Asma (Gina) - Parte 1_organized

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
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ESTRATÉGIA GLOBAL PARA

GESTÃO E PREVENÇÃO DA ASMA
Atualizado em 2021
© 2021 Global Initiative for Asthma

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Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma
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(Atualização de 2021)
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O leitor reconhece que este relatório pretende ser uma estratégia de gestão da asma baseada em evidências, para uso de
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profissionais de saúde e legisladores. Baseia-se, tanto quanto é do nosso conhecimento, nas melhores evidências atuais e
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nos conhecimentos e práticas médicas à data da publicação. Ao avaliar e tratar pacientes, os profissionais de saúde são
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fortemente aconselhados a usar seu próprio julgamento profissional e a levar em consideração os regulamentos e
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diretrizes locais e nacionais. A GINA não pode ser responsabilizada por cuidados de saúde inadequados associados ao uso
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deste documento, incluindo qualquer uso que não esteja de acordo com as regulamentações ou diretrizes locais ou
nacionais aplicáveis.
Este documento deve ser citado como: Global Initiative for Asthma. Estratégia Global para Gestão da Asma e
Prevenção, 2021. Disponível em: www.ginasthma.org
1
Índice
Tabelas e figuras ............................................... .................................................. .................................................. .......... 5
Prefácio ................................................. .................................................. .................................................. ........................... 7
Membros dos comitês GINA (2019-20) ......................................... .................................................. .............................. 8
Metodologia................................................. .................................................. .................................................. ................ 10
O que há de novo no GINA 2021? ............................................ .................................................. ................................................ 14
Conselhos sobre o manejo da asma durante a pandemia de COVID-19 ........................................ ....................................... 17
SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6 ANOS OU MAIS ...................................... ..................... 19

Capítulo 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma ....................................... ............................................. 19
Definição de asma ............................................... .................................................. .................................................. 20
Descrição da asma ............................................... .................................................. ............................................... 20
A
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Fazendo o diagnóstico inicial .............................................. .................................................. ........................................ 21
TR
IS
Confirmando o diagnóstico de asma em pacientes que já estão em tratamento de controle ....................................... .......... 26
D
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Diagnóstico diferencial................................................ .................................................. ................................................ 27
O
E
PI
Como fazer o diagnóstico de asma em outros contextos ........................................ .................................................. 28
CO
Capítulo 2. Avaliação da asma ............................................ .................................................. .................................. 31
ÃO
Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ............... 32

-N
IS
Avaliando o controle dos sintomas da asma .............................................. .................................................. .......................... 33

RA
TO
Avaliando o risco futuro de resultados adversos ............................................ .................................................. ................. 38

AU
Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma .......................................... .................................................. ......... 39

S
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Avaliando a gravidade da asma ............................................... .................................................. ....................................... 40

EI
IR
Capítulo 3. Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar o risco ....................................... ................................ 43
D
M
Parte A. Princípios gerais de gestão da asma .......................................... .................................................. ........... 44

CO
Objetivos de longo prazo da gestão da asma ........................................... .................................................. ..................... 45

L
IA
ER
A parceria paciente-provedor de saúde ........................................... .................................................. ................ 45

AT
Gerenciamento de asma baseado em controle personalizado ............................................ .................................................. ...... 46

M
Parte B. Medicamentos e estratégias para controle de sintomas e redução de risco ...................................... ............................ 49
Medicamentos para asma ................................................ .................................................. ................................................. 50
Trajetos de tratamento da asma para adultos e adolescentes ........................................... .................................................. .... 52
Passo 1 ................................................ .................................................. .................................................. ..................... 62

Passo 2 ................................................ .................................................. .................................................. ..................... 64
Etapa 3 ................................................ .................................................. .................................................. ..................... 67
Passo 4 ................................................ .................................................. .................................................. ..................... 68
Etapa 5 ................................................ .................................................. .................................................. ..................... 69
Revisando a resposta e ajustando o tratamento ............................................. .................................................. ............. 71
Tratamento de outros fatores de risco modificáveis ............................................. .................................................. .......................... 74
2
Outras terapias ................................................ .................................................. .................................................. ...... 75
Estratégias não farmacológicas .............................................. .................................................. ................................ 77
Indicações para encaminhamento para aconselhamento especializado ............................................ .................................................. ...................... 85
Parte C. Educação orientada para autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades ...................................... .................................. 86
Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ............... 86

Treinamento de habilidades para o uso eficaz de dispositivos inaladores .......................................... .................................................. .......... 86
Adesão a medicamentos e outros conselhos ............................................ .................................................. ............ 87

Informações sobre asma ................................................ .................................................. .................................................. 89
Treinamento em autogestão guiada da asma ........................................... .................................................. ............... 90
Parte D. Gerenciando asma com comorbidades e em populações específicas ....................................... .............................. 92
Gerenciando comorbidades ................................................ .................................................. ........................................... 92
A
U
Gerenciando asma em populações ou ambientes específicos ........................................... .................................................. ... 95
IB
TR
Parte E. Asma difícil de tratar e grave em adultos e adolescentes ................................... .................................... 101
IS
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Definições: asma não controlada, difícil de tratar e grave ...................................... ........................................... 101
U
O
Prevalência: quantas pessoas têm asma grave? .................................................. ........................................... 102
E
PI
Importância: o impacto da asma grave ........................................... .................................................. ................... 102
CO
ÃO
Investigar e gerenciar pacientes adultos e adolescentes com asma de difícil tratamento .................................... ......... 108
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Avaliar e tratar fenótipos de asma grave ............................................ .................................................. ............ 110

IS
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Gerenciar e monitorar o tratamento da asma grave ............................................ .................................................. ......... 115

TO
Capítulo 4. Gestão do agravamento da asma e exacerbações ......................................... ................................ 117

AU
Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ............. 119

S
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Diagnóstico de exacerbações ............................................... .................................................. ..................................... 120

IR
D
Autogestão de exacerbações com um plano de ação por escrito para asma ....................................... ............................ 120
M
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Manejo de exacerbações de asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6-11 anos) ....................... 124
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IA
Gerenciamento de exacerbações de asma no departamento de emergência (adultos, adolescentes, crianças de 6-11 anos) 127
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Capítulo 5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambos ('sobreposição asma-
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DPOC') ......................... .................................................. .................................................. ............................................. 135
Objetivos ................................................. .................................................. .................................................. ........... 137

Antecedentes para o diagnóstico de asma e / ou DPOC em pacientes adultos ....................................... .................................. 137
Avaliação e gestão de pacientes com sintomas respiratórios crônicos ......................................... .............. 138
Pesquisa futura................................................ .................................................. .................................................. .... 143
SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENOS .......................................... .................................................. ............. 145
Capítulo 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de até 5 anos .................................... ....... 145
Parte A. Diagnóstico .............................................. .................................................. .................................................. ....... 146
Asma e respiração ofegante em crianças pequenas ............................................ .................................................. .................. 146
Diagnóstico clínico de asma .............................................. .................................................. .................................... 147

Testes para auxiliar no diagnóstico ............................................. .................................................. ....................................... 150
3
Diagnóstico diferencial ................................................ .................................................. ............................................. 151
Parte B. Avaliação e gerenciamento ............................................ .................................................. .......................... 153
Objetivos de gestão da asma .............................................. .................................................. ................................. 153
Avaliação da asma ............................................... .................................................. ........................................... 153
Medicamentos para controle de sintomas e redução de risco ........................................... .................................................. ... 155
Etapas do tratamento da asma para crianças de 5 anos ou menos ........................................ ..................................... 157
Revisando a resposta e ajustando o tratamento ............................................. .................................................. .......... 160
Escolha do dispositivo inalador .............................................. .................................................. .......................................... 160
Educação sobre autogestão da asma para cuidadores de crianças pequenas ........................................ ................................. 161
Parte C. Gestão do agravamento da asma e exacerbações em crianças de 5 anos ou menos ............................... 162
Diagnóstico de exacerbações ............................................... .................................................. ..................................... 162
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Manejo inicial domiciliar de exacerbações de asma ............................................ .................................................. ..163
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Cuidados primários ou gestão hospitalar de exacerbações de asma aguda em crianças de 5 anos ou menos .................. 165
IS
D
Capítulo 7. Prevenção primária da asma ........................................... .................................................. ..................... 169
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Fatores que contribuem para o desenvolvimento de asma em crianças ......................................... ...................................... 170
E
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Fatores associados ao aumento ou diminuição do risco de asma em crianças ....................................... ..................... 170
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Conselhos sobre prevenção primária da asma ............................................ .................................................. .............. 173

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SEÇÃO 3. TRADUÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA ........................................... .................................................. ... 175

IS
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Capítulo 8. Implementando estratégias de gerenciamento de asma em sistemas de saúde ........................................ ............ 175
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Introdução ................................................. .................................................. .................................................. ......... 176

AU
Adaptando e implementando as diretrizes de prática clínica da asma ........................................... ................................... 176

S
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Barreiras e facilitadores ............................................... .................................................. ........................................... 178

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Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto ............................................ ............................................... 178

M
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Avaliação do processo de implementação ............................................. .................................................. ................ 178

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Como a GINA pode ajudar na implementação? .................................................. .................................................. .......... 179

ER
Publicações revisadas por pares sobre o relatório GINA .......................................... .................................................. ....... 180
AT
M
REFERÊNCIAS ................................................. .................................................. .................................................. ............... 181
4
SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E
CRIANÇAS DE 6 ANOS OU MAIS
A
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Capítulo 1.
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Definição,
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descrição e diagnóstico
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de asma
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PONTOS CHAVE
O que é asma?
• A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de
sintomas respiratórios, como sibilo, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam com o tempo e em intensidade, juntamente com
limitação variável do fluxo aéreo expiratório. A limitação do fluxo de ar pode posteriormente se tornar persistente.
• Grupos reconhecíveis de características demográficas, clínicas e / ou fisiopatológicas são freqüentemente chamados de 'fenótipos de
asma'; no entanto, eles não se correlacionam fortemente com processos patológicos específicos ou respostas ao tratamento.
• A asma geralmente está associada à hiperresponsividade das vias aéreas e à inflamação das vias aéreas, mas não são
necessárias ou suficientes para fazer o diagnóstico.
Como a asma é diagnosticada?
• O diagnóstico de asma é baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidências de limitação variável do fluxo
aéreo expiratório. Isso deve ser documentado por meio de testes de reversibilidade ao broncodilatador ou outros testes.
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Teste antes de tratar, sempre que possível, ou seja, documente as evidências para o diagnóstico de asma antes de iniciar o
U
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tratamento de controle, pois muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico posteriormente.
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• Estratégias adicionais podem ser necessárias para confirmar o diagnóstico de asma em populações específicas, incluindo pacientes já
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em tratamento de controle, idosos e aqueles em ambientes com poucos recursos.
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DEFINIÇÃO DE ASMA
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A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de
IS
sintomas respiratórios, como sibilo, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam com o tempo e em intensidade, juntamente
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com limitação variável do fluxo aéreo expiratório.

TO
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Essa definição foi alcançada por consenso, com base na consideração das características típicas da asma antes do início
S
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do tratamento de controle e que a distinguem de outras doenças respiratórias. No entanto, a limitação do fluxo de ar
EI
pode se tornar persistente mais tarde no curso da doença.

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DESCRIÇÃO DA ASMA
CO
A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta 1–18% da população em diferentes países (Apêndice, Capítulo 1). A asma
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é caracterizada por sintomas variáveis de sibilo, falta de ar, aperto no peito e / ou tosse e por limitação variável do fluxo de ar
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expiratório. Os sintomas e a limitação do fluxo de ar variam caracteristicamente com o tempo e em intensidade. Essas variações
AT
M
costumam ser desencadeadas por fatores como exercícios, exposição a alérgenos ou irritantes, mudanças climáticas ou infecções
respiratórias virais.
Os sintomas e a limitação do fluxo de ar podem desaparecer espontaneamente ou em resposta à medicação e, às vezes, podem estar
ausentes por semanas ou meses. Por outro lado, os pacientes podem experimentar surtos episódicos (exacerbações) de asma que podem
ser fatais e representar um fardo significativo para os pacientes e a comunidade (Apêndice, Capítulo 1). A asma geralmente está associada à
hiperresponsividade das vias aéreas a estímulos diretos ou indiretos e à inflamação crônica das vias aéreas. Essas características geralmente
persistem, mesmo quando os sintomas estão ausentes ou a função pulmonar é normal, mas podem se normalizar com o tratamento.
Fenótipos de asma
A asma é uma doença heterogênea, com diferentes processos patológicos subjacentes. Grupos reconhecíveis de características
demográficas, clínicas e / ou fisiopatológicas são freqüentemente chamados de 'fenótipos de asma'.8 a 10 Em pacientes com asma mais grave,
alguns tratamentos guiados por fenótipo estão disponíveis. No entanto, nenhuma relação forte foi encontrada
20 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma

entre características patológicas específicas e padrões clínicos específicos ou respostas ao tratamento. Mais pesquisas são necessárias para
compreender a utilidade clínica da classificação fenotípica na asma.
Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados.8 a 10 Alguns dos mais comuns são:
• Asma alérgica: este é o fenótipo de asma mais facilmente reconhecido, que geralmente começa na infância e está associado a uma
história pregressa e / ou familiar de doença alérgica, como eczema, rinite alérgica ou alergia a alimentos ou medicamentos. O exame
do escarro induzido desses pacientes antes do tratamento geralmente revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. Os pacientes
com esse fenótipo de asma geralmente respondem bem ao tratamento com corticosteroides inalatórios (CI).
• Asma não alérgica: alguns pacientes têm asma não associada a alergia. O perfil celular do escarro desses pacientes
pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas).
Pacientes com asma não alérgica geralmente demonstram menos resposta de curto prazo à CI.
• Asma de início na idade adulta (início tardio): alguns adultos, especialmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta. Esses
pacientes tendem a ser não alérgicos e frequentemente requerem doses mais altas de CI ou são relativamente refratários ao tratamento com
corticosteroides. Asma ocupacional (ou seja, asma devido a exposições no trabalho) deve ser excluída em pacientes que apresentam asma com
início na idade adulta.
•
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Asma com limitação persistente do fluxo de ar: alguns pacientes com asma de longa data desenvolvem limitação do fluxo de ar que é persistente ou
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incompletamente reversível. Acredita-se que isso seja devido à remodelação da parede das vias aéreas.
TR
• Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouca inflamação
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eosinofílica das vias aéreas.
D
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Existem dados limitados sobre a história natural da asma após o diagnóstico, mas um estudo longitudinal mostrou que
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aproximadamente 16% dos adultos com asma diagnosticada recentemente podem apresentar remissão clínica (sem sintomas ou
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medicação para asma por pelo menos 1 ano) em 5 anos.11
ÃO
Informações adicionais podem ser encontradas no Capítulo 2 do Apêndice sobre fatores que predispõem ao desenvolvimento da
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asma e no Capítulo 3 do Apêndice sobre os mecanismos fisiopatológicos e celulares da asma.

IS
RA
FAZENDO O DIAGNÓSTICO INICIAL

TO
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Fazer o diagnóstico de asma, conforme mostrado no Quadro 1-1 (p.22) baseia-se na identificação de um padrão característico de sintomas
S
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respiratórios, como sibilos, falta de ar (dispneia), aperto no peito ou tosse, e limitação variável do fluxo de ar expiratório.12 O padrão dos
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sintomas é importante, pois os sintomas respiratórios podem ser decorrentes de condições agudas ou crônicas que não sejam asma. Se
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possível, as evidências que apóiam o diagnóstico de asma (Quadro 1-2, p.23) deve ser documentado quando o paciente se apresenta pela
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M
primeira vez, pois os aspectos característicos da asma podem melhorar espontaneamente ou com o tratamento; como resultado, muitas
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vezes é mais difícil confirmar um diagnóstico de asma, uma vez que o paciente tenha iniciado o tratamento de controle.
L
IA
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Padrões de sintomas respiratórios característicos da asma

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As seguintes características são típicas de asma e, se presentes, aumentar a probabilidade de que o paciente tenha asma:12
Sintomas respiratórios de respiração ofegante, falta de ar, tosse e / ou aperto no peito:

• Os pacientes (especialmente adultos) apresentam mais de um desses tipos de sintomas.
• Os sintomas costumam piorar à noite ou de manhã cedo.
• Os sintomas variam com o tempo e em intensidade.
• Os sintomas são desencadeados por infecções virais (resfriados), exercícios, exposição a alérgenos, mudanças no clima, risos ou irritantes,
como gases de escapamento de automóveis, fumaça ou cheiros fortes.
Os seguintes recursos diminuir a probabilidade de que os sintomas respiratórios sejam devidos à asma:
• Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios (ver pág.28)
• Produção crônica de expectoração
• Falta de ar associada a tonturas, desmaios ou formigamento periférico (parestesia)
• Dor no peito
• Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa.
1. Definição, descrição e diagnóstico de asma 21

Caixa 1-1. Fluxograma de diagnóstico para a prática clínica - apresentação inicial
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ICS: corticosteróides inalados; PFE: pico de fluxo expiratório (maior de três leituras). Ao medir o PFE, use sempre o mesmo medidor, pois o valor pode variar em
até 20% entre os diferentes medidores; prn: conforme necessário; SABA: beta de curta ação2-agonista.
A reversibilidade do broncodilatador pode ser perdida durante exacerbações graves ou infecções virais e na asma de longa duração, e geralmente diminui com o tratamento com
corticosteroides inalatórios. Se a reversibilidade ao broncodilatador não for encontrada na apresentação inicial, a próxima etapa depende da disponibilidade de testes e da urgência
clínica da necessidade de tratamento. Consulte o Quadro 1-3 (pág.27) para o diagnóstico de asma em pacientes que já estão em tratamento de controle.

boi 1-2. Critérios de diagnóstico para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos
1. HISTÓRIA DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS VARIÁVEIS

Recurso Recursos que suportam o diagnóstico
Chiado, falta de ar, aperto no • Geralmente mais de um tipo de sintoma respiratório (em adultos, a tosse isolada raramente é
peito e tosse(Os descritores causada pela asma)
podem variar entre as culturas • Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e variam em intensidade
e por idade) • Os sintomas costumam ser piores à noite ou ao acordar
• Os sintomas costumam ser desencadeados por exercícios, risos, alérgenos, ar frio
• Os sintomas costumam aparecer ou piorar com infecções virais
2. LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR EXPIRATÓRIO VARIÁVEL CONFIRMADA
Recurso Considerações, definições, critérios

2.1 Limitação do fluxo de ar Numa época em que FEV1 é reduzido, confirme que FEV1/ FVC é reduzido (geralmente é
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expiratório documentado > 0,75–0,80 em adultos,> 0,90 em crianças13)
IB
TR
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2.2 Variabilidade excessiva Quanto maiores as variações, ou mais ocasiões em que a variação em excesso é observada, mais seguro
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documentada na função pulmonar * é o diagnóstico. Se inicialmente negativo, os testes podem ser repetidos durante os sintomas ou no início
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(um ou mais dos seguintes): da manhã. CO
• Teste de reversibilidade ao Adultos: aumento do FEV1 de> 12% e> 200 mL (maior confiança se o aumento for
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broncodilatador positivo (BD) > 15% e> 400 mL). Crianças: aumento do FEV1 de> 12% da alteração prevista medida 10-15
minutos após 200-400 mcg de salbutamol (albuterol) ou equivalente, em comparação com
IS
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as leituras pré-BD. Teste positivo mais provável se BD retido antes do teste: SABA ≥4 horas,
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LABA duas vezes ao dia 24 horas, LABA uma vez ao dia 36 horas
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• Variabilidade excessiva no PFE duas vezes Adultos: variabilidade diária média diária do PFE> 10% *
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ao dia ao longo de 2 semanas Crianças: variabilidade diária média diária do PFE> 13% *
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• Aumento significativo da função Adultos: aumento do FEV1 por> 12% e> 200 mL (ou PEF† em> 20%) da linha de base após 4
D
M
pulmonar após 4 semanas de semanas de tratamento, infecções respiratórias externas

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tratamento anti-inflamatório
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• Teste de exercício positivo Adultos: queda no FEV1 de> 10% e> 200 mL da linha de base
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Crianças: queda no FEV1 de> 12% do previsto ou PEF> 15%

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• Teste de broncoprovocação positivo Queda no FEV1 da linha de base de ≥20% com doses padrão de metacolina, ou ≥15% com
(geralmente apenas para adultos) hiperventilação padronizada, solução salina hipertônica ou desafio de manitol
• Variação excessiva na função pulmonar Adultos: variação no FEV1 de> 12% e> 200 mL entre as visitas, fora de infecções
entre as visitas (boa especificidade, mas respiratórias
baixa sensibilidade) Crianças: variação no FEV1 de> 12% em FEV1 ou> 15% no PEF† entre as visitas (pode
incluir infecções respiratórias)
BD: broncodilatador (SABA ou LABA de ação rápida); FEV1: volume expiratório forçado em 1 segundo; ICS: corticosteroide inalado; LABA: beta de longa ação2- agonista; PFE: pico de fluxo
expiratório (maior de três leituras); SABA: beta de curta ação2-agonista. Consulte o Quadro 1-4 (p.27) para saber como confirmar o diagnóstico em pacientes que já estão em tratamento de
controle. * A variabilidade diurna diária do PFE é calculada a partir do PFE duas vezes ao dia como (o maior do dia menos o menor do dia) dividido por (média do maior e menor do dia), em
média ao longo de uma semana.†Para o PEF, use o mesmo medidor todas as vezes, pois o PEF pode variar em até 20% entre os diferentes medidores. A reversibilidade do TB pode ser
perdida durante exacerbações graves ou infecções virais,14 e a limitação do fluxo de ar pode se tornar persistente com o tempo. Se a reversibilidade não estiver presente na apresentação
inicial, a próxima etapa depende da disponibilidade de outros testes e da urgência da necessidade de tratamento. Em uma situação de urgência clínica, o tratamento da asma pode ser
iniciado e os testes de diagnóstico organizados nas próximas semanas (Quadro 1-4, p.27), mas outras condições que podem mimetizar asma (Quadro 1-5) devem ser consideradas e o
diagnóstico confirmado o mais rápido possível.

Por que é importante confirmar o diagnóstico de asma?
Isso é importante para evitar tratamentos desnecessários ou excessivos e para evitar a perda de outros diagnósticos importantes. Em
adultos com diagnóstico de asma nos últimos 5 anos, um terço não pôde ser confirmado como tendo asma após testes repetidos ao longo
de 12 meses e retirada gradual do tratamento de controle. O diagnóstico de asma era menos provável de ser confirmado em pacientes que
não tinham testes de função pulmonar realizados no momento do diagnóstico inicial. Alguns pacientes (2%) apresentavam problemas
cardiorrespiratórios graves, que foram diagnosticados erroneamente como asma.15
História e história da família
O início dos sintomas respiratórios na infância, uma história de rinite alérgica ou eczema, ou uma história familiar de asma ou alergia,
aumenta a probabilidade de que os sintomas respiratórios sejam decorrentes da asma. No entanto, essas características não são
específicas para asma e não são observadas em todos os fenótipos de asma. Pacientes com rinite alérgica ou dermatite atópica devem ser
questionados especificamente sobre os sintomas respiratórios.
Exame físico
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O exame físico em pessoas com asma geralmente é normal. A anormalidade mais frequente é o chiado expiratório (roncos) à
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ausculta, mas pode estar ausente ou ser ouvido apenas na expiração forçada. A sibilância também pode estar ausente durante as
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exacerbações graves da asma, devido à redução acentuada do fluxo de ar (o chamado 'tórax silencioso'), mas nessas ocasiões,
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outros sinais físicos de insuficiência respiratória geralmente estão presentes. Sibilos também podem ser ouvidos com obstrução
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laríngea induzível, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), infecções respiratórias, traqueomalácia ou corpo estranho inalado.
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Estalos (crepitações) e chiado inspiratório não são características da asma. O exame do nariz pode revelar sinais de rinite alérgica
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ou polipose nasal.
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Teste de função pulmonar para documentar a limitação variável do fluxo de ar expiratório

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A asma é caracterizada por limitação variável do fluxo de ar expiratório, ou seja, a função pulmonar expiratória varia ao longo do tempo
RA
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e em magnitude, em maior extensão do que em populações saudáveis. Na asma, a função pulmonar pode variar entre completamente
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normal e gravemente obstruída no mesmo paciente. A asma mal controlada está associada a uma maior variabilidade na função
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pulmonar do que a asma bem controlada.14

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O teste de função pulmonar deve ser realizado por operadores bem treinados com equipamentos bem mantidos e calibrados
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regularmente.16 Volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) da espirometria é mais confiável do que o pico de fluxo expiratório (PFE).
D
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Se o PEF for usado, o mesmo medidor deve ser usado todas as vezes, pois as medições podem diferir de medidor para medidor em até
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20%.17
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FEV reduzido1 pode ser encontrada em muitas outras doenças pulmonares (ou técnica espirométrica inadequada), mas uma proporção reduzida de
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VEF1 à capacidade vital forçada (FEV1/ CVF), em comparação com o limite inferior do normal, indica limitação do fluxo aéreo expiratório. Muitos
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espirômetros agora incluem valores preditos multiétnicos específicos para cada idade.13
Na prática clínica, uma vez que um defeito obstrutivo foi confirmado, a variação na limitação do fluxo de ar é geralmente avaliada a partir da
variação no VEF1 ou PEF. 'Variabilidade' refere-se à melhora e / ou deterioração dos sintomas e da função pulmonar. A variabilidade
excessiva pode ser identificada ao longo de um dia (diurvariabilidade final), de um dia para o outro, de uma visita para outra, ou
sazonalmente, ou de um teste de reversibilidade. 'Reversibilidade' (também chamado de 'capacidade de resposta')16 geralmente se refere a
melhorias rápidas no FEV1 (ou PFE), medido dentro de minutos após a inalação de um broncodilatador de ação rápida, como 200-400 mcg de
salbutamol,18 ou melhora mais sustentada ao longo de dias ou semanas após a introdução de tratamento de controle eficaz, como ICS.18
Em um paciente com sintomas respiratórios típicos, a obtenção de evidências de variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória é um
componente essencial do diagnóstico de asma. Alguns exemplos específicos são:
• Um aumento na função pulmonar após a administração de um broncodilatador ou após uma tentativa de tratamento de controle
• Uma diminuição da função pulmonar após o exercício ou durante um teste de provocação brônquica
• Variação na função pulmonar além da faixa normal quando é repetida ao longo do tempo, seja em visitas separadas ou no monitoramento
domiciliar por pelo menos 1–2 semanas

Os critérios específicos para demonstrar variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória estão listados no Quadro 1-2 (p.23) Uma
diminuição da função pulmonar durante uma infecção respiratória, embora comumente observada na asma, não indica necessariamente que
uma pessoa tem asma, pois também pode ser observada em indivíduos saudáveis ou com DPOC.
Informações adicionais sobre testes para diagnóstico de asma podem ser encontradas no Capítulo 4 do
Apêndice.Quanta variação no fluxo de ar expiratório é consistente com asma?
Há sobreposição na reversibilidade do broncodilatador e outras medidas de variação entre saúde e doença.19 Em um paciente com
sintomas respiratórios, quanto maiores as variações em sua função pulmonar, ou quanto mais vezes o excesso de variação for observado,
mais provável será o diagnóstico de asma (Quadro 1-2, p.23) Geralmente, em adultos com sintomas respiratórios típicos de asma, um
aumento ou diminuição do VEF1 de> 12% e> 200 mL do valor basal ou (se a espirometria não estiver disponível) uma mudança no PFE de
pelo menos 20% é aceita como consistente com asma.
A variabilidade diurna do PFE é calculada a partir de leituras duas vezes ao dia como a média percentual da amplitude diária, ou seja, ([Dia
mais alto - dia mais baixo] / média do dia mais alto e mais baixo) x 100, então a média do valor de cada dia é calculada em 1-2 semanas . O
limite de confiança superior de 95% da variabilidade diurna (amplitude percentual média) de leituras duas vezes ao dia é de 9% em adultos
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saudáveis,20 e 12,3% em crianças saudáveis,21 então, em geral, a variabilidade diurna> 10% para adultos e> 13% para crianças é considerada
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excessiva.
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Se FEV1 está dentro da faixa normal prevista quando o paciente apresenta sintomas, o que reduz a probabilidade de que os sintomas sejam
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devidos à asma. No entanto, os pacientes cujo VEF basal1 é> 80% do previsto pode haver um aumento clinicamente importante na função
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pulmonar com broncodilatador ou tratamento de controle. Os intervalos normais previstos (especialmente para PFE) têm limitações,
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portanto, a melhor leitura do próprio paciente ('melhor pessoal') é recomendada como seu valor 'normal'.
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Quando a limitação variável do fluxo de ar expiratório pode ser documentada?
ÃO
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Se possível, evidências de limitação variável do fluxo de ar expiratório devem ser documentadas antes do início do tratamento. Isso ocorre porque a
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variabilidade geralmente diminui com o tratamento à medida que a função pulmonar melhora. Além disso, qualquer aumento na função pulmonar
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após o início do tratamento de controle pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma. A reversibilidade ao broncodilatador pode não estar presente
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entre os sintomas, durante infecções virais ou se o paciente tiver usado um beta2-agonista nas horas anteriores; e, em alguns pacientes, a limitação do
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fluxo de ar pode se tornar persistente ou irreversível com o tempo.

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Se a espirometria não estiver disponível ou a limitação do fluxo de ar expiratório variável não for documentada, a decisão de investigar
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mais ou iniciar o tratamento de controle imediatamente depende da urgência clínica e do acesso a outros testes. Caixa 1-3 (pág.27)
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descreve como confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento de controle.
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Outros testes
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Testes de provocação brônquica

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Uma opção para documentar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório é encaminhar o paciente para teste de provocação brônquica
para avaliar a hiperresponsividade das vias aéreas. Os agentes de desafio incluem metacolina inalada,22 histamina, exercício, 23
hiperventilação voluntária eucápnica ou manitol inalado. Esses testes são moderadamente sensíveis para o diagnóstico de asma, mas têm
especificidade limitada.22,23 Por exemplo, a hiperresponsividade das vias aéreas à metacolina inalada foi descrita em pacientes com rinite
alérgica,24 fibrose cística,25 displasia broncopulmonar26 e DPOC.27 Isso significa que um teste negativo em um paciente que não faz uso de ICS
pode ajudar a excluir asma, mas um teste positivo nem sempre significa que o paciente tem asma - o padrão dos sintomas (Quadro 1-2, p.23)
e outras características clínicas (Quadro 1-3, p.26) também deve ser considerado.
Testes de alergia
A presença de atopia aumenta a probabilidade de um paciente com sintomas respiratórios ter asma alérgica, mas isso não é
específico para asma nem está presente em todos os fenótipos de asma. O estado atópico pode ser identificado pelo teste de
picada na pele ou pela medição do nível de imunoglobulina E específica (sIgE) no soro. O teste cutâneo com alérgenos ambientais
comuns é simples e rápido de realizar e, quando realizado por um testador experiente com extratos padronizados, é barato e tem
alta sensibilidade. A medição de sIgE não é mais confiável do que os testes cutâneos e é mais cara, mas pode ser preferida para
pacientes não cooperativos, aqueles com doença de pele disseminada ou se a história sugerir um risco de

anafilaxia.28 A presença de um teste cutâneo positivo ou sIgE positivo, entretanto, não significa que o alérgeno esteja causando os sintomas -
a relevância da exposição ao alérgeno e sua relação com os sintomas devem ser confirmadas pela história do paciente.
O óxido nítrico exalado tem um papel no diagnóstico de asma?

A concentração fracionária de óxido nítrico exalado (FeNO) está modestamente associada aos níveis de escarro e eosinófilos no
sangue.29 FeNO não foi estabelecido como útil para descartar ou descartar um diagnóstico de asma, conforme definido na pág.20.
FeNO é mais alto na asma, que é caracterizada por inflamação das vias aéreas do tipo 230 mas também é elevado em condições não
asmáticas (por exemplo, bronquite eosinofílica, atopia, rinite alérgica, eczema) e não é elevado em alguns fenótipos de asma (por
exemplo, asma neutrofílica). FeNO é menor em fumantes e durante a broncoconstrição31 e as fases iniciais da resposta alérgica;32
pode ser aumentado ou diminuído durante infecções respiratórias virais.31 Consulte o Capítulo 3B, p.51 para discussão sobre FeNO
no contexto de decisões sobre o tratamento inicial da asma.
CONFIRMANDO O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM PACIENTES QUE JÁ ESTÃO EM TRATAMENTO COM CONTROLADOR
Se a base do diagnóstico de asma de um paciente não tiver sido documentada anteriormente, deve-se buscar a confirmação com testes
objetivos. Muitos pacientes (25-35%) com diagnóstico de asma na atenção primária não podem ser confirmados como tendo
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asma.15,33-36
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O processo de confirmação do diagnóstico em pacientes já em tratamento controlador depende dos sintomas do paciente e da função
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pulmonar (Quadro 1-3, p.26) Em alguns pacientes, isso pode incluir um ensaio de uma dose mais baixa ou mais alta de tratamento de
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controle. Se o diagnóstico de asma não puder ser confirmado, encaminhe o paciente para investigação e diagnóstico especializado. Para
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alguns pacientes, pode ser necessário interromper o tratamento de controle para confirmar o diagnóstico de asma. O processo é descrito no
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Quadro 1-4, p.27. CO
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Box 1-3. Etapas para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento de controle
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Status atual Passos para confirmar o diagnóstico de asma

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Respiratória variável
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O diagnóstico de asma é confirmado. Avalie o nível de controle da asma (Quadro 2-2, p.36) e reveja o tratamento
sintomas e variáveis
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do controlador (Quadro 3-5, p.59)

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limitação do fluxo de ar
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Respiratória variável Repita a espirometria após reter o BD (4 horas para SABA, 24 horas para ICS + LABA duas vezes ao dia, 36 horas para ICS
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sintomas mas não + LABA uma vez ao dia) ou durante os sintomas. Verifique a variabilidade entre as visitas do VEF inicial1e reversibilidade
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fluxo de ar variável broncodilatadora. Se ainda estiver normal, considere diagnósticos alternativos (Quadro 1-5, p.27)
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limitação Se FEV1 é> 70% previsto: considere um teste de provocação brônquica. Se negativo, considere abandonar o
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tratamento do controlador (ver Quadro 1-5) e reavaliar em 2–4 semanas.

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Se FEV1 é <70% previsto: considere intensificar o tratamento de controle por 3 meses (Quadro 3-5) e, em seguida, reavalie
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os sintomas e a função pulmonar. Se não houver resposta, retome o tratamento anterior e encaminhe o paciente para
diagnóstico e investigação.
Poucas respiratórias Repita o teste de reversibilidade do BD novamente após reter o BD como acima ou durante os sintomas. Se normal,
sintomas, considere diagnósticos alternativos (Quadro 1-5, p.27)
função pulmonar normal, Considere a redução do tratamento do controlador (ver Quadro 1-5):
e nenhuma limitação de fluxo de
• Se os sintomas surgirem e a função pulmonar cair: asma está confirmada. Aumente o tratamento do controlador
ar variável
para a dose eficaz mais baixa anterior.
• Se não houver mudança nos sintomas ou na função pulmonar na etapa mais baixa do controlador: considere
interromper o controle e monitore o paciente de perto por pelo menos 12 meses (Quadro 3-7).
Falta de ar persistente Considere intensificar o tratamento do controlador por 3 meses (Quadro 3-5, p.59) e, em seguida, reavalie os sintomas e
e persistente a função pulmonar. Se não houver resposta, retome o tratamento anterior e encaminhe o paciente para diagnóstico e
limitação do fluxo de ar investigação. Considere a sobreposição asma-DPOC (Capítulo 5, p.135)
BD: broncodilatador; LABA: beta de longa ação2-agonista; SABA: beta de curta ação2-agonista. 'Limitação variável do fluxo de ar' refere-se ao fluxo de ar expiratório.

Caixa 1-4. Como interromper o tratamento do controlador para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma
1 AVALIAR
• Documente o estado atual do paciente, incluindo o controle da asma (Quadro 2-2, p.36) e função pulmonar. Se o paciente tiver fatores
de risco para exacerbações da asma (Quadro 2-2B), não interrompa o tratamento sem supervisão cuidadosa.
• Escolha um momento adequado (por exemplo, sem infecção respiratória, não sair de férias, não engravidar).
• Forneça um plano de ação por escrito para a asma (Quadro 4-2, p.123) para que o paciente saiba como reconhecer e responder se
os sintomas piorarem. Certifique-se de que eles têm medicação suficiente para retomar a dose anterior se a asma piorar.
2 AJUSTAR
• Mostre ao paciente como reduzir sua dose de ICS em 25–50% ou interromper o controle extra (por exemplo, LABA, antagonista do receptor de leucotrieno)
se estiver sendo usado (Quadro 3-7, p.73) Agende uma visita de revisão por 2–4 semanas.
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3 REVER RESPOSTA
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• Repita a avaliação do controle da asma e dos testes de função pulmonar em 2–4 semanas (Quadro 1-2, p.23)
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• Se os sintomas aumentam e a limitação variável do fluxo de ar expiratório é confirmada após a redução do
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tratamento, o diagnóstico de asma é confirmado. A dose de controle deve retornar à menor dose eficaz anterior.
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Se, após passar para um tratamento controlador de baixa dose, os sintomas não piorarem e ainda não houver evidência de limitação
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do fluxo de ar expiratório variável, considere interromper o tratamento controlador e repetir a avaliação de controle da asma e testes
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de função pulmonar em 2-3 semanas, mas siga o paciente por pelo menos 12 meses
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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O diagnóstico diferencial em um paciente com suspeita de asma varia com a idade (Quadro 1-5). Qualquer um desses diagnósticos
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alternativos também pode ser encontradojunto com asma.

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Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos
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Era Sintomas Doença

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6-11
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Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro. Início Síndrome de tosse crônica das vias aéreas
anos
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súbito de sintomas, sibilância unilateral Infecções superiores. Corpo estranho inalado
recorrentes, tosse produtiva Infecções Bronquiectasia

recorrentes, tosse produtiva, sinusite Sopros Discinesia ciliar primária
cardíacos Doença cardíaca congênita
Parto prematuro, sintomas desde o nascimento Displasia broncopulmonar
Tosse excessiva e produção de muco, sintomas Fibrose cística
gastrointestinais
(continua na próxima página)

Caixa 1-5 (continuação). Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos
Era Sintomas Doença

12-39 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro, Síndrome de tosse crônica das vias aéreas
anos dispnéia, respiração ofegante (estridor) superiores Obstrução laríngea induzível
Tontura, parestesia, suspiro Hiperventilação, bronquiectasia respiratória
Tosse produtiva, infecções recorrentes disfuncional
Tosse excessiva e produção de muco Fibrose cística
Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita alfa1
Falta de ar, história familiar de enfisema inicial. Início -deficiência de antitripsina. Corpo
súbito dos sintomas estranho inalado
Mais de 40 Dispnéia, respiração ofegante (estridor) Obstrução laríngea induzível
anos Tontura, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse, expectoração, dispneia aos esforços, tabagismo ou DPOC *
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exposição nociva
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Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia
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Dispneia aos esforços, sintomas noturnos, edema de tornozelo Insuficiência Cardíaca
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Tratamento com inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA)
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Tosse relacionada a medicamentos
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Dispneia aos esforços, tosse não produtiva, baqueteamento digital Início Doença parenquimatosa pulmonar
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súbito de dispneia, dor no peito CO Embolia pulmonar
Dispnéia, sem resposta a broncodilatadores Obstrução das vias aéreas centrais

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Tudo Tosse crônica, hemoptise, dispneia; e / ou fadiga, febre, suores Tuberculose

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idades (noturnos), anorexia, perda de peso

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* Para obter mais detalhes, consulte o Capítulo 5 (pág.135) Qualquer uma das condições acima também pode contribuir para os sintomas respiratórios em pacientes com asma confirmada.
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COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM OUTROS CONTEXTOS

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Pacientes que apresentam tosse não produtiva persistente como o único sintoma respiratório
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Os diagnósticos a serem considerados são síndrome de tosse crônica das vias aéreas superiores (frequentemente chamada de 'gotejamento pós-
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nasal'), tosse induzida por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), refluxo gastroesofágico, sinusite crônica e obstrução laríngea
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induzível.37,38 Pacientes com a chamada 'asma variante da tosse' têm tosse persistente como principal ou único sintoma, associada à
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hiperresponsividade das vias aéreas. Geralmente é mais problemático à noite. A função pulmonar pode ser normal e, para esses pacientes, a
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documentação da variabilidade da função pulmonar (Quadro 1-2, p.23) é importante.39 A asma variante da tosse deve ser diferenciada da bronquite
eosinofílica, na qual os pacientes apresentam eosinofilia com tosse e expectoração, mas espirometria e responsividade das vias aéreas normais.39
Asma ocupacional e asma exacerbada pelo trabalho
A asma adquirida no local de trabalho é freqüentemente perdida. A asma pode ser induzida ou (mais comumente) agravada pela exposição
a alérgenos ou outros agentes sensibilizantes no trabalho ou, às vezes, por uma única exposição maciça. A rinite ocupacional pode preceder
a asma em até um ano e o diagnóstico precoce é essencial, pois a exposição persistente está associada a piores desfechos.40,41
Estima-se que 5–20% dos novos casos de asma com início na idade adulta podem ser atribuídos à exposição ocupacional.40 A asma de início
na idade adulta requer uma investigação sistemática sobre histórico de trabalho e exposições, incluindo hobbies. Perguntar aos pacientes se
os sintomas melhoram quando estão longe do trabalho (fins de semana ou férias) é uma pergunta de triagem essencial.42 É importante
confirmar o diagnóstico de asma ocupacional de forma objetiva, pois pode levar o paciente a mudar sua

ocupação, o que pode ter implicações jurídicas e socioeconômicas. O encaminhamento de um especialista geralmente é necessário e o
monitoramento frequente do PFE dentro e fora do trabalho costuma ser usado para ajudar a confirmar o diagnóstico. Mais informações sobre asma
ocupacional podem ser encontradas no Capítulo 3 (p.98) e em diretrizes específicas.40
Atletas
O diagnóstico de asma em atletas deve ser confirmado por testes de função pulmonar, geralmente com testes de provocação
brônquica.43 Condições que podem mimetizar ou estar associadas à asma, como rinite, distúrbios da laringe (por exemplo, obstrução
laríngea induzível38), respiração disfuncional, condições cardíacas e excesso de treinamento devem ser excluídos.44
Mulheres grávidas
Deve-se perguntar às mulheres grávidas e mulheres que planejam uma gravidez se têm asma, para que possam ser dados
conselhos apropriados sobre o manejo da asma e medicamentos (ver Capítulo 3: Gerenciando asma em populações ou
ambientes especiais, p.97)45 Se a confirmação objetiva do diagnóstico for necessária, não seria aconselhável realizar um teste de
provocação brônquica ou interromper o tratamento de controle até após o parto.
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Os idosos
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A asma frequentemente não é diagnosticada em idosos,46 devido à má percepção da limitação do fluxo aéreo; aceitação da dispneia como
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sendo 'normal' na velhice; falta de preparo físico; e redução da atividade física. A presença de comorbidades também dificulta o diagnóstico.
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Em uma grande pesquisa de base populacional de pacientes asmáticos com mais de 65 anos, os fatores associados a uma história de
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hospitalização por asma incluíram co-diagnóstico de DPOC, doença arterial coronariana, depressão, diabetes mellitus e dificuldade de acesso
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a medicamentos ou cuidados clínicos devido ao custo.47 Os sintomas de respiração ruidosa, falta de ar e tosse que pioram com exercícios ou à
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noite também podem ser causados por doenças cardiovasculares ou insuficiência ventricular esquerda, que são comuns nessa faixa etária.
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Uma história e um exame físico cuidadosos, combinados com um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax, ajudarão no diagnóstico.48 A
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medição do polipeptídeo natriurético cerebral (BNP) e a avaliação da função cardíaca com ecocardiografia também podem ser úteis.49 Em
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pessoas idosas com histórico de tabagismo ou exposição a combustível de biomassa, a DPOC e a asma sobreposta e a DPOC (sobreposição
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asma-DPOC) devem ser consideradas (Capítulo 5, p.135)

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Fumantes e ex-fumantes
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Asma e DPOC podem ser difíceis de distinguir na prática clínica, particularmente em pacientes idosos e fumantes e ex-fumantes, e essas
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condições podem se sobrepor (sobreposição asma-DPOC). oEstratégia Global para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC (GOLD)50
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define DPOC com base em sintomas respiratórios crônicos, exposição a um fator de risco como tabagismo e FEV pós-broncodilatador1/ FVC
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<0,7. A reversibilidade ao broncodilatador clinicamente importante (> 12% e> 200 mL) é frequentemente encontrada na DPOC.51 A baixa
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capacidade de difusão é mais comum na DPOC do que na asma. A história e o padrão dos sintomas e registros anteriores podem ajudar a
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distinguir esses pacientes daqueles com asma de longa data que desenvolveram limitação persistente do fluxo de ar (ver Capítulo 5, p.135) A
incerteza no diagnóstico deve levar ao encaminhamento precoce para investigação especializada e recomendações de tratamento, uma vez
que pacientes com sobreposição asma-DPOC apresentam resultados piores do que aqueles com asma ou DPOC isolada.52
Pacientes obesos
Embora a asma seja mais comum em pessoas obesas do que não obesas,53 os sintomas respiratórios associados à obesidade podem
mimetizar asma. Em pacientes obesos com dispneia aos esforços, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medida objetiva da
limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Um estudo descobriu que pacientes não obesos eram tão propensos a ter um diagnóstico
excessivo de asma quanto pacientes obesos (cerca de 30% em cada grupo).33 Outro estudo descobriu o sobrediagnóstico e
subdiagnóstico de asma em pacientes obesos.54

Configurações de poucos recursos
Comunidades com recursos limitados são encontradas não apenas em países de baixa e média renda, mas também em países de
alta renda. Em locais com poucos recursos, o diagnóstico de sintomas respiratórios começa com uma abordagem baseada em
sintomas ou sindrômica. Perguntas sobre a duração dos sintomas e sobre febre, calafrios, suores, perda de peso, dor ao respirar e
hemoptise ajudam a distinguir infecções respiratórias crônicas como tuberculose, HIV / AIDS e doenças pulmonares parasitárias ou
fúngicas de asma e DPOC.12,55
A limitação variável do fluxo de ar expiratório pode ser confirmada usando medidores de PFE; estes foram propostos pela
Organização Mundial da Saúde como ferramentas essenciais no Pacote de Intervenções em Doenças Essenciais Não Transmissíveis.56
Em locais com poucos recursos, a documentação dos sintomas e do PFE antes e depois de um ensaio terapêutico com SABA conforme necessário e ICS
regular, muitas vezes junto com um curso de 1 semana de corticosteroides orais, pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma antes do tratamento
de longo prazo. começou.57
Em países de baixa e média renda, uma comparação entre a prevalência de sintomas de asma e o diagnóstico de asma feito por
um médico entre adolescentes e adultos jovens sugere que, em nível populacional, até 50% dos casos podem não ser
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diagnosticados.58,59 Em revisão recente, constatou-se que, entre os médicos que atuam em serviços de saúde da atenção básica, a
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precisão do diagnóstico de asma está longe do ideal, variando de 54% de subdiagnóstico a 34% de sobrediagnóstico.60 A pobreza é
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comumente associada à espirometria restritiva, então, sempre que possível, ambos FEV1 e FVC deve ser registrado.61 Essas
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observações demonstram como é importante desenvolver a capacidade dos médicos de atenção primária para o diagnóstico e
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tratamento da asma.
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SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E
CRIANÇAS DE 6 ANOS OU MAIS
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Capítulo 2.
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Avaliação de
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asma
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PONTOS CHAVE
Sobre o controle e gravidade da asma

• O nível de controle da asma é a extensão em que as características da asma podem ser observadas no paciente, ou foram
reduzidas ou removidas pelo tratamento.
• O controle da asma é avaliado em dois domínios: controle de sintomas e risco futuro de resultados adversos. O controle insuficiente dos
sintomas é oneroso para os pacientes e aumenta o risco de exacerbações, mas os pacientes com asma aparentemente leve, ou seja, com poucos
ou nenhum sintoma, ainda podem ter exacerbações graves.
• A gravidade da asma é avaliada retrospectivamente, após pelo menos 2–3 meses de tratamento, a partir do nível de
tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações. É importante distinguir entre asma grave e asma não
controlada, por exemplo, devido à técnica inalatória incorreta e / ou baixa adesão.
Como avaliar um paciente com asma
• Avalie o controle dos sintomas a partir da frequência de sintomas diurnos e noturnos de asma e beta de ação curta2
uso de agonista (SABA) e de limitação de atividade. As ferramentas de controle de sintomas incluem Asthma Control Test e Asthma
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Control Questionnaire.
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• Avalie o risco futuro do paciente de exacerbações, mesmo quando o controle dos sintomas é bom. Os fatores de risco para
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exacerbações que são independentes do controle dos sintomas incluem uma história de ≥1 exacerbação no ano anterior, problemas
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socioeconômicos, baixa adesão, técnica inalatória incorreta, baixo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), tabagismo e
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eosinofilia no sangue.
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• Avalie também fatores de risco para limitação persistente do fluxo de ar e efeitos colaterais de medicamentos, questões de tratamento,
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como técnica inalatória e adesão, e comorbidades, e pergunte ao paciente sobre seus objetivos para asma.
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• Uma vez feito o diagnóstico de asma, o principal papel dos testes de função pulmonar é a avaliação do risco futuro. Deve ser
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registrado no momento do diagnóstico, 3-6 meses após o início do tratamento e periodicamente a partir de então.
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• Investigue mais detalhadamente se há poucos sintomas, mas função pulmonar prejudicada ou sintomas frequentes e boa função pulmonar.
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VISÃO GLOBAL
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Para cada paciente, a avaliação da asma deve incluir a avaliação do controle da asma (controle dos sintomas e risco futuro de resultados
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adversos), questões de tratamento, especialmente técnica inalatória e adesão, e quaisquer comorbidades que possam contribuir para a
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carga de sintomas e baixa qualidade de vida (Quadro 2-1, pág.33) Função pulmonar, especialmente FEV1 como uma porcentagem do
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previsto, é uma parte importante da avaliação do risco futuro.

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O uso de tecnologia digital, telemedicina e telessaúde no monitoramento de pacientes com asma está aumentando rapidamente,
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principalmente durante a pandemia de COVID-19. No entanto, os tipos de interação são diversos e estudos de alta qualidade são
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necessários para avaliar sua utilidade e eficácia. Consulte a seção do Apêndice em Telehealthcare.
O que se entende por 'controle da asma'?
O nível de controle da asma é a extensão em que as manifestações da asma podem ser observadas no paciente, ou foram
reduzidas ou removidas pelo tratamento.20,62 É determinado pela interação entre o histórico genético do paciente, os
processos de doença subjacentes, o tratamento que está recebendo, o ambiente e os fatores psicossociais.62
O controle da asma tem dois domínios: controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos (Quadro 2-2, p.36) Ambos devem ser
sempre avaliados. A função pulmonar é uma parte importante da avaliação do risco futuro; deve ser medido no início do tratamento, após
3-6 meses de tratamento (para identificar o melhor pessoal do paciente) e, posteriormente, periodicamente para avaliação de risco
contínua.
32 2. Avaliação da asma
Como descrever o controle da asma de um paciente
O controle da asma deve ser descrito em termos de controle dos sintomas e domínios de risco futuro. Por exemplo:
A Sra. X tem um bom controle dos sintomas da asma, mas corre um risco maior de exacerbações futuras porque teve uma
exacerbação grave no último ano. O Sr. Y tem controle insuficiente dos sintomas da asma. Ele também tem vários fatores de
risco adicionais para exacerbações futuras, incluindo baixa função pulmonar, tabagismo e baixa adesão à medicação.
O que o termo 'controle da asma' significa para os pacientes?
Muitos estudos descrevem discordância entre a avaliação do paciente e do profissional de saúde sobre o nível de controle da asma do paciente. Isso
não significa necessariamente que os pacientes "superestimam" seu nível de controle ou "subestimam" sua gravidade, mas que os pacientes
entendem e usam a palavra "controle" de maneira diferente dos profissionais de saúde, por exemplo, com base na rapidez com que seus sintomas
desaparecem quando eles tomam medicamentos de alívio.62,63 Se o termo 'controle da asma' for usado com os pacientes, o significado deve ser
sempre explicado.
Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
1. Avaliar o controle da asma = controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos
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• Avalie o controle dos sintomas nas últimas 4 semanas (Quadro 2-2A).
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Identifique quaisquer outros fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo de ar ou efeitos colaterais (Quadro 2-2B).
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• Meça a função pulmonar no diagnóstico / início do tratamento, 3–6 meses após o início do tratamento de controle, então periodicamente,
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por exemplo, pelo menos uma vez a cada 1–2 anos, mas com mais frequência em pacientes de risco e aqueles com asma grave.
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2. Avalie os problemas de tratamento CO
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• Documente a etapa de tratamento atual do paciente (Quadro 3-5, p.59)

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• Observe a técnica do inalador, avalie a aderência e os efeitos colaterais.

IS
•
RA
Verifique se o paciente tem um plano de ação por escrito para a asma.

TO
• Pergunte sobre as atitudes e objetivos do paciente em relação à asma e aos medicamentos.

AU
3. Avaliar comorbidades
S
TO
• Rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade podem contribuir
EI
IR
para os sintomas e para a baixa qualidade de vida e, às vezes, para o mau controle da asma.
D
M
CO
AVALIANDO O CONTROLE DOS SINTOMAS DE ASMA

L
IA
Os sintomas da asma, como chiado, aperto no peito, falta de ar e tosse, variam em frequência e intensidade e contribuem para o
ER
fardo da asma para o paciente. O controle insuficiente dos sintomas também está fortemente associado a um risco aumentado de
AT
exacerbações da asma.64-66
M
O controle dos sintomas da asma deve ser avaliado em todas as oportunidades, inclusive durante a prescrição ou dispensação de rotina.
O questionamento direcionado é importante, pois a frequência ou gravidade dos sintomas que os pacientes consideram inaceitáveis ou
incômodos pode variar das recomendações atuais sobre os objetivos do tratamento da asma e difere de paciente para paciente. Por
exemplo, apesar de ter baixa função pulmonar, uma pessoa com um estilo de vida sedentário pode não apresentar sintomas incômodos
e, portanto, pode parecer ter um bom controle dos sintomas.
Para avaliar o controle dos sintomas (Quadro 2-2A), pergunte sobre o seguinte nas últimas quatro semanas: frequência dos sintomas de asma (dias
por semana), qualquer despertar noturno devido à asma ou limitação de atividade e frequência do uso de analgésico SABA para alívio de sintomas. Em
geral, não inclua o analgésico tomado antes do exercício, porque algumas pessoas o tomam rotineiramente sem saber se precisam. Nossa visão atual
é que a frequência de corticosteroide inalado (ICS) -formoterol conforme a necessidade não deve ser incluída na avaliação do controle dos sintomas,
particularmente para pacientes que não estão tomando ICS de manutenção, uma vez que está fornecendo a terapia de controle do paciente. Esta
questão será revista novamente no próximo ano.
2. Avaliação da asma 33
Ferramentas de controle de sintomas de asma para adultos e adolescentes
Ferramentas de triagem simples: estes podem ser usados na atenção primária para identificar rapidamente os pacientes que precisam de uma
avaliação mais detalhada. Os exemplos incluem a ferramenta de controle de sintomas GINA baseada em consenso (Parte A, Quadro 2-2A). Essa
classificação se correlaciona com as avaliações feitas por meio de escores numéricos de controle da asma.67,68 Ele pode ser usado, junto com uma
avaliação de risco (Quadro 2-2B), para orientar as decisões de tratamento (Quadro 3-5, p.59) Outros exemplos são o Primary Care Asthma Control
Screening Tool (PACS),69 e o Teste de Asma de 30 segundos, que também inclui afastamento do trabalho / escola.70
Ferramentas de controle de sintomas categóricos: por exemplo, a ferramenta de três perguntas do Royal College of Physicians (RCP) baseada em
consenso,71 que questiona sobre dificuldade para dormir, sintomas diurnos e limitação de atividades devido à asma no mês anterior. A ferramenta
Asthma APGAR inclui uma avaliação de controle da asma concluída pelo paciente cobrindo 5 domínios: limitações de atividades, frequência de
sintomas diurnos e noturnos (com base nos critérios dos EUA para frequência de despertar noturno), gatilhos, adesão e resposta percebida pelo
paciente ao tratamento. Esta avaliação está ligada a um algoritmo de atendimento para identificar problemas e ajustar o tratamento para cima ou
para baixo. Um estudo nos Estados Unidos mostrou que a introdução das ferramentas Asthma APGAR para pacientes de 5 a 45 anos na atenção
primária melhorou as taxas de controle da asma; redução do atendimento de urgência relacionado à asma e visitas ao hospital; e aumento da
adesão das práticas às diretrizes de manejo da asma.72
A
U
Ferramentas numéricas de 'controle da asma': essas ferramentas fornecem pontuações e pontos de corte para distinguir os diferentes níveis de controle dos
IB
TR
sintomas, validados em comparação com a avaliação do profissional de saúde. Muitas traduções estão disponíveis. Essas pontuações podem ser úteis para avaliar
IS
o progresso do paciente; eles são comumente usados em pesquisas clínicas, mas podem estar sujeitos a restrições de direitos autorais. As ferramentas
D
U
numéricas de controle da asma são mais sensíveis a mudanças no controle dos sintomas do que as ferramentas categóricas.67
O
E
Exemplos de ferramentas numéricas de controle da asma para avaliar o controle dos sintomas são:
PI
•
CO
Questionário de controle da asma (ACQ):73,74 As pontuações variam de 0 a 6 (quanto maior, pior). A pontuação ACQ é a média de
5, 6 ou 7 itens: todas as versões incluem cinco questões de sintomas; ACQ-6 inclui o uso de reliever SABA; e ACQ-7, pré-
ÃO
broncodilatador FEV1. Os autores afirmaram que ACQ ≤0,75 indicava alta probabilidade de a asma estar bem controlada; 0,75-1,5
-N
como uma 'zona cinza'; e ≥1,5 uma alta probabilidade de que a asma estava mal controlada, com base nos conceitos de controle
IS
RA
da asma da época; os autores acrescentaram posteriormente que o ponto de cruzamento entre asma 'bem controlada' e 'não
TO
bem controlada' estava próximo a 1,00.75 A diferença mínima clinicamente importante para todas as três versões do ACQ é 0,5.76
AU
GINA prefere ACQ-5 a ACQ-6 ou 7 porque ACQ não foi validado com ICS-formoterol como analgésico e, se ACQ for usado no
S
ajuste do tratamento, inclusão de FEV1 no escore composto pode levar a um aumento repetido na dose de ICS para pacientes
TO
com limitação persistente do fluxo de ar.

EI
IR
• Teste de Controle de Asma (ACT):68,77,78 As pontuações variam de 5 a 25 (quanto maior, melhor). Pontuações de 20 a 25 são classificadas como
D
M
bem controladas; 16–19 como não bem controlado; e 5-15 como asma muito mal controlada. O ACT tem quatro perguntas de sintomas / alívio,
CO
além do controle de autoavaliação do paciente. A diferença mínima clinicamente importante é de 3 pontos.78

L
Quando diferentes sistemas são usados para avaliar o controle dos sintomas da asma, os resultados se correlacionam amplamente, mas não são
IA
ER
idênticos. Os sintomas respiratórios podem ser inespecíficos, portanto, ao avaliar as mudanças no controle dos sintomas, é importante esclarecer
AT
que os sintomas são decorrentes da asma.

M
Ferramentas de controle de sintomas de asma para crianças de 6 a 11 anos de idade
Em crianças, assim como em adultos, a avaliação do controle dos sintomas da asma é baseada na sintomatologia, limitação das atividades e uso de
medicação de resgate. É importante uma revisão cuidadosa do impacto da asma nas atividades diárias da criança, incluindo esportes, jogos e vida
social, e no absenteísmo escolar. Muitas crianças com asma mal controlada evitam exercícios extenuantes, de modo que sua asma pode parecer bem
controlada. Isso pode levar a um condicionamento físico ruim e a um risco maior de obesidade.
As crianças variam consideravelmente no grau de limitação do fluxo de ar observado antes de se queixarem de dispneia ou de usarem sua terapia de
alívio, e uma redução acentuada na função pulmonar é freqüentemente observada antes de ser reconhecida pelos pais. Os pais podem relatar
irritabilidade, cansaço e alterações de humor em seus filhos como os principais problemas quando a asma da criança não é controlada. Os pais têm
um período de recordação mais longo do que os filhos, que podem se lembrar apenas dos últimos dias; portanto, é importante incluir as informações
dos pais e da criança quando o nível de controle dos sintomas está sendo avaliado.
Vários escores numéricos de controle da asma foram desenvolvidos para crianças. Esses incluem:
• Teste de controle da asma infantil (c-ACT)79 com seções separadas para pais e filhos completarem
• Questionário de controle de asma (ACQ)80,81
Alguns escores de controle da asma para crianças incluem exacerbações com sintomas. Esses incluem:
• Teste para controle respiratório e da asma em crianças (TRACK)82-84
• Índice Composto de Gravidade de Asma (CASI)85
Os resultados desses vários testes se correlacionam até certo ponto uns com os outros e com a classificação GINA de controle de sintomas.
O Quadro 2-3 fornece mais detalhes sobre a avaliação do controle da asma em crianças.
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Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos
A. Controle de sintomas de asma Nível de controle dos sintomas de asma
Descontrolado
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve: Nós vamos Parcialmente
controlada controlada
• Sintomas de asma diurna mais de duas vezes por semana? Sim não-
• Alguma noite acordando devido à asma? Sim não-
Nenhum 1-2 3-4
• Apaziguador SABA para sintomas mais de duas vezes / semana? * Sim não- destes destes destes
• Alguma limitação de atividade devido à asma? Sim não-
B. Fatores de risco para resultados ruins de asma
Avalie os fatores de risco no diagnóstico e periodicamente, especialmente para pacientes que experimentam exacerbações.
Medir FEV1 no início do tratamento, após 3-6 meses de tratamento controlador para registrar a melhor função pulmonar pessoal do paciente e, em
A
seguida, periodicamente para avaliação de risco contínua.
U
IB
TR
Ter sintomas de asma não controlados é um fator de risco importante para exacerbações.86
IS
Adicional fatores de risco potencialmente modificáveis para surtos (exacerbações), mesmo em pacientes
D
U
com poucos sintomas† incluir:
O
E
• Remédios: alto uso de SABA (associado ao aumento do risco de exacerbações123,87 e
PI
mortalidade, particularmente se ≥1 x recipiente de 200 doses por mês88,89); ICS inadequado:
CO
ICS não prescrito; má adesão;90 técnica inalatória incorreta91
ÃO
Tendo algum de
-N
• Outras condições médicas: obesidade;92,93 rinossinusite crônica;93 GERD;93 alergia alimentar esses fatores de risco
confirmada;94 gravidez95 aumenta o
IS
RA
• Exposições: fumar;96 exposição ao alérgeno se sensibilizado;96 poluição do ar97-99 risco do paciente de

TO
exacerbações
AU
• Contexto: principais problemas psicológicos ou socioeconômicos100

mesmo se eles tiverem poucos
S
•
TO
Função pulmonar: FEV baixo1, especialmente <60% do previsto96.101; alta reversibilidade BD93,102,103 sintomas de asma
EI
• Outros testes em pacientes com inflamação do tipo 2: eosinófilos sanguíneos;93.104.105 FeNO elevado (em
IR
D
adultos com asma alérgica em uso de ICS)106

M
CO
Outros principais fatores de risco independentes para surtos (exacerbações)

L
• Sempre intubado ou em unidade de terapia intensiva para asma107

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• ≥1 exacerbação grave nos últimos 12 meses108.109

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M
Fatores de risco para o desenvolvimento de limitação persistente do fluxo de ar
• História: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e maior ganho de peso do bebê;110 hipersecreção crônica de muco111.112
• Medicamentos: falta de tratamento com ICS em pacientes que tiveram uma exacerbação grave113
• Exposições: fumaça de tabaco;111 produtos químicos nocivos; exposições ocupacionais40
• Investigações: FEV inicial baixo1;112 expectoração ou eosinofilia sangüínea112
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
• Sistêmico: OCS frequente; longo prazo, alta dose e / ou ICS potente; também tomando inibidores P450114
• Local: dose alta ou ICS potente;114.115 técnica de inalação pobre116
BD: broncodilatador; FEV1: volume expiratório forçado em 1 segundo; ICS: corticosteroide inalado; OCS: corticosteroide oral; Inibidores de P450: inibidores do citocromo P450, como ritonavir,
cetoconazol, itraconazol; SABA: beta de curta ação2-agonista. * Com base em SABA (conforme necessário ICS-formoterol reliever não incluído); exclui apaziguador tomado antes do exercício.
Para crianças de 6 a 11 anos, consulte também o Quadro 2-3, p.37. Consulte o Quadro 3-8, p.74 para estratégias específicas de redução de risco. †Fatores de risco 'independentes' são aqueles
que são significativos após o ajuste para o nível de controle dos sintomas.
Caixa 2-3. Perguntas específicas para avaliação da asma em crianças de 6-11 anos
Controle de sintomas de asma
Sintomas diurnos Pergunte: Com que frequência a criança tem tosse, chiado, dispneia ou respiração pesada (número de vezes por
semana ou dia)? O que desencadeia os sintomas? Como eles são tratados?
Sintomas noturnos Tosse, despertares, cansaço durante o dia? (Se o único sintoma for tosse, considere outros
diagnósticos, como rinite ou doença do refluxo gastroesofágico).
Uso de alívio Com que freqüência a medicação de alívio é usada? (verifique a data no inalador ou na última prescrição) Faça a distinção
entre o uso antes do exercício (esportes) e o uso para o alívio dos sintomas.
Nível de atividade Quais esportes / hobbies / interesses a criança tem, na escola e nas horas vagas? Como o nível de atividade da
criança se compara ao de seus colegas ou irmãos? Quantos dias a criança está ausente da escola? Tente obter
uma imagem precisa do dia da criança através da criança, sem interrupção dos pais / responsáveis.
Fatores de risco para resultados adversos
A
U
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Exacerbações Pergunte: Como as infecções virais afetam a asma da criança? Os sintomas interferem na escola ou nos esportes? Quanto
TR
tempo duram os sintomas? Quantos episódios ocorreram desde a última avaliação médica? Alguma visita urgente ao
IS
D
médico / departamento de emergência? Existe um plano de ação escrito? Os fatores de risco para exacerbações incluem
U
uma história de exacerbações, controle insatisfatório dos sintomas, adesão insatisfatória e pobreza,109 e reversibilidade
O
E
broncodilatadora persistente, mesmo se a criança apresentar poucos sintomas.103
PI
CO
Função pulmonar Verifique as curvas e a técnica. O foco principal está em FEV1 e FEV1/ Relação FVC. Trace esses valores como porcentagem
ÃO
prevista para ver as tendências ao longo do tempo.

-N
Efeitos colaterais Verifique a altura da criança pelo menos uma vez por ano, pois a asma mal controlada pode afetar o crescimento,117 e a
IS
velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1-2 anos de tratamento com ICS.118 Pergunte sobre frequência e dose
RA
TO
de ICS e OCS.
AU
Fatores de tratamento
S
TO
Técnica de inalador Peça à criança que mostre como usa o inalador. Compare com uma lista de verificação específica do dispositivo.
EI
Aderência Existe algum medicamento controlador em casa no momento? Em quantos dias a criança usa seu
IR
D
controlador por semana (por exemplo, 0, 2, 4, 7 dias)? É mais fácil lembrar de usá-lo de manhã ou à noite?
M
Onde é guardado o inalador - está à vista para reduzir o esquecimento? Verifique a data no inalador.
CO
L
Metas / preocupações A criança ou seus pais / responsáveis têm alguma preocupação com sua asma (por exemplo, medo de medicamentos, efeitos
IA
ER
colaterais, interferência na atividade)? Quais são os objetivos da criança / pais / encarregados de educação para o tratamento?
AT
Comorbidades
M
Rinite alérgica Comichão, espirros, obstrução nasal? A criança consegue respirar pelo nariz? Quais medicamentos estão sendo
tomados para os sintomas nasais?
Eczema Perturbações do sono, corticosteróides tópicos?
Alergia alimentar A criança é alérgica a algum alimento? (confirmada a alergia alimentar é um fator de risco para morte relacionada à asma94)
Obesidade Verifique o IMC ajustado pela idade. Pergunte sobre dieta e atividade física.
Outras investigações (se necessário)
Diário de 2 semanas Se nenhuma avaliação clara puder ser feita com base nas perguntas acima, peça à criança ou aos pais / responsáveis para
manter um diário dos sintomas da asma, uso de analgésico e pico de fluxo expiratório (melhor de três) por 2 semanas
(Apêndice Capítulo 4).
Desafio de exercício Fornece informações sobre hiperresponsividade e condicionamento físico das vias aéreas (Quadro
(laboratório) 1-2, p.23) Só faça um desafio se for difícil avaliar o controle da asma.
FEV1: volume expiratório forçado em 1 segundo; FVC: capacidade vital forçada; ICS: corticosteróides inalados; OCS: corticosteroides orais.
AVALIAÇÃO DE RISCO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS
O segundo componente da avaliação do controle da asma (Quadro 2-2B, p.36) é identificar se o paciente está em risco de resultados
adversos de asma, particularmente exacerbações, limitação persistente do fluxo de ar e efeitos colaterais dos medicamentos (Quadro 2-2B).
Os sintomas da asma, embora um resultado importante para os pacientes, e eles próprios um forte preditor de risco futuro de
exacerbações, não são suficientes por si próprios para avaliar a asma porque:
• Os sintomas da asma podem ser controlados com placebo ou tratamento simulado119.120 ou pelo uso impróprio de beta de longa ação2
-agonista (LABA) sozinho,121 que deixa a inflamação das vias respiratórias sem tratamento.
• Os sintomas respiratórios podem ser decorrentes de outras condições, como falta de condicionamento físico, ou comorbidades, como
obstrução laríngea induzível.38
• A ansiedade ou a depressão podem contribuir para o relato dos sintomas.
• Alguns pacientes apresentam poucos sintomas, apesar da baixa função pulmonar.
O controle dos sintomas da asma e o risco de exacerbação não devem ser simplesmente combinados numericamente, pois o controle insuficiente dos
sintomas e das exacerbações pode ter diferentes causas e exigir diferentes abordagens de tratamento.
A
Fatores de risco para exacerbações
U
IB
TR
O controle insuficiente dos sintomas da asma aumenta substancialmente o risco de exacerbações.64-66 No entanto, vários fatores de risco
IS
independentes adicionais foram identificados, ou seja, fatores que, quando presentes, aumentam o risco do paciente de exacerbações,
D
U
mesmo que os sintomas sejam poucos. Esses fatores de risco (Quadro 2-2B) incluem uma história de ≥1 exacerbação no ano anterior, má
O
adesão, técnica inalatória incorreta, sinusite crônica e tabagismo, todos os quais podem ser avaliados na atenção primária.122
E
PI
O risco de exacerbações graves e mortalidade aumenta gradativamente com o maior uso de SABA, independente da etapa do tratamento.89
CO
A prescrição de três ou mais inaladores SABA de 200 doses por ano, correspondendo a mais do que o uso diário, está associada a um risco
ÃO
aumentado de exacerbações graves89.123 e, em um estudo, aumento da mortalidade.89

-N
Em crianças, o risco de exacerbações aumenta muito se houver história de exacerbações anteriores; também aumenta com
IS
RA
controle insuficiente dos sintomas, regime de drogas subótimo, doença alérgica comórbida e pobreza.109
TO
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Fatores de risco para o desenvolvimento de limitação persistente do fluxo de ar

S
TO
A taxa média de declínio no FEV1 em adultos saudáveis não fumantes é de 15-20 mL / ano.124 Pessoas com asma podem apresentar declínio
EI
acelerado da função pulmonar e desenvolver limitação do fluxo de ar que não é totalmente reversível. Freqüentemente, isso está associado a
IR
D
dispneia mais persistente. Fatores de risco independentes que foram identificados para limitação persistente do fluxo de ar incluem exposição à
M
fumaça de cigarro ou agentes nocivos, hipersecreção crônica de muco e exacerbações de asma em pacientes que não tomam ICS113 (consulte o
CO
Quadro 2-2B). Crianças com asma persistente podem apresentar redução do crescimento da função pulmonar e algumas correm o risco de declínio
L
IA
acelerado da função pulmonar no início da vida adulta.125

ER
AT
M
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
As escolhas com qualquer medicamento são baseadas no equilíbrio entre benefício e risco. A maioria das pessoas que usam medicamentos para
asma não apresenta quaisquer efeitos colaterais. O risco de efeitos colaterais aumenta com doses mais altas de medicamentos, mas são necessários
em poucos pacientes. Os efeitos colaterais sistêmicos que podem ser observados com ICS em altas doses em longo prazo incluem hematomas fáceis;
um aumento além do risco normal relacionado à idade de osteoporose, catarata e glaucoma; e supressão adrenal. Os efeitos colaterais locais do ICS
incluem aftas e disfonia oral. Os pacientes correm maior risco de efeitos colaterais de ICS com doses mais altas ou formulações mais potentes,114.115 e,
para efeitos colaterais locais, com técnica inalatória incorreta.116
PAPEL DA FUNÇÃO DO PULMÃO NA AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA
A função pulmonar está relacionada a outras medidas de controle da asma?
A função pulmonar não se correlaciona fortemente com os sintomas de asma em adultos126 ou crianças.127 Em algumas ferramentas de controle da
asma, a função pulmonar é calculada numericamente ou adicionada aos sintomas,73.128 mas se a ferramenta incluir vários itens de sintomas, eles
podem superar as diferenças clinicamente importantes na função pulmonar.129 Além disso, baixo FEV1 é um forte preditor independente de risco de
exacerbações, mesmo após ajuste para frequência de sintomas.
A função pulmonar deve ser avaliada no diagnóstico ou início do tratamento; após 3-6 meses de tratamento controlador para avaliar o melhor FEV
pessoal do paciente1; e periodicamente depois disso. Por exemplo, na maioria dos pacientes adultos, a função pulmonar deve ser registrada pelo
menos a cada 1-2 anos, mas com mais frequência em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com exacerbações e aqueles em risco de declínio da
função pulmonar (ver Quadro 2-2B). A função pulmonar também deve ser registrada com mais frequência em crianças com base na gravidade da
asma e no curso clínico (Evidência D).
Uma vez que o diagnóstico de asma tenha sido confirmado, geralmente não é necessário pedir aos pacientes para suspender seus medicamentos regulares ou
conforme necessário antes das visitas,20 mas de preferência as mesmas condições devem ser aplicadas em cada visita.
A
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IB
Como interpretar os resultados dos testes de função pulmonar na asma
TR
IS
FEV baixo1 por cento previsto:
D
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• Identifica pacientes com risco de exacerbações de asma, independentemente dos níveis de sintomas, especialmente se FEV1 é <60%
O
previsto96,101,130,131
E
PI
• CO
É um fator de risco para o declínio da função pulmonar, independente dos níveis de sintomas112
• Se os sintomas são poucos, sugere limitação do estilo de vida ou percepção deficiente da limitação do fluxo de ar,132 que pode ser devido à
ÃO
inflamação das vias aéreas não tratada.133

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IS
FEV 'normal' ou quase normal1 em um paciente com sintomas respiratórios frequentes (especialmente quando sintomático):
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• Solicita a consideração de causas alternativas para os sintomas; por exemplo, doença cardíaca ou tosse devido a gotejamento pós-nasal ou
TO
doença do refluxo gastroesofágico (Quadro 1-3, p.26)

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Reversibilidade broncodilatadora persistente:

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• Encontrando reversibilidade broncodilatadora significativa (aumento no FEV1 > 12% e> 200 mL da linha de base18) em um paciente
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em tratamento de controle ou que tomou um beta de ação curta2-agonista dentro de 4 horas, ou um LABA dentro de 12 horas (ou
D
24 horas para um LABA uma vez ao dia), sugere asma não controlada.
M
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Em crianças, a espirometria não pode ser obtida com segurança até os 5 anos de idade ou mais e é menos útil do que em adultos. Muitas
L
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crianças com asma não controlada apresentam função pulmonar normal entre os surtos (exacerbações).
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Como interpretar as mudanças na função pulmonar na prática clínica

M
Com tratamento regular de ICS, FEV1 começa a melhorar em alguns dias e atinge um patamar após cerca de 2 meses.134 FEV mais
alto do paciente1 leitura (melhor pessoal) deve ser documentada, pois isso fornece uma comparação mais útil para a prática clínica
do que FEV1 por cento previsto. Se os valores previstos forem usados em crianças, meça sua altura em cada visita.
Alguns pacientes podem ter uma diminuição mais rápida do que a média na função pulmonar e desenvolver limitação persistente (reversível) ao
fluxo de ar. Embora um ensaio de dose mais elevada de ICS-LABA e / ou corticosteroides sistêmicos possa ser apropriado para ver se FEV1 pode ser
melhorada, doses elevadas não devem ser continuadas se não houver resposta.
A variabilidade entre as visitas de FEV1 (≤12% semana a semana ou 15% ano a ano em indivíduos saudáveis18) limita seu uso
no ajuste do tratamento da asma na prática clínica. A diferença mínima importante para melhora e piora no VEF1
com base na percepção do paciente de mudança foi relatado ser cerca de 10%.135.136
O papel do monitoramento do PEF de curto e longo prazo
Uma vez que o diagnóstico de asma é feito, o monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE) de curto prazo pode ser usado para avaliar a resposta
ao tratamento, para avaliar os gatilhos (inclusive no trabalho) para agravamento dos sintomas ou para estabelecer uma linha de base para planos de
ação. Depois de iniciar o ICS, o melhor PFE pessoal (de leituras duas vezes ao dia) é alcançado em média em 2 semanas.137
O PFE médio continua a aumentar e a variabilidade do PFE diurno diminui, por cerca de 3 meses.126.137 A variação
excessiva no PFE sugere controle subótimo da asma e aumenta o risco de exacerbações.138
O monitoramento de PFE de longo prazo agora é geralmente recomendado apenas para pacientes com asma grave ou aqueles com percepção
prejudicada de limitação do fluxo de ar133,139-142 (Apêndice Capítulo 4). Para a prática clínica, exibir os resultados do PFE em um gráfico padronizado
pode melhorar a precisão da interpretação.143
AVALIANDO GRAVIDADE DE ASMA
Como avaliar a gravidade da asma na prática clínica
Atualmente, a gravidade da asma é avaliada retrospectivamente a partir do nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e
A
exacerbações.20,62,144 Ela pode ser avaliada depois que o paciente está em tratamento de controle há vários meses e, se apropriado, foi
U
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tentada a redução do tratamento para encontrar o nível mínimo eficaz de tratamento do paciente. A gravidade da asma não é uma
TR
característica estática e pode mudar ao longo de meses ou anos.
IS
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A gravidade da asma pode ser avaliada quando o paciente está em tratamento de controle há vários meses:20.144
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• Asma leve é atualmente definida como asma que é bem controlada com o tratamento da Etapa 1 ou Etapa 2 (Quadro 3-5, p.59), isto
E
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é, somente com ICS-formoterol conforme necessário ou com tratamento de controle de manutenção de baixa intensidade, como
CO
ICS de baixa dosagem, antagonistas do receptor de leucotrieno ou cromonas. Para pacientes prescritos conforme a necessidade de
ÃO
ICSformoterol, a frequência de uso que deve ser considerada para representar asma bem controlada ainda não foi determinada. A
-N
GINA não distingue entre as chamadas 'intermitentes' e 'asma persistente leve', porque esta distinção histórica não foi baseada em
IS
evidências e foi baseada em uma suposição não testada de que pacientes com sintomas duas vezes por semana ou menos não se
RA
beneficiariam de ICS . No entanto, os pacientes com a chamada asma 'intermitente' ainda podem ter exacerbações graves, e esse
TO
risco é reduzido pelo tratamento contendo ICS.145

AU
A GINA está atualmente revisando a definição de asma leve.

S
TO
• Asma moderada é asma que é bem controlada com o tratamento da Etapa 3 ou Etapa 4, por exemplo, dose baixa ou média de ICS-
EI
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LABA.
D
• Asma grave é asma que permanece 'não controlada' apesar do tratamento otimizado com altas doses de ICS-LABA, ou
M
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que requer altas doses de ICS-LABA para evitar que se torne 'descontrolada'. Embora muitos pacientes com asma não
controlada possam ser difíceis de tratar devido ao tratamento inadequado ou inapropriado, ou problemas persistentes
L
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com adesão ou comorbidades, como rinossinusite crônica ou obesidade, a European Respiratory Society / American
ER
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Thoracic Society Task Force on Severe Asma considerou que a definição de asma grave deve ser reservada para pacientes
M
com asma refratária e aqueles nos quais a resposta ao tratamento das comorbidades é incompleta.144 Consulte o Capítulo
3E (pág.101) para obter mais detalhes sobre a avaliação de pacientes com asma grave ou de difícil tratamento.
A visão do paciente sobre a gravidade da asma
Os pacientes podem perceber sua asma como grave se apresentarem sintomas intensos ou frequentes, mas isso não indica necessariamente uma
doença grave subjacente, pois os sintomas podem se tornar rapidamente bem controlados com CI.62 É importante que os profissionais de saúde
comuniquem claramente aos pacientes o que eles querem dizer com a palavra 'grave'.
Da mesma forma, os pacientes podem perceber sua asma como leve se apresentarem sintomas que são facilmente aliviados com SABA, ou
que são raros.62 É importante comunicar claramente que os pacientes com sintomas leves ou infrequentes ainda podem ter exacerbações
graves ou mesmo fatais, e que esse risco é substancialmente reduzido com o tratamento contendo ICS.146
Como descrever populações em estudos observacionais e ensaios clínicos
Tem sido uma prática comum em relatórios de ensaios clínicos e estudos observacionais descrever pacientes como tendo asma leve,
moderada ou grave com base na etapa do tratamento prescrita.147 Por exemplo, os pacientes são frequentemente descritos como tendo
asma leve se o tratamento da Etapa 1 ou 2 for prescrito; ou asma moderada se prescrito o tratamento da Etapa 3-4; e asma moderada a
grave, se prescrito o tratamento da Etapa 4–5. Essa abordagem pressupõe que os pacientes estejam recebendo tratamento adequado e
que aqueles prescritos com tratamento mais intenso provavelmente terão doença subjacente mais grave. No entanto, essa prática causa
confusão, pois muitos estudos também exigem que os participantes tenham sintomas não controlados (quando a gravidade geralmente
não pode ser avaliada). Além disso, o tratamento recomendado em cada etapa pode mudar com o tempo.
Em vez disso, a GINA recomenda declarar o tratamento controlador relevante, em vez da etapa do tratamento, e recomenda evitar a
imputação da gravidade da asma. Por exemplo, se uma população ou subconjunto do estudo compreende pacientes tomando (ou prescritos)
dose média de ICS-LABA, isso deve ser declarado, em vez de a população ser descrita como estando em tratamento da Etapa 4 ou tendo
asma moderada; e os pacientes caracterizados apenas por tomar SABA (sem ICS) não devem ser descritos como estando em tratamento de
'Etapa 1' ou como tendo asma leve.
A
U
Outras definições de gravidade
IB
TR
Para países com poucos recursos que atualmente não têm acesso a medicamentos como ICS, a definição da Organização Mundial de
IS
D
Saúde para asma grave148 inclui uma categoria de 'asma grave não tratada'. Esta categoria corresponde a outras classificações de
U
asma não controlada em pacientes que não fazem tratamento de controle.
O
E
PI
'Grave' também é freqüentemente usado para descrever a intensidade dos sintomas da asma, a magnitude da limitação do fluxo de ar ou a
CO
natureza de uma exacerbação. Na literatura mais antiga sobre asma, muitas classificações de gravidade diferentes têm sido usadas; muitos deles
ÃO
eram semelhantes aos conceitos atuais de controle da asma.62

-N
Como distinguir entre asma não controlada e asma grave

IS
RA
Embora a maioria dos pacientes com asma possa atingir um bom controle dos sintomas e exacerbações mínimas com o tratamento
TO
controlador contendo ICS, alguns pacientes não atingirão um ou ambos os objetivos, mesmo com terapia máxima.128 Em alguns
AU
pacientes, isso se deve a asma grave realmente refratária, mas em muitos outros é devido a comorbidades, exposições ambientais
S
TO
persistentes ou fatores psicossociais.

EI
IR
É importante distinguir entre asma grave e asma não controlada, pois a última é uma razão muito mais comum para sintomas e
D
exacerbações persistentes e pode ser melhorada mais facilmente. O Quadro 2-4 mostra as etapas iniciais que podem ser realizadas
M
CO
para identificar as causas comuns de asma não controlada. Mais detalhes são fornecidos na Seção 3E (p.101) sobre investigação e
tratamento de asma grave e difícil de tratar, incluindo encaminhamento a um médico respiratório ou clínica de asma grave, quando
L
IA
possível. Os problemas mais comuns que precisam ser excluídos antes que um diagnóstico de asma grave possa ser feito são:
ER
AT
M
• Técnica inalatória deficiente (até 80% dos pacientes da comunidade)91 (Quadro 3-12, p.87)
• Má adesão à medicação149 (Quadro 3-13, p.88)
• Diagnóstico incorreto de asma, com sintomas devido a condições alternativas, como obstrução laríngea induzível, insuficiência
cardíaca ou falta de condicionamento físico (Quadro 1-3, p.26)
• Comorbidades e complicações como rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade e apneia
obstrutiva do sono (Capítulo 3, Parte D, p.92)93
• Exposição contínua a agentes sensibilizantes ou irritantes no ambiente doméstico ou de trabalho.
Caixa 2-4. Investigação de um paciente com controle insatisfatório dos sintomas e / ou exacerbações, apesar do tratamento
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Asma (Gina) - Parte 1_organized

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ESTRATÉGIA GLOBAL PARA

© 2021 Global Initiative for Asthma

Prefácio ................................................. .................................................. .................................................. ........................... 7

Membros dos comitês GINA (2019-20) ......................................... .................................................. .............................. 8

Metodologia................................................. .................................................. .................................................. ................ 10

O que há de novo no GINA 2021? ............................................ .................................................. ................................................ 14

Conselhos sobre o manejo da asma durante a pandemia de COVID-19 ........................................ ....................................... 17

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6 ANOS OU MAIS ...................................... ..................... 19

Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ............... 32

Avaliando o controle dos sintomas da asma .............................................. .................................................. .......................... 33

Avaliando o risco futuro de resultados adversos ............................................ .................................................. ................. 38

Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma .......................................... .................................................. ......... 39

Avaliando a gravidade da asma ............................................... .................................................. ....................................... 40

Parte A. Princípios gerais de gestão da asma .......................................... .................................................. ........... 44

Objetivos de longo prazo da gestão da asma ........................................... .................................................. ..................... 45

A parceria paciente-provedor de saúde ........................................... .................................................. ................ 45

Gerenciamento de asma baseado em controle personalizado ............................................ .................................................. ...... 46

Medicamentos para asma ................................................ .................................................. ................................................. 50

Trajetos de tratamento da asma para adultos e adolescentes ........................................... .................................................. .... 52

Passo 1 ................................................ .................................................. .................................................. ..................... 62

Tratamento de outros fatores de risco modificáveis ............................................. .................................................. .......................... 74

Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ............... 86

Adesão a medicamentos e outros conselhos ............................................ .................................................. ............ 87

Treinamento em autogestão guiada da asma ........................................... .................................................. ............... 90

Parte D. Gerenciando asma com comorbidades e em populações específicas ....................................... .............................. 92

Gerenciando comorbidades ................................................ .................................................. ........................................... 92

Avaliar e tratar fenótipos de asma grave ............................................ .................................................. ............ 110

Gerenciar e monitorar o tratamento da asma grave ............................................ .................................................. ......... 115

Capítulo 4. Gestão do agravamento da asma e exacerbações ......................................... ................................ 117

Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ............. 119

Diagnóstico de exacerbações ............................................... .................................................. ..................................... 120

DPOC') ......................... .................................................. .................................................. ............................................. 135

Objetivos ................................................. .................................................. .................................................. ........... 137

Asma e respiração ofegante em crianças pequenas ............................................ .................................................. .................. 146

Diagnóstico clínico de asma .............................................. .................................................. .................................... 147

Revisando a resposta e ajustando o tratamento ............................................. .................................................. .......... 160

Escolha do dispositivo inalador .............................................. .................................................. .......................................... 160

Conselhos sobre prevenção primária da asma ............................................ .................................................. .............. 173

SEÇÃO 3. TRADUÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA ........................................... .................................................. ... 175

Introdução ................................................. .................................................. .................................................. ......... 176

Adaptando e implementando as diretrizes de prática clínica da asma ........................................... ................................... 176

Barreiras e facilitadores ............................................... .................................................. ........................................... 178

Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto ............................................ ............................................... 178

Avaliação do processo de implementação ............................................. .................................................. ................ 178

Como a GINA pode ajudar na implementação? .................................................. .................................................. .......... 179

REFERÊNCIAS ................................................. .................................................. .................................................. ............... 181

Como a asma é diagnosticada?

com limitação variável do fluxo aéreo expiratório.

pode se tornar persistente mais tarde no curso da doença.

20 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma

asma e no Capítulo 3 do Apêndice sobre os mecanismos fisiopatológicos e celulares da asma.

FAZENDO O DIAGNÓSTICO INICIAL

Padrões de sintomas respiratórios característicos da asma

Sintomas respiratórios de respiração ofegante, falta de ar, tosse e / ou aperto no peito:

1. Definição, descrição e diagnóstico de asma 21

22 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma

1. HISTÓRIA DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS VARIÁVEIS

2. LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR EXPIRATÓRIO VARIÁVEL CONFIRMADA

Recurso Considerações, definições, critérios

pulmonar após 4 semanas de semanas de tratamento, infecções respiratórias externas

Crianças: queda no FEV1 de> 12% do previsto ou PEF> 15%

1. Definição, descrição e diagnóstico de asma 23

História e história da família