seu desenvolvimento, pode-se dizer que atin-
ge a maturidade no período imediato ao pós-guerra,
persistindo até 1973. “O fordismo pode ser compreendi-
do, fundamentalmente, como a forma pela qual a indús-
tria e o processo de trabalho consolidaram-se ao longo

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SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
deste século [...], e cujos elementos constitutivos básicos
eram dados pela produção em massa, através da linha de
montagem e de produtos mais homogêneos; através do
controle do tempo e movimentos, pelo cronômetro
taylorista e produção em série fordista” (Antunes,
1995:17).
O fordismo e o taylorismo,2 que predominaram em gran-
de parte da indústria capitalista, apresentam ainda como
característica “a separação entre a elaboração e a execu-
ção no processo de trabalho: fragmentação das funções,
trabalho parcelar pela existência de unidades fabris con-
centradas e verticalizadas e pela construção e consolida-
ção do operário-massa, do trabalhador fabril” (Antunes,
1995:17).
O fordismo apresenta uma separação entre gerência,
concepção, controle e execução ante um novo tipo de re-
produção da força de trabalho, no reconhecimento explí-
cito de que produção em massa significava consumo em
massa (Harvey, 1995). Essa forma produtiva, presente no
tecido social, foi construindo uma cultura e um modo de
vida, firmando “um esforço coletivo para criar, com velo-
cidade sem precedentes e com uma consciência sem igual
na história, um novo tipo de homem, um novo tipo de tra-
balhador [...] um modo específico de viver, pensar e sen-
tir a vida” ajustado à nova forma de trabalho e ao novo
processo produtivo (Gramsci apud Harvey, 1995:121).
Estruturou-se, enfim, o novo sistema de reprodução da
força do trabalho, um novo sistema de controle, de gerên-
cia, uma nova psicologia, um novo tipo de sociedade de-
mocrática, racionalista e capitalista. O consumo em mas-
sa, necessário aos padrões de acumulação fordista
“subsumiu o tempo e o lazer” do trabalhador a certo tipo
de controle necessário às expectativas e à racionalidade
da produção.
Nesse período, o capitalismo atingiu altas taxas de ex-
pansão mundial. Um momento histórico de ondas largas,
expansivas do capitalismo, e foi considerado “a era de
ouro” (E. Hobsbawm). A produção fordista e a reprodu-
ção keynesiana tornaram-se fortes aliadas no processo
capitalista de desenvolvimento do pós-guerra.
A regulação e a intervenção estatal keynesiana,
consubstanciada no Estado de bem-estar social – Welfare
State –, ocorre nos países centrais do capitalismo, ope-
rando uma gestão social do sistema e concretizando “um
Estado com forte iniciativa no campo de políticas sociais
redistributivas e com pronunciada intervenção por servi-
ços e equipamentos sociais, fiador de controles tributá-
rios sobre o capital e articulador institucional de parce-
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rias entre capital e trabalho, sobre a base do jogo político
democrático” (Netto, 1994:98).
Durante esse processo de expansão do capitalismo, o
Estado desenvolve políticas sociais e de emprego afina-
das com as exigências de produtividade e de lucratividade
das empresas sob controle do grande capital. Essa inter-
venção regulacionista, longe de ser universal, é voltada
unilateralmente para a força de trabalho economicamente
ativa e inserida no sistema produtivo.
O keynesianismo, ao desenvolver políticas sociais e de
emprego, incorpora um Estado de Regulação, de reivin-
dicações dos trabalhadores que passam a ceder ao ideário
do pacto social fordista-keynesiano. Esse acordo confi-
gura a derrota do movimento sindical operário, que con-
solidou o terreno político para a hegemonia do pacto es-
pecificado, e consubstanciou um sindicalismo nos marcos
da institucionalidade, com garantia de um terreno seguro
para o movimento do capital.
Nos países periféricos, incluindo-se aí a América Lati-
na, e entre eles o Brasil, o Welfare State não se consoli-
dou, já que suas economias encontravam-se subordinadas
ao capitalismo monopolista, ainda que tivessem um Esta-
do com algum sistema de proteção social. É importante
frisar que, no Brasil, as políticas sociais, do período Vargas
à Constituição de 1988, segundo Vieira, têm refletido o
comportamento de uma classe dirigente que oscila entre a
inércia e a modernização, imposta de fora, orientado pelo
grande capital.
As transformações econômicas e sociais ocorridas nos
anos 70, associadas ao acirramento da concorrência mun-
dial no mundo capitalista e ao emprego de novas tecnologias,
configurando o que se convencionou chamar de Terceira Re-
volução Industrial, contribuíram para afirmar e moldar um
novo processo de acumulação de tipo flexível.
A acumulação flexível caracteriza-se pelo surgimento
de setores de produção inteiramente novos, novas manei-
ras de fornecimento de serviços financeiros, novos mer-
cados e, sobretudo, taxas altamente intensificadas de ino-
vação comercial, tecnológica e organizacional. Envolve,
também, rápidas mudanças dos padrões de desenvolvimen-
to desigual, tanto entre setores como entre regiões geo-
gráficas, criando, por exemplo, um vasto movimento no
emprego do chamado “setor de serviços”, bem como con-
juntos industriais completamente novos em regiões até en-
tão subdesenvolvidas” (Harvey, 1995:140).
A acumulação flexível, com o toyotismo, torna-se para
o capital tanto uma forma de maior exploração quanto de
maior controle sobre a força de trabalho. A reestruturação

produtiva está baseada em aumento de produtividade, efi-
ciência, qualidade, novas formas de tecnologia e de ges-
tão, efetivando-se por intermédio das inovações tecno-
lógicas. Desse processo de trabalho advém basicamente a
precarização e a desestruturação das relações clássicas de
produção, de gerenciamento e de envolvimento da força
de trabalho. Viabilizam-se os Círculos de Controle de
Qualidade (CCQs) – e o Comprometimento com a Quali-
dade Total (TQC), exigindo a participação dentro da or-
dem e do universo da empresa (Antunes, 1995:16). As
decorrências desse processo favoreceram o processo de
flexibilização do trabalho que conduziu à desregu-
lamentação de direitos sociais e trabalhistas: reduziu o
quantitativo do operariado fabril; incrementou a tercei-
rização e a subproletarização; estimulou o trabalho pre-
cário e parcial e ampliou o desemprego estrutural, entre
outros danos trabalhistas. Pode-se apontar, ainda, o
surgimento do operário polivalente, o aumento da produ-
tividade, a redução do operariado fabril, o atrelamento da
mercadoria à demanda determinada, ou seja, a manuten-
ção do estoque mínimo, conforme a lógica do just in time,
que objetiva “o melhor aproveitamento possível do tem-
po de produção (incluindo-se também o transporte, o con-
trole de qualidade e o estoque)” (Antunes, 1995:26), e o
sistema kanban, que utiliza placas ou senhas para a repo-
sição de preços e de mercadorias, mantém os estoques no
mínimo, para repô-los de acordo com a demanda, consti-
tuindo ambos a substância do modelo japonês.
O mercado de trabalho passa por mudanças radicais em
razão do processo de acumulação flexível, com flutuações
constantes, aumento da competição, redução do poder
aquisitivo do trabalhador e enfraquecimento do poder sin-
dical, que começa a atuar na defensiva em razão da gran-
de quantidade de mão-de-obra excedente (desempregados
ou subempregados, ou precarizados vinculados à econo-
mia informal), o que dissocia ainda mais os interesses da
classe trabalhadora.
O processo de trabalho em curso no toyotismo apre-
senta uma base de sustentação ideológica que atinge não
somente a objetividade – base material da classe operária –,
mas também sua subjetividade – sua consciência de clas-
se, sua organização e seus valores. Os CCQs e TQCs são
instrumentos diretos de propagação ideológica e de
cooptação dos trabalhadores. Estabelece o “envolvimento
cooptado”, em que a subsunção do trabalho ao capital é
superior à existente nos processos de trabalho anteriores,
em que na nova lógica organizacional o trabalhador passa
a ser o controlador de si mesmo. Nos CCQs a empresa é
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REGIME DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL E SAÚDE DO TRABALHADOR
concebida como o prolongamento da casa, e o debate es-
tabelece-se a fim de traçar metas e objetivos para que o
trabalhador possa se destacar na empresa, como forma de
amenizar os processos de luta da classe trabalhadora em
seu campo de autonomia e independência de classe. Fica
óbvio o lema da Toyota: “Proteger a nossa empresa para
defender a vida”, o que expressa, de modo claro, a pers-
pectiva ideopolítica adotada nesse processo de trabalho
desenvolvido pelo capital.
O “sindicato-casa” é incentivado, na condição de or-
ganização cooptadora, para ser o interlocutor dos traba-
lhadores que são denominados pela empresa de “colabo-
radores”, e o que se confirma em todo o processo produtivo
é a ampliação da exploração da classe trabalhadora.
A desconcentração do espaço físico e a concentração
de capital constituem o desafio mais intenso que o capital
cria para a classe trabalhadora. A motivação exploradora
da atual introdução de novas tecnologias evidencia-se na
mobilidade do capital para regiões que oferecem o bara-
teamento da força de trabalho, possibilitando, por um lado,
uma maior lucratividade para a mercadoria, sob controle
dos oligopólios, na internacionalização da economia e do
capital, e, por outro, um aumento na exploração da classe
trabalhadora.
Uma outra decorrência que se evidencia, no caso bra-
sileiro, é o processo de desindustrialização que vem su-
cedendo em grandes centros industriais como São Paulo
e o ABC Paulista, com a migração das empresas para o
interior e para outros Estados que oferecem redução nos
custos, liberação de impostos e força-de-trabalho mais ba-
rata e menos organizada.
Concretamente, porém, não se pode afirmar que tudo
seja toyotismo, pois o processo de desfordização encon-
tra-se em curso. Portanto, os processos de trabalho expres-
sam-se de forma mesclada e diferenciada em diversos paí-
ses, acarretando o desemprego tecnológico, associado ao
forte desemprego estrutural inerente à profunda crise do
capital.
O receituário produtivo apresenta ainda como caracte-
rísticas a complexificação e a heterogeneidade da classe
trabalhadora; o trabalho operado em equipe, apresentan-
do multiplicidade e flexibilidade de funções; e a amplia-
ção e diversificação das formas de exploração do traba-
lho humano.
A competitividade e a concorrência intercapitalista
produz a destruição ou a precarização, sem precedentes
na era moderna, da força humana que trabalha e a degra-
dação crescente que destrói o meio ambiente, na relação
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metabólica do homem com a natureza no processo de pro-
dução de mercadorias e valorização do capital (Antunes,
1998).
PROGRAMÁTICA NEOLIBERAL EM
CONSONÂNCIA COM A ACUMULAÇÃO
FLEXÍVEL
O processo de reestruturação do capitalismo estabele-
ce dois tipos de ajuste estrutural distintos, mas inerentes
ao movimento do capital: o primeiro ocorre na esfera da
produção, mais conhecida como reestruturação produtiva
(base material da sociedade), e o segundo na esfera polí-
tica do Estado referenciado ao neoliberalismo.
O neoliberalismo surge após a Segunda Guerra Mun-
dial, na Europa e na América do Norte, como uma reação
contra o Estado de Regulação de bem-estar Social, sus-
tentado pela social-democracia, no modelo keynesiano. O
texto de origem do neoliberalismo, escrito por Hayek, em
1944, intitulava-se O caminho da servidão. De acordo com
a ideologia e a teoria proposta nesse ideário neoliberal,
era necessário combater as raízes da crise que se origina-
va no poder dos sindicatos e do movimento operário, que
pressionavam por melhores salários, condições de vida e
trabalho e ampliavam os gastos sociais, assumidos pelo
Estado. Desse modo, seu propósito era o de “combater o
keynesianismo e o solidarismo reinantes e preparar as bases
de um outro tipo de capitalismo, duro e livre de regras
para o futuro” (Anderson, 1995:10). Nesse momento, o
ataque era dirigido diretamente ao Partido Trabalhista
inglês. As idéias neoliberais passam, porém, ao plano da
ação programática em 1973, quando o mundo capitalista
enfrenta uma crise estrutural, com longa e profunda
recessão, combinando, pela primeira vez, baixas taxas de
crescimento com altas taxas de inflação (Anderson, 1995).
Margareth Thatcher, em 1979, na Inglaterra e Ronald
Reagan, em 1980, nos Estados Unidos, iniciam a implan-
tação do neoliberalismo, possibilitando ao grande capital
arquitetar um plano internacional de expansão. Na Amé-
rica Latina, sua execução mais severa inicia-se em 1989,
para dar cumprimento ao Consenso de Washington3 – ago-
ra, aprimorado com o Dissenso de Washington, 2000 –
que responde aos ditames do FMI e do Banco Mundial e
concretiza-se na abertura de novos espaços de explora-
ção do capital privado e na disseminação da presença do
Estado na economia.
A programática neoliberal preconiza a concepção de
que “o mercado é entronizado como instância societal
6
mediadora por excelência no plano econômico e no plano
político, sacralizando o Estado mínimo” (Netto, 1994:75).
Essa programática, consubstanciada, portanto, no Estado
mínimo e mercado máximo, é a expressão da reestruturação
produtiva, delineada no processo que vincula economias
nacionais e internacionais em um novo momento da mer-
cadoria e da divisão social do trabalho, como se refere
Mota.
O projeto neoliberal oriundo da estratégia internacio-
nal do capital estabelece uma política econômica mone-
tarista com ampla privatização de empresas estatais, em
que o “Estado mínimo” e o “máximo de mercado” são
elementos constitutivos do grande capital dos oligopólios.
O neoliberalismo rege-se pela soberania do mercado.
Na América Latina sua execução dar-se-á com base em:
disciplina fiscal, estabilidade monetária, redução de gas-
tos públicos, reforma tributária, liberalização financeira
e comercial, alteração das taxas de câmbio, investimento
direto estrangeiro, privatizações e desregulamentação.
As políticas neoliberais implantadas por Reagan e
Thatcher têm “nos social-democratas os grandes execu-
tores dessas políticas: Mitterrand, na França; Gonzáles,
na Espanha; Soares, em Portugal; Craxi, na Itália;
Papandroeou, na Grécia” (Anderson, 1995). As economias
do Leste europeu são atingidas pelo neoliberalismo, após
sua derrocada, em 1989.
A primeira experiência neoliberal sistemática do mun-
do ocorreu no Chile, em 1973, e serviu como laboratório
internacional. Pinochet implementou o ideário neoliberal
com dura repressão ao movimento operário e socialista
do país, instalando “uma das mais cruéis ditaduras milita-
res do pós-guerra” (Anderson, 1995:19). A Bolívia tam-
bém foi pioneira na América Latina, pois tal programa
iniciou-se no ano de 1983. Nos demais países latino-ame-
ricanos, o fim dos anos 80 significou a expansão do
neoliberalismo: no México, consolida-se em 1988; na
Argentina, com Menen, em 1989; na Venezuela, com
Peres, em 1988; e no Peru, com Fugimori, em 1990.
A ofensiva neoliberal no Brasil inicia-se no final do
governo Sarney e perpassa os governos Collor e Itamar,
aprofundando-se e consolidando-se com FHC (1994/
2002). Sua implantação vem imprimindo uma política
monetarista com ajustes econômicos efetivados com base
na oferta monetária, na privatização de estatais e de ser-
viços públicos rentáveis, no corte nos gastos sociais, até
com demissão de trabalhadores em serviço público, na
transferência de renda e de patrimônio público para o se-
tor do capital privado, na quebra de monopólios com a

entrada do capital estrangeiro, na privatização de setores
estratégicos associada à internacionalização (petróleo,
telecomunicações, siderurgia, mineração), na sobreva-
lorização da taxa cambial, na mercantilização de políti-
cas sociais, acompanhada da refilantropização na área da
assistência, nas políticas sociais compensatórias, em subs-
tituição a políticas sociais de caráter universal; na priva-
ção de direitos sociais (educação, saúde, previdência, as-
sistência) e na desregulamentação de direitos sociais e
trabalhistas. O neoliberalismo consubstancia o Estado
mínimo para os trabalhadores e o Estado ampliado para o
capital, em que os interesses privados sobrepõem-se aos
interesses públicos, de caráter universal.
Nessa perspectiva, a Reforma do Estado4 prevê a exis-
tência de um núcleo estratégico em que se definam políti-
cas; um setor de atividades essenciais, compreendendo as
áreas de auditoria, fisco, segurança, arrecadação de im-
postos e tributos e de advocacia, etc. Nas chamadas áreas
sociais o Estado concorre com o mercado, com repercus-
sões na política de seguridade, saúde e previdência, e nas
áreas de educação e cultura. Um quarto setor compreende
as atividades exclusivamente de mercado, com amplo pro-
grama de privatização.
A política de seguridade – saúde, previdência e assis-
tência –, com a Constituição de 1988, são definidas como
de caráter universal e equitativas, mas, na óptica neoliberal,
são redefinidas e orientadas por uma política que associa
publicização e privatização.
O PROCESSO SAÚDE E DOENÇA DOS
TRABALHADORES E AS RESPOSTAS
ARTICULADAS DO ESTADO
A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em
Brasília-DF em 1986, expressou uma concepção ampla de
saúde, entendendo-a como “a satisfação das necessidades
básicas de acesso a uma alimentação regular e nutritiva,
moradia adequada, transporte seguro, serviços de saúde e
educação eficientes, para além da simples ausência de
doenças, a falta de uma renda mínima que assegure esses
direitos, constitui-se para uma ampla camada de trabalha-
dores, em efetiva deterioração de suas condições de vida
e reprodução da força de trabalho” (Mattos et al., 1995:48).
Compreender a saúde nessa dimensão significa
entendê-la nas diversas formações sociais e na divisão
social e técnica do trabalho. No capitalismo as condi-
ções objetivas e subjetivas da classe trabalhadora e sua
própria condição de classe são afetadas pelo caráter
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REGIME DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL E SAÚDE DO TRABALHADOR
destrutivo do capital, em sua estrutura orgânica meta-
bólica de relação dos homens entre si e com a nature-
za, em que a propriedade privada dos meios de produ-
ção, a superexploração da força de trabalho, e o Estado
a serviço da ordem burguesa determinam um viver e
morrer. A força de trabalho, considerada mercadoria
básica no processo de produção capitalista, é requerida
pelo mercado, mas lhe é exigido ter a saúde necessária
para executar um processo de trabalho: “Para o capi-
tal, a saúde – entenda-se a saúde suficiente – é um sim-
ples e relativizado componente da mercadoria força de
trabalho” (Ribeiro, 1997:102). Portanto, saúde e capa-
cidade técnica são elementos indissociáveis da capaci-
dade de trabalho. A força de trabalho é para ser
consumida e substituída na medida de seu desgaste,
como qualquer outro componente do processo de pro-
dução. O trabalhador tem, por sua vez, consciência de
sua capacidade técnica e sabe que, para exercitá-la,
precisa ter saúde. A relação indissociável entre saúde e
capacidade técnica, e o processo histórico de lutas da
classe trabalhadora pela redução da jornada de traba-
lho e por melhores condições de vida, possibilita am-
pliar postos de trabalho bem como proteger esses dois
componentes da capacidade produtiva.
A intensidade e o ritmo acelerado no trabalho e o nú-
mero excessivo de horas na jornada são decisivos na
precarização da saúde do trabalhador, podendo eliminá-
lo, precocemente, do mercado. Nas condições de traba-
lho estão incluídas as atividades corporais e mentais dos
trabalhadores, bem como os elementos materiais, físico-
químicos, ambientais, temporais e também as relações de
trabalho.
O capital, historicamente, incorpora o trabalho da mu-
lher, o infantil e o da juventude desde o primeiro ciclo da
Revolução Industrial, na Inglaterra, como forma de am-
pliar sua exploração, dilatando a margem de mais-valia, o
que concorre para o barateamento do preço da força de
trabalho: “O valor da força de trabalho era determinado
não pelo tempo de trabalho necessário para manter indi-
vidualmente o trabalhador adulto, mas pelo necessário à
sua manutenção e a de sua família. Lançando à máquina
todos os membros da família do trabalhador no mercado
de trabalho, reparte ela o valor da força de trabalho do
homem adulto pela família inteira. Assim, desvaloriza a
força de trabalho do adulto” (Marx apud Ribeiro,
1997:104).
O movimento operário brasileiro desde sua origem vem
lutando pela garantia de uma jornada de trabalho reduzi-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
da, sem redução de salário, e obteve algumas conquistas
que hoje estão ameaçadas pela flexibilização dos direitos
trabalhistas, pela prevalência do acordado sobre o legis-
lado.
Outro elemento analítico a ser considerado na com-
preensão da saúde é a relação da força de trabalho nas
diferentes ocupações requeridas pela divisão sociotécnica
do trabalho nos diferentes ramos da atividade econômica.
Os componentes que caracterizam o exercício de deter-
minada ocupação são históricos e sociais, mutáveis no
tempo e no espaço, com conseqüências diferenciadas en-
tre essas doenças, embora, em dado processo produtivo,
em certo espaço sociocupacional, possam ocorrer casos
imediatos ou próximos de doenças recorrentes e aciden-
tes do trabalho, mas a existência desses fenômenos não
pode levar a uma neutralização do risco ou do dano, uma
vez que ambos inserem-se em uma temporalidade sócio-
histórica e cultural específica.
É possível, ainda, uma terceira dimensão que pode in-
fluir na condição de saúde, embora os trabalhadores
vivenciem as mesmas circunstâncias de vida e de traba-
lho, dadas por sua condição de classe, exercendo funções
semelhantes, muitas vezes em uma mesma empresa ou
ocupação com relações de trabalho semelhantes, e que
podem ou não vir a ser afetados em sua condição de saú-
de individual.
A dimensão social da saúde é “abrangente e corresponde
ao ciclo do capitalismo e às condições objetivas onde ele
se desenvolve. Ela se expressa nas relações sociais e de
produção e tem a ver também com as tecnologias dos pro-
cessos produtivos e de organização do trabalho incorpo-
rados pelas empresas. A causalidade mais ou menos apa-
rente do trabalho com a ocorrência de doenças e acidentes
é apenas um modo violento e explícito de evidenciar essa
determinação” (Ribeiro, 1997:65).
A Saúde do Trabalhador, diretamente vinculada ao pro-
cesso de relações sociais de produção, apontou para a
necessidade de uma discussão, de um debate e de uma
intervenção na área denominada Saúde do Trabalhador na
rede pública de serviços de saúde no Brasil a partir da
década de 80, impulsionada pelas lutas e reivindicações
do movimento dos trabalhadores. Portanto, a área da Saúde
do Trabalhador surge como “uma prática social instituinte,
que se propõe a contribuir para a transformação da reali-
dade de saúde dos trabalhadores, e por extensão a da po-
pulação como um todo, a partir da compreensão dos pro-
cessos de trabalho particulares, de forma articulada com
o consumo de bens e serviços e o conjunto de valores,
8
crenças, idéias e representações sociais próprios de um
dado momento da história humana” (Dias, 1995:27).
O objeto da Saúde do Trabalhador pode ser definido
como o processo de saúde e doença dos homens em sua
relação com o trabalho. Trabalho, no capitalismo, é en-
tendido como a subsunção do trabalhador ao capital no
processo produtivo de superexploração do trabalho hu-
mano e extração da mais-valia, mas também compreendi-
do como pólo de resistência e luta dos trabalhadores por
melhores condições de vida e trabalho, em que a saúde é
parte constitutiva desse processo.
No Brasil, desde 1988 a Saúde do Trabalhador confi-
gura-se como prática institucionalizada no interior do Sis-
tema Único de Saúde e do ponto de vista da luta sindical.
A CUT organiza o Instituto de Saúde no Trabalho para
instrumentalizar o processo de luta e negociação dos tra-
balhadores. A política relativa aos benefícios acidentários
foi incorporada como cobertura prestada pela Previdên-
cia Social, em 1969, constituindo-se no Seguro-Aciden-
te. Alterações substantivas vêm sendo realizadas no Se-
guro-Acidente, com a alteração do cálculo, com perdas
visíveis para os trabalhadores, além de alterações na sis-
temática de comunicação do acidente.
É importante ressaltar que o governo FHC, embora já
tenha lançado a debate público a proposta de liquidação
do Seguro-Acidente, nos marcos da Previdência Pública
estatal, substituindo-a pela criação de Mútuas – organiza-
ção associada constituída pelo patronato e pelos trabalha-
dores –, acredita-se que a pressão do próprio movimento
sindical tem dificultado a efetivação de tal proposta.
IMPACTOS DO REGIME DE
ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL
A reestruturação produtiva no Brasil, com a preca-
rização das relações de trabalho, a intensificação de rit-
mos, a perda de postos de trabalho e a exigência de
polivalência (requisições diferenciadas na atividade
laborativa) têm ampliado e agravado o quadro de doen-
ças e riscos de acidentes nos espaços socioocupacionais.
As inovações tecnológicas, a microeletrônica, a robótica
e a automação presente na atual fase de reprodução do
capital no plano internacional e nacional ampliam as doen-
ças relativas ao trabalho, como a LER/Dort (lesões por
esforço repetitivo e distúrbios osteomoleculares), em se-
tores de produção individual ou de serviços, descortinando
um dos frutos mais dramáticos do processo de acumula-
ção flexível e afetando, conseqüentemente, as condições

de trabalho e de existência desses trabalhadores em seu
cotidiano nas diferentes esferas da vida social. Os regis-
tros de LER/Dort incidem com maior freqüência em algu-
mas atividades ocupacionais: digitadores, caixas de ban-
co e comércio, telefonistas, empacotadores, trabalhadores
de empresas de processamento de dados, entidades comer-
ciais e financeiras, indústria editorial e metalúrgica, entre
outros, e, particularmente, na área de telemarketing a LER
tem crescido em ritmo acelerado. E nos quadros clínicos
da LER/Dort, incluem-se: tenossinovite, tendinite, bursite
e mionite, provocando inflamação em várias áreas dos
membros superiores. Esse quadro associa-se, de um lado,
à incorporação de novas tecnologias, máquinas digitais,
computadores e maquinário em geral, com a aceleração
do ritmo de trabalho, de modo que possa responder às
exigências do processo produtivo; de outro, as atividades
repetitivas não qualificadas têm sido também responsá-
veis por quadros de LER.
A precarização das relações de trabalho com demis-
sões constantes, trabalho por tempo determinado, desem-
prego, terceirização, quarteirização, perda de direitos so-
ciais e trabalhistas são expressões de um conjunto de
efeitos das relações de trabalho sobre a saúde do traba-
lhador, como estafas, fadigas, ansiedades e insegurança
permanente, dores lombares e generalizadas, distúrbios
emocionais, dentre outros. Portanto: “os males da saúde
ocasionados pela ausência de trabalho não são somente
aqueles vinculados à queda do nível de qualidade de vida
e, conseqüentemente, da condição geral de saúde, mas,
também, aqueles relacionados ao sofrimento mental
advindos do sentimento de impotência individual, sensa-
ção de carência de sentidos da vida, ausência de normas,
distanciamento cultural e isolamento social, que resultam
normalmente em respostas psicológicas básicas, como
agressão, repressão, fixação (comportamentos rígidos e
estereotipados), apatia (Lira e Weinstein apud Mattos et
al., 1995:49).
É importante ressaltar que no cenário produtivo brasi-
leiro convivem as novas tecnologias do processo de acu-
mulação flexível e sua forma estruturante de trabalho com
processos de trabalho fordista/taylorista clássicos, em que
ainda predominam os acidentes de trabalho típicos – am-
putação, morte e doenças profissionais características de
ramos de produção como: silicose, asbestoses, hidrage-
rinos, bezenismo, entre outras.
Os processos de terceirização e quarteirização têm sido
responsáveis pela realização de atividades produtivas no
interior das residências dos trabalhadores, com expansão
9
REGIME DE ACUMULAÇÃO FLEXÍVEL E SAÚDE DO TRABALHADOR
do risco para além das fronteiras dos espaços socioocu-
pacionais, atingindo crianças e mulheres. Outro aspecto a
considerar é o do aumento da presença feminina em ativi-
dades precarizadas, com baixos salários, sem direitos
previdenciários e trabalhistas. Para as que estão inseridas,
formalmente, no mercado de trabalho, existe a constante
ameaça de retirada desses direitos, como a licença-mater-
nidade e a possibilidade de demissão no período de ges-
tação (abandono da Convenção 103 da Organização In-
ternacional do Trabalho).
A importação de mais tecnologia, por sua vez, tem con-
figurado a transferência de tecnologias obsoletas e peri-
gosas, causando danos ao meio ambiente e à saúde da
população.
As transformações profundas ocorridas nessa quadra
histórica, no ambiente da internacionalização do capital e
do capitalismo em sua crise estrutural, com alterações sig-
nificativas no processo produtivo e na esfera do Estado,
vem destruindo conquistas sociais históricas da classe tra-
balhadora na luta por melhores condições de vida e traba-
lho. Essa razão destrutiva aliena ainda mais o trabalho
humano, apresentando um quadro de miséria e de destrui-
ção da própria vida.
A relação saúde-doença é fortemente afetada nesse pro-
cesso de barbarização da vida social pela investida do
grande capital. O desafio posto para a classe trabalhadora
é o de retomar seus instrumentos de luta – o partido e o
sindicato no âmbito da autonomia e da independência de
classe. Estes, na última década, vêm sofrendo uma inflexão
significativa com um giro do movimento na direção so-
cial-democrata e abandono gradativo das lutas sociais em
detrimento de acordo na esfera da institucionalidade. O
grande desafio para a classe trabalhadora é a retomada
das lutas imediatas por direitos sociais e trabalhistas, bem
como sua perspectiva histórica de luta anticapitalista no
horizonte de uma sociedade emancipada de auto-organi-
zação dos indivíduos livremente associados, na perspec-
tiva marxiana.
NOTAS
1. Padrão produtivo do capitalismo caracterizado pela flexibilidade nos
processos de trabalho, mercados, produtos e padrões de consumo.
2. Fordismo-taylorismo – padrão produtivo do capitalismo desenvol-
vido no século passado, que tem como características: produção em
massa, produção concentrada e verticalizada, com controle de tempo
e movimentos.
3. É a denominação estabelecida ao conjunto de medidas e políticas
necessárias à implementação do projeto neoliberal no continente Lati-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
no-americano, que tiveram o consenso do Fundo Monetário Internacio-
nal (FMI), do Banco Interamericano de Desenvolvimento (Bird), do
Banco Mundial e do governo norte-americano, em reunião ocorrida
em Washington, em 1989.
4. Redimensionamento do papel do Estado, atribuindo-lhe como mis-
são precípua a segurança, a fiscalização e a arrecadação. Ênfase à
transferência para a iniciativa privada de caráter público das polí-
ticas sociais.
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Revista Serviço Social e Sociedade. São Paulo: Cortez, ano XIX,
n.56, mar. 1998.
MARIA BEATRIZ COSTA ABRAMIDES: Professora da Faculdade de
Serviço Social e Coordenadora do Núcleo Temático “Relações de Traba-
lho” da PUC-SP.
MARIA DO SOCORRO REIS CABRAL: Professora da Faculdade de
Serviço Social e Coordenadora do Núcleo Temático “Qualidade de Vida
e Saúde” da PUC-SP.
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1): 11-24, 2003 DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO

DOENÇAS DO TRABALHO
exclusão, segregação e relações de gênero

CELSO AMORIM SALIM

Resumo: A partir do quadro geral dos acidentes e doenças do trabalho, analisam-se a evolução e as caracterís-
ticas sociais e demográficas das LER/Dort na RMBH nos anos 90 do século XX. Para isso, retém-se a dinâmi-
ca do mercado de trabalho e os mecanismos de exclusão e segregação que lhe são subjacentes, identificando,
ao final, da perspectiva de ocupação e gênero, situações específicas e conseqüências diferenciadas à saúde
dos trabalhadores.
Palavras-chave: doenças do trabalho; LER/Dort; segregação ocupacional por gênero.

Abstract: Using as its basis a general overview of work-related accidents and illnesses, this article analyzes
the evolution and social and demographic characteristics of the LER/Dort in the RMBH in the 1990s. To this
end, consideration is given to the dynamics of the labor market and the underlying mechanisms of exclusion
and segregation, ultimately identifying specific situations and unique consequences affecting worker health
according to occupational type.
Key words: labor-related illnesses; LER/Dort; occupational and work-type segregation.

O
crescimento das LER/Dort entre as doenças do
trabalho vem sendo objeto de estudos tópicos di-
versos. Todavia, mesmo pela justificativa da
multidisciplinaridade, a maioria das análises existentes
concentra-se basicamente em aspectos parciais ou espe-
cíficos da etiologia da doença, reduzindo tanto aborda-
gens mais amplas – inclusive em nível conceitual – quan-
to o seu entendimento das rápidas mutações por que vem
passando o mundo do trabalho.1
Abstraindo-nos de uma análise sobre as suas manifes-
tações clínicas, pontua-se, no entanto, que, embora não
sejam doenças recentes, as LER/Dort vêm, sem dúvida,
assumindo um caráter epidêmico, sendo algumas de suas
patologias crônicas e recidivas, ou seja, de terapia difícil,
porque se renovam precocemente quando da simples re-
tomada dos movimentos repetitivos, gerando uma inca-
pacidade para a vida que não se resume apenas ao am-
biente de trabalho.
Mesmo que vários fatores intervenham na formação das
LER/Dort, sua determinação, em última instância, perpassa
pela estrutura social, relacionando-se, sobretudo, com as
mudanças em curso na organização do trabalho e secun-
dariamente com as inovações tecnológicas peculiares à
reestruturação produtiva. E mais: sob as relações de gê-
nero, o seu acometimento quantitativo maior expressa-se,
sobretudo, através da mulher trabalhadora, fato diretamen-
te relacionado não a uma “suposta” propensão biológica,
mas, como veremos, ao papel e à forma de inserção da
mulher nas divisões social e sexual do trabalho. Por outro
lado, a expansão dos casos de LER/Dort vem acarretan-
do, pelos números ascendentes de benefícios pleiteados
ou concedidos, fortes impactos no sistema de previdência
pública e, por conseguinte, na distribuição do ônus para o
conjunto da sociedade.
Buscando a compreensão das determinações das LER/
Dort no contexto da relação saúde-doença como processo
social resultante do desgaste do trabalho (Laurell e
Noriega, 1989), tomamos como cenário de nosso objeto
de estudo as mudanças macros ocorridas no mercado de
trabalho da Região Metropolitana de Belo Horizonte –
RMBH nos anos 90. Vale dizer que, no contexto da
RMBH, a análise da evolução e das características sociais
e demográficas das LER/Dort, assim como das relações
de exclusão social e segregação ocupacional que lhe são
subjacentes, será diretamente remetida às novas condições
de organização do trabalho.

11
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
Nesse sentido, pela perspectiva sociológica e com
base em diferentes fontes de dados, a investigação
direciona-se, em especial, para a análise das LER/Dort
consoante quatro aspectos: primeiro, o contexto da evo-
lução das ocorrências de acidentes e doenças do traba-
lho; segundo, a dinâmica do mercado de trabalho em
geral e na RMBH em particular, enfatizando-se os in-
fluxos do emprego e desemprego e o Setor Serviços;
terceiro, o quadro das mudanças sociodemográficas em
curso; quarto, a incorporação da categoria gênero,
identificando situações específicas assim como as
conseqüências diferenciadas à saúde de homens e mu-
lheres. Especificamente, dados epidemiológicos do
Nusat2 – Núcleo de Referência em Doenças Ocupacionais
da Previdência Social são arrolados na perspectiva, atra-
vés da análise comparativa, de compreender tanto a evo-
lução do perfil das LER/Dort – isto é, segundo as variá-
veis sexo, idade, escolaridade, ocupação e renda – como,
em especial, os agravos resultantes da situação ocupa-
cional dos trabalhadores e trabalhadoras distribuídos
segundo os ramos de atividade econômica e tempo nas
funções inerentes às ocupações no mercado de traba-
lho da RMBH.
Importante registrar que os dados do Nusat, amplos e
basicamente remetidos aos casos diagnosticados de doen-
ças do trabalho, a par de facultarem a perspectiva analíti-
ca proposta, constituem, no geral, exemplo concreto de
como podemos redirecionar ações conjuntas para a
melhoria das estatísticas e indicadores sobre a saúde do
trabalhador. Isso, sem dúvida, não desconsiderando a
potencialidade dos trabalhadores como rica fonte de in-
formações para o delineamento de perfis apropriados da
trajetória recente das doenças do trabalho na RMBH, mor-
mente em seu mercado formal de trabalho. Afinal, desde
a extinção do Nusat, e perante a não-realização de pes-
quisas amostrais apropriadas, a RMBH necessita de in-
formações mais acuradas sobre a questão, apesar de sua
inquestionável emergência.
APORTES TEÓRICOS E METODOLÓGICOS
Diante da complexidade do tema “reestruturação pro-
dutiva” – no caso, englobando novo padrão tecnológico,
mudanças organizacionais, novos valores e práticas de
gestão, novo perfil do trabalhador, etc. – e suas imbricações
com o processo de saúde do trabalhador em estruturas
capitalistas, serão apontados abaixo apenas alguns elemen-
tos teóricos atinentes ao tema “organização do trabalho e
12
determinação social do processo saúde-doença”, com o
objetivo de tão-somente destacar o fio condutor do pre-
sente estudo.
Mudanças na Organização Social do Trabalho
As novas formas de organização do trabalho associa-
das ao processo de reestruturação produtiva configuram-
se como resposta à crise de realização capitalista ocorri-
da no modelo anterior, caracterizado pela generalização
dos princípios tayloristas-fordistas.
Diante do novo modelo econômico surgido nos anos
80 nos países avançados, destacam-se, consoante Pires
(1998:45-46) “a grande importância do setor eletrônico;
a intensa aplicação da tecnologia digital de base micro-
eletrônica na estrutura industrial; e os progressos nos se-
tores da química fina, dos novos materiais, da biotec-
nologia e da engenharia genética, beneficiados com os
progressos da informática”. E mais: contrapondo-se à ri-
gidez anterior, as mudanças suportam-se “no complexo
eletrônico, e a automação integrada flexível é uma de suas
características mais importantes”.
No entanto, as mudanças no processo de trabalho, so-
bretudo em formações capitalistas periféricas, caracteri-
zaram-se pela justaposição de formas tradicionais e ino-
vadoras, ou seja, através do que se poderia chamar de
“modernização conservadora” com fortes resquícios da
segunda revolução industrial e tecnológica. Daí a manu-
tenção e/ou revitalização dos princípios tayloristas-
fordistas, pela desqualificação e controle autoritário da
força de trabalho (Braverman, 1977).
Na realidade, a par dessas inovações tecnológicas,
advieram mudanças organizacionais que causaram impac-
tos imediatos em todo o processo de trabalho. Exemplar-
mente, ante a verticalização das empresas, promove-se a
terceirização quando várias atividades passaram a ser
externalizadas, possibilitando maiores trocas intersetoriais,
a diversificação e ampliação do Setor Serviços, o
enxugamento do quadro de pessoal das grandes empre-
sas, etc. Ainda na direção do aprofundamento da divisão
do trabalho social, novos segmentos, refletindo a necessi-
dade de rever custos e reduzir pessoal, indicam uma
presumível terceirização da terceirização – a chamada
quarteirização – que implica o concurso de novas empre-
sas para gerenciar atividades que foram terceirizadas, ou
seja, “um maior enxugamento dos setores próprios da
empresa que gerenciam o trabalho das empresas tercei-
rizadas” (Pires, 1998:47).

É claro que esses processos não se restringem ao uni-
verso fabril, avançando sobre o Setor Serviços e alteran-
do suas clássicas funções, relações e condições de traba-
lho (Offe,1989). Todavia, mesmo ampliando a sua
participação na estrutura ocupacional, o Setor Serviços,
diante dos impactos das novas tecnologias, não tem am-
pliado suficientemente os postos de trabalho a fim de ab-
sorver o desemprego gerado em outros setores (Pochmann,
1999).
Ao lado da redução do emprego direto e da maior
subcontratação de trabalhadores, as novas relações de
produção e formas de gestão se traduzem em alterações
tanto na organização da produção – “just in time, layout,
logística, redução do tamanho da planta, terceirização
e parcerias com fornecedores” – como na organização
interna do trabalho, “com redução de hierarquia, tra-
balho em ilhas, trabalho mais qualificado no núcleo
estável e pouco qualificado nas atividades secundárias”
(Pochmann, 1999:35-36). Paralelamente, além do
declínio do trabalho na produção e das mudanças no
mercado e nas relações de trabalho, entre outras, des-
tacando-se a desregulamentação, a flexibilização e o en-
fraquecimento do poder sindical (Toledo, 1997), vêm
ocorrendo modificações profundas na natureza, signi-
ficado e conteúdo do trabalho.
Mais especificamente, no processo de terceirização,
várias conseqüências podem ser apontadas. Porém, lem-
brando os seus possíveis impactos na saúde do trabalha-
dor, destacamos as seguintes: a) segmentação e diferencia-
ção dos trabalhadores quanto às condições de trabalho –
por exemplo, em relação ao gradiente de afastamento desde
o centro da cadeia produtiva até as diversas unidades pe-
riféricas; b) por um lado, pulverização da base e enfra-
quecimento do poder sindical; por outro, flexibilização
dos direitos trabalhistas; c) redução dos empregos diretos
e indiretos ao longo da cadeia produtiva; d) intensifica-
ção do ritmo de trabalho e aumento da pressão no am-
biente de trabalho.
No Brasil, particularmente nas regiões metropolitanas,
tais processos se suportaram na heterogeneidade do mer-
cado de trabalho, caracterizado pela queda do emprego
no setor formal e expressiva elevação da ocupação no se-
tor informal, que, por sua vez, inclui os “sem-carteira as-
sinada” e os trabalhadores “por conta própria”. Esses,
somados aos desempregados, indicariam não apenas o grau
de precariedade do mercado de trabalho como, sem dúvi-
da, as bases em que se assenta o próprio processo de
precarização das condições de trabalho, atribuídos por
13
DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO
exemplo, à reprodução de baixos níveis salariais, à não-
cobertura da seguridade social e à falta de assistência
médica. Processo, hoje, que não pode ser exclusivamente
imputado ao setor informal do mercado de trabalho, pois,
em direções e graus variados, também tem avançado so-
bre o contingente de trabalhadores registrados.
Determinação Social das LER/Dort
Consoante Laurell e Noriega (1989), pressupõe-se que
a partir da determinação histórica e social dos processos
de saúde e doença se torna possível analisar os impactos
dos ambientes de trabalho (condições materiais) e das
formas de organização do trabalho (condições sociais his-
toricamente determinadas) na vida dos trabalhadores.
Por conseguinte, essenciais não são as características
estáticas do posto de trabalho, mas os “movimentos dinâ-
micos dos elementos do processo de trabalho”. Enfim, as
causas como expressão particular da forma específica de
se produzir e, portanto, de trabalhar, ou melhor, de inser-
ção na estrutura social via divisão social do trabalho, ins-
tância que torna possível a análise das formas de desgaste
das cargas de trabalho e sua relação com as doenças
ocupacionais. Isso porque “a construção teórica da rela-
ção entre processo de valorização, processo de trabalho,
cargas de trabalho e processo de desgaste confere certa
capacidade de predição com relação ao que caracteriza o
padrão de desgaste de um determinado grupo de trabalha-
dores” (Laurell e Noriega, 1989:110).
No caso das LER/Dort, a retenção do caráter social do
processo saúde-doença e de sua determinação possibilita,
diante de suas diversas patologias, entender suas mani-
festações de forma concreta, isto é, em seus aspectos
multifáticos remetidos às condições organizacionais
patogênicas. Evita-se, assim, a centralidade da análise das
LER/Dort nos “fatores” – pautada, por exemplo, em ex-
plicações multicausais ou multifatoriais – que, via de re-
gra, reduzem, através do paradigma médico dominante,
as LER à condição de fenômeno biológico e individual,
cujo diagnóstico clínico, aliás, problemático, tem sido
objeto de grandes controvérsias. Contrapondo-se às abor-
dagens meramente aditivas, Lima (1997:249) aponta: “en-
quanto as dimensões organizacionais, estruturantes essen-
ciais da situação de trabalho, forem consideradas apenas
como mais um ‘fator’ dentre outros, como acontece com
as abordagens tradicionais, as LER permanecerão um pro-
blema incompreensível e as tentativas de sua prevenção,
inefetivas”.
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
EMPREGO E PRECARIZAÇÃO DIANTE DE
ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO
Quadro Geral
No último quartel do século XX, o Brasil apresentou
um quadro bastante adverso em relação tanto à expansão
do mercado de trabalho quanto à melhoria das condições
laborais daqueles que, a expensas do número crescente
de excluídos, ali se encontravam engajados.
Em um contexto duplamente caracterizado pela pro-
longada estagnação econômica das décadas de 80 e 90 –
também conhecidas como “décadas perdidas” – e pela
abertura unilateral de mercado, observaram-se, além da
inevitável “exportação de empregos” para outros países,
mudanças internas de monta na organização e nos proces-
sos de trabalho, seja através da adoção de novas tecno-
logias, seja em nome da competitividade, por meio da ra-
cionalização da produção, sobretudo por mudanças
organizacionais voltadas à redução de custos. Mais que a
primeira, basicamente atrelada à inovação, a última foi tida
como a principal responsável tanto pela elevação da taxa
de desemprego como pela maior precarização das condi-
ções de trabalho em geral, por exemplo, por subcontra-
tações ou terceirização.
Particularmente, os anos 90 foram piores em indicado-
res do mercado de trabalho. O índice de desemprego para
aquela década foi, em média, de 6,1%. Vale dizer, por um
lado, que a cada ano da década de 90, cerca de 570 mil
trabalhadores perderam seus postos, conforme atestam os
dados da Fundação IBGE. Por outro, segundo a PNAD,
também realizada pelo IBGE, a mera elevação do empre-
go informal e da subcontratação no total de ocupados de
41,5% para 49,4%, entre 1990 e 1997, resultou no incre-
mento de 6,4 milhões de trabalhadores3 sem qualquer pro-
teção legal, ou seja, simultaneamente sob os impactos da
exclusão de direitos e da precarização no ambiente de tra-
balho. E, como vimos, o Setor Serviços, mesmo amplian-
do a sua participação relativa na estrutura geral de em-
pregos, diante de sua nova inserção econômica, não tem
sido capaz de se contrapor ao desemprego ascendente,
especialmente nas regiões metropolitanas.
No entanto, como sorte de contradição, foi nesse contex-
to que emergiram propostas de flexibilização do mercado de
trabalho voltadas à redução tanto da jornada de trabalho, por
banco de horas, como de direitos trabalhistas, por regimes
jurídicos diferenciados, em que, especialmente para a pequena
e média empresa, aventou-se inclusive a reversão de direitos
14
já consignados.4 Isso sem desconsiderar que, paralelamente
às deficiências na cobertura da fiscalização, foi – e continua
sendo – inexpressivo o aumento de cláusulas sobre saúde e
condições de trabalho nos Acordos Coletivos de Trabalho
(Salim, 2001).
Em outras palavras, um quadro caracterizado por dois
aspectos: por um lado, pela retração do mercado de tra-
balho; por outro, pelo avanço na deteriorização das con-
dições laborais daqueles cujos postos ou ocupações se
encontram em níveis diferenciados de formalidade das
relações contratuais ou empregatícias. Situação, enfim, que
tem trazido importantes reflexos nas variações e tendên-
cias dos acidentes do trabalho no país.
Entrementes, paralelamente à redefinição do Setor Ser-
viços, ocorreram a queda dos assalariados na participa-
ção total da população economicamente ativa (PEA) e o
incremento de todo o mercado informal de trabalho. O úl-
timo, hoje, em muitos casos, com participação majoritá-
ria no mercado de trabalho e indícios de saturação na ab-
sorção de trabalhadores excluídos do setor formal,
traduz-se, inexoravelmente, no maior número de trabalha-
dores à margem dos direitos sociais, como o acesso à pre-
vidência social e ao bem-estar no ambiente de trabalho,
através do inalienável direito a saúde e segurança.
De forma reflexa, as estatísticas disponíveis indicaram,
no final da década, uma nova tendência quanto ao quadro
acidentário no país. Em 1999, pela primeira vez na histó-
ria laboral do país, tivemos uma maior ocorrência de aci-
dentes do trabalho no Setor Serviços. Segundo a Previ-
dência Social, enquanto, entre 1997 e 1999, a participação
desse setor subiu de 38,7% para 44,6%, inversamente, a
participação da Indústria caiu de 49,2% para 44,2%.5 Par-
ticipação, inclusive, que se estende ao número de casos
fatais, ou seja, às mortes decorrentes de acidentes do tra-
balho. Nesse particular, destacaram-se os grupos ocupa-
cionais dos ramos de atividade Serviços e Comércio e
Transporte e Comunicação, como destacou Waldvogel
(2002). Aliás, a autora, em sua criteriosa análise, aponta
a emergência de se considerarem os fatores exógenos ao
ambiente de trabalho na detecção dos riscos intrínsecos
dos acidentes do trabalho, especialmente nos casos em que
os trabalhadores têm ampliado para o espaço público o
local de trabalho, incorporando, neste caso, novos riscos
às suas atividades laborais como, por exemplo, a violên-
cia do cotidiano, expressa, principalmente, nas taxas de
homicídios, acidentes com veículos a motor, atropelamen-
tos, etc. Eventos, infelizmente, muitas vezes à margem das
estatísticas disponíveis sobre acidentes do trabalho.

Razão, dentre outras, que impõe a não-desconsideração
dos limites intrínsecos nas fontes de dados que interferem
na qualidade das informações sobre o quadro de saúde-
doença relacionado ao trabalho no Brasil (Salim, 1999).
Isso porque, basicamente referidas à infortunística dos
trabalhadores do setor formal urbano, as estatísticas ofi-
ciais resumem-se, sobretudo, aos indicadores mínimos e
de cunho burocrático – uma vez que, no geral, o são para
fins dos benefícios previdenciários dos trabalhadores
registrados – dos efeitos do trabalho no quadro de aci-
dentes típicos e de trajeto, incapacidades permanentes ou
temporárias e mortes provocadas. Exatamente por isso são
tidas como subestimadas, retratando apenas parcialmente
a realidade acidentária do mercado de trabalho brasileiro.
Apesar disso, e ainda consoante dados da Previdência
Social, mesmo com a queda do número total de acidentes
do trabalho, incluindo aí o número absoluto de mortes, a
proporção de acidentes graves e o número de mortes por
acidentes registrados, cresceram no tempo, ou seja, seu
grau de letalidade, especialmente até 1995, quando, à ex-
ceção de 1992, os índices foram ascendentes, voltando,
no entanto, a recrudescer ao final da década de 90.
Por outro lado, inversamente à queda absoluta dos aci-
dentes de trabalho, ocorreu um forte crescimento das doen-
ças relacionadas ao trabalho durante toda a década de 90,
valendo aqui assinalar as mais diretamente relacionadas
às recentes mudanças na organização do trabalho, em que
as LER/Dort afiguraram-se como caso emblemático.
De fato, como reflexo de novos riscos nos processos
produtivos e nos ambientes de trabalho, houve uma forte
elevação nos coeficientes de doenças profissionais nos
anos 90.6 E isso foi mais do que sintomático, na medida
em que, afora outros motivos, esses coeficientes retrata-
ram um momento – mais precisamente, o final da década
de 90 – em que se ergueu, por parte do Ministério da Pre-
vidência e Assistência Social, um verdadeiro “biombo
institucional” para dificultar o diagnóstico e o reconheci-
mento de tais doenças, especialmente das LER/Dort, e,
por conseguinte, a consignação de direitos aos lesionados
(Araújo, 2001).7 Por outro lado, ainda que eloqüentes, são
coeficientes que não podem ser dissociados de problemas
inerentes às conhecidas dificuldades de melhoria nos sis-
temas de notificação das doenças do trabalho em diferen-
tes contextos institucionais, ou seja, são calcados em ine-
quívoca subenumeração de casos de doenças do trabalho.
Pesquisa recente do Instituto Nacional de Prevenção
das LER/Dort (Prevler), realizada pelo Datafolha, com
financiamento do Ministério da Saúde, 8 mostrou que,
15
DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO
apenas na cidade de São Paulo, cerca de 310 mil traba-
lhadores sofrem de LER/Dort, ou seja, casos realmente
diagnosticados. Isso equivale a 4% de todos os pau-
listanos acima de 16 anos de idade e 6% de todos os
trabalhadores da cidade. Número, aliás, muito acima dos
19 mil casos dessas doenças contabilizados pelo Mi-
nistério da Previdência no ano de 2000. 9 E mais: a
pesquisa da Prevler aponta que esse número pode estar
aquém da realidade, uma vez que 4,7 milhões de traba-
lhadores relataram algum sintoma decorrente dessas
doenças e 508 mil trabalhadores encontravam-se ocu-
pados em situações de risco, fato que pode transformá-
los em novos portadores de LER/Dort – doença, regis-
tre-se, que tem sido a responsável pelo maior número
de afastamentos do trabalho em São Paulo.
Situação e Tendências em Belo Horizonte
As variações nos indicadores demográficos, de emprego
e condições de saúde e segurança no trabalho na RMBH,
apontam para uma tendência divergente ou, até, parado-
xal.
Segundo o IBGE, enquanto o crescimento populacional
decresceu de 2,5% para 1,9%, respectivamente nos perío-
dos de 1980-91 e 1991-96, a PEA cresceu, em média, 0,4%
ao ano no último período, passando de um contingente de
1.610,4 mil para 1.642,5 mil pessoas.10 Já a taxa de de-
semprego, refletindo a crise econômica que se estende
desde os anos 80, em elevação progressiva, saltou de 4,1%,
em 1991, para 4,6%, em 1996.11
Quadro, na verdade, fortemente caracterizado pelo
movimento geral de “desassalariamento” e precarização
do trabalho vis-à-vis ao crescimento de ocupações no
mercado informal de trabalho, que sozinho respondeu por
quase 50% de todas as ocupações no âmbito da RMBH,
segundo a PME.
Considerando a distribuição das pessoas que trabalha-
ram segundo a posição na ocupação, verificou-se, ainda
segundo o IBGE, um decréscimo absoluto e relativo no
número de trabalhadores com carteira assinada, que pas-
sou de um contingente de 804,8 mil, em 1991, para 736,2
mil, em 1996, implicando uma taxa média anual negativa
de 1,8%. Em contrapartida, o número de ocupados sem
carteira assinada – isto é, não-registrados – , crescendo a
uma média de 3,9% ao ano, saltou, no período, de 339,5
mil para 394,3 mil trabalhadores. Já a categoria dos tra-
balhadores “por conta própria” aumentou de 328,7 mil para
353,8 mil indivíduos, ou seja, 1,4% ao ano. Em relação
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
ao total da população ocupada na RMBH, as duas últimas
categorias representaram 42,4% e 47,7%, respectivamente,
nos anos 1991 e 1996.
Apesar do caráter parcial das estatísticas disponíveis
sobre os agravos à saúde do trabalhador – mesmo em re-
lação à cobertura do setor formal (Salim, 2000b) –, ob-
servou-se, no âmbito da RMBH, o contraditio relaciona-
do à diminuição dos acidentes de trabalho, por um lado, e
elevação dos índices de doenças ocupacionais, por outro.
Tendência que, guardadas as devidas proporções, foi a
mesma observada para o conjunto do Estado de Minas
Gerais. Tal tendência reverteu-se a partir de 1998, quan-
do então se observou uma brusca e inusitada queda nos
registros de doenças do trabalho em relação ao conjunto
de acidentes do trabalho registrados nas publicações da
Previdência Social. Situação basicamente explicada pela
imposição de novas condições para os diagnósticos clíni-
cos, apesar da manutenção das condições produtoras das
doenças e tibieza das ações preventivas na área no perío-
do (Gráfico 1).12
Entre 1991 e 1996, Minas Gerais registrou, cumulati-
vamente, 21.158 casos dessas doenças. Apenas em 1996
foram 8.010 casos, o que representou um crescimento de
55,6% em relação ao ano anterior. Desses, um total de
4.587 registros, correspondendo a 57,3% do total para o
Estado, referia-se aos municípios mais industrializados da
RMBH: Belo Horizonte (3.063), Contagem (1.063) e
Betim (461).13
GRÁFICO 1
Evolução dos Acidentes Típicos e Doenças do Trabalho
Minas Gerais – 1990-96
Fonte: INSS/Beat – Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalhador, 1990-1996.
16
GRÁFICO 2
Distribuição dos Atendimentos das Doenças do Trabalho, por Diagnóstico
Minas Gerais – 1996
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1996.
(1) Perda auditiva induzida por ruído.
A ascensão dos casos de LER/Dort nos anos 90, além
de facultar índices já caracterizados como epidêmicos,
indica, sem dúvida, a sua maior proeminência entre todas
as doenças ocupacionais atendidas pelo Nusat/INSS-MG.
Aliás, essas doenças não foram apenas crescentes em
diagnósticos, como também se tornaram campeãs absolu-
tas na distribuição dos benefícios acidentários por espé-
cie diagnosticada.14
Em adição ao Gráfico 2, vale registrar que, ainda em
1996, a maior incidência das LER/Dort no rol das doen-
ças ocupacionais confirma que estão em primeiro lugar
tanto nos atendimentos individuais (49,2%) como nos aten-
dimentos coletivos (92,3%) do Nusat. Sintomaticamente,
mesmo nos atendimentos por ausência de doença profis-
sional, as suspeitas de LER foram as mais expressivas
(32,6%), seguidas, de longe e em ordem decrescente, pe-
las suspeitas de leucopenia (22,1%), perdas auditivas
induzidas por ruído – Pair (18,6%), asma/alergia respira-
tória (5,8%), etc.
Considerando-se todo o período 1991-96 (Tabela 2),
o incremento das LER/Dort na RMBH, estimado pela taxa
geométrica de crescimento, ocorreu a uma taxa média de
32,8% ao ano. Valor que, além de preocupante como ques-
tão de saúde pública, foi muito superior a qualquer outro
indicador sociodemográfico apresentado anteriormente.
CARACTERIZAÇÃO E ANÁLISE DAS LER/DORT
Veremos que as manifestações das LER/Dort, atendo-se
aos mecanismos de exclusão social, se dão por diferencia-
 DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO

TABELA 1
Distribuição das Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat, segundo Faixa Etária
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1992-98

Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat

Faixa Etária
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Total (Nos Absolutos) 328 550 554 1.160 1.703 1.373 815
Total (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Até 20 Anos 1,2 1,5 - 0,7 1,8 0,8 1,5
20 a 29 Anos 42,4 42,2 30,9 36,8 34,1 29,6 23,9
30 a 39 Anos 36,3 37,1 43,5 37,0 37,2 39,5 36,0
40 a 49 Anos 17,1 16,5 21,8 21,7 21,8 25,3 31,4
50 ou Mais 3,0 2,7 2,9 3,7 5,2 4,7 7,1
Não-Declarado - - 0,9 0,1 0,0 0,0 0,1
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1992-1998.
TABELA 2

ções marcantes tanto em suas características sociodemo- Distribuição das Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat, por Sexo
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1991-98
gráficas – sexo, idade, escolaridade e renda – quanto em sua
relação com os diferentes ramos de atividade econômica e a
Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat
função desempenhada pelo lesionado na estrutura ocu-
Anos Mulheres Homens
pacional, sendo esta última decisiva na compreensão das Total
os os
N Absolutos % N Absolutos %
formas de desgaste e adoecimento do trabalhador.
Esta parte do artigo reporta-se parcialmente a traba- 1991 249 75,5 81 24,5 330
lhos anteriores do autor, em que também foram utilizados 1992 237 75,7 76 24,3 313
dados do Nusat. Dados que resultaram de consultas exaus- 1993 384 69,8 166 30,2 550
tivas em seus arquivos e relatórios disponibilizados. Par- 1994 400 72,2 154 27,8 554
te desse material, em forma de pôster, foi apresentada no 1995 830 71,6 330 28,4 1.160
VI Congresso da Abrasco (Salim, 2000a). Outra parte, de 1996 1.295 76,0 408 24,0 1.703

forma mais estruturada, foi utilizada em outro trabalho 1997 1.086 79,1 287 20,9 1.373
1998 652 80,0 163 20,0 815
(Salim, 2001), do qual reproduzimos as tabelas 1, 4 e 5,
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1991-1998.
na íntegra. No entanto, os demais quadros e tabelas foram
remodelados e organizados conforme o escopo deste tra-
balho,15 o qual redireciona a análise para as novas dimen- vitimados, com idades entre 20 e 39 anos, não foi inferior a
sões das LER/Dort, no que diz respeito ao seu caráter de dois terços dos casos registrados. Por outro lado, conside-
exclusão social, decorrente tanto da segregação ocupacio- rando-se toda a série estatística (Tabela 1), observou-se que,
nal como das relações de gênero que lhe são peculiares. apenas em 1994, não ocorreu qualquer registro de portador
de LER/Dort entre trabalhadores com menos de 20 anos de
Perfil Sociodemográfico idade – situação, infelizmente, não verificada nos demais anos,
quando então, mesmo de forma oscilante, constataram-se
Uma análise da estrutura etária dos trabalhadores porta- registros de casos.16
dores de LER/Dort indica uma clara predominância de ca- Quanto à distribuição dos casos por sexo, por ora des-
sos na faixa etária de 30 a 39 anos, cujas taxas, refletindo tacamos que, nos anos 90, as LER/Dort atingiram sobre-
participações extremas em dois momentos, oscilaram de maneira e de forma ascendente a mulher trabalhadora na
43,5%, em 1994, para 36,0%, em 1998. Tendo como RMBH.
referencial o intervalo de 20 a 39 anos, os percentuais na- Se no período 1991-96 responderam, em média, por
queles anos foram 74,4% e 59,9%, respectivamente. Apesar quase três quartos dos casos diagnosticados, essa relação
do relativo envelhecimento dos lesionados no tempo, até 1997 de tendência aumentou no tempo, passando de 76,0%, em
as freqüências relativas dos diagnósticos de trabalhadores 1996, para 80,0%, em 1998 (Tabela 2).

17
SÃO P AULO EM PERSPECTIVA , 17(1) 2003

Mesmo disponível apenas após 1994, a série histórica TABELA 3

de dados sobre os níveis de escolaridade do portador de Distribuição das Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat,
segundo Escolaridade
LER/Dort apresenta uma importante inversão de tendên-
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1994-98
cia. Como tal pode ser considerada como um dos sinto-
mas de aprofundamento da exclusão social. Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat
De fato, constata-se o seguinte: enquanto caiu a inci- Escolaridade
1994 1995 1996 1997 1998
dência de trabalhadores lesionados de nível superior –
passando de 22,4%, em 1994, para apenas 9,6%, em 1998 –, Total (N os Absolutos) 554 1.160 1.703 1.373 815
Total (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
aumentou o registro daqueles cuja escolaridade não ultra-
Não-Alfabetizado 0,7 0,9 1,1 0,7 2,0
passava o primeiro grau, ou seja, com menos de oito anos 1º Grau 29,4 41,6 46,2 40,4 43,7
de estudos: de 1994 a 1998, passou de 30,1% para 45,7% 2º Grau 45,5 39,7 40,2 41,2 43,9
(Tabela 3). Índices que corroboram a relevância do nível Superior 22,4 15,0 12,2 13,9 9,6
de escolaridade como elemento de peso na eficácia das Técnico 0,7 1,6 0,0 0,0 0,0
Não-Declarado 1,3 1,4 0,5 3,8 0,9
ações preventivas voltadas à minimização dos danos de
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1994-1998.
saúde no ambiente de trabalho.
De forma similar à escolaridade, a medição da variá-
vel salário por faixas de salários mínimos para a caracte- GRÁFICO 3
rização dos lesionados – que também passou a ser com- Distribuição dos Atendimentos de LER/Dort,
putada apenas a partir de 1994 – aponta, ao longo do por Faixa de Salários Mínimos (SM)
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1994-98
tempo, para a tendência de maior incidência da doença
entre os situados na base da pirâmide social – fato que
reforça o seu caráter socialmente excludente.
Na realidade, o crescimento relativo dos portadores de
LER/Dort com rendimento mensal situado entre um e dois
salários mínimos elevou-se de 11,9%, em 1994, para
29,8%, em 1998. Considerando a faixa de lesionados que
recebem até três salários mínimos, os índices foram 32,5%
e 45,2%, respectivamente. Ainda no mesmo período, as
maiores quedas observadas foram na faixa intermediária
de três a cinco salários – de 23,7% para 18,2% – e na fai-
xa dos que recebiam mais de cinco salários – de 38,1%
para 27,0%. Todavia, em relação à penúltima faixa, o ponto
de inflexão, no sentido de descenso da curva, ocorreu a
partir de 1995, quando, segundo os dados do Nusat, as
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1994-1998.
LER/Dort passaram a ser mais diretamente associadas aos
trabalhadores de menor renda (Gráfico 3).
ção do trabalho, o avanço da precarização e os impactos
Segundo Ramos de Atividade Econômica e Ocupações das novas tecnologias.
Conforme Tabela 4, ao final do período localizado,
Na caracterização das LER/Dort segundo ramos de ati- apenas os ramos compostos pelas instituições financeiras,
vidade e ocupações, constatou-se, de longe, uma maior comércio varejista e prestação de serviços voltados às
participação do setor Serviços no cômputo geral dos ca- empresas que, sozinhos, responderam por 39,4% dos ca-
sos diagnosticados. Situação, no entanto, que não se resu- sos de LER/Dort na RMBH. Vale lembrar que no último
me apenas aos casos de doenças de trabalho, posto que ramo estão as atividades de terceirização, como, por exem-
outras modalidades de acidentes do trabalho – típico e de plo, os serviços de vigilância, segurança e limpeza.
trajeto – também têm se estendido àquele setor. Como Em um período de seis anos, compreendido entre 1992
vimos, isso estaria relacionado a processos aparentemen- e 1998, as instituições financeiras reiteradamente conti-
te díspares, porém não-divergentes, como a reorganiza- nuaram campeãs na produção das LER/Dort.17 Também

18
 DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO

foi considerável o aumento na participação do comércio
varejista – supermercados e lojas de artigos variados –
que, desde 1996, aproxima do índice das instituições fi-
nanceiras. Em 1998, enquanto essas intituições responde-
ram por 13,9% dos diagnósticos de LER/Dort, o comér-
cio varejista, que também passou pela modernização
tecnológica, respondeu por 12,6%, ocupando, ainda, o
segundo e terceiro lugares nos anos de 1996 e 1997, res-
pectivamente 13,0% e 12,7%.
Por fim, dois outros ramos de atividade devem ser des-
tacados: serviços de saúde e prestação de serviços. O pri-
meiro, ironicamente por pertencer ao setor saúde, mas tam-
bém porque sofreu impactos da sua reestruturação produtiva –
como terceirização e o uso intensivo de novas tecnologias
(Pires, 1998) –, elevou sua participação na incidência das
LER/Dort de 4,7%, em 1993, para 11,5%, 1998, passando
do oitavo para o quarto lugar no período.18 O segundo, atre-
lado ao processo de terceirização e expandindo-se veloz-
mente no período, destacou-se sobretudo no ano de 1998,
quando, com 12,9% dos casos, representou o segundo ramo
com o maior número de trabalhadores acometidos por LER/
Dort na RMBH. Comparativamente, seu valor foi de 8,1%
em 1997 (Tabela 4).19
Consoante tal situação, foram constatadas mudanças
expressivas no perfil das ocupações dos trabalhadores por-
tadores de LER/Dort atendidos e diagnosticados no Nusat.
Inicialmente, o maior número de diagnósticos dessas
doenças concentrou-se na categoria dos digitadores, que
ocupou o primeiro lugar em todo o período 1991-1994.
Na época, o segundo e terceiro lugares foram os seguin-
tes: telefonista e auxiliar de produção na indústria eletrô-
nica, em 1991; auxiliar administrativo e telefonista, em
1992; auxiliar de escritório com digitação e caixa bancá-
rio, em 1993; caixa bancário e auxiliar de escritório, em
1994.20
Na segunda metade dos anos 90, os digitadores perde-
ram a posição de liderança anterior. Situação explicada
pelas evidências de diferenciações nas condições de tra-
balho por categoria, basicamente decorrentes de ações
preventivas tópicas ou, o mais provável, pela maior mo-
bilidade do trabalho, possibilitada, por exemplo, pela
rotatividade da mão-de-obra. De qualquer forma, outras
ocupações tornaram-se ou permaneceram relevantes nas
manifestações das LER/Dort, como trabalhadores dos ser-
viços de saúde, caixas comerciários, faxineiras e traba-
lhadores dos serviços de limpeza, caixas bancários e es-
criturários (Tabela 5).
Sobre o Desgaste da Força de Trabalho
Como destacamos anteriormente, a exposição direta aos
riscos em diferentes ambientes de trabalho determinaria,
segundo a categoria das ocupações, escalas variadas no
desgaste físico do trabalhador. Situação que, diante da
qualidade e natureza dos dados acessados, aqui será ana-
lisada apenas da perspectiva da distribuição dos casos

TABELA 4
Distribuição das Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat, segundo Ramo de Atividade Econômica (1)
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1992-98

Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat

Ramos
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Total (Nos Absolutos) 328 550 554 1.160 1.703 1.373 815
Total (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Instituições Financeiras 23,8 26,7 35,4 20,5 16,7 21,0 13,9
Serviços de Comunicação 10,7 - 6,5 - - - -
Indústria Siderúrgica e Metalúrgica 6,1 - - - - - -
Indústria de Material Elétrico e Eletrônico - 10,5 - 9,2 - - -
Serviços de Saúde - - - 11,9 10,2 10,8 -
Comércio Varejista - 8,0 - - 13,0 12,7 12,6
Serviço Administrativo de Locação de Bens Móveis - - 10,3 - - - -
Prestação de Serviços - - - - - - 12,9
Outros 59,5 54,7 47,8 58,4 60,0 55,6 60,6
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1992-1998.
(1) Para cada ano, estão relacionados somente os três ramos que apresentaram o maior número de casos de LER/Dort. Daí o superdimensionamento de “Outros”.

19
SÃO P AULO EM PERSPECTIVA , 17(1) 2003

TABELA 5
Distribuição das Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat, segundo Ocupação (1)
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1995-98

Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat

Ocupação
1995 1996 1997 1998
os os os os
N Absolutos % N Absolutos % N Absolutos % N Absolutos %

Total 1.160 100,0 1.703 100,0 1.373 100,0 815 100,0

Auxiliar Administrativo/Auxiliar de Escritório 119 10,3 201 11,8 143 10,4 87 10,7
Digitador - - 155 9,1 - - 47 5,8
Caixa Bancário 112 9,7 149 8,7 124 9,0 70 8,6
Faxineira/Auxiliar - - 129 7,6 154 11,2 98 12,0
Caixa Comércio - - 104 6,1 97 7,1 69 8,5
Escriturário - - - - 82 6,0 - -
Trabalhador de Serviço de Saúde 95 8,2 - - - - - -
Montador de Chicote 82 7,1 - - - - - -
Trabalhador Industrial de Material de Transporte 74 6,4 - - - - - -
Outros 678 58,4 965 56,7 773 56,3 444 54,5
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1995-1998.
(1) Para cada ano, estão relacionadas apenas as cinco ocupações que apresentaram o maior número de casos de LER/Dort.

TABELA 6 GRÁFICO 4
Distribuição das Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat, Distribuição dos Atendimentos de LER/Dort, por Tempo de Função
segundo Tempo de Função Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1994-98
Região Metropolitana de Belo Horizonte – 1994-98

Pessoas com LER/Dort Atendidas pelo Nusat

Tempo de Função
1994 1995 1996 1997 1998

Total (Nos Absolutos) 554 1.160 1.703 1.373 815

Total (%) (1) 39,5 (1) 39,2 100,0 100,0 100,0
< 6 Meses 1,1 1,4 2,1 1,9 1,3
De 7 Meses a 2 Anos 8,5 9,4 21,4 16,5 9,8
De 2 a 4 Anos 6,9 8,4 18,4 15,8 18,4
De 4 a 9 Anos 10,1 9,5 26,0 27,7 24,8
De 9 a 14 Anos 7,9 5,2 13,0 17,7 27,7
> 14 Anos 5,1 4,6 17,1 19,4 16,8
Não-Declarado 0,0 0,8 2,1 1,1 1,1
Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1994-1998.
(1) Os dados dos relatórios estão incompletos para os anos assinalados.
Nota: Para 1994, o valor 39,5% corresponde a um total de 219 casos, assim distribuídos: 92
digitadores, 91 caixas bancários, 23 montadores de chicotes e 13 operadores de produção na in-
dústria automobilística; para 1995, o valor de 39,2% corresponde a um total de 455 casos, assim
distribuídos: 82 montadores de chicote, 112 caixas bancários, 119 auxiliares administrativos e de
escritório, 68 digitadores e 74 trabalhadores na indústria de material de transporte. Fonte: Relatório do Nusat/INSS-MG – 1994-98.

diagnosticados por tempo de ocupação ou de exercício mos de atividade variados – paralelamente à crescente
profissional em dada função. rotatividade da mão-de-obra, informatização e automação
No período focalizado, mesmo tendo diminuído os de processos.
diagnósticos de LER/Dort entre os trabalhadores com As ocorrências entre aqueles com até dois anos de tra-
pouco tempo na ocupação, observou-se, no geral, ainda balho, isto é, a partir de 1996, ainda permaneceram ele-
uma elevada proporção desses trabalhadores portadores vadas (Tabela 6): entre 1996 e 1998, os trabalhadores com
de LER/Dort, tendência que ocorreu – em graus e/ou ra- tempo de trabalho segundo os estratos de 2 a 4 e de 4 a 9

20

anos de atividade laboral (Gráfico 4) representaram, em
média, respectivamente, cerca de 20% e 25% dos casos
diagnosticados.
LER/DORT E GÊNERO
Na Tabela 2 constatamos que as LER/Dort acomete-
ram majoritariamente a mulher trabalhadora da RMBH,
em curto espaço de tempo e de forma ascendente.
Sem dúvida, os números citados, mais do que meros
suportes para indicadores quantitativos, em tese, reves-
tem-se de riqueza de significado, constituindo-se em
referencial ou ponto de partida para análises cujos desdo-
bramentos teóricos poderiam ser amplos no plano
interdisciplinar. Contudo, da perspectiva da análise for-
mal, tais números não possibilitam uma adequada carac-
terização das LER/Dort no contexto das relações de gê-
nero, pois seriam necessárias desagregações que não foram
disponibilizadas pelo Nusat mas apenas os totais para
ambos os sexos, em relação às seguintes variáveis: esco-
laridade, rendimento, ramo de atividade, ocupação e tem-
po na função dos lesionados.
Buscando superar essa lacuna, Wajnman et al. (1998)
propõem, segundo sexo e grupos de base de ocupações
da Rais, importantes questões sobre a hipótese de
prevalência dessas doenças entre as mulheres – no caso,
em parte, porque se referem apenas à distribuição dos casos
de LER/Dort via dados do Nusat até 1996.
Desse modo, para o ano 1996, as autoras analisaram
dois aspectos: o efeito de composição da sobredetermi-
nação feminina nas ocupações mais prevalentes em LER/
Dort sobre a incidência diferencial por sexo21 e as tendên-
cias recentes de contratações de mulheres nas ocupações
mais prevalentes.
No primeiro caso, mesmo que novas análises sejam
necessárias, constatou-se a predominância feminina nos
casos de LER/Dort. Segundo as autoras, “os casos femi-
ninos superam largamente os 50%, exceto em cinco gru-
pos: operadores de máquinas-ferramenta, classificadores
de correspondências, carteiros e mensageiros, trabalhado-
res metalúrgicos e siderúrgicos não-classificados, repara-
dores de equipamentos elétricos e eletrônicos e pintores e
decoradores de vidro e cerâmica”. Sendo assim, hipoteti-
camente, por meio de estatísticas padronizadas, se os pe-
sos dos sexos fossem similares, a proporção de mulheres
com LER/Dort seria “sempre e muito acima dos 50%,
exceto apenas nos grupos de classificadores de correspon-
dência, carteiros e mensageiros e trabalhadores meta-
21
DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO
lúrgicos e siderúrgicos não-classificados, nos quais o peso
relativo da participação feminina é ínfimo” (Wajnman et
al., 1998:12).
Como o maior número de casos entre as mulheres não
pode ser justificado em função da maior participação da
força de trabalho feminina naquelas ocupações mais rela-
cionadas a tais doenças, vale lembrar que dados agrega-
dos em níveis maiores podem, inclusive, mascarar as for-
mas nas quais as relações de gênero se materializam numa
mesma ocupação, em que, por exemplo, a mulher acaba
assumindo tarefas mais monótonas e repetitivas, como
observaram Cândido e Neves (1997).22
Como as LER/Dort não são outra coisa senão reflexo
da impossibilidade de controle dos trabalhadores sobre a
própria saúde, a expressão de sua desigualdade segundo
o gênero revela seu lado trágico quanto à maior exposi-
ção e exploração da mulher como força de trabalho – si-
tuação, enfim, resultante do processo histórico de segre-
gação ocupacional (Oliveira; Ariza, 1997), que, no geral,
vem imputando à mulher um conjunto diferenciado de ta-
refas específicas, ou seja, mais repetitivas e monótonas.
Exatamente por isso, é essencial ir além da divisão do
trabalho na busca de se compreender a desigualdade na
distribuição das LER/Dort entre os trabalhadores, para
situá-las no campo das relações de gênero, redefinidas,
por sua vez, pelas novas formas de organização do traba-
lho, nas quais, sem dúvida, as condições de precarização
têm-se revelado particularmente mais deletérias à saúde
das mulheres.
Agravante é o fato que, no cômputo da distribuição da
população assalariada na RMBH por sexo, a participação
da mulher tem sido marcante nas empresas com até nove
empregados, onde, não raramente, são mais problemáti-
cas as ações preventivas de saúde e segurança. Nesse seg-
mento de empresas, a participação relativa da força de
trabalho feminina evoluiu de 35,6%, em 1996, para 39,0%,
em 1998 (Fundação João Pinheiro/Dieese/Fundação
Seade, 1999:3).
Considerando-se a distribuição da população desem-
pregada na RMBH por sexo e idade, constata-se, em 1998,
que, entre as mulheres desempregadas, as faixas etárias
relativamente mais expressivas – isto é, de 18 a 24 anos,
com 35,3%, e de 25 a 39 anos, com 33,5% – são pratica-
mente coincidentes com aquelas em que as LER/Dort têm
sido mais freqüentes. Aliás, a última faixa, a mais exten-
sa, constitui a única em que o desemprego entre as mulhe-
res é superior ao dos homens (Fundação João Pinheiro/
Dieese/Fundação Seade, 1999:4). Todavia, o perfil da po-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
pulação desempregada segundo o atributo sexo indica o
seguinte: em 1998, de um contingente de 297 mil desem-
pregados na RMBH, 51,1% eram mulheres e 48,9% ho-
mens. Mais especificamente, “enquanto a taxa de desem-
prego anual para ambos os sexos foi de 15,9% da PEA,
18,7% das mulheres economicamente ativas encontravam-
se na situação de desemprego, contra 13,7% dos homens”
(Fundação João Pinheiro/Dieese/Fundação Seade, 1999:3).
Ademais, a par da discriminação, que acaba dificultando
o acesso da mulher a determinadas ocupações – sobretu-
do no setor industrial, o mais formalizado e protegido – ,
as diferenças de rendimento entre homens e mulheres,
mesmo com a elevação do nível de escolaridade das últi-
mas, reforçam as desigualdades de gênero no mercado de
trabalho. Desigualdade, indubitavelmente, que acabou
refletindo no quadro geral e dinâmico das LER/Dort na
RMBH.
CONCLUSÕES
Como citado anteriormente já indicaram elementos re-
lacionados à compreensão das determinações, dinâmica e
principais impactos das LER/Dort, apontaremos, como
conclusão, alguns aspectos mais gerais que, por serem de
alcance maior, extrapolam, digamos, o próprio espaço da
RMBH. Com isso, não estamos minimizando a necessi-
dade de aprofundamento de alguns aspectos abordados,
em especial quanto à análise mais detida de algumas variá-
veis ou, em nível mais global, à verificação do suposto
“efeito de composição da sobredeterminação feminina”
em certas ocupações e, mais especificamente, acerca das
tendências e variações no tempo das contratações de mu-
lheres naquelas ocupações mais prevalentes, como suge-
rem Wajnman et al. (1998).
Reflexo da “reestruturação produtiva” e principalmente
das novas formas de organização do trabalho que lhe são
afeitas, a epidemia de LER/Dort também se imbricaria às
pressões inerentes à maior exploração da força de traba-
lho advinda tanto de novas tecnologias e situações de ris-
cos como dos imperativos relacionados, por um lado, ao
estreitamento do mercado formal de trabalho e, por ou-
tro, ao alargamento do setor informal, cujas precarieda-
des reforçariam os agravos à saúde do trabalhador. No
caso, o processo de terceirização, transferindo custos e
reduzindo ainda mais as condições de trabalho, reforça-
ria esses agravos, pela possibilidade de maior rotatividade
dos trabalhadores, burla à legislação trabalhista e omis-
são à atenção com a saúde do trabalhador.
22
Já as variações dos casos de LER/Dort em relação aos
ramos de atividade econômica – expressivas, sem dúvida
– não seriam senão reflexo das mudanças ocorridas no
mercado de trabalho e, sobretudo, na organização dos
processos de trabalho, tal como constatamos na RMBH,
mormente em segmentos fabris e do setor Serviços que
sofreram impactos mais diretos na informatização e
automação. No geral, esses segmentos aprofundaram a
subordinação do trabalho vivo ao trabalho morto, possi-
bilitando um maior controle do trabalho em si, através de
máquinas, atividades repetitivas, tarefas pouco diver-
sificadas, etc. Sendo assim, o advento dos novos proces-
sos se relacionaria não apenas à maior sobrecarga de tra-
balho originária da redução de postos e número de pessoal
empregado como também ao aviltamento das tarefas, à
intensificação do ritmo do trabalho e assim por diante.
Nesse sentido, a própria alternância das ocupações gera-
doras de LER/Dort nos anos 90, assim como as variações
na exposição aos riscos em ambientes de trabalho, asso-
ciadas ao desgaste decorrente do tempo no exercício da
função pelo trabalhador/trabalhadora, dá conta da com-
plexidade de suas determinações sociais. Isso sem consi-
derar as intricadas questões relacionadas aos diagnósti-
cos clínicos e à luta na busca por direitos dos lesionados;
luta que, para muitos, é contraponto à ameaça maior do
processo de exclusão social. Processo cujos impactos na
RMBH têm estigmatizado sobretudo trabalhadores jovens,
em sua maioria do sexo feminino, situados nos níveis mais
baixos de escolaridade e renda.
Por fim, destacamos duas particularidades inerentes às
LER/Dort que, de certa forma, são convergentes ou so-
brepostas: a síndrome da exclusão e a questão da segre-
gação por gênero.
A primeira, de forte impacto social, se explicaria pela
qualidade de vida negada, uma vez que os incapacitados
por essas doenças, majoritariamente jovens e mulheres,
situando-se nas faixas etárias mais produtivas do ciclo de
vida, vêem-se, pela invalidez ou aposentadoria precoce,
sem o referencial de vida que a sociabilidade pelo traba-
lho, em tese, representaria para eles ante a impossibilida-
de da doença ocupacional.
A segunda, na perspectiva das relações de gênero, se
expressaria pela proporção majoritária das mulheres en-
tre os portadores de LER/Dort. Fato essencialmente re-
sultante dos processos de divisão social e sexual do tra-
balho que, invariavelmente, têm respondido pela exclusão
social e econômica das mulheres (Oliveira; Ariza, 1997).
Vale dizer: pela determinação da segregação por gênero

no mercado de trabalho, a partir de situações concretas,
como, por exemplo, as condições precárias do trabalho
feminino extradoméstico, agravadas pela segregação
ocupacional e discriminação salarial das mulheres peran-
te os homens. Em particular, a segregação ocupacional,
ante a eventualidade da dupla jornada de trabalho – de-
corrente das divisões sexuais do trabalho na família e so-
ciedade – ampliaria a possibilidade de desgaste da força
de trabalho feminino e, por conseguinte, de mudança quan-
to à manifestação do gênero nas doenças do trabalho. En-
fim, uma situação, como lembra Hirata (2001:111), na qual
“os mais atingidos são os jovens, os pouco qualificados,
do sexo feminino”, ou seja, que não pode ser dissociada
do quadro geral em que homens e mulheres vêm sendo
distintamente afetados pelo desemprego devido a idade,
qualificação profissional ou condição familiar.
Em resumo, neste trabalho, procuramos analisar um
quadro no qual a manifestação das doenças do trabalho –
aqui também focalizadas da ótica da exclusão social – vem
afetando, apesar de seus matizes, trabalhadores de ambos
os sexos em diferentes estágios e circunstâncias de suas
vidas produtivas. Infelizmente, como vimos, as estatísti-
cas especializadas de que dispomos ainda não retratam as
dimensões efetivas desse quadro senão como sorte de si-
mulacro da realidade imediata.
NOTAS
1. A sigla LER (lesões por esforço repetitivo), tem o seu correlato em
inglês que é RSI – Repetitive Strain Injuries. Recentemente, o gover-
no alterou sua denominação para Dort – Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (Diário Oficial da União, de 11 de julho de
1997). Como não há consenso sobre essa renomeação, e por concor-
darmos que tal procedimento, ao eliminar a idéia de repetitividade,
retira a força do nexo causal da doença com o trabalho, optamos por
manter a expressão original LER. Todavia, acatando sugestões ou pro-
cedimentos recorrentes, optamos aqui pela utilização da sigla geminada
LER/Dort (Araújo, 2001).
2. Representativos, singulares e pontuais, esses dados viabilizaram gran-
de parte da nossa análise empírica. Criado em 1989, como resposta ao
crescimento das doenças ocupacionais, o Nusat foi, em âmbito nacio-
nal, órgão único do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS. Loca-
lizado em Minas Gerais, suas ações, voltadas para o controle e preven-
ção das doenças ocupacionais, propiciaram a construção de importan-
te banco de dados, que suportaram a publicação anual de estatísticas
relativas à RMBH nos anos 90. Infelizmente, sob os influxos da
“reestruturação” dos serviços públicos, o Nusat, que poderia ter servi-
do de modelo para outras unidades da federação, foi, infelizmente,
extinto ao final de 1999.
3. Estimativa apontada pelo economista Cláudio Dedecca, da Unicamp
(Jornal do Brasil, 30/05/99).
4. Registre-se que, mesmo as Comissões de Conciliação Prévia – CCPs,
criadas pela Lei Federal no 9.958, de 12/01/2000 –, com o objetivo de
desafogar a Justiça do Trabalho e agilizar soluções para os conflitos,
23
DOENÇAS DO TRABALHO: EXCLUSÃO, SEGREGAÇÃO E RELAÇÕES DE GÊNERO
recentemente vêm sendo acusadas de práticas irregulares que lesariam
os trabalhadores. Entre elas, a não-verificação da existência ou não de
doença profissional nos acordos selados, ou seja, fecham acordos sem
saber o resultado do exame médico demissional do trabalhador (Folha
de S.Paulo, 07/09/2002, Caderno B, p.14).
5. Conforme AEPS – Anuário Estatístico da Previdência Social, 1999.
Todavia, apesar de indicarem uma nova tendência, esses dados podem
estar um pouco comprometidos pelo fato de empresas terceirizadas, mui-
tas vezes vendedoras de serviços nos ramos industriais, serem, na verda-
de, meras prestadoras de serviços e, portanto, formalmente contabilizadas
no setor Serviços. Daí a necessidade de novas pesquisas sobre o tema.
6. Ainda não há, entre os especialistas, consenso quanto à construção
de coeficientes na área. Todavia, são reveladores alguns números di-
vulgados, como, por exemplo, por Bombardi (2001:218), mostrando
que os coeficientes de doenças profissionais no Brasil, para cada 100
mil trabalhadores registrados, elevaram de 26,92, em 1990, para 155,07,
em 1998. O pico, ocorrido em 1997, foi de 196,37 casos.
7. O autor apresenta as marchas e contramarchas relacionadas às mu-
danças na legislação previdenciária acerca do diagnóstico das LER/
Dort. Especialmente, reporta-se à Norma Técnica de Avaliação de In-
capacidade para Fins de Benefícios Previdenciários, publicada no Diá-
rio Oficial da União, em 20/08/98.
8. Essa pesquisa ouviu 1.072 trabalhadores com mais de 16 anos e de
todos os ramos de atividade na cidade de São Paulo. Os entrevistados
foram selecionados por sexo, idade, renda e escolaridade (Folha de
S.Paulo, 07/10/2001, Caderno C).
9. No Rio de Janeiro, pesquisa do Sindicato dos Bancários entre os
seus 32 mil associados revelou que praticamente 45% da categoria ti-
nha sintomas da doença, ou seja, cerca de 14 mil trabalhadores (Jor-
nal do Brasil, 25/03/01).
10. A ênfase no período 1991-96 não é arbitrária, uma vez que, orien-
tada consoante as atualizações das principais fontes de dados do IBGE
– Censo Demográfico, PNAD e PME –, possibilita análises compara-
tivas mais acuradas, com base nos dados sociodemográficos e
epidemiológicos disponíveis para período intercensitário. Também se
refere ao período não apenas de plena atividade do Nusat como de au-
sência de menores barreiras institucionais quanto aos diagnósticos e
reconhecimento das LER/Dort como doenças do trabalho. Ademais, o
ano de 1996 correspondeu, na década de 90, ao momento de pico dos
diagnósticos e atendimentos dos casos de LER/Dort.
11. A Pesquisa Mensal de Emprego (PME), do IBGE, privilegia a taxa
de desemprego aberto em 7 dias. Metodologicamente diferente, a Pes-
quisa de Emprego e Desemprego (PED) da Fundação Seade e Dieese
destaca, além da taxa de desemprego aberto em 30 dias, as taxas de
desemprego oculto por trabalho precário e por desalento. Segundo essa,
para 1996, a taxa de desemprego na RMBH oscilou de 11,8%, em ja-
neiro, para 10,7%, em dezembro.
12. Cf. Araújo (2001). Ver nota 6 deste artigo. A propósito, registra-
mos que, para todo o Estado de Minas, a partir dos dados do Anuário
Estatístico da Previdência Social, foram estimados os seguintes coefi-
cientes para cada grupo de 100 mil trabalhadores registrados: 180,63,
em 1995; 134,72, em 1996; 288,55, em 1997. Interessante é que, para
1997, o coeficiente de Minas foi muito superior ao do Brasil, de 196,37
casos. Veja coeficientes afins apresentados nas notas 6 e 16 deste tra-
balho.
13. Dados extraídos do Boletim Estatístico de Acidente do Trabalho
do INSS e reproduzidos no Relatório Anual do Nusat de 1996 – dados
que diferem daqueles publicados pelo Anuário Estatístico da Previ-
dência Social, mas que, aqui, possibilitam uma análise comparativa
das ocorrências entre municípios. Assim, considerando o período de
1995-1996, observou-se o seguinte crescimento relativo das doenças:
56,5%, em Belo Horizonte; 54,2%, em Contagem, -9,2%, em Betim.
Outros municípios mineiros, como Uberlândia e Juiz de Fora, dois
importantes centros industriais, tiveram índices menores no período:
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
o primeiro, com 548 casos em 1996, cresceu 30,8%; o segundo, com
406 casos, teve um acréscimo de 19,7%.
14. Durante 1996, a procedência da clientela do Nusat foi a seguinte:
65,6% de Belo Horizonte, 25,6% da Grande Belo Horizonte e 8,8% de
outros municípios do Estado.
15. Aproveitamos para agradecer enfaticamente ao estagiário de esta-
tística Antônio Padma Franco Vidal Mota por sua valiosa colaboração
e apoio de última hora nessas tarefas.
16. Os números absolutos para cada ano, assim como suas participa-
ções relativas são: em 1992, 4 (1,2%); em 1993, 8 (1,5%); em 1995, 8
(0,7%); em 1996, 30 (1,8%); em 1997, 11 (0,8%); em 1998, 12 (1,5%).
17. Em Minas Gerais, o ramo de intermediação financeira foi o que
apresentou, em 1995, o mais elevado coeficiente de invalidez perma-
nente em decorrência de acidentes de trabalho: 163,13 por 100 mil
trabalhadores. Na seqüência, respectivamente em segundo e terceiro
lugares, vieram os ramos da indústria extrativa, com 145,75, e da cons-
trução, com 86,46 (apud Carneiro, 1997:85).
18. Dados não mostrados na Tabela 4 devido ao critério adotado.
19. Dados não mostrados na Tabela 4 devido ao critério adotado.
20. Uma análise mais detalhada da relação LER/Dort e ocupações, abran-
gendo o período 1991-96, encontra-se em Carneiro (1997:88-93).
21. Aqui as autoras lançaram mão de “proporções de casos femininos
padronizadas, que exprimem qual seria a proporção de casos femini-
nos de LER caso a participação de homens e mulheres na ocupação
fosse a mesma (50%)” (Wajnman et al., 1998:12).
22. Este trabalho sugere a importância de novos estudos com vistas à
testabilidade de outras hipóteses.
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SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1): 25-33, 2003 TRABALHADORES, DIREITO À SAÚDE E...

TRABALHADORES, DIREITO À SAÚDE

E ORDEM SOCIAL NO BRASIL

EDUARDO NAVARRO STOTZ

Resumo: O ensaio considera a política de saúde parte essencial do processo de legitimação da ordem social
burguesa democrática. Examina a formulação dessa política no processo de redemocratização política e apon-
ta o problema da segmentação social das clientelas do sistema de saúde instituído. Assinala a solidariedade
social entre os trabalhadores como condição para a superação do problema da eqüidade na saúde.
Palavras-chave: política social; legitimação; solidariedade social.

Abstract: This essay argues that health policy is an essential legitimizing factor with regard to the bourgeois
democratic social order. It examines how policy is formulated within the political re-democratization process
and considers the social segmentation of the clients of the existing health care system. It highlights the importance
of worker solidarity in overcoming inequities in health care.
Key words: social policy; legitimization; social solidarity.

N
o início dos anos 80, em encontro com Mário
Pedrosa, um intelectual de esquerda de grande
prestígio no país e no mundo, um grupo de ami-
gos conversava sobre as novas perspectivas que se abriam
com as grandes mobilizações operárias. O regime militar
estava em franco processo de decomposição. A uma certa
altura da conversa, um tom sombrio perpassou a avalia-
ção de Mário Pedrosa sobre as previsões. “As nossas clas-
ses dominantes” – advertiu – “nunca fizeram concessões
realmente importantes para as classes dominadas. E sa-
bem por que? Porque as lutas sociais nunca redundaram
em vitórias significativas, pois via de regra foram
escamoteadas ou perdidas com golpes de Estado e implan-
tação de regimes autoritários.”
Hoje, passados tantos anos, Mário já faleceu e vive-
mos sob um regime formalmente democrático; parece que
algumas concessões foram realmente feitas depois de tantas
lutas. Será mesmo?
O problema apontado por Mário Pedrosa, no início dos
anos 80, remete à questão da dominação consensual de
classes no Brasil, ou seja, a hegemonia. A construção do
consenso, na medida em que pressupõe melhorias na po-
sição relativa de alguns segmentos das classes domina-
das, traz como proposição implícita a máxima dividir para
reinar. As políticas sociais implementadas pelo Estado
podem ser entendidas como mecanismos destinados a
transferir rendas – via benefícios – entre diferentes gru-
pos sociais, sendo que sua função essencial é resolver a
questão da redistribuição da riqueza nos termos da ma-
nutenção da ordem burguesa.
Não é mais desta forma e perspectiva analítica que as ciên-
cias sociais tratam do tema das políticas sociais atualmente.
A abordagem da hegemonia ou dominação consensual foi,
ao longo do processo de redemocratização política do Bra-
sil, abandonada e, com isso, a legitimação da ordem deixou
de conferir sentido ao estudo das políticas sociais no Brasil.
O tratamento dado ao tema das políticas sociais na literatura
brasileira recente tendeu a se deslocar na mesma direção
imposta pela mudança do regime político, isto é, da expecta-
tiva da “cidadanização” das classes trabalhadoras (Fleury,
1994). Buscou-se orientar a pesquisa e a reflexão de acordo
com um modelo interpretativo baseado na experiência dos
Estados de Bem-Estar Social do capitalismo avançado
(Aureliano e Draibe, 1989).
De acordo com Liana Aureliano e Sonia Draibe (1989),
a intervenção social do Estado fortaleceu, a partir de 1964,

25
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
um desenvolvimento econômico conservador e socialmen-
te excludente. As autoras indicam as características do
sistema de proteção social brasileiro: extrema centrali-
zação política e financeira no nível federal das ações so-
ciais do Governo; uma formidável fragmentação insti-
tucional; exclusão da participação social e política da
população nos processos de decisão; princípio do auto-
financiamento do investimento social; e princípio da
privatização. Quando examinam a política social da Nova
República, as autoras assinalam como, no discurso ofi-
cial, pretendeu-se a superação do assistencialismo e da for-
ma tutelar de proteção, em prol de uma concepção calca-
da nos direitos sociais de cidadania. Porém, no tocante às
condições de efetivação do discurso, o padrão de prote-
ção social do Estado autoritário não foi alterado em seus
pilares básicos, financeiros e organizacionais.
Entretanto, a política de saúde seria uma exceção, de-
monstrando a possibilidade de outro rumo do campo da
proteção social. De fato, a descentralização, a participa-
ção popular, o financiamento público e o acesso com base
no princípio do direito, características do sistema de saú-
de mais marcantes a partir de 1991, parecem reverter a
tendência dominante nas políticas sociais, apontada pelas
autoras. Um estudo histórico das lutas sociais no processo
de redemocratização permitiria, contudo, examinar inclu-
sive os mesmos aspectos sob uma outra ótica que não aquela
restrita à análise setorial, no plano de uma política social
específica, dos avanços (ou retrocessos) de certos princí-
pios. Não é irrelevante – antes o contrário – que o Conse-
lho Nacional de Saúde (CNS) tenha recentemente elabo-
rado um documento para ser entregue aos candidatos à
Presidência da República, no qual se cobra o compromis-
so com o investimento público na oferta de serviços. Tra-
ta-se de um desafio que, nas palavras do documento, põe
em questão a eqüidade na saúde (CNS, 2002). Desafio que
traduz, a nosso ver, a questão da legitimação da ordem
burguesa democrática.
A APREENSÃO DE CONCEITOS DE UM CORPO
TEÓRICO NÃO É ESPONTÂNEA E NEM FRUTO
DO PENSAMENTO ISOLADO
A reforma sanitária – processo que será examinado na
seção seguinte do texto – pode ser vista como uma refor-
ma setorial no contexto de um processo de redemo-
cratização política que mobilizou quase toda a sociedade
brasileira ao longo de mais de uma década. A apreensão
intelectual deste processo teve como eixo interpretativo a
26
concepção sobre as relações entre sociedade civil e Esta-
do, de Antonio Gramsci, tal como formulada nas duas
publicações brasileiras mais significativas de sua vasta
porém fragmentada obra, os assim denominados Cader-
nos do Cárcere.1
Pode-se dizer que o referencial gramsciano constitui o
patrimônio comum das esquerdas na época da redemo-
cratização política. Um dos núcleos de pesquisa organi-
zados na área da saúde, em meados dos anos 80, fez uma
apropriação singular do pensador e militante comunista
italiano. A “leitura” realizada por esses pesquisadores
partia da preocupação com a dimensão educativa e
cognitiva em jogo nas relações entre pesquisadores, téc-
nicos e profissionais de saúde e movimentos sociais, nas
quais, pela mediação dos serviços públicos, se construía
um conhecimento implícito das possibilidades e limites
da ação dos interesses sociais. Os valores, crenças e no-
ções a respeito de direitos e deveres dos distintos sujei-
tos, alvos de todo um processo de interpretação que con-
feria ao aprendizado e à socialização um caráter muitas
vezes ambíguo e/ou contraditório, foram especialmente
destacados no relatório final da pesquisa realizada pelo
núcleo (Valla, 1988).
Dentre os aspectos da apropriação dos textos grams-
cianos, ressalta-se em particular o entendimento de que,
sob o capitalismo programático, há uma interpenetração
entre as duas esferas. Segundo o relatório: “Se a socieda-
de civil compreende o conjunto de organismos que
correspondem à função de hegemonia que a burguesia
exerce em toda a sociedade, inserimos nesse conceito tanto
as associações de moradores em favelas, como os órgãos
do Estado, nos diversos níveis e atribuições. Trata-se de
uma noção ampliada da sociedade civil. Marx compreen-
deu-a, na Ideologia Alemã, como a expressão das rela-
ções sociais entre os homens na produção de sua vida.
Gramsci ampliou esta concepção para abranger a supe-
restrutura ideológica, isto é, a organização através da qual
a classe dominante difunde a sua ideologia (organização
escolar, imprensa, fração cultural da magistratura e do
oficialato das Forças Armadas, assim como a Igreja)”.
Deve-se abrir aqui um breve parêntesis. A importância
de Antonio Gramsci, no Brasil, é contemporânea aos pri-
meiros sinais da crise do regime militar. Em 1977, no IV
Congresso das Classes Produtoras, ao lado de uma posi-
ção favorável à desestatização da economia, vários repre-
sentantes do que se convencionou a chamar de burguesia
nacional manifestaram a defesa do retorno à democracia.
Neste mesmo ano, as manifestações de massa dos estudan-

tes no Rio de Janeiro e em São Paulo ampliaram o descon-
tentamento social com as limitações do regime em expres-
sar interesses divergentes. No ano seguinte, entravam em
cena os operários com uma onda de greves a partir das
fábricas: “O problema da legitimidade começou a tomar
forma mais nítida na sociedade e a intelectualidade
‘redescobre’ Gramsci. Sua concepção sobre o Estado, ainda
que referida à dominação de classe, permitia pensar a nova
problemática, assim como informa uma nova prática dos
intelectuais que compunham o Estado. A rede pública de
saúde, ensino e demais entidades estatais voltadas para as
políticas sociais deixaram de ser vistas como espaços ex-
clusivos de controle e coerção. A leitura ‘gramsciana’ per-
mitia pensá-los como verdadeiras ‘trincheiras’, dentro de
uma longa ‘guerra de posições’ para a conquista de
hegemonia da sociedade. Contudo, o longo processo de
decomposição do regime militar – apresentado oficialmente
como institucionalização, na forma geiselista e golberiana
de abertura lenta e gradual – marcou-se também por certas
particularidades, dando lugar a uma clivagem de fileiras
no movimento de oposição. A conquista de posições no
interior do aparelho de Estado, dentro de uma concepção
crescentemente instrumental, distanciou-se, cada vez mais,
da resistência cristalizada por uma concepção de autono-
mia do movimento popular” (Valla, 1988).
Neste contexto, qual era a leitura de Gramsci feita pe-
los intelectuais da área da saúde? A leitura passava por
Giovanni Berlinguer, que propunha a conquista de posi-
ções do Estado por meio de avanço do movimento popu-
lar (Oliveira, 1989). O relatório do núcleo de pesquisa con-
tém, a esse respeito, uma advertência: “a falta de um forte
respaldo no movimento popular que, diga-se de passagem,
não adquiriu ainda suficiente vigor e estruturação no se-
tor de saúde coloca o risco permanente de a conquista da
hegemonia transformar-se em processo de cooptação”.
Entretanto, em que pese o entendimento de que o pro-
cesso de democratização do Estado implicava o reforço
do papel da sociedade civil por meio de participação das
classes trabalhadoras representadas por seus órgãos repre-
sentativos – chamados a participar de estruturas criadas
pelo Estado, de modo a obter um mínimo de consenso e,
assim, legitimar a direção política que a classe dirigente
pretendia imprimir ao conjunto da sociedade –, não esta-
va ainda claro, para a intelectualidade acadêmica na área
da saúde, que o segmento mais organizado dessas classes
– o operariado do “setor moderno” – estava, apesar da
posição oficial de sua representação sindical nacional,
auto-excluindo-se da participação no futuro sistema úni-
27
TRABALHADORES, DIREITO À SAÚDE E...
co de saúde. Tratava-se, em certa medida, do resultado de
negociações diretas entre os sindicatos de trabalhadores
da indústria e o patronato, no qual o atendimento pela “me-
dicina de grupo” aparecia como uma vantagem diante das
dificuldades de acesso dos serviços de saúde oferecidos
pelo Inamps.
Uma nova compreensão das relações entre estratificação
social e papel das políticas sociais (Brunhoff, 1985)2 foi
proposta, pioneiramente, por Regis de Castro Andrade,
que desafiou o consenso acadêmico ao formular a idéia
de que as modernas ditaduras requeriam mecanismos de
legitimação próprios, distintos daqueles das democracias
parlamentares. Cometeu, inclusive, o “sacrilégio” de ba-
sear-se nas idéias de Gramsci.
No caso brasileiro, a ditadura militar teria construído,
por meio de políticas sociais, uma normatividade regula-
dora das relações de classe entre capital e trabalho, evi-
tando as conseqüências desorganizadoras do desenvolvi-
mento capitalista selvagem no Brasil (Andrade, 1982). O
autor assinala que a tecnocracia privilegiava o recurso às
políticas públicas para integrar as massas de trabalhado-
res “com carteira”, deixando os mecanismos de mercado
operarem no que dizia respeito ao operariado das indús-
trias modernas. As transferências de renda se faziam por
intermédio de fundos previdenciários, de modo que este
último setor, que contribuía mais, favorecia o primeiro e
permitia inclusive a extensão de benefícios para o tercei-
ro segmento, como as empregadas domésticas e os traba-
lhadores rurais.3 Do ponto de vista dos beneficiários da
política social, o autor distingue três estratos: o operaria-
do do setor moderno; a massa dos assalariados “com car-
teira”; e a massa dos trabalhadores urbanos e rurais do
setor “informal”. Esta avaliação da estratificação social
supunha uma tendência ao assalariamento, concomitante
com o desenvolvimento industrial e a urbanização.
A REDEMOCRATIZAÇÃO E O “RESGATE DA
DÍVIDA SOCIAL”: UMA AVALIAÇÃO DA
REFORMA SANITÁRIA
As eleições municipais de 1972 consagraram o Movi-
mento Democrático Brasileiro – MDB – oposição legal
ao regime militar – em 31% das 100 maiores cidades. Em
1976, este percentual passou para 59% e, em 1982, para
83%. Nesse último ano, ocorreram as eleições diretas para
os governos estaduais, com a vitória das oposições (Par-
tido do Movimento Democrático Brasileiro – PMDB ) em
São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro.
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
Os resultados eleitorais e os novos arranjos político-
institucionais que daí decorreram foram expressão de um
enorme movimento de massas que tomou conta do Brasil
a partir de 1977, inicialmente um movimento de estudan-
tes, representativo das classes médias, e depois movimen-
tos do proletariado, numa onda de greves inédita na nossa
história.
O fim do regime militar, antecipado por aqueles resul-
tados políticos, aconteceu apenas em 1984, quando – em
conseqüência da campanha das “diretas-já” – milhões de
pessoas foram às ruas nas principais cidades do país. A
emenda parlamentar das eleições diretas para a Presidên-
cia da República foi uma “pedra cantada”, pois, nas re-
gras do jogo anteriormente impostas pelos militares, eram
necessários 2/3 dos votos do Congresso para modificar a
Constituição, algo inviável diante da composição parla-
mentar dominante. A solução seguida foi a da eleição in-
direta, por meio de Colégio Eleitoral. O candidato dos mi-
litares não foi apoiado pela maioria governista que, por
sua vez, deu origem a uma cisão partidária. Um grupo de
parlamentares liderado por Antonio Carlos Magalhães,
José Sarney e Aureliano Chaves deixou então o partido
governista (PDS) e criou o Partido da Frente Liberal (PFL).
Este partido estabeleceu uma aliança com o PMDB, cons-
tituindo a Aliança Democrática, o que tornou possível a
eleição indireta de Tancredo Neves, um político “mode-
rado” do MDB, e de José Sarney, egresso do PDS.
Nos anos seguintes, os movimentos populares partici-
param de fóruns institucionais, articularam-se politicamen-
te para influir na redefinição da ordem jurídica que con-
solidaria a ordem democrática (Assembléia Constituinte)
e apoiaram candidaturas em eleições proporcionais. Na
área da saúde, atores institucionais representaram esses
movimentos, dando-lhe voz e projeto, no processo conhe-
cido como reforma sanitária.
É importante observar que a redemocratização política
trazia como pressuposto o chamado “resgate da dívida
social” legada pelo regime militar. A esperança de uma
redistribuição da renda fazia parte dos cálculos do proces-
so democrático em marcha no período. É importante assi-
nalar também que, no começo dos anos 80, os tecnocratas
da equipe econômica sob comando de Delfim Neto prefe-
riram evitar a adoção integral de políticas de austeridade,
tal como propostas pelo Fundo Monetário Internacional.
A elevação das taxas de juros, os cortes nos gastos públi-
cos, a abertura da economia e a flexibilidade cambial que
faziam parte do receituário do FMI poderiam, se coloca-
dos em prática, comprometer a transição política.
28
Porém, quando se consideram, do ponto de vista
distributivo, os precários resultados obtidos pela política
social implementada ao longo dos anos 80 e 90, avulta-se
a importância da reforma sanitária.
A institucionalização desse processo de reforma da
política de saúde começou em 1981, com a participação
de sanitaristas no corpo técnico do Conselho Consultivo
de Saúde Previdenciária. Nesse momento, surgiu uma pro-
posta de reorganização do sistema de saúde de cunho
privatizante, que previa a organização de um setor priva-
do autônomo capaz de atingir 78 milhões de pessoas, das
quais 70 milhões estariam vinculadas à modalidade do tipo
“convênio-empresa”. Os 40% restantes seriam cobertos
pelo setor público.
A derrota dessa proposta manifestava o enfraquecimento
dos interesses privados no processo institucional, mas
correspondia também à situação econômico-social da épo-
ca. Entre 1981 e 1983, o Brasil atravessou uma forte
recessão econômica e o investimento público e privado caiu
drasticamente, mantendo-se baixo durante toda a década
de 80. O impacto dessa situação desorganizou um movi-
mento que tinha levado à ação direta milhões de trabalha-
dores. Por outro lado, essa mesma situação tornava inviável,
naquele momento, canalizar, para um sistema privado,
parcelas significativas da população trabalhadora.
A partir de 1984, com a recuperação da economia, o
movimento sindical retomou impulso. Porém, o mecanis-
mo inflacionário em que se baseou o crescimento econô-
mico e o estabelecimento de pisos salariais por categoria
enfraqueceram o movimento sindical. Teve início uma
lenta, mas progressiva, divisão interna no movimento sin-
dical, processo que levou as lideranças a um horizonte de
negociações cada vez mais limitado às categorias profis-
sionais. Sua posição passou a ser a de negociar a saúde
nos acordos coletivos de trabalho, voltando as costas ao
sistema público então (em parte ainda hoje) marcado por
graves deficiências em termos de acesso e qualidade. O
movimento sindical refluiu politicamente, abandonou a
arena política, saiu das ruas e deslocou-se para o interior
das instituições do Estado.
Durante a década de 80, outros atores entraram em cena,
como os movimentos sociais urbanos, movimentos eco-
lógicos, de mulheres, de negros, de portadores de deficiên-
cias, de parentes e amigos das vítimas de trânsito, de fa-
miliares de doentes mentais e de aposentados.
Uma análise sociológica da reforma sanitária neste
período deixa patente que os profissionais e técnicos da
saúde, os professores universitários, enfim, um segmento

das classes médias urbanas, posicionaram-se como porta-
vozes dos anseios das camadas mais pobres da população
trabalhadora perante o aparelho de Estado encarregado da
provisão dos serviços públicos.4
A organização do “movimento sanitário” começou por
volta de 1976,5 como um dos desdobramentos da vitória
eleitoral do MDB, do qual participou grande número de
profissionais e técnicos da área da saúde vinculados ao
Partido Comunista Brasileiro. Entidades civis como o
Cebes e a Abrasco tinham, segundo Sonia Fleury (1977),
uma influência “institucionalista” mais forte, em detrimen-
to de experiências voltadas para a redemocratização “por
baixo”. De acordo com a autora, a perspectiva da
aglutinação das tendências renovadoras do setor saúde,
em nível profissional, era uma manifestação da política
de frente democrática ampla que estava na origem da sua
liderança.
A outra perspectiva, mais identificada com o Partido
dos Trabalhadores e as Comunidades Eclesiais de Base,
estaria localizada em experiências de participação popu-
lar6 que, aliás, tiveram um peso muito grande nos anos 70
e 80. Pode-se lembrar aqui, entre outros, dos movimentos
populares da Zona Leste, na cidade de São Paulo, do
Movimento Popular de Saúde (Mops), organizado princi-
palmente no interior do Brasil, e do Movimento de Rein-
tegração dos Hansenianos (Morhan).
Apesar das clivagens apontadas, no movimento da re-
forma sanitária estava presente, de acordo com Fleury
(1997:26), um ideário comum,7 pautado nas seguintes di-
mensões: “a construção de um novo saber que evidenciasse
as relações entre saúde e estrutura social; a ampliação da
consciência sanitária onde a Revista Saúde em Debate foi,
e continua sendo, seu veículo privilegiado; a organização
do movimento social, definindo espaços e estratégias de
ação política”.
A estratégia adotada pelos atores institucionais do
movimento pela reforma sanitária foi basicamente a de
propor e encaminhar a unificação das instituições estatais
encarregadas da saúde da população e descentralizar as
ações para os níveis subnacionais, em especial para os mu-
nicípios. A unificação implicava superar a medicina
previdenciária, organizada para os trabalhadores do mer-
cado formal de trabalho pelo Instituto Nacional de Assis-
tência Médica e Social, vinculado ao Ministério da Previ-
dência.
O período entre 1982 e 1987 foi marcado pelos confli-
tos de implementação dessa estratégia, cuja superação
somente aconteceu com a unificação de todo o setor esta-
29
TRABALHADORES, DIREITO À SAÚDE E...
tal no Ministério da Saúde e a extinção do Inamps. Isso
ocorreu a partir de 1986, com a VIII Conferência Nacio-
nal de Saúde, com cerca de 3.000 participantes e 1.000
delegados votantes. Os princípios defendidos na resolu-
ção final da Conferência foram depois consagrados na
Constituição de 1988, sob o lema Saúde direito de todos,
dever do Estado.
A institucionalização do SUS começou a tomar corpo
nos anos 90, como resultado dos interesses criados com a
estratégia da unificação descentralizada do sistema de
saúde ao longo da década anterior; mais concretamente,
os interesses políticos dos secretários municipais de saú-
de que se organizaram em Conselho Nacional, em 1987.
O Conasems tornou-se um ator institucional de peso na
implementação da reforma sanitária porque, pelas origens,
ideologia e posição política, seus participantes identifi-
cavam-se com o movimento sanitarista dos anos 70 e 80.
Contudo, o movimento da reforma sanitária deparou-
se com uma mudança radical de cenário e de perspectivas
para a política pública nos anos 90. Com a eleição de
Fernando Collor de Mello, o país entrou na “era neo-
liberal”. O principal problema vivenciado nessa década,
do ponto de vista da institucionalização do SUS, foi o do
financiamento público.
Enquanto no período compreendido entre 1987 e 1994
o gasto público total como percentual do PIB diminuiu,
nos anos subseqüentes ao Plano Real o problema passou
a ser o da contenção do déficit público, em razão dos acor-
dos assinados pelo governo de Fernando Henrique Car-
doso com o Fundo Monetário Internacional. É por isso
que, apesar da lenta recuperação dos valores, o orçamen-
to executado tem sempre ficado abaixo do aprovado
(Lobato, 2000).
À seletividade imposta pelos mecanismos de financia-
mento, com o recurso ao “surrado método do racionamen-
to” (Vianna, 1998:142), agregou-se, pela percepção das
dificuldades de acesso e baixa qualidade dos serviços, a
“auto-exclusão” das classes médias e de importantes seg-
mentos dos trabalhadores urbanos. Assim, o sistema aca-
bou desembocando numa espécie de “universalização
excludente” (Favaret e Oliveira, 1989).
Nesse aspecto é importante questionar o suposto de que
o problema possa estar, no que diz respeito aos trabalha-
dores, nas limitações da estrutura de articulação de inte-
resses (Vianna, 1998). A negociação direta entre patrões
e empregados, depois de 1984, que substituiu a interven-
ção repressiva do Estado, somente pode ser vista como
um obstáculo à ação coletiva de caráter público, porque,
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
ao mesmo tempo em que e a quantidade e a qualidade dos
serviços eram bastante precárias, tentativas de estabele-
cer alianças em torno de objetivos mais amplos tinham
fracassado. E onde fracassaram? Principalmente no Esta-
do de São Paulo, onde uma nova relação entre sindicatos
e rede pública de serviços, a exemplo dos metalúrgicos
de Santos e químicos do ABC, estava em organização na
segunda metade da década de 80 (Stotz e Cruz Neto, 1989).
Deve-se ressaltar, porém, que a auto-exclusão dos tra-
balhadores urbanos com maior capacidade de organiza-
ção nunca chegou a ser completa. Na verdade, a tendên-
cia à universalização do acesso ao sistema público de saúde
sempre esteve em jogo, principalmente por causa do grau
da concentração de renda vigente no país e das caracte-
rísticas restritivas do setor médico privado em termos de
oferta, cobertura e preços dos seguros. O problema tem
sido a forma como o acesso acontece. As relações entre
os dois setores, – o privado e o público – são marcadas
tanto por um padrão de acesso universal quanto por uma
apropriação clientelística e privada do público.8
O sistema apresenta uma tendência à universalização,
marcado, porém, por fortes contradições. O Sistema Úni-
co de Saúde, instituído pela Constituição brasileira de
1988, volta-se, de fato, para a maioria da população. Con-
tudo, ao lado desse sistema existe uma ampla clientela do
setor privado autônomo, estimada em 29 milhões de usuá-
rios (IBGE, 1998). O crescimento desse setor foi ainda
maior nos últimos anos. A denominação sistema único de
saúde é, portanto, uma contradição em termos. O correto
seria chamá-lo de sistema público de saúde.
É em torno das dificuldades de acesso universal ao sis-
tema de saúde9 e do problema da segmentação social das
clientelas que se desenrolam os capítulos do processo de
legitimação da ordem burguesa no Brasil. Os articuladores
do movimento sanitário, em suas diferentes vertentes, sem-
pre tiveram essa percepção. A dimensão do déficit de co-
bertura da população e uma avaliação política da necessi-
dade de expandir a oferta de serviços públicos de saúde
levaram os planejadores, no Ministério da Saúde, à for-
mulação do Programa de Saúde da Família (PSF). O pro-
grama, instituído em 1994 como uma estratégia de
reorientação do modelo assistencial, teve sua imple-
mentação em todo o país apenas a partir de 1998, em de-
corrência dos estímulos financeiros de que passou a dis-
por. Apresentado como uma estratégia de reorientação do
modelo assistencial, deve ser avaliado inicialmente como
um programa de extensão da cobertura, centrado em ações
básicas de saúde.10
30
A percepção desse programa como uma possível res-
posta às imposições de ordem macroeconômicas decor-
rentes dos acordos com o FMI fica sugerida no artigo de
Maria Ceci Misoczky (1995:6-7). A autora aponta para a
relação entre o pacote mínimo essencial de saúde pública
e de serviços clínicos proposto pelo Banco Mundial (1993)
e o modelo de atenção à saúde que é uma espécie de
reedição da medicina pobre para pobres baseada na Aten-
ção Primária da Saúde: “Também não é difícil associar
este modelo de atenção com o modelo da medicina de fa-
mília/comunitária. É evidente que, para oferecer o pacote
mínimo essencial, médicos especialistas, mesmo nas es-
pecialidades básicas, são desnecessários, assim como in-
vestimentos na qualificação e modernização da rede de
serviços. Nesta perspectiva, fazem sentido as menções do
Presidente FHC sobre a possibilidade de melhorar a saú-
de sem aumentar o orçamento do SUS”.
Qualquer sistema de saúde deve funcionar de modo a
compensar, no plano individual, problemas cuja determi-
nação ou condicionamento devem ser atribuídos às rela-
ções sociais opressivas e à falta de proteção social diante
delas.11 Fracassos ou limitações em cumprir esse papel
constituem em si fatores de des-legitimação da ordem
social. Então, como se deve analisar, à luz dessa proble-
mática, o movimento reformista na saúde?
Um olhar retrospectivo (Escorel, 1998) aponta para
as limitações de uma escolha estratégica. A autora afir-
ma que os articuladores do movimento sanitarista
priorizaram a ocupação dos “espaços públicos”, sepa-
rando-se do movimento popular de origem. Passaram,
em decorrência, a sofrer as limitações das alianças im-
postas pelas instituições públicas de saúde, ora trans-
formadas em locus de contra-hegemonia. Na verdade,
o argumento a favor da contra-hegemonia somente te-
ria plausibilidade, na perspectiva gramsciana de “guerra
de posições”, se amparado numa ampla e forte aliança
entre profissionais e técnicos do setor público e os po-
tenciais beneficiários desse setor: os trabalhadores da
cidade e do campo. Isso não aconteceu.
O MUNDO DO TRABALHO:
DESAFIOS E PERSPECTIVAS
Entretanto, cabe indagar, diante da constatação de uma
retração profunda do movimento operário e das manifes-
tações dos trabalhadores em geral, se ainda tem sentido
falar de políticas sociais e legitimação da ordem com re-
ferência ao mundo do trabalho.

Há um consenso entre os analistas de que o movimen-
to operário-sindical está vivendo, em todo o mundo, uma
profunda crise de identidade em virtude da ampliação da
insegurança do e no trabalho provocada pela ofensiva in-
ternacional do “capital reestruturado” (Mattoso, 1994).
Fazem parte dessa ofensiva a “flexibilização” dos direi-
tos sociais, a terceirização das atividades, o desemprego
e o subemprego que se traduzem em decréscimo no nú-
mero de associados, perda de prestígio e esvaziamento do
papel dos sindicatos, com dificuldade maior de articular
a vontade coletiva dos trabalhadores em suas respectivas
bases.12
A ação dos trabalhadores refluiu das formas mais cen-
tralizadas de luta para o microcenário das empresas. Po-
rém, uma vez chegada a este nível, atingiu o que Victor
Meyer (2001) denominou de “núcleo duro” da resistência
dos trabalhadores.
Essa situação tem suscitado um questionamento quan-
to à centralidade da categoria trabalho para definir padrões
de sociabilidade e de funcionamento da ordem social in-
clusivas sob o sistema capitalista (Offe, 1994). A diversi-
dade e heterogeneidade das condições que se apresentam
no mundo do trabalho aparecem como base empírica para
sustentar essa argumentação.
Navarro (1993) contesta tal perspectiva analítica da
Sociologia (e também dos economistas “regulacionistas”)
ao chamar atenção para o dado histórico da heteroge-
neidade estrutural das relações e condições de trabalho
sob o capitalismo desde os seus primórdios. A classe tra-
balhadora sempre esteve estratificada por diversas cate-
gorias, a exemplo das profissões, dos grupos étnicos e do
gênero. Para constatar a diversidade que marca estrutu-
ralmente a classe operária, basta lembrar as páginas que
Marx consagra, em O Capital, à acumulação de capital e
à criação de uma superpopulação operária relativa.
Por outro lado, a “solidariedade de classe” depende de
uma atuação política que procure preservar ou conquistar
direitos sociais para o conjunto dos trabalhadores. Refor-
mas gerais baseadas na redistribuição de recursos entre o
capital e o trabalho – e não entre os trabalhadores com
base em fundos sociais – estimulam a unidade e contri-
buem para superar a fragmentação imposta pelas formas
do desenvolvimento atual do capitalista.
Inscritas nesse horizonte, as lutas dos trabalhadores
europeus contra as tentativas de reforma neoliberal no
âmbito do Estado de Bem-Estar produziram alguns even-
tos de grande magnitude, a exemplo da greve dos ferroviá-
rios na França, em 1995. Paralisação de grande amplitu-
31
TRABALHADORES, DIREITO À SAÚDE E...
de envolvendo assalariados, desempregados e aposenta-
dos somente obteve êxito porque foi desencadeada pela
organização dos “cheminots” (ferroviários) e contou com
o apoio da maioria absoluta da população (Meyer, 2001).
E no Brasil? No mesmo ano em que os ferroviários
paralisaram a França, o governo de Fernando Henrique
Cardoso, em nome da estabilidade monetária e da ortodo-
xia do Plano Real, conseguiu impor uma derrota política
aos petroleiros em greve (Lobo e Stotz, 1998). Poder-se-
ia ver ali o início de um prolongado refluxo do movimen-
to sindical. De fato, aquela greve aparece como um “pon-
to de viragem” de um movimento que refluiu para o interior
das empresas. Apenas no final da década de 90, assisti-
mos à primeira greve dos metalúrgicos de São Paulo e do
ABC, demonstrando também que a resistência operava por
caminhos não visíveis.13
Porém, não estaria o sindicalismo brasileiro excessi-
vamente amarrado ao atrelamento imposto pelo Estado ou,
ainda, dominado por uma tradição corporativista para vis-
lumbrar novos horizontes, abertos a reivindicações de
cunho social e político? Isso depende. Se na sociedade a
única previsão realista é a da luta, as circunstâncias sem-
pre podem favorecer a emergência de lutas mais amplas,
dependendo, em boa medida, da capacidade das lideran-
ças saberem aproveitar as circunstâncias. Um exemplo
disso foi a ocupação, em 1992, das dependências do Hos-
pital Antonio Pedro pelos metalúrgicos de Niterói, em
protesto contra o fechamento da emergência e a ameaça
da criação de dupla porta de entrada para pacientes dos
setores privado e público. O hospital, vinculado à Uni-
versidade Federal Fluminense, é uma instituição de refe-
rência terciária de toda a região litorânea do Estado do
Rio de Janeiro.14 Foi um evento isolado que trazia, po-
rém, do ponto de vista prático, um certo enfrentamento
do corporativismo e que mostrou, de modo concreto, o
ponto de vista operário sobre interesses mais amplos do
que os de uma categoria específica.
Recentemente, jornal de grande circulação no meio
empresarial noticiou, com destaque, o fracasso da
privatização do setor de saneamento básico na Bahia. A
mobilização e a luta envolveram, de um lado, a Igreja
católica e o sindicato de trabalhadores e, de outro, prefei-
tos sob a liderança de Antonio Carlos Magalhães e a
multinacional inglesa Thames Water. No processo de
mobilização popular contra a privatização da Empresa
Baiana de Saneamento (Embasa), a maior empresa de sa-
neamento do Nordeste, foram recolhidas assinaturas para
viabilizar projetos de lei de iniciativa popular. Em Salva-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
dor, o projeto entregue à Câmara dos Vereadores contava
com 92 mil assinaturas. Com a suspensão da privatização
da Embasa, o BNDES passou a não ter mais nenhum pro-
cesso de venda das 27 empresas estaduais do setor (Va-
lor,15 a 17/03/2002).
O que esses eventos indicam é que a participação polí-
tica dos segmentos mais organizados dos trabalhadores
urbanos pode reforçar as reivindicações e aspirações da
maioria dos segmentos – mais pobres e vulneráveis – das
classes trabalhadoras pelo direito à saúde, expresso por
política públicas de promoção das condições de vida, mas
igualmente por cuidados aos problemas de saúde, quer
dizer, oferta adequada de serviços públicos de qualidade.
Trata-se de uma verdadeira agenda política a ser assumi-
da pelo movimento sindical e pelos que se consideram
herdeiros do movimento da reforma sanitária, dentro e fora
de governos populares. O desafio maior do movimento
organizado dos trabalhadores consiste em transformar
movimentos e lutas locais ou mesmo regionais em movi-
mentos políticos, sob os termos mais amplos da seguridade
(ou proteção) social. Em última análise, é o próprio perfil
das políticas públicas e sua relação com o regime político
democrático que está em pauta nesta perspectiva.
NOTAS
1. Os Cadernos foram publicados inicialmente pela Editora Civiliza-
ção Brasileira, em 1968, sob os títulos de Maquiavel, a Política e o
Estado Moderno e Concepção Dialética da História.
2. A primeira edição da obra na França data de 1977.
3. A manipulação clientelística dos eleitores, através da falsificação
dos benefícios previdenciários, foi praticada com certa freqüência pe-
los partidos oficialmente permitidos pela ditadura militar, principal-
mente nas cidades do interior do país.
4. Uma análise do movimento sob a perspectiva dessas forças sociais
encontra-se em Escorel (1998).
5. Nesse ano, surge o Cebes – Centro Brasileiro de Saúde Coletiva. Ao
lado do Cebes, grupos acadêmicos do Instituto de Medicina Social, da
UERJ, da Escola Nacional de Saúde Pública, da Fiocruz e dos depar-
tamentos de medicina preventiva e comunitária, que então se organi-
zavam nas universidades em São Paulo e Bahia, iniciaram, em 1977,
uma articulação nacional com vistas a impulsionar programas de resi-
dência em medicina preventiva, social ou de saúde pública. O objeti-
vo era formar quadros dentro da nova concepção delineada na funda-
ção do Cebes. Tais iniciativas convergiram para a fundação da Abrasco
– Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, em 1979,
uma entidade organizada para reunir tanto docentes quanto profissio-
nais de saúde com pós-graduação lato sensu.
6. É interessante que a autora inscreva, nessa tendência, o movimento
de reforma psiquiátrica.
7. É importante registrar, nesse sentido, a tradução de textos oriundos
da esquerda marxista nos Estados Unidos e em países da América La-
tina, publicados em instrumentos para a formação de sanitaristas, a
exemplo dos Textos de Apoio PEC-ENSP/Abrasco (Ciências Sociais,
Epidemiologia, Planejamento).
32
8. Eis como isso acontece: o SUS oferece, sob contrato, leitos e servi-
ços a planos e seguros de saúde (“dupla porta”); usuários do sistema
privado utilizam a rede pública, especialmente para itens de alto custo
(medicamentos para Aids, clínicas especializadas) e emergência, mui-
tas vezes graças às suas influências sobre os corpos médicos das uni-
dades de saúde. Porém, não se pode deixar de observar que, quanto ao
atendimento ambulatorial em geral, a massa de associados aos planos
e seguros privados “desonera” a rede pública de grandes contingentes
de usuários.
9. Outra dimensão é a da desigualdade regional na oferta pública de
serviços. Os serviços de alta complexidade, por exemplo, concentram-
se na região Sudeste, em especial na cidade de São Paulo.
10. A importância das ações básicas de saúde é inegável diante do perfil
das causas de mortalidade proporcional da população brasileira, nas
quais as mortes por doenças evitáveis ainda têm um peso considerá-
vel. Porém, é impossível esquecer que, nos padrões vigentes na socie-
dade brasileira, os mais pobres morrem mais por todas as causas.
11. Para Navarro (1983), a medicina reproduz a ideologia capitalista
(liberalismo e individualismo) ao atribuir a causa das enfermidades a
fatores individuais, ao mesmo tempo em que participa na alienação
característica da sociedade capitalista ao transformar os cidadãos em
usuários, em receptores de cuidado, sem controle sobre a natureza e a
definição de sua própria saúde.
12. A fragmentação do mundo do trabalho é uma resultante do proces-
so imediato da reestruturação industrial, isto é, da tendência à
“focalização” das empresas em seus negócios ou atividades principais.
A natureza econômica desse processo e sua justificativa na ideologia
da livre empresa tornam mais difícil a resistência coletiva, na medida
em que o questionamento do direito de propriedade não integra a cul-
tura e a tradição de luta do operariado, principalmente em países como
o Brasil.
13. Numa greve considerada legal pela Justiça do Trabalho, os
metalúrgicos das montadoras e autopeças do ABC conquistaram, em
2000, 10% de aumento salarial. A ameaça do desemprego deixou de
ter eficácia naquele momento por conta da situação do mercado de tra-
balho no setor, indicando, provavelmente, o fim de uma fase de acu-
mulação de capital. Nas palavras de Maria Cristina Cacciamali, pro-
fessora de economia do trabalho da USP: “as empresas estão enxutas,
não têm mais como cortar custos e, se demitirem, terão de substituir
pessoal e treinar o novo empregado” (Folha de S.Paulo, 18/11/2000,
B-6).
14. Informações prestadas por Aluísio Gomes da Silva Junior, em 07
de julho de 2002.
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SÃO
ÃO PAULO EM PERSPECTIVA
AULO EM ERSPECTIVA, 17(1): 34-46, 2003
17(1) 2003

A SAÚDE DO TRABALHADOR
NA SOCIEDADE 24 HORAS

CLAUDIA ROBERTA DE CASTRO MORENO

FRIDA MARINA FISCHER
LÚCIA ROTENBERG

Resumo: Este artigo trata, em um primeiro momento, de fatores subjacentes às diferenças individuais quanto
à tolerância ao trabalho em turnos e noturno. Associadas a esses fatores, também são apresentadas caracterís-
ticas do trabalho que podem ou não favorecer a tolerância ao trabalho em turnos. Em um segundo momento,
apresenta-se medidas de intervenção que visam minimizar as dificuldades enfrentadas pelos trabalhadores
quanto à saúde e ao bem-estar orgânico e social.
Palavras-chave: trabalho em turnos; organização do trabalho; ergonomia.

Abstract: This article first addresses the underlying factors determining the varying tolerance of individuals
to swing and night shifts. Also discussed are features of specific jobs that may or may not favor the tolerance
to variable and evening shifts. The second part of this article proposed measures to improve workers’ health
and physical and social well-being.
Key words: shift work; organization of labor; ergometrics.

A
tualmente, existem no Brasil cerca de 64 milhões
de pessoas com 10 anos ou mais ocupadas em
vários tipos de trabalho, conforme dados obti-
dos pelo recenseamento realizado no ano 2000.1 Quase a
metade dessa população (cerca de 28 milhões) trabalha
mais que as 44 horas semanais, previstas na Constituição
de 1988 como a jornada máxima de trabalho semanal. Para
que essa jornada semanal seja cumprida, parece bastante
razoável supor que, pelo menos no caso de parte desses
trabalhadores, o trabalho seja exercido além do horário
diurno. Há, portanto, uma parcela da população econo-
micamente ativa que, além de trabalhar mais que o núme-
ro de horas semanais previstas em lei, ainda o faz em ho-
rário noturno.
Adiciona-se a essa parcela de trabalhadores os que,
embora não trabalhem mais que 44 horas semanais, o fa-
zem em horários não usuais e obtém-se o número de tra-
balhadores em turnos e noturnos da população brasileira.
Infelizmente, não há dados oficiais sobre o tamanho des-
sa população em nível nacional. Em 1994, levantamento
da Fundação SEADE na área metropolitana de São Paulo
caracterizou como trabalhador em turnos ou noturno 8,6%
da população (Fischer et al., 1995). Valendo-se desses
dados, estima-se haver cerca de 10% da população brasi-
leira ativa que trabalha em turnos ou à noite. Acredita-se
que essa porcentagem seja até maior, uma vez que o ofe-
recimento de serviços disponíveis muitas horas por dia,
durante os dias de semana e fins de semana, vêm aumen-
tando nos últimos anos. Pode-se citar, como exemplos,
todos os serviços de telecomunicações, de processamento
bancário, de distribuição de correspondência rápida, os
centros de compras (shopping centers, supermercados),
hotéis, lazer (cinemas, restaurantes, academias de ginás-
tica, clubes sociais e esportivos), serviços educacionais.
Em outras palavras, além dos serviços essenciais há uma
quantidade cada vez maior de produção de bens e presta-
ção de serviços que funcionam ininterruptamente. Para que
esses bens sejam produzidos e os serviços prestados vem
ocorrendo aumento da população que trabalha em turnos,
em horário noturno ou em horários irregulares.
A demógrafa americana Harriet Presser (1999), ao apon-
tar os efeitos do trabalho em turnos na sociedade, comenta
os principais fatores que influenciaram o aumento do traba-
lho realizado além dos tradicionais horários diurnos e nos
fins de semana: as rápidas mudanças que ocorreram nos pro-
cessos tecnológicos, as características demográficas das po-

34

pulações, a globalização econômica. Esse último fator levou
a um grande incremento de atividades no setor de serviços,
particularmente nas empresas que utilizam computadores em
rede para manter seus negócios. O e-business criado com os
serviços da Internet, bem como o aumento das corporações
internacionais que têm escritórios e serviços em vários paí-
ses do mundo, foi um importante passo para a expansão do
trabalho não diurno, e em dias tradicionalmente dedicados
ao descanso semanal.
Não há, portanto, como negar a existência de uma “so-
ciedade 24 horas”, a qual depende de vasto número de
trabalhadores, que estão, por sua vez, sujeitos à exposi-
ção de fatores psicossociais do trabalho que interferem
nos processos saúde-doença.
Neste artigo, serão abordados alguns desses fatores,
seus efeitos na saúde dos trabalhadores, assim como as
principais medidas de intervenção que visam minimizar
as dificuldades enfrentadas pelos trabalhadores quanto à
saúde e ao bem-estar orgânico e social.
FATORES SUBJACENTES ÀS DIFERENÇAS
INDIVIDUAIS QUANTO À TOLERÂNCIA AO
TRABALHO EM TURNOS E NOTURNO
As condições de trabalho e a organização do trabalho
influenciam de forma significativa a tolerância ao traba-
lho em turnos e noturno. Particularmente, trabalhar em
horários não diurnos pode levar os trabalhadores a ter pior
desempenho em suas tarefas, a expô-los a maiores riscos
de acidentes de trabalho e, de forma mais acentuada, a
estressores ambientais, que podem levá-los à incapacida-
de funcional precoce.
Condições de Trabalho
Há vários séculos, já haviam sido estabelecidas jorna-
das de trabalho diurna e noturna, em especial nas ativida-
des industriais, extrativas e dos serviços de saúde. Em
1556, o médico Georg Bauer descreve, em seu livro De
Re Metallica, as dificuldades pelas quais passavam os
mineiros do terceiro turno (o turno da noite) (Hunter,
1975). Escrito há 447 anos, este livro relata uma situação
que ainda ocorre nos dias de hoje: o trabalho noturno com-
binado com vários outros estressores ambientais. Nos tem-
pos atuais, as empresas empenham-se em bons resultados
nos custos de produção, preocupam-se com a obsoles-
cência técnica dos equipamentos e implantam o trabalho
em turnos, incluindo as jornadas noturnas, sempre que as
35
A SAÚDE DO TRABALHADOR NA SOCIEDADE 24 HORAS
razões técnicas e econômicas se manifestarem (Rutenfranz
et al., 1989).
As escalas de trabalho em turnos geralmente adotadas
são bastante variadas, e em uma mesma empresa pode
haver várias escalas. Nas décadas de 60 e 70, escalas de
turnos em que predominava o rodízio semanal dos horá-
rios de trabalho eram bastante freqüentes. Atualmente, em
função dos estudos realizados que evidenciaram a neces-
sidade de redução do número de jornadas noturnas, esse
tipo de escala de turnos cede lugar às jornadas com ro-
dízio mais rápido com poucos dias de trabalho noturno,
jornadas extensas e irregulares, e as com trabalho em horá-
rios flexíveis. Segundo Härmä (1998), os novos padrões
das escalas de trabalho em turnos seguem uma tendência
mundial decorrente da introdução de novas tecnologias
de produção, das flutuações das demandas, que associa-
das às mudanças econômicas e à globalização levariam
as empresas a organizarem de forma mais eficiente suas
horas de trabalho.
Knauth (1993) analisa escalas de turnos, destacando
várias características que devem ser consideradas para
análise. Para determinar aspectos positivos e negativos de
uma escala, é necessário avaliar, pelo menos, o seguinte:
o número de turnos consecutivos de trabalho, a duração
de cada turno, os horários de início e final dos diversos
turnos, a direção do rodízio entre os vários turnos, a regu-
laridade dos horários de trabalho, a flexibilidade do siste-
ma de turnos, os horários parciais ou em turno completo,
a distribuição do tempo livre (pausas entre jornadas de
trabalho em turnos).
Os denominados “Arranjos de Horários de Trabalho
Inovadores” (Innovative Worktime Arrangements) têm
sido utilizados para ajustar o tempo operacional às neces-
sidades da força de trabalho. Também são utilizados para
fazer frente a flutuações da produção, a ausências dos tra-
balhadores, a exigências e necessidades dos clientes. Por-
tanto, setores tradicionais de serviços e administração cada
vez mais utilizam escalas de trabalho variáveis, aumen-
tando ou reduzindo tempos de trabalho de acordo com as
necessidades. É cada vez mais freqüente, entre empresas
européias, a substituição das tradicionais escalas sema-
nais de trabalho por períodos de tempo determinados, em
que os empregados são recrutados a trabalhar certos dias
ou semanas de cada mês. A anualização das horas de tra-
balho tem sido uma dessas práticas atualmente em uso na
Europa (Hornberger, 1998).
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 determinou
a redução da jornada de trabalho em turnos “ininterruptos
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
de revezamento”, com redução diária da jornada de tra-
balho a 6 horas, ou negociação coletiva (Brasil, 1988). A
organização temporal do trabalho em turnos e noturno
causa importantes impactos no bem-estar físico, mental e
social dos trabalhadores. Usualmente, além desses há
múltiplos outros fatores de risco presentes no ambiente
de trabalho. São eles de variadas naturezas (física, quími-
ca, biológica e organizacional) e estão relacionados a uma
grande variedade de perturbações de ordem física e
psicossocial. Muitas das dificuldades enfrentadas pelas
organizações, como, problemas na administração de pes-
soal, nas comunicações, na manutenção de elevados ní-
veis de segurança no trabalho, somam-se às dificuldades
já existentes, intrínsecas ao trabalho em turnos e noturno.
Em estudo conduzido em empresa do setor gráfico em
São Paulo, foi observado que a concentração de solventes
no ambiente de trabalho era fator de risco adicional à saú-
de para os trabalhadores em turnos, aumentando os riscos
de perda auditiva (Morata et al., 1997), problemas alérgi-
cos, respiratórios e dermatológicos, bem como o risco do
desenvolvimento de arritmias cardíacas.
Os aspectos associados ao trabalho em turnos e a se-
gurança individual e pública são motivo constante de preo-
cupação, pois existem limitações causadas pelo horário
impróprio de atuação, que podem levar a graves inciden-
tes e acidentes do trabalho (Akerstedt; Horne, 1995). Além
dos numerosos acidentes causados pela sonolência exces-
siva de motoristas que adormecem na direção de veículos
(Administração Nacional de Segurança nas Rodovias,
1999), já ocorreram grandes acidentes na indústria, como
os que provocaram vazamento de material radioativo de
usinas nucleares (Three Mile Island nos Estados Unidos e
Chernobyl na Ucrânia) e as explosões em indústria quí-
mica com vazamento de produtos tóxicos (Bophal na Ín-
dia) que ocorreram de madrugada. No entanto, além do
trabalho noturno, as causas apontaram outros fatores
desencadeantes, como a falta de manutenção, procedimen-
tos inseguros, e má comunicação entre os membros das
equipes que trabalhavam naqueles locais.
Uma das análises mais divulgadas na literatura sobre
erros/acidentes relacionados ao trabalho em turnos foi
publicada originalmente por Folkard e Monk (1979). Es-
tes autores analisaram vários trabalhos publicados que
revelavam distintas freqüências de respostas e erros ao
longo do período de 24 horas; os diversos trabalhos pu-
blicados referem-se a: velocidade de responder a chama-
das telefônicas, freqüência nos erros de leitura de instru-
mentos, freqüência de adormecimento ao volante,
36
velocidade de tecer fios em empresa da fiação de tecidos,
freqüência de ausência de resposta a sinais de alerta em
maquinistas de trem e de pequenos acidentes em hospital.
Em todas elas, observa-se clara tendência a piores resul-
tados e maior número de acidentes durante a madrugada e
no começo da tarde. Provavelmente, isso ocorreria em
razão do pior desempenho durante o período noturno, que
estaria associado à queda ou diminuição na expressão
comportamental de alguns ritmos biológicos, com espe-
cial ênfase ao da temperatura corporal. Esse ritmo apre-
senta valores mais baixos durante a noite, concomitante
ao aumento da sonolência e conseqüente queda de rendi-
mento de algumas funções cognitivas (Monk, 1989).
Usualmente, os riscos no trabalho são analisados em
função de padrões de segurança industrial estabelecidos
para o trabalho diurno. Entretanto, há demonstrações dos
agravos dos efeitos mais sérios de exposições ocupacio-
nais durante os períodos não diurnos. As variações
circadianas nos efeitos tóxicos levaram vários pesquisa-
dores a questionar a segurança das exposições de acordo
com os limites de tolerância aos agentes causadores de
doenças ocupacionais (Lieber, 1991).
Em recente estudo apresentado no XIV International
Symposium on Night and Shiftwork, em Wiesensteig, Ale-
manha (1999), pesquisadores canadenses e franceses ob-
servaram que os distúrbios de sono e a fadiga crônica eram
os principais problemas diretamente relacionados ao tra-
balho em turnos de 12 horas diárias em uma refinaria ca-
nadense. A redução do número de empregados obrigava a
empresa a necessitar, freqüentemente, de muitas horas
extras, o que era fator de risco adicional, especialmente
durante o turno diurno, resultando em excessiva fadiga,
diminuição dos padrões de segurança e de confiabilidade
no trabalho (Bourdouxhe et al., 1999). Os autores con-
cluíram sua apresentação dizendo que não se deve anali-
sar os vários aspectos das escalas de turnos fora do con-
texto em que se encontram, ou seja, é necessário também
avaliar que tipo de tarefas são conduzidas, quais as prin-
cipais cargas de trabalho, quantas pessoas realizarão o
trabalho, que treinamento receberam, etc. Análises
ergonômicas do trabalho auxiliam na tarefa que deve de-
terminar o número de pessoas que comporão as equipes
dos vários turnos de trabalho, nos distintos períodos do
dia e da noite, em cada setor da empresa.
Em vários países europeus e nos Estados Unidos, in-
dústrias petroquímicas trabalham 12 horas diárias. Com
essa prática, pesquisadores questionam as jornadas pro-
longadas e seus efeitos nas manifestações de fadiga e nas

possíveis repercussões na segurança do trabalho (Rosa,
1995).
As causas que envolvem a fadiga no trabalho são múl-
tiplas e em geral são decorrentes das associações entre as
más condições de trabalho, o desencontro entre os ritmos
biológicos e os horários de trabalho. Segundo Sallinen
(1997), a fadiga é mais freqüente durante à noite e em ho-
rários de trabalho que se iniciam muito cedo de manhã.
Nesses últimos pode ocorrer uma privação parcial de sono
por exigir que o trabalhador acorde muito cedo, dessa
forma reduzindo o período de repouso. Especialmente à
noite, a privação de sono causada pelas dificuldades de
repouso diurno e a dessincronização dos ritmos biológi-
cos podem reduzir significativamente os níveis de alerta
dos trabalhadores e acentuar os sintomas de fadiga
(Akerstedt, 1996).
Fatores Individuais
O aumento do tempo de trabalho em turnos conduz a
uma cronificação de sintomas provocados pelo trabalho.
De acordo com alguns autores (Koller, 1983; Haider et
al., 1988), quanto maior o número de anos trabalhando
em turnos, maior o número de queixas e o desenvolvimento
de patologias associadas a esse tipo de esquema de traba-
lho. Conforme afirma Costa (1998), “a idade favorece uma
intolerância progressiva, pois geralmente está associada
à instabilidade de ritmos circadianos, distúrbios de sono,
depressão e um declínio na capacidade física e na saúde”.
Assim, a idade é fator de risco adicional para o desenvol-
vimento de problemas de saúde e do denominado “enve-
lhecimento funcional precoce” que pode atingir os traba-
lhadores em turnos ainda em idade produtiva. Monk e
Folkard (1992) chamam a atenção para esse problema, pois
haverá maiores contingentes de trabalhadores em turnos
com idades próximas aos 50 anos ou mais, no final dessa
década. Isso foi observado em estudos realizados em em-
presas petroquímicas privadas no Brasil, nas quais já há
significativo número de pessoas com larga experiência pro-
fissional cujas idades estão ao redor, ou acima dos 50 anos.
Essas pessoas, valiosas para as empresas nas quais traba-
lham, poderão enfrentar mais dificuldades no trabalho em
turnos, especialmente se as jornadas de trabalho forem mais
extensas (12 horas diárias) e tiverem menos folgas sema-
nais.
À medida que as pessoas envelhecem modificam-se
certas características dos ritmos biológicos que estão de
certa forma associadas à tolerância ao trabalho em tur-
37
A SAÚDE DO TRABALHADOR NA SOCIEDADE 24 HORAS
nos. Alguns estudos demonstraram que as pessoas mais
velhas preferem dormir mais cedo do que anteriormente
o faziam. Desse modo, as pessoas tornam-se ao longo dos
anos mais matutinas, o que pode dificultar a tolerância a
turnos noturnos (Akerstedt; Torsvall, 1981). Segundo
Wever (1981), isso poderia causar maior interferência no
desempenho e mais sintomas subjetivos ao trabalhar à
noite. Pessoas com hábitos e preferências vespertinos sen-
tem-se ativas mais tarde, à noite, preferem levantar-se mais
tarde de manhã, do que as pessoas matutinas. Os indiví-
duos com fortes tendências à vespertinidade parecem to-
lerar melhor o trabalho noturno do que os matutinos
(Monk; Folkard, 1992).
Outra característica relacionada com a personalidade
foi avaliada e associada com a tolerância ao trabalho em
turnos: neuroticismo e extroversão. Observou-se que in-
divíduos neuróticos e introvertidos são menos capazes de
suportar o trabalho em turnos e efeitos do jet-lag, do que
pessoas neuróticas extrovertidas (Colquhoun; Folkard,
1978).
Determinantes Sociais e
Estratégias de Cunho Social e/ou Doméstico
Os problemas sociais vividos pelos que trabalham em
turnos, particularmente à noite, relacionam-se a um coti-
diano essencialmente diferente do restante da comunida-
de como a distribuição temporal de suas atividades, como
já se viu. Dependendo do esquema de turnos, podem en-
frentar dificuldades de convivência com familiares e ami-
gos, além da relativa impossibilidade de participar de cur-
sos ou outros compromissos regulares, caminhando para
o isolamento social. Diversos aspectos da vida socio-
familiar podem facilitar ou dificultar seu dia-a-dia, atuan-
do, portanto, como fatores importantes no processo de
tolerância ao regime de trabalho. Nesse contexto, cabe
ressaltar os papéis sociais assumidos pelos trabalhadores,
seja em casa, como cônjuge, pai/mãe, filho/a ou parente,
seja fora do ambiente familiar, onde assumem papéis em
relação aos amigos, clubes e atividades religiosas, entre
outras. Enfim, há toda uma rede de sociabilidade cujas
características tanto podem sobrecarregar o trabalhador,
como, ao contrário, levá-lo a lidar melhor com o trabalho
em turnos.
O gênero tem forte influência na tolerância ao trabalho
em turnos, agindo mais pelas vias sociais do que por vias
biológicas (Härmä, 1995; Nachreiner, 1998). Entre os que
trabalham à noite, por exemplo, a reorganização da rotina
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
– com intuito de acomodar no período diurno o sono e as
demais atividades que compõem sua vida – é mais com-
plexa para as mulheres, em função do papel tradicional-
mente atribuído a elas quanto à casa e à família. Para elas,
a realização do trabalho doméstico é prioritário em rela-
ção às demandas do sono, particularmente entre as que
têm filhos, como comenta Gadbois (1981) em relação a
enfermeiras que trabalham à noite. As exigências do tra-
balho doméstico reduzem a disponibilidade de tempo para
o sono doméstico (Rotenberg et al., 2001); além disso, o
tempo dedicado ao lazer também tende a ser menor entre
as trabalhadoras em turnos, quando comparadas a seus co-
legas do sexo masculino (Knauth; Costa, 1996).
Cabe mencionar que a divisão desigual do trabalho do-
méstico entre homens e mulheres nem sempre se reflete em
diferentes graus de tolerância ao trabalho em turnos. De fato,
os estudos comparativos de homens e mulheres apresentam
resultados contraditórios. Beermann e Nachreiner (1995), por
exemplo, não observaram diferenças quanto aos aspectos da
saúde subjetiva e a problemas psicossociais, ao passo que
Oginska et al. (1993) revelaram menor duração do sono e
maior freqüência de queixas de sonolência entre trabalhado-
res do sexo feminino. Esses dados corroboram a observação
de Dirkx (1991) quanto à comparação entre amostras femi-
ninas e masculinas. Segundo o autor, quando se analisa variá-
veis relacionadas ao sono, os resultados são mais homogê-
neos do que quando se analisa outros indicadores do impacto
do trabalho em turnos.
O caráter social subjacente às diferenças entre homens
e mulheres fica particularmente evidente quando se anali-
sa aspectos da vida familiar, como a presença de crianças
em casa. Sabe-se, de longa data, que o ruído de crianças
prejudica bastante o sono diurno em trabalhadores em
turnos (Rutenfranz et al., 1989). Desse modo, ao obser-
var menor duração do sono em trabalhadores com filhos
(em relação aos demais), Anderson e Bremer (1987) atri-
buem o resultado ao ruído das crianças. Quanto a traba-
lhadores do sexo feminino, a relação presença de filhos
versus sono refere-se a atividades de cuidado, como a
necessidade de interromper o sono para preparar as refei-
ções (Gadbois, 1981) ou para levar ou buscar as crianças
na escola (Rotenberg, 1997), embora obviamente não se
possa descartar o efeito adverso do ruído sobre o sono
das trabalhadoras. Segundo Härmä (1993), a possibilida-
de, ou não, de contar com organizações relacionadas ao
cuidado dos filhos é fator fundamental nas comparações
entre trabalhadoras com e sem filhos em relação aos dis-
túrbios do sono e queixas sobre a fadiga.
38
Outro aspecto das diferenças de gênero refere-se ao
efeito da presença do cônjuge, como comenta Nachreiner
(1998) em revisão recente sobre a tolerância ao trabalho
em turnos. Segundo o autor, para as mulheres trabalhado-
ras, a presença do cônjuge está relacionada a maior carga
de trabalho em casa, ao passo que para o trabalhador, a
presença da esposa pode significar aspecto favorável à
tolerância. Assim, estudos sobre a rotina doméstica entre
as esposas de trabalhadores indicam um esforço delas para
adaptar os horários das refeições aos turnos de trabalho
do marido, adiar os serviços domésticos cujo ruído possa
prejudicar seu sono diurno (Knauth; Costa, 1996) e evitar
o ruído de crianças durante o dia (Bunnage, 1981). Essas
precauções, que expressam o suporte doméstico por parte
do cônjuge, refletem a aceitação do trabalho em turnos
pelos membros da família (Monk; Folkard, 1985;
Wedderburn, 1993). Como ressalta Monk (1990; 1994),
quaisquer que sejam as estratégias comportamentais dos
trabalhadores para lidar com o trabalho em turnos, ape-
nas o apoio do meio social e doméstico pode garantir seu
efetivo sucesso.
Entre os padrões comportamentais adotados pelos tra-
balhadores, as estratégias ativas no sentido de estruturar
sua vida em função dos horários de trabalho contribuem
fortemente para os índices de tolerância (Härmä, 1993), e
são descritas como commitment to nightwork, (compro-
metimento com o trabalho noturno). A expressão foi usa-
da por Folkard et al. (1978) ao compararem grupos de en-
fermeiras que trabalhavam quatro ou duas noites por
semana, tendo constatado uma tendência, entre as profis-
sionais do primeiro grupo, a cochilar à tarde antes da pri-
meira noite de trabalho e a apresentar um sono mais lon-
go entre as jornadas, o que não ocorria entre as demais
enfermeiras. Essas diferenças, que os autores atribuíram
a diferentes graus de comprometimento, refletiam diferen-
tes níveis de tolerância ao trabalho, avaliados mediante
ajuste dos ritmos circadianos de temperatura e da sensa-
ção de mal-estar.
O grau de organização dos horários de sono e das
refeições também foi observado por Adams et al. (1986),
que demonstraram a adoção desses padrões como sufi-
cientemente importante para superar as expectativas de
adaptação/tolerância baseadas no tipo cronobiológico,
em traços da personalidade e em algumas característi-
cas do ciclo vigília-sono, com ênfase no caráter ativo
das estratégias individuais. Segundo Monk e Folkard
(1985), o comprometimento em relação ao horário de
trabalho representa um dos mais potentes fatores

subjacentes às diferenças entre as pessoas quanto à to-
lerância ao trabalho em turnos, mediando, inclusive os
mais evidentes, como os relacionados ao sexo/gênero
do trabalhador, provavelmente porque as possibilida-
des de organizar a vida tendem a diferir entre homens e
mulheres, como já mencionado.
Um desdobramento dessa linha de investigação refe-
re-se à análise da escolha do turno de trabalho como fator
de tolerância ao mesmo. Em estudo com profissionais da
enfermagem, Barton (1994) observou que a escolha do
trabalho noturno (geralmente em função de conveniências
domésticas e do adicional noturno) em oposição ao traba-
lho em turnos como o único disponível, tende a favorecer
a tolerância ao trabalho em turnos, o que foi atribuído à
maior probabilidade, entre os que trabalham à noite, de
estruturar suas vidas de forma a dar conta das dificulda-
des associadas ao horário de trabalho.
A tolerância ao trabalho em turnos também é influen-
ciada pela personalidade do indivíduo em termos rela-
cionais. De acordo com Waterhouse et al. (1992), os 10%
de trabalhadores que gostam do trabalho em turnos inclu-
em diversas pessoas com hábitos solitários nas quais as
vantagens econômicas e o lazer diurno podem superar as
desvantagens de um estilo de vida anormal, quando com-
parado às demais pessoas. Nessa mesma linha, parece ser
mais fácil lidar com o trabalho em turnos quando a reali-
zação de um hobby ou a preferência por outras atividades
não dependem de contatos sociais (Walker, 1985). Já en-
tre os que se ressentem do desencontro social em relação
a toda a comunidade, cabe mencionar a prática de traba-
lhadores em turnos alternantes de estabelecer vínculos de
amizade com os próprios colegas de turma (os que estão
trabalhando sempre nos mesmos horários que ele) para
que possam realizar atividades sociais em seus dias de
folga (Walker, 1985).
O Sono em Trabalhadores em Turnos e
Estratégias Relativas ao Sono para Lidar
com os Horários de Trabalho
Diante das evidências de problemas gerados pela in-
versão do ciclo vigília-sono e conseqüente privação do
sono de trabalhadores, pode-se dizer que as estratégias
individuais relacionadas aos hábitos de sono são essen-
ciais para permitir a adaptação ao trabalho em turnos.
Tratando-se dos horários de realização dos episódios
de sono em relação ao início do trabalho, é importante
distinguir os diferentes horários de início do trabalho,
39
A SAÚDE DO TRABALHADOR NA SOCIEDADE 24 HORAS
de acordo com cada um dos turnos. Por exemplo, antes
da primeira noite de trabalho, é bastante comum que as
pessoas durmam à noite toda, acordando pela manhã
não muito cedo, ao redor de 8 horas da manhã. Existem
trabalhadores que ainda tiram um cochilo horas antes
de iniciar o trabalho, que, em geral, tem a duração de
15 min a 1 hora. Já nas noites subseqüentes só resta ao
trabalhador o dia para dormir. Muitos chegam em casa
e dormem imediatamente, outros só vão dormir à tar-
de. Principalmente entre os que dormem de manhã es-
tão os que antecipam o sono, pois tiram um cochilo
poucas horas antes do início do trabalho. Dados da li-
teratura estimam em um terço o número de trabalhado-
res que tiram um cochilo no final da tarde ou começo
da noite (Knauth; Rutenfranz, 1981; Akerstedt, 1998).
Em geral, não há ocorrência de cochilos quando os
operários trabalham no turno vespertino. Já com rela-
ção ao turno matutino, verifica-se que um terço dos tra-
balhadores tira um cochilo à tarde, notadamente quan-
do o início do trabalho é muito cedo, e os leva a acordar
por volta das 4 horas da manhã (Akerstedt, 1998).
Menna-Barreto et al. (1993) sugeriram que a regulari-
dade do horário de realização do episódio de sono antes
do trabalho seria o fator mais importante para a adapta-
ção ao trabalho. Entretanto, essa estratégia ainda causa
polêmica, pois há pelo menos um estudo em que se verifi-
cou que a regularidade dos inícios dos episódios de sono
não está relacionada à adaptação psicológica de mulheres
que trabalham à noite (Rotenberg, 1997).
Alguns autores sugeriram (Minors; Waterhouse, 1981;
Minors; Waterhouse, 1983) que após a divisão das 8 ho-
ras “normais” de sono em dois episódios de 4 horas cada,
os ritmos biológicos estabilizariam-se, desde que um dos
episódios de sono ocorresse em um horário preesta-
belecido do dia. Esse episódio de sono em horário fixo
corresponderia ao “sono âncora” (anchor sleep) e per-
mitiria maior tolerância dos trabalhadores ao turno no-
turno. Entretanto, a dificuldade de um indivíduo, que
trabalhe em um esquema de turnos alternantes, em ter
que realizar um episódio de sono com duração de 4 ho-
ras em horário preestabelecido pode impedir o exercí-
cio dessa estratégia.
Outros sugeriram que para compensar a privação par-
cial de sono, característica dos trabalhadores em turnos e
noturnos, a necessidade de sono fosse suprida com a rea-
lização de episódios de sono (em especial cochilos) sem-
pre que possível, independente do horário em que eles
fossem realizados (Dinges et al., 1987; Naitoh et al., 1982).
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
A irregularidade desses episódios de sono, porém, pode-
ria provocar maior dessincronização no sistema de
temporização do organismo.
A habilidade dos trabalhadores para cochilar, sejam
trabalhadores submetidos a horários regulares ou irregu-
lares de trabalho, não é a mesma para todos (Moreno, 1998;
Moreno et al., 2000). Essa característica também é um dos
fatores individuais que influenciam a tolerância aos horá-
rios de trabalho. Assim como as pessoas podem ser clas-
sificadas de acordo com hábitos e preferências, pode-se
pensar também em “divisores do sono” (ou fragmentadores
do sono) e “não-divisores do sono” (ou não-fragmen-
tadores do sono, do inglês split sleepers e non-split
sleepers).
As necessidades de sono são bastante distintas de um
indivíduo para outro e, portanto, dormir de 7 a 8 horas a
cada 24 horas pode ser suficiente para um trabalhador e
não para outro em que a necessidade de sono é maior. Isso
ocorre porque o padrão de duração do sono da espécie
humana apresenta frações de sono e vigília distintas entre
os indivíduos. Os que dormem mais tempo são chamados
de “grandes dormidores” (costumam dormir mais de 8
horas) e os que passam pouco tempo dormindo são cha-
mados de “pequenos dormidores” (dormem menos de 8
horas). Logo, um pequeno dormidor, poderia ser qualifi-
cado de grande vigilante, porque permanece mais tempo
em vigília do que dormindo. O mesmo raciocínio pode
ser utilizado para o grande dormidor, que poderia ser clas-
sificado de pequeno vigilante (Webb et al., 1970). Con-
clui-se, portanto, que as estratégias referentes à duração
de sono dependerão das características de cada trabalha-
dor, tanto em relação à habilidade de dividir o sono total
em vários episódios, quanto em relação à duração de sono.
De acordo com Horne (1991), o sono poderia ser divi-
dido em essencial e opcional (do inglês core and optional
sleep). O sono essencial ocuparia os primeiros 3 ou 4 ci-
clos de sono e por ser flexível poderia ser reduzido
gradativamente (20-30 min por dia durante algumas se-
manas). Desse modo, adultos poderiam adaptar-se a dor-
mir diariamente cerca de 2 horas a menos sem que isso
provocasse sonolência diurna. No entanto, o próprio Horne
afirma que alguns indivíduos podem apresentar como es-
trutura de sono “natural” apenas a observada no sono es-
sencial.
Lavie (1996) discute a proposta de Horne reforçando
a idéia de que não há dúvida que pessoas que dormem
muito pouco (cerca de 4 horas por dia), pois consideram
o sono como grande perda de tempo, podem viver muito
40
bem se suficientemente motivadas para isso. Todavia, os
que reduzem o sono sem estímulo suficiente para perma-
necer em vigília, sofrem de sonolência diurna.
Stampi (1992) sugere que a espécie humana desfruta
de uma habilidade endógena em adormecer várias vezes
ao dia, que se expressaria em determinadas situações. Ele
propôs o padrão polifásico de sono como estratégia
adaptativa para situações em que os indivíduos não po-
dem dormir o quanto gostariam, como ocorre com equi-
pes de resgate em catástrofes como terremotos, enchen-
tes, etc. A proposta de Stampi é que diante de uma
quantidade reduzida de sono, os indivíduos adaptariam-
se melhor a um padrão polifásico ou semipolifásico
(bifásico) de sono do que ao padrão monofásico.
Existem vários fatores que determinam se a duração
total de sono ideal para um indivíduo pode ser alcançada
com a realização de um único episódio de sono (padrão
monofásico) ou mais de um (padrão bifásico ou polifásico).
Em primeiro lugar, existe uma propensão individual que
determina a habilidade de um indivíduo em dormir em
diferentes horários (já citada), além disso há fatores de
ordem social que determinam a necessidade de se realizar
vários episódios de sono. Um estudo do sono diurno em
pessoas que trabalham em turno fixo-noturno revela que
o percentual de trabalhadores(as) que em geral dormem
duas vezes por dia é semelhante entre homens e mulheres
(44% e 40%, respectivamente), mas que a divisão do sono
em mais de um episódio apresenta, aparentemente, um
caráter diferente nas duas amostras (Rotenberg et al.,
2001). Entre as mulheres, dividir o sono está associado à
curta duração do sono matutino e à presença de filhos de
até 10 anos, ao passo que entre os homens, o número de
episódios de sono/dia não se mostra associado nem à pre-
sença de filhos, nem à duração do sono matutino. Poder-
se-ia especular que as diferenças entre as mulheres quan-
to à realização de mais de um episódio por dia são mais
facilmente atribuídas a seu papel em relação ao cuidado
dos filhos do que a diferenças individuais quanto aos pa-
drões de sono. Já entre os homens, as diferenças indivi-
duais parecem mais evidentes, em função da maior possi-
bilidade de escolher os horários de sono, já que eles não
têm atribuições durante o dia. O papel social da mulher,
nesse caso, parece ser um fator social de extrema impor-
tância na determinação do padrão de sono, seja polifásico
ou monofásico, mas também na própria possibilidade de
adotar a estratégia que possa parecer mais adequada, como
sugerem os relatos dos(as) próprios(as) trabalhadores(as)
(Rotenberg et al., 2001).

MEDIDAS DE INTERVENÇÃO
Nível Coletivo
Como já se viu, o trabalho em turnos implica proble-
mas inevitáveis, já que contraria princípios biológicos e
de convivência social. Nesse sentido, as medidas para li-
dar com (do inglês coping) os efeitos adversos do horário
de trabalho não são propriamente soluções para esses pro-
blemas, mas recomendações que visam minimizar as difi-
culdades dos trabalhadores quanto à saúde e ao bem-estar
psicossocial. Essas medidas incluem mudanças nos esque-
mas temporais de trabalho e intervenções que permitem
aos trabalhadores lidar com o esquema de trabalho ou ten-
dem a reduzir suas conseqüências.
As medidas mais efetivas para contrabalançar os efeitos
negativos do trabalho em turnos envolvem o desenho de es-
quemas de trabalho. O envolvimento interativo das partes
envolvidas permite obter maior sucesso nas mudanças
organizacionais (Gartner et al., 1998; Lillqvist et al., 1997;
Smith, P.A. et al., 1998). As necessidades das empresas e os
interesses de grupos de trabalhadores em turnos devem ser
claramente discutidos entre as partes interessadas.
Nesse contexto, deve-se ressaltar que não há um es-
quema temporal “ótimo”, ou seja, cada esquema apresen-
ta vantagens e problemas do ponto de vista orgânico, psi-
cológico ou social (Knauth, 1993). Pesquisadores da área,
bem como entidades internacionais vinculadas à melhoria
das condições de vida e trabalho – como a European
Foundation for the Improvement of Living and Working
Conditions – preconizam algumas recomendações ergo-
nômicas que visam humanizar os esquemas de turnos
(Wedderburn, 1991a).
Uma das recomendações nessa área refere-se à mini-
mização dos turnos fixos noturnos. Caso isso não seja viá-
vel, sugere-se que a seqüência de noites trabalhadas seja
a menor possível – de duas a quatro noites consecutivas
(Knauth, 1993). O número de noites de trabalho está dire-
tamente relacionado à velocidade de rotação dos turnos,
ou seja, o número de dias em que o indivíduo trabalha em
determinado horário. Há certa concordância entre os au-
tores quanto à preferência por turnos de rotação rápida
(Akerstedt, 1996). Levando em conta que os turnos de
rotação rápida causam menos mudanças nos ritmos
circadianos (Costa et al., 1994), provocam menor débito
de sono (Williamson; Sanderson, 1986; Tepas; Mahan,
1989) e favorecem os contatos sociais dos trabalhadores
(Knauth; Schönfelder, 1990), eles devem ser incentiva-
41
A SAÚDE DO TRABALHADOR NA SOCIEDADE 24 HORAS
dos em detrimento dos esquemas de rotação lenta, como
os que “rodam” a cada semana, por exemplo.
Além dos problemas diretamente associados ao traba-
lho noturno, deve-se considerar que os turnos matutinos
também tendem a provocar débitos de sono, por causa da
redução do sono na(s) noite(s) que precede(m) a jornada
matutina quando ela se inicia muito cedo. A afirmativa,
que é tanto mais verdadeira quanto mais cedo for o início
da jornada, decorre das evidências de que mesmo preci-
sando acordar cedo no dia seguinte, as pessoas não ne-
cessariamente conseguem dormir muito mais cedo em fun-
ção não apenas de pressões sociais para manter-se
acordada, mas também de características dos relógios bio-
lógicos que as impedem de pegar no sono muito mais cedo
que o habitual (Folkard; Barton, 1993). Outra recomen-
dação refere-se ao sentido de rotação dos turnos. Os tur-
nos que rodam no sentido horário, nos quais o indivíduo
trabalha na seqüência manhã-tarde-noite, são mais ade-
quados do ponto de vista dos ritmos biológicos do que os
turnos que adotam sentido anti-horário, em virtude da ten-
dência natural do sistema circadiano humano de adaptar-
se mais facilmente ao atraso de fase do que ao seu avanço
(Monk; Folkard, 1992).
No que se refere à duração dos turnos, alguns setores ado-
tam as “semanas curtas de trabalho ” (compressed workweeks),
esquemas nos quais a pessoa trabalha por um período supe-
rior a oito horas, e que resulta em uma semana com menos
de cinco dias de trabalho. (Tepas, 1985). Esse tema tem me-
recido especial atenção nos debates sobre esquemas de tra-
balho, haja vista a tendência atual de adoção de turnos de 12
ou 10 horas, em substituição aos de oito horas (Axelsson et
al., 1998; Lowden et al., 1998). As opiniões a respeito das
vantagens e problemas decorrentes desses esquemas são con-
troversas. No entanto, os efeitos negativos sobre a fadiga têm-
se revelado fatores importantes em diversos estudos, como
exibe a revisão de Smith, L. et al. (1998). Seja como for, são
necessárias pesquisas sistemáticas a longo prazo, de forma
que se avalie os efeitos desses turnos de trabalho. De acordo
com alguns autores, os turnos de 12 horas só devem ser co-
gitados se a natureza do trabalho e da carga de trabalho fo-
rem ajustadas para atividades de longa duração, se o esque-
ma é planejado para minimizar o acúmulo da fadiga, se há
arranjos adequados para cobrir faltas e se não houver neces-
sidade de cumprir horas-extras (Knauth et al., 1990).
Como facilmente se pode perceber, não há como conci-
liar todas as recomendações, de forma que os esquemas de
turnos envolvem prós e contras cuja análise é uma empreita-
da complexa, já que a atuação de diversas variáveis devem
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
ser consideradas. Nesse contexto, cabe mencionar o desen-
volvimento de programas de computador para auxiliar nas
tarefas de implantação e modificação de escalas de trabalho.
Com base no desenvolvimento de programas especiais, é
possível planejar e construir complexas escalas de turnos que
atendam aos diferentes setores da mesma empresa e que te-
nham incorporados critérios ergonômicos em seu desenho.
Modificações nas escalas de turnos devem sempre ser acom-
panhadas de avaliações anteriores e posteriores às mudan-
ças. É comum serem observadas variações na satisfação no
trabalho, no sono, alerta e desempenho dos trabalhadores,
após implantar novos tipos de turnos (Axelsson et al., 1998;
Smith, L. et al., 1998).
De acordo com a European Foundation for the
Improvement of Living and Working Conditions, um dos
aspectos mais importantes no que tange às medidas de inter-
venção refere-se à mudança de mentalidade em relação à
compensação básica pelas inconveniências do trabalho no-
turno (Wedderburn, 1991b). A medida tradicionalmente ado-
tada – o pagamento extra dos trabalhadores – é considerada
insuficiente para compensar o desgaste decorrente do esque-
ma de trabalho. De fato, as medidas de compensação são
objeto de profundas mudanças, havendo atualmente crescente
conscientização de que pagar um extra ao indivíduo que tra-
balha à noite não o ajuda a dormir melhor, nem a lidar me-
lhor com eventuais problemas familiares a que ele se expõe.
Introduzida por pesquisadores holandeses nos anos 70
(Thierry et al., 1975), essa abordagem diferencia a compen-
sação financeira das intervenções que contribuem para re-
duzir ou amenizar o impacto dos horários de trabalho, como,
por exemplo, o atendimento médico periódico aos trabalha-
dores. Como comenta Wedderburn (1991b), os méritos des-
se modelo residem em sua flexibilidade, ou seja, a escolha
das medidas depende da situação concreta e na ênfase dada
à redução dos custos humanos e sociais por meio de medi-
das direcionadas para cada um dos custos.
Nesse contexto, a redução da “dose” de trabalho no-
turno é uma forma efetiva para reduzir os efeitos negati-
vos do trabalho noturno a que o trabalhador é exposto. O
aumento no número de folgas, a aposentadoria precoce
ou transferência para turnos diurnos são algumas das for-
mas de conseguir esse intento. Algumas dessas medidas
oferecem ao trabalhador uma oportunidade para compen-
sar problemas relacionados ao sono e à realização das ta-
refas domésticas, nos casos em que não haja horas-extras
ou um segundo emprego (Wedderburn, 1991b).
A permissão para dormir à noite durante o turno de tra-
balho é uma medida que visa reduzir a fadiga e o débito
42
de sono, que tendem a se acumular ao longo de várias noites
de trabalho. A questão dos cochilos durante os turnos é
controvertida, tendo sido debatida durante o XIV Inter-
national Symposium on Night and Shiftwork (1999).
Kazutaka Kogi, renomado pesquisador do Instituto de
Ciência do Trabalho no Japão, defendeu a posição de que
os cochilos durante a noite reduzem a fadiga durante e
após o turno e mantêm melhores níveis de alerta ao longo
da jornada, em especial a noturna. Há, entretanto, opiniões
contrárias a essa prática, como a de Donald Tepas, de
Connecticut, USA, pesquisador da área de trabalho em
turnos por várias décadas. Segundo ele, os episódios de
sono prolongado durante o trabalho poderiam atrapalhar
o repouso após a jornada. No entanto, os débitos crônicos
de sono acumulados ao longo das noites de trabalho po-
dem vir a facilitar o sono “involuntário”.
Algumas medidas podem ser extremamente benéficas
à vida social do trabalhador, como, por exemplo, a pro-
moção, pela empresa, de atividades de lazer e esporte
durante o dia. Seminários no fim de semana podem favo-
recer contatos com a família. No contexto da vida social
do trabalhador, cabe ressaltar que os fins de semana li-
vres e esquemas de rotação rápida contribuem em muito
para reduzir o isolamento social a que os trabalhadores
em turnos são expostos.
A realização de exames médicos periódicos em traba-
lhadores em turnos é uma medida essencial, consideran-
do que essa é uma população sob risco. Alguns pesquisa-
dores enfatizam a necessidade de se ampliar a iniciativa
recente de uma clínica (shiftwork clinics), planejada es-
pecificamente para atender aos trabalhadores em turnos
(Monk; Folkard, 1992).
Como se viu, são várias as possibilidades de intervenção
que consideram os critérios cronobiológicos. Obviamente, a
adoção dessas medidas envolve negociações entre emprega-
dores e trabalhadores nem sempre conciliáveis. Cabe lem-
brar o papel da legislação vigente no país quanto ao estímu-
lo à implementação de mudanças, como a que se espera venha
ocorrer no Brasil em função de nova legislação que estabe-
lece novas regras relacionadas a fatores de risco no trabalho
e suas conseqüências à saúde. De acordo com um decreto
governamental recém-publicado (Brasil, 1999), grande nú-
mero de agentes etiológicos de natureza ocupacional são agora
reconhecidos pelo Ministério da Previdência Social, em con-
sonância com a “Classificação Internacional de Doenças
(CID-10)”. Os esquemas de trabalho em turnos e noturno
foram reconhecidos como agentes etiológicos de problemas
do ciclo vigília-sono, o que evidencia a necessidade de ava-

liações específicas nessas populações de trabalhadores. Essa
nova legislação deve induzir as empresas a realizarem
melhorias em seus esquemas de turnos a fim de prevenir afas-
tamentos causados pelo trabalho em turnos e noturno, que
resultem em disputas legais.
Nível Individual
Como já discutido, não há apenas uma única solução
para o trabalho em turnos, mas uma complexa rede de fa-
tores que podem ser modificados para facilitar a tolerân-
cia do trabalhador ao trabalho em turnos. Além das medi-
das coletivas citadas no item anterior, o próprio trabalhador
pode adotar algumas rotinas especiais para lidar melhor
com seus horários de trabalho.
De acordo com Monk e Folkard (1992), essas medidas
individuais dividem-se em três áreas: sono, ritmos bioló-
gicos e situação social/doméstica do trabalhador. Em re-
lação ao sono, os autores sugerem que hábitos regulares
facilitam a tolerância ao trabalho em turnos. Rosa et al.
(1990) recomendam que o trabalhador deve dormir, no
mínimo, 6 horas, mas lembram que a maioria das pessoas
precisa dormir mais do que isso. Dormir em quartos si-
lenciosos, escuros e com temperatura agradável também
são recomendações feitas pelos higienistas de sono e que
devem ser realizadas pelo trabalhador.
Com relação aos ritmos biológicos, Monk e Folkard (1992)
propõem que o cronotipo do trabalhador deve ser considera-
do na escolha do tipo de esquema de trabalho. Portanto, os
matutinos devem optar por turnos que iniciem mais cedo,
enquanto indivíduos vespertinos apresentam mais facilida-
de em adaptar-se ao trabalho noturno. Segundo esses mes-
mos autores, o peso da situação social e doméstica em pro-
mover ou dificultar a tolerância do trabalhador ao trabalho
em turnos é bastante considerável. O apoio da família ao
acompanhar o trabalhador em atividades sociais em seus ho-
rários livres, bem como manter o ambiente doméstico ade-
quado a seu sono diurno, é fundamental para a adaptação
dele ao horário de trabalho.
A prática de exercícios físicos, técnicas de relaxamen-
to e uma dieta leve com pouca gordura e carboidratos são
medidas sugeridas por Rosa et al. (1990).
A exposição à luz intensa no final da tarde também pode
aumentar os níveis de alerta durante a noite dos trabalha-
dores. Essa medida vêm sendo muito discutida após di-
versas pesquisas demonstrarem que a luz intensa pode
afetar a ritmicidade biológica (Rosa et al., 1990). A luz
intensa altera a liberação de melatonina, hormônio pro-
43
A SAÚDE DO TRABALHADOR NA SOCIEDADE 24 HORAS
duzido pela glândula pineal, que, em geral, é liberado na
primeira porção do sono noturno. O aumento dos níveis
de melatonina induz ao sono, logo, a alteração de seus
níveis também altera os níveis de sonolência de um indi-
víduo. A exposição à luz intensa no final da tarde reduzi-
rá a liberação de melatonina ou atrasará sua liberação,
alterando os níveis de alerta durante a noite dos indiví-
duos expostos (Dijk et al., 1995). Em alguns estudos de
campo, com o trabalhador exposto à luz intensa combina-
da com o uso de óculos escuros durante o dia (sobretudo
no caminho do trabalho para casa pela manhã), concluiu-
se que não há mais dúvidas que a exposição à luz intensa
pode auxiliar trabalhadores em turnos a adaptar-se a no-
vas rotinas de sono e vigília, porém existem ainda algu-
mas questões que precisam de respostas, como: qual a in-
tensidade e a duração mais adequada de exposição à luz
para promover a mudança de fase nos ritmos biológicos
necessária para cada tipo de turno? (Eastman et al., 1995).
Por esse motivo, estudos que utilizam luz intensa tanto
em laboratório, quanto em campo vêm adquirindo enor-
me relevância nos últimos anos.
Considerando que, nas grandes metrópoles, vive-se cada
vez mais numa sociedade 24 horas, um número crescente
de pessoas depara-se com as dificuldades de trabalhar em
horários não diurnos e/ou fins de semana, o que torna re-
levante a identificação das conseqüências do trabalho em
turnos e das possibilidades de amenizar os problemas por
ele causados. Este artigo objetivou apresentar as múlti-
plas facetas dessa questão e suas possíveis soluções.
NOTAS
Este artigo corresponde à adaptação do capítulo “Tolerancia al trabajo
em turnos y nocturno: uma cuestión multidimensional” (Moreno;
Fischer; Rotenberg, 2002: 253-267).
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46
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1): 47-57, 2003 SAÚDE DO TRABALHADOR NO ÂMBITO MUNICIPAL

SAÚDE DO TRABALHADOR NO
ÂMBITO MUNICIPAL

ZILDA PEREIRA DA SILVA

IRINEU FRANCISCO BARRETO JUNIOR
MARIA DO CARMO SANT’ANA

Resumo: O novo padrão mundial de produção e comércio tem produzido mudanças no mundo do trabalho, nos
determinantes da saúde-doença e na organização das práticas de saúde e de segurança no trabalho. No Brasil,
transformações importantes vêm ocorrendo com o processo de descentralização das ações e dos serviços de
saúde. A Pesquisa Municipal Unificada, da Fundação SEADE, identificou que, em 1999, 26% das prefeituras
paulistas realizavam ações de saúde do trabalhador, mais freqüentemente em municípios maiores e em Gestão
Plena do Sistema.
Palavras-chave: saúde do trabalhador; descentralização; informações municipais.

Abstract: The new worldwide standard of production and commerce has produced changes in the workplace
with regard to sickness/health and in the organization of occupational safety and health practices. In Brazil,
important transformations are occurring as a result of the decentralization of activity and health care services.
The Unified Municipal Study, by the SEADE Foundation, revealed that in 1999, 26% of municipal governments
in the State of São Paulo carried out health care-related activities aimed at workers, most frequently in larger
cities and through large coordinated efforts.
Key words: employee health; decentralization; municipal information.

O
padrão mundial de produção e comércio, carac-
terizado pelo processo de globalização da eco-
nomia, de reestruturação produtiva e de recon-
versão profissional, tem introduzido mudanças radicais na
vida e nas relações entre países e pessoas, provocando
transformações socioeconômicas/culturais no mundo do
trabalho, nos determinantes da saúde-doença, no quadro
da morbimortalidade relacionada ao trabalho e na organi-
zação das práticas de saúde e de segurança no trabalho.
O processo saúde-doença dos trabalhadores – como e
porquê adoecem e morrem – e como são organizadas e
atendidas suas necessidades de saúde podem ser conside-
rados uma construção social diferenciada no tempo, lugar
e dependente da organização das sociedades (Dias, 2000).
Os agravos à saúde dos trabalhadores englobam, além dos
acidentes de trabalho, as doenças profissionais – aquelas
que apresentam relação nítida com o trabalho, sendo ine-
rentes aos indíviduos que desenvolvem alguma atividade
produtiva, que é a causa inequívoca da doença –, e as
doenças relacionadas ao trabalho – aquelas em que não
existe pressuposto da inerência, sendo o trabalho assumi-
do como co-fator na etiologia da doença (Wünch Filho,
1995).
O Relatório da Organização Internacional do Traba-
lho – OIT, apresentado na XIV Reunião Regional Ameri-
cana, realizada em Lima, em agosto de 1999, com o tema
Trabalho Decente e Proteção para Todos como Priori-
dade das Américas, afirma que a globalização dos mer-
cados de capital e a ausência de mecanismos de regulação
financeira incrementaram a dependência de economias
com relação à dívida externa de curto prazo e os emprés-
timos de alto risco, o que pressiona países a adotarem
políticas de ajuste recessivo, afetando significativamente
o mercado de trabalho. Ainda que, durante os anos 90, as
economias da América Latina tivessem crescido e redu-
zido a inflação, isto não significou melhora no campo do
trabalho, na situação do emprego e do salário. Este pe-
ríodo caracteriza-se por moderada recuperação do cres-
cimento econômico, pela expansão da força de trabalho,
pelo aumento do desemprego e à insuficiente geração de
postos de trabalho, combinados com a desaceleração do
ritmo de crescimento do PIB, a não-recuperação do salá-
rio mínimo em termos reais e a evolução do ingresso dos
trabalhadores no emprego informal. Nesse quadro eco-
nômico, os trabalhadores ligados a indústrias de pequeno
porte, os autônomos/temporários ou os do setor informal

47
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2002
tiveram menos garantia de emprego. O relatório aponta
ainda outro fenômeno importante: o aumento da tercei-
rização remete a tarefas insalubres, monótonas e perigo-
sas, cuja pulverização das atividades em diversas unida-
des dificulta as ações do setor saúde, o que constitui um
desafio à proposta de promoção de saúde (OIT, 1999).
A dinâmica social do trabalho está intrinsecamente re-
lacionada ao processo saúde-doença das sociedades huma-
nas. No mundo contemporâneo, a automação e a renova-
ção dos equipamentos – microeletrônica, informatização,
robotização, modernização das plantas industriais –, a
redefinição organizacional da empresa – novas técnicas de
gestão –, o trabalho informal e o desemprego repercutem
sobre os acidentes, as doenças do trabalho e os estilos de
vida da população e evidenciam novas relações entre a
política econômica e a saúde (Wünch Filho, 1995).
Essas transformações trazem à tona novas questões para
os que atuam na área de saúde. O perfil epidemiológico
dos trabalhadores caracteriza-se pela mistura de padrões
heterogêneos de adoecimento e morte, em que os novos
problemas de saúde-doença superpõem-se aos antigos e a
morbidade dita ocupacional mescla-se com a não-
ocupacional, resultando num tipo de mosaico. É cada vez
mais difícil falar de um mundo do trabalho – que pertence
à esfera da fábrica ou da produção – e de um mundo fora
do trabalho, bem como definir com clareza quem são os
trabalhadores (Dias, 2000).
No Brasil, na segunda metade do século XX, a popula-
ção perdeu suas características rurais e adquiriu um perfil
predominantemente urbano. Em 1950, pouco mais de 1/3
dos brasileiros vivia em domicílios urbanos, passando para
mais da metade, em 1970, e para mais de 3/4, em 1991. O
Censo Demográfico revelou que, em 2000, 81% dos bra-
sileiros residiam nas cidades. Na Região Sudeste, o grau
de urbanização chegou a 91% e, no Estado de São Paulo,
a 93%.
A mudança de um perfil essencialmente rural da socie-
dade brasileira para um predominantemente urbano tem
origem na industrialização do país e no conseqüente de-
senvolvimento acelerado de pólos industriais, com a ins-
talação da indústria automobilística, a partir da segunda
metade da década de 50 e no transcorrer dos anos 60. Na
década de 70, intensificaram-se a instalação da indústria
de bens de capital e os investimentos em infra-estrutura de
transporte, comunicação e energia e foram implantadas as
indústrias de alta tecnologia, como a bélica, a aeronáutica,
a de informática e a nuclear. O ritmo do crescimento in-
dustrial e os investimentos deixaram de se expandir nos
48
anos 80, privilegiando projetos de modernização tecno-
lógica e gerencial. Na década de 90, a indústria nacional
apresentou queda no volume produzido e o seu nível mé-
dio de produção industrial ficou praticamente igual ao dos
anos 80. O acréscimo pontual na produtividade aconteceu
em virtude da automação e do aperfeiçoamento das técni-
cas de gerenciamento, predominantemente nos setores de
ponta da indústria, em grande parte vinculados ao capital
multinacional (Wünch Filho, 1995).
A População Economicamente Ativa – PEA, nos anos
70 e 80, também sofreu profunda transformação: o setor
primário retraiu-se, a classe operária urbana triplicou e o
setor terciário tornou-se dominante. Em 1970, 44% da PEA
ocupada estava no setor primário, 18% no secundário e
38% no terciário, enquanto em 1990 essa distribuição
correspondia a 23%, 23% e 55%, respectivamente. Em
2001, confirma-se tendência decrescente, com a partici-
pação de 21% do setor primário da economia.
As transformações das relações de trabalho no campo,
mais intensas no Sudeste e no Centro-Oeste do que no
Nordeste, incrementaram a produtividade com menor uso
de mão-de-obra, quando as relações capitalistas de pro-
dução atingiram a atividade rural por meio da mecaniza-
ção e do uso dos agrotóxicos.
O grupo de empregados com carteira assinada em ati-
vidade agrícola, entre 1999 e 2001, sofreu redução de, em
média, 5,5% ao ano, enquanto o de sem carteira de traba-
lho assinada registrou uma média anual de queda de 1,7%.
O crescimento do número de ocupados em atividades não-
agrícolas, (média de 3,8% ao ano), ainda que importante,
não foi suficiente para elevar o nível de ocupação total,
havendo, nesses dois anos, crescente participação dos ocu-
pados sem registro em carteira (uma média de 6,5% ao ano).
A PEA feminina brasileira tem-se ampliado continua-
mente: 31%, em 1980, 36%, em 1991, e 44%, em 2000.
No Estado de São Paulo, a taxa de participação das mu-
lheres no mercado de trabalho cresceu de 47% para 51%,
entre 1994 e 1998. Em geral, esse contingente em condi-
ções mais precárias que o de homens, pois grande parcela
está inserida em empregos domésticos, em tarefas de apoio
e de execução. Dados da Pesquisa de Emprego e Desem-
prego – PED, na Região Metropolitana de São Paulo,
mostram que, entre 2000 e 2001, houve redução de 6%
no contingente de mulheres exercendo atividades de dire-
ção e planejamento. A mão-de-obra feminina continua
recebendo rendimento inferior ao dos homens, mesmo
quando desempenha função equivalente. Em 1998, as mu-
lheres ocupadas recebiam, em média, R$ 712, valor 28%

superior ao de 1994. Apesar do aumento, o rendimento
médio feminino equivalia a 64% do masculino. As mu-
lheres mantinham, em 1998, taxa de desemprego maior
(20%) que a dos homens (14%). Além disso, as trabalha-
doras ainda encontram-se expostas aos velhos e, princi-
palmente, aos novos riscos ocupacionais, como as ativi-
dades repetitivas e a dupla jornada/carga de trabalho, o
que acarreta maiores riscos para sua saúde.
As repercussões sociais advindas dessas transformações
traduziram-se, desde os anos 60, nas migrações internas,
nas alterações no processo de produção com a incorpora-
ção sistemática da tecnologia, na mudança das caracterís-
ticas do estilo de vida e nos perfis de saúde da população.
Na perspectiva da saúde, os trabalhadores informais e os
desempregados constituem população à margem das es-
tatísticas de Saúde do Trabalhador. Não há registros dos
acidentes e doenças do trabalho que atingem esse segmen-
to, tornando obscura sua morbimortalidade ocupacional.
A OIT, na Reunião de Lima, em 1999, discutiu e se
comprometeu com a necessidade de encontrar respostas
contemporâneas ao marco teórico-prático da economia
global e à demanda histórica, posta a nossas sociedades,
que sejam capazes de gerar empregos de qualidade, que
respeitem os direitos dos trabalhadores e desenvolvam for-
mas modernas e efetivas de proteção social, habitação,
alimentação, educação e ocupação adequada do tempo
livre, tudo isso sintetizado na noção de trabalho decente.
A combinação das inovações tecnológicas com os no-
vos métodos gerenciais gerou uma intensificação do tra-
balho, decorrente do aumento do ritmo, das responsabili-
dades e da complexidade das tarefas, que se traduziram
numa série de agravos à saúde: envelhecimento prematu-
ro, aumento do adoecimento e morte por doenças car-
diovasculares e outras doenças crônico-degenerativas,
especialmente as osteomusculares (Dort) relacionadas ao
trabalho – conhecidas também como lesões por esforços
repetitivos (LER) –, além de um conjunto de sintomas na
esfera psíquica (Dias, 2000).
Os acidentes de trabalho, por outro lado, não estão mais
associados apenas às atividades restritas ao ambiente das
empresas/do local do trabalho, assim como os acidentes
predominantes não correspondem mais àqueles relacio-
nados diretamente com os processos intrínsecos ao traba-
lho. Os riscos mais gerais aos quais está submetida toda a
população, principalmente as diversas formas de violên-
cia crescentes nas áreas urbanas, atingem de forma
indiscriminada os trabalhadores que tiveram seu local de
trabalho ampliado para o espaço público, acrescentando
49
SAÚDE DO TRABALHADOR NO ÂMBITO MUNICIPAL
esses riscos àqueles inerentes aos processos produtivos
(Waldvogel, 2002).
Do exposto, pode-se pensar que uma proposta de pro-
moção de saúde do trabalhador tem que se fundamentar
na complexidade de uma ordem sistêmica. Os fatores
sistêmicos que envolvem os acidentes de trabalho com-
preendem múltiplas variáveis, tais como: técnicas de pro-
dução e de organização social do trabalho; dificuldades
de adaptação cultural, como, por exemplo, do migrante
quanto à mudança brusca de atividade e ao entendimento
do novo espaço de trabalho, do percurso ou da moradia e
das tecnologias desconhecidas; trânsito como gerador de
acidentes; mudanças de ritmo na atividade desenvolvida
e modificações na rotina – escala por turno/interrupções
para treinamento/fadiga (horas extras/longa distância en-
tre trabalho e residência/excesso de ruído); alimentação
inadequada; falta de opção de lazer e de atividades para
ocupação do tempo livre; poluição ambiental; violência
urbana. Esse amplo conjunto de fatores deve levar a que
se evite o senso comum de remeter ao trabalhador a culpa
pelo acidente (Wünch Filho, 1995).
A agenda da OIT (1999), para a primeira década do
século XXI, pode ser sintetizada por quatro objetivos/es-
tratégias: promoção e aplicação dos princípios e direitos
fundamentais no trabalho; promoção de políticas e pro-
gramas destinados a gerar mais e melhores empregos;
ampliação da cobertura e efetividade de proteção social
para todos; e fortalecimento do tripartismo e do diálogo
social.
Para se entender e intervir, portanto, sobre a saúde do
trabalhador torna-se necessário combinar distintos
enfoques, como a reestruturação produtiva na globalização
da economia, as transformações urbanas, as mudanças
organizacionais no trabalho, os fatores de risco industriais
e ambientais e os aspectos da saúde psicofísica do traba-
lhador (Franco apud Dias, 2000). Nesse contexto, os ris-
cos e os desafios a serem enfrentados pelos trabalhadores
e suas representações – sindicatos, centrais e federações
– e pela sociedade têm suscitado preocupação também en-
tre produtores de estatísticas, pesquisadores, estudiosos e
implementadores de políticas públicas, destacando-se,
porém, que os problemas de saúde do trabalhador dificil-
mente poderão ser resolvidos por ações exclusivas do se-
tor saúde.
A grandiosidade numérica dos potencialmente envol-
vidos na questão da promoção de saúde do trabalhador
por si só justificaria investimentos em pesquisas e análi-
ses. Segundo o Censo de 2000, mais de 76 milhões de bra-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2002
sileiros, a partir dos dez anos de idade, constituíam a PEA
(56% da população de dez anos e mais), que engloba as-
salariados com registro em carteira, autônomos, trabalha-
dores informais e desempregados procurando emprego.
Dias (2000) argumenta que é preciso compreender que
os trabalhadores vivem, adoecem e morrem de forma com-
partilhada com a população de um determinado tempo,
lugar e classe social, mas também de forma diferenciada,
decorrente de sua inserção particular no processo produ-
tivo, especificidade que deve ser contemplada em suas
necessidades de saúde.
A compreensão dessas especificidades deve estar
subjacente na elaboração de políticas e programas de saú-
de do trabalhador, desde o nível nacional até o local, ob-
servadas as novas bases de relação entre os entes federados,
em que à União compete estabelecer as normas gerais, que
podem ser suplementadas por Estados e municípios, no que
couber, e a estes compete a execução de ações de preven-
ção, promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores.
A DESCENTRALIZAÇÃO DAS AÇÕES E DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR
O Brasil vive um processo de descentralização de ações
e serviços de saúde que já passou por vários estágios, desde
os anos 80. A descentralização, de modo geral, pode ser
definida como a transferência de poder do nível nacional
para instâncias subnacionais e de competências para pla-
nejar, gerir, executar e tomar decisões. No âmbito das
políticas públicas, este processo implica reestruturação no
aparelho de Estado, que perpassa várias esferas de gover-
no, envolvendo aspectos políticos, administrativos, téc-
nicos e financeiros.
A transferência de recursos e de competências para as
diferentes instâncias do sistema de saúde causa um im-
pacto positivo na gestão e nas diversas modalidades de
atenção, permitindo a geração e o desenho de novos mo-
delos de atenção, papéis e funções, modalidades de
capacitação, sistema de remuneração e novas formas de
participação das instituições. A descentralização é condi-
ção necessária para melhorar o acesso, a participação, a
qualidade, a sustentação e a eqüidade na saúde (Hortale
et al. apud Dias, 2000).
A efetivação de transferências de ações e serviços para
os municípios não está desonerada de dificuldades, mui-
tas dessas originárias das próprias características dos
municípios brasileiros. Para Mendes (1998), dado o mo-
delo de federalismo brasileiro, no qual os municípios são
50
entes federativos com autonomia política, administrativa
e financeira e com competências constitucionais e
infraconstitucionais bem estabelecidas, era natural que a
descentralização do sistema de saúde reservasse, para eles,
papel de protagonista. No entanto, o autor indica a com-
plexidade que a questão assume quando se observam os
altíssimos diferenciais de tamanho, população e desigual-
dades socioeconômicas entre os milhares de municípios
brasileiros. Esses diferenciais, evidentemente, vão se re-
fletir em distintos graus de competências administrativa e
gerencial, bem como de capacidade instalada de serviços
de saúde e de respostas às demandas de atenção à saúde
da população.
No Brasil, o movimento pela descentralização come-
çou a ganhar corpo em meados da década de 70, princi-
palmente quando a oposição ao governo assumiu a admi-
nistração de algumas prefeituras de médios e grandes
municípios. Nos anos 80, foram implantadas duas estra-
tégias que previam a transferência de ações de saúde para
os municípios: o Programa de Ações Integradas de Saúde
– AIS, em 1983, e o Sistema Unificado Descentralizado
de Saúde – Suds, em 1987. Componente do ideário da
Reforma Sanitária, a proposta de descentralização, com
direção clara para a municipalização, vitalizou-se na dé-
cada de 80, sendo inscrita na Constituição Federal de 1988.
As atribuições e competências de âmbito local foram
dadas pela legislação infraconstitucional – as Leis Orgâ-
nicas da Saúde no 8.080 e 8.142/90 – e a aplicação dos
preceitos estabelecidos foi e está sendo normatizada pelo
Ministério da Saúde, por meio de diversas portarias, que
dão a conformação da relação entre as três esferas de go-
verno e, em particular, da gestão municipal.
O processo de descentralização orienta-se pelas Nor-
mas Operacionais Básicas (NOBs), editadas pelo Minis-
tério da Saúde. A norma atualmente em vigor, a NOB/96,
estabelece duas condições para os municípios em substi-
tuição às três que antecederam a Gestão Plena da Aten-
ção Básica e a Gestão Plena do Sistema (Ministério da
Saúde, 1996). As atribuições e responsabilidades defini-
das levam em conta a realidade do poder público, nos di-
versos municípios, caracterizada por diferentes modelos
de organização, de diversificação de atividades, de dis-
ponibilidade de recursos e de capacitação técnico-
gerencial.
Os dados da Secretaria de Estado da Saúde indicam
que 95% dos municípios de São Paulo, até outubro de
1999, haviam aderido aos novos modelos de gestão mu-
nicipal de saúde, preconizados pela NOB/96, sendo que

71% optaram pela Gestão Plena da Atenção Básica e 24%
pela Gestão Plena do Sistema.
A Constituição Federal de 1988 é referência para a saú-
de do trabalhador e a partir dos seus preceitos, segundo Dias
(2000), são elaborados os instrumentos legais e definidas
as políticas de saúde e segurança no trabalho. As responsa-
bilidades pela atenção à saúde do trabalhador são comparti-
lhadas de forma diferenciada por empregadores, trabalha-
dores (através de suas representações) e Estado (no seu papel
de mediador e condensador das forças sociais). Na esfera
do Estado, atuam nessa questão os Ministérios do Traba-
lho, da Previdência Social, da Saúde e do Meio Ambiente, a
Justiça do Trabalho e a Promotoria Pública. Dias (2000)
elaborou, ainda, um apanhado das atribuições dos diferen-
tes órgãos, descritos, de forma resumida, a seguir.
O Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Tra-
balhador – Geisat, constituído por representantes dos
Ministérios envolvidos com a questão, procura articular e
racionalizar a atuação dos diferentes setores governamen-
tais, evitar duplicação de ações e desperdício de recur-
sos, compatibilizar e integrar as políticas e práticas de
intervenção desenvolvidas pelo Estado.
A Constituição de 1988 atribuiu ao Ministério do Tra-
balho e Emprego a inspeção do trabalho em nível nacio-
nal, fundamentada nos dispositivos da Consolidação das
Leis do Trabalho – CLT, nas Convenções Internacionais
ratificadas pelo Brasil e nas cláusulas dos Contratos Co-
letivos de Trabalho. Conta com o apoio técnico da
Fundacentro que, entre outras atividades, realiza estudos
e pesquisas e desenvolve programas educacionais sobre
diferentes assuntos que envolvem o trabalhador e respec-
tivas condições do trabalho.
À Previdência Social cabe, por meio do Instituto Na-
cional do Seguro Social – INSS, a responsabilidade pelo
pagamento dos benefícios, enquanto perdure a incapaci-
dade decorrente de acidente do trabalho. Entre outras atri-
buições do INSS, estão os procedimentos de reabilitação
profissional, de preparo e capacitação para acidentados
ou incapacitados para a reinserção no mercado e a coleta,
a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência
de acidentes de trabalho.
A Justiça do Trabalho integra o Poder Judiciário e con-
grega as Juntas de Conciliação e Julgamento, o Tribunal
Regional do Trabalho e o Tribunal Superior do Trabalho.
O Ministério Público presta assistência jurídica às ví-
timas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus de-
pendentes, fiscaliza e acompanha denúncias de descum-
primentos das Normas de Segurança e Medicina do
51
SAÚDE DO TRABALHADOR NO ÂMBITO MUNICIPAL
Trabalho, impetra ações de reparação de dano, interpreta
e elabora pareceres técnicos que respaldem a atenção à
saúde dos trabalhadores.
O Sistema Único de Saúde – SUS, alvo deste estudo,
mantém Programas ou Centros de Referência à Saúde do
Trabalhador, nos serviços próprios ou conveniados da rede
pública.
Reppulo Jr. (2002) e Dias (2000) relatam que, antes
mesmo de ser incluída na Constituição a atribuição ao SUS
de executar ações de saúde do trabalhador, diversos pro-
gramas municipais já haviam sido implantados, especial-
mente nos anos 80, com a criação de Programas e Centros
de Referência em Saúde do Trabalhador, com influência
do Modelo Operário Italiano e dos trabalhos da Medicina
Social Latino-Americana, referências teórico-conceituais
das ações de saúde do trabalhador nos serviços públicos.
O movimento da Reforma Sanitária desempenhou pa-
pel importante no resgate do poder de intervenção nos
ambientes de trabalho pelo Ministério da Saúde, confor-
me apontam Vilela et al. (2001). Até 1988, as ações pú-
blicas em saúde do trabalhador eram centralizadas e se
reduziam a inspeções tradicionais efetuadas por agentes
do Ministério do Trabalho.
A Constituição estabelece que ao Sistema Único de
Saúde compete, além de outras atribuições, executar as
ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como
as de saúde do trabalhador (art. 200, II). A Lei Orgânica
da Saúde regulamentou os preceitos constitucionais e de-
finiu a participação do município na execução, controle e
avaliação das ações referentes às condições e aos ambien-
tes de trabalho, bem como a execução dos serviços de
saúde do trabalhador. Neste dispositivo legal, entende-se
por saúde do trabalhador o conjunto de atividades que se
destinam, por intermédio de ações de vigilância epi-
demiológica e vigilância sanitária, à promoção, à prote-
ção, à recuperação e à reabilitação da saúde dos trabalha-
dores que se submetem a riscos e agravos advindos das
condições do trabalho, abrangendo:
- assistência ao trabalhador vítima do acidente do traba-
lho ou portador de doença profissional e do trabalho;
- participação, no âmbito da competência do SUS, em es-
tudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos,
potenciais à saúde, existentes no processo do trabalho;
- participação, no âmbito da competência do SUS, da
normatização, fiscalização e controle das condições de pro-
dução, extração, armanezamento, transporte, distribuição e
manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equi-
pamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2002
- avaliação do impacto que as tecnologias provocam à
saúde;
- informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade
sindical e às empresas sobre os riscos de acidente do tra-
balho, doença profissional e do trabalho e sobre os resul-
tados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de
saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeita-
dos os preceitos da ética profissional;
- participação na normatização, fiscalização e controle dos
serviços de saúde do trabalhador nas instituições e em-
presas públicas e privadas;
- revisão periódica da listagem oficial de doenças origi-
nadas no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a
colaboração das entidades sindicais;
- garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao
órgão competente a interdição de máquina, de setor de ser-
viço ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver
exposição a risco iminente para a vida ou a saúde dos tra-
balhadores.
A instrumentalização dessas diretrizes consolidou-se
pela Norma Operacional Básica de Saúde do Trabalhador
– Nost/SUS, em 1998, que definiu as responsabilidades
dos municípios em cada uma das duas condições de ges-
tão (Plena de Atenção Básica e Plena do Sistema) defini-
das pela NOB 01/96. Os pressupostos básicos da Nost/SUS
podem ser sintetizados em: universalidade das ações, in-
dependentemente de vínculos empregatícios formais no
mercado de trabalho; integralidade das ações, compreen-
dendo assistência, recuperação de agravos e prevenção por
meio de intervenções nos processos de trabalho; direito à
informação e controle social, com a incorporação dos tra-
balhadores e seus representantes, em todas as etapas da
vigilância à saúde; e regionalização e hierarquização, atra-
vés da execução das ações de saúde do trabalhador em todos
os níveis da rede de serviços, organizados num sistema de
referência e contra-referência, local e regional.
Vilela et al. (2001) destacam algumas atribuições que
os municípios em processo de gestão plena devem assu-
mir: ações de vigilância nos ambientes e processos de tra-
balho; aplicação de procedimentos administrativos e in-
vestigação epidemiológica; emissão de laudos sobre
incapacidade do trabalhador seqüelado; implantação de
serviços especializados de referência com a capacidade
para estabelecimento de nexo causal dos agravos e para
tratamento, recuperação e reabilitação do trabalhador; e
instituição e manutenção de cadastro de empresas com a
indicação dos fatores de risco.
52
O Estado de São Paulo aprimorou a legislação perti-
nente à saúde do trabalhador com edição de duas leis, na
segunda metade dos anos 90. A Lei no 9.505/97 disciplina
as ações e os serviços de saúde do trabalhador no SUS,
constituindo-se em grande avanço nas definições legais
das ações de assistência ao trabalhador e de vigilância dos
ambientes de trabalho (Repullo Jr., 2002). O Código Sa-
nitário de 1998 amplia as ações de vigilância à saúde so-
bre o meio ambiente, nele incluídas as atividades produti-
vas, e aprofunda a intervenção sobre as relações de
trabalho, produtos e substâncias de interesse à saúde
(Gouveia, 2000).
As ações de atenção à saúde do trabalhador devem ser
organizadas para que seja prestada assistência multi-
profissional às vítimas de doenças ocupacionais, de doen-
ças relacionadas ao trabalho e de acidentes de trabalho,
incluindo ações de diagnóstico, identificação de nexo cau-
sal, tratamento, recuperação e reabilitação, bem como a
vigilância de ambientes de trabalho e prevenção de ris-
cos. As ações de vigilância têm como objetivo identificar
situações de riscos de acidentes e agravos a saúde e pro-
mover melhorias nas condições de segurança e saúde no
trabalho, através de visitas às empresas e notificação so-
bre mudanças a serem realizadas. A assistência ao traba-
lhador vítima de acidente ou doenças do trabalho pode
ser feita na rede básica ou em serviços especializados.
Repullo Jr. (2002) retrata duas correntes de organiza-
ção dessas ações em seu estudo sobre cinco municípios
paulistas. Em uma delas, as ações são implantadas de for-
ma descentralizada na rede básica de saúde, cabendo aos
médicos clínicos o atendimento aos trabalhadores. Esses
clínicos contam com uma referência em Medicina do Tra-
balho num Centro de Especialidades para os atendimen-
tos tecnologicamente mais complexos. A outra corrente
preconiza a criação de Centros de Referência em Saúde
do Trabalhador – CRST, que vêm sendo implantados no
Brasil, principalmente em São Paulo, desde o final dos
anos 80. Ainda segundo o autor, contraditoriamente, os
CRSTs têm-se configurado como a porta de entrada do
sistema, não se constituindo em serviços de referência
secundária. Estes Centros, com equipes multiprofissionais
especializadas, voltam-se única e exclusivamente para
assistência, promoção de saúde do trabalhador e manejo
previdenciário dos agravos.
Os princípios do SUS – planejamento a partir do mu-
nicípio, responsabilidade partilhada entre as três esferas
de governo, envolvimento e participação da comunidade
na definição das políticas públicas – têm como eixo e es-

tratégia transformações sociais que garantam a saúde in-
tegral do cidadão e não apenas a prevenção e o combate a
doenças. Acompanhar o contínuo processo de descen-
tralização das ações e serviços de saúde é um estímulo à
realização de pesquisas como a Pesquisa Municipal
Unificada – PMU, da Fundação Seade, que contribui para
a construção de banco de dados municipais e para a siste-
matização do uso da informação enquanto instrumento de
gerenciamento e de direito de cidadania.
O processo da reestruturação produtiva em curso, com
o crescimento do desemprego e da precarização do traba-
lho, aumenta as responsabilidades do SUS – única alter-
nativa para cuidados com a saúde de expressivo contin-
gente de trabalhadores – e traz ao sistema de saúde o
desafio de compreender e lidar com a complexa situação
em que as doenças profissionais entrelaçam-se às doen-
ças comuns agravadas pelo trabalho (Dias, 2000).
Apesar das críticas dirigidas à atenção diferenciada e
especializada, considerada verticalizada e de alcance res-
trito enquanto estratégia de atuação em saúde pública, a
autora afirma, que a implementação dos Programas de
Saúde do Trabalhador e dos Centros de Referência tem
facilitado o desenvolvimento de ações que cumprem a
prescrição legal de competência do SUS e que contribuem
com a transformação das condições adoecedoras existen-
tes no processo de trabalho.
Os programas e ações em favor da saúde do trabalha-
dor devem ser entendidos, então, como um dos componen-
tes da estratégia geral para o alcance da saúde para todos.
A nova percepção do conceito de promoção de saúde do
trabalhador transcende a perspectiva da prevenção dos aci-
dentes de trabalho e das doenças profissionais e remete à
necessidade de se conquistar a integralidade, favorecendo
o desenvolvimento de diferentes estilos de vida em comu-
nidades saudáveis (Ministério da Saúde, 1999).
Este trabalho procura dar visibilidade às ações de saú-
de do trabalhador, atendo-se ao estudo do assunto sob a
ótica da política pública municipal, por meio de análise
dos dados e informações da PMU, realizada pela Funda-
ção Seade, em todos os municípios paulistas, em 1995,
1997 e 1999.
ANÁLISE DOS RESULTADOS DA PESQUISA
MUNICIPAL UNIFICADA
A PMU é um dos projetos tradicionais da Fundação
SEADE, que investiga a capacidade organizacional, ad-
ministrativa e financeira das prefeituras, além da realida-
53
SAÚDE DO TRABALHADOR NO ÂMBITO MUNICIPAL
de socioeconômica, cultural e urbana municipal, permi-
tindo acesso a uma radiografia dos 645 municípios do
Estado de São Paulo. Trata-se de uma das únicas pesqui-
sas em que as prefeituras municipais são fontes primárias
de dados, cobrindo o universo dos municípios e um ex-
tenso rol de aspectos da administração pública, com acom-
panhamento bianual.
Dos aspectos abordados no tema Saúde – política e
organização administrativa, recursos humanos, programas
e ações de saúde –, selecionaram-se, para este estudo, as
variáveis que possibilitam conhecer, em âmbito munici-
pal, a atuação do SUS, no que a ele compete, sobre a saú-
de do trabalhador e elaborar uma análise de suas ações,
em 1995, 1997 e 1999.
A PMU permite identificar as ações das prefeituras no
que se refere a vistoria e fiscalização de ambientes de tra-
balho, intervenção preventiva em ambientes com riscos
de acidentes ou doenças profissionais, oferta de atendi-
mento especializado em saúde do trabalhador, oferta de
serviços de reabilitação física aos acidentados de traba-
lho e realização de campanhas e/ou ações educativas de
prevenção aos riscos de acidentes e doenças do trabalho.
A pesquisa, nas três aplicações referidas, identificou
um conjunto de ações que, não necessariamente, foram
feitas de forma programática, ou seja, como resultado da
execução de um Progama de Saúde do Trabalhador. Diante
da heterogeneidade do conjunto dos 645 municípios
paulistas, a configuração dos sistemas municipais de saú-
de também deve ser marcada por uma diferenciação na
capacidade e na disponibilidade política das prefeituras e
das comunidades em assumirem novas atribuições. Nesse
texto procurou-se identificar aspectos que diferenciem
essas políticas e atuação.
A criação de 20 novos municípios no Estado de São Pau-
lo, entre 1995 e 1997, e a falta de informações em algum
dos três anos analisados, devido à recusa de parcela das
prefeituras em responder à pesquisa ou por inconsistências
verificadas nas respostas, levaram à elaboração de um pai-
nel fixo de 520 municípios, entre os 645 do Estado, o que
permite a comparação entre os anos pesquisados e a análi-
se da evolução do fenômeno investigado.
Tendo em vista as diversidades locais – porte popu-
lacional e dinâmica econômica, social e urbana –, os mu-
nicípios foram classificados em três estratos populacionais:
até 50 mil habitantes; entre 50 e 200 mil; e acima de 200
mil habitantes.1
Além da classificação por estrato populacional, os
municípios foram analisados segundo sua adesão às con-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2002
dições de gestão municipal da saúde: Gestão Plena da
Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema de Saúde, que
estipulam diferentes graus de responsabilidade e atribui-
ções na área de saúde.
Os resultados apontam que, em 1999, pouco mais de
¼ dos municípios paulistas desenvolvia ações de saúde
do trabalhador. Essa proporção diminuiu no período ana-
lisado, independentemente do porte populacional, passan-
do de 30,2%, em 1995, para 26,5%, em 1997, e 26,2%
em 1999. Ressalve-se que, no grupo dos municípios com
mais de 200 mil habitantes, houve uma retomada do cres-
cimento entre 1997 e 1999, que pode ser atribuída às nor-
mas implantadas no período – a NOB/96 e a Nost/98.
O levantamento revelou, também, que o tamanho da
população é uma variável que interfere diretamente na rea-
lização, ou não, de ações de saúde do trabalhador pelas
prefeituras. Enquanto, em 1999, apenas 21,4% dos muni-
cípios com até 50 mil habitantes, desenvolveram esse tipo
de ações, no grupo daqueles com mais de 200 mil habitan-
tes esse percentual correspondeu a 63,6% (Tabela 1).
Uma hipótese para esse fenômeno é a de que as cida-
des maiores, mais ricas no que se refere à arrecadação de
impostos e à participação nas transferências constitucio-
nais de recursos financeiros, também possuem socieda-
des mais complexas em termos de estrutura produtiva, am-
biente favorável e potencialmente gerador de eventos que
exigem a existência e a manutenção de sistemas de prote-
ção à saúde de seus trabalhadores. São também cidades
com tradição em tratar da questão, uma vez que nelas foi
implantada a maioria dos Centros de Referência de Saúde
do Trabalhador, na década de 80.
Se a abordagem, porém, privilegiar a realização dessas
ações, de acordo com a condição de gestão do município,
verifica-se que houve redução na oferta desses serviços em
TABELA 1
Municípios que Realizaram Ações de Saúde do Trabalhador,
segundo Estratos Populacionais
Estado de São Paulo – 1995-1999
Em porcentagem
Estratos Populacionais 1995 1997
Total 30,2 26,5
Até 50.000 Habitantes 25,3 22,4
De 50.001 a 200.000 Habitantes 43,0 41,8
Acima de 200.000 Habitantes 77,3 54,5
Fonte: Fundação Seade. Pesquisa Municipal Unificada – PMU.
Nota: Refere-se aos 520 municípios que responderam a PMU nos três períodos considerados.
municípios que aderiram à gestão Plena da Atenção Básica
(de 28,3%, em 1995, para 20,1%, em 1999), enquanto, em
sentido oposto, a oferta cresceu naqueles em gestão Plena
do Sistema (de 35,2% para 42,1%, respectivamente).
Essa informação não constitui exatamente uma surpre-
sa, pois esperava-se que os municípios, nesse segundo
modelo de gestão, tivessem maior capacidade instalada e
oferecessem um rol mais amplo de ações e serviços em
favor da saúde de suas populações. Além disso, essas ci-
dades possuem maior autonomia na gestão do sistema lo-
cal e recebem aportes de recursos mais significativos do
Ministério da Saúde, inclusive para realizar pagamentos
pela prestação de serviços realizados por prestadores pri-
vados e filantrópicos.
A análise dos dados revela, também, que a ação de saúde
do trabalhador mais comum nos municípios paulistas, em
1995, foi a de vistoria e fiscalização de ambientes de tra-
balho (54,1%), enquanto a menos desenvolvida refere-se
à oferta de serviços de atendimento especializado em saúde
do trabalhador (31,2%). Verificou-se a mesma situação
em 1999, provavelmente porque a segunda ação requer a
existência de um serviço com instalações específicas e
profissionais especializados para esse fim, o que exige re-
cursos e estrutura dos municípios para implementá-la.
Tanto nos municípios com até 50 mil habitantes quan-
to naqueles entre 50 e 200 mil, a ação mais comum foi
vistoria e fiscalização de ambientes de trabalho (64,4% e
59,4%, respectivamente), conforme indica a Tabela 4. Esse
tipo de ação permite a identificação de riscos potenciais à
saúde do trabalhador – decorrentes de agentes físicos,
químicos ou biológicos, que podem levar a acidentes e
doenças – e a conseqüente notificação às empresas para
que procedam as modificações necessárias nos processos
e/ou nos ambientes de trabalho.
TABELA 2
Municípios que Realizaram Ações de Saúde do Trabalhador,
segundo Condições de Gestão (1)
Estado de São Paulo – 1995-1999
Em porcentagem
1999 Condições de Gestão (1) 1995 1997 1999
26,2 Total 30,2 26,5 26,2
21,4 Gestão Plena de Atenção Básica 28,3 21,4 20,1
40,5 Gestão Plena do Sistema 35,2 40,0 42,1
63,6
Fonte: Fundação Seade. Pesquisa Municipal Unificada – PMU.
(1) Estabelecida pela Norma Operacional do Ministério da Saúde NOB-SUS 1996.
Nota: Refere-se aos 520 municípios que responderam a PMU nos três períodos considerados.
54
 SAÚDE DO TRABALHADOR NO ÂMBITO MUNICIPAL

Também foram mencionadas com freqüência, nesses
municípios, a oferta de serviços de reabilitação física aos
acidentados de trabalho (60% e 53,1%, respectivamente)
e a intervenção preventiva em ambientes com riscos de
acidentes e doenças profissionais (48,9% e 53,1%).
É possível afirmar que o conjunto dos municípios com
até 200 mil habitantes organizou suas ações de saúde do
trabalhador de maneira semelhante, priorizando a preven-
ção (vistoria em ambientes de trabalho e intervenção na-
queles que apresentam riscos de agravo à saúde do traba-
lhador) e a reabilitação física de acidentados do trabalho.
Menos freqüente foi a oferta de serviços de atendimento
especializado em saúde do trabalhador (apenas 31,1% dos
municípios com menos de 50 mil habitantes e metade da-
queles entre 50 e 200 mil habitantes). É provável que os
atendimentos de questões específicas do trabalhador se-
TABELA 3
Municípios que Realizaram Ações de Saúde do Trabalhador,
segundo Tipos de Ação
Estado de São Paulo – 1995-1999
Em porcentagem
Tipos de Ação 1995 1997
Vistoria e Fiscalização de Ambientes de Trabalho 54,1 60,1
Intervenção Preventiva em Ambientes de Trabalho
com Riscos de Acidentes ou Doenças Profissionais 35,7 47,8
Oferta de Serviços de Atendimento Especializado
em Saúde do Trabalhador 31,2 38,4
Oferta de Serviços de Reabilitação Física aos
Acidentados do Trabalho 43,3 58,7
Campanha e/ou Ações Educativas de Prevenção
aos Riscos de Acidentes e Doenças do Trabalho 43,9 44,2
Fonte: Fundação Seade. Pesquisa Municipal Unificada – PMU.
Nota: Percentuais calculados sobre os municípios que afirmaram realizar ações de saúde do
trabalhador em cada ano considerado: 157 municípios em 1995; 138 municípios em 1997; e
136 municípios em 1999.
jam realizados na rede básica, sendo os casos mais com-
plexos referenciados para outros municípios.
Quanto às cidades com população superior a 200 mil ha-
bitantes, a ação mais citada refere-se a campanhas e/ou ações
educativas de prevenção aos riscos de acidentes de trabalho
(92,9%). Curiosamente, essa ação não foi referida com a
mesma freqüência em cidades menores, talvez porque a es-
tratégia de promoção da saúde tradicionalmente seja mais
comum em grandes cidades, com sistemas mais complexos
e maiores riscos de agravos. As campanhas educativas são
determinantes para a proteção do trabalhador e para a redu-
ção de acidentes, doenças, invalidez e mortes.
A totalidade das ações investigadas foi referenciada por,
pelo menos, 78,6% dos municípios com mais de 200 mil
habitantes, evidenciando que, na organização do sistema
de saúde dos maiores municípios, pelas suas característi-
cas, foi possível estruturar de maneira mais adequada esse
tipo de ações e serviços.
Numa análise final, o cruzamento entre a condição de
gestão e as ações desenvolvidas revelou que, independente-
mente do tipo de atividade que realizam, os municípios em
1999
gestão Plena do Sistema oferecem com maior freqüência
ações de saúde do trabalhador do que aqueles em gestão Plena
64,7
da Atenção Básica, especialmente quando se trata da oferta
de serviços especializados. Nota-se que, na organização dos
52,9
sistemas locais, 55,7% das cidades do primeiro grupo pos-
41,2
suíam serviço de atendimento especializado em saúde do tra-
balhador, fenômeno registrado apenas em 29,3% daqueles
60,3 do segundo grupo. Pode-se supor, então, que a atenção à saúde
do trabalhador, nos municípios em gestão básica, ocorre sem
44,9 que, necessariamente, possuam um serviço especializado para
esse fim, sendo o atendimento realizado na rede de atenção
básica ou, nos casos mais graves, referenciados para servi-
ços em outros municípios.

TABELA 4
Municípios que Realizaram Ações de Saúde do Trabalhador, por Estrato Populacional, segundo Tipos de Ação
Estado de São Paulo – 1999
Em porcentagem
Até 50.000 De 50.001 a 200.000 Acima de 200.000
Tipos de Ação
Habitantes Habitantes Habitantes

Vistoria e Fiscalização de Ambientes de Trabalho 64,4 59,4 78,6

Intervenção Preventiva em Ambientes de Trabalho com Riscos de Acidentes ou Doenças Profissionais 48,9 53,1 78,6
Oferta de Serviços de Atendimento Especializado em Saúde do Trabalhador 31,1 50,0 85,7
Oferta de Serviços de Reabilitação Física aos Acidentados do Trabalho 60,0 53,1 78,6
Campanha e/ou Ações Educativas de Prevenção aos Riscos de Acidentes e Doenças do Trabalho 41,1 34,4 92,9

Fonte: Fundação Seade. Pesquisa Municipal Unificada – PMU.

Nota: Percentuais calculados sobre os municípios que afirmaram realizar ações de saúde do trabalhador em cada estrato considerado: 90 municípios com até 50.000 habitantes; 32 municípios
entre 50.001 e 200.000 habitantes; e 14 municípios acima de 200.000 habitantes.

55
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2002
TABELA 5
Municípios que Realizaram Ações de Saúde do Trabalhador,
por Condição de Gestão (1), segundo Tipos de Ação
Estado de São Paulo – 1999
Em porcentagem
Plena da
Tipos de Ação
Atenção Básica
Vistoria e Fiscalização de Ambientes de Trabalho 60,0
Intervenção Preventiva em Ambientes de Trabalho
com Riscos de Acidentes ou Doenças Profissionais 44,0
Oferta de Serviços de Atendimento Especializado
em Saúde do Trabalhador 29,3
Oferta de Serviços de Reabilitação Física aos
Acidentados do Trabalho 56,0
Campanha e/ou Ações Educativas de Prevenção
aos Riscos de Acidentes e Doenças do Trabalho 42,7
Fonte: Fundação Seade. Pesquisa Municipal Unificada – PMU.
(1) Estabelecida pela Norma Operacional do Ministério da Saúde NOB-SUS 1996.
Nota: Percentuais calculados sobre os municípios que afirmaram realizar ações de saúde do
trabalhador em cada condição de gestão considerada: 75 municípios em Gestão Plena da
Atenção Básica e 61 municípios em Gestão Plena do Sistema.
Tanto nos municípios em gestão Plena do Sistema como
naqueles em gestão Plena da Atenção Básica, as ações mais
comuns foram a vistoria e fiscalização de ambientes de
trabalho (70,5% e 60%, respectivamente) e a oferta de
serviços de reabilitação física aos acidentados de traba-
lho (65,6% e 56%), que, em diversas cidades do Estado,
especialmente nas pequenas e médias, consiste em servi-
ço de fisioterapia realizado em ambulatórios de especia-
lidades, unidades mistas ou mesmo em centros de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O SUS constitui um espaço público privilegiado que
dispõe de atendimento universalizado (atinge o maior
número de trabalhadores possível, com ou sem carteira
assinada), recursos físicos, humanos, tecnologia e técni-
cas acumuladas e, portanto, é uma conquista social capaz
de construir uma prática diferenciada sim, porém, inova-
dora e transformadora, sustentada no novo perfil epide-
miológico da força de trabalho e no referencial da Pro-
moção da Saúde.
A saúde do trabalhador envolve um marco teórico-prá-
tico complexo que não pode ser visualizado por um único
viés. Seu conhecimento e compreensão exigem visão am-
pla e profunda do contexto histórico ao qual a sociedade
do trabalho está inserida e dos nexos causais trabalho/saú-
de/doença.
Nesse cenário adquirem centralidade a implementação
da produção de estatísticas, os indicadores e análises de
informações sobre acidentes de trabalho, doenças profis-
sionais e doenças relacionadas ao trabalho, a implantação
Plena do
e implementação de serviços que compreendam equipes
multiprofissionais para execução de ações de diagnóstico
Sistema
e tratamento, as ações intersetoriais de promoção e prote-
70,5
ção à saúde, de sensibilização e capacitação de recursos
humanos, o desenvolvimento de parcerias e ações conjun-
63,9
tas entre entidades de trabalhadores e organizações go-
vernamentais e não-governamentais que investigam o as-
55,7
sunto (Universidades, Fundações, Centros de Estudos,
entre outras) e as realizações de eventos/campanhas
65,6
educativos (seminários, debates, conferências e congê-
neres) para trabalhadores em geral, cipeiros, empregado-
47,5
res, sindicatos, centrais sindicais, gestores de políticas
públicas e interessados.
Embora se reconheça como legítima a necessidade, apon-
tada pelos estudiosos, de uma mudança de eixo nas ações
de saúde do trabalhador – que transcendam a simples assis-
tência ao dano do acidentado, à doença profissional e/ou
àquela relacionada ao trabalho para a busca da integração
dos enfoques saúde, segurança dos trabalhadores e meio
ambiente –, o objetivo da PMU, no período investigado, foi
o de caracterizar o panorama geral da implantação da
descentralização, no caso das ações essenciais de atendimen-
to aos agravos decorrentes do mundo do trabalho (aciden-
tes e doenças) e respectivas ações de vigilância (fiscaliza-
ção, controle e intervenção) e de prevenção (campanhas e
ações educativas), previstas em lei. Isto se reveste de im-
portância diante do processo recente que tem gerado expe-
riências diversas e multiformes, de acordo com as realida-
des locais e regionais. A complexidade da questão coloca
uma série de novas demandas de investigação, como o acom-
panhamento da implantação das novas diretrizes estabe-
lecidas em particular pela Nost, a estruturação e a capacitação
de equipes e o financiamento dessas ações.
NOTA
1. Exclui o Município de São Paulo que não respondeu à PMU 1995.
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ZILDA PEREIRA DA SILVA: Socióloga , Analista da Fundação SEADE.
IRINEU FRANCISCO BARRETO JUNIOR: Sociólogo, Analista da Fundação
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MARIA DO CARMO SANT’ANA: Historiadora, especialista em Promoção de
Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da USP, Analista da Fundação
SEADE.
SÃO
ÃO PAULO EM PERSPECTIVA
AULO EM ERSPECTIVA, 17(1): 58-68, 2003
17(1) 2003

POLÍTICA DE SAÚDE E EQÜIDADE

ANA LUIZA D’ÁVILA VIANA

MÁRCIA CRISTINA RODRIGUES FAUSTO
LUCIANA DIAS DE LIMA

Resumo: O artigo analisa a inclusão da questão da eqüidade na área da saúde, sobretudo nas políticas de saú-
de. Apresenta informações recentes quanto à alocação de recursos financeiros, oferta e utilização de serviços
em saúde no Brasil, em um universo particular de municípios, e conclui que ocorreram alguns avanços posi-
tivos do ponto de vista da eqüidade, desde a implantação do SUS, notadamente quando do processo de
descentralização da política de saúde.
Palavras-chave: política de saúde; eqüidade e oferta; utilização de serviços de saúde.

Abstract: This article analyses the issue of equity in the area of health, particularly with regard to health care
policy. It presents recent information on the allocation of financial resources and the supply and utilization of
health care services throughout a selected group of municipalities in Brazil, and concludes that progress has
been made in terms of equity since the establishment of SUS, particularly as reflected in the decentralization
of health care policy.
Key words: health care policy; equity and supply; equity and supply; utilization of heath care services.

A
s reformas da política de saúde são conduzidas,
não só no Brasil, mas em boa parte do mundo,
para responder a duas questões centrais: como
otimizar os escassos recursos destinados ao setor e como
organizar um sistema de saúde eficaz e com envergadura
suficiente para atender às necessidades de saúde da popu-
lação.
Em fins dos anos 70 e início dos 80, diversos países,
inclusive o Brasil, questionavam as saídas para o setor
público decorrentes de severa crise econômica que atin-
gia as nações e que exigiam um redimensionamento do
papel do Estado.
No Brasil, essas questões foram debatidas ao longo dos
anos 80 e 90, e em relação à política de saúde, optou-se
pela ampliação da participação democrática e da garantia
dos direitos de cidadania, mediante conformação de um
sistema de saúde com características universalizantes, de
cunho igualitarista, sustentado pela idéia de justiça social.
A reforma implementada no sistema de saúde brasilei-
ro no final dos anos 80 trouxe como questão de fundo não
só a garantia do direito à saúde, mas, em essência, a no-
ção de eqüidade quanto à distribuição mais ampla dos
recursos da saúde. Essas duas questões buscavam dar res-
postas às críticas dirigidas ao sistema de saúde vigente
àquela época, cujo formato deixava à margem do sistema
grande parte da população brasileira: os mais pobres, os
que se encontravam em condições de desvantagem social
e, por isso, os que talvez mais precisassem de atenção à
saúde.
Assinale-se que as investigações em saúde demonstram
que os piores índices de saúde encontram-se entre os gru-
pos populacionais mais vulneráveis localizados na base
da pirâmide social. Essas disparidades podem ser veri-
ficadas nas condições de vida e saúde entre diferentes gru-
pos sociais e entre distintas áreas geográficas do mesmo
país. Tradicionalmente, a epidemiologia ocupa-se dessa
temática, e inúmeros estudos apontam para as desigual-
dades de adoecer e morrer na sociedade, assinalando as
diferenças em relação ao lugar, tempo, idade e sexo, bem
como entre grupos, etnias, gênero e classes sociais.
DIMENSÕES DA DESIGUALDADE EM SAÚDE
De acordo com Mackenbach e Kunst (1997), as desigual-
dades em saúde definem-se pela prevalência ou incidência
dos problemas de saúde entre os indivíduos do mais alto e

58

mais baixo status socioeconômico. Destacam, os autores, que
as desigualdades interligam-se ao status socioeconômico do
grupo ao qual pertencem os indivíduos.
As dimensões da desigualdade em saúde são atribuí-
das a diferentes determinantes que podem corresponder a
um conjunto de fatores interligados às condições de saú-
de e adoecimento, que definem o padrão de morbi-
mortalidade dos diferentes grupos sociais, e/ou as dife-
renças na distribuição, organização e utilização dos
recursos em saúde.
A existência e a persistência das desigualdades no aces-
so e uso de serviços de saúde, mais recentemente, são um
dos principais pontos de atenção dos policy makers, das
investigações acadêmicas e dos próprios administradores
dos serviços de saúde.
O tema desigualdades em saúde passou a ser tratado
para além das diferenças entre os grupos, incorporando
nas análises conceituais a dimensão da justiça social. Esse
enfoque, além de caracterizar os diferentes tipos de desi-
gualdade, remete a análise para o campo político, com in-
corporação de valores éticos e morais explícitos nas ba-
ses contratuais de determinada sociedade.
Nesse sentido, as desigualdades em saúde são percebi-
das e têm-se tornado objeto de atenção nos mais diferen-
tes modelos de sistemas de saúde, nos países mais desen-
volvidos e nos mais pobres e em regimes políticos e sociais
variados. É bem verdade que o grau de desigualdade, seus
determinantes e efeitos diferem entre as sociedades e in-
ternamente nos próprios países. O que se quer enfatizar,
no entanto, é o caráter contemporâneo e universal desse
debate e suas implicações na formulação e condução de
políticas que podem ou não interferir nos diferenciais de
desigualdades resultantes de processos sociais, políticos
e econômicos.
O tema eqüidade passa a receber maior atenção na dé-
cada de 80. Um dos marcos dessa discussão no campo da
saúde é a estratégia formulada pela OMS – “Saúde Para
Todos no Ano 2000”, que visa a promoção de ações de
saúde baseadas na noção de necessidade, destinadas a atin-
gir a todos, independente de raça, gênero, condições so-
ciais, entre outras diferenças que possam ser definidas
socioeconômico e culturalmente.1
Apesar de existir um problema terminológico na varie-
dade conceitual de eqüidade e, em alguns casos, proble-
mas também com o significado da expressão quando uti-
lizado no sentido das desigualdades, percebe-se, de modo
geral, que há consenso ou aceitação ampla na literatura
da definição formulada por Whitehead (1991), ou seja,
59
POLÍTICA DE SAÚDE E EQÜIDADE
eqüidade em saúde, para a autora, remete à noção de que,
de acordo com os ideais, todos os indivíduos de uma so-
ciedade devem ter justa oportunidade para desenvolver seu
pleno potencial de saúde e, no aspecto prático, ninguém
deve estar em desvantagem para alcançá-lo. Conseqüen-
temente, eqüidade em saúde refere-se à redução das dife-
renças consideradas desnecessárias, evitáveis, além de
serem consideradas injustas.
Partindo desse princípio, a questão central a ser trata-
da pelas políticas que almejam eqüidade em saúde, é a
redução ou a eliminação das diferenças que advém de fa-
tores considerados evitáveis e injustos, criando, desse
modo, igual oportunidade em saúde e reduzindo as dife-
renças injustas tanto quanto possível.
Em que pese as diferenças conceituais e terminológicas,
o ponto central da contribuição de Whitehead é o enten-
dimento das desigualdades em saúde na perspectiva da
justiça social. Assinale-se que o conceito apresentado pela
autora implica uma discussão política e de juízo de valor,
quando incorpora a idéia de justiça no processo de redu-
ção das desigualdades evitáveis e desnecessárias. Isso sig-
nifica dizer que existe mobilidade no conceito de eqüida-
de, em que o entendimento que se tem sobre política
equânime depende da sociedade à qual se aplica o con-
ceito e do momento ou tempo em que se está pensando a
questão. O que se considera injusto ou o que se pretende
fazer para reduzir as disparidades sociais pode ter dimen-
sões e valores diferentes para espaços sociais distintos em
diferentes momentos.
A mesma autora distingue alguns critérios que classi-
ficam as desigualdades em saúde, diferenciando as injus-
tas, das que não expressam injustiças, porque não depen-
dem de intervenção ou não apresentam relação causal com
as diferenças de classe. Entre os critérios mencionados pela
autora, são destacados os que ela considera mais consen-
suais na literatura:
a) o que não define as desigualdades como injustas:
- variações biológicas naturais;
- comportamentos perigosos que são escolhas dos indi-
víduos;
- vantagens temporárias de um grupo, como saúde, as quais
podem ser incorporadas rapidamente por outros grupos;
b) o que define as desigualdades como injustas:
- comportamentos perigosos nos quais os indivíduos têm
pouca escolha em relação ao modo de vida;
- condições de vida definidas por fatores socioeco-
nômicos;
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
- condições de trabalho – exposição a fatores de risco;
- inadequado acesso aos serviços de saúde ou outros ser-
viços públicos essenciais.
Starfield (2001:53), mais recentemente, discute o con-
ceito indicado por Whitehead e propõe a seguinte defini-
ção, por ela considerada alternativa, para eqüidade em
saúde: “Eqüidade em saúde é a ausência de diferenças sis-
temáticas em um ou mais aspectos do status de saúde nos
grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmen-
te, demograficamente ou geograficamente. Eqüidade nos
serviços de saúde implica em que não existam diferenças
nos serviços onde as necessidades são iguais (eqüidade
horizontal), ou que os serviços de saúde estejam onde es-
tão presentes as maiores necessidades (eqüidade vertical).”
Em suma, para a autora, a eqüidade no cuidado à saú-
de define-se enquanto igualdade de acesso para iguais
necessidades, uso igual dos serviços para necessidades
iguais e igual qualidade de atenção para todos.
Nessa mesma linha, a International Society for Equity
in Health (ISEqH), presidida por Barbara Starfield, tem
apresentado uma definição de eqüidade numa linha técni-
co-operacional, que textualmente exclui do conceito a
noção de desigualdades injustas e aborda as diferenças
como sistemáticas e potencialmente remediáveis: “eqüi-
dade é a ausência de diferenças sistemáticas e potencial-
mente remediáveis em um ou mais aspectos de saúde nos
grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmen-
te, economicamente, demograficamente ou geograficamen-
te” (Macinko; Starfield, 2001:1). Tradução dos autores.
Os debates e as definições conceituais mais recentes
sobre desigualdades e eqüidade em saúde são essencial-
mente sustentados pela teoria da justiça formulada por dois
importantes autores contemporâneos, Raws (2000) e Sen
(2001), cujas análises têm influenciado o debate sobre o
tema, ainda que justiça e eqüidade sejam abordadas com
base em perspectivas diferentes, pois a idéia de justiça car-
rega um sentido distributivo, que implica na igualdade de
oportunidades, tendo em vista as diferentes necessidades
dos cidadãos.
O ganho obtido com a inclusão do debate da justiça so-
cial na conformação de políticas mais equânimes é imen-
surável, uma vez que pressupõe tratamento desigual para os
que estão em condições de desvantagem, abrindo espaço para
o que se considera como um tipo de “discriminação positi-
va”, e, conseqüentemente, assumindo os dilemas políticos
inerentes ao enfrentamento das largas desigualdades
verificadas entre os diferentes grupos populacionais.
60
Essas análises adquirem força no mundo contemporâ-
neo porque as fragmentações e as diversidades de proces-
sos sociais verificados no mundo globalizado restringem
o espaço das versões homogêneas de vida social. Dessa
forma, a noção de igualdade só se completa se compartida
à noção de eqüidade. Não basta um padrão universal se
ele não comportar o direito à diferença. Não se trata mais
de um padrão homogêneo, mas de um padrão equânime.
Essa é a essência do debate da eqüidade em saúde que
é aplicado ao problema dos recursos limitados e a forma
mais equânime de distribuí-los. A idéia de que a ausência
de saúde pode afetar as oportunidades dos indivíduos de
fazer ou ser algo, evidencia a importância da reflexão so-
bre a idéia de justiça social para o caso da saúde e, nesse
sentido, é fundamental considerar as diferenças para apli-
cação de políticas e programas mais efetivos, que dêem
respostas a problemas específicos e, conseqüentemente,
atuem para redução das desigualdades injustas.
Ao longo dos anos 90, a Organização Mundial da Saú-
de, o Banco Mundial, o Banco Interamericano de Desen-
volvimento, entre outros organismos internacionais,
classificaram a eqüidade como eixo central do debate eco-
nômico e da reforma do Estado. Entretanto, o ques-
tionamento que circunscreve os rearranjos da relação Es-
tado/Sociedade está longe de ser um consenso. Diferentes
perspectivas e interesses estão presentes na arena política
e temas como papel do Estado, descentralização, gasto
público e distribuição dos recursos são apresentados em
diferentes proposições.
A eqüidade tem recebido diferentes definições e ênfa-
ses nos estudos teóricos e empíricos concernentes ao aces-
so e uso dos serviços de saúde. Os enfoques conceituais
destinam-se a análise do tema de forma global no campo
da saúde, no acesso e nas barreiras para o acesso aos ser-
viços de saúde (na atenção básica e demais níveis de aten-
ção), na qualidade dos serviços, nos fatores determinantes
das condições de vida e saúde e nos fatores de ordem po-
lítica que podem promover ou dificultar a eqüidade.
Travassos (1997) considera importante distinguir eqüi-
dade em saúde de eqüidade no uso ou consumo de servi-
ços de saúde. Essa distinção, para a autora, é importante
uma vez que os determinantes das desigualdades no adoe-
cer e no morrer diferem dos das desigualdades no consu-
mo de serviços de saúde.
As desigualdades em saúde refletem, dominantemen-
te, as desigualdades sociais, e, em função da relativa
efetividade das ações de saúde, a igualdade no uso de ser-
viços é condição importante, porém não suficiente, para

diminuir as desigualdades relativas a adoecer e morrer,
existentes entre os grupos sociais.
A implementação de políticas equânimes, ou seja, que
reconhecem as diferenças (justas ou injustas) atinentes às
necessidades, implica, portanto, na definição de campos es-
pecíficos de sua aplicação. Pode-se perceber, pelo menos,
três importantes campos na saúde: distribuição de recursos;
oportunidades de acesso e utilização dos serviços.
Embora se considere que a inclusão do princípio de
eqüidade na formulação de políticas de saúde não garan-
te, de imediato, a implementação de políticas que resul-
tem em melhores níveis de eqüidade (na prestação de ser-
viços), esse debate vem alcançando relevância no setor,
promovendo importante redefinição nos rumos das polí-
ticas de saúde.
No primeiro momento, pode-se dizer que a inclusão da
eqüidade ocorreu no plano da formulação das políticas e
programas, na garantia do acesso universal aos serviços
de saúde. Posteriormente, em sua fase de execução, a eqüi-
dade passou a ser um dos princípios norteadores da polí-
tica, seja no aspecto do acesso e utilização do sistema,
seja na alocação dos recursos financeiros.
Com todas as limitações e as dificuldades verificadas
no campo da saúde quanto à redução das desigualdades e
da identificação dos determinantes específicos desse se-
tor, é possível dizer que a eqüidade na alocação e no con-
sumo de serviços de saúde é uma dimensão própria das
políticas, uma vez que se trata de responsabilidade espe-
cífica do sistema de saúde.
Nota-se como esses conceitos podem ser operacio-
nalizados para o caso da política de saúde no país, que
tem como elemento balizador o atual desenho da imple-
mentação do SUS.
IMPACTOS QUANTO À EQÜIDADE NA
ALOCAÇÃO DE RECURSOS FINANCEIROS,
OFERTA E UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS
Durante a década de 90, o Brasil vivenciou um proces-
so de transferência gradativa de competências e recursos
do nível federal para estados e, sobretudo, para os muni-
cípios. A descentralização da política de saúde foi marcada,
nos últimos dez anos, pela edição de diversas Normas
Operacionais pelo Ministério da Saúde – portarias minis-
teriais – que culminaram por se tornar os principais ins-
trumentos de regulação nacional desse processo.2
As normas da descentralização foram alteradas e su-
cessivamente substituídas, apresentando diferenças impor-
61
POLÍTICA DE SAÚDE E EQÜIDADE
tantes entre si. De forma geral, pode-se afirmar que as
últimas normas publicadas nos anos 90 definem:
- as diferentes atribuições gestoras do nível federal, esta-
dual e municipal sobre o planejamento e a programação
da assistência à saúde, pagamento, execução, controle,
avaliação e auditoria de ações e serviços prestados pelas
unidades públicas e privadas credenciadas ao SUS;
- as responsabilidades e respectivas prerrogativas finan-
ceiras (modalidades de transferência de recursos federais
e de remuneração de serviços) associadas a diferentes
condições de gestão3 de estados e municípios;
- os requisitos específicos utilizados como base para ava-
liação da capacidade gestora das secretarias municipais e
estaduais de saúde que pleiteiam a habilitação nas condi-
ções de gestão previstas, respectivamente, pelas Comis-
sões Intergestores Bipartite (CIB) e Comissão Intergestores
Tripartite (CIT).4
As características do processo de descentralização da
política de saúde no Brasil – forte indução do nível cen-
tral por meio de normas e estímulos financeiros; adesão
baseada em critérios nacionais e condicionada à avalia-
ção e decisão das instâncias de pactuação intergestores –
têm sido altamente questionadas. Entre as críticas apon-
tadas destacam-se:
- as que ressaltam o caráter fortemente tutelado da
descentralização pelo nível federal, que paulatinamente
aumenta a vinculação dos recursos transferidos a deter-
minadas políticas ou programas e diminui a autonomia de
gestores estaduais e municipais de saúde na formulação
de políticas próprias mais adequadas a sua realidade;
- as que discutem o efeito fragmentador desse processo,
que ao privilegiar a descentralização para os municípios
sem considerar adequadamente o papel das secretarias
estaduais de saúde e as dificuldades para a montagem de
um sistema integral na maioria dos municípios brasilei-
ros,5 pouco contribuiu para a integração das redes muni-
cipais e garantia da assistência à saúde em todos os níveis
de complexidade do sistema;
- as que se referem à inconstitucionalidade da regulamen-
tação feita mediante portarias ministeriais que, por diver-
sas vezes, colidem com os princípios previstos nas Leis
da Saúde para alocação dos recursos federais e extrapolam
o conteúdo normativo da alçada do poder executivo;
- as que enfatizam que o processo de transferência de
responsabilidades e recursos do nível federal para os de-
mais níveis de governo não garante per se o fortalecimen-
to do caráter democrático do processo decisório na for-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
mulação de políticas, nem, necessariamente, possibilita a
solidez das capacidades administrativas e institucionais
dos governos locais, regionais e central. O fortalecimento
institucional dos três níveis de governo dependem de al-
terações mais amplas do Estado – reformas tributárias e
do próprio sistema político-administrativo – que transcen-
dem o espaço da política setorial. Portanto, a concretização
do SUS não está relacionada apenas à descentralização,
mas também a outros aspectos relevantes para a consoli-
dação do sistema.
Sem desconsiderar a importância desse debate, a se-
gunda parte deste artigo pretende discutir os efeitos con-
cretos do processo de descentralização da política de saúde
no Brasil, particularmente, daqueles obtidos ao final da
década de 90 e mais diretamente relacionados à implanta-
ção da NOB 01/96, sobre a redução das iniqüidades regio-
nais nos campos da distribuição de recursos financeiros,
nas oportunidades de acesso e na utilização de serviços.
Parte-se do princípio de que, embora a descentralização
no Brasil esteja associada à estratégia de democratização
e incorporação de novos atores sociais, bem como à pers-
pectiva de construção de sistema, seus benefícios só po-
derão ser percebidos à medida que contribuírem para a
reversão do alto grau de exclusão, heterogeneidade e in-
justiça social da sociedade brasileira.
Para tanto, serão utilizadas algumas informações pro-
duzidas pela pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sis-
tema Municipal,6 que compreende uma análise da gestão
descentralizada do SUS a partir de 1998, com ênfase nos
523 municípios habilitados na Gestão Plena do Sistema
Municipal (GPSM) na NOB 01/96 até o final de 2000.
Primeiramente, serão apresentadas algumas característi-
cas gerais dos municípios estudados. Em seguida, será
analisada a distribuição de alguns indicadores de alocação
dos recursos federais, oferta e cobertura, conforme as di-
ferentes regiões e porte populacional no universo dos mu-
nicípios habilitados em GPSM.
Características Gerais dos Municípios
Habilitados em GPSM
Os municípios habilitados em GPSM até dezembro de
2000, embora formalmente iguais perante a NOB 01/96,
do ponto de vista de suas responsabilidades e atribuições,
são bastante desiguais quanto a suas condições so-
cioeconômicas e demográficas, a suas capacidades fiscais,
a sua trajetória no SUS e a suas disponibilidades de re-
cursos de saúde (incluindo recursos financeiros, capaci-
62
dade instalada e capacidade de produção de ações e ser-
viços). Além disso, a gestão municipal plena dos recursos
federais para custeio da assistência à saúde está condicio-
nada pelos acertos e negociações definidos em nível esta-
dual pelas respectivas instâncias intergestoras (CIB).
Feitas essas considerações, em síntese, os municípios
em GPSM representam a condição de gestão mais avança-
da no sistema prevista pelas regras da descentralização na
NOB 01/96. Representam apenas 9,5 do total de municí-
pios brasileiros e são aqueles, portanto, com maiores res-
ponsabilidades gestoras e com prerrogativa de recebimen-
to da totalidade dos recursos federais de custeio transferidos
diretamente do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos
Municipais. Esses municípios têm autonomia administra-
tiva e financeira dos recursos federais – para a programa-
ção, controle, avaliação e pagamento de prestadores de
serviços públicos e privados localizados em seu território
– que respondem, em média, no ano 2000, por cerca de
54% do total de gastos públicos em saúde realizados.
O processo de adesão desses municípios à habilitação
em GPSM ocorreu, principalmente, em 1998 (86% das
habilitações) e, ao final de 2000, a maioria desses muni-
cípios localizava-se na região Sudeste (51%), seguida da
região Nordeste (25%) e Norte do país (11%).
Em relação ao tamanho, sua população, majoritariamen-
te, gira em torno de 10 mil a 100 mil hab. (70,2%), e os
municípios podem ser considerados de pequeno e médio
porte. Ressalta-se que os municípios com esse porte
populacional albergam, atualmente, cerca de 40% da po-
pulação brasileira.
Redução das Iniqüidades na
Alocação dos Recursos Financeiros
No que se refere à alocação dos recursos financeiros
federais para custeio da assistência à saúde, observa-se,
no período de 1998 a 2000, crescimento significativo do
montante de recursos destinados a esses municípios: de
R$ 50,50 para R$ 70,50 per capita (Gráfico 1).
Embora os recursos sejam menores e permaneçam abai-
xo da média nacional na região Norte do país – muito em
função dos critérios utilizados para definição do montan-
te de recursos a serem transferidos, que privilegiam a ca-
pacidade de oferta e produção na média e alta complexi-
dade –, observa-se maior incremento de recursos no
período nesta região. Vale a pena destacar que os recur-
sos transferidos para a região Nordeste superam os trans-
feridos para a região Sudeste.
 POLÍTICA DE SAÚDE E EQÜIDADE

GRÁFICO 1
Despesas Federais Totais com Assistência à Saúde, segundo Região
Brasil – 1998-2000

1998 34.931,91 49.208,18 51.793,70 52.527,09 66.321,02 50.541,38

2000 61.331,01 73.463,56 68.882,57 73.210,21 82.740,34 70.536,18
Diferença 26.399,10 24.255,38 17.088,87 20.683,12 16.419,31 19.994,80

Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM até dez. de 2000.

GRÁFICO 2
Despesas Federais Totais com Assistência à Saúde, segundo Porte Populacional dos Municípios
Brasil – 1998-2000

1998 27.728,77 40.945,93 40.779,64 54.652,20 63.722,41 72.032,66 55.285,98 101.230,86

2000 48.722,37 61.786,48 59.368,71 73.666,28 87.683,56 91.925,20 71.258,39 131.265,24
Diferença 20.993,61 20.840,56 18.589,07 19.014,09 23.961,15 19.892,54 15.972,42 30.034,39

Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM até dez. de 2000.

63
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003

GRÁFICO 3
Participação de Unidades Laboratoriais Públicas no Total de Unidades Ambulatoriais Cadastradas no SUS, segundo Região
Brasil – 1998-2000

1998 88,2 71,9 82,7 66,8 58,3 77,9

2000 88,7 76,4 84,0 69,2 60,5 80,0
Diferença 0,58 4,45 1,27 2,39 2,27 2,12

Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM na NOB 01/96 até dez. de 2000.

GRÁFICO 4
Número de Leitos, segundo Região
Brasil – 1998-2000

1998 2,05 3,78 3,38 5,54 3,41 3,43

2000 2,29 3,89 3,46 5,62 3,44 3,54
Diferença 0,24 0,11 0,08 0,08 0,03 0,11

Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM na NOB 01/96 até dez. de 2000.

64
 POLÍTICA DE SAÚDE E EQÜIDADE

GRÁFICO 5
Número de Consultas Médicas Totais, segundo Região
Brasil – 1998-2000

1998 1,0 1,6 2,6 2,0 2,2 2,1

2000 1,2 1,7 2,6 1,7 2,1 2,1
Diferença 0,2 0,1 -0,1 -0,3 -0,2 0,0

Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM na NOB 01/96 até dez. de 2000.

GRÁFICO 6
Número de Exames Laboratoriais Totais, segundo Região
Brasil – 1998-2000

1998 71,1 52,2 43,2 49,3 57,4 49,9

2000 98,8 72,2 58,6 74,6 80,6 68,9
Diferença 27,8 20,0 15,4 25,3 23,2 19,0

Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM até dez. de 2000.

65
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
1998 65,7
2000 58,0
Diferença -7,75
Fonte: Banco de dados da Pesquisa Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal, 2002.
Nota: Municípios habilitados em GPSM na NOB 01/96 até dez. de 2000.
Se se considerar, no entanto, a distribuição de recursos
para os municípios em GPSM segundo porte populacional,
pode-se perceber que as capitais e os municípios com 100
mil a 500 mil hab. foram privilegiados na alocação de recur-
sos (Gráfico 2). É verdade que os pequenos municípios re-
cebem importante incremento de recursos entre 1998 e 2000,
porém, são eles os mais dependentes dos recursos federais.
Em 2000, as transferências para o SUS representam 36% do
gasto público total em saúde no grupo de municípios com
população menor que 10 mil hab.
Resta salientar que o volume de recursos transferidos
é ainda irrisório se se considerar o alto grau de dependên-
cia da fonte federal no gasto público total em saúde nes-
ses municípios. Eles já alocam, em média, 15% de sua re-
ceita própria em saúde cumprindo com o dispositivo da
Emenda Constitucional 29, publicada em 2000. Mesmo
assim, a dependência permanece, e é menor nas regiões
Sudeste e Centro-Oeste do país.
Redução das Iniqüidades na Oferta
Pela oferta ou pela oportunidade de acesso, pode-se
verificar um aumento insignificante no percentual de uni-
GRÁFICO 7
Número de Internações, segundo Região
Brasil – 1998-2000
63,8 59,7 67,7 71,4 62,7
58,2 56,7 66,6 66,4 58,5
-5,62 -3,00 -1,07 -5,01 -4,24
dades ambulatoriais públicas no total de unidades cadas-
tradas no SUS nos municípios em GPSM (Gráfico 3). Essas
unidades, no entanto, já representam 80% do total de uni-
dades cadastradas em 2000, e sua participação é maior
nas regiões Norte (88,7%) e Sudeste (84%) do país. A
preponderância da oferta pública na área ambulatorial é
observada em todas as regiões do país, com destaque para
os pequenos municípios – 94,5% nos municípios com até
10 mil hab. e 86,8% nos municípios com população entre
10 mil e 20 mil hab.
A área hospitalar, por sua vez, apresenta padrão in-
ferior ao preconizado pelo MS (4 leitos por mil hab.),
se se considerar a média nacional (3,54 leitos por mil
hab.) desses municípios (Gráfico 4). Esse padrão va-
ria, significativamente, entre as regiões, apresentando
os valores mais baixos no Norte (2,29 leitos por mil
hab.) e mais elevados no Centro-Oeste (5,62 leitos por
mil hab.).
O incremento verificado no período privilegiou a re-
gião Norte (região mais carente da oferta de leitos) e Nor-
deste (segunda região com maior oferta de leitos) e os
municípios com menos de 10 mil hab. Os municípios com
população maior do que 500 mil hab. que não são capi-
66

tais, permanecem com um padrão bem inferior à média
nacional (1,57 leitos por mil hab.) e que apresentaram de-
créscimo de leitos no período.
Destaca-se que a política nacional de investimentos (ba-
sicamente recursos originários do Banco Mundial no proje-
to Reforsus) não acompanhou as regras e as tendências da
política de descentralização, isto é, os critérios utilizados para
alocação dos recursos de investimentos obedeceram a regras
diferentes das previstas na NOB 01/96 para a descentralização
de competências gestoras. Esse descolamento representa um
limite para expansão da alocação dos recursos de custeio nas
regiões mais carentes.
Redução nas Iniqüidades na Utilização de Serviços
Em relação à utilização de serviços, a análise da distri-
buição de consultas médicas totais (básicas, especializadas
e de urgência/emergência) por habitante/ano segundo regiões
(Gráfico 5) e porte populacional dos municípios em GPSM
aponta para a manutenção das diferenças regionais, redução
do número de consultas nas capitais e manutenção de baixos
valores de cobertura entre 1998 e 2000, se se levar em con-
sideração a média nacional (2,1 consultas por hab./ano).
Ressalta-se que as regiões Sudestes e Sul mantêm os maio-
res coeficientes de cobertura (respectivamente, 2,6 e 2,1 con-
sultas por hab./ano), assim como os municípios com menos
de 10 mil hab. (2,8 consultas por hab./ano).
O padrão de cobertura é mantido graças ao significati-
vo incremento da cobertura de consultas básicas no período
(de 0,28 para 1,4 consultas por hab./ano), já que se obser-
va, de outra parte, uma diminuição das consultas es-
pecializadas (de 0,63 para 0,3 consultas por hab./ano). Essa
reversão – incremento de consultas básicas e decréscimo
de consultas especializadas – pode ter ocorrido graças a
mudanças no modelo de atenção à saúde com a implanta-
ção do Programa de Saúde da Família (PSF) nesses muni-
cípios. O número elevado de consultas básicas nos peque-
nos municípios e baixo nos municípios maiores, em que o
PSF permanece residual, favorece tal hipótese.
Ainda no que diz respeito à cobertura de serviços
ambulatoriais, destaca-se o expressivo aumento do número
de exames por consulta que ultrapassa o parâmetro de 30%
a 50% das consultas preconizado pelo MS (Gráfico 6).
Esse aumento que é bastante expressivo no Norte e nos
municípios com mais de 500 mil hab. e capitais, pode tam-
bém significar a ausência de rotinas e protocolos na orga-
nização da assistência médica, bem como a de controle e
avaliação dos serviços realizados.
67
POLÍTICA DE SAÚDE E EQÜIDADE
No que se refere a cobertura hospitalar, verifica-se uma
regressão no número de internações por hab./ano no perío-
do (Gráfico 7). A média nacional nos municípios em GPSM
(0,05 internações por hab./ano) permanece abaixo dos
parâmetros recomendados pelo MS (0,08 a 0,09 inter-
nações por hab./ano) em todas as regiões. Embora com
padrão semelhante entre as regiões, as coberturas mais
baixas encontram-se nas regiões Sudeste e Nordeste, en-
quanto o maior decréscimo pode ser observado no Norte.
Em relação ao porte, destacam-se as maiores coberturas
hospitalares nas capitais (0,07 internações por hab./ano)
e nos municípios médios com 20 mil a 100 mil hab. (0,06
internações por hab./ano).
CONCLUSÃO
Cabe assinalar que os efeitos sobre eqüidade foram
analisados para um universo particular de municípios bra-
sileiros, por uma razão bem simples: só se pode comparar
municípios com o mesmo tipo de inserção na política de
saúde, isto é, com o mesmo status, quando se quer exami-
nar a redução nos padrões anteriores de desigualdade no
tocante à distribuição dos recursos e das oportunidades
de acesso e utilização.
Municípios com status diversos na política de saúde –
proporcionado pelas diferentes modalidades de habilita-
ções –, possivelmente apresentam diversidades provocadas
por essa mesma diferenciação inicial: isto é bastante cla-
ro no tocante a distribuição e utilização dos recursos pe-
las instâncias municipais.
Os dados referentes aos anos de 1998 e 2000 evidenciam
que houve alguns avanços quanto à eqüidade, sobretudo em
relação à distribuição de recursos, o que é explicável: as re-
duções das desigualdades no acesso e na utilização são pos-
teriores no tempo, isto é, dependem, em um primeiro mo-
mento, da melhor distribuição de recursos, que permite mais
à frente investimentos novos e faculta, portanto, a maior uti-
lização dos equipamentos e serviços de saúde.
Todavia, é notável como os indicadores nacionais,
mesmo para esse grupo seleto de municípios, são bastan-
te inferiores aos padrões de oferta e uso recomendados
pelos organismos internacionais.
As reduções das iniqüidades quanto à alocação de re-
cursos financeiros, oferta e utilização de serviços ainda
necessitam de políticas pontuais que privilegiem determi-
nados tipos de investimentos que melhor relacionem oferta
às necessidades de saúde, diferentes condições de
adoecimento e agravo e, ao mesmo tempo, melhorem o
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
acesso e a utilização. As políticas recentes minoraram as
graves distorções regionais na oferta, porém não contem-
plaram ainda questões mais complexas como o perfil
epidemiológico das populações, condições sociais, dife-
rentes inserções no mundo do trabalho, gênero e raça. O
processo de implementação do SUS, no país, deve ainda
percorrer um longo caminho para diminuição das iniqüi-
dades na saúde, e possibilitar, desse modo, a diminuição
das desigualdades sociais. Para isso, deve, cada vez mais,
diversificar políticas e ações segundo grupos específicos
de indivíduos.
NOTAS
1. “ ... Para o ano 2000, as atuais diferenças nas condições de saúde
entre países e entre grupos dentro de países, seriam reduzidas, em pelo
menos 25%, melhorando tanto o nível de saúde das nações, quanto os
grupos em desvantagem”. (Tradução dos autores). Targets for health
for all. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1985.
2. Nos anos 90, foram publicadas quatro dessas normas: as Normas
Operacionais Básicas (NOB) de 1991, 1992 (similar à anterior), 1993
e 1996. Mais recentemente, foi publicada a Norma Operacional da
Assistência à Saúde (Noas) nas versões 2001 e 2002.
3. As diversas condições de gestão do SUS foram primeiramente
estabelecidas pela NOB 01/1993 e referem-se a diferentes capacida-
des de gestão das secretarias municipais e estaduais de saúde, que en-
volvem determinado conjunto de exigências e prerrogativas financei-
ras. Em última instância, como as normas definem os mecanismos e
os critérios de transferência dos recursos federais para custeio da as-
sistência, as condições de gestão estão relacionadas a diferentes graus
de autonomia de gestão apenas desses recursos financeiros, utilizados
para remuneração das ações e dos serviços prestados no campo de ação
do SUS.
4. O modelo institucional proposto no SUS prevê a criação de instân-
cias de negociação e decisão intergestores: as CIB, atuantes no nível
estadual desde 1993, de composição paritária, formadas por represen-
tantes das secretarias estaduais de saúde e das secretarias municipais
de saúde indicados pelo Conselho dos Secretários Municipais de Saú-
de no estado (Cosems); a CIT, atuante no nível nacional desde 1991,
também paritária, formada por representantes do Ministério da Saúde,
das secretarias estaduais de saúde indicados pelo Conselho Nacional
dos Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e das secretarias munici-
pais de saúde indicados pelo Conselho Nacional dos Secretários Mu-
nicipais de Saúde (Conasem).
68
5. Destaca-se que, embora 51% da população brasileira atualmente
resida em municípios com mais de 100 mil hab., a maior parte dos
municípios são pequenos. Destes, 48% possuem população até 10 mil
hab. e 30% população entre 10 mil e 25 mil hab., segundo dados do
último censo realizado pela Fundação IBGE.
6. A pesquisa, financiada pelo Banco Mundial, no âmbito do projeto
Reforsus, foi realizada por um grupo de pesquisadores vinculados a dife-
rentes instituições de ensino e pesquisa. Os dados da pesquisa estão dis-
poníveis em CD-ROM e foram recentemente publicados por Negri e Viana
(2003).
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Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
MÁRCIA CRISTINA RODRIGUES FAUSTO: Assistente social da Fiocruz.
LUCIANA DIAS DE LIMA: Assistente de pesquisa da Fiocruz.
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1): 69-85, 2003 SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA

SERVIÇOS DE SAÚDE
o dilema do SUS na nova década

PEDRO LUIZ BARROS SILVA

Resumo: A ausência de mecanismos eficazes de regulação e ordenamento da oferta, buscando viabilizar o

acesso e a melhor utilização dos serviços do SUS por parte dos usuários, nos níveis macro e microorganizacionais,
contribui de forma decisiva para a persistência de problemas relacionados à baixa eficácia do sistema de saú-
de brasileiro. Este artigo, nos âmbitos, avalia se as reformas introduzidas no setor saúde, no que se refere a
cobertura, financiamento, regionalização e gestão, têm contribuído para melhorar o acesso e ampliar a utiliza-
ção dos serviços de saúde essenciais.
Palavras-chave: reforma do Estado; políticas públicas; política social em saúde.

Abstract: The lack of effective mechanisms for regulating SUS services and ensuring their availability at the
macro and micro-organizational levels contributes decisively to the persistent ineffectiveness of the Brazilian
health care system. This article assesses the degree to which the reforms in the areas of coverage, financing,
regionalization and management have contributed to improving access and expanding the utilization of essential
health services.
Key words: State reform; public policies; social health policy.

A
reforma do setor saúde esteve muito em moda,
no plano internacional,1 na década de 90. A par-
tir de distintos pontos de partida, consolidou-se
um conjunto de pressões sobre os governos nacionais para
alterar o perfil das políticas públicas setoriais. Entre es-
sas pressões, é possível destacar:
- aumento do nível real de gasto setorial, com forte cres-
cimento do gasto público, exigindo formas mais eficazes
de controle governamental;
- convicção entre os gestores públicos e privados de que
o tipo de gasto realizado não otimizava o uso dos recur-
sos existentes e disponíveis para o setor;
- possibilidade de expansão do volume de gasto setorial
real muito limitada diante tanto das pressões e dificulda-
des decorrentes dos distintos ajustes nas economias na-
cionais, quanto do volume já expressivo do gasto setorial
em relação ao PIB;
- aumento expressivo da complexidade das condições de
oferta e demanda dos serviços;
- problemas, mais ou menos agudos, nas condições de
eqüidade no acesso aos serviços por parte dos usuários,
especialmente os de menor renda, dependendo da situa-
ção nacional em exame;
- problemas generalizados nas condições de escolha dos
pacientes determinados pela característica comum dos
provedores de serviço em se mostrarem pouco sensíveis
aos direitos dos pacientes usuários e consumidores de ser-
viços.
Na base desses fatos comuns aos países ocidentais, tanto
na Europa Ocidental quanto nas Américas, evidenciam-
se três questões de ordem estrutural, presentes com dis-
tinta intensidade em cada situação nacional.
A primeira delas envolve as mudanças demográficas,
especialmente aquelas decorrentes do envelhecimento da
população e do declínio imediato ou futuro da população
economicamente ativa, o que determinaria um aumento
da demanda por serviços de maior complexidade e custo
e tenderia a tornar cada vez mais problemática a capaci-
dade de resposta dos serviços (Eurostat, 2000). Note-se
que mesmo em países onde essa transição não impõe um
perfil “envelhecido” da população de forma imediata, o
simples fato de passar a existir uma população que tende
a ser predominantemente adulta pode e vem atuando na
mesma direção. Isso ocorre porque também os cuidados
médicos tendem a ser mais onerosos quando um grupo
populacional adulto está submetido a condições de traba-

69
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
lho e obtenção de rendimentos cada vez mais depaupe-
radoras de suas condições físicas e mentais: transforma-
ções das condições de trabalho que tendem a se tornar
qualitativamente piores dada a maior flexibilidade e ins-
tabilidade dos postos oferecidos; aumento de desempre-
go aberto, etc. Esse é, sem dúvida, o caso de vários países
latino-americanos, com destaque para o Brasil.
A segunda decorre das dificuldades de equacionamento
do financiamento e gasto públicos nos quadros de ajustes
financeiros macroeconômicos que vêm determinando o
corte e a redução da capacidade de intervenção estatal,
sem que se tenha delineado com clareza novas e consoli-
dadas formas, comprovadamente eficazes e efetivas, de
parceria entre o setor público e o privado, entre os níveis
nacionais e subnacionais de governo (no caso de unida-
des federativas), e entre os níveis central, regional e local
de governo (no caso de Estados unitários). Essa questão
torna-se mais grave nas situações nacionais localizadas
na periferia do sistema financeiro e econômico-produti-
vo, submetidas a um passado inflacionário desastroso que,
a despeito de terem obtido condições de estabilidade da
moeda, o fizeram através de estratégias macroeconômicas
antagônicas à viabilização de etapas posteriores de desen-
volvimento econômico sustentado, dificultando as condi-
ções de ajuste do setor público e com custos sociais ele-
vados.
A terceira questão decorre das significativas alterações
nas tecnologias disponíveis na área de cuidados médicos
(processos, equipamentos e fármacos), alterando o perfil
de provisão dos serviços (oferta) com impactos fortes na
criação de novas demandas e novas necessidades de fi-
nanciamento. Nesse sentido, as expectativas dos usuários
crescem, convergindo para a exigência de novos padrões
de atendimento. De forma diferenciada para cada situa-
ção nacional, essas novas exigências parecem refletir um
mix envolvendo simultaneamente a oferta de novos servi-
ços, possibilidades de ampliação de acesso a serviços, até
então disponíveis para segmentos diferenciados economi-
camente, e maiores níveis de informação e educação de
parcelas da população usuária que passam a exigir trata-
mentos mais complexos e sofisticados.
Todo esse contexto, aqui delineado de forma bastante
genérica, aponta uma tendência convergente de orienta-
ção nas modificações das políticas públicas e privadas para
o setor. De um lado, países que centravam, de forma qua-
se exclusiva, a organização de serviços nas regras de mer-
cado passam a utilizar instrumentos de planejamento e de
regulação, mais visíveis até então nas práticas adminis-
70
trativas do setor público. De outro lado, países com forte
tradição de organização estatal dos serviços – ênfase em
mecanismos de planejamento, avaliação e controle cen-
tralizados – passam a utilizar cada vez mais os instrumen-
tos administrativos e gerenciais, que permitem a introdu-
ção de formas administradas de competição no interior do
sistema de atenção à saúde, e mecanismos de regulação
que diminuem as formas diretas de intervenção do setor
público na operação dos serviços.
Com base na literatura disponível para um conjunto
significativo de países europeus e americanos, é possível
identificar duas importantes lições para o caso brasileiro.
Em primeiro lugar, não existe ainda uma tendência con-
solidada de financiamento e gestão dos sistemas de saúde
que permita demonstrar a superioridade de modelos ba-
seados exclusivamente nas regras de mercado ou ao con-
trário, na intervenção estatal plena. Esse ponto, aparente-
mente óbvio, deixa de ser no final dos anos 90 uma questão
ideológica: a evidência empírica mostra que ainda se bus-
cam intensamente novos instrumentos de política que su-
perem a dicotomia Estado x Mercado e consigam integrar
as capacidades públicas (estatais e não-estatais) e priva-
das de forma sinérgica, o que ainda não foi obtido com
pleno sucesso por nenhuma experiência nacional.
Em segundo lugar, que o “coração das reformas” está
ligado, no plano geral, a modificações, tanto no nível macro
quanto no nível micro, das formas de financiamento dos
sistemas e das suas formas de organização, gestão e
regulação, o que inclui modificações importantes em cer-
tos pressupostos do modelo assistencial adotado. A maior
probabilidade de sucesso na empreitada está ligada tanto
à escolha das modificações em cada campo – financia-
mento e gestão – quanto às possibilidades de combinar
sinergicamente seus resultados, criando bases políticas,
institucionais e societais de sustentabilidade das transfor-
mações introduzidas.
CARACTERÍSTICAS COMUNS DOS PROCESSOS
DE REFORMA NOS PAÍSES EUROPEUS E
NORTE-AMERICANOS
A partir da segunda metade dos anos 80, combinaram-
se e foram estimuladas políticas diferenciadas de inter-
venção procurando alterar condições de operação dos sis-
temas nacionais, nos planos macro e microorganizacionais.
No que diz respeito ao macrofuncionamento dos siste-
mas de saúde, foram adotadas predominantemente fórmu-
las para obter a contenção de custos e para definir uma

política de transferências do nível central de governo para
instâncias descentralizadas ou subnacionais, conforme
cada caso, que favorecesse tal processo. Esse tipo de de-
cisão decorre do exame do funcionamento e desempenho
das três formas básicas para as quais convergem os dis-
tintos mecanismos de financiamento dos sistemas de aten-
ção à saúde: financiamento público baseado em impos-
tos; financiamento público baseado em contribuições
compulsórias da previdência social; finalmente, o finan-
ciamento privado baseado em seguros específicos para a
atenção à saúde (Maxwell, 1988). Nesse sentido, a expe-
riência internacional tem demonstrado maiores deficiên-
cias no desempenho dos sistemas de financiamento de
bases voluntárias controlados por regras tipicamente de
mercado (incerteza e risco desse tipo de seguro; existên-
cia de “risco moral” afetando tanto o comportamento de
usuários e provedores de serviço – sobreutilização asso-
ciada ao uso impróprio de equipamentos e terapias; in-
centivos à seleção adversa de pacientes; maiores dificul-
dades para obter coberturas universalizadas e acesso
equânime; altos custos administrativos). De outro lado,
sistemas financiados por impostos ou por contribuições
compulsórias, embora relativamente bem-sucedidos no
processo de contenção de custos – através da utilização
de orçamentos globais com base prospectiva para hospi-
tais; controles centrais para a construção de instalações e
aquisição de equipamentos; limitações nas remunerações
das equipes médicas e sua padronização; tabelas padroni-
zadas de remuneração de procedimentos; restrições no
processo de formação de profissionais, etc. –, enfrenta-
ram problemas no campo da qualidade dos serviços, na
produtividade obtida e na excessiva burocratização e cen-
tralização de procedimentos e controles, acarretando cus-
tos administrativos também bastante elevados.
Esse processo de “aprendizado institucional” dos dife-
rentes sistemas determinou uma alteração estrutural de
modelos privatizados e públicos (estes últimos também
conhecidos como modelos integrados de financiamento e
provisão de serviços) para modelos contratuais integra-
dos, a partir de bases de mercado (caso americano) ou
bases públicas (caso europeu de forma geral).
Com isso, alteram-se de forma ainda mais significati-
va as condições microorganizacionais de funcionamento
dos sistemas de atenção em que se procurou combinar:
iniciativas para aumento da eficiência e melhora da
resolutividade da rede de serviços, através da separação
de provedores e financiadores como mecanismo de intro-
dução de competição administrada (ou quase mercados)
71
SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA
no interior desse novo modelo contratual; reforço e
melhoria das condições internas de gestão das unidades
prestadoras de serviço em todos os níveis de atendimen-
to, buscando-se minimizar variações de desempenho e
introduzir uma nova cultura organizacional na qual se
possa ampliar o poder de escolha dos pacientes, melhorar
as condições de acesso, reduzir os tempos de espera nas
listas de cuidados eletivos, aumentar a qualidade da pres-
tação de serviços.
As modificações dos níveis macro e micro quando com-
binadas envolveram:
- intenso investimento e melhoria dos sistemas de infor-
mação voltados à decisão gerencial, possibilitando um
fluxo ágil e efetivo de dados acerca das principais transa-
ções realizadas pelo sistema e por suas unidades;
- programas de capacitação em gestão para médicos, en-
fermeiros e outros profissionais da equipe de saúde;
- aumento dos graus de responsabilidade e autonomia
decisória dos gestores do sistema nos níveis regionais e
periféricos, nas unidades prestadoras de todos os tipos e
no interior dessas mesmas unidades;
- terceirização de todas as atividades em que, compro-
vadamente, o setor privado possua maior competência;
- contratação de gestores profissionais para atividades de
gerenciamento dos sistemas ou de suas unidades hospita-
lares, ambulatoriais ou de atenção primária;
- adoção de “pacotes” de incentivos, incluindo incenti-
vos salariais, visando a obtenção de resultados mais efi-
cazes e efetivos, seja no plano macro seja no plano
microorganizacional;
- utilização de mecanismos e incentivos orçamentários e
financeiros como meio de aumentar o desempenho dos
sistemas e adequar a oferta dos serviços às necessidades
da população-alvo.
ANTECEDENTES DA POLÍTICA DE
ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL
Como já é conhecido, o Sistema Único de Saúde (SUS),
estabelecido pela Constituição Federal de 1998, ao indu-
zir o processo de descentralização da atenção sanitária,
buscou implantar um modelo assistencial que revertesse
o perfil de intervenção governamental nesse setor. Ao fi-
nal dos anos 80 a política de atenção à saúde era marcada
pela ineficiência da gestão pública e pela baixa efetividade
das ações no atendimento das necessidades da população.
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
A partir de 1988, foi consolidada e formalizada na Carta
Constitucional uma tendência de reconhecimento da aten-
ção à saúde como um direito social, processo que se ini-
cia no princípio dos anos 80. A Constituição buscou, ex-
plicitamente, assegurar o acesso universal e igualitário –
sem restrições e discriminações derivadas de posições
diferenciadas na heterogênea e complexa estrutura social
brasileira – às ações (políticas e programas) e serviços de
promoção, proteção e prevenção da saúde.2
Tal definição constitucional, para que fosse viabilizada
de fato, envolvia a definição e implantação de uma estru-
tura de atenção que abrangesse todos os brasileiros e ope-
rasse dentro dos princípios de máxima eqüidade, alteran-
do, conseqüentemente, as principais características do
perfil de política de atenção à saúde, forjado durante a
situação autoritária que vigorou no país por três décadas
e prevaleceu no Brasil até meados dos anos 80.3 Dentre
essas características merecem destaque neste trabalho:
- a forte centralização na esfera federal de governo e,
dentro dela, no Instituto Nacional de Assistência Médica
da Previdência Social – Inamps, autarquia vinculada ao
Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social –
Sinpas – que ao comandar o processo do gasto público
setorial viabilizou por décadas ações e serviços de assis-
tência médica de base hospitalar, bastante dissociados de
ações integradas de promoção, prevenção e proteção da
saúde;
- a fragmentação organizacional, o que impossibilitava a
implementação de uma política setorial integrada ao pro-
mover, principalmente, a dicotomia entre as ações no
âmbito do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais
de Saúde e, finalmente, das Secretarias Municipais, de um
lado; e do Inamps e dos prestadores de serviços de assis-
tência médica – ambulatorial ou hospitalar – privados ou
públicos não-governamentais (entidades filantrópicas)
contratados ou conveniados com essa autarquia, de outro.
Configurou-se, assim, uma estrutura de prestação de ser-
viços constituída de seis segmentos: o segmento previ-
denciário, envolvendo estabelecimentos próprios do
Inamps (postos de assistência médica e hospitais de mé-
dio e grande portes) e estabelecimentos privados; o seg-
mento médico sanitário vinculado ao Ministério da Saúde
que, para implementar diversos programas de abrangência
nacional, mantinha uma rede própria de unidades ambu-
latoriais e hospitalares para combate ao câncer, atendi-
mento psiquiátrico, dermatologia sanitária, tuberculose,
atenção materno-infantil, etc., além da rede da Fundação
Serviço Especial de Saúde Pública – Sesp encarregada da
72
prestação de serviços de assistência médica e de sanea-
mento básico nas regiões mais distantes e pobres do país;
o segmento de hospitais universitários, vinculado ao Mi-
nistério da Educação, que fazem, ainda hoje, parte das Uni-
versidades Federais existentes em cada Estado da Fede-
ração Brasileira, mantendo, além de suas atividades de
ensino e pesquisa, serviços de magnitude e complexidade
diferenciados de atenção médica à população em regime
universal, na maior parte em convênio com o Inamps; o
segmento das Forças Armadas e do funcionalismo públi-
co (nos diferentes níveis de governo) que também man-
tém uma rede própria de hospitais e ambulatórios; o seg-
mento estadual e municipal de atenção médico-hospitalar
e de saúde pública, composto de unidades básicas de saúde
(centros e postos de saúde) e de unidades de emergência
nos Estados e municípios de maior porte e condição eco-
nômica; finalmente, um segmento privado autônomo vol-
tado às camadas da população com alto poder aquisitivo4
ou articulado a partir da necessidade das empresas de maior
porte e complexidade (medicinas de grupo, cooperativas
médicas, seguradoras do ramo saúde, serviços de auto-
gestão médica das empresas), que cresce dinamicamente
no vácuo possibilitado pelas deficiências da política de
assistência médica previdenciária e de atenção médico-
sanitária proporcionada pelos Estados e municípios;
- a ausência de mecanismos de controle público e social,
tanto no que diz respeito ao processo mais geral de defi-
nição de formas de financiamento, prioridades alocativas
e distribuição geográfica dos serviços, quanto no que se
refere ao controle social da qualidade e do tipo de serviço
prestado aos usuários;
- a forte concentração do atendimento nas unidades hos-
pitalares ou no atendimento ambulatorial de nível secun-
dário, o que é explicável pela, já citada, predominância
da política de assistência médica previdenciária e de seus
recursos financeiros, infinitamente superiores em capaci-
dade de atendimento e de gasto às estruturas de saúde
voltadas à promoção e prevenção da doença. Isso impli-
cou a estruturação de uma rede de atendimento atuando
sem hierarquia, implantada sem que fossem considerados
os critérios de regionalização, sistemas de referência e
mecanismos de integração, complementaridade e coorde-
nação do atendimento.
Esse perfil de intervenção viabilizou uma política de
atenção à saúde com inegável tendência de expansão da
cobertura e do gasto – ainda que em níveis inferiores aos
observados, naquele momento, em países da América
 SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA

Latina com graus semelhantes de desenvolvimento – apoia-
da, como já foi apontado, em uma rede de prestação de
serviços desordenada e desarticulada, dada a inexistência
de mecanismos de planejamento e gestão que viabilizassem
o seu funcionamento de forma regionalizada, hierarquizada
e resolutiva.
A estruturação de um sistema único de saúde procurou
ampliar os níveis de responsabilidade da gestão local e
regional para solucionar, simultaneamente, questões re-
ferentes à melhora da eficácia do gasto público e à amplia-
ção do acesso aos serviços. Como aponta, corretamente,
Médici (1999), a implantação do SUS teve como princi-
pal justificativa a necessidade de melhorar a oferta de ser-
viços, os indicadores de saúde e as condições de acesso,
contribuindo para elevar a qualidade de vida da popula-
ção brasileira. Mais de dez anos após o início desse pro-
cesso e a despeito de avanços inequívocos tanto dos indi-
cadores de saúde quanto da eficiência do atendimento em
diversos Estados e municípios brasileiros, verifica-se que
o Brasil ainda apresenta padrões de morbidade e mortali-
dade precários. A realidade sanitária brasileira revela pa-
drões que mesclam distintas etapas do processo de transi-
ção epidemiológica, combinando a presença de doenças
verificadas em sociedades pré-industriais, industriais e pós-
industriais. Em parte, essa realidade é resultante da per-
manência de problemas de cobertura assistencial, finan-
ciamento setorial, resolutividade sistêmica e eqüidade no
acesso e na utilização dos serviços.
do setor: o segmento público da saúde no Brasil gas-
tou pouco.
Considerando-se esse gasto em relação ao PIB, apre-
sentado na Tabela 1, e comparando essas informações com
os dados apresentados pelo relatório do Banco Mundial
de 1993, dedicado ao setor saúde, nota-se que essa parti-
cipação é bastante inferior à participação média setorial
nos países das economias capitalistas centrais (OCDE),
que se situavam em torno de 5,6% do PIB médio.
Mas se for considerado o gasto total em saúde, estima-
do por Médici (1999) para o ano de 1989, a situação se
transforma um pouco. Em tal estimativa, o gasto total –
público nas três esferas de governo e privado autônomo
(famílias seguradas mais gastos familiares diretos e gasto
das empresas com seguros-saúde e assemelhados para seus
empregados) – em relação ao PIB chega a 4,66%.
Ou seja, bastante próximo dos 5,6% dos países do cen-
tro capitalista, onde o gasto privado é muito menor, e sig-
nificativamente maior do que a média dos países da Amé-
rica Latina, excetuando-se o Chile, dentre os países onde
a comparação possa fazer sentido para a argumentação aqui
desenvolvida. Os países da OCDE e a maioria dos países
latino-americanos apresentam, entretanto, indicadores de
saúde superiores aos brasileiros. Como apontam Barros,
Piola e Vianna (1996:13), “tem sido fartamente documen-
tada a situação paradoxal do Brasil de apresentar indica-
dores econômicos em níveis incompatíveis com os dos
indicadores sociais, incluindo-se os de saúde”. Mesmo

ANOS 80: A SITUAÇÃO PRÉ-SUS

TABELA 1
A política de atenção à saúde no Brasil foi financiada Evolução dos Gastos com Saúde em Relação ao PIB
Brasil – 1980-90
basicamente com recursos do Fundo de Previdência e
Em porcentagem
Assistência Social (FPAS) até 1990. A análise da evolu-
Anos Total União Estados Municípios
ção dos gastos com atenção à saúde nas três esferas de
governo entre 1980 e 1990 mostra que a participação da 1980 2,34 1,75 0,42 0,17
União nunca é inferior a 71% (1986), tendo alcançado o 1981 2,36 1,74 0,44 0,18
patamar de 87% aproximadamente em 1988. 1982 2,37 1,75 0,41 0,20
Analisando-se a seguir a evolução do gasto federal por
1983 2,14 1,55 0,41 0,18
fonte de financiamento, verifica-se que a participação dos
1984 2,15 1,60 0,39 0,16
recursos previdenciários na manutenção da política de
1985 2,23 1,60 0,42 0,21
atenção à saúde através do FPAS foi, no mesmo período,
1986 2,27 1,56 0,47 0,24
sempre superior a 76% (1986), alcançando seu maior pa-
1987 2,81 2,33 0,25 0,23
tamar de participação no início da década de 80.
A despeito de crescerem 9,5% entre 1980 e 1990, os 1988 2,69 2,31 0,00 0,38

dispêndios per capita em atenção à saúde ainda se si- 1989 3,26 2,52 0,38 0,36
tuavam em um patamar baixo, configurando uma situa- 1990 3,19 2,32 0,49 0,38
ção que já virou “palavra de ordem” entre os militantes Fonte: Ipea (1992); Médici (1993).

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SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
levando-se em conta que na década de 80 ocorreu uma
melhora de vários indicadores, a velocidade dessa melhora
não foi suficiente para eliminar a desigualdade entre o
Brasil e outros países da América Latina.
Isso coloca ao analista uma questão mais complexa: o
problema estratégico do SUS, tanto quanto elevar o pata-
mar do gasto, foi e continua sendo imprimir a esse gasto
maior efetividade. Isso só se consegue com o planejamento
da oferta de serviços induzindo a direção das ações para
as necessidades prioritárias da população, simultaneamente
ao ordenamento do acesso e da utilização dos serviços
através de uma rede corretamente regionalizada, hierar-
quizada e resolutiva.
Parte significativa da explicação da baixa efetividade
do gasto em saúde diz respeito, portanto, à ênfase da po-
lítica de atenção à saúde até o início dos anos 90. Como
já foi apontado, essa ênfase recaiu sobre as ações curati-
vas, baseadas na atenção hospitalar com custos crescen-
do de forma exponencial, no interior de uma rede de ser-
viços desarticulada e mal hierarquizada, sem mecanismos
resolutivos de ordenamento tanto da oferta quanto da de-
manda de serviços, sem priorizar os serviços de promo-
ção da saúde e prevenção da doença (Médici, 1999; Bar-
ros et al., 1996; Banco Mundial, 1993; Silva, 1984 ,1992,
entre outros).
Mais do que isso, há fortes diferenciais de acesso por
níveis de renda da população, evidenciando que as famí-
lias de menor renda são penalizadas tendo menor possibi-
lidade de utilizar a rede de serviços. Problemas de distân-
cia dos equipamentos de atenção à saúde; falta de recursos
para custear as despesas de transporte; exigências de pa-
gamento de consultas e de medicamentos (o conhecido
pagamento “por fora”) – ainda que formalmente já vigo-
rasse, desde 1983, o princípio da gratuidade e da univer-
salidade; ausência de acesso a informações que permitis-
sem às famílias mais pobres entender a necessidade de
utilizar os equipamentos de saúde disponíveis a partir da
ocorrência de determinados sintomas de enfermidade;
foram as causas mais relevantes identificadas a partir de
pesquisa nacional sobre a temática (PNAD, 1986 – suple-
mento saúde). É bem verdade que, desde meados dos anos
80, começam a se estruturar iniciativas que procuram
modificar esse perfil de intervenção. As tentativas de
mudança concretizadas através do Programa de Interio-
rização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass), das
Ações Integradas de Saúde (AIS) e mais decisivamente
através da implantação do Sistema Unificado e Descen-
tralizado de Saúde (Suds), refletem claramente a evolu-
74
ção desse processo (Silva, 1992; Levcovitz, 1997; Médici,
1999). Entretanto, não foram suficientes para alterar o
dramático perfil de iniqüidades que a política de atenção
à saúde apresenta nesse período.
Utilizando a informação disponível de abrangência
nacional, para a década de 80, acerca das taxas de utiliza-
ção dos serviços de saúde por nível de renda mensal fa-
miliar per capita, Médici (1999) aponta que as famílias
com renda superior a dois salários mínimos utilizam os
serviços de saúde numa proporção 60% maior do que as
famílias com renda per capita até ¼ de salário mínimo
(Tabela 2). Indica ainda que as más condições de acesso
e a falta ou pouco apropriada percepção do processo de
saúde – enfermidade, decorrente das falhas nas ações de
promoção da saúde e prevenção da doença entre os estra-
tos de mais baixa renda – são determinantes fundamen-
tais dessa situação.
Mais significativo é o fato identificado, ao final dos anos
80, de que as famílias de renda mais baixa gastaram propor-
cionalmente mais com serviços de saúde do que as com ren-
da mais alta. Isso ocorria por duas razões fundamentais: os
serviços disponíveis, ainda que formalmente gratuitos desde
1983, como apontado acima, não o eram para 16% das famí-
lias com renda per capita até ¼ de salário mínimo que de-
clararam pagar pelo atendimento recebido,5 as famílias de
baixa renda têm um gasto com saúde proporcionalmente mais
alto porque, a despeito de utilizar menos os serviços dadas
as piores condições de acesso, quando o fazem necessitam
de cuidados relacionados com ocorrências de maior gravi-
dade e risco, portanto mais caras.
TABELA 2
Taxas de Utilização dos Serviços de Saúde, segundo Classes
de Renda Mensal Familiar per Capita
Brasil – 1986
Em porcentagem
Classes de Renda
Distribuição da Taxa de Utilização dos
Familiar per Capita
População Serviços de Saúde (1)
(em salários mínimos)
Total (2) 100,0 11,0
Até ¼ (3) 14,2 8,6
De ¼ a ½ 19,4 9,3
De ½ a 1 25,0 10,7
De 1 a 2 21,5 11,6
Mais de 2 15,9 13,8
Fonte: PNAD 1986. In: Médici (1999).
(1) Definida como a relação entre a população que utilizou serviços de saúde e a população
total em cada classe de renda considerada no mês da pesquisa (setembro de 1986).
(2) Exclui as famílias sem declaração de rendimentos.
(3) Incluiu 1% de pessoas pertencentes a famílias sem rendimento.

TABELA 3
Taxas de Utilização dos Serviços de Saúde, por Nível de Renda Mensal
Familiar per Capita, segundo Motivos de Procura pelo Serviço
Brasil – 1986
Motivos de Procura Até ¼ de
pelo Serviço de Saúde Salário Mínimo
Total 100,0
Doença 85,6
Acidente ou Lesão 5,1
Problema Odontológico 2,5
Controle ou Prevenção 4,6
Outros Motivos (1) 2,1
Sem Declaração 0,1
Fonte: PNAD 1986. In: Médici (1999).
(1) Incluem obtenção de carteira de saúde, tratamento de reabilitação, psicanálise, etc.
A Tabela 3 apresenta os motivos que levam as famí-
lias, estratificadas por nível de renda, a procurar os servi-
ços de atenção à saúde identificados pela PNAD de 1986.
Nota-se também que as famílias de renda maior do que
2 salários mínimos gastam mais em prevenção, demons-
trando uma percepção sanitária mais adequada e melho-
res condições de acesso decorrentes de sua melhor condi-
ção socioeconômica. Esses fatores são decisivos para que
se observem, nesse período, diferenciais significativos de
longevidade, decorrentes em última instância de hábitos
de vida que demonstram o exercício mais completo de
condições de cidadania e que não são disponíveis para as
famílias de renda mais baixa. Para essas se concretizou o
“pior dos mundos”: menor acesso aos serviços e à infor-
mação e educação sanitária, associado a piores condições
de vida. Isso se reflete com clareza no perfil de morbidade
e mortalidade que assola essa parcela da população – si-
multânea incidência de doenças infecto-contagiosas e de
doenças crônico-degenerativas acompanhadas, no início
dos anos 90, das chamadas doenças da sociedade pós-
moderna como a Aids.
Partindo de informações constantes da amostra da Pes-
quisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) também rea-
lizada pela Fundação IBGE, em 1989, Travassos, Fernan-
des e Pérez (1989) chegam a conclusões semelhantes:
“Esses resultados mostram grande seletividade social no
consumo dos serviços de saúde, com os grupos sociais
tendo acesso diferenciado aos vários subsistemas (ou como
chamamos neste trabalho segmentos – PLBS) que opera-
vam com padrões de qualidade e eficiência marcadamente
distintos: aos mais pobres, menor oferta de serviços, po-
SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA
larizada entre o atendimento básico e o pronto-socorro/
hospital; aos mais ricos, maior oferta de serviços, mais
diferenciada em complexidade tecnológica, com ênfase no
atendimento preventivo e ambulatorial”.
Mais de 2 Esse estudo explicita, ainda, um outro aspecto extrema-
Salários Mínimos mente importante para a nossa argumentação: observou-se
que a composição do consumo de serviços de saúde entre os
100,0
grupos de renda distinta está marcada pela utilização efetiva
64,5 do consultório particular ou privado na medida em que au-
5,1 menta a renda. Como apontam os autores, é o consultório
7,3 particular que marca a passagem do mercado de serviços de
18,9 pobres para o dos ricos. Em outras palavras, os ricos têm
4,1 acesso a cuidados de promoção, prevenção e cura de forma
0,1 mais hierarquizada e resolutiva, porque o consultório parti-
cular funciona adequadamente como porta de entrada do sis-
tema e unidade de referenciamento para cuidados mais com-
plexos, no setor público ou no setor privado, quando
necessário. Esse mecanismo depende de disponibilidade de
recursos financeiros ou emprego formal em organizações que
proporcionem alguma forma de cobertura em atenção à saú-
de para seus empregados. Aos pobres, excluídos dessa reali-
dade, resta o pronto-atendimento hospitalar público, com for-
tes restrições de acesso a partir daí, e a farmácia.6
Note-se, entretanto, que quando se conseguiam rom-
per as barreiras de acesso aos ambulatórios e hospitais pú-
blicos, nesse momento majoritariamente ligados à Previ-
dência Social ou Hospitais Universitários, o grau de
satisfação dos usuários, especialmente os de menor ren-
da, aumentava significativamente. Pesquisa realizada pelo
Instituto Vox Populi em julho de 1987, entre usuários efe-
tivos dos serviços do Inamps, mostrou que, à medida que
se aprofundava a relação do usuário com o serviço, as
avaliações iam ficando consistentemente positivas. Segun-
do essa pesquisa: “[...] para 46,6% de aprovação com o
primeiro médico da triagem, passamos para 64,8% das
consultas com especialistas e saltamos para uma aprova-
ção de 75,3% nas internações. Quando chegamos às pes-
soas que passaram por eles, que são as que percorreram o
caminho inteiro de sua relação com os serviços de assis-
tência médica da previdência social, alcançamos os mais
altos índices de aprovação do atendimento, além do pata-
mar dos três quartos” (Vox Populi, 1987).
Ainda que, em saúde, a percepção dos usuários não seja
sempre um indicativo da resolutividade e eficácia do ser-
viço, o que chama a atenção e reforça a argumentação é
que, para o usuário, ter a possibilidade de utilizar o servi-
ço ao longo de toda a rede de atendimento é um ganho
real. E nesse caso valorizando o serviço público.
75
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
DEZ ANOS DE IMPLEMENTAÇÃO DO SUS:
MECANISMOS DE ORDENAMENTO E
CONDIÇÕES DE ACESSO AO FINAL DOS ANOS 90
Mais de dez anos após o início do processo de imple-
mentação de um sistema único de saúde no Brasil, nota-se
que a atenção à saúde continua sendo operacionalizada atra-
vés de um sistema segmentado e desarticulado.
A rede operada através do SUS, comandada pelo setor
público através de um conjunto de normas operacionais
em que se definem formas de financiamento e atribuições
e competências de cada nível de governo, utilizando-se
de prestadores públicos e privados de serviço e destina-
dos a proporcionar, de forma gratuita e universal, cober-
tura a toda a população brasileira. Estimativas indicam que
o SUS teoricamente estaria atendendo, atualmente, de
forma exclusiva, 114,6 milhões de pessoas.7
Um segmento de medicina supletiva ao SUS (SMS) tem
cobertura estimada de 45 milhões de pessoas, operando
através de planos de saúde contratados pelos indivíduos
ou por empresas, em organizações de medicina de grupo,
cooperativas médicas, seguradoras do ramo saúde e pla-
nos auto-administrados, nos quais se incluem os empre-
gados das empresas estatais e privadas de grande porte.
Um segmento de prestadores de serviço que é remune-
rado através do desembolso direto de seus usuários (SDU)
e abrange, teoricamente, a população com mais alto po-
der aquisitivo.
A despeito dessa multiplicidade de formas de atendi-
mento, estima-se que uma parte ponderável da população,
em torno de 10% das pessoas, esteja à margem até do aten-
dimento prestado pelo SUS. Isso significa que cerca de
16 milhões de pessoas estejam sem acesso a nenhum ser-
viço, podendo-se concluir que, de forma exclusiva, o SUS
deve cobrir cerca de 99 milhões de brasileiros.
Como é conhecido pelos estudiosos do setor, é difícil
apontar com exatidão a magnitude da clientela de cada
um desses segmentos, pois não existem barreiras que coí-
bam a utilização dos serviços do SUS pelos indivíduos
inseridos no SMS ou que podem ser classificados como
do SDU, dadas a gratuidade e universalidade que regem a
operação deste último. Note-se que a situação inversa não
é verdadeira pois a condição socioeconômica continua
sendo uma barreira intransponível para aqueles que, es-
tando no SUS, queiram utilizar os serviços dos outros seg-
mentos. Mais do que isso, como para determinados pro-
cedimentos os prestadores de serviço realizam atendimento
para o SUS e para o SMS, estratégias de utilização
76
indiscriminada de pessoas e de empresas dos serviços do
SUS acontecem cotidianamente. Não é possível aferir sua
necessidade ou promover a compensação ao SUS, de co-
bertura ampla e irrestrita teoricamente, dos custos ocorri-
dos para o atendimento de pessoas que se utilizam e pa-
gam preferencialmente os outros segmentos.
Pesquisa do Ibope,8 realizada em 1998 por encomenda
do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
– Conass e da Fundação Nacional de Saúde – FNS do
Ministério da Saúde, mostra que a cobertura real do SUS
pode ser ainda menor do que os estimados 99 milhões de
brasileiros. Essa pesquisa mostra que:
- 38% da população afirmou utilizar de forma exclusiva
os serviços públicos ou com ele conveniados;
- 20% declarou utilizar o SUS de forma freqüente (maioria
das vezes), mas não exclusiva;
- 22% declarou utilizar serviços particulares na maioria
das vezes, utilizando tanto os serviços públicos (eventuais)
como os do segmento supletivo;
- 15% da população declarou não ser usuária do SUS,
seja por pertencer ao segmento que utiliza exclusivamen-
te serviços particulares (via seguro-saúde de qualquer es-
pécie ou via desembolso direto) ou por nunca utilizar ser-
viço médico de qualquer espécie.
Já existem indicações bastante significativas para mos-
trar que os segmentos populacionais de menor nível de
renda, menor escolaridade, situados em regiões que con-
centram grupos de grande vulnerabilidade social, como,
por exemplo, periferias de áreas metropolitanas, municí-
pios médios com atividade industrial decadente ou muni-
cípios pequenos de vocação agrícola fora da dinâmica
competitiva dos mercados agroindustriais) não se utilizam
do SUS por falta de condições de acesso determinadas por
motivos diversos (Médici, 2001).
Verifica-se também que quanto mais aumentam a es-
colaridade e a renda, menor é o grau de utilização intensi-
va do SUS, confirmando que o acesso para as camadas
mais pobres é essencial e estratégico.
Mas o mais interessante é a evidência de uma tendên-
cia de utilização dos serviços do SUS por camadas com
alta escolaridade e maior poder aquisitivo: mais de 50%
daqueles que têm escolaridade superior e mais de 60%
das que recebem rendimentos superiores a 10 salários mí-
nimos.
Isso pode indicar duas situações. Na primeira, em de-
corrência de uma estrutura de atenção segmentada, não-
hierarquizada, com má-distribuição regional e pouco
 SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA

resolutiva, ocorreria que uma parte significativa das pes-
soas com maior poder aquisitivo, maior escolaridade e,
portanto, maiores chances de pertencer ao mercado for-
mal de trabalho em postos de qualidade, tenha acesso a
esquemas de seguro-saúde e simultaneamente se utilize
do sistema SUS. Isso caracterizaria uma ação oportunista
por parte dos usuários, legal é verdade, dadas as brechas
permitidas pelo sistema que beneficiariam os segmentos
mais protegidos por sua melhor condição socioeconômica
e buscariam no SUS o cuidado de mais alto custo e maior
complexidade. Em decorrência, estariam consumindo parte
dos recursos que poderiam estar sendo mais bem utiliza-
dos se o sistema fosse corretamente regulado e ordenado
do ponto de vista do acesso, para minimizar esse compor-
tamento oportunista verificado.
Os dados acerca da evolução da clientela e do fatu-
ramento do segmento de medicina supletiva no Brasil, nos
dez anos de existência do SUS, mostram uma dinâmica e
um volume de recursos envolvidos impressionantes, que
podem ser vistos na Tabela 4.
Na segunda situação, em decorrência da desestru-
turação do mercado de trabalho e do desemprego, seg-
mentos de maior renda estariam utilizando mais o SUS
em decorrência da perda do poder aquisitivo e da pos-
sibilidade que o acesso universal e gratuito dá a esses
segmentos de obter ou um rebaixamento de seus custos
privados com atenção à saúde ou não mais realizá-los.
Note-se que a mesma pesquisa Ibope mostra que quan-
do perguntado sobre os três maiores problemas que o
entrevistado e sua família vinham enfrentando, 48%
indicou o desemprego, 37%, o nível salarial e 37%, a
saúde (respostas múltiplas).
Em qualquer dos casos, fica evidente que há um des-
perdício de recursos, acompanhado por barreiras concre-
tas de acesso, que permitem a utilização de estratégias
oportunistas ou “desesperadas” por parte da população e
decorrem do que se pode chamar uma segmentação per-
missiva e incestuosa das redes de atendimento determi-
nada pela falta de ordenamento, multiplicidade de cober-
turas, baixa resolutividade e falta de planejamento,
coordenação e regulação da atenção à saúde no Brasil.
Daí resultam várias distorções no campo do financia-
mento, do gasto público e privado e, finalmente, na utili-
zação dos serviços, que serão examinadas nas seções se-
guintes deste trabalho.
FINANCIAMENTO E GASTO DO SUS
A implantação do SUS enfrenta, nesse campo, obstá-
culos complexos, o que vem determinando a polarização
de posições no debate político institucional em torno da
questão da suficiência ou insuficiência de recursos para
sustentar uma política eficaz de intervenção.
A primeira observação importante a ser feita é que fo-
ram significativamente modificadas as fontes de financia-
mento. A despeito das flutuações e da turbulência finan-
ceira que o setor atravessa, como mostra o Gráfico 1 que
retrata 18 anos de evolução do gasto federal com saúde e
a sua expressão per capita, nota-se a partir de 1993 uma
tendência de crescimento contínuo.9
GRÁFICO 1
Evolução do Gasto Federal com Saúde e do Gasto per Capita com Saúde
Brasil – 1980-98

TABELA 4
Clientela e Faturamento do Setor de Medicina Supletiva
Brasil – 1989-1998

Número de Usuários Faturamento Gastos per Capita

Anos
(em milhões) (em US$ bilhões) (em US$)

1989 31,1 2,4 77,70

1991 28,5 4,1 146,30
1993 34,4 6,4 187,80
1995 37,5 9,9 264,00
1996 39,2 12,3 313,57
1997 41,0 15,3 373,50
1998 45,0 16,0 357,77
Fonte: Mendes (1998). Fonte: Médici, 1999.

77
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
Em 1995, contabilizando-se o gasto realizado nas três
esferas de governo, chega-se a um gasto total de quase 25
bilhões de dólares, um aumento significativo quando com-
parado aos cerca de 14 bilhões de dólares alcançados em
1989.
Estudo detalhado realizado por Biasoto et al. (1998)
sobre o gasto público em saúde no Brasil em 1995 chega
às seguintes conclusões: “Nos últimos anos, as discussões
em torno das questões do gasto público em saúde no Bra-
sil têm se concentrado no financiamento. O cenário de in-
certeza, quanto às fontes de recursos, que se repete a cada
ano, vem impedindo um exame mais detalhado da quali-
dade das ações de governo, contribuindo para o empo-
brecimento do debate. A análise, em caráter preliminar,
das características do financiamento e do dispêndio go-
vernamental com a função, no Brasil, permite reunir as
seguintes conclusões:
- O patamar do gasto no Brasil já é bastante elevado, da
ordem de 3,5% do PIB. O gasto por habitante/ano, de
R$ 146 em 1995, já alcança o volume considerado pa-
drão por especialistas do setor.
- Gasto de Estados e municípios já supera o da União. A
aplicação de recursos próprios/não vinculados aos repasses
do Ministério da Saúde, da ordem de R$ 10,4 bilhões anuais,
é uma demonstração inequívoca do comprometimento de pre-
feitos e governadores com as ações de saúde.
- As aplicações são tipicamente de custeio. As despesas de
“Pessoal”, adicionadas a “Outras Correntes” concentram
cerca de 82% do orçamento nacional, ou R$ 21 bilhões. Os
gastos em investimento são, ao contrário, muito baixos. Do
valor total investido em 1995, de R$ 446 milhões, cerca de
72% se concentra nos municípios, que vêm ampliando sua
responsabilidade com a gestão da função saúde.
- Quanto aos programas de trabalho, destaca-se a rubrica
“Assistência Médica e Sanitária”, na qual se registram os
gastos na operação do sistema, com R$ 18,3 bilhões ou
74% do total. Estados e municípios praticamente não par-
ticipam das ações de prevenção, concentradas na União.
- Do valor total transferido pelo SUS em 1995, destaca-se a
participação dos prestadores privados conveniados, que já
equivale ao somatório dos repasses às unidades próprias de
Estados e municípios. A rede privada predomina em quase
todo o país, salvo em alguns Estados da Região Norte, onde
a baixa renda e a densidade populacional ainda não garan-
tem retorno para a atividade privada.
- As transferências do SUS têm um caráter regressivo,
função dos critérios de repasse baseados na produção de
78
serviços. As unidades mais pobres do Norte e do Nordes-
te recebem menos recursos por habitante do que o Sul/
Sudeste, onde a base econômica garante maior capacida-
de de geração de recursos fiscais próprios.
- As aplicações de Estados e municípios atingem cerca
de 15% de sua receita disponível, mas em termos per capita
existe uma profunda disparidade entre regiões pobres e
ricas. O gasto subnacional por habitante é de R$ 106 no
Sul/Sudeste contra apenas R$ 60 no Norte/Nordeste.
- É indiscutível o avanço da municipalização no país.
Entretanto, ela vem ocorrendo de forma desigual, graças
às disparidades de renda entre os municípios e também
ao esquema de transferências do SUS, que não apresenta
qualquer função de redistribuir recursos às unidades mais
pobres. Cerca de 79% do gasto municipal em saúde e sa-
neamento se concentra no Sul/Sudeste, onde reside 57%
da população.
- Em termos médios, os municípios das regiões mais de-
senvolvidas respondem por quase dois terços dos gastos
subnacionais em saúde e saneamento, contra apenas 40%
no Norte/Nordeste/Centro-Oeste. Destaca-se o avanço da
municipalização nos Estados do Rio de Janeiro, São Pau-
lo, Paraná e Rio Grande do Sul.
- Quanto ao gasto estadual, há grande variância até mes-
mo entre Estados da mesma região. Os governos estaduais
financiam a maior parte dos gastos nos Estados do Acre,
Roraima, Amapá, Tocantins, Piauí, Sergipe e Bahia.
- A divisão das despesas por categoria econômica e pro-
grama de trabalho, pelos governos estaduais das várias uni-
dades da federação, tende a concentrar-se no custeio em geral
e na assistência médica, respectivamente. Entretanto, os
dados apontaram algumas distorções nas aplicações admi-
nistrativas, especialmente nas unidades do Norte, Centro-
Oeste e no Rio de Janeiro. Os investimentos apresentaram
patamar bastante baixo, como era de se esperar, diante da
crise dos Estados e do avanço da municipalização”.
O Ipea, na sua avaliação dos “Gastos Sociais das três es-
feras de governo, 1995” (Fernandes et al., 1998), também
chegou a resultados bastante similares ainda que com uma
metodologia distinta de consolidação das informações.10
DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DO GASTO PÚBLICO
PER CAPITA COM ATENÇÃO À SAÚDE
A falta de eqüidade na alocação do gasto público, já
citada, fica ainda mais evidente quando se compara o dis-
pêndio setorial per capita em saúde de cada uma das três
 SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA

TABELA 5 riores, chega-se a 7% do PIB com atenção à saúde e a um

Gasto Público per Capita em Saúde, por Instância gasto per capita de US$ 321,5 aproximadamente. Conse-
de Governo, segundo Região
qüentemente, trata-se de um esforço de inversão bastante
Brasil – 1995
Em R$1,00 corrente significativo, ainda que mal direcionado, no que diz res-
Região União Estados Municípios Total
peito ao mix público/privado e gerenciado a partir de pro-
cessos de hierarquização, regionalização e ordenamento
Total 87,9 28,8 22,9 139,6 da oferta de serviços com muitas brechas e falhas, pro-
Norte 61,0 29,7 4,7 95,5 porcionando um esforço pouco efetivo. A correlação des-
Nordeste 56,2 17,5 12,3 85,9 se gasto com indicadores de resultado em saúde mostra
Sudeste 78,8 39,0 35,3 153,1 que nossa situação sanitária e assistencial não é compatí-
Sul 77,4 10,7 24,2 112,3
vel com o esforço realizado na alocação de recursos.
Centro-Oeste 80,8 52,6 4,8 138,1
DESIGUALDADES NO ACESSO AOS SERVIÇOS
Fonte: Fundação IBGE/DECNA. Elaboração: Ipea/Dipos. In: NEPP (1999).
Nota: A média nacional é mais alta que as médias regionais por conter recursos não
regionalizáveis.
As informações disponíveis permitem apontar alguns
progressos no campo do acesso, ainda que continuem sen-
do verificadas, no Brasil, fortes disparidades na utiliza-
instâncias de governo nas regiões brasileiras. Sabe-se que ção de serviços, tanto entre regiões quanto entre segmen-
o gasto público é muito desigual entre as diferentes re- tos sociais. Tomando-se um novo estudo de Travassos et
giões e Estados, mas não é tão evidente, e as desigualda- al. (1998) verifica-se que:11 houve uma diminuição nos
des se devem mais às diferenças nos aportes dos Estados diferenciais de utilização entre as Regiões Nordeste e
e municípios: o dispêndio público total per capita varia Sudeste e, na primeira, as melhorias relativas foram mais
entre R$ 153,10 no Sudeste e R$ 85,90 no Nordeste, ou acentuadas. Os dados da PNSN mostraram uma maior taxa
seja, uma diferença de R$ 67,20, enquanto a variação do de utilização de serviços de saúde para os habitantes da
aporte federal para estas regiões é de apenas R$ 21,60. Região Sudeste (19,49 por 100 habitantes) e menor para
Tal informação, ao demonstrar que a maior parte da desi- os habitantes da Região Nordeste (13,01 por 100 habitan-
gualdade é explicada pelas diferenças nos aportes de re- tes). A PPV, quase uma década depois, mostrou que as
cursos próprios de Estados e municípios (Tabela 5), acen- diferenças nas taxas de utilização entre Sudeste e Nordeste
tua ainda mais o papel estratégico que a União terá de deixam de ser estatisticamente significativas, passando de
assumir para introduzir mecanismos de incentivo ao cor- 15,29 por 100 habitantes no Sudeste para 14,06 por 100
reto ordenamento da oferta de serviços para melhorar as habitantes no Nordeste.
condições de acesso. As taxas de utilização recalculadas para os grupos com
Isso porque, por maior que seja o esforço redistributivo e sem morbidade, de forma separada, mostraram diferen-
isolado da União, será mantido um certo grau de desigual- ças significativas e desfavoráveis ao Nordeste. Em 1989,
dade na alocação de recursos públicos para a saúde, parte a taxa de utilização para a população com restrição de
em decorrência das diferentes capacidades de arrecada- atividades foi de 46,39 por 100 habitantes no Nordeste e
ção dos Estados e municípios das diferentes regiões bra- de 66,02 por 100 habitantes no Sudeste. Já em 1996/97
sileiras, e parte pela falta de incentivos para que as esfe- essas taxas passaram a ser de 59,57 por 100 habitantes e
ras subnacionais, autonomamente, alterem suas prioridades de 69,54 por 100 habitantes, respectivamente, para o Nor-
de inversão. deste e para o Sudeste. Comparando a razão entre as ta-
A necessidade desse papel de coordenação e de indução xas de utilização para a população com restrição, verifi-
do MS fica mais clara quando se tomam as estimativas do cou-se uma diminuição de 17,6% (1,42 em 1989 para 1,17
gasto total no setor. As estimativas disponíveis, incluin- em 1996/97), o que mostra uma diminuição na desigual-
do-se o gasto privado no segmento supletivo e no de de- dade de acesso aos serviços de saúde entre as duas regiões.
sembolso direto, indicam cifras expressivas. Utilizando- Dentro de cada região, analisando-se a taxa de utilização
se a estimativa apresentada por Médici (1999) a partir de da população com restrição, verifica-se que a melhoria foi
estudo de Mendes (1998) para o gasto privado, que con- proporcionalmente maior na Região Nordeste (aumento
tém informações relativamente compatíveis com as ante- de 28%), do que na Sudeste (aumento de 5,3%).

79
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
Principais Desafios, Problemas, Soluções e Estratégias de Implementação Utilizadas na Reforma de Saúde
Desafio Problema
Cobertura 10% da população brasileira
(os mais pobres).
Os grupos mais ricos, que têm
planos de saúde, utilizam os
serviços do SUS sem recuperar
custos.
Financiamento Instabilidade das fontes de
financiamento.
Ineficiência no uso dos recursos.
Eqüidade Assimetria de informação entre
usuários ricos e pobres.
Deseconomias de aglomeração,
beneficiando os mais ricos.
Seleção adversa, segundo o valor
do procedimento, beneficiando a
alta complexidade.
Sistemas regidos pela oferta
beneficiam os que têm mais
informação.
Descentralização Transferências negociadas
beneficiam os municípios com
melhor capacidade de oferta de
serviços.
Rigidez do modelo impede
soluções mais adequadas no
nível local.
QUADRO 1
Brasil, a partir de 1996
Solução
Priorizar a atenção básica à saúde Plano de Assistência Básica
de acordo com o perfil
epidemiológico dos mais pobres.
Iniciar experiências de
ressarcimento dos usuários do
SUS e cobranças dos que têm
recursos para pagar.
Definir fontes exclusivas de
recursos para o setor, bem como o
comprometimento de maiores
parcelas dos orçamentos dos
Estados e municípios. Priorizar a
atenção básica de acordo com o
perfil epidemiológico.
Incentivar o uso de estratégias que
busquem ativamente a proteção
dos usuários mais pobres.
Priorizar a oferta pública para os
mais pobres nos bairros mais
distantes.
Incentivar melhor remuneração
para os serviços de maior custo
efetivo.
Estabelecer sistemas de
capacitação com subsídios de
demanda diferenciados por
capacidade de pagamento.
Usar transferências automáticas,
em bases per capita.
Flexibilizar o uso de diferentes Implantação dos mecanismos de
mecanismos de gestão e torná-los controle e avaliação da gestão
independentes dos recursos municipal do PAB.
transferidos.
80
Medidas
Implementadas
(PAB); Farmácia Básica do SUS
(PAF); Programa de Combate às
Carências Nutricionais (PCCN);
Programa Ampliado de
Imunizações (PAI) e Programa
de Atenção à Saúde da Mulher
(PAISM). Aprovação pelo
Conselho Nacional de Medicina
Supletiva (Consu) de resolução
para recuperar custos dos
serviços do SUS utilizados por
beneficiários de planos privados
de saúde.
Aprovação da CPMF como fonte
exclusiva de recursos para o
setor.
Aprovação do PAB.
Implementação progressiva dos
programas de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS)
e Saúde da Família (PSF).
Ampliação da Oferta de Serviços
nas regiões mais carentes –
implantação do PACS e do PSF.
Implantação do PAB.
Implantação do PAB,
PAF e PCCN.
Medidas em
Implementação
Estudos específicos para
melhorar os critérios de
focalização, distribuição dos
recursos e definição de ações
prioritárias nestes programas.
Iniciar a experiência de
recuperação de custos e
estendê-la a outras atividades.
Estudos que permitam definir
um novo modelo de financia-
mento do sistema. Estudos que
permitam definir os itens que
deverão compor o PAB, de
acordo com as prioridades
dadas pela carga de enfermida-
de. Implantação do
“Cartão SUS”.
Definição do valor dos
procedimentos incentivados
pelo PAB, no nível dos Estados
e municípios.
Recuperação dos custos
para o SUS dos usuários dos
planos privados de saúde.
Transferências automáticas de
recursos para o PAF e o PCCN.
(Continua)
 SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA

QUADRO 1
Principais Desafios, Problemas, Soluções e Estratégias de Implementação Utilizadas na Reforma de Saúde
Brasil, a partir de 1996

Medidas Medidas em
Desafio Problema Solução
Implementadas Implementação

Gestão Estabelecimentos de saúde Implementar um processo de Existem algumas experiências

prestam serviços de baixa
qualidade.
Insuficiente capacidade técnica
dos Recursos Humanos.
Fraudes propiciam forte
desperdício dos recursos gastos
em assistência médica.
Falta de autonomia de gestão das
unidades de saúde.
acreditação e licenciamento dos
estabelecimentos de saúde.
Implantação de processos de
certificação e recertificação
periódica de profissionais de
nível superior.
Capacitação de profissionais de
nível médio nos hospitais e postos
de saúde. Fim do Sistema de AIH
no âmbito federal.
estaduais que vêm sendo
observadas pelo Ministério da
Saúde, como as do Rio Grande
do Sul, São Paulo e Rio
de Janeiro.
O PACS e o PCF têm programas O programa de formação do
especiais de capacitação de auxiliar de enfermagem
profissionais de saúde nos (Profae) vai desenvolver
Estados e municípios. programas específicos.

Criação de mecanismos de O PAB inicia o processo.

controle e avaliação nos Estados
e municípios. Existem algumas experiências
de contratos de gestão e
Tornar independente a gestão dos organizações sociais em
estabelecimentos públicos de estabelecimentos públicos
saúde. de saúde.

Falta de regulamentação do setor. Estabelecimento de regras para a
regulação dos planos privados de
saúde.
Regulação dos processos de
gestão do SUS nos Estados e
municípios.
Fonte: Médici, 1999.
No início de 1998 foi aprovada a
Lei de Regulamentação dos
Planos provados de saúde,
criando o Conselho de Medicina
Supletiva (Consu).
O PAB inicia o processo.
O Ministério da Saúde está
preparando, através do
Departamento de Medicina
Supletiva, a legislação
complementar para a
implementação das medidas
de regulação dos planos
privados de saúde.
(Conclusão)

A taxa de utilização das pessoas sem restrição de ativi-
dades também mostra diferenças desfavoráveis ao Nor-
deste, embora menos significativas. A análise dos dados
da PNSN, ao final dos 80, mostra uma taxa de utilização
de 10,23 por 100 habitantes no Nordeste e de 14,55 por
100 habitantes no Sudeste. Já as informações da PPV,
quase dez anos depois, indicam que as taxas baixaram para
9,04 por 100 habitantes no Nordeste e para 11,32 por 100
habitantes no Sudeste. A razão de utilização entre Sudes-
te e Nordeste, por sua vez, baixou de 1,42 para 1,25 no
período 1989-1996/97. Isso implicou uma queda de qua-
se 12%, ainda que nas duas regiões as taxas de utilização
para as pessoas sem restrição de atividades tenham dimi-
nuído em algum período.
As oportunidades de acesso aos serviços para os indi-
víduos mais pobres diminuem nas duas regiões. Utilizan-
do-se a renda como proxy das condições sociais, verifi-
cam-se as piores oportunidades de utilização de serviços
por parte de indivíduos pertencentes ao primeiro tercil de
renda em relação aos indivíduos situados no terceiro tercil.
No Nordeste, em 1989, a oportunidade de acesso era 52%
menor para o primeiro tercil. Oito anos mais tarde esse
diferencial baixou para 37%. No Sudeste, as oportunida-
des do primeiro tercil na utilização de serviços de saúde
eram 40% e 35% menores do que dos indivíduos do ter-
ceiro tercil, respectivamente, em 1989 e 1996/97. Note-
se que no Nordeste, ainda assim, houve uma melhoria no
acesso da população de menor renda.

81
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
No que diz respeito à utilização de serviços, propria-
mente dita, o estudo mostra que:
- há maior participação relativa da utilização de postos
e centros de saúde no Nordeste, em relação à maior par-
ticipação de clínicas e consultórios privados na Região
Sudeste;
- há aumento expressivo de hospitais como locus de con-
sumo de serviços de saúde nas duas regiões, particular-
mente no Nordeste;
- as pessoas de maior renda utilizam mais consultórios
particulares e clínicas, enquanto as de menor renda, prin-
cipalmente postos e centros de saúde;
- em ambas as regiões, os indivíduos de renda mais alta
utilizam proporcionalmente mais serviços ambulatoriais,
enquanto os serviços hospitalares tendem a aumentar com
a diminuição da renda.
Estudo de Campino et al. (1998), também analisado por
Piola em NEPP (1999), utilizando os dados da PPV, for-
nece outras informações importantes sobre a utilização e
a demanda por serviços, segundo pessoas em diferentes
estratos de renda.
Com relação à percepção do estado de saúde, cerca de
81% da população avalia seu estado de saúde como exce-
lente, muito bom ou bom. A percepção positiva é mais
forte quanto maior o nível de renda, pois no primeiro quintil
76,2% dos indivíduos possuem essa auto-avaliação, en-
quanto no último ela atinge 87,5%.
Curiosamente, a existência de problemas crônicos de
saúde (15,4% no total da população) não apresenta gran-
de variação entre os estratos de renda: 12,30% no primei-
ro e 15,4% no último quintil.
As diferenças começam a se tornar mais evidentes quan-
do a pesquisa verifica a utilização de acompanhamento
médico: enquanto 54,7% dos indivíduos mais pobres têm
acompanhamento médico em decorrência de problema
crônico de saúde, no estrato mais alto 82,9% dos indiví-
duos declaram ter acesso a esse tipo de serviço.
Nota-se, entretanto, que o local onde é realizado esse
acompanhamento é predominantemente a rede pública,
para todos os estratos de renda, com exceção do último.
Os mais ricos também fazem exames periódicos com
maior freqüência: a realização de exames periódicos em
decorrência do problema crônico de saúde é progressiva-
mente maior, conforme o estrato de renda: 60,9% dos in-
divíduos do primeiro quintil e 82,5% do último.
A procura por atendimento médico nos últimos 30 dias
também é progressivamente maior à medida que a renda
82
cresce: 47,2% dos indivíduos no estrato de mais baixa
renda buscaram algum tipo de atendimento médico, per-
centual que se eleva para 68,9% entre os indivíduos do
último quintil de renda.
A procura por atendimento derivada de outro motivo,12
exceto doença crônica, também é maior entre os indiví-
duos mais ricos: 13,5% dos indivíduos de maior renda
procuraram atendimento, enquanto entre os mais pobres
o percentual encontrado foi de 7%. É relevante notar que
entre os motivos da procura, a realização de check-up,
portanto uma atividade típica de prevenção, corresponde
a 28,5% entre os mais ricos e a apenas 13,9% entre os
mais pobres.
MEDIDAS GOVERNAMENTAIS RECENTES:
UMA VISÃO SINTÉTICA
As questões indicadas nos itens anteriores, que exami-
nam diferentes aspectos da realidade do atendimento à
saúde no Brasil após uma década de implantação do SUS,
mostram que é preciso avançar na implementação de alte-
rações estruturais nas formas de organização, gestão,
regulação, controle e avaliação da oferta de serviços. Al-
gumas medidas já estão sendo tomadas e vários desafios
sendo enfrentados, sem que entretanto possa se visualizar
uma agenda completa e consistente de intervenção do Po-
der Público. As medidas governamentais recentes foram
sintetizadas em Médici (1999) e são reproduzidas no qua-
dro a seguir. Note-se que as medidas em estágios diferen-
ciados de implementação e com resultados ainda pouco
avaliados, dado o caráter recente da maioria delas, apro-
ximam-se dos dois eixos principais de mudança já identi-
ficados na análise da literatura internacional realizada na
primeira seção deste trabalho. Em outras palavras, no plano
mais geral, a reforma brasileira busca focalizar as ques-
tões do financiamento no nível macro e da gestão tanto
no nível macro quanto microorganizacional.
Alguns problemas estruturais persistem. Dentre eles se
destacam:
- ausência de um sistema de planejamento e controle da
oferta de serviços eficaz e que proporcione informações
estratégicas de apoio à decisão alocativa no nível central,
regional e inter-regional;
- falta de mecanismos institucionais eficazes para a cria-
ção e sustentação de bases consensuais mínimas para im-
pulsionar um processo renovado de contratualização en-
tre provedores, financiadores e reguladores (inexistência
de relações de confiança);

- forte tendência de veto à contratualização por parte dos
atores sociais que devem ser protagonistas das mudanças;
- dificuldades para o estabelecimento de um “pagador
único” e de formas de participação mais eqüitativas no
financiamento do sistema (universalidade versus gratui-
dade);
- problemas nas relações entre níveis de governo:
indefinição do papel da esfera estadual; dificuldades nas
relações horizontais no nível municipal.
DILEMAS E PERSPECTIVAS DO SUS
A despeito da complexidade dos problemas de ordena-
mento e acesso, tal como demonstrado anteriormente neste
artigo, é possível identificar elementos propulsores à
implementação de alterações para superar os obstáculos
identificados. Entre outros, cabe lembrar: o perfil do pro-
cesso de descentralização, em curso, é favorável em grande
parte de seus aspectos; existem recursos para investimen-
to que, se utilizados como vetores de reorientação da oferta
via Reforsus, auxiliaram na obtenção de maior eficácia
da rede de serviços; formas de organização da adminis-
tração pública brasileira, principalmente pós-Plano Dire-
tor da Reforma Administrativa e no âmbito de um novo
governo com perfil desenvolvimentista, podem garantir a
flexibilidade e autonomia necessárias para o funcionamen-
to das redes prestadoras de serviço, permitindo maior con-
trole da oferta; formato dos mecanismos de financiamen-
to setorial pode tornar-se proativo, por exemplo, através
da adoção de vinculações institucionais associadas ao
estabelecimento de pisos básicos em todos os níveis de
atendimento, auxiliando uma sistemática de contra-
tualização que efetivamente seja aderente às necessida-
des e prioridades diferenciadas de atendimento, hierar-
quizadas por ações de planejamento, avaliação e controle;
reestruturação, em curso, da Atenção Primária abre boas
possibilidades para o estabelecimento de uma porta de
entrada mais resolutiva e eficaz; já existem várias inova-
ções organizacionais e gerenciais em andamento e coe-
rentes com uma mecânica de contratualização que vise
aumentar os níveis de acesso, cobertura e ordenamento
das ações e serviços.
NOTAS
1. Para uma competente e sintética revisão das lições internacionais
acerca dos experimentos nacionais de reforma setorial, em curso des-
83
SERVIÇOS DE SAÚDE: O DILEMA DO SUS NA NOVA DÉCADA
de meados dos anos 80 vide Ham (1998). Esta introdução baseia-se
numa livre interpretação de várias idéias contidas nesse livro.
2. Artigo 196, constante do Capítulo da Saúde da Constituição Fede-
ral da República Federativa do Brasil.
3. Sobre as características da política de atenção à saúde no Brasil, até
os anos 80, vide entre outros Braga e Góes de Paula (1981), Oliveira e
Fleury (1985), Silva (1984) e Médici (1999).
4. Trata-se aqui das clínicas e hospitais privados, muitas vezes vol-
tados, originalmente, ao atendimento de determinados grupos étni-
cos – judeus, sírio-libaneses, alemães, espanhóis, etc. –, mas que
constituem hoje a rede hospitalar privada mais complexa (os hos-
pitais de cinco estrelas) atendendo outros clientes privados (pessoas
físicas ou jurídicas) e seguros médicos de mais alto padrão, dada a
sua excelência e mantendo na maioria das vezes um atendimento
gratuito, como parte da manutenção de sua condição jurídica de
entidades filantrópicas. Isso possibilita vantagens fiscais e tributá-
rias significativas, entre outras.
5. Médici (1999) analisando os dados da PNAD 1986, comenta que o
pagamento também se verificou nas famílias de maior renda, embora
por razões diametralmente opostas: neste caso as razões declaradas
foram a baixa qualidade dos serviços públicos e conseqüentemente uma
maior preferência pelos serviços oferecidos pelo segmento privado au-
tônomo.
6. No caso da farmácia, os autores alertam que os dados indicam ser
esse um padrão comum a todas as classes de renda, indicando que a
automedicação ou a medicação realizada pelo balconista do estabele-
cimento era corrente e disseminada no Brasil. Para fins da argumenta-
ção deste artigo, sugere-se que para os segmentos mais pobres essa era
e continua sendo muitas vezes a única alternativa e por isso a alterna-
tiva preferencial, o que não é verdade para os segmentos de renda mais
alta.
7. Este número foi obtido subtraindo-se do total da população brasi-
leira as pessoas atendidas pelo setor de medicina supletiva.
8. A pesquisa foi de caráter nacional, realizada no período de 12 a 17
de fevereiro de 1998, tendo como universo a população de idade igual
ou superior a 16 anos. Foram realizadas 2 mil entrevistas pessoais do-
miciliares, selecionadas a partir de amostra elaborada por cotas pro-
porcionais: sexo, idade, atividade e localização geográfica. Essa amostra
representa cerca de 106 milhões de habitantes adultos e 40 milhões de
domicílios.
9. Não cabe, no âmbito deste trabalho, analisar as modificações no
processo de financiamento setorial e que determinaram as flutuações
e a turbulência acima apontadas, especialmente quando a diversifica-
ção prevista em 1988 não foi suficiente para, dada a crise financeira
da Previdência Social, evitar o desfinanciamento quase completo da
política, corrigida de forma provisória posteriormente. Esse fato de-
terminou uma forte deterioração das relações entre prestadores e
financiadores e a alteração do perfil e da forma de funcionamento do
setor privado e do próprio setor público na área hospitalar. Maiores
detalhes em Médici (1999), Barros, Piola e Vianna (1996), entre ou-
tros.
10. Para uma discussão detalhada acerca das diferenças metodológicas
entre esses dois estudos vide o trabalho de Sérgio Piola em NEPP
(1999).
11. Esse trabalho analisa as desigualdades geográficas e sociais na utili-
zação dos serviços de saúde no Brasil com base nos dados da Pesquisa
Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), realizada em 1989 e da Pesquisa
sobre Padrões de Vida (PPV), de 1996/97, ambas realizadas pela Funda-
ção Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As duas pes-
quisas têm abrangência desigual: a PNSN incorporou as cinco regiões
geográficas do país enquanto a PPV cobriu somente as Regiões Nordeste
e Sudeste. A comparação, a despeito das limitações decorrentes dessas
diferenças, é relevante para os propósitos deste trabalho. Nesse estudo, os
autores analisam as variações nas taxas de utilização dos serviços de saú-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
de, padronizadas por idade e sexo, calculando-se as taxas gerais e para os
grupos com e sem morbidade. Considerou-se grupo sem morbidade aque-
le em que não existe referência a qualquer restrição de atividades em de-
corrência dessa particular situação.
12. Foram pesquisados os seguintes motivos, nessa categoria: aciden-
te ou lesão, problema odontológico, check-up, parto, obtenção de ates-
tado, tratamento de reabilitação, pré-natal, vacinação e outros.
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SÃO
ÃO PAULO EM PERSPECTIVA
AULO EM ERSPECTIVA, 17(1): 86-97, 2003
17(1) 2003

REDE DE SAÚDE DO TRABALHADOR

PARA O ESTADO DE SÃO PAULO

KOSHIRO OTANI

Resumo: O artigo reúne documentos do Ministério da Saúde e contribuições dos membros da Comissão Intra-
Setorial de Saúde do Trabalhador, criada para integrar e harmonizar o trabalho dos diversos setores da Secre-
taria de Estado da Saúde de São Paulo que lidam com a questão saúde e trabalho. Esta comissão elaborou o
Plano de Ações de Saúde do Trabalhador para o Estado de São Paulo (triênio 2002-2003-2004) que estabele-
ceu, como principal prioridade, a concepção de um modelo para a área de saúde do trabalhador sob a perspec-
tiva de rede de referências técnicas em assistência, vigilância e formação/capacitação.
Palavras-chave: saúde e trabalho; saúde e setor público; ações de saúde.

Abstract: This article considers various Ministry of Health documents and contributions by members of the
Intra-Sectorial Commission on Workers’ Health, created to integrate and harmonize the work of various sectors
of the São Paulo State Secretariat of Workers’ Health to address the issue of health and labor. This commission
developed the Action Plan for Workers’ Health for the State of São Paulo (for the years 2002-2003-2004),
which set as its top priority the creation of a model for workers’ health that envisioned a network of technical
references for treatment, prevention, and training.
Key words: health and labor; health and the public sector; health initiatives.

A
Atenção Primária à Saúde (APS) constitui-se
na forma de organização de serviços de saúde
que vem obtendo consenso mundial como a
solução para os diferentes problemas de saúde de dife-
rentes países.
Na década de 80, a Organização Mundial da Saúde sob
o lema de “Saúde para Todos no Ano 2000” insistia na
necessidade de uma organização de serviços primários em
todos os países, e no Brasil várias propostas tomaram for-
ma desde o Prev-Saúde e mais recentemente a do Progra-
ma de Saúde da Família (PSF).
Naqueles idos, o campo da APS permanecia indefini-
do, com atribuições e limites imprecisos, estando claro
apenas que devia preocupar-se com os “principais proble-
mas de saúde da comunidade”, prestando serviços de “pro-
moção, prevenção, tratamento e reabilitação, necessários
para resolver estes problemas” (Declaração de Alma-Ata,
aprovada pela 32a Assembléia Mundial de Saúde e 34a
Assembléia das Nações Unidas).
De lá pra cá, a definição do campo da APS no Brasil
passou por um período de reflexão importante em que se
discutiu a ordem de prioridade dos diferentes problemas
de saúde do país, bem como o volume de recursos possí-
veis e disponíveis. A APS deve ser consoante às condi-
ções socioeconômicas e culturais de cada Estado, de cada
região e de cada centro urbano, e deve ter grau de com-
plexidade compatível com o grau de desenvolvimento
econômico e efetiva demanda social.
Nesse processo, a saúde do trabalhador no Sistema
Único de Saúde (SUS) que, embora amparada por abun-
dante jurisprudência, continua ineficiente, diante da inca-
pacidade operacional dos setores que o compõem em ra-
zão de problemas de ordem estrutural e conjuntural na
construção da área de saúde do trabalhador no SUS1 como:
- ausência de uma cultura institucional sanitária em face
dos problemas decorrentes da relação saúde e trabalho;
- a face intensamente ideologizada da área, que implica
resistências de caráter político-partidário nos diversos
níveis de gestão;
- a dificuldade implicada na visualização da inserção
institucional da área;
- caráter inovador da área confrontado à própria aborda-
gem do setor saúde, em relação a estruturas cristalizadas
como Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e
setores assistenciais;

86
 REDE DE SAÚDE DO TRABALHADOR PARA O ESTADO DE SÃO PAULO

- a alta complexidade da abordagem, tanto no aspecto cimento predominantemente no setor terciário, o de pres-
normativo quanto operacional; tação de serviços. Observa-se, também, na Tabela 3 um
- a deficiência quantitativa e a baixa qualificação dos crescimento de trabalhadores não-contribuintes. Eles re-
quadros generalistas do SUS. presentam quase 40% da PEA.
A Tabela 4 exibe a ocupação das pessoas de 10 anos ou
mais de idade, segundo os ramos de atividades e condição
SITUAÇÃO ECONÔMICA-SOCIAL NO de contribuintes, e a Tabela 5 apresenta o baixo rendimento
ESTADO DE SÃO PAULO familiar ou mesmo sem rendimento, cuja assistência à saúde
depende exclusivamente do SUS.
A evolução da população economicamente ativa (PEA)
no Estado de São Paulo encontra-se nas Tabelas 1 e 2, O PAPEL DA SECRETARIA DE ESTADO
nas quais se constata, nas duas últimas décadas, um cres- DA SAÚDE
TABELA 1
População Economicamente Ativa, segundo Setores de Atividade Econômica A Coordenação dos Institutos de Pesquisa (CIP), con-
Estado de São Paulo – 1980-1999 siderando a necessidade de implementar as políticas e
ações de saúde do trabalhador no estado de São Paulo,
Setores de Atividade 1980 1989 1999 resolveu publicar a portaria que instituiu a Comissão Intra-
TOTAL 10.236.019 14.379.365 15.412.014 Setorial de Saúde do Trabalhador (São Paulo, 2001).
Primário A comissão tem a finalidade de propor medidas com
Agrícola 1.175.002 1.038.360 1.151.325 vista na articulação às políticas e coordenar as ações de
Secundário saúde do trabalhador na Secretaria de Estado da Saúde,
Indústria de Transformação 3.068.936 4.062.989 2.780.628 na área da Saúde do Trabalhador, com integração dos se-
Indústria da Construção 795.313 914.237 1.112.013 tores internos que atuam ou possam influenciar nessa área
Outras Atividades Industriais 134.193 143.370 131.438 em suas competências e atribuições, com o objetivo de
Terciário maior eficácia dessas políticas e ações.
Comércio 1.102.525 1.877.242 2.345.048 O Secretário de Estado da Saúde referendou a comis-
Prestação de Serviços 1.946.814 2.590.197 3.469.528 são (São Paulo, 2002), sem prejuízo das atribuições dos
Serviços Auxiliares de Atividade Econômica - 648.026 960.114 setores que a compõe, com as seguintes atribuições de:
Transporte e Comunicações 486.319 637.747 743.730 I – propor estratégias e táticas para implantar a Norma
Social 727.267 1.315.867 1.637.498 Operacional de Saúde do Trabalhador – Nost-SUS (Brasil,
Administração Pública 360.868 555.498 641.959 1998);2
Outras Atividades 438.782 595.832 438.733 II – implantar o plano de ações de saúde do trabalhador
Fonte: Fundação IBGE, PNAD – 1980, 1989, 1999. Anuário Estatístico – Brasil. para o Estado de São Paulo, triênio 2001/2003;

TABELA 2
População Economicamente Ativa (PEA) e Taxas de Crescimento
Relativas e Absolutas, segundo Setores de Atividade
Estado de São Paulo – 1980-1999

População Economicamente Ativa Taxas de Crescimento (%)

Setores 1980 1989 1999 1980 - 1989 1989 - 1999

N Absolutos
os
% N Absolutos
os
% N Absolutos
os
% Absoluta Relativa Absoluta Relativa

Total 9.636.019 100,00 15.479.373 100,00 15.412.014 100,00

Primário 1.175.002 12,19 1.038.368 6,70 1.151.325 7,47 -11,63 -43,89 10,88 11,49
Secundário 3.398.442 35,27 5.920.596 38,25 4.024.079 26,11 74,22 10,58 -30,34 -31,74
Terciário 5.062.575 52,54 8.520.409 55,05 10.236.610 66,42 68,30 3,08 20,14 20,65
Fonte: Fundação IBGE, PNAD – 1980, 1989, 1999.

87
SÃO P AULO EM PERSPECTIVA , 17(1) 2003

TABELA 3
Pessoas de 10 Anos ou Mais de Idade, Ocupadas na Semana de Referência, por Contribuição
para Instituto de Previdência no Trabalho Principal, segundo Grupos de Idades
Estado de São Paulo – 1999

Contribuição para Instituto de Previdência no Trabalho Principal

Grupos de Idade Total Contribuintes Não-Contribuintes

os os os
N Absolutos % N Absolutos % N Absolutos %

Total 15.412.014 100,00 9.436.856 61,23 5.975.158 38,87

10 a 14 Anos 154.173 100,00 9.267 6,01 144.906 93,98
15 a 19 Anos 1.297.295 100,00 547.522 42,23 749.773 57,77
20 a 24 Anos 2.146.341 100,00 1.392.370 64,87 753.971 35,13
25 a 29 Anos 1.980.321 100,00 1.344.337 67,88 635.984 32,12
30 a 39 Anos 4.129.249 100,00 2.780.617 67,34 1.348.632 32,66
40 a 49 Anos 3.255.742 100,00 2.091.594 64,25 1.164.148 35,75
50 a 59 Anos 1.665.404 100,00 972.926 58,42 692.478 41,58
60 Anos ou mais 778.437 100,00 295.698 37,98 482.739 62,02
Idade Ignorada 5.052 100,00 2.525 49,98 2.527 50,02
Fonte: Fundação IBGE, PNAD – 1999.

TABELA 4
Pessoas de 10 Anos ou Mais de Idade, Ocupadas na Semana de Referência, por Contribuição
para Instituto de Previdência, no Trabalho Principal, segundo Ramos de Atividade
Estado de São Paulo – 1999

Contribuição para Instituto de Previdência no Trabalho Principal

Setores de Atividade Total Contribuintes Não-Contribuintes

os os os
N Absolutos % N Absolutos % N Absolutos %

TOTAL 15.412.014 100,00 9.436.856 61,23 5.975.158 38,77

Primário
Agrícola 1.151.325 100,00 434.939 37,78 716.386 62,22
Secundário
Indústria de Transformação 2.780.628 100,00 2.205.284 79,30 575.344 20,69
Indústria da Construção 1.112.013 100,00 358.019 32,19 753.994 67,81
Outras Atividades Industriais 131.438 100,00 116.271 88,46 15.167 11,54
Terciário
Comércio 2.345.048 100,00 1.357.029 57,86 988.019 42,14
Prestação de Serviços 3.469.528 100,00 1.527.095 44,02 1.942.433 55,98
Serviços Auxiliares de Atividade Econômica 960.114 100,00 623.204 64,90 336.910 35,10
Transporte e Comunicações 743.730 100,00 514.620 69,19 229.110 30,81
Social 1.637.498 100,00 1.378.072 84,16 259.426 15,84
Administração Pública 641.959 100,00 568.658 88,58 73.301 11,42
Outras Atividades 438.733 100,00 353.665 80,61 85.068 19,39
Fonte: Fundação IBGE, PNAD – 1999.

III – colaborar na elaboração e atualização de normas técni-
cas relativas à área de saúde e trabalho bem como no estudo
e formulação de propostas relativas à saúde ambiental;
IV – coordenar programas, cursos e projetos de capacitação,
treinamento, aperfeiçoamento e educação na área de saúde
e trabalho, tanto para trabalhadores dos diferentes ramos de
atividades como para técnicos da área;
V – propor convênios com instituições para fins de apri-
moramento de suas atividades;
VI – atuar de forma articulada e integrada com as demais
unidades pertencentes ao SUS ou não;
VII – promover e participar de investigações e pesquisas cien-
tíficas em seu campo de abrangência e criar mecanismos para
a divulgação de sua produção técnico-científica.

88
 REDE DE SAÚDE DO TRABALHADOR PARA O ESTADO DE SÃO PAULO

TABELA 5
Famílias Residentes em Domicílios Particulares e Valor do Rendimento Médio Mensal,
segundo as Classes de Rendimento Mensal Familiar
Estado de São Paulo – 1999

Classes de Rendimento Famílias Residentes Valor do Rendimento Médio Mensal (em R$)
Mensal Familiar (1) Total Urbana Rural Total Urbana Rural

Total 10.697.950 10.015.260 682.690 1.231 1.262 788

Até 1 Salário Mínimo 425.436 386.664 38.772 124 123 126
Mais de 1 a 2 Salários Mínimos 826.451 716.041 110.410 221 222 213
Mais de 2 a 3 Salários Mínimos 1.306.564 1.179.292 127.272 343 344 339
Mais de 3 a 5 Salários Mínimos 1.973.756 1.816.151 157.605 538 538 535
Mais de 5 a 10 Salários Mínimos 2.827.836 2.698.880 128.956 961 962 936
Mais de 10 a 20 Salários Mínimos 1.677.898 1.610.475 67.423 1.891 1.892 1.875
Mais de 20 Salários Mínimos 1.021.678 1.001.451 20.227 5.051 5.027 6.266
Sem rendimento (2) 336.044 314.134 21.910 - - -
Sem declaração (3) 302.287 292.172 10.115 - - -
Fonte: Fundação IBGE, PNAD – 1999.
(1) Exclusive os rendimentos das pessoas cuja condição na família era pensionista, empregado doméstico e parente de empregado doméstico.
(2) Inclusive as famílias cujos componentes receberam somente em benefícios.
(3) Exclusive as famílias sem declaração do valor do rendimento.
Nota: Valor do salário mínimo em maio de 1999: R$ 136,00.

Os setores internos da SES-SP, participantes da coorde-
nação, são: Coordenação dos Institutos de Pesquisa (CIP);
Divisão de Vigilância em Saúde do Trabalhador do Cen-
tro de Vigilância Sanitária (DVST/CVS); Divisão de Doen-
ças Ocasionadas pelo Meio Ambiente do Centro de Vigi-
lância Epidemiológica (Doma/CVE); Instituto Adolfo Lutz
(IAL); Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
(Cerest); Coordenadoria de Planejamento em Saúde (CPS);
Coordenadoria de Saúde do Interior (CSI); Coordenadoria
de Saúde Regional da Grande São Paulo (CSRGSP);
Coordenadoria de Recursos Humanos (CRH); Instituição
convidada: Conselhos dos Secretários Municipais de Saúde
(Cosems).
Cosems. As DIRs deverão organizar-se para consolidar-
se como referência regional nos campos da informação e
capacitação, propiciando a articulação e integração entre
os municípios na construção de redes de referência e con-
tra-referência nas ações de assistência e vigilância
epidemiológica e sanitária.
A coordenação promoverá a articulação necessária com
outras entidades e órgãos públicos federais, estaduais e
municipais, instituições universitárias, com representações
de trabalhadores, de empresários, e pode criar comissões
ou grupos de trabalho, permanentes ou provisórios.
PRESSUPOSTOS BÁSICOS

ATRIBUIÇÕES DA COMISSÃO A saúde do trabalhador no SUS configura-se como um

INTRA-SETORIAL ESTADUAL
No campo das ações técnicas, a Comissão Intra-setorial
Estadual atua como referência na formulação, informação,
articulação, capacitação de recursos humanos, desenvol-
vimento de estudos e pesquisas e acompanhamento de
projetos e programas em saúde do trabalhador.
Nas ações administrativas, supervisiona, controla e
avalia qualidade de resultados e grau em que as políticas
alcançam seu propósito.
A articulação política com os municípios será feita em
conjunto com as Direções Regionais de Saúde (DIR) e
campo do saber que se preocupa com as relações entre o
trabalho e o processo saúde e doença, desde a atenção
básica até o nível terciário.
Considerando que a atuação da saúde do trabalhador
no SUS perpassa em ações de vigilância, informação e
assistência, a coordenação, para elaborar seu plano de
ações, adotou os pressupostos básicos constantes na Nor-
ma Operacional de Saúde do Trabalhador:
- universalidade e eqüidade de acesso a todos os níveis
de atenção à saúde;
- integralidade das ações individuais/curativas e coleti-
vas de vigilância em saúde;

89
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003

- direito a informação; Em busca da consolidação da área de Saúde do Traba-

- participação e controle da sociedade;
- regionalização e hierarquização;
- critério epidemiológico no estabelecimento de priori-
dades.
O Plano de ações de saúde do trabalhador, a que se refere
o item II da resolução da SES, estabeleceu as seguintes prio-
ridades para o triênio 2002-2003-2004 (Quadro 1).
REGIONALIZAÇÃO DAS AÇÕES
DE SAÚDE DO TRABALHADOR
A complexidade do processo saúde-doença-trabalho
exige para o sucesso de uma medida sanitária uma
reorientação de valores socialmente definidos bem como
uma infraestrutura sólida que a viabilize. Isso significa uma
política de saúde, um conjunto de medidas orientadas ideo-
logicamente e que permeiem as instituições sociais públi-
cas e privadas, o que coloca o bem-estar dos trabalhado-
res como objetivo central.
Nessa análise, uma rede estadual de saúde do trabalha-
dor deve servir à hierarquização dos diferentes serviços a
serem oferecidos à clientela, com garantia de acesso aos
recursos mais sofisticados, mas com racionalização de sua
utilização de forma que se evite as distorções que se ob-
servam na ausência de uma rede quando esse acesso fica
à sorte do trabalhador.
lhador no SUS/SP, um dos desafios que se apresenta é a
criação de um modelo regionalizado de ações que possi-
bilite melhor compreensão das realidades locais.
Considerando-se os dispositivos emanados pelo Minis-
tério da Saúde na Norma Operacional de Saúde do Traba-
lhador (Nost/SUS) e na Norma de Assistência à Saúde
(Noas), (Brasil, 2002b), as instâncias da SUS devem-se
adaptar às novas exigências para a construção de modelo
de saúde do trabalhador para o Estado de São Paulo.
O papel a ser exercido pela comissão intra-setorial em
nível central e as Direções Regionais (DIR), em nível re-
gional, é o de estabelecer as políticas e as diretrizes em
saúde do trabalhador, disseminando-as aos diversos ní-
veis de complexidade do SUS.
As atribuições dessa instância central e regionais se-
riam as de normalizações técnicas, as relações intra e inter-
setoriais, o macroplanejamento, a capacitação de recur-
sos humanos e a consolidação de macroindicadores, bem
como o estabelecimento de mecanismos de avaliação, de
auditoria e de gestão político-estratégica, segundo o pre-
conizado pela Nost.
Já os municípios ou os consórcios municipais teriam
papéis e estrutura hierarquizada definida pela Nost/98,
conforme o esquema, a seguir, preparado pela comissão
intra-setorial de saúde do trabalhador da SES-SP, com
ações de atenção básica, secundária e terciária preconiza-
dos pelo Ministério da Saúde.

QUADRO 1
Plano de Ações de Saúde do Trabalhador
Estado de São Paulo – 2002-2004

Prioridades Responsáveis

Conceber um modelo para a área de saúde do trabalhador sob a perspectiva de uma rede Comissão

Pactuar a implantação de um sistema de informação em saúde do trabalhador CVE/CVS/Cerest

Implantar a Nost nos municípios do Estado de São Paulo Cosems/CIP/CSI/CSRGSP/CCSS

Constituir a comissão interinstitucional em saúde do trabalhador no âmbito dos Conselhos Municipais de Saúde Cosems/CSI/CSRGSP

Implantar a Rede de Cuidados Integrais LER/DORT nos municípios no Estado de São Paulo Cerest/CSI/CSRGSP

Reduzir o número de acidentes do trabalho, acidente típico mais acidente de trajeto no mercado formal Comissão

Reduzir o número de casos de doenças ocupacionais no mercado formal Comissão

Reduzir a mortalidade por acidentes do trabalho em motoristas e na construção civil no Estado de São Paulo Comissão

Reduzir a exposição ao fator risco químico, com ênfase ao benzeno, mercúrio e agrotóxico IAL/CPS/CVS/CVE/Cerest

Banir o amianto Comissão

Fonte: SES.

90

Gestão Plena da Atenção Básica – Garantir atendimento
de acidente do trabalho e ao suspeito/portador de DP/DT:
- realizar ações de vigilância nos ambientes e processos
de trabalho;
- notificar os agravos à saúde e dos riscos relacionados
com o trabalho;
- sistematizar/analisar dados gerados no atendimento aos
agravos à saúde relacionados ao trabalho, de modo que se
possa orientar intervenções de vigilância/organização dos
serviços;
- alimentar sistemas de informação de órgãos/serviços de
vigilância e bases de dados de interesse nacional;
- manter unidade especializada de referência em ST.
Gestão Plena do Sistema Municipal – Emitir laudos/re-
latórios sobre agravos relacionados com o trabalho ou li-
mitações deles resultantes:
- instituir/operacionalizar sistema de referência para aten-
dimento ao AT e ao suspeito/portador de DP/DT, dando
suporte técnico para o estabelecimento da relação do nexo
com o trabalho, confirmação diagnóstica, tratamento, re-
cuperação e reabilitação da saúde;
- realizar ações de vigilância nos ambientes e processos
de trabalho contemplando levantamento/análise de infor-
mações, inspeção sanitária, identificação/avaliação das
Ações de Saúde do Trabalhador
Responsabilidades
Atenção Básica
Controle dos Acidentes e Doenças Relacionadas ao Trabalho
Atenção Secundária e Terciária
Controle dos Acidentes e Doenças Relacionadas ao Trabalho
Fonte: Comissão de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde.
Nota: Esquema aprovado em Reunião no Conselho Nacional de Saúde, 2001.
REDE DE SAÚDE DO TRABALHADOR PARA O ESTADO DE SÃO PAULO
situações de risco, elaboração de relatórios, aplicação de
procedimentos administrativos, investigação epidemio-
lógica;
- instituir/manter cadastro atualização das empresas com
identificação dos fatores de risco que possam ser gerados
para o contingente populacional, direta/indiretamente a
eles expostos;
- manter unidade especializada de referência em ST.2
Normas de Assistência à Saúde/Norma Operacional
de Saúde do Trabalhador
Gestão Avançada e Plena do Sistema Estadual – Res-
peitadas as responsabilidades/ prerrogativas dos Municí-
pios habilitados:
- controlar a qualidade das ações de ST desenvolvidas
pelos Municípios conforme mecanismos de avaliação de-
finidos em conjunto com as SMSs;
- definir, com Municípios, mecanismos de referência/con-
tra-referência e outras medidas necessárias para o pleno de-
senvolvimento das ações de assistência e vigilância em ST;
- capacitar recursos humanos para a realização das ações
de ST em seu âmbito de atuação;
- estabelecer rotina de sistematização/processamento/
análise de dados sobre ST gerados nos Municípios e em
QUADRO 2
Atividades
• Identificação das situações de risco no território (cadastro de empresas, ambientes de trabalho,
número de trabalhadores, números de crianças expostas ao trabalho infantil e tipos de agravos).
• Detecção de suspeitos dos agravos relacionados ao trabalho (acidente e doenças
relacionadas ao trabalho).
• Registro ou notificação dos casos de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.
• Encaminhamento para Assistência Especializada.
• Ações educativas junto aos trabalhadores e empresas.
• Confirmação diagnóstica e registro/notificação.
• Acompanhamento dos casos confirmados.
• Vigilância em Ambientes de Trabalho.
• Ações educativas junto aos trabalhadores e empresas.
91
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
seu próprio campo de atuação mais rotina de alimentação
regular das bases de dados estaduais e municipais;
- elaborar perfil epidemiológico da ST no Estado para sub-
sidiar programação/avaliação das ações de atenção à ST;
- prestar cooperação técnica aos Municípios para o de-
senvolvimento de ações de ST;
- instituir/manter cadastro atualização das empresas com
identificação dos fatores de risco que possam ser gerados
para o contingente populacional, direta/indiretamente a
eles expostos;
- manter unidade especializada de referência em ST.2
Delineada as diretrizes para a regionalização e defini-
das as ações, a estratégia seguinte é criar uma grande malha
com as seguintes características:
CARACTERÍSTICAS DE UMA REDE DE
SAÚDE DO TRABALHADOR
A organização de uma rede primária de assistência à
saúde do trabalhador surge como resposta à preocupação
de universalização do acesso aos serviços de saúde, de-
terminada jurídica e legalmente pela Constituição e pela
Lei Orgânica da Saúde, e obedece a idéia de racionaliza-
ção da utilização dos recursos tecnológicos, de vigilância
em saúde, de diagnóstico e de tratamento para alcançar
este fim.
Consoante aos princípios e diretrizes do SUS, o obje-
tivo primordial dessa rede é perpassar as ações de saúde
do trabalhador desde a APS até o nível terciário. Suas
características redefinem-se para cada região e para cada
comunidade, considerando os recursos disponíveis e os
problemas que deve resolver.
Articulação Intra e Inter-setorial
Um modelo de saúde do trabalhador sob a concepção
de uma rede prevê sua integração no Sistema Nacional
de Saúde, em que a rede primária seja porta de entrada
única e de que ela seja capaz de articular inter-setorial-
mente.
No Estado de São Paulo, existem várias ordens de es-
truturas de serviços que atuam nas questões saúde e tra-
balho:
- a fiscalização das normas regulamentadoras, praticada
pela Delegacia Regional de trabalho e emprego e Secre-
taria de Estado de Relações de Trabalho e Emprego;
92
- os serviços de segurança e medicina do trabalho
(SESMT) de empresas e de planos de saúde;
- os serviços médicos hospitalares e privados;
- os serviços da Fundacentro;
- as empresas particulares de assessorias e consultorias;
- rede do SUS.
A concepção sistêmica de rede deve perseguir a idéia
de articulação intra e inter-setorial nos diversos níveis do
SUS de forma que se estabeleça mecanismos de comuni-
cação entre os setores próprios, entidades e instituições
que atuam na questão saúde e trabalho, permitindo-lhes
melhor definição de papéis, melhor compreensão das rea-
lidades locais atuação conjunta na capacitação, na disse-
minação de conhecimentos e informações.
Estruturas da Secretaria de Estado da Saúde
O organograma central dos serviços de saúde do traba-
lhador na Secretaria de Estado da Saúde (SES) reconhe-
ce, formalmente, duas ordens de estruturas de serviços para
dar conta das vigilâncias sanitária e epidemiológica, além
de um setor do IAL que cuida das questões laboratoriais.
Enquanto a atuação da vigilância sanitária privilegia a
formação, a capacitação e a informação a epidemiológica
tem se empenhado nas questões dos poluentes ambientais,
a assistência aos adoecidos pelo trabalho, a articulação
inter-institucional e a formação profissional têm sido exe-
cutadas pelo Cerest, setor ainda não incluído na estrutura
formal da SES.
No âmbito das direções regionais de saúde da SES evi-
dencia-se inadequação dos serviços do Estado para atuar
na prevenção e assistência dos acidentes e doenças do tra-
balho. A estrutura de serviços atual da Secretaria na área
da saúde e trabalho, composta pelas vigilâncias, não con-
segue dar conta dessa demanda, tanto pelos parcos recur-
sos humanos, como pela sua vocação histórica. Associar
a vigilância com a assistência, apoiada pelo movimento
sindical, é o grande mote que se esboça na idealização da
rede estadual de saúde do trabalhador, com práticas
intervencionistas nas empresas sob nova fundamentação
sanitária.
Participação da Classe Trabalhadora
Diante da atual inadequação na relação serviços/deman-
da em saúde do trabalhador e considerando a perspectiva
de implantação de uma rede estadual de saúde do traba-

lhador reconhece-se que para além dos planos técnicos a
rede deve priorizar a participação das representações sin-
dicais, procurando divulgar o mais amplamente possível
a situação atual e os planos elaborados como alternativa
viável.
É a própria classe trabalhadora o setor mais legitima-
mente interessado na superação desses problemas e sem
dúvida a que pode levar a luta em sua defesa de forma
mais conseqüente. É pela participação e convivência que
a instituição absorve valores que contribuirão em sua
redefinição.
A participação da classe trabalhadora pode propiciar um
exercício reflexivo que crie em seu seio o dimensionamento
real de seus problemas e um engajamento efetivo em sua
solução, delineando uma vontade coletiva que dê represen-
tação política a essa demanda técnica, contribuindo dessa
forma para a definição de uma política de saúde direcionada
para a valorização do trabalhador.
A participação da classe trabalhadora deve ser enten-
dida como elemento capaz de catalisar uma mudança, por
sua expressão política, e também como elemento capaz
de contribuir na definição do novo, diante da legitimida-
de de seus interesses.
Em essência, uma rede em saúde do trabalhador por pre-
tender a socialização dos recursos do SUS é impulsionada
a recuperar valores sociais e coletivos para a prática ade-
quada, o que busca mediante participação trabalhadora.
Recursos Humanos e Materiais
Diante da diversidade de fatores que influenciam a saú-
de, é hoje iniludível a necessidade do caráter multi-
disciplinar da equipe de saúde. A viabilização de uma rede
primária está diretamente relacionada ao preparo profis-
sional da equipe de saúde e nesse sentido será necessária
uma capacitação adequada de seus recursos humanos.
E, a rede ainda, se pretende eficaz, de grande poder
resolutivo, pressupõe a presença de profissionais versá-
teis capazes de responder a variada gama de problemas
que constituam o seu alvo.
A definição de alçada e de recursos, a participação dos
técnicos das prefeituras municipais e a característica da
equipe de saúde constituem os três vértices de uma pedra
angular, cujo brilho fica na dependência da luz que a ilu-
mine: a política de saúde.
A definição de recursos deve considerar a população-
alvo em seu universo e garantir acesso aos recursos mais
sofisticados a toda população trabalhadora, servindo a rede
93
REDE DE SAÚDE DO TRABALHADOR PARA O ESTADO DE SÃO PAULO
apenas para racionalizar esse acesso e nunca como forma
de negação desse direito, criando as diferenças de um tra-
tamento de pobre e outro de rico.
Descentralização das Ações
A participação dos municípios deve objetivar a
permeabilização da instituição aos interesses da clientela
a fim de garantir conseqüência à proposta.
Para que essa rede não seja um simples aparelho de
reprodução ideológica, é necessário que essa participa-
ção encontre meios para expressar sua criatividade e re-
cuperar seus valores.
A participação dos municípios deve ser um elemento
ativo em todos os níveis, planejamento, administração,
prestação de serviços e não se restringir ao papel de sim-
ples executor.
É estratégica a entrada da Saúde do Trabalhador na
Saúde da Família/ Atenção Básica, estabelecendo-se pro-
tocolos integrais para o conjunto de agravos, tendo-se
como perspectiva o trabalho em rede, sem hierarquia e a
tolerância às diferenças.
O modelo estrutural de atenção proposto à Saúde do
Trabalhador respeita as áreas de abrangências das Dire-
ções Regionais de Saúde (DIR), as microrregião ou mu-
nicípio para intervenção.
Os critérios de elegibilidade serão os seguintes: o ter-
ritório, considerando as características demográficas, so-
ciais, econômicas e políticas da população local; a exis-
tência de situações de risco e sua expressão sob a forma
de agravos relacionados com o trabalho; os recursos
tecnológicos disponíveis no setor saúde e nos demais per-
tinentes à situação.
As estratégias de operacionalização para implemen-
tação dessa rede são: pactuação intra e extra-setorial, ade-
quação da infra-estrutura da rede de serviços, capacitação
dos profissionais da rede de serviços, equipamento, apoio
diagnóstico e insumos, comunicação e marketing social,
mecanismos de financiamento.
Capacitação – A proposta de capacitação em Saúde do
Trabalhador será organizada para ser utilizada como um
dos instrumentos para a qualificação dos profissionais de
nível superior que atuam com intuito da reestruturação dos
serviços de saúde.
O pressuposto para a realização do curso baseia-se no
processo de mudança das práticas sanitárias voltadas para
a efetivação do Sistema Único de Saúde, coerente com o
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
processo de criação e desenvolvimento de Distritos Sani-
tários, cuja estruturação tem hoje como estratégia o Pro-
grama de Saúde da Família, constituindo-se, portanto, em
clientela preferencial os profissionais que atuam nesse
programa.
Vigilância em Saúde – A visão de uma vigilância em saú-
de, que envolve as questões ambientais, remete para um
debate vital para uma nova conformação estrutural da área.
As estruturas da Secretaria em níveis central e regionais,
de executoras, passariam a atuar na normalização de pro-
cedimentos operacionais, nas relações inter-setoriais, na
capacitação de recursos humanos, na disseminação de
conhecimentos e de ações para os municípios em seus di-
versos níveis de complexidade e de forma de gestão, como
os recentes consórcios entre os municípios.
Outro aspecto que deve ser abordado é a sistematiza-
ção, o processamento e a análise dos dados sobre saúde
do trabalhador. Já existem sistemas consolidados como o
Sivisa, e outros em andamento como projetos, que devem
ser implementados para a melhoria das informações (Fi-
gura 1).
FIGURA 1
Proposta de Organização da Saúde do Trabalhador no SUS-SP
COMISSÃO INTRA-SETORIAL DE
SAÚDE DO TRABALHADOR
Formula, planeja, informa, articula,
capacita, desenvolve estudos e pesquisa,
elabora projetos estratégicos
DIREÇÕES REGIONAIS DE SAÚDE – DIR – PÓLOS
Formula, planeja, informa, articula, capacita,
desenvolve estudos e pesquisa
MUNICÍPIOS – PÓLOS
Informa, articula, capacita, estudo e pesquisa
REDE DO SUS
Informa, executa
94
PLANO DE EXPANSÃO DA REDE DE
SAÚDE DO TRABALHADOR
Com base na portaria do Ministério de Saúde que pre-
vê a estruturação de uma Rede Nacional de Atenção Inte-
gral a Saúde do Trabalhador, a ser publicada, serão
dimensionados os serviços para cada DIR, considerando
a necessidade de articular, no campo de ação do SUS, ações
de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos tra-
balhadores urbanos e rurais, independentemente do vín-
culo empregatício e tipo de inserção no mercado de tra-
balho e considerando o processo de regionalização como
estratégia de hierarquização de serviços de saúde e de
busca de maior eqüidade, conforme o disposto na Norma
Operacional de Assistência à Saúde.
A atenção integral à saúde do trabalhador, com suas
especificidades, deve ser objeto de todos os serviços de
saúde, consoante com os princípios do SUS, da eqüidade,
integralidade e universalidade e considerando a necessi-
dade da criação de mecanismos para o fortalecimento da
capacidade de gestão do SUS e a atualização dos critérios
de habilitação de estados e municípios.
Hierarquização das Ações Preconizadas pelo Ministé-
rio da Saúde e Adaptadas para o Estado de São Paulo:
- Ações na rede de atenção básica e no âmbito do Pro-
grama de Saúde da Família (PSF).
- Referências assistenciais nos serviços de média e alta
complexidade do SUS.
- Centros de Referência em Saúde do Trabalhador
(CRST).
As equipes da atenção básica e do Programa de Saúde
da Família serão capacitados para a execução de ações
em saúde do trabalhador.
No interior dos serviços existentes de alta e média com-
plexidade, no âmbito de cada Módulo Assistencial, deve-
rão ser organizadas ações especializadas em saúde do tra-
balhador, cujas atribuições serão estabelecidas em ato
específico da comissão intra-setorial.
As direções regionais de saúde (DIR) terão CRST Re-
gional, definidos por ordem crescente de complexidade e
distinção de atribuições descritas a seguir.
Os CRSTs Estaduais e Regionais deverão integrar-se
entre si e com as referências em saúde do trabalhador de-
senvolvidas na rede de média e alta complexidade,
compatibilizando um Sistema de Informação desenvolvi-
do no âmbito da assistência terciária de média e alta com-
plexidade, a execução de Projetos de Capacitação comuns,

a elaboração de material institucional e comunicação per-
manente, de modo que se constitua um sistema em rede
nacional.
O controle social da Rede Estadual de Saúde do Tra-
balhador – mediante participação das organizações de tra-
balhadores urbanos e rurais –, dar-se-á em todos os níveis
– nacional, estadual, regional e municipal, obedecendo aos
princípios estabelecidos na legislação vigente.
Serão implantados Centros de Referência Estadual,
localizado na capital dos Estados e Centros de Referên-
cia Regionais, localizados nas regiões metropolitanas e
nas regiões com maior concentração de trabalhadores, com
as seguintes atribuições.
CRST Estadual
- Desenvolver estudos e pesquisas na área de saúde do
trabalhador e do meio ambiente, atuando em conjunto com
outras unidades e instituições, públicas ou privadas, de
ensino e pesquisa ou que atuem em áreas afins à saúde e
ao trabalho.
- Promover programas de formação, especialização e
qualificação de recursos humanos na área de saúde do tra-
balhador.
- Dar suporte técnico para o aperfeiçoamento de práticas
assistenciais interdisciplinares em saúde do trabalhador,
organizada na forma de projetos de intervenção.
- Propor normas relativas a diagnóstico, tratamento e rea-
bilitação de pacientes portadores de agravos à saúde de-
correntes do trabalho; promoção de eventos técnicos, ela-
boração de protocolos clínicos e manuais.
- Atuar em articulação com os Centros de Vigilância Sa-
nitária e Epidemiológica e com unidades e órgãos afins,
nas atividades de normalização relativas à prevenção de
agravos à saúde decorrentes do trabalho e de vigilância
sanitária e epidemiológica em saúde do trabalhador.
- Promover, em conjunto com os órgãos competentes dos
municípios, a definição de critérios de: avaliação para
controle da qualidade das ações de saúde do trabalhador
desenvolvidas no âmbito municipal; referência e contra-
referência e outras medidas que assegurem o pleno de-
senvolvimento das ações de assistência e vigilância em
saúde do trabalhador e do meio ambiente; cooperação téc-
nica para o desenvolvimento das ações e pesquisas em
saúde do trabalhador e do meio ambiente.
- Produzir informações para subsidiar proposições de
políticas na área de saúde do trabalhador.
95
REDE DE SAÚDE DO TRABALHADOR PARA O ESTADO DE SÃO PAULO
- Desenvolver programas de educação em saúde sobre
questões da relação saúde-trabalho para a população em
geral.
- Promover o intercâmbio técnico-científico com institui-
ções nacionais, internacionais e estrangeiras.
- Em conjunto com os gestores estaduais, coordenar o
processo de preparação, organização e operacionalização
do Programa Estadual de Qualificação Pessoal em Saúde
do Trabalhador, estabelecido nessa portaria.
- Em conjunto com os gestores estaduais, coordenar o
Programa de Acompanhamento e Avaliação da implanta-
ção da Renast.
- Em conjunto com os gestores estaduais, participar do
processo de elaboração, implantação e operacionalização
do Plano Estadual de Atenção Integral à Saúde do Traba-
lhador nos municípios, nas diversas regiões do Estado.
- Prestar suporte técnico para os municípios executarem
a pactuação regional, a fim de garantir, em toda a área do
estado, o atendimento aos casos de doenças relacionadas
ao trabalho.
- Participar, no âmbito de cada estado, do treinamento e
capacitação de profissionais relacionados com o desen-
volvimento de ações no campo da saúde do trabalhador,
em todos os níveis de atenção: Vigilância em Saúde, PSF,
Unidades Básicas, Ambulatórios, Pronto-Socorros, Hos-
pitais Gerais e Especializados.
CRSTs Regionais
- Suporte técnico especializado para a rede de serviços
do SUS efetuar o atendimento, de forma integral e
hierarquizada, aos casos suspeitos de Doenças Relacio-
nadas ao Trabalho, para estabelecer a relação causal en-
tre o quadro clínico e o trabalho.
- Suporte técnico especializado para a rede de serviços
do SUS efetuar o diagnóstico e o tratamento das Doenças
Relacionadas ao Trabalho, o que inclui a realização de
exames complementares, e que pode incluir vistorias sa-
nitárias aos locais de trabalho.
- Suporte técnico especializado para a rede de serviços
do SUS efetuar o registro, notificação e relatórios sobre
os casos atendidos e o encaminhamento dessas informa-
ções aos órgãos competentes visando ações de vigilância
e proteção à saúde.
- Suporte técnico às ações de vigilância, de média e alta
complexidade, a ambientes de trabalho, de forma integra-
SÃO P AULO EM PERSPECTIVA , 17(1) 2003
da às equipes e serviços de vigilância municipal e/ou es-
tadual.
- Retaguarda técnica aos serviços de vigilância epidemio-
lógica para o processamento e análise de indicadores de
agravos à saúde relacionados com o trabalho, em sua área
de abrangência.
- Ações de promoção à Saúde do Trabalhador, incluindo
ações integradas com outros setores e instituições, como
Ministério do Trabalho, Previdência Social, Ministério
Público, entre outros.
- Participar, no âmbito de seu território de abrangência,
do treinamento e capacitação de profissionais relaciona-
dos com o desenvolvimento de ações no campo da saúde
do trabalhador, em todos os níveis de atenção: PSF, Uni-
dades Básicas, Ambulatórios, Pronto-Socorros, Hospitais
Gerais e Especializados.
Os recursos humanos dispostos em cada equipe dos CRSTs
deverão ser dimensionados e pactuados na bipartite, com
parâmetros mínimos de composição e capacitados para o
exercício das ações de saúde do trabalhador.
A proposta de um modelo sob a concepção de rede em
saúde do trabalhador, se de um lado tem sido recebido
com entusiasmo pelos que militam na área, invariavelmen-
te, de outro, há as reservas do ceticismo em relação às
instituições oficiais das quais as pessoas sempre têm um
rosário de experiências negativas. Ao lado do ceticismo
há também a visão paternalista da instituição a dificultar
a organização da participação da classe trabalhadora, o
que muitas vezes deixa um ranço servil a essa participa-
ção. Enquanto o ceticismo deriva da postura centralizadora
e autoritária das instituições oficiais nos últimos anos, o
servilismo é reminiscência do período populista de apa-
relhamento político das instituições e que hoje anda sen-
do alimentado por setores que se intitulam reformadores.
Ambos os desvios só poderão ser superados pela de-
mocratização da instituição. Tem-se claro que esse mo-
delo, ora proposto, embora fundamentado teoricamente,
apóia-se muito mais em vontade de transformar. Por isso
mesmo, espera-se que ele se constitua em mais uma con-
tribuição a acelerar o início de uma nova era para a saúde
do trabalhador no SUS-SP a que por ora apenas esboça
seus contornos.
Finalmente, julga-se pertinente a inclusão neste artigo
da Carta de São Paulo pela efetiva implantação das ações
de saúde do trabalhador no SUS deliberada no II Encon-
tro Estadual para Implantação da Nost/Noas, realizado em
22 de abril de 2002, em São Paulo:
96
“No bojo da Reforma Sanitária Brasileira, a Saúde do
Trabalhador surgiu como uma nova forma de apreender e
intervir na relação trabalho-saúde e introduziu na Saúde
Pública, a atenção a uma parcela da população estimada
em mais de 108 milhões de pessoas inseridas na multi-
plicidade e diversidade dos ambientes e processos de tra-
balho desenvolvidos no país.
Instrumentos legais e operacionais vêm conformando,
desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, o
arcabouço que fundamenta o campo da Saúde do Traba-
lhador, ressaltando-se a Lei no 8.080/90 (Lei Orgânica da
Saúde), as Normas Operacionais Básicas 01/93 e 01/96, a
Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (Nost) e a
Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Traba-
lhador no SUS, editadas pelo Ministério da Saúde, e em
São Paulo, a Constituição Estadual, as Leis no 9.505/97
(que disciplina as ações e serviços de Saúde do Trabalha-
dor no SUS) e no 10.083/98 (que aprova o Código Sanitá-
rio do Estado).
Em 24 de março de 2000, realizou-se o I Encontro Es-
tadual para Aplicação da Nost-SUS. Desde então, algu-
mas ações vêm sendo desenvolvidas pelos responsáveis
pela implantação das ações de Saúde do Trabalhador no
âmbito das esferas estadual e municipal do SUS, porém
não logrando efetivar a operacionalização das ações e
serviços que a relevância da área requer.
As Normas Operacionais da Assistência à Saúde
(NOAS-SUS 01/01 e 01/02), editadas pelo Ministério da
Saúde, ampliam as responsabilidades dos municípios na
Atenção Básica e atualizam os critérios de habilitação dos
Estados e municípios. No entanto, na medida em que apre-
sentam diretrizes para o prosseguimento do processo de
descentralização, baseadas na estratégia da regionalização,
não contemplam as ações de Saúde do Trabalhador entre
as responsabilidades assumidas pelos gestores estaduais
e municipais, como também não as incluem nos elencos
de procedimentos a serem acrescentados à Atenção Bási-
ca e ao componente mínimo da média complexidade
ambulatorial.
Os gestores e gerentes das esferas estadual e munici-
pal do SUS, os profissionais do campo da Saúde do Tra-
balhador e os representantes dos demais segmentos da
sociedade presentes ao II Encontro Estadual para a Im-
plantação da NOST/NOAS, realizado no dia 22 de abril
de 2002 no Centro de Convenções Rebouças, em São Pau-
lo, preocupados com a insatisfatória cobertura e organi-
zação das ações e serviços de Saúde do Trabalhador no
Estado e com o objetivo de criar condições para que a

implantação do preconizado na NOST-SUS ocorra de
maneira efetiva, aprovam as seguintes propostas a serem
encaminhadas aos órgãos de deliberação e execução do
SUS:
- Inclusão das ações contidas na NOST-SUS entre as res-
ponsabilidades dos Estados e municípios que assumirem as
formas de gestão indicadas na NOAS-SUS 01/01 e 01/02.
- Inclusão da comprovação de capacidade para o desen-
volvimento das ações contidas na NOST-SUS como re-
quisito para a habilitação dos Estados e municípios nas
formas de gestão indicadas na NOAS-SUS 01/01.
- Aprovação pela Comissão Intergestores Tripartite dos
critérios que comporão o Índice de Valorização de Resul-
tados em Saúde do Trabalhador, referido na NOST-SUS,
a ser repassado fundo a fundo, aos Estados e municípios.
Neste caso, para os municípios, deverá ser utilizado como
parâmetro a “Matriz do Modelo de Organização da Aten-
ção à Saúde do Trabalhador para o SUS Municipal”, con-
tida na Recomendação no 5, de 14 de setembro de 2001,
do Conselho Nacional de Saúde.
- Liberação de recursos do FAEC (Fundo de Ações Estraté-
gicas do Ministério da Saúde) para a implantação e imple-
mentação das redes estaduais de Saúde do Trabalhador.
- Implantação de um componente em Saúde do Trabalha-
dor nos sistemas de informação em saúde de âmbito nacio-
nal, que permitam conhecer a realidade de saúde da po-
pulação trabalhadora, intervir nos fatores determinantes
de agravos à saúde nos locais de trabalho, visando eliminá-
los ou, na sua impossibilidade, atenuá-los e controlá-los;
avaliar o impacto das medidas adotadas para a elimina-
ção, atenuação e controle dos fatores determinantes de
agravos à saúde e subsidiar a tomada de decisões dos ór-
gãos competentes, nas três esferas de governo.
- Instituição da Comissão Intersetorial de Saúde do Tra-
balhador, com a participação de entidades que tenham
97
REDE DE S AÚDE DO TRABALHADOR PARA O E STADO DE S ÃO PAULO
interface com a área, subordinada ao Conselho Estadual
de Saúde, com a finalidade de assessorá-lo na definição
de políticas, no estabelecimento de prioridades e no acom-
panhamento e avaliação das ações. Os municípios deve-
rão criar comissões equivalentes no seu âmbito”.
NOTAS
Agradecimentos especiais pela colaboração dos membros da comissão
na preparação deste artigo: Aparecida Vieira de Melo; Clelia O S
Pedrosa; David Braga Jr.; Elba Pinheiro de Almeida Custódio; Elmir
S. Cardim Filho; João Aquino Filho; José Carlos do Carmo; José Ge-
raldo Conceição; Lúcia Toledo; Maria Luiza Rebouças Stucchi; Ma-
ria Maeno; Marlene Castanho; Nivaldo D. Teixeira; Paula Pozzi; Pau-
lo Tiglea; Rodolpho Repullo Jr.; Telma de Cássia.
1. Texto para debate – Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos – assessor
da Coordenação de Saúde do Trabalhador (Cosat) do Ministério da
Saúde.
2. Esquema preparado pela Comissão intra-setorial de saúde do traba-
lhador.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Portaria do MS n.3.908/98, Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Brasília, DF, 10 nov. 1998, n.215-E, Seção
1, p.17.
SÃO PAULO (Estado). Portaria CIP n.12. Diário Oficial do Estado,
31 out. 2001.
SÃO PAULO (Estado). Resolução SS-51 de 19 de abril de 2002. Diá-
rio Oficial do Estado, 20 abr. 2002.
SÃO PAULO (Estado). NOAS-SUS fev. 2002, aprovada pela Portaria
GM-MS n.373, de 27 de fevereiro de 2002. Diário Oficial de Es-
tado, fev. 2002.
KOSHIRO OTANI: Médico do Trabalho, Coordenador da Comissão Intra-
setorial de Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde
(otani@saude.sp.gov.br)
SÃO
ÃO PAULO EM PERSPECTIVA
AULO EM ERSPECTIVA, 17(1): 98-110, 2003
17(1) 2003

SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR

a co-gestão em universidade pública

GILSON GEHRING-JÚNIOR
STUART ENES SOARES
HELENO RODRIGUES CORRÊA-FILHO

Resumo: Existe incompreensão no meio acadêmico e nos serviços de saúde pública sobre semelhanças e jus-
taposições dos serviços de saúde do trabalhador e dos serviços de saúde suplementares ao Sistema Único de
Saúde (SUS) quando contratados por trabalhadores. A co-gestão é apresentada neste artigo como proposta de
diferenciar, humanizar, qualificar e compatibilizar a gestão de ambos os serviços.
Palavras-chave: política de saúde; serviços de saúde ocupacional e setor privado; saúde dos trabalhadores.

Abstract: In both academia and the public health sector, misunderstanding exists with regard to the similarities
and juxtapositions of workers’ health care services and the health care services that supplement the SUS (Unified
Health System) when the latter is contracted for by workers. Co-management is presented in this article as an
attempt to improve, humanize, and enhance assess to services, while making them more compatible with one
another.
Key words: health care policy; occupation health services and the private sector; workers’ health.

A
tualmente, o setor de saúde sofre conseqüências da
globalização devidas, sobretudo, à adoção da polí-
tica neoliberal. Essa, à medida que é implantada,
pune o sistema público de saúde, forçando-o a adaptar-se a
orçamentos cada vez mais restritos. Como revela Laurell
(1995), os países latino-americanos passam por um proces-
so de implantação da política social neoliberal que, entre ou-
tras estratégias, envolve o corte de gastos sociais públicos e
a privatização. Decisões políticas como essas ocasionam
impacto direto na saúde da população (Raphael et al., 2000).
Em conseqüência ao desfinanciamento, ocorre deteriora-
ção e aumento do desprestígio das instituições públicas de
saúde, ajudando “a criar a demanda ao setor privado e a tor-
nar o processo de privatização socialmente aceitável”
(Laurell, 1995). O Brasil torna-se exemplo disso pois, “à
medida que o SUS passou a ser desacreditado, ocorreu o
privilégio do atendimento na rede privada conveniada e a
ampliação da procura, por parte da população, pelos convê-
nios de seguro médico privado” (Faria; Jatene, 1995).
Desse modo, é evidente a utilização do setor privado
pelos que ostentam maior renda e do ramo público pelos
menos favorecidos financeiramente. Quando esses que
possuem pouca capacidade de pagamento e alto risco de
adoecer procuram o setor privado correm o risco de não
serem atendidos, enquanto o setor público é obrigado a
aceitar todos (Laurell, 1995; Faleiros, 1997).
Conforme Oliveira e Vasconcelos (1992), as políticas
de Saúde do Trabalhador estão submetidas ao movimento
de forças sociais que influenciam na relação entre Estado
e Sociedade Civil. Dessa forma, há necessidade de adap-
tar o modelo de atenção à Saúde do Trabalhador para “que
as medidas capazes de enfrentar e reverter os perfis
epidemiológicos de morbimortalidade dos trabalhadores
sejam compatíveis com as rápidas transformações sociais
e com as mudanças na correlação de forças na dinâmica
da relação entre o Estado e a Sociedade Civil”.
Apesar das dificuldades, a busca de eficiência na atenção
à Saúde do Trabalhador não deve ser utópica, e do ponto de
vista da saúde pública e da administração dos fundos públi-
cos é dever prioritário. Profissionais do setor saúde devem
priorizar a produção de serviços que atendam às necessida-
des reais dos trabalhadores (Dussault, 1995; Faria; Jatene,
1995). Para o planejamento das ações e políticas a serem
adotadas, é preciso conhecer antes o padrão de utilização dos
serviços pelos indivíduos em relação ao perfil de necessida-
des dos diversos grupos sociais que os demandam. Sabe-se

98

que é a necessidade que leva ao uso. No entanto, a necessi-
dade é determinada por fatores que expressam dimensões
biológicas e sociais dos indivíduos.
De acordo com Pinheiro e Travassos (1999), sexo, ida-
de, raça e condição social interferem na utilização. As
mulheres, os indivíduos em extremos da cadeia etária (pela
maior ocorrência de doenças e maior necessidade de pre-
venção) e pessoas com boa condição social, estariam mais
sujeitas a usar os serviços de saúde. Existiriam ainda “fa-
tores capacitantes associados à oferta”, são eles: a dispo-
nibilidade de recursos humanos e físicos, facilidade de
acesso, a forma de financiamento e a forma de pagamento
ao prestador.
Na Unicamp, é interessante ressaltar que a sensação de
dificuldade em utilizar os serviços pelos trabalhadores é
acentuada pelo convívio com centros de excelência no
atendimento médico do SUS, como o HC e toda a área da
saúde, sempre sobrecarregados. Aqui, cerca de doze mil
servidores realizam tarefas para manter em funcionamen-
to a produção de mão-de-obra, informação e serviços que
se constitui finalidade da Universidade Pública. Essas
pessoas, direta e indiretamente, estão expostas a fatores
que podem causar perturbação à saúde, seja no ambiente
de trabalho, seja fora dele.
Justifica-se portanto a necessidade de construção de um
modelo assistencial eficiente e específico para essa popu-
lação. Um modelo alternativo que: seja capaz de interagir
com os servidores de forma benéfica para todas as cate-
gorias; seja capaz de atender aos anseios dos servidores e
de seus empregadores; adote ações preventivas (abrangen-
do medidas de segurança no ambiente de trabalho e vigi-
lância à saúde); envolva a participação ativa dos usuários
no processo decisório; estimule a criação de vínculo en-
tre profissional de saúde e usuário; possua sistema de re-
ferência e contra-referência hierarquizado. Um modelo que
seja capaz de ajustar a real necessidade do trabalhador e
de seus dependentes aos serviços prestados; no qual haja
equivalência entre o serviço utilizado (se utilizado) e o
valor pago por ele.
CONFIGURAÇÃO DO SISTEMA
DE ATENÇÃO À SAÚDE ATÉ 2002
Após os anos 80, o sistema de atenção à saúde no Bra-
sil adquiriu nova conformação. Esse sistema, conforme a
descrição de Giovanella e Fleury (1996), teria forma pi-
ramidal e seria composto de três subsistemas com lógica
de estruturação, clientelas, complexidade tecnológica e
99
SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR: A CO-GESTÃO EM UNIVERSIDADE PÚBLICA
modos de financiamento diversos: o subsistema de alta
tecnologia, o subsistema privado autônomo ou de assis-
tência médica supletiva e o subsistema público.
No topo da pirâmide estaria o subsistema de alta
tecnologia e alto custo. Embora haja entidades públicas e
privadas e também o “mix público-privado” como
prestadores, o que se observa é que os grupos sociais mais
ricos conseguem acesso privilegiado a esse tipo de servi-
ço. Isso caracteriza esse setor como clientelista e altamente
seletivo. Nesse subsistema, de 2% a 3% da população
certamente consumiriam mais de 30% dos recursos do SUS
(Santos, 1990).
No meio da pirâmide estaria o subsistema privado. Esse
subsistema que fornece a seus segurados uma assistência
médica supletiva, e responsável por ofertar principalmente
maior número de consultas médicas e fornecer atendimento
hospitalar, ainda estaria em franca expansão. Entretanto,
o próprio contexto social brasileiro impõe limite para o
crescimento. Por ser um serviço voltado para a classe
média, trabalhadores do mercado formal, grandes e mé-
dias empresas e considerar-se que o mercado informal é
significante no Brasil, acredita-se que esse setor, em al-
gumas regiões, já possa estar estagnando-se e procurando
mecanismos para manter-se.
Na base da pirâmide estaria o subsistema público – re-
presentado, também, pelos serviços privados contratados e
filantrópicos. Esse setor seria responsável por atender a ca-
mada da população de menor poder aquisitivo, de mais bai-
xa renda, com mão-de-obra de menor qualificação e o mer-
cado informal da economia. Além de fornecer atendimento
predominantemente ambulatorial e assistência de alta com-
plexidade, o setor público seria responsável ainda por aten-
der também aos casos de urgência e emergência. Enquadram-
se nessa situação os acidentes de trabalho, os acidentes de
trânsito, infartos, lesões decorrentes de tentativa de suicídio.
Entretanto, a despeito da justeza dos princípios do SUS, a
realidade assistencial expressa mais um desejo que uma rea-
lidade (Cecílio, 1997).
CO-GESTÃO
Um modelo que pode ajustar-se às transformações so-
ciais, por envolver a participação de mais de um elemen-
to, é o de co-gestão, no qual as decisões são democráticas.
A palavra co-gestão significa “gestão em comum; ad-
ministração ou gerência em sociedade” (Ferreira, 1999).
Como também demonstra Silva (1991), o “prefixo co, que
entra na formação da palavra co-gestão, designa exata-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
mente que se trata de decisão que não se toma isolada-
mente, mas com a participação de outra vontade”.
Embora mostre a co-gestão no âmbito do estabeleci-
mento e da empresa, Silva (1991) diz que esse princípio
está vinculado à participação e não envolve somente os
interesses do empregado e do empregador, mas transcen-
de essa relação ganhando presença “em todas as comuni-
dades organizadas de prestígio e representatividade da
sociedade”.
Muito além das definições e classificações que possam
surgir aplicadas a diferentes áreas do conhecimento hu-
mano, a palavra co-gestão assume neste artigo o sentido
de qualificação de um modelo assistencial que procura
meios para instalar-se plenamente. Considerando os as-
pectos e as possibilidades materiais e intelectuais que a
Universidade Pública dispõe, a co-gestão representa a idéia
de se organizar os serviços de atenção à saúde no câmpus
com a participação, no processo decisório e nas ações em
saúde, do leque ampliado de atores sociais envolvidos:
Universidade Pública, SUS, profissionais de saúde (pro-
vedores dos serviços), e os trabalhadores. Este modelo
alternativo, local, co-gerido, longe de ser perfeito, pode
ser uma forma de reduzir, na prática, o hiato existente entre
a universidade, no conjunto de suas potencialidades, e a
realidade das necessidades da comunidade universitária
no tocante à saúde.
Destaca-se que os profissionais de saúde no SUS já
dispõem de representação no modelo gestor, dividindo com
os gestores cerca de 25% da representatividade dos con-
selhos. No entanto, na assistência supletiva privada, os
profissionais que ministram atendimento não dispõem
dessa oportunidade e isso é ressaltado na co-gestão pri-
vada como novidade.
Evidências de que a co-gestão na área da saúde funciona
são encontradas na administração do Município de São
Paulo entre 1989 e 1992, que inovou ao delegar poder de
decisão às Comissões de Gestão, transformando a demo-
cracia participativa em democracia direta. Isso ocorreu
graças à descentralização do poder que estava nas mãos
do Estado e passou para as mãos das Comissões de Ges-
tão. Essas eram compostas por representantes dos usuá-
rios, representantes dos profissionais da saúde e represen-
tantes da administração pública. Assim, usuários e
profissionais da saúde passaram a ser co-responsáveis pela
gestão pública da saúde. Nos quatro anos do funcionamen-
to desse modelo, os recursos orçamentários destinados à
saúde aumentaram de 10,6% para 15,4%, e 48% desses
recursos eram destinados à área social (Cohn, 1996). No
100
entanto, a falta de continuidade dessa política, quando não
foram articuladas gestões de nível local com níveis supe-
riores – estado e federação, comprometeu o setor saúde
nos anos seguintes. Em lugar da política de serviços pú-
blicos foi adotada a política de privatização por meio de
supostas cooperativas autônomas de prestadores de ser-
viços, denominada “PAS” (Plano de Atendimento à Saú-
de). Essa, além de retroceder a iniciativa anterior, retirou
mecanismos sociais de controle previstos no SUS e, se-
gundo Carvalho (2002), possibilitou comprovada corrup-
ção e desperdício de recursos públicos.
A implicação das premissas de universalidade, hie-
rarquia e eqüidade do SUS brasileiro fez com que ser-
viços privados sejam contratados pelo Sistema Público
de Saúde para atendimento complementar, ou seja,
credenciado pago e submetido à auditoria pelo poder
público. No entanto, os trabalhadores ainda contratam,
adicionalmente, atendimento e cobertura para serviços
de saúde externos ao SUS, sendo chamados então de
Serviços Suplementares.
Esses serviços são regulados, no Brasil, pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), embora subordi-
nada ao Ministério da Saúde, não faz pagamentos ou au-
ditoria e atua apenas como agência reguladora. Faz-se
portanto necessário, que a contratação desses serviços
pelos trabalhadores seja aproximada dos padrões de de-
mocracia, governabilidade e transparência que servem de
modelo para os serviços de saúde do SUS. Para isso, a
estratégia escolhida é a da co-gestão.
OBJETIVO E FONTES DE INFORMAÇÃO
O presente artigo visa discutir e adaptar um modelo de
co-gestão para o provimento de serviços públicos e pri-
vados suplementares de saúde em universidade estatal a
seus próprios servidores de acordo com as normas legais.
Decorre de inquérito realizado em 1998 por Corrêa-Filho
et al. (2001) para avaliar a demanda e a utilização dos
serviços de saúde pelos servidores da Unicamp. Com o
objetivo de ajustar a oferta desses serviços às necessida-
des dos usuários utilizou-se questionários semi-estru-
turados, auto-respondidos, que foram enviados aos 12.005
trabalhadores ativos e aposentados com os comprovantes
de pagamento. À época, foram devolvidos 3.615 questio-
nários que compuseram o banco de dados da pesquisa.
Essas informações foram então disponibilizadas para tra-
balho subseqüente pela equipe de investigadores do La-
boratório de Aplicação em Epidemiologia (Lape).

Assim, foram agregados dados de literatura Medline e
Lilacs sobre: serviços de saúde, políticas de saúde, traba-
lhadores e saúde pública, e formulou-se, em conseqüên-
cia, uma proposta de co-gestão dos serviços de saúde pú-
blicos e privados para trabalhadores em Universidade
estatal, detalhando atores sociais envolvidos, represen-
tatividade e poder de decisão.
ASSISTÊNCIA PÚBLICA À SAÚDE DO
TRABALHADOR DA UNICAMP
Os principais prestadores de serviço à assistência mé-
dica do trabalhador da Unicamp são: os Centros de As-
sistência Médica Ambulatorial (Ceama) vinculados ao
Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Es-
tadual (Iamspe); outras clínicas ou hospitais do Siste-
ma Único de Saúde (SUS); o Centro de Saúde da Co-
munidade (Cecom), o Hospital de Clínicas (HC) e o
Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM)
da Unicamp.
Dos servidores públicos estaduais são descontados 2%
de seus rendimentos brutos que, destinados ao Instituto
de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual
(Iamspe), tornam essa entidade responsável pela assistên-
cia médica e hospitalar aos contribuintes e seus benefi-
ciários. Essa contribuição compulsória desses servidores
“tem representado a fatia maior da receita do instituto,
chegando a corresponder a mais de 80% de toda a recei-
ta” (Lima; Carvalho, 1998). Entretanto, a inexistência de
serviços credenciados próximos representa uma realida-
de com a qual a maioria dos servidores da Unicamp não
pode contar. Na capital, o atendimento é feito no Hospi-
tal do Servidor Estadual (HSE) e no interior, nos Centros
de Assistência Médica-Ambulatorial (Ceama) (Lima; Car-
valho, 1998). Segundo Melhem (1998), diante da busca
de reformulação do Iamspe, parlamentares estaduais re-
conhecem a escassez de Ceamas no interior.
Fora do câmpus universitário, os trabalhadores que
necessitam de atendimento no SUS buscam Centros de
Saúde (CSs) e serviços de Pronto-Atendimento para re-
solução de seu problema de saúde, e são encaminhados
para níveis superiores da hierarquia do SUS quando ne-
cessário. Como o SUS é um sistema público, o servidor
não paga as consultas que recebe, pois isso já é feito indi-
retamente quando paga impostos. Já o oposto é observa-
do nos serviços particulares, nos quais o servidor procura
uma clínica ou um hospital pertencente a esses serviços e
paga pelo atendimento prestado a ele.
101
SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR: A CO-GESTÃO EM UNIVERSIDADE PÚBLICA
O Centro de Saúde da Comunidade (Cecom) é o servi-
ço responsável por prestar atendimento médico e odon-
tológico gratuito a todo o câmpus. Possui estrutura cen-
tralizada, subordinada à reitoria da Universidade, não
permite a participação do trabalhador e detém-se ao cará-
ter curativo da assistência à saúde. Nele são atendidos os
servidores, os universitários, estagiários, professores vi-
sitantes, trabalhadores terceirizados e adolescentes esta-
giários denominados “guardinhas”. Esse é prestador de
serviços de nível primário e de alguns do secundário e,
por não ser uma policlínica especializada, algumas vezes
há necessidade de referenciar-se ao Hospital das Clínicas
(HC) ou ao Centro de Assistência Integral à Saúde da
Mulher (CAISM) nas especialidades não disponíveis no
Cecom. Além de atenderem aos encaminhamentos, o HC
e o CAISM da Unicamp atendem, em seus serviços de pron-
to-atendimento, às emergências e urgências dos servidores.
Apesar de o caráter supostamente primário do Cecom,
não existe referência estruturada para o nível secundário.
Logo, é comum o próprio servidor demandar diretamente
a especialidade que julga adequada.
Como revelam Corrêa-Filho et al. (2001), o Cecom foi
o serviço mais procurado entre os trabalhadores que ne-
cessitaram de atendimento clínico geral nos 15 dias que
antecederam o inquérito (Gráfico 1).
De acordo com a Tabela 1, o último serviço mais pro-
curado pelos trabalhadores para atendimentos de saúde
geral nos 15 dias que antecederam o inquérito foi o Cecom.
Já o HC da Unicamp foi o último serviço utilizado por
4,6% dos trabalhadores, enquanto a participação dos
Ceamas foi inexpressiva.
Quando há necessidade de encaminhamentos para saúde
do trabalhador, são feitos sem distinção para as institui-
ções que atendem aos serviços gerais de saúde. Dessa for-
ma, além de enfrentarem a grande demanda do SUS, os
trabalhadores correm o risco de não terem a assistência
específica para saúde do trabalhador.
Corrêa-Filho et al. (2001) demonstram que, no tocante
aos afastamentos do trabalho, dos 16% que referiram ter
se afastado nos últimos 12 meses, 99,6% estavam vincu-
lados diretamente a doenças. Ainda, 66,7% dos que tive-
ram acidente de trabalho com lesões não conhecem o tra-
balho do representante da Comissão Interna de Prevenção
de Acidentes (Cipa).
Cerca de 7,8% dos servidores sofreram lesão em aci-
dentes no trabalho nos 12 meses anteriores ao inquérito e
5,3% lembraram ter feito a comunicação de acidente de
trabalho (CAT).
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003

TABELA 1 NOVA ESTRUTURA

Distribuição de Docentes e Funcionários da Unicamp, segundo o Último
Serviço de Saúde Procurado para Atendimento a Necessidades
Clínicas nos 15 Dias que Antecederam o Inquérito
Pela necessidade de incorporar o princípio de integra-
Campinas – 1998 lidade do SUS, o modelo proposto não deveria ancorar-
se somente nas ações de assistência clínica mas engloba-
Serviço de Saúde Procurado Números Absolutos % ria as ações de prevenção de doenças, de promoção da
saúde e de vigilância à saúde do trabalhador. Assim, deve-
Total 3.615 100,0
Não Necessitou Atendimento 1.998 55,3 se buscar a implantação de uma política integrada de pro-
Cecom 483 13,4 moção da saúde e vigilância em saúde do trabalhador, isto
HC-Unicamp 165 4,6 é, a articulação contínua de ações de prevenção e cura.
CAISM 7 0,2
Ceama 1 0,0 É necessário distinguir o Serviço de Assessoria Patro-
Outros Serviços 222 6,1 nal de Medicina do Trabalho – hoje denominado Serviço
Ignorado 739 20,4 de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) do que
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001. se propõe neste artigo, ou seja, como um Serviço de Pre-
venção e Assistência para a Saúde dos Trabalhadores em
GRÁFICO 1 Co-Gestão.
Distribuição de Docentes e Funcionários da Unicamp, segundo Problemas O primeiro, assemelha-se ao já disposto em Portarias
de Saúde e Atendimento Clínico nos 15 Dias que Antecederam o Inquérito Ministeriais brasileiras. Na presente proposta este servi-
Campinas – 1998 ço manteria suas funções de assessoria patronal mas tor-
nar-se-ia impossibilitado de sujeitar ao exame clínico os
funcionários. Por obrigação ética decorrente da lógica da
relação médico-paciente, não pode haver um terceiro – o
empregador – dominando o contrato de serviço e confiança
existente entre um funcionário e um assessor patronal.
Como médico-assessor pode ler prontuários mas não exa-
minar pessoas.
O segundo serviço, proposto no presente estudo, por ser
co-gerido, teria características de multiprofissionalidade pre-
ventiva e assistencial. O mandato do contrato de trabalho
estaria governado pelo conselho gestor e teria reavaliação
periódica com duração maior que os mandatos dos gover-
nantes, no caso dos serviços públicos. A intenção seria im-
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001. pedir demissões e contratações eleitoreiras, conferindo esta-
bilidade relativa aos profissionais.
O estudo realizado por Gentil e Corrêa-Filho (2001) O trabalhador, em seu papel de cliente do serviço co-
apresenta os afastamentos sofridos pelos trabalhadores da gerido, pode aceitar ou não ser examinado pelos profissio-
Unicamp, confirmando “a necessidade de dedicar-se aten- nais de saúde do mesmo. Em caso de não aceitar obriga-
ção especial às condições de trabalho desses funcionários”. se a trazer atestados de serviços externos com relatórios
Os autores alertam para a necessidade de realização de de acompanhamento e tratamento caso necessário. Se não
um programa de vigilância em saúde do trabalhador. desejar nenhum serviço de saúde teria que abrir mão de
Constatou-se que o Cecom, no período 1998-2002, tor- seus direitos assinando uma desistência, cujo valor jurí-
nou-se uma estrutura centralizada, que não permitiu a parti- dico seria questionável.
cipação do usuário e deteve-se no caráter curativo da assis- No caso de um profissional de serviço de saúde do tra-
tência à saúde, não abrigando o Serviço de Segurança e balhador receber do cliente exigências ou imposições que
Medicina do Trabalho (SESMT). O SESMT, que esteve in- não possa aceitar, pode recusar-se a atendê-lo e enviar a
tegrado a essa estrutura, foi repassado para o Departamento outro colega, com a devida justificativa.
Geral de Recursos Humanos (DGRH) e tornou-se desvin- A nova estrutura (aqui denominada Centro) ofereceria
culado da estrutura prestadora de serviços. atendimentos de nível primário e secundário, ilustrados

102

na Figura 1. Nesse Centro seriam atendidos servidores da
Unicamp, trabalhadores terceirizados, professores visitan-
tes e estudantes da Unicamp. Nesse trabalho, os estudan-
tes são considerados trabalhadores por passarem boa par-
te de seu tempo estudando em órgão público, financiado
pela população, com o objetivo de aprimorar conhecimen-
tos e, ao exercerem a futura profissão, reverter o investi-
mento à sociedade. Portanto, os universitários fazem par-
te da comunidade beneficiária.
A estrutura proposta contaria com uma porta de entra-
da no nível primário, comum a servidores e estudantes,
que seria responsável pelo atendimento básico e, em ca-
sos de necessidade de outra especialidade, direcionamento
do cliente para o serviço de referência competente. No
caso dos estudantes, o Centro ofereceria somente o aten-
dimento básico, e se houvesse necessidade de outra espe-
cialidade seria feito encaminhamento ao nível secundário
do SUS, que se encarregaria de seguir as devidas referên-
cias. Dessa forma, o Centro atenderia os estudantes ape-
nas no nível primário (Figura 1).
Na questão de procedimentos e serviços de nível secun-
dário, há dúvida de quais deveriam ser disponibilizados pelo
Centro, mas a necessidade de uma policlínica especializada
(nível secundário) é indiscutível ao serviço. Ela deve ater-se
principalmente à manutenção da saúde dos trabalhadores, que
ao necessitar de atendimento de nível secundário, não dis-
ponível na policlínica, ou nível terciário deveria ser encami-
nhado ao SUS ou a serviços suplementares. Esses últimos
responderiam pelo atendimento de complicações, dificulda-
des de diagnóstico, doenças crônicas e degenerativas, neces-
sidade de internação e terapêutica especializada.
FIGURA 1
Esquema dos Níveis de Atendimento à Saúde do Trabalhador da Unicamp e
dos Estudantes, Sugeridos para a Nova Estrutura
Campinas –1998
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001.
103
SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR: A CO-GESTÃO EM UNIVERSIDADE PÚBLICA
MODELO PRIVADO SUPLEMENTAR PRESENTE
E A NOVA PROPOSTA
Nos casos em que essas situações ocorrem, o trabalho
de Corrêa-Filho et al. (2001) analisa a grande capacidade
de contratação de serviços de assistência médica suple-
mentar por parte dos servidores (Gráfico 2). Nesses casos
o trabalhador assegura assistência pelo pagamento de pla-
nos de saúde ou de seguros de saúde. Nos dois modelos o
trabalhador participa pelo pagamento de uma taxa mensal
e utiliza os serviços inclusos no contrato. A diferença está
no fato de que, quando utiliza um serviço particular, o
cliente do seguro-saúde necessita desembolsar o valor do
atendimento prestado, e é reembolsado pela seguradora
ao apresentar comprovante de utilização e pagamento. Já
no plano de saúde o cliente não precisa pagar pelos servi-
ços constantes no contrato quando utiliza serviço particu-
lar. Em ambos, é necessário que o serviço de prestação de
assistência médica seja credenciado como prestador de
serviços do plano ou do seguro. O Gráfico 3 revela que
quase 80% deles têm acesso a sistemas privados. Entre os
servidores da Unicamp, no que se refere à cobertura por
planos de saúde, 64,2% possuem a Unimed como plano
de saúde; 13,6% possuem outro plano de saúde; 3,5%
possuem seguro-saúde; 1,5% possuem seguro-saúde e
Unimed. O trabalho revelou ainda que apenas 16,9% uti-
lizam somente o SUS.
Esses dados revelam quão diferenciada é essa popula-
ção, já que de acordo com Pesquisa Nacional por Amos-
tra de Domicílios – PNAD/IBGE (Brasil, 1998) 75,5%
da população não é coberta por planos de saúde.
GRÁFICO 2
Acesso dos Servidores a Serviços Suplementares de Saúde
Campinas – 1998
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001.
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
GRÁFICO 3
Distribuição da Procura por Serviços de Saúde Especializados
pelos Servidores e seus Dependentes nos Últimos 15 Dias
de Acordo com o Atendimento
Campinas – 1998
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001.
O Gráfico 3 confirma a maior procura dos trabalhado-
res por atendimento de saúde especializado nos sistemas
privados quando comparada aos serviços públicos. Reve-
la também que, exceto para o atendimento odontológico,
os servidores possuem a Unimed como principal prove-
dor de consultas médicas especializadas. Mesmo os ser-
vidores possuindo o Cecom, na Unicamp, como provedor
de serviço odontológico gratuito, a maioria dos usuários
procura atendimento particular, provavelmente em razão
da grande demanda e sobrecarga desse serviço.
Os Gráficos 3 e 4 exibem a procura por serviços de
saúde especializados pelos servidores e seus dependentes
e internações entre SUS e Unicamp – essa separação foi
feita apenas para fins de análise: a categoria SUS repre-
senta utilização de serviços públicos fora da Unicamp, que
também é do SUS.
Quando se observa o percentual de internação de ser-
vidores por serviço de saúde nos últimos 12 meses (Grá-
fico 4) no trabalho de Corrêa-Filho et al. (2001), consta-
ta-se mais uma vez a importância dos provedores privados,
sobretudo a Unimed.
O percentual de internação foi igual a 17,5% nos 12
meses que antecederam o inquérito, com nível de confiança
de 95% e sem diferenças significativas entre as diversas
categorias profissionais e com relação ao grau de escola-
ridade.
Na tentativa de elaborar um sistema de co-gestão al-
ternativo para os servidores que utilizam os sistemas pri-
104
GRÁFICO 4
Distribuição de Internações, por Serviço de Saúde nos Últimos 12 Meses
Campinas – 1998
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001.
vados suplementares, o presente trabalho recorre a diver-
sos autores para fundamentar a proposta.
De acordo com Silva et al. (1997): “o papel do setor
privado no financiamento e produção dos serviços de saú-
de, bem como sua articulação com o setor público, consti-
tuem-se hoje em uma etapa central do debate sobre as
alternativas mais eficazes e menos custosas para a orga-
nização setorial em diversos países do mundo”.
A Suécia, como muitos outros países, está submeten-
do-se a uma rápida mudança no sistema de atenção à saú-
de. Dentro da estrutura de financiamento público, os con-
selhos locais têm começado a experimentar novos modelos
de serviços que incorporem alguns elementos de marketing
orientados ao sistema, tais como a competição pública e
privada e empreendimentos cooperativos.
Como mostra o estudo comparativo de Hansay et al.
(1993), em janeiro de 1988, um centro de cuidados de
saúde gerenciado pelo setor privado, entretanto publica-
mente financiado (study centre), foi estabelecido em uma
área do subúrbio de Estocolmo. O contrato entre o em-
preendedor privado e o conselho local de Estocolmo re-
queria que os cuidados de saúde fossem fornecidos a uma
população geograficamente definida e que o primeiro ado-
tasse os mesmos princípios dos serviços públicos de ou-
tras áreas. O cuidado deveria ser baseado então nas prin-
cipais diretrizes do sistema primário de atenção à saúde
sueco, mas o empreendedor deveria decidir como organi-
zar o trabalho. Isso incluía empregar pessoas, custos por

aluguel, equipamentos. No entanto, a marca do modelo é
o afastamento do estado de sua obrigação de prover a as-
sistência. Como resultado básico, observou-se que a re-
dução de gastos esteve associada à restrição de ações pre-
ventivas e informativas aos pacientes. Ao tentar substituir
o sistema público como provedor de cuidados primários,
implantando o sistema privado de cuidado gerenciado
(mannaged care), inspirado no modelo americano, a Sué-
cia excluiu a possibilidade de controle social e vinculou
perversamente, mais uma vez, a saúde à perspectiva de
lucro. Por fim, o modelo sueco teve como base a mera
substituição das obrigações dos serviços públicos por pri-
vados – levando ao controle de custos sem garantias de
que os gastos implicariam qualidade e falhando porque
não foi incluída alguma forma de controle social externo.
Existem atualmente, segundo Duarte (2001), quatro
modalidades assistenciais principais de medicina supleti-
va: medicina de grupo, cooperativas médicas, os planos
próprios das empresas e o seguro-saúde; cada uma com
formas de estruturação, gerenciamento, financiamento e
clientelas próprias. Entretanto, nenhuma dessas modali-
dades, tanto no sistema de pré como no pós-pagamento,
envolve formas de representação e participação dos usuá-
rios na gestão.
A mescla dessa iminente necessidade dos usuários da
assistência médica supletiva com iniciativa reformadora
do Estado, que cada vez está mais pronunciada, e os inte-
resses dos profissionais de saúde pode criar uma solução
viável para ser aplicada em nível local a uma população
adscrita à grande empresa pública.
Um caso de implantação de assistência privada em am-
biente universitário, no período 1998-2000, que pode ser
parcialmente analisado é o da Universidade Estadual
Paulista; “a Unesp, preocupada em instituir um programa
de saúde voltado a sua comunidade, abrangendo seus ser-
vidores docentes e técnico-administrativos, seus dependen-
tes e o corpo discente, em 1989, instituiu uma Comissão
para estudar a implantação do Plano de Assistência Médi-
ca e Odontológica na Unesp” (Mais Unesp, 2002). Com
base nisso, várias experiências foram realizadas e aprimo-
radas, incluindo tentativas de contratação de uma empresa
especializada para prestação de serviços de assistência
médica, hospitalar, cirúrgica, ambulatorial e serviços au-
xiliares, complementares de diagnóstico e terapia, e a Uni-
versidade arcaria com parte do custo escalonado de acor-
do com os salários dos servidores (Mais Unesp, 2002).
Com base em estudo realizado em 1995 na Unesp, ve-
rificou-se que aproximadamente 60% de seus servidores
105
SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR: A CO-GESTÃO EM UNIVERSIDADE PÚBLICA
tinham algum Plano de Saúde, quase 80% desses por in-
termédio de alguma associação profissional, e, por causa
da inviabilidade – a curto e médio prazo – de incorporar
uma despesa dessa magnitude no orçamento da Unesp,
julgou-se que a costura de um Plano de Saúde próprio era
necessária; para tanto, passaria por amplo acordo entre as
associações envolvidas, os servidores interessados, as
entidades prestadoras de serviços e a própria Reitoria.
Assim, em junho de 1998, foi realizada uma reunião
entre a Pró-Reitoria de Administração (Prad), o Sintunesp,
a Adunesp e os representantes das Associações de Servi-
dores, na qual, entre outras coisas, decidiu-se por consti-
tuir uma Comissão para estudar um Plano de Saúde viável
para as características e as necessidades da comunidade.
Desse trabalho surgiu o Mais Unesp – Manutenção e As-
sistência Integral à Saúde dos Servidores da Unesp (Mais
Unesp, 2002).
Considerando as semelhanças entre o trabalho realiza-
do na Unesp e o trabalho realizado na Unicamp por Corrêa-
Filho et al. (2001), acredita-se que esse seja um momento
oportuno para início dos debates sobre um modelo
campineiro de assistência à saúde suplementar para os tra-
balhadores da Unicamp.
Embora seja diferente do modelo de autogestão adota-
do na Unesp, quanto às formas de representação adminis-
trativa, o sistema de co-gestão aqui proposto apresenta
como características em comum: não ter finalidade lucra-
tiva, ou seja, o que seria lucro é revertido em benefícios
para os usuários; o plano de saúde ser gerado de acordo
com as características e necessidades dos usuários; pre-
tender agregar outros tratamentos; pretender alcançar o
nível de atenção integral à saúde; propor assistência aos
dependentes dos servidores; pretender adotar custos finais
bem inferiores aos planos de saúde equivalentes em ou-
tras modalidades do mercado; possibilitar o desenvolvi-
mento de programas de prevenção à saúde e de incentivo
à qualidade de vida (Mais Unesp, 2002).
No modelo co-gerido, cada um dos quatro grupos en-
volvidos elegeria periodicamente seus representantes, for-
mando uma comissão tetrapartite responsável pela gestão
dos serviços de saúde no câmpus (Gráfico 5). Por permi-
tir a participação ativa e constante de todos, esse modelo
facilitaria a disseminação das informações e promoveria
maior interesse, principalmente dos trabalhadores, nas
discussões relativas à saúde.
Acredita-se hoje que uma das limitações fundamentais
do sistema privado é justamente o fato de que o consumi-
dor não conta com a informação e a autonomia de decisão
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
GRÁFICO 5
Participação da Universidade, do SUS, dos Profissionais de Saúde
e dos Trabalhadores na Gestão dos Serviços de Saúde
em Câmpus de Universidade Pública
Campinas – 1998
Fonte: Corrêa – Filho et al., 2001.
necessárias para eleger o tipo de serviço que necessita,
assim como desconhece a prestação mais adequada para
resolver seus problemas com menor custo e melhor quali-
dade. Assim, o prestador controla e influi decisivamente
na demanda de prestações com o propósito de aumentar
seu lucro e dessa forma maximizar sua ganância (Navarrete
et al., 1992).
Diferentemente do serviço privado tradicional, o usuá-
rio do modelo aqui proposto deverá ser constantemente
informado acerca do funcionamento e da quantidade de
recursos que dispõe (equipamentos, exames, especialis-
tas e outros). Além de compreender melhor as atividades
desenvolvidas, a co-gestão permite aos usuários compar-
tilhar a decisão de como e onde seus recursos financeiros
serão alocados.
Bahia (2001) acredita que “a divisão entre o sistema
público e privado segue baseada na idéia de clientes
pagantes e não-pagantes”. Esse modelo pode possuir um
caráter de sistema privado por ser uma forma de assistên-
cia à saúde suplementar ao SUS, alternativa aos demais
sistemas de atenção médica supletiva, ser destinado a um
grupo específico e envolver a participação financeira de
seus associados. Entretanto, como não haverá uma em-
presa responsável pela produção dos serviços com o ob-
jetivo de lucro, e por este modelo propor a incorporação
e participação de diversos setores da comunidade univer-
sitária na gestão, essa modalidade de atenção assume mais
um caráter de articulação dos interesses públicos com os
interesses de seus servidores. E, neste caso, os interesses
não são exclusivamente privados, principalmente se con-
106
siderarmos que a saúde do trabalhador é um fator que o
capacita ao trabalho e que a Universidade Pública é o
empregador.
O trabalho de Corrêa-Filho et al. (2001), no item prio-
ridades espontâneas, revelou que há um desejo evidente
da comunidade universitária de melhoria do sistema de
atenção à saúde no câmpus. A inexistência de um serviço
de saúde local que atenda de forma rápida às demandas
por atendimento de saúde mental, problemas cardiovas-
culares, nutrição e outros, dos servidores e principalmen-
te de seus dependentes, é uma das razões que os levam à
contratação de planos suplementares. Os Gráficos 3 e 4
mostraram que tanto os serviços do Iamspe quanto do SUS
são pouco utilizados pelos servidores.
Analisando o setor privado, julga-se, aqui, que a con-
tratação de planos de saúde pelos servidores não é a me-
lhor alternativa para eles, assim como não o é para a uni-
versidade pelos seguintes motivos: as modalidades atuais
de assistência médica suplementar impedem mecanismos
de controle social; não há uma atenção especial às neces-
sidades de toda essa população; e a maioria delas envolve
a perspectiva de lucro. Dessa forma, a falta de veículos
que permitam a participação dos servidores na gestão des-
ses planos, a atenção à saúde de forma fragmentada e a
não potencialização dos recursos concorrem negativamente
para configuração de eficientes sistemas de saúde.
Sempre haverá situações e serviços que acabarão de-
sembocando na grande porta, quase sempre sobrecar-
regada, em que o SUS se constitui. O sistema de saúde
privado aqui proposto, co-gerido, local, suplementar ao
SUS e alternativo às demais modalidades de assistência
médica, pretende, dentro de suas limitações estruturais,
minimizar essa porta de saída oferecendo serviços de acor-
do com o perfil de necessidade dessa população. Não se
deseja e não se pretende de forma alguma substituir a aten-
ção terciária fornecida pelo SUS em níveis mais comple-
xos. Pretende-se, apenas, que esse modelo represente uma
opção mais eficiente e mais resolutiva para os servidores,
podendo ressarcir ao SUS as despesas realizadas com seus
usuários e dependentes.
Implantar uma rede de serviços hierárquica que impe-
ça, por exemplo, a consulta direta a médico especialista
sem antes passar por generalista; que possibilite a organi-
zação de equipes de saúde responsáveis por determinado
grupo de servidores e seus dependentes; que promova pro-
gramas constantes de educação e promoção à saúde; que
priorize a atenção preventiva em detrimento da curativa, é
fator que pode diferenciar esse modelo privado dos demais.

MODELO GERAL DE CO-GESTÃO
PARA A UNIVERSIDADE
O modelo proposto para a nova estrutura é o de co-
gestão tanto para o serviço público de saúde do trabalha-
dor, quanto para o serviço privado suplementar. Propõe-
se a formação de comissões de co-gestão constituídas por
representantes do Poder Público, da Unicamp e dos tra-
balhadores.
O Poder Público é entendido como SUS e Previdência
Social. De acordo com a Lei no 8.080 de 1990, a execu-
ção de ações de saúde do trabalhador está no campo de
atuação do SUS, justificando a atuação desse órgão no
modelo (Brasil, 1990a).
A primeira Norma Regulamentadora de saúde do tra-
balhador apresenta o empregador como responsável pelo
que acontece à saúde do trabalhador no âmbito do traba-
lho, e justificada a participação da Unicamp como em-
pregadora (Brasil, 2002).
Já a participação do servidor é embasada no que foi
estabelecido pela Norma Operacional de Saúde do Tra-
balhador, afirmando: “o direito de participação dos tra-
balhadores e suas entidades representativas em todas as
etapas do processo de atenção à saúde, desde o planeja-
mento e estabelecimento de prioridades, o controle per-
manente da aplicação dos recursos, a participação nas ati-
vidades de vigilância em saúde, até a avaliação das ações
realizadas” (Brasil, 1998).
Copiando a representação dos usuários nos conselhos
de saúde, a representação dos trabalhadores no modelo
de co-gestão será paritária em relação ao conjunto dos
demais segmentos, isto é, 50% de representantes de tra-
balhadores usuários e 50% dos demais representantes
(Brasil, 1990b).
Como há necessidade de disponibilização de recursos
tanto para a implantação como para manutenção do novo
modelo, o investimento deverá ser feito pelo Poder Pú-
blico e pela Universidade em virtude dos trabalhadores
serem contribuintes da União, já participando desse in-
vestimento para a constituição do SUS. A parcela de par-
ticipação financeira desses dois co-atores não é discutida
aqui, deixando à comissão de gestão a decisão de qual será
a parcela que cada um deva empenhar.
No caso da co-gestão privada dos serviços, a forma
provável de gestão poderia ser a de modelo cooperativo
de usuários de serviços de saúde, com finalidades não lu-
crativas, podendo ou não receber subsídios de manuten-
ção do poder público. A discussão sobre esse subsídio seria
107
SERVIÇOS DE SAÚDE DO TRABALHADOR: A CO-GESTÃO EM UNIVERSIDADE PÚBLICA
dependente da decisão sobre os descontos para assistên-
cia médica que o Estado faz hoje do pagamento dos fun-
cionários. A estipulação de valores é uma tarefa que
extrapola as possibilidades desse trabalho. Mesmo assim,
acredita-se que o deslocamento da contribuição dos ser-
vidores da Unicamp, do Iamspe para um serviço de saúde
próprio, já se constitui, de início, fonte provável de divi-
sas. Oliveira e Vasconcellos (1992) já afirmavam que a
execução de uma política eficiente de Saúde do Traba-
lhador deve, além de transpor a formação de quadros tec-
nicamente competentes e o compromisso com a questão
ideológica que envolve a área, atrair a participação do
poder público, dos empregadores e dos trabalhadores.
É evidente a presença de conflitos de interesses nesse
modelo pois, essencialmente, os trabalhadores desejam
atenção adequada à saúde, e a administração da Universi-
dade e o Poder Público buscam constantemente o corte
de gastos. Apesar desses conflitos, o modelo de co-ges-
tão (Figura 2), não deve defender interesses de um grupo,
mas gerenciar com compromisso social.
Ao serem tomados como compromisso social, saúde e
bem-estar social precisam ser buscados pela comissão de
co-gestão por meio da instituição e desenvolvimento das
ações que a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador
apresenta, englobando a prevenção de danos à saúde do
trabalhador e o atendimento aos possíveis agravos que
possa apresentar (Brasil, 1998).
Conforme Oliveira e Vasconcelos (1992), o compro-
misso de mudança na atual situação de assistência à saú-
de do trabalhador “deve conter o paradigma do direito à
FIGURA 2
Conflitos de Interesses e o Objetivo Comum, Compromisso Social,
no Modelo de Co-gestão
Fonte: Corrêa-Filho et al., 2001.
SÃO P AULO EM PERSPECTIVA , 17(1) 2003
vida”. Infelizmente, se esse argumento for utilizado como
justificativa para a implantação desse modelo, é incerto
que o Poder Público e a Universidade reconheçam seus
papéis. Então, é preciso recorrer a Riedel et al. (2001),
que revelam que o aumento da produtividade é resultado
da redução de faltas ao trabalho pela prevenção de doen-
ças e a promoção da saúde, e com a melhoria do desem-
penho, da criatividade e da motivação causada pela admi-
nistração de doenças crônicas e agudas. Também apontam
que a redução de gastos com saúde é proveniente de in-
tervenções que proporcionem segurança e saúde ambiental,
e que possibilitem a incorporação de uma cultura saudá-
vel. Contudo, os maiores desafios do sucesso de um pro-
grama de prevenção de doenças ou promoção da saúde
são conseguir altas taxas de participação e manter a alte-
ração do comportamento com o passar do tempo.
Por vezes, o corporativismo expresso por interesses
egoístas imediatos de categorias profissionais impediu o
desenvolvimento do trabalho em saúde. A ampliação do
conceito de saúde com a formação de uma equipe
multiprofissional, responsável por prover os serviços, rom-
pe com o conceito de cooperativa fundado no exercício
corporativo das profissões. Em que pese o surgimento de
novos fatores sociais que impõem o reconhecimento da im-
portância de condições múltiplas para o estado de “bem-
estar social”, as corporações, entre elas a corporação mé-
dica, têm tentado adaptar-se aos novos tempos e novas
políticas surgidas com a redemocratização do país e o SUS.
Esse movimento é denominado de “neocorporativo” (Ri-
beiro, 1993). No entanto, a corporação médica não conse-
guiu ultrapassar a barreira “intra-corporativa”, pois se des-
conhecem referências a cooperativas multiprofissionais de
serviços de saúde.
Nesse sentido, propõe-se, para os serviços suplemen-
tares privados, a formalização de uma cooperativa não de
médicos mas de usuários de serviços de saúde, na qual os
profissionais de saúde seriam contratados – médicos, en-
fermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos,
terapeutas ocupacionais e outros – e teriam assento às de-
cisões de gestão em proporção compartilhada com a do
gestor público – o “patrão” estatal e SUS. No caso das
Universidades, o representante patronal estará na depen-
dência de designação pelas reitorias. O SUS já tem suas
definições de representação regional estatal definidas em
leis e portarias. Esses atores deveriam ter no máximo 50%
do poder de voto, restando aos usuários os outros 50%.
Para Cohn (1996), o poder local pode ser um espaço
privilegiado para constituição de uma nova relação da
108
sociedade com o Estado e de construção de novas identi-
dades de sujeitos sociais. A universidade pública pode
interagir com esse modelo propondo estudos periódicos
sobre prevalência de doenças e afastamentos do trabalho
entre servidores do câmpus, realizados por alunos de ini-
ciação científica, especialização ou mestrado, favorecen-
do o estabelecimento de prioridades. O espaço público
precisa ser reconhecido como um ambiente de trabalho
que requer intervenções típicas em saúde. A Unicamp, além
administrar esse espaço, é o patrão público de grande nú-
mero de funcionários que contribuem para geração de re-
cursos humanos para a sociedade. Articular-se com os
servidores para a construção de um forte sistema de aten-
ção à saúde local torna-se, portanto, um dever.
CONCLUSÃO
O modelo aqui discutido propõe estabelecer serviço de
saúde público e outro privado para trabalhadores da grande
empresa pública – a Universidade – com gestão paritária
(50% trabalhadores; 50% universidade e poder público),
seguindo as diretrizes constitucionais e legais do SUS. No
serviço privado suplementar propõe-se que os 50% do
poder público e da universidade sejam também comparti-
lhados com representantes dos profissionais de saúde que
atendem ao serviço suplementar, ficando portanto cada
segmento com 16% dos votos (Universidade, SUS e pro-
fissionais de saúde).
A criação de um Serviço de Saúde do Trabalhador efi-
ciente e de uma Cooperativa Suplementar Privada
ofertaria serviços multiprofissionais de saúde capazes de
ajustarem-se a novas realidades e sobreviver em momen-
tos críticos. A manutenção deste modelo de saúde do tra-
balhador requer condições favoráveis e um ambiente so-
cial em contínua evolução.
A adoção do sistema de co-gestão representa avanço
histórico na mudança de comportamento da Universidade
em relação a seus trabalhadores. A existência de meca-
nismos de controle social sobre a provisão de serviços é
uma experiência bem-sucedida que já existe no SUS há
anos. Adotar essa prática significa abandonar a posição
relutante e omissa que a universidade pública vem man-
tendo.
O fato de propor-se este modelo não esgota a discus-
são e pesquisa sobre decorrências sociais, assistenciais e
políticas, já que a Saúde do Trabalhador, em espaços sub-
metidos à gerência pública, não tem experiências anterio-
res no país.

NOTAS
PBIC-CNPq/Unicamp 2001-2002. Correspondência para: Unicamp
FCM/DMPS – 13.081-970.
Agradecemos à Dra. Joana D’Arc Vieira Neto, diretora do Serviço de
Segurança e Saúde do Trabalho, e ao grupo de pesquisa Epidemiologia
e Saúde do Trabalhador da Unicamp cujas sugestões feitas foram im-
portantes para a conclusão deste trabalho.
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110
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1): 111-121, 2003 PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA: UM BALANÇO DA REFORMA

PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA

um balanço da reforma

ROSA MARIA MARQUES

MARIANA BATICH
ÁQUILAS MENDES

Resumo: Este texto faz uma análise exploratória do impacto da reforma na previdência social brasileira. Ape-
sar de recente, esperava-se retração na demanda de benefícios, especialmente a de aposentadoria. Contudo, a
evolução dos benefícios aponta para resultados não conclusivos, pois ainda se faz sentir a incerteza do período
anterior. O artigo resgata, ainda, o significado da seguridade social na Constituição de 1988 e explora o con-
texto internacional e da América Latina.
Palavras-chave: reforma previdenciária; financiamento da previdência social; seguridade social.

Abstract: This text carries out an exploratory analysis of the impact of reform on the Brazilian social welfare
system. Though attempts at reform are recent, an expectation was created for a decline in benefit demand,
especially with regard to retirement benefits. However, results are inconclusive, due to uncertainties inherited
from the past. This article goes on to examine the significance of social welfare in the 1988 Constitution and
to explore the international and Latin American contexts.
Key words: welfare reform; financing of social welfare system; social welfare system.

O
debate sobre a necessidade de alteração das
regras de acesso à previdência social brasilei-
ra, bem como sua forma de financiamento, teve
início quase que simultaneamente à votação da Consti-
tuição de 1988. Na época, o próprio governo, que ha-
via criado o Grupo de Trabalho para embasar a refle-
xão e as propostas a serem discutidas na Constituinte,
manifestava-se contrário à introdução do piso de um
salário mínimo para os benefícios. Seu argumento era
que a ampliação dos direitos no campo da proteção
social e a concessão do piso de um salário mínimo a
todos trabalhadores, inclusive aos rurais que até então
não contribuíam, não tinham sido garantidas por um
volume suficiente de recursos. Segundo sua avaliação,
em um prazo muito curto, a previdência estaria imersa
em problemática crise financeira.
Apesar das resistências governamentais, os constituin-
tes, influenciados pelo ambiente político-social da aber-
tura e com um discurso de que era preciso resgatar a enor-
me dívida social brasileira herdada do regime militar,
aprovaram uma Constituição que procura garantir os di-
reitos básicos e universais de cidadania, estabelecendo o
direito à saúde, à assistência social, ao seguro-desempre-
go e à previdência em um capítulo específico – da
Seguridade Social.
O tratamento concedido ao campo da proteção social
na Constituição de 1988 foi resultado da defesa realizada
pelos setores progressistas que demandavam, na época, a
construção de um sistema voltado a: ampliação da cober-
tura para segmentos até então desprotegidos; eliminação
das diferenças entre trabalhadores rurais e urbanos refe-
rentes aos tipos e valores de benefícios concedidos;
implementação da gestão descentralizada nas políticas de
saúde e assistência; participação dos setores interessados
no processo decisório e no controle da execução das polí-
ticas; definição de mecanismos de financiamento mais
seguros e estáveis; e garantia de um volume suficiente de
recursos para a implementação das políticas contempla-
das pela proteção social, entre outros objetivos.
Na realidade, alguns avanços visando a universalização,
da ampliação da cobertura e a diminuição das desigual-
dades antecederam a Constituição de 1988. No que diz
respeito à previdência, especificamente entre 1985 e 1987,
o valor dos pisos dos benefícios urbanos foi aumentado,
o prazo de carência, diminuído, e alguns tipos de benefí-
cios foram estendidos para a clientela rural. Pode-se di-

111
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
zer, contudo, que o amparo social definido pela Consti-
tuição significou a consolidação de um processo de dis-
cussão que vinha sendo realizado pela sociedade desde o
final dos anos 70, no bojo da luta democrática.
O AVANÇO DA CONSTITUIÇÃO DE 1988
E SEUS PRINCÍPIOS
O conjunto de proposições, que garantiu a instituição
do campo da seguridade social na Constituição, substi-
tuía o caráter meritocrático – o qual, até então, havia sus-
tentado a proteção social, particularmente na área da pre-
vidência e na da saúde – pelo princípio da cidadania. Esse
princípio, cabe lembrar, foi o mesmo que orientou a
universalização da proteção social dos países capitalistas
desenvolvidos, após a Segunda Guerra Mundial e mesmo
durante os anos 70 e 80. Ainda que as economias desses
países começassem a apresentar problemas ao final da
década de 70, principalmente devido à retração do cres-
cimento econômico, à elevação das taxas de desemprego,
ao surgimento de déficits fiscais e ao aumento do nível de
preços, os sistemas de proteção social ampliaram seu cam-
po de ação, incorporando novos segmentos em sua cober-
tura. Os exemplos mais característicos dessa fase são: o
fato de passar a ser reconhecido como desempregado o
trabalhador sem emprego que nunca trabalhou e o
surgimento de programas de renda mínima, animados pelo
princípio da cidadania e não entendidos como uma mera
ação assistencial.
Para garantir os direitos do cidadão no campo da
seguridade social, os constituintes estabeleceram um es-
quema de financiamento com recursos provenientes dos
orçamentos das áreas federal, estadual e municipal, e de
contribuições sociais, calculadas sobre o salário, o
faturamento e o lucro líquido (art. 195 da Constituição
Federal).
Saliente-se que os constituintes também defendiam que
as fontes de financiamento da seguridade social não se-
riam distintas de seu conceito. Em outras palavras, consi-
deravam, ao ser eleita a cidadania e não o mérito como a
referência para o direito à proteção social, estabelecido
que a sociedade deveria, a cada ano, discutir e definir de
que forma seria realizada a partilha do conjunto de recei-
tas previstas para a seguridade social. Isso significa dizer
que os constituintes se colocaram contra o estabelecimento
de vinculação de receitas no interior da seguridade social.
A única exceção ficou por conta do PIS/Pasep, que pas-
sou a ter uso exclusivo do programa seguro-desemprego
112
e do pagamento do abono PIS/Pasep, sendo 40% de sua
arrecadação destinada a empréstimos realizados pelo
BNDES às empresas.
O AMBIENTE INTERNACIONAL E DA
AMÉRICA LATINA
O debate acerca da reforma da previdência social, nos
anos 90, insere-se na discussão realizada internacional-
mente sobre o futuro da proteção social. Entre os cons-
trangimentos que justificavam essa preocupação, desta-
cava-se a manutenção de altas taxas de desemprego nos
países capitalistas avançados, o que comprometia a arre-
cadação das receitas de contribuição de empregados e
empregadores e o aumento da despesa com o seguro-de-
semprego e programas de renda mínima. Além disso,
muitos regimes de previdência começaram a apresentar
problemas na relação contribuintes/beneficiários, não só
como reflexo da nova situação do mercado de trabalho,
como também pela tendência ao envelhecimento da po-
pulação que já se manifestava mesmo antes da crise sur-
gir. Para complicar ainda mais a situação financeira dos
sistemas de proteção social e, por decorrência, da previ-
dência, outra tendência observada desde os anos 60 con-
tinuava a preocupar: o aumento crescente dos gastos com
saúde.
Num primeiro momento, para manter o equilíbrio fi-
nanceiro, os países avançados criaram, durante os anos
80, vários procedimentos: a) aumento das contribuições
sociais; b) maior participação dos usuários nas despe-
sas com assistência médica; c) incentivo à comple-
mentação da aposentadoria através de entidades
privadas; d) estreitamento da variação do valor da apo-
sentadoria, reajustando aquelas com valores mais bai-
xos em detrimento daquelas de níveis mais elevados
(Marques e Médici, 1994). Ao mesmo tempo, tiveram
a preocupação de implementar políticas que garantis-
sem mínimos de renda e aumentaram a participação do
Estado no financiamento da proteção social. A garan-
tia de mínimos fica evidente quando se acompanham
as reformulações efetuadas no seguro-desemprego, prin-
cipalmente na França. Nesse país, inicialmente foi in-
troduzido um benefício de baixo valor para os desem-
pregados de longa-duração – que tinham esgotado o
tempo de permanência no seguro-desemprego “nor-
mal”– e para os desempregados que sequer chegaram a
entrar no mercado de trabalho. Depois, foi criada a Ren-
da Mínima de Inserção – RMI, programa que preten-

dia, mediante concessão de renda mínima, criar as con-
dições do trabalhador voltar ao (ou ingressar no) mer-
cado de trabalho. A permanência do trabalhador no
programa, pensada inicialmente como temporária, de-
monstrou-se, contudo, permanente devido à continui-
dade das altas taxas de desemprego.
Nos anos seguintes, apesar da adoção de novas medi-
das, tais como o aumento da idade para a concessão da
aposentadoria e tratamento igual para os gêneros em al-
guns países, pode-se dizer que, nos anos 90, nos países
europeus de forte tradição sindical, a proteção social pú-
blica, universal e sob regime de repartição continuou sen-
do o principal sistema de apoio existente.1 Cabe assinalar
que o benefício-base concedido por esses sistemas é social-
mente reconhecido como suficiente para responder às ne-
cessidades dos segurados e a diversidade de benefícios é
bastante reduzida quando se tem presente a variação en-
tre um e dez salários mínimos que havia no sistema brasi-
leiro. Por outro lado, nesses países, os sistemas comple-
mentares de caráter facultativo sempre foram signi-
ficativos, tornando-se mais fortes nos últimos anos, prin-
cipalmente em função da alta rentabilidade de suas apli-
cações no setor financeiro.
Na América Latina, no entanto, onde a proteção social
em geral sempre foi precária, não atingindo o conjunto da
população e, muitas vezes, não constituindo um sistema
unificado e sim formado de diversos regimes de base
corporativa, a história da reforma foi diferente. Vários
países, reféns da dívida externa e constrangidos pelo fra-
co crescimento econômico, seguiram os ditames e as me-
tas do Fundo Monetário Internacional, promovendo refor-
mas ao gosto neoliberal em seus sistemas de proteção
social. Desnecessário dizer que essas reformas, defendi-
das em geral pelos representantes do Banco Mundial, do
FMI e agências internacionais, nunca foram colocadas em
prática nos países avançados. Para se ter uma idéia, de-
pois que o Chile, em 1982, privatizou a previdência so-
cial, outros sete países do continente – Bolívia, El Salva-
dor, México, Peru, Colômbia, Argentina e Uruguai –
introduziram reformas no sentido da privatização e da
capitalização, ainda que seguindo modelos gerais diver-
sos e com importantes diferenças na sua implantação. Esses
países seguiram as recomendações do Banco Mundial,
expressas em especial no documento “Envelhecer sem
crise” (Dieese, 2001).
É nesse contexto – internacional e da América Latina
– que se insere a discussão da reforma da previdência so-
cial brasileira.
113
PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA: UM BALANÇO DA REFORMA
O QUESTIONAMENTO DA CONSTITUIÇÃO E
OS ARGUMENTOS DA REFORMA
A partir dos anos 90, a crescente crise fiscal-financei-
ra do Estado, o fraco desempenho da economia e o cres-
cimento da taxa de desemprego e do trabalho informal
propiciaram o fortalecimento do discurso sobre a neces-
sidade de reformar a previdência social. Entre os vários
argumentos, um dos que se destacavam defendia que os
direitos introduzidos pela Constituição de 1988 teriam
provocado fortes desequilíbrios no sistema previdenciário.
Vários especialistas – ainda que não concordassem com
esse argumento – exigiam mudanças levando em conta a
persistência de tratamento desigual entre diferentes cate-
gorias de trabalhadores ou os impactos provocados pelas
alterações no perfil demográfico e na transformação da
relação entre capital e trabalho, decorrente da adoção das
novas tecnologias e formas de gestão no sistema produti-
vo brasileiro.
Em meados dos anos 90, as mais de 20 propostas em
discussão sobre a reformulação da seguridade social e da
previdência já podiam ser reunidas em duas grandes ver-
tentes: as que consideravam a proteção social como tare-
fa do Estado e as que a compreendiam como responsabi-
lidade individual do cidadão. Essa última, situada
claramente no campo neoliberal, justificava que somente
adotando um sistema privado e de capitalização as pes-
soas teriam estímulo para melhorar seu rendimento e, por
conseqüência, aumentarem sua capacidade de poupança,
criando as bases necessárias para a sustentação financei-
ra do desenvolvimento do país. Coerentes com essa vi-
são, defendiam que o financiamento deveria ser unicamente
sustentado pelo trabalhador/indivíduo. Dessa forma, se-
ria eliminado – no entender dessa perspectiva – o
desestímulo à contratação no mercado de trabalho, pois
os encargos sociais seriam ou eliminados de todo ou sen-
sivelmente diminuídos, o que permitiria aumentar a
competitividade dos produtos brasileiros no mercado in-
ternacional, aumentando as exportações. Além disso, como
reconhecem que o mercado não é totalmente perfeito, de
forma que alguns indivíduos são submetidos a situações
de carência, admite a ação assistencial do Estado, finan-
ciada através da receita de impostos.
Entre as propostas que defendiam a manutenção do
Estado como responsável pela organização e gestão da
proteção social, vale destacar as do deputado Eduardo
Jorge, a da Comissão Especial para o Estudo do Sistema
Previdenciário – cujo relator foi Antônio Brito (depois
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
Ministro da Previdência Social) – e a proposta de Reinhold
Stephanes. Essas e todas as outras propostas que preser-
vavam o papel-chave do Estado na previdência social,
embora fossem unânimes em sugerir que o financiamento
continuasse a ser realizado através de contribuições de em-
pregadores e empregados, defendiam a diversificação das
fontes. Isso porque tinham como objetivo compensar o
fraco desempenho das contribuições sobre a folha de sa-
lários, e até mesmo reduzir a carga contributiva das em-
presas, visando estimular a contratação de trabalhadores
no mercado formal. De maneira diferenciada, as propos-
tas defendiam vários tetos para os benefícios concedidos
pelo setor público e algumas chegavam a propor a adesão
compulsória a um regime complementar. Era consenso,
contudo, a extinção da aposentadoria por tempo de servi-
ço e da aposentadoria especial.
Ainda entre aqueles que defendiam a manutenção da
previdência pública, havia o debate sobre a pertinência
ou não da criação de um sistema previdenciário único,
integrando os funcionários públicos federais – bem como
os do Judiciário, Forças Armadas, entre outros – e os de-
mais trabalhadores. Essa proposta sofreu forte repúdio por
parte dos funcionários públicos, dos sindicatos e da Cen-
tral Única dos Trabalhadores.
BASES DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS DA
REFORMA PREVIDENCIÁRIA
No início da discussão sobre a necessidade de refor-
ma, ficou quase chavão dizer que seus problemas deriva-
vam de problemas de caráter estrutural, conjuntural e
gerencial, e que havia uma estreita relação entre eles.
Entre os problemas apontados como estruturais, desta-
cava-se a baixa relação contribuintes/segurados.2 De fato,
todos os regimes de repartição passam pela seguinte tra-
jetória: inicialmente apresentam uma relação positiva ex-
tremamente alta, pois é crescente a entrada de contribuin-
tes no sistema e o pagamento de benefícios se restringe à
aposentadoria por invalidez e à pensão por morte. Na
maturidade, no entanto, quando parcela significativa de
seus contribuintes alcança a idade mínima para requerer
aposentadoria ou cumpre a carência de contribuição, essa
relação decresce de forma significativa.
A queda dessa relação é ainda mais acentuada quando
concorrem dois outros fatores, tal como acontece no Bra-
sil: o aumento crescente da expectativa de sobrevida das
pessoas que se aposentam e a redução do número de tra-
balhadores ativos devido à crise econômica prolongada
114
e/ou à mudança da relação entre capital e trabalho em fun-
ção do uso de novas tecnologias e novas formas de gestão.
No caso brasileiro, ainda, a baixa capacidade fiscalizatória
do Estado – em parte decorrente da crise fiscal e financei-
ra dos anos 90 – favoreceu a ampliação do mercado in-
formal de trabalho, com evidente perda de arrecadação
de contribuições sociais.
Dentre os fatores “conjunturais”, eram destacados o
baixo crescimento das contribuições previdenciárias e o
aumento das despesas com benefícios, explicados pelo
fraco desempenho da economia e pelo crescimento da
demanda de caráter assistencial. Em relação aos aspectos
“gerenciais”, o argumento geralmente atribuía à gestão
pública adjetivos como precária, burocratizada e inefi-
ciente, o que resultava em altos custos operacionais e no
elevado número de fraudes e de sonegação.
A REFORMA NO GOVERNO FHC
Em março de 1995, o governo FHC apresentou ao Po-
der Legislativo proposta de alterações do sistema pre-
videnciário brasileiro, abrangendo o setor privado e o
público, compreendendo os funcionários públicos civis,
militares e a magistratura. Essa proposta baseava-se em
sua compreensão da situação e da evolução do comporta-
mento das contas públicas, da economia e da demografia,
e de seus efeitos sobre o sistema previdenciário do país.
Os fatores que constrangiam as contas da previdência so-
cial são resumidamente apresentados nos parágrafos se-
guintes.
Na década de 90, as fontes tradicionais de suprimento
dos gastos públicos – o aumento de impostos e o endivi-
damento do Estado – não tinham como continuar a ser
utilizadas para propiciarem aumento de receitas. A con-
juntura econômica interna em favor da estabilidade da
moeda e as pressões externas, especialmente do FMI, para
a contenção do déficit público constituíam um poderoso
freio à utilização desses meios.
Além dos problemas de ajuste do orçamento estatal, a
sociedade brasileira passou a conviver com altas taxas de
desemprego, causadas pela deterioração econômica, ini-
ciada na década de 80, e aprofundada com a abertura do
mercado brasileiro à importação de produtos estrangei-
ros, com a política de juros elevada e com a âncora cam-
bial que acompanhou a entrada do real; e pela introdução
de inovações tecnológicas. O aumento do desemprego foi
acompanhado da diminuição do número de trabalhadores
com carteira assinada e do aumento da quantidade dos que

se dirigiram para a informalidade. Como somente aqueles
são obrigados a contribuir para a previdência, garantindo
os recursos necessários para fazer frente às despesas com
os benefícios previdenciários, a diminuição de trabalha-
dores registrados no mercado de trabalho provocou que-
da dos rendimentos do caixa da previdência pública ou
um desempenho bastante medíocre, não só incompatível
com a evolução das décadas anteriores, como insuficien-
te para fazer frente às despesas.
O equilíbrio das contas previdenciárias também pas-
sou a ser prejudicado pelas transformações em curso da
estrutura demográfica do Brasil, argumento que já era uti-
lizado na defesa da reforma da previdência social no pe-
ríodo imediatamente anterior ao governo FHC. Uma das
transformações refere-se ao aumento da expectativa de
vida da população, reflexo do avanço técnico-científico
que atinge a todos os povos, independentemente do seu
grau de desenvolvimento, permitindo o prolongamento,
cada vez maior, do número de anos de vida da população
adulta. A outra se refere à queda da taxa de crescimento
da população devido à diminuição da taxa de fecundidade,
causada pelas transformações econômicas e sociais do
mundo moderno e o avanço de métodos contraceptivos.
Como dito anteriormente, o sistema previdenciário bra-
sileiro está baseado na repartição simples, isto é, são os
atuais membros da população em idade ativa, através de
suas contribuições previdenciárias, que garantem os re-
cursos para pagamento dos benefícios, esperando que as
gerações futuras, com suas contribuições, façam o mes-
mo. Diante do comportamento demográfico brasileiro
apontado acima e explorado mais adiante, alterou-se a taxa
de dependência da população aposentada em relação à
população ativa, o que poderia colocar em risco o sistema
público de previdência.
Algumas propostas governamentais, para serem apro-
vadas, deveriam ser antecedidas por mudanças nas dispo-
sições da Constituição de 1988, enquanto outras não fe-
riam princípios da Carta Magna. Por esse motivo, entre
1994 e 1996, foram extintos alguns tipos de benefícios
destinados aos trabalhadores do setor privado, como o
abono, o pecúlio, os auxílios natalidade e funeral,3 e limi-
tada a concessão das aposentadorias especiais.4
Embora o Poder Executivo tivesse colocado em dis-
cussão a reforma da previdência já no princípio dos anos
90 – mal tinham sido decretadas as Leis no 8.212 e no 8.213,
que regulamentavam respectivamente o custeio e os be-
nefícios previdenciários, segundo as determinações da
Constituição de 1988 –, somente em 1995 tomou as pro-
115
PREVIDÊNCIA S OCIAL BRASILEIRA: UM BALANÇO DA REFORMA
vidências para mudar os dispositivos constitucionais que
permitiriam as mudanças que considerava necessárias.
Assim, em março de 1995, apresentou ao Congresso Na-
cional a proposta de emenda constitucional conhecida
como PEC 33. As discussões a respeito ficaram em pauta
até julho de 1996. Devido às repercussões negativas que
suscitou em relação a alguns aspectos da proposta, sofreu
reformulações, sendo reapresentada em 1997. No dia 15
de dezembro de 1998, finalmente foi aprovada a Emenda
Constitucional no 20.
Uma das alterações do sistema previdenciário que exi-
giam mudança na Constituição referia-se à imposição de
um limite de idade para obtenção da aposentadoria por
tempo de serviço, a fim de impedir a crescente participa-
ção de pessoas com idade inferior a 50 anos no sistema de
benefícios, embora apresentassem todas as condições de
continuar sua vida ativa. Essa proposta, entre todas enca-
minhadas pelo governo, foi a que mais causou polêmica e
divulgação pela mídia no período de discussão da refor-
ma, uma vez que sua alteração iria atingir tanto os traba-
lhadores do setor privado como do setor público.
Em relação ao sistema previdenciário dos trabalhado-
res do setor privado, foco desse estudo,5 os dispositivos
da Constituição de 1988 levados à revisão e aprovados
pela Emenda Constitucional no 20 foram: a eliminação do
teto de dez salários mínimos para o pagamento dos bene-
fícios das aposentadorias por tempo de serviço e das re-
gras de cálculo desse benefício (média aritmética dos úl-
timos 36 meses); e a criação de condições para que o
sistema público de previdência siga regras que propor-
cionem o equilíbrio financeiro e atuarial.
Com a aprovação da EC no 20, a Constituição passa
a determinar que o segurado, para ter direito à aposen-
tadoria, contribua no mínimo durante 35 anos, se ho-
mem, ou 30, se mulher. No caso da aposentadoria por
idade, o homem necessita ter 65 anos e a mulher, 60.
Permaneceu a redução de 5 anos para os rurais de am-
bos os sexos e para o professor que “comprove exclu-
sivamente tempo de efetivo exercício das funções de
magistério na educação infantil e no ensino fundamen-
tal e médio” (art.201, parágrafos 7o, inciso l e II, e 8o ).
Graças aos novos dispositivos constitucionais, a partir
de dezembro de 1998 o governo pôde então elaborar
leis ordinárias permitindo mudanças no sistema pre-
videnciário e normas para a transição das antigas de-
terminações legais para as novas.
A Lei no 9.876/99, apresentada ao Congresso Nacional
e que vai de fato regulamentar as disposições constitucio-
SÃO P AULO EM PERSPECTIVA , 17(1) 2003
nais e provocar a reforma da previdência para os traba-
lhadores do setor privado, apresentava medidas visando:
- à ampliação do período de cálculo do benefício;
- à introdução de uma fórmula de cálculo deste benefício
que considera a idade de quem requisita a aposentadoria
e a expectativa de vida segundo cálculos do IBGE;
- à eliminação gradativa da escala de salários-base dos
contribuintes individuais; e
- à homogeneização do valor de contribuição das empre-
sas ao tratar das diversas categorias de segurados obriga-
tórios. Introduz, ainda, no campo gerencial, a diferencia-
ção entre o contribuinte inadimplente e o sonegador; a
redução dos juros de mora para 0,5% ao mês, mais capi-
talização anual, para a indenização do tempo de serviço
passado; e a generalização do pagamento direto, por par-
te do INSS, de todo salário-maternidade, o que em parte
anteriormente era realizado pelo empregador, mediante
reembolso. A proposta do governo foi aprovada pelo Con-
gresso Nacional em 26 de novembro de 1999.
Uma das alterações mais significativas introduzidas pela
reforma foi a do valor do benefício de aposentadoria. No
caso das aposentadorias por tempo de contribuição, no
lugar desse valor ser estabelecido pela média aritmética
dos últimos 36 (trinta e seis) meses de contribuição, pas-
sou a considerar a média aritmética simples dos maiores
salários de contribuição correspondentes no mínimo a 80%
de todo o período contributivo do segurado, corrigidos
monetariamente. Sobre esse cálculo é aplicado um fator
redutor que varia de acordo com a idade do segurado, ou
seja, o quanto de vida ele terá depois de aposentado, se-
gundo estimativas da Fundação IBGE. Esse fator foi de-
nominado Fator Previdenciário.6
Apesar da nova lei determinar o cumprimento do tem-
po de contribuição (35 para homem e 30 anos para mu-
lher), quem estava inscrito na Previdência Social até 15/
12/1998 (véspera da publicação da Emenda Constitucio-
nal no 20, de 1998) “também pode se aposentar aos 25 e
30 anos de contribuição, respectivamente, se do sexo fe-
minino ou masculino, desde que tenha 48 ou 53 anos de
idade. Nesse caso o valor do benefício será de 70% do
salário de benefício acrescido de 5% por cada grupo de
12 contribuições adicionais, até o limite de 100%”(MPAS,
1999:13).
Em relação ao fator, vale a pena destacar a seguinte
interpretação: “Sem ter incorporado a proposta de limite
mínimo de idade para a aposentadoria dos já inscritos no
sistema (60 anos para mulheres e 65 anos para os homens),
116
previsto originalmente pelo executivo quando do envio da
PEC no 20 [...] a nova legislação previdenciária optou pelo
incentivo à permanência em atividade do trabalhador,
mediante uma modalidade de cálculo em que o benefício
é diminuído caso ele seja jovem ou tenha pouco tempo de
contribuição, mas que aumenta à medida que a concessão
da aposentadoria é adiada” (Dieese, 2001:252).
De acordo com Solange Paiva Vieira, mentora da fórmu-
la de cálculo do fator previdenciário, assessora especial do
MPAS, em entrevista à revista Conjuntura Econômica: “Fiz
então a conta de trás para frente, com variáveis como a ex-
pectativa de vida, fluxo de caixa, tempo de contribuição e a
taxa de juros implícita. Eu peguei tempo de contribuição por
expectativa de sobrevida e multipliquei o tempo de contri-
buição pela alíquota contributiva.[...] A gente fez uma cap-
tação virtual. [...] É uma capitalização [...] tem uma capitali-
zação com uma taxa de juros que varia entre 2,5% e 4,5%.
Taxa real, dependendo da idade em que a pessoa se aposen-
ta. Está lá, é o que a pessoa contribui, corrigido por essa taxa
de juros ao ano” (FGV, 2001:58).
Para o segurado que até 28 de novembro de 1999 te-
nha cumprido as condições para solicitar a concessão da
aposentadoria, será considerada somente a média aritmé-
tica simples das maiores contribuições, correspondentes
a, no mínimo, 80% de todo o período contributivo decor-
rido desde a competência julho de 1994.
Segundo o governo, essas alterações permitiriam que
o caixa da previdência se equilibrasse por alguns anos,
embora não descartasse a adoção de novas modificações,
caso fosse necessário.
A SITUAÇÃO FINANCEIRA PÓS-REFORMA
A Persistência do Déficit
Segundo o Ministério da Previdência e Assistência
Social – MPAS, a previdência social fechou o primeiro
ano pós-reforma com um déficit de R$ 10,07 bilhões, equi-
valente a 0,9% do Produto Interno Bruto – PIB.7 Esse re-
sultado foi considerado bastante satisfatório, pois estava
sendo a primeira vez que o déficit, enquanto proporção
do PIB, registrava queda em cinco anos. Contudo, em
2001, o déficit novamente aumentou (R$ 12,8 bilhões),
representando 1,08% do PIB.
Antes de serem analisados os fatores que contribuíram
para os resultados dos anos 2000 e 2001, bem como o
impacto das mudanças promovidas no campo dos benefí-
cios e das contribuições pela reforma promovida pelo
 PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA: UM BALANÇO DA REFORMA

governo Fernando Henrique Cardoso, merece um pouco O Comportamento da Despesa e o

mais de atenção o conceito de déficit utilizado pelo MPAS. Fator Previdenciário
Para isso é preciso lembrar que a previdência social é
parte integrante da seguridade social, rede de proteção O gasto com benefícios caiu no primeiro ano pós-re-
idealizada por aqueles que participaram da elaboração e forma (-1,04%) em relação ao ano anterior, voltando a
votação da Constituição cidadã, como a chamou Ulisses subir em 2001 (2,84%). A queda observada em 2000 ha-
Guimarães, quando da sua aprovação pelo Congresso via sido comemorada, pois era a segunda vez consecutiva
Nacional. Essa rede, através da Previdência Social, da Saú- que isso ocorria: em 1999, portanto antes da reforma ser
de, da Assistência Social e do Programa de Seguro-De- aprovada, a despesa com benefícios havia diminuído em
semprego, garante a concessão de benefícios em situação 1,63%, o que constitui forte indício de que o decréscimo
de aposentadoria, de desemprego, de perda de capacida-
de laboral ou doença e de necessidade de complementação
TABELA 1
de renda; e a realização de ações e serviços preventivos e
Receitas(1), Despesas e Saldo da Seguridade Social
curativos relacionados ao risco doença. Brasil – 2001
Para garantir os recursos necessários, os constituintes Em bilhões de reais
reservaram o uso exclusivo do resultado da arrecadação Especificações Valor (R$)
das contribuições incidentes sobre a folha de salários,
TOTAL DAS RECEITAS 137,52
faturamento, lucro, concursos e prognósticos, além de Receita Previdenciária Líquida (2) 62,491
preverem a participação do governo federal, dos Estados Outras Receitas do INSS (3) 0,618
e dos municípios. Vale lembrar, ainda, que a Constitui- Contribuição para Financiamento da Seguridade Social – Cofins 46,704
Contribuição Social sobre o Lucro Líquido 9,067
ção de 1988 não estabelecia vinculação no interior da
Concursos e Prognósticos 0,521
seguridade social, com exceção dos recursos do PIS-Pasep Receita Própria do Ministério da Saúde 0,962
que sempre foram destinados ao financiamento do Fundo Outras Contribuições Sociais (4) -
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira – CPMF 17,157
de Amparo do Trabalhador – FAT, responsável pela con-
cessão do seguro-desemprego. Com o passar do tempo, veio TOTAL DAS DESPESAS 105,413
Benefícios 78,697
se somar a essas fontes de recursos a contribuição sobre
a) Previdenciários (5) 73,692
movimentação financeira e foi definida a participação das - Urbanos 59,383
três esferas de governo no financiamento da saúde. - Rurais (6) 14,309
Considerando esse conceito de proteção social, não seria b) Assistenciais 4,323
- Rendas Mensais Vitalícias – RMVs 1,636
apropriado calcular isoladamente as contas da previdência - Lei Orgânica de Assistência Social – Loas 2,687
social, tal como previsto na Lei de Responsabilidade Fiscal.8 c) Encargos Públicos da União – EPU (7) 0,682
Como será argumentado mais adiante, seu resultado negati- Saúde (8) 21,111
Assistência Social 1,875
vo é reflexo, antes de tudo, do desempenho da economia
Custeio e Pessoal do Ministério da Previdência e
brasileira que, se voltasse a crescer e a gerar emprego no Assistência Social – MPAS (9) 3,497
mercado formal de trabalho, superaria rapidamente sua situa- Ações do Fundo de Combate à Pobreza 0,233
ção de déficit. Essa argumentação não desconsidera, entre- SALDO (Receitas Menos Despesas) 32,107
tanto, que, em termos contábeis, seja apurado o resultado da Fonte: Ministério da Fazenda. Secretaria do Tesouro Nacional. Sistema Integrado de Admi-
nistração Financeira do Governo Federal – Siafi, 2000 e 2001(dados preliminares); Ministério
previdência social. O que se estranha é o fato de o governo da Previdência e Assistência Social – MPAS. Fluxo de Caixa do INSS; Associação Nacional
federal nunca se preocupar em contabilizar e divulgar para dos Auditores Fiscais da Previdência – Anfip.
(1) Conforme preceitua o artigo 195 da C.F.
toda a sociedade o resultado do conjunto da seguridade so- (2) Inclui: arrecadação bancária, o Simples e depósitos judiciais.
(3) Segundo o fluxo de caixa do INSS, incluem rendimentos financeiros e antecipações de
cial. Em 1999, por exemplo, ano em que a reforma foi apro- receitas e outros.
vada e a previdência registrava um déficit equivalente a 1% (4) Dado não disponível que incluiria: o Depósito Obrigatório de Veículos Auto-Motores – DPVAT;
a renda bruta de prêmios prescritos; e bens apreendidos.
do PIB, a seguridade social apresentava um superávit de (5) Difere do Fluxo de Caixa do INSS (que somou R$ 75,378 bilhões) devido à separação das
RMVs em item próprio.
R$ 16, 3 bilhões, correspondendo a 1,7% do PIB. Em 2001, (6) Dados sujeitos a alteração.
adotando-se o mesmo critério, o superávit da seguridade social (7) Encargos previdenciários da União devido à concessão de benefícios através de leis espe-
ciais, pagos pelo INSS com recursos da Seguridade, e repassados pelo Tesouro.
aumentou para R$ 32,1 bilhões, cerca de 2,6% do PIB. A (8) Inclui despesas de saneamento, de custeio e ações de saúde do Sistema Único de Saúde
– SUS do Ministério da Saúde.
Tabela 1 apresenta o resultado da seguridade social no ano (9) Pagamentos realizados a ativos, inativos e pensionistas do INSS, bem como despesas
de 2001. operacionais consignadas.

117
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
ocorrido no primeiro ano depois da reforma deve-se tam-
bém a outros fatores, que não aqueles diretamente relacio-
nados com as novas regras.
É sabido que a nova lei não tem nenhum impacto
sobre aqueles que já recebem benefícios, o que no jar-
gão da previdência social é chamado de estoque de be-
nefícios. As novas regras são aplicadas integralmente
àqueles que, depois de sua edição, ingressarem no mer-
cado de trabalho, e as de transição, para aqueles que já
participavam do mercado formal de trabalho e, portan-
to, contribuíam para a previdência sob as regras anterio-
res. Nesse sentido, no curto prazo, já seria esperado que
o impacto da reforma sobre o volume do gasto fosse
pequeno, mas que atuasse diminuindo a taxa de ingres-
so de novos segurados no sistema, particularmente de
aposentados.
Contudo, a evolução dos benefícios concedidos em pe-
ríodo recente, que traduz a demanda efetivamente reali-
zada de novos segurados, apresenta comportamento que
não se pode, a princípio, dizer que está refletindo o im-
pacto das novas regras. O ingresso de novas aposentado-
rias – de todos os tipos – já vinha caindo desde antes mes-
mo da reforma. Entre 1997 (846.168) e 2001 (560.212),
segundo dados do MPAS, o número de concessões decres-
ceram 33,8%. Destaque-se que o número do último ano,
foi o mais baixo da década excluindo-se o de 1991
(455.533), quando a demanda encontrava-se represada, es-
perando a regulamentação dos novos direitos previden-
ciários aprovados pela Constituição de 1988.
Fica difícil dizer se o desempenho observado em 2001
(redução de 16,5%) já é reflexo das novas regras ou mes-
mo se expressa o crescimento vegetativo da demanda de
benefícios de aposentadoria da previdência social. Isso
porque, desde 1986, os dados anuais relativos à aposen-
tadoria e aos demais benefícios programáveis refletem
fortemente as mudanças de expectativas, sejam elas posi-
tivas sejam negativas, de alteração das regras de acesso
ao benefício. Dito de outra forma, trata-se de informações
atípicas, em que a demanda foi contida ou antecipada, de-
pendendo do debate em curso na época. Além disso, a gre-
ve dos servidores do Instituto Nacional da Seguridade
Social – INSS, realizada no período de agosto a novem-
bro, certamente contribuiu para a redução da quantidade
de benefícios concedidos no ano de 2001. Novamente, um
fator conjuntural – agora de caráter político-sindical e na
própria instituição responsável por conceder os benefícios
– prejudica sua interpretação, como integrante de uma série
histórica.
118
O Desempenho das Contribuições
Além da questão da despesa, a previdência social apre-
senta um grave problema no plano de sua arrecadação.
Nos dois anos pós-reforma, isto é, em 2000 e 2001, a re-
ceita líquida, isto é, a arrecadação bancária das contribui-
ções de empregados e empregadores, acrescida da receita
do Simples, dos depósitos judiciais, e deduzidas as resti-
tuições de arrecadação e transferências a terceiros, foi
3,19% e 3,23% inferior ao nível de 1986, quando o PIB
brasileiro era significativamente inferior ao atual, e as
alíquotas eram inferiores às atuais. Por outro lado, chama
a atenção que o ritmo da queda da arrecadação está dimi-
nuindo: em relação ao ano anterior, em 1999 a retração
foi de 6,67%; em 2000, de 2,26%; e, em 2001, de 0,05%,
o que talvez indique que ela esteja se estabilizando.
O desempenho da arrecadação da previdência social é
largamente determinado pelo crescimento econômico do
país e pelo comportamento do mercado de trabalho. Por
isso, qualquer análise sobre a situação das contas
previdenciárias, do ponto de vista da receita, precisa se
reportar às mudanças nas formas de ocupação, à evolu-
ção do salário, entre outros aspectos. Da ótica da despe-
sa, a questão demográfica aparece como fator deter-
minante. A parte seguinte deste artigo é dedicada à análise
do mercado de trabalho e do impacto da demografia na
previdência social.
A Questão Demográfica e o Mercado de Trabalho
Desde a divulgação dos resultados do censo de 1991,
quando pela primeira vez ficou evidente que a população
brasileira crescia mais lentamente e estava ficando mais
velha, as autoridades e pesquisadores da área pre-
videnciária preocupam-se com os reflexos sobre a situa-
ção financeira do sistema público. A partir desse censo,
ficava evidente para todos que o Brasil havia completado
sua transição demográfica. Em 1991, a taxa de fe-
cundidade, que era de 4,3 em 1980, havia caído para 2,4.
Nove anos depois, quando novo censo é realizado, essa taxa
cai para 2,2 – extremamente perto da taxa de reposição da
população.
Essa nova realidade demográfica pode ser vista de vá-
rias maneiras. De um lado, já não podemos dizer, tal como
na década de 70, que “somos um país jovem”, quando 53%
da população tinha menos de 20 anos de idade. Em 2000,
esse contingente já havia caído para 40,1% da população.
Nos mesmos anos, as pessoas com mais de 65 anos repre-

sentavam, respectivamente, 3,1% e 4,8%. Em termos de
esperança de vida ao nascer, o brasileiro aumentou 8,52
anos de 1970 a 2000.
Para a previdência social, contudo, o aspecto mais im-
portante da nova realidade demográfica brasileira refere-
se à ampliação da sobrevida, a cada faixa de idade. As-
sim, uma mulher com 45 anos que se aposentasse – tal
como era permitido pelas regras anteriores – teria a pro-
babilidade de permanecer no sistema por 32,04 anos; se
homem, com a mesma idade, permaneceria por 27,18 anos.
O tempo de permanência no sistema, em qualquer um dos
casos, seria um pouco menor do que o tempo de contri-
buição, na hipótese de eles terem se iniciado no mercado
de trabalho aos 18 anos e terem contribuído para a previ-
dência durante toda sua vida ativa. Esse é um dos motivos
que embasou a proposta do governo em introduzir, no
cálculo do fator, a expectativa de sobrevida do segurado
na data da aposentadoria, de substituir a aposentadoria por
tempo de serviço pela de contribuição e de incluir, tam-
bém, o critério de idade como condição de acesso à apo-
sentadoria daqueles que ingressarem no mercado de tra-
balho depois da aprovação da lei.
Dessa forma, o Brasil iguala-se à maioria dos países
com relação aos critérios de acesso à aposentadoria. O que
muitas vezes não é lembrado é que o Brasil contempla
múltiplas realidades em que é possível se encontrarem tra-
balhadores que exercem atividade no mercado formal de
trabalho desde tenra idade e que serão penalizados por
necessitar, não só do tempo de contribuição, mas de cum-
prir o critério de idade.
Além disso, é preciso destacar que, embora a popula-
ção brasileira não possa ser mais chamada de “jovem” tal
como na década de 70, ainda não é “velha” como as da
maioria dos países europeus. No Brasil, em 2000, 64,6%
de sua população tinha idade entre 15 e 64 anos, isto é,
tinha idade para trabalhar. Essa realidade seria extrema-
mente positiva para as contas previdenciárias, mesmo se
rebaixássemos o limite superior da idade de trabalho para,
por exemplo, 55 anos. Ainda assim estaríamos falando de
58,7% da população.
O problema é que essa realidade só se reverte a favor
da previdência social se a economia estiver gerando em-
prego formal, resultando em maior volume de contribui-
ções para seu caixa. Não é essa, contudo, a nossa realida-
de. Além da persistência de elevadas taxas de desemprego
desde o início da década de 90, aumentou significativa-
mente a participação dos assalariados sem carteira assi-
nada e de outros ocupados sem vínculo com a previdên-
119
PREVIDÊNCIA SOCIAL BRASILEIRA: UM BALANÇO DA REFORMA
cia social. De acordo com o IBGE, o desemprego aberto
chegou a atingir o pico de 8,06% em março de 2000.
Embora tenha recuado nos meses subseqüentes, encerrou
o ano 2001 em 6,2%, quase dois pontos percentuais aci-
ma da média de 1991. Já para o Dieese e para a Fundação
Seade, o desemprego aberto na Região Metropolitana de
São Paulo foi de 11% em 2000, atingindo 11,3% em 2001.
A taxa de desemprego aberto, neste último ano, foi de
17,6%.
A estrutura do mercado de trabalho brasileiro sofreu
diretamente com o avanço do desemprego. Entre janeiro
de 1991 e dezembro de 2001, a participação do trabalha-
dor assalariado sem carteira assinada no total dos ocupa-
dos aumentou mais de seis pontos percentuais (passou de
20,8% para 27,1%), segundo a Pesquisa Mensal de Em-
prego realizada pelo IBGE. No mesmo período, houve
ampliação dos chamados conta-própria (de 20,1% passa-
ram para 23,1%) em três pontos percentuais, enquanto a
participação da categoria empregador (de 4,4% passou
para 3,9%) diminuiu meio ponto percentual.
Esses dados indicam que está diminuindo o tamanho re-
lativo do mercado formal de trabalho, isto é, aquele regula-
mentado pelas leis trabalhistas e integrado à previdência so-
cial. Não é de estranhar, portanto, que a arrecadação de 2001,
referente às contribuições de empregados e empregadores,
esteja 3,2% abaixo da receita de 15 anos atrás.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A nova realidade demográfica do Brasil, evidenciada
no censo de 1991 e confirmada no de 2000, indicando a
velocidade com que o país está envelhecendo, foi um dos
principais argumentos na defesa da reforma previdenciária
encaminhada pelo governo FHC. De maneira menos en-
fática, mas por muitos considerado como um dos aspec-
tos que mais necessitavam de reforma, era defendida a
extinção da diferença de critérios de acesso à aposenta-
doria entre os homens e as mulheres. Isso porque não só
as mulheres, ao longo de toda sua vida, apresentavam
sobrevida maior do que a dos homens, como porque esse
diferencial tem crescido nas últimas décadas. É interes-
sante mencionar que o prolongamento da vida mais acen-
tuado entre as mulheres também é um dos determinantes
da despesa com a pensão por morte, pois as mulheres cons-
tituem, de longe, a maioria que recebe esse tipo de bene-
fício.
Apesar da intensa campanha realizada pelo governo, a
proposta de utilizar o critério de idade como complemen-
SÃO PAULO EM PERSPECTIVA, 17(1) 2003
tar ao tempo de contribuição (que já havia substituído o
do tempo de serviço) recebeu forte resistência dos seto-
res mais organizados da população brasileira. Mesmo as-
sim, pode-se dizer que o critério de idade acabou sendo
incorporado na determinação da aposentadoria. No lugar
de uma idade fixa para todos os homens e outra para as
mulheres, adotou-se fórmula sofisticada que considera os
anos de sobrevida no momento em que o segurado se apo-
senta. Por essa sistemática, quanto mais jovem o traba-
lhador se aposentar menor será o valor de seu benefício;
quanto mais velho, maior o valor. Tendo em vista que o
processo de envelhecimento da população brasileira está
apenas em seu início, será cada vez mais difícil alguém se
aposentar “precocemente”.
Segundo o governo, essa mudança de regra, bem como
várias outras medidas adotadas que antecederam ou acom-
panharam a reforma, deverá diminuir o volume da despesa
com benefícios previdenciários. No caso específico da apo-
sentadoria, o governo esperava, no curto prazo, queda acen-
tuada do fluxo de novos beneficiários. À medida que o tem-
po passasse e que o estoque de aposentados do período
anterior à Lei 9.876/99 fosse diminuindo, o gasto total com
benefícios, isto é, das aposentadorias concedidas (novos
ingressantes) e das em manutenção, também teria caído.
Contudo, a análise realizada neste artigo do número de
aposentadorias concedidas pós-reforma não chegou a resul-
tados conclusivos. Isso porque a demanda já vinha caindo
antes mesmo das regras serem alteradas. Além disso, não há
como se utilizar a série histórica para inferir o que seria o
crescimento vegetativo da demanda – antes da Lei – para se
estabelecer alguma comparação e se analisarem os resulta-
dos. Desde 1987 pelo menos, a demanda por aposentadoria
ou foi deliberadamente reprimida por seus interessados, ou
antecipada. Uma e outra atitude, realizadas em massa pelos
trabalhadores, refletiam diferentes momentos de expectati-
va vivenciados pela sociedade brasileira quando da Consti-
tuição de 1988 e quando começaram as discussões sobre a
necessidade de dificultar o acesso à aposentadoria e sobre a
redução do tempo de permanência do trabalhador no siste-
ma, depois de aposentado.
Se do lado da despesa a análise foi dificultada pelos mo-
tivos expostos acima, da ótica da receita o mesmo não ocor-
reu. Ficou bastante claro que o nível da arrecadação – infe-
rior ao de 1986 – deve-se ao fraco desempenho da economia
brasileira e, principalmente, à precarização do mercado de
trabalho, onde as taxas de desemprego elevadas tornaram-se
uma constante e a ocupação no mercado informal amplia-se
a expensas do trabalho com carteira assinada e/ou vinculado
120
ao sistema previdenciário. No curto prazo, portanto, a crise
estrutural da previdência social poderia estar sendo resolvi-
da se os trabalhadores em idade de trabalhar (maioria da
população brasileira) estivessem em atividade, em empre-
gos que garantissem todos os direitos trabalhistas, inclusive
de contribuir para a previdência social.
NOTAS
1. Para uma análise das reformas da previdência efetuadas nos países
europeus, que não descaracterizaram os fundamentos da proteção
construída no pós-guerra, chamada por muitos de Welfare State, ver
Marques e Mendes (2001).
2. De acordo com estudo do Ministério da Previdência Social, na “dé-
cada de 50, oito contribuintes financiavam um aposentado. Em 1970,
essa relação era de 4,2 para um. Nos anos 1990, são 2,3 trabalhando
para um aposentado. No ano 2020, se as atuais regras forem mantidas,
a proporção será de um para um” (Presidência da República,1997).
3. Os auxílios natalidade e funeral transformaram-se em benefícios
assistenciais, isto é, são concedidos apenas às famílias com renda
mensal per capita inferior a um quarto do salário mínimo.
4. As aposentadorias especiais permitem entrar para a inatividade com
tempo de serviço menor do que o exigido para os demais trabalhado-
res. Era concedida para todos aqueles que trabalhavam em empresas
cujas atividades são nocivas à saúde, como também para certas cate-
gorias de trabalhadores como jornalistas e aeronautas. A aposentado-
ria especial foi mantida exclusivamente para os trabalhadores que
comprovadamente exercem atividade insalubre e/ou de risco.
5. Para se ter uma idéia , em 1996 havia no país 16,6 milhões de apo-
sentados e pensionistas da iniciativa privada, enquanto no setor públi-
co federal eram 873 mil inativos e pensionistas (Presidência da Repú-
blica, 1997).
6. A fórmula de cálculo do valor da aposentadoria por tempo de con-
tribuição é a seguinte: FPR=[(TC x a)/Es} x [ 1+ (Id + Tc x a) /100],
onde “TC“ é o tempo de contribuição; “a” é a alíquota de contribuição
do segurado (incluindo a do empregado e do empregador); “Es” é a
expectativa de sobrevida do segurado na data da aposentadoria; e “Id”
é a idade do segurado na data da aposentadoria (Dieese, 2001:252).
7. O déficit dos vários sistemas previdenciários em relação ao PIB em
2000 era de 4,7%, assim distribuídos: 2,0% dos servidores públicos
federais; 1,5% dos regimes dos servidores públicos estaduais; 0,3%
dos regimes dos servidores públicos dos municípios; e 0,9% dos tra-
balhadores do sistema privado, ligados ao Regime Geral da Previdên-
cia Social (Brant, 2001).
8. Art. 68 da Lei Complementar no 101, de 4 de maio de 2000 (Lei de
Responsabilidade Fiscal), que instituiu o Fundo do Regime Geral de
Previdência Social – FRGPS, regulamenta o artigo 250 da Constitui-
ção Federal. Esse fundo é formado por bens e direitos de qualquer na-
tureza, por aplicações financeiras e pela receita proveniente da folha
de salários. As demais fontes da seguridade social, previstas no art.
195 da Constituição, não integram o fundo. Nos últimos anos, essas
fontes têm sido amplamente utilizadas para cobrir o déficit da previ-
dência (Marques; Mendes, 2001).
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ROSA MARIA MARQUES: Professora do Departamento de Economia da
PUC-SP e Consultora da Fundação SEADE.
MARIANA BATICH: Socióloga, Analista da Fundação SEADE.
ÁQUILAS MENDES: Professor da Faculdade de Economia da FAAP e
Técnico do Cepam.