tragedias nao acontecem simplesmente, vem de uma sequencia de fatores

inseticidas - Isocianato de metila - utilizados na agricultura para expansao

populacional grande

funcionario responsável nao parava em um setor

alertou a gerencia em sua saída, sobre a expansao da fabrica com padroes

deteriorados

produtos quimicos (materia prima) entraram em reaçao fora de controle

protudos quimicos extremamente perigosos

Union Carbide resolveu fabricar a molecula de uma só vez, pulando processos

produtivos

limpeza de tubulação das fabricas falhou, intupindo a saída, ninguem viu na hora

medidores de pressao da sala de comando nao confiáveis (falhas de leituras)

por 6 semanas, o medidor media "0"

sistema de refrigeração dos tanques estava desativado por anos, gerencia havia
decidido