ANEXO IV

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

MINISTÉRIO DA SAÚDE
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SOLICITAÇÃO DE CERTIFICADO
REQUEST OF CERTIFICATE

CVPAF/ ________ PP___________

Nº.___________________________

1. Tipo de Certificado/ Type of Certificate

Livre Prática Controle Sanitário de Bordo Nacional de Desratização
01 Free Pratique Certificate Ship Sanitation Control Certificate National Deratting Certificate
(CLP) (CCSB/CICSB) (CNCSB/CNICSB)

2. Identificação do responsável Direto ou Representante Legal da Embarcação/

Identification of Ship’s Responsible or Legal Representative
2.1 Nome/ Name:
02 2.2 CNPJ/CPF/N.º Passaporte/ ID Nbr: 2.3 N.º AFE/ANVISA:
2.4 Endereço/ Address: 2.4.1 CEP/ Zip Code:
2.4.2 Bairro/ Neighborhood: 2.4.3 Município/ City: 2.4.4 UF/ Country:
2.5 Telefone/ Tel: 2.5.1 Fax: 2.5.2 E-mail:

3. Cadastro da Embarcação/ Ship’s Information

3.1 Nome/ Name: 3.2 Bandeira/ Flag: LIBERIA
3.3 N.º Identificação IMO/ IMO Nbr: 3.4 Arqueação Liquida/ Net Tons: 3.5 Arqueação Bruta/ Gross Tons:
3.6 Finalidade da Embarcação/ Ship’s purpose:
3.7 Possui CCSB/CICSB válido/ Is there a valid SSCEC/SSCC on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
03
Data e Porto de emissão/ Date and Port of issuance:
3.8 Possui CNCSB/CNICSB válido/ Is there a valid local/ Brazilian SSCEC/SSCC on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
Data e Porto de emissão/ Date and Port of issuance:
3.9 Possui CLP válido/ Is there a valid FREE PRATIQUE CERTIFICATE on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
Data e Porto de emissão/ Date and Port of issuance:

4. Informações sobre a viagem/ Voyage Information

4.1 Data de Chegada/ Date of arrival: 4.2 Hora Estimada de Chegada/ ETA:
4.3 Data Estimada de Saída/ ETD:
4.4 Porto de Destino/ Destination Port: 4.4.1 País/ Country:
4.5 N.º de Tripulantes/ Crew Nbr.: 4.6 N.º de Passageiros/ Passengers Nbr.:
4.7 Escalas, em ordem cronológica decrescente, dos últimos trinta dias, contendo nome do porto, país, e data de partida/
Ports of Call, of the last 30 days, in decreasing chronological order with name of the port; country; and departure date:

4.8 Nome do Comandante/ Captain’s name: 4.8.1 Nacionalidade/ Nationality:

4.9 Ocorrência de óbito a bordo/ Was there occurrence of death on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.10 Houve sepultamento em alto mar/ Was there burial in high sea? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.11 Ocorrência de doença a bordo/ Was there occurrence of diseases on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.11.1 Com sinais de febre e ou hemorragia/ With signs of fever and or hemorrhage? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
04 4.11.2 Com sinais de icterícia/ With signs of jaundice? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.11.3 Com sinais de diarréia/ With signs of diarrhoea? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.11.4 Com sinais de disfunções neurológicas/ With signs of neurologicals dysfunctions? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.11.5 Com sinais de tosse ou dificuldade respiratória/ With signs of cough or breathing difficulty? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.12 Ocorrência de acidente a bordo/ Was there occurrence of accident on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.12.1 Se sim, especificar que tipo de acidente/ If yes, to specify what kind of accident:
N/A
4.13 Ocorrência de mortandade de roedores a bordo/ Was there occurrence of mortality of rodents on board?
( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.13.1 Caso afirmativo, especificar qual(is) compartimento(s)/ If affirmative, to specify wich place on board:
N/A
4.14 Ocorrência de consumo de medicamento(s) durante a viagem/ Was there consumption of medicines during the voyage?
( ) Sim/Yes ( ) Não/No
4.14.1 Caso afirmativo, especificar o nome do(s) medicamento(s)/ If affirmative, to specify the name of the medicines:
N/A
 ANEXO IV

5. Informações Sanitárias/ Sanitary Information

5.1 Porto onde ocorreu o último abastecimento de água potável/ Port where heppened the last fresh water supply:
5.2 Produz água potável a bordo/ Produce fresh water on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.2.1 Possui sistema de tratamento de água potável/ Is there a system of fresh water treatment? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.3 Capacidade máxima de armazenamento de água potável (litro(s)m³)/ Maximum capacity of fresh water storage (in liters or
cbm):
5.4 Possui água de lastro a bordo/ Is there ballast water on board? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.4.1 Foi efetuada substituição da água de lastro/ Was there substitution of ballast water? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.4.2 Local da substituição/ If affirmative, to inform the place of the ballast water exchange: N/A
Latitude: Longitude:
5.4.3 Haverá deslastro neste porto/ Will be there deballast in this port? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.5 Possui tanque de retenção ou tratamento de efluentes sanitários/ Is there a sewage tank on board, or a system of sewage
treatment? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.5.1 Capacidade Máxima de armazenamento dos efluentes sanitários (m³)/ Maximum capacity of storage of the sewage tank (in
05 cbm):
5.5.2 Autonomia de retenção, em função de n.º de viajantes a bordo (dias)/ Retention autonomy, due the nbr. of crew/passengers
on board (in days):
5.6 Transporta carga perigosa/ Is there dangerous cargo on board?
5.7 Ocorrência a bordo de desinsetização/fumigação de carga/ Was there occurrence on board of cargo desinfection/fumigation?
5.7.1 Caso afirmativo especificar o produto utilizado e data do procedimento/ If affirmative, to specify the product used and the
date of the procedure:
Produto/ Product: Data/ Date:
5.8 Haverá retirada de resíduos sólidos neste porto/ Will be there removal of solid residues in this port? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.9 Haverá abastecimento de água potável neste porto/ Will be there fresh water supply in this port? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.10 Haverá abastecimento de alimentos neste porto/ Will be there provisioning of foods in this port? ( ) Sim/Yes ( ) Não/No
5.11 Taxa de Fiscalização Sanitária/ Tax of Sanitary Inspection:
( ) CLP/ FREE PRATIQUE ( ) CCSB/CICSB/ SSCEC/ SSCC ( ) CNCSB/CNICSB
5.11.1 Data do depósito/ Date of payment:
5.11.2 Posto Portuário/ Port of payment:

6. Termo de Responsabilidade/ Term of Responsibility

Assumo a veracidade das informações acima prestadas comprometendo-me a cumprir as demais exigências estabelecidas na
legislação sanitária federal pertinente e ainda a responsabilidade pelo pagamento de qualquer taxa de Fiscalização Sanitária e
multa, relacionada à infração sanitária em decorrência da entrada, permanência, operação e saída da embarcação do Porto de
06
Controle Sanitário/ I assume the truthfulness of the information above rendered committing to accomplish the other established
demands in the Brazilian sanitary legislation pertinent and still the responsibility for the payment of any tax of Sanitary
Fiscalization and fine, related to the sanitary infraction due to the entrance, permanence, operation and departure of this Port of
Sanitary Control.

7. Identificação do Requerente ou seu Representante Legal/ Identification of the Requester or Legal Representative
7.1 Local/ Place: 7.2 Data/ Date: 2022 7.3 CPF/Passaporte/ ID Nbr.:
07
7.5 Assinatura e carimbo/ Signature and stamp:
7.4 Nome/ Name:

8. Recebimento pela Autoridade Sanitária/ Reception by the Sanitary Authority:

8.1 N.º da Solicitação:
8.2 Data:
08 8.3 Hora:
8.4 Assinatura:
8.5 Nome:
8.6 Matricula: