Acidente em Bhopal/Índia – Union Carbide – Análise das falhas e efeitos

 Fábrica situada na cidade de Bhopal, na Índia, que fabricava produtos químicos como
pesticidas, para uso agrícola, num lugar de rápida expansão populacional, onde o
crescimento da agricultura era uma necessidade;
 Produto fabricado era Isocianato de Metila, produto extremamente tóxico, a gerência
tentou produzir de maneira mais rápida, para otimizar o processo, sendo que não
havia estrutura para isso;
 Gerência industrial negligente com manutenção, processos industriais e segurança. A
fábrica não acompanhou o crescimento da produção, ficando com seus padrões
deteriorados e ultrapassados, mesmo isso sendo de conhecimento da gerência.
 Funcionário responsável pela produção não ficava muito tempo em um setor, indo
para outro de tempos em tempos;
 Uma limpeza rotineira de uma das tubulações da fábrica falhou, a saída de água para
descarte das impurezas entupiu e não havia um funcionário para inspecionar a
atividade. Tal problema não foi visto imediatamente, ocasionando entrada de água em
partes das tubulações onde não deveria ter. Esta água eventualmente chegou aos
tanques dos produtos químicos tóxicos e extremamente reagentes;
 Um procedimento sempre ignorado nesta manutenção era a instalação de anteparos
nos flanges das tubulações para impedir a passagem de água em setores que não
permitiriam sua passagem;
 Os instrumentos de medição para monitoramento das atividades industriais não eram
confiáveis, ocasionando falhas nas leituras, chegando por mais de 6 semanas alguns
medidores não marcarem absolutamente nada. Setor de manutenção e
instrumentação ineficiente ou inexistente;
 Os sistemas de refrigeração dos tanques que armazenavam o Isocianato de Metila
estavam desativados por anos, uma decisão tomada pela própria gerencia industrial.
 Uma reação química exotérmica aumentou a pressão nos tanques de Isocianato de
Metila, vindo esse produto a ser expelido dos mesmos, causando a morte de
aproximadamente 13.000 pessoas.

Uma sequência de fatores levou ao acidente:

1. Fábrica com padrões ultrapassados e inadequados, sendo operada de maneira

insegura;
2. Gerência negligente em segurança, manutenção e processos industriais;
3. O sistema de tubulações permitiu que a água eventualmente chegasse até os
reservatórios do Isocianato de Metila, sem nenhum mecanismo que impedisse
ou alertasse esse evento imediatamente;
4. Os instrumentos de medição dos processos industriais não eram confiáveis;
5. Não havia um sistema de refrigeração dos tanques ativado
 Resumidamente, combinando uma manutenção que não seguia procedimentos,
introduzindo água em uma tubulação inadequada, numa fábrica comandada por uma gerência
ciente de suas péssimas condições, causando uma mistura de produtos altamente reagentes
dentro de um tanque sem monitoramento, resultando na liberação de uma quantidade
enorme de gases tóxicos, vindo a se espalhar rapidamente na cidade, matando milhares de
pessoas.