BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS

NO ESTADO DE SÃO PAULO

instrumento para aprimorar os indicadores de saúde

B ERNADETTE C UNHA W ALDVOGEL

C ARLOS E UGENIO DE C ARVALHO F ERREIRA
A NTONIO B ENEDITO M ARANGONE C AMARGO
M ARGARETE S ILVA J ORDANI
L UIS P ATRICIO O RTIZ

Resumo: Descreve-se metodologia inovadora na realidade brasileira, implantada na parceria entre Fundação Seade e Secretaria da Saúde
do Estado de São Paulo, para elaboração de base unificada de nascimentos e óbitos, a partir do relacionamento
das bases originárias do registro civil com as do SIM/Sinasc, de fonte hospitalar.
Palavras-chave: Fontes de dados. Metodologia de vinculação. Estatísticas vitais.

Abstract: This paper presents the innovative methodology enterprise in Brazil to create a unified database of birth and death statistics put into
practice by Fundation Seade and the Health Department of Sao Paulo State. Such methodology combines the information
of the vital statistics (Civil Register) with the information produced at hospitals (SIM/Sinasc).
Key words: Source of data. Linkage methodology. Vital statistics.

E
xistem, no Brasil, duas fontes produtoras de dados
sobre nascimentos e óbitos. A primeira, coordenada pelo IBGE, foi desenvolvida com base nas informações
do Registro Civil de Pessoas Naturais, coletadas nos cartórios de registro civil de todos os municípios brasi-
leiros. A segunda, sob a coordenação do Ministério da Saúde e implantada em todas as Secretarias Municipais
de Saúde do país, baseia-se nas informações contidas nas declarações de óbito – DO e declarações de nascido
vivo – DN.
O IBGE iniciou a produção das estatísticas do registro civil após a promulgação da Lei n. 6.015, de 31 de
dezembro de 1973, que dispôs sobre o registro civil de pessoas naturais e regulamentou a coleta dos dados para
Þpu"guvcv uvkequ."ictcpvkpfq"c"Þfgfkipkfcfg"fqu"fcfqu"g"rcftqpk|cpfq"c"vtcpuokuu«q"fqu"oguoqu0"Q"tgikuvtq"
civil assegura o acesso aos documentos fundamentais ao exercício da cidadania.
As informações captadas pelos cartórios de registro civil correspondem aos nascimentos e óbitos que foram
tgikuvtcfqu."Þecpfq"woc"rctegnc"fguugu"gxgpvqu"hqtc"fg"ugwu"tgikuvtqu"g."rqtvcpvq."fcu"guvcv uvkecu"fq"KDIG0"

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6 BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL ET AL.
Isso se deve ao atraso na realização deste registro, que
pode ocorrer quando os familiares residem distante
dos cartórios ou desconhecem a necessidade e impor-
tância de tal registro. Outro fator relacionado a essa
problemática é a existência de cemitérios clandestinos
em alguns municípios brasileiros. Os índices de sub-
registro variam conforme a Unidade da Federação e
podem resultar em um dimensionamento parcial dos
nascimentos e dos óbitos ocorridos no país.
Para atender à Norma Operacional Básica do Siste-
ma Único de Saúde – NOB-SUS 01/96, estabelecida
pelo Ministério da Saúde, que prevê o fornecimento
periódico das estatísticas de mortalidade e natalidade,
a partir da atualização dos sistemas de informações
sobre mortalidade e sobre nascidos vivos – SIM e
Sinasc, os gestores municipais de saúde foram envol-
vidos diretamente no processo de produção desses
dados. Assim, todas as Secretarias Municipais de Saú-
fg"rcuuctco"c"eqngvct."eqfkÞect"g"rtqeguuct"cu"kphqt-
mações contidas nas declarações de nascimentos e
óbitos, fundamentais para subsidiar a vigilância dos
grupos de risco da população municipal.
Nas bases de dados produzidas pelos sistemas mu-
nicipais de saúde, também são evidenciadas algumas
fkÞewnfcfgu0" Woc" fgncu" tghgtg/ug." rqt" gzgornq." cq"
número inadequado ou parcial de nascidos vivos e de
óbitos segundo o lugar de residência. Este problema
resulta, principalmente, de dois tipos de erro: coleta
kpuwÞekgpvg"fcu"qeqtt‒pekcu"owpkekrcku"g"nwict"fg"tg-
sidência incorreto.
Pq"rtkogktq"ecuq."c"eqngvc"kpuwÞekgpvg"tgrgtewvg"
tanto no total dos eventos do município em ques-
tão como nos totais dos demais municípios. Assim,
quando uma cidade não envia os dados ou o faz par-
cialmente, suas estatísticas e as de outras localidades
são afetadas, em especial daquelas que não dispõem
de maternidades e hospitais. A segunda questão re-
lacionada ao município de residência depende do
endereço da mãe ou do paciente informado no mo-
mento do atendimento nas maternidades e hospitais,
que consta na DN e na DO. Tal endereço pode não
corresponder à sua residência habitual, mas sim à do
acompanhante, ou mesmo decorrer de uma declara-
›«q"kpvgpekqpcnogpvg"hcnuc."rctc"lwuvkÞect"q"ceguuq" u"
unidades de saúde em cidades diferentes daquela de
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008
residência. Esse fenômeno, que pode ser chamado de
“invasão disfarçada”, altera o número de nascimentos
e de óbitos segundo o lugar de residência de vários
municípios.
Os antecedentes, aqui apresentados, levantam al-
gumas limitações existentes nas duas fontes de dados
mencionadas, que interferem na elaboração de diver-
uqu"kpfkecfqtgu"fgoqit Þequ"g"grkfgokqn„ikequ"ow-
nicipais, em especial nos referidos à mortalidade infan-
til, e ainda acarretam indesejável situação de se dispor
de indicadores distintos sobre um mesmo fenômeno.
O Estado de São Paulo é singular nesse campo por
ser a única Unidade da Federação que desenvolveu,
ao longo de décadas, um sistema próprio de produ-
ção de estatísticas vitais independente e, ao mesmo
tempo, integrado aos sistemas nacionais do IBGE e
do Ministério da Saúde. Por essa razão, a Fundação
Seade consegue relacionar, de forma contínua, os
dados epidemiológicos originários das DOs e DNs
com aqueles do registro civil e produzir bases mais
abrangentes e consistentes.
A Fundação Seade levanta, mensalmente, os even-
tos vitais nos cartórios de registro civil do Estado de
São Paulo, por meio de dois instrumentos de coleta:
rncpknjcu"gngvt»pkecu"eqpvgpfq"fcfqu"gurge Þequ"fqu"
registros legais; e cópia das DOs e DNs.
Assim, tradicionalmente, o Estado de São Paulo
processa, de forma integrada, as DOs e DNs com os
registros civis de óbitos e nascimentos. A vinculação
dos indivíduos presentes em ambas as fontes permite
wpkÞect"vqfcu"cu"xctk xgku"fgoqit Þecu"g"grkfgokq-
lógicas em uma única base de dados, aprimorada por
woc"tqvkpc"fg"xgtkÞec›«q"fg"eqpukuv‒pekc."rqt"ogkq"fc"
comparação das informações comuns às duas fontes.
Tal modelo de produção foi aperfeiçoado e utiliza
os recursos da informática para automatizar e agilizar
o processamento e a vinculação das duas fontes de
informações sobre óbitos e nascimentos. Do mesmo
modo complementam-se as bases de dados com to-
das as informações disponíveis em cada uma delas,
que são comparadas para análise das divergências e
melhoria da qualidade. A experiência acumulada na
adoção desse modelo resultou no conhecimento de-
talhado das limitações e potencialidades das informa-
ções básicas contidas nas fontes originais, tendo sido
 BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: INSTRUMENTO ...
decisiva para o aperfeiçoamento das estatísticas vitais
do Estado de São Paulo.
Ao longo do tempo, a Fundação Seade consolidou
duas grandes parcerias: com o IBGE e com a Secre-
taria de Estado da Saúde. A primeira é voltada para
a produção e o aperfeiçoamento das estatísticas do
registro civil. Em seu âmbito, a coleta dos dados nos
cartórios, que era realizada duplamente pelo IBGE e
pela Fundação Seade, passou a ser feita apenas por
esta última. Tal racionalização nas atividades de co-
leta nos cartórios proporcionou o aprimoramento da
qualidade das informações e maior agilidade na trans-
missão informatizada dos arquivos de dados.
A parceria com a Secretaria de Estado da Saúde
possibilitou o desenvolvimento de diversos projetos
de elaboração, monitoramento e análise de indica-
fqtgu"grkfgokqn„ikequ"g"fgoqit Þequ"rctc"q"rncpg-
jamento de ações do governo do Estado. Desde o
início da implantação do SIM/Sinasc em São Paulo, a
Fundação Seade apoiou o desenvolvimento dos siste-
mas municipais de saúde e colaborou com a melhoria
da cobertura e da qualidade dos dados produzidos.
Em 2005, novo projeto entre as duas instituições
rgtokvkw"c"gncdqtc›«q"fc"dcug"wpkÞecfc"fg"pcuekogp-
tos e de óbitos, pela integração dos bancos de dados
dos sistemas municipais de saúde com os tradicio-
nalmente produzidos pelo Seade. Este novo processo
deu origem a bases de dados mais completas e pre-
cisas, incorporando os eventos não captados por um
dos sistemas e introduzindo controles mais acurados
de consistência para os atributos de cada registro
contido nesses bancos.
O objetivo do presente estudo é recuperar a traje-
tória da parceria entre as duas instituições estaduais
e apresentar os principais resultados alcançados com
a aplicação do novo processo de trabalho para gera-
›«q"fg"dcug"wpkÞecfc"fg"pcuekogpvqu"g"„dkvqu"rctc"q"
Estado de São Paulo, que representa uma experiência
inédita na realidade brasileira.
UM POUCO DA HISTÓRIA DA PARCEIRA ENTRE
FUNDAÇÃO SEADE E SECRETARIA DA SAÚDE
Dando continuidade a uma rotina desenvolvida há
várias décadas, o Seade, desde sua criação em 1978,
7
gera e envia à Secretaria de Estado da Saúde os ban-
cos de dados anuais de nascimentos e óbitos e os in-
dicadores de mortalidade e de natalidade, para todos
os municípios paulistas.
O Ministério da Saúde, na segunda metade da
década de 1990, envolveu os gestores municipais de
saúde diretamente no processo de produção das es-
tatísticas de mortalidade e natalidade: o Sistema de
Informações sobre Mortalidade – SIM e o Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos – Sinasc. Assim,
todas as Secretarias Municipais de Saúde passaram a
eqngvct."eqfkÞect"g"rtqeguuct"cu"kphqtoc› gu"eqpvkfcu"
nas declarações de nascimento e óbito. Tais dados
são fundamentais para subsidiar a vigilância dos gru-
pos de risco da população municipal.
A partir do ano 2000, nova parceria foi estabele-
cida com o objetivo de monitorar as bases de dados
dos recém-implantados sistemas municipais de saúde.
O Seade, então, recepcionava os arquivos municipais
enviados pelas Direções Regionais de Saúde – DIRs;
emitia relatórios das regionais faltantes ou com proble-
ma no envio; avaliava a regularidade desse envio; con-
vtqncxc"q"tgegdkogpvq"fg"pqvkÞec›«q"pgicvkxc"gokvkfc"
pelos municípios sem ocorrência de eventos; agregava
cu"dcugu"owpkekrcku="kfgpvkÞecxc"qu"nqvgu"eqo"fgenctc-
ções duplicadas; emitia relatórios de captação de dados
rqt"FKT"g"rqt"owpke rkq="encuukÞecxc"qu"fcfqu"ugiwp-
fq"q"owpke rkq"fg"tgukf‒pekc"g"kfgpvkÞecxc"cu"gxcu gu"
dos eventos. Mensalmente essas informações eram
encaminhadas à Secretaria de Estado da Saúde, como
subsídio em seu processo de supervisão técnica.
A comparação entre os arquivos de ocorrências
elaborados nos municípios, por um lado, e a base
de dados da Fundação Seade, por outro, permitiu a
kfgpvkÞec›«q"g"c"cp nkug"fc"tgiwnctkfcfg."eqdgtvwtc"g"
qualidade dos dados produzidos pelos municípios.
Assim, em 2002 e 2003 foi realizada uma pesquisa
para avaliar a qualidade dos dados de nascimentos e
óbitos produzidos pelos sistemas municipais de saú-
de, que consistiu na análise de cada variável presente
pq" dcpeq" fg" fcfqu" g" uwc" Þfgfkipkfcfg" go" tgnc›«q"
às declarações de nascido vivo e de óbito. Isso foi
possível devido à disponibilidade das declarações de
nascidos vivos e de óbitos enviadas mensalmente pe-
los cartórios de registro civil do Estado.
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8 BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL ET AL.
A pesquisa mostrou que a qualidade da digitação é
muito boa para as variáveis cujos campos já são pré-
eqfkÞecfqu."eqoq."rqt"gzgornq."c"ockqtkc"fqu"gzku-
tentes na declaração de nascido vivo. As divergências
encontradas para os campos município de ocorrên-
cia, idade da mãe, tipo de gravidez, tipo de parto, data
de nascimento e sexo foram inferiores a 2%.
Entretanto, quando há necessidade de utilização
fg"ocpwcku"fg"eqfkÞec›«q"qw"fg"vtgkpcogpvqu"ocku"
gurgekcnk|cfqu."c"swcnkfcfg"fc"eqfkÞec›«q"fqu"fcfqu"
é muito prejudicada por ser bastante heterogênea en-
tre os municípios. Assim, por exemplo, o porcentual
ofifkq" fg" gttqu" fg" eqfkÞec›«q" fcu" ecwucu" fg" oqtvg"
foi de 15% para o Estado, mas para muitos municí-
pios tal erro ultrapassou 50%. A elevada proporção
de erros enviesa a análise da mortalidade por causas,
tanto para o total do Estado de São Paulo quanto
para os diferentes municípios, e pode revelar um pa-
norama distorcido ou incompleto da situação de saú-
de municipal e estadual.
Destaca-se ainda que, no caso dos nascimentos,
c"eqfkÞec›«q"fcu"cpqocnkcu"eqpi‒pkvcu."tgcnk|cfc"pq"
âmbito municipal, apresentou erro médio de 35%
para o Estado, sendo que em muitos municípios tal
eqfkÞec›«q"hqk"ckpfc"ocku"rtge tkc"g"qu"gttqu"ejgic-
ram a 100%. Considerando-se que atualmente a mor-
talidade infantil concentra-se no período neonatal, a
análise das anomalias congênitas torna-se um instru-
mento fundamental quando tais casos são relaciona-
dos com as informações de mortalidade infantil cor-
tgurqpfgpvgu."ocu"ugw"gpvgpfkogpvq"Þec"fkÞewnvcfq"
com essa magnitude de erro.
As avaliações contínuas das bases de dados pro-
duzidas pelos sistemas municipais de saúde resulta-
ram em vários diagnósticos sobre a regularidade do
envio dos arquivos de dados, o grau de captação da
ocorrência dos eventos e a qualidade das informa-
ções geradas, para o total do Estado de São Paulo e
para cada um de seus municípios. Foram observadas
melhorias nesta produção, mas ainda persistem limi-
tações, como a irregularidade no envio dos dados por
certos municípios, número de nascimentos e óbitos
incompatível com os totais captados, além de proble-
ocu"pc"eqfkÞec›«q"fg"fgvgtokpcfcu"xctk xgku0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008
ELABORAÇÃO DA BASE UNIFICADA
DE NASCIMENTOS E DE ÓBITOS
No início do século XXI, passaram a existir, então,
duas fontes produtoras de dados sobre nascimentos
e óbitos no Estado de São Paulo. A primeira, tradi-
ekqpcn"g"eqpucitcfc."hqk"fgugpxqnxkfc"eqo"Þpu"guvc-
tísticos, está sediada na Fundação Seade e integra o
sistema nacional de estatísticas do registro civil do
IBGE. A segunda, criada com o objetivo principal de
uwdukfkct"c"xkikn¤pekc"nqecn."hqk"korncpvcfc"pq"Þpcn"fc"
década de 1990, em todas as Secretarias Municipais
de Saúde.
Tanto as informações captadas pelos cartórios de
registro civil como aquelas correspondentes ao SIM/
Sinasc apresentam limitações, e uma parcela desses
eventos, por várias razões, permanece fora das ba-
ses estatísticas. Para que o governo do Estado de São
Paulo dispusesse de informações mais completas e
consistentes, e também de um número único de nasci-
mentos e óbitos para subsidiar o planejamento de seus
programas de infra-estrutura e de saúde da população,
fgÞpkw/ug"wo"pqxq"ofivqfq"fg"vtcdcnjq"rctc"c"gncdq-
tc›«q"fg"woc"dcug"wpkÞecfc"fg"pcuekogpvqu"g"„dkvqu"
para o Estado. Esta base adota um modelo de integra-
ção da base de dados dos sistemas municipais de saú-
de, de levantamento hospitalar, com a base do Seade,
de levantamento nos cartórios de registro civil.
Esta alternativa foi implantada, em 2005, como
novo processo de produção das bases de nascimen-
tos e de óbitos para o Estado, representando a oti-
mização dos registros administrativos existentes e
levando os gestores dos dois sistemas a somar esfor-
ços no sentido de relacionar todas as informações.
O tratamento conjunto dos respectivos microdados
permite elaborar uma base de dados mais completa,
reduzindo a subenumeração de casos e abrindo novas
perspectivas de análise.
A metodologia de vinculação de bases de dados,
adotada nesta experiência, procura maximizar a uti-
lização dos sistemas, compatibilizando suas infor-
mações, enriquecendo o detalhamento dos dados e
ampliando o universo dos eventos vitais. Uma impor-
tante vantagem desse procedimento é a possibilidade
de conhecer os eventos presentes em apenas uma das
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fontes e de, posteriormente, incorporá-los à base uni-
Þecfc" Þpcn0" Guuc" vfiepkec" rtguuwr g" c" gzkuv‒pekc" fg"
bases de dados com informações individualizadas,
que possibilitem a busca de todos os casos existentes
em cada fonte, com o objetivo de formar pares com
os casos coincidentes.
O processo de vinculação é realizado registro a
tgikuvtq." rqt" ogkq" fg" kfgpvkÞec›«q." fg" hqtoc" cwvq-
matizada, de cada indivíduo nas duas bases, conside-
rando-se variável-chave o número da declaração de
óbito e de nascido vivo, e o nome do indivíduo e o de
sua mãe. Estas duas variáveis são fundamentais para
a vinculação, pois permitem aceitar com maior pre-
cisão os pares verdadeiros e recusar os pares falsos.
Destaque-se que, no caso do Estado de São Paulo,
tais variáveis já se encontram disponíveis na base de
registro civil processada pelo Seade. Além disso, são
confrontadas outras variáveis básicas, tais como a
data do evento, a idade, o sexo, o município de resi-
dência e de ocorrência, etc. Os registros localizados
em apenas uma das fontes são examinados e podem
ugt"kpeqtrqtcfqu" "dcug"Þpcn"wpkÞecfc0
Como rotina, uma primeira versão da base uni-
Þecfc" fg" pcuekogpvqu" g" fg" „dkvqu." eqorquvc" fqu"
casos vinculados e daqueles presentes em apenas
uma das bases, – Seade ou sistemas municipais de
saúde –, é disponibilizada aos municípios em uma
área restrita no site do Seade, para que os gestores
municipais tenham acesso às correções e comple-
mentações propostas, comparem os totais de even-
tos de suas bases, façam suas investigações, apresen-
tem suas divergências ainda necessárias à melhoria
da qualidade, para então se concluir e fechar a base
wpkÞecfc"fg"fcfqu0
Esse novo processo de produção constitui uma
metodologia inovadora na realidade brasileira, dando
origem a uma base de dados mais consistente, pois rea-
liza um controle de qualidade individualizado e con-
tínuo; mais completa, com a incorporação dos eventos
captados somente por uma das fontes, e wpkÞecfc,
gxkvcpfq"c"fkÞewnfcfg"fg"ug"nkfct"eqo"fqku"qw"ocku"
indicadores para o mesmo evento.
A base de nascimentos e de óbitos para o Estado
de São Paulo de 2005, enviada pela SES ao Ministé-
rio da Saúde para compor o sistema nacional SIM/
9
Ukpcue."hqk"c"dcug"wpkÞecfc"gncdqtcfc"eqphqtog"og-
todologia descrita anteriormente.
Rctc"4228."c"dcug"wpkÞecfc"hqk"eqpenw fc"go"fg-
zembro de 2007. A SES iniciou, então, um novo pro-
cesso para complementar e corrigir os eventos pre-
sentes no SIM e no Sinasc, produzidos pelos sistemas
municipais de saúde, para posterior envio ao Minis-
vfitkq"fc"Uc¿fg."c"Þo"fg"kpvgitct"q"ukuvgoc"pcekqpcn0"
Tendo como referência os eventos presentes na base
wpkÞecfc."c"ugetgvctkc"guvcfwcn"gpxkqw" u"tgikqpcku"fg"
saúde e aos municípios as informações sobre os nas-
cimentos e os óbitos que não foram captados por eles
e aqueles que sofreram algum tipo de correção, para
que os gestores municipais tivessem a oportunidade
de incorporá-los a seus sistemas, de modo a torná-
nqu"q"ocku"ugognjcpvg"rquu xgn" "dcug"wpkÞecfc"tguwn-
tante da parceria entre as duas instituições estaduais
envolvidas em sua produção, Seade e SES, e garantir
a sua qualidade.
PRINCIPAIS RESULTADOS DA BASE
UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS
C"gzrgtk‒pekc"eqo"c"eqpuvtw›«q"fc"dcug"wpkÞecfc"tg-
velou que, embora haja grande convergência entre os
totais de eventos captados nas duas fontes, um núme-
ro importante de casos está presente em apenas uma
delas. Em 2005, o Sinasc registrou 611.923 nascimen-
tos paulistas, enquanto nas estatísticas do Registro
Civil o valor correspondeu a 614.169. Por trás dessa
eqpxgti‒pekc"fg"vqvcku."gzkuvgo"fgÞek‒pekcu"swg"x‒o"
à tona ao se examinarem os resultados da vinculação
dos casos contidos nessas fontes e da elaboração da
dcug"wpkÞecfc0"Guvg"rtqeguuq"tguwnvqw"pc"kfgpvkÞec-
ção de número de eventos ainda maior, totalizando
620.805 nascimentos. No caso dos óbitos, os totais
foram de 234.565 pelo SIM, de 243.041 pelas estatís-
ticas do Registro Civil, e de 243.685 pela integração
das duas fontes (Figura 1).
Para o movimento das estatísticas vitais de 2006,
os resultados apresentaram maiores divergências
quando comparados os totais de eventos captados
rgncu"fwcu"hqpvgu0"Eqpukfgtcpfq/ug"c"dcug"wpkÞecfc"
concluída em dezembro de 2007, foi possível veri-
Þect" swg" q" Ukpcue" tgikuvtqw" 74509;9" pcuekogpvqu."
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008
10 BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL ET AL.

Figura 1
Vinculação das Bases de Dados das Estatísticas do Registro Civil e do SIM/Sinasc
Estado de São Paulo – 2005-2006

2005 2006

Nascidos Vivos Nascidos Vivos

Estatísticas do Sinasc Estatísticas do Sinasc
Registro Civil Registro Civil

8.882
8.882 605.287
605.287 6.636
6.636 80.366
80.366 519.840
519.840 3.957
3.957

Óbitos Óbitos
Estatísticas do SIM Estatísticas do SIM
Registro Civil Registro Civil

9.120
9.120 233.921
233.921 644
644 24.479 255.675 649

Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde (SIM/Sinasc).

enquanto nas estatísticas do registro civil este valor
cnecp›qw"8220428"pcuekogpvqu0"C"dcug"wpkÞecfc"hqk"
composta de 604.163 nascimentos, revelando que na-
quele ano os sistemas municipais de saúde captaram
um volume 12,7% menor que o registrado nos car-
tórios e processados pelo Seade. Em relação aos óbi-
tos, também se observa comportamento semelhante,
sendo que os totais foram de 226.324 ocorrências no
SIM, de 250.154 nas estatísticas do Registro Civil, e
fg"4720:25"pc"dcug"wpkÞecfc"*Hkiwtc"3+0
A informação sobre o número de nascidos vivos
e de óbitos segundo o município de residência é mui-
to utilizada no planejamento de ações de saúde e no
cálculo de diversos indicadores. Ela resulta da conso-
lidação dos bancos individualizados de cada sistema
municipal e de cada cartório do registro civil e, nos
dois casos, torna-se necessária a existência de um ór-
gão central que receba as informações individualiza-
das e realize o processamento segundo o critério do
município de residência.
A avaliação do grau de cobertura de tais eventos,
apresentada a seguir, considerou o movimento de
2006, por tratar-se do último ano concluído no mo-
mento de realização deste estudo. O diagnóstico do
grau de cobertura foi realizado por comparação entre
os totais de eventos presentes nas bases dos sistemas
municipais de saúde e naquelas do Registro Civil.
Qu" xqnwogu" fg" pcuekfqu" xkxqu" encuukÞecfqu" ug-
gundo a residência da mãe, relativos às duas fontes,
foram distintos. Para, as estatísticas do Registro Ci-
vil, o total de nascimentos em 2006 foi de 599.604, e
para os sistemas municipais de saúde esse número foi
menor, 522.561 eventos. Quando se considera a base
wpkÞecfc."cr„u"c"kfgpvkÞec›«q"fqu"gxgpvqu"eqowpu"g"
da incorporação daqueles presentes em apenas uma
das fontes, o total atingido é de 602.820 nascidos de
o«gu"tgukfgpvgu"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq0"XgtkÞec/ug."
assim, um grau de cobertura do Seade (Registro Ci-
vil) superior ao observado no Sinasc: 99,5% e 86,7%,
respectivamente.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

 BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: INSTRUMENTO ...
As diferenças nos totais de nascimentos dos sis-
temas municipais de saúde resultam, em grande par-
vg."fc"eqngvc"kpuwÞekgpvg"fcu"qeqtt‒pekcu"owpkekrcku0"
Para se ter uma idéia desta questão, haveria uma per-
da de 80.259 nascimentos em 2006, caso a base de
nascimentos segundo o lugar de residência da mãe
fosse obtida apenas com as informações dos sistemas
municipais de saúde.
Em contrapartida, nos sistemas municipais exis-
tem 3.216 nascimentos que o Seade (Registro Civil)
não captou. Uma parcela deles é registrada em ou-
tra Unidade da Federação e o restante, mesmo com
a gratuidade dos registros e os enormes progressos
decorrentes dos registros efetuados diretamente na
maternidade, ainda é realizado com certo atraso.
RESULTADOS SEGUNDO O MUNICÍPIO
DE RESIDÊNCIA DA MÃE
A distribuição dos nascimentos segundo o município
de residência da mãe revela diferenças importantes.
Os resultados da comparação encontram-se no Mapa
3." go" swg" qu" owpke rkqu" u«q" encuukÞecfqu" ugiwpfq"
as diferenças porcentuais existentes entre os sistemas
municipais de saúde e o Seade. A primeira constata-
ção é a de que 592 municípios apresentam cobertura
desses eventos inferior à do Seade e entre as cidades
vcn"eqdgtvwtc"xctkc"fg"hqtoc"ukipkÞecvkxc0
Em 2006, entre os 592 municípios que registra-
ram as maiores diferenças absolutas entre a base do
Seade e a dos sistemas municipais, no que se refere
ao total de nascimentos segundo o lugar de residên-
cia da mãe, 132 apresentam diferença superior a 100
eventos. Entre os mais populosos, destacam-se: Gua-
rulhos, com menos 4.436 nascidos (-21,5% de dife-
rença); Osasco, com menos 3.936 nascidos (-35,2%);
Bauru, com menos 2.906 nascidos (-65,3%); Suzano,
com menos 2.728 nascidos (-62,9%); Taubaté, com
menos 2.205 nascidos (57,1%) e São José do Rio
Preto, com menos 2.022 nascidos (-42,2%). Consi-
derando-se a diferença relativa, alguns municípios
exibem grande distanciamento entre os totais, como
Amparo, com -91,0%, e uma variação de menos
714 nascimentos; Lins (-76,5% e -672 NV) e Jabo-
ticabal (-75,8% e -674 NV). No sistema do Seade,
11
registram-se menos ocorrências do que nas bases de
22 municípios. Apenas Ribeirão Preto apresentou
diferença de 103 nascimentos de residentes (1,4%),
enquanto nos demais municípios nesta situação, a
diferença absoluta não alcançou dois dígitos. A Ta-
bela 1 ilustra estes exemplos.
As diferenças encontradas nos totais de nascidos
vivos por localidade podem ser também atribuídas
ao fenômeno da “invasão disfarçada”. Quando a mãe
rtqewtc"wo"ectv„tkq"rctc"tgikuvtct"ugw"Þnjq."go"igtcn"
declara o endereço correto e, caso ele seja distinto da-
quele mencionado na DN, a mãe assina uma declaração
formalizando a correção do mesmo. Tais alterações no
endereço de residência são captadas pelo Seade em seu
processo de produção das estatísticas vitais. Se as cor-
reções não são feitas, a natureza dos erros implica a
superestimação do número de nascimentos em muitos
municípios e a conseqüente subestimação em outros.
Em relação aos óbitos, observa-se comporta-
ogpvq" ugognjcpvg" cq" xgtkÞecfq" pqu" pcuekogpvqu0"
No Mapa 1 é apresentada a distribuição dos óbitos
segundo o município de residência e apontam-se di-
ferenças importantes entre as duas fontes de dados.
Em 581 municípios a cobertura dos sistemas muni-
cipais de saúde foi inferior à do Seade e tal cobertura
não é uniforme entre os municípios paulistas.
As localidades que tiveram, em 2006, as maiores
diferenças absolutas nos totais de óbitos constam da
Tabela 2, destacando-se alguns dos mais populosos.
São eles: São José do Rio Preto, com menos 1.061
óbitos (-39,6% de diferença); Campinas, com menos
966 óbitos (-15,9%); Mogi das Cruzes, com menos 617
óbitos (-29,3%); e Taboão da Serra, com menos 539
óbitos (-42,4%). Considerando-se a diferença relativa,
sobressaem Araras, com -64,8% e uma variação de me-
nos 469 óbitos; Lençóis Paulista (-57,7% e -187 óbi-
tos); Itapetininga (-55,7% e -531 óbitos); Moji Mirim
(-55,3% e -325 óbitos), para citar apenas alguns.
Observa-se que o total de óbitos da base do Seade
foi inferior ao correspondente dos sistemas munici-
pais de saúde em apenas 35 casos. As maiores diferen-
ças relativas foram registradas para Araçatuba (3,4%
e menos 46 óbitos) e São Sebastião (3,2% e menos 11
óbitos). A maior diferença absoluta ocorreu no Mu-
nicípio de São Paulo, com menos 485 óbitos de re-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008
12 BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL ET AL.

Mapa 1
Diferenças entre Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde (1)
Estado de São Paulo – 2006

Nascidos Vivos

Diferença

-3% a 0% (22) Seade Menor

0% (31)

}
0% a 15% (278)
15% a 40% (178) Seade Maior
40% a 91% (136)

Óbitos

Diferença

-15% a 0% (35) Seade Menor

0% (29)

}
0% a 10% (237)
10% a 25% (160) Seade Maior
25% a 80% (184)

Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde.

(1) Dados por residência.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

 BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: INSTRUMENTO ... 13

Tabela 1
Total de Nascidos Vivos e Maiores Diferenças Observadas entre Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde,
segundo Município de Residência da Mãe
Estado de São Paulo – 2006
Nascidos Vivos Diferenças
Município de Residência
Fundação Seade Sinasc Absoluta Relativa (%)
Fundação Seade Maior
Guarulhos 20.621 16.185 -4.436 -21,5
Osasco 11.193 7.257 -3.936 -35,2
Bauru 4.448 1.542 -2.906 -65,3
Suzano 4.334 1.606 -2.728 -62,9
Taubaté 3.863 1.658 -2.205 -57,1
São José do Rio Preto 4.794 2.772 -2.022 -42,2
Diadema 6.842 4.854 -1.988 -29,1
Franca 4.866 3.139 -1.727 -35,5
Pindamonhangaba 2.038 635 -1.403 -68,8
São José dos Campos 8.788 7.434 -1.354 -15,4
Jaú 1.883 580 -1.303 -69,2
Limeira 3.784 2.697 -1.087 -28,7
Jundiaí 4.775 3.769 -1.006 -21,1
São Paulo 172.772 171.805 -967 -0,6
São Vicente 5.097 4.231 -866 -17,0
Guaratinguetá 1.537 672 -865 -56,3
Arujá 1.253 410 -843 -67,3
Itaquaquecetuba 5.292 4.450 -842 -15,9
Guarujá 4.968 4.139 -829 -16,7
Lorena 1.229 470 -759 -61,8
Moji Mirim 1.084 345 -739 -68,2
Ubatuba 1.326 601 -725 -54,7
São Sebastião 1.234 512 -722 -58,5
Amparo 785 71 -714 -91,0
Catanduva 1.377 669 -708 -51,4
Jaboticabal 889 215 -674 -75,8
Lins 879 207 -672 -76,5
Mococa 910 263 -647 -71,1
Santos 5.237 4.615 -622 -11,9
Lençóis Paulista 836 231 -605 -72,4
Itapira 812 217 -595 -73,3
Itapetininga 2.208 1.622 -586 -26,5
Campos do Jordão 891 342 -549 -61,6
Votuporanga 834 288 -546 -65,5
Carapicuíba 6.767 6.274 -493 -7,3

Fundação Seade Menor

Descalvado 377 380 3 0,8
Ibaté 536 539 3 0,6
Serrana 630 635 5 0,8
Águas de Lindóia 260 266 6 2,3
Taboão da Serra 4.311 4.317 6 0,1
Avaré 1.179 1.187 8 0,7
Ribeirão Preto 7.321 7.424 103 1,4
Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde – Sinasc.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

14 BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL ET AL.

Tabela 2
Total de Óbitos e Maiores Diferenças Observadas entre Fundação Seade e Sistemas Municipais de Saúde,
segundo Município de Residência do Óbito
Estado de São Paulo – 2006

Óbitos Diferenças
Município de Residência
Fundação Seade SIM Absoluta Relativa (%)
Fundação Seade Maior
São José do Rio Preto 2.682 1.621 -1.061 -39,6
Campinas 6.057 5.091 -966 -15,9
Mogi das Cruzes 2.103 1.486 -617 -29,3
Taboão da Serra 1.272 733 -539 -42,4
Itapetininga 953 422 -531 -55,7
Bragança Paulista 988 469 -519 -52,5
Santos 3.980 3.507 -473 -11,9
Araras 724 255 -469 -64,8
Osasco 3.994 3.538 -456 -11,4
Itapevi 833 407 -426 -51,1
Jundiaí 2.293 1.876 -417 -18,2
Atibaia 810 414 -396 -48,9
Ourinhos 710 321 -389 -54,8
Rio Claro 1.242 904 -338 -27,2
Moji Mirim 588 263 -325 -55,3
Mauá 1.895 1.581 -314 -16,6
Catanduva 931 626 -305 -32,8
Diadema 1.983 1.692 -291 -14,7
Sorocaba 3.508 3.224 -284 -8,1
Votuporanga 582 312 -270 -46,4
Mococa 500 231 -269 -53,8
Sumaré 1.057 789 -268 -25,4
Americana 1.286 1.024 -262 -20,4
Santa Bárbara d'Oeste 988 746 -242 -24,5
Limeira 1.596 1.363 -233 -14,6
Matão 418 204 -214 -51,2
Barretos 829 627 -202 -24,4
Fernandópolis 439 238 -201 -45,8
Ibiúna 458 258 -200 -43,7
Lençóis Paulista 324 137 -187 -57,7
Ibitinga 353 169 -184 -52,1
Embu 1.088 911 -177 -16,3
Hortolândia 822 646 -176 -21,4
Jales 311 139 -172 -55,3
Arujá 381 220 -161 -42,3

Fundação Seade Menor

São Sebastião 342 353 11 3,2
São Carlos 1.345 1.363 18 1,3
Araçatuba 1.341 1.387 46 3,4
Ribeirão Preto 3.378 3.466 88 2,6
São Paulo 66.814 67.299 485 0,7
Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde – SIM.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

 BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: INSTRUMENTO ... 15

sidentes na capital, mas que representa tão-somente
-0,7% destes eventos.
Uma importante conseqüência dos problemas
constatados nos totais de nascimentos e óbitos é o
korcevq" pq" e newnq" fg" kpfkecfqtgu" fgoqit Þequ" g"
fg" uc¿fg." go" gurgekcn" rctc" qu" eqgÞekgpvgu" fg" oqt-
talidade infantil. Considerando-se como parâmetro
de comparação a taxa de mortalidade infantil – TMI
ecnewncfc"eqo"c"dcug"wpkÞecfc"rctc"q"Guvcfq"fg"U«q"
Rcwnq." go" 4228." xgtkÞec/ug" swg." swcpfq" guvc" vczc" fi"
calculada com os dados dos sistemas municipais de
saúde, ela se mostra 7,5% maior, enquanto o uso
da base da Fundação Seade leva a uma diferença de
apenas -0,2%.

Tabela 3
Taxas de Mortalidade Infantil – TMI e Variação entre as Bases Unificadas Fundação Seade e
Sistemas Municipais de Saúde, segundo Municípios de Residência
Estado de São Paulo – 2006

Variação em Relação à TMI da

Estado e Municípios Taxas de Mortalidade Infantil (1)
Base Unificada (%)
de Residência
Unificado Fundação Seade SIM/Sinasc Fundação Seade SIM/Sinasc
ESTADO DE SÃO PAULO 13,3 13,3 14,3 -0,2 7,5

Maiores Diferenças Positivas

Jaú 10,6 9,6 36,2 -9,9 241,3
Pindamonhangaba 18,1 18,2 58,3 0,1 221,3
Lorena 16,2 16,3 51,1 0,2 214,6
Bauru 11,9 11,9 34,4 0,3 189,3
Suzano 15,4 15,5 40,5 0,1 162
São Sebastião 11,2 11,3 27,3 1,3 144,1
Taubaté 16,8 16,8 39,8 0,1 136,7
Guaratinguetá 14,3 14,3 32,7 0,1 128,9
Ubatuba 16,6 16,6 34,9 0,2 111,1
Arujá 12,8 12,8 26,8 0,1 110,3
Moji Mirim 24,9 24,9 46,4 0,2 86,5
Cruzeiro 15,9 15,1 26,3 -5 65,8
Osasco 12,6 12,6 18,5 -0,3 46,1
Catanduva 11,6 11,6 16,4 0 41,5
Franca 11,5 11,5 16,2 0,1 41,3

Maiores Diferenças Negativas

Itapetininga 16,7 16,8 14,8 0,3 -11,4
Sertãozinho 12,9 13 11,4 0,8 -12,2
Campinas 10,7 10,8 9 0,7 -16,2
Itatiba 10,8 10,9 9,1 0,1 -16,2
Mogi das Cruzes 15,3 15,4 12,1 0,5 -21,2
Embu 11,2 10,9 8,6 -2,9 -23,7
Matão 11,7 11,7 8,8 0,2 -24,9
Ourinhos 10,5 10,5 7,8 0,3 -25,3
Araras 12,7 12,8 7,2 0,5 -43,5
Ibiúna 20,9 21,4 11,5 2,5 -45,1
Atibaia 14,3 14,4 7,8 0,4 -45,8
Bragança Paulista 15,8 15,9 8,1 0,9 -48,4
Itapevi 12,6 12,6 6,5 0,5 -48,4
Taboão da Serra 13,3 13,5 6,5 1,2 -51,2

Fonte: Fundação Seade; Sistemas Municipais de Saúde (SIM/Sinasc).

(1) Por mil nascidos vivos.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

16 BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL ET AL.
Alguns exemplos dessa situação são apresentados
na Tabela 3. Entre os municípios com maior núme-
ro de eventos, a TMI calculada com informações da
Fundação Seade aproximou-se muito daquela corres-
rqpfgpvg" "dcug"wpkÞecfc."fguvcecpfq/ug"crgpcu"Lc¿"
e Cruzeiro, com as maiores diferenças, respectiva-
mente -9,9% e -5,0%.
Em compensação, quando foram utilizadas as in-
formações dos sistemas municipais de saúde, mesmo
para as cidades com mais eventos, diferenças impor-
tantes foram observadas na comparação com as taxas
de mortalidade infantil estimadas a partir das bases
wpkÞecfcu0"Go"Lc¿."Rkpfcoqpjcpicdc"g"Nqtgpc."rqt"
exemplo, as diferenças foram superiores a 200%, sen-
do que tal discrepância decorre principalmente da bai-
xa cobertura dos nascimentos. Já em Taboão da Serra,
Itapevi, Bragança Paulista, Atibaia, Ibiúna e Araras,
xgtkÞectco/ug"fkhgtgp›cu"pgicvkxcu"uwrgtkqtgu"c"62'."
e nestes casos, apesar da boa cobertura dos nascimen-
vqu."jqwxg"fgÞek‒pekc"pc"eqdgtvwtc"fqu"„dkvqu0
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A aplicação desse novo processo de trabalho repre-
senta importante salto de qualidade na produção das
estatísticas vitais no Estado de São Paulo e uma inicia-
tiva que soma esforços das duas instituições estaduais
envolvidas – Seade e Secretaria de Estado da Saúde.
Permite a complementação e o enriquecimento do
conteúdo das bases de dados, que são produzidas de
hqtoc"kuqncfc."g"dgpgÞekc."kiwcnogpvg."cu"guhgtcu"fq"
planejamento municipal e estadual.
Cada sistema tem suas limitações, mesmo dentro
fg"ugwu"qdlgvkxqu"gurge Þequ."ocu"q"vtcvcogpvq"eqp-
junto procura reduzi-las, sendo fundamental para a
qticpk|c›«q" fg" woc" dcug" wpkÞecfc" fg" pcuekogpvqu"
e óbitos com informações mais completas e preci-
sas, com controles mais acurados de consistência dos
atributos de cada registro e com a incorporação de
eventos não captados por um dos sistemas.
Para as atividades de planejamento, destaca-se a
grande vantagem de se trabalhar com um único nú-
mero para os eventos vitais, em especial no processo
de monitoramento das condições socioeconômica,
fgoqit Þec"g"fg"uc¿fg"fc"rqrwnc›«q0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008
As sensíveis diferenças no volume de eventos vi-
tais, segundo as duas fontes de dados, nos dois anos
de adoção do novo processo de trabalho, sugerem
que a base de dados do Registro Civil é mais estável
e registra grau de cobertura superior à outra fonte
de dados. Essa questão está associada ao fato de que
muitas secretarias municipais do Estado trabalham
com equipes com pouca experiência no tratamento
dessas estatísticas ou apresentam alta rotatividade en-
tre seus componentes.
É importante, também, um esforço permanente
para melhorar a cobertura e a qualidade dos dados pro-
duzidos de forma isolada pelos sistemas municipais de
saúde, bem como aprimorar, cada vez mais, a base de
fcfqu"wpkÞecfc"rctc"q"eqpjgekogpvq"ocku"crwtcfq"fc"
realidade das condições de saúde da população.
C"gncdqtc›«q"fc"dcug"wpkÞecfc"rctc"q"Guvcfq"fg"
U«q"Rcwnq"fgoqpuvtqw"uwc"gÞek‒pekc"g"xkcdknkfcfg."g"
suscitou a perspectiva de aplicação em outras Uni-
dades da Federação. Tal experiência já foi objeto de
discussão em diversas oportunidades no Instituto
Dtcukngktq" fg" IgqitcÞc" g" Guvcv uvkec" Ï" KDIG" g" pc"
Rede Interagencial de Informações para a Saúde –
RIPSA/MS.
O IBGE, diretamente empenhado na melho-
ria da qualidade das estatísticas vitais do Brasil, deu
um passo fundamental para avançar na proposta de
integração das bases do Registro Civil com aquelas
produzidas pelo Ministério da Saúde. Em 2006, ini-
ciou contato com todas as Corregedorias Estaduais
de Justiça, no sentido de introduzir o número das
declarações de nascimento e de óbito no conjunto
das informações declaradas no momento do registro
civil desses eventos, em todos os cartórios do Brasil,
e passou, também, a coletar e processar esta variável.
Mais recentemente, a experiência vivida no Estado
fg"U«q"Rcwnq"eqo"c"gncdqtc›«q"fc"dcug"wpkÞecfc"fgu-
pertou o interesse do Instituto de Apoio à Pesquisa
e ao Desenvolvimento “Jones dos Santos Neves”, do
governo do Estado do Espírito Santo, que procurou
subsídios na Fundação Seade para aprimorar a quali-
dade e a cobertura dos dados e indicadores demográ-
Þequ"g"fg"uc¿fg"rtqfw|kfqu"pcswgng"Guvcfq0
Go"4229."eqo"Þpcpekcogpvq"fq"EPRs"c"rctvkt"fg"
seleção de projeto de pesquisa de edital do Ministério
 BASE UNIFICADA DE NASCIMENTOS E ÓBITOS NO ESTADO DE SÃO PAULO: INSTRUMENTO ...
fc"Uc¿fg."hqk"Þtocfc"woc"rctegktc"gpvtg"Ugcfg."KDIG"
e Instituto Jones, para desenvolver projeto com o obje-
vkxq"rtkpekrcn"fg"gncdqtct"dcug"wpkÞecfc"fg"pcuekogp-
tos e óbitos por meio da metodologia de vinculação das
bases de dados do IBGE com aquelas do SIM/Sinasc,
Nota
Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estu-
dos Populacionais, Abep, realizado em Caxambu - MG – Bra-
sil, de 29 de setembro a 3 de outubro de 2008.
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17
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BERNADETTE CUNHA WALDVOGEL

Guvcv uvkec"g"fgo„itchc."Igtgpvg"fg"Kpfkecfqtgu"g"Guvwfqu"Rqrwncekqpcku"fc"Hwpfc›«q"Ugcfg0
(bvogel@seade.gov.br)

CARLOS EUGENIO DE CARVALHO FERREIRA

Fgo„itchq."Cuuguuqt"Vfiepkeq"fc"Igt‒pekc"fg"Kpfkecfqtgu"g"Guvwfqu"Rqrwncekqpcku"fc"Hwpfc›«q"Ugcfg0
(ceugenio@seade.gov.br)

ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

Fgo„itchq."Fqwvqt"rgnc"Hcewnfcfg"fg"Uc¿fg"R¿dnkec"Ï"WUR."Cpcnkuvc"fc"Hwpfc›«q"Ugcfg0
(acamargo@seade.gov.br)

MARGARETE SILVA JORDANI

Cpcnkuvc"fc"Igt‒pekc"fg"Kpfkecfqtgu"g"Guvwfqu"Rqrwncekqpcku"fc"Hwpfc›«q"Ugcfg0

LUIS PATRICIO ORTIZ

Fqwvqt"go"Uc¿fg"R¿dnkec."Ejghg"fc"Fkxku«q"fg"Rtqfw›«q"fg"Kpfkecfqtgu"Fgoqit Þequ"fc"Hwpfc›«q"Ugcfg0"Rtqhguuqt"Vkvwnct"fc"
Hcewnfcfg"fg"Geqpqokc."Cfokpkuvtc›«q."Eqpvcdknkfcfg"g"Cvw tkc"fc"RWE/UR0

Artigo recebido em 10 de junho de 2008.

Aprovado em 12 de setembro de 2008.

Como citar o artigo:

WALDVOGEL, B.C. gv"cn0"Dcug"wpkÞecfc"fg"pcuekogpvqu"g"„dkvqu"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq<"kpuvtwogpvq"rctc"crtkoqtct"qu"
indicadores de saúde. U«q"Rcwnq"go"Rgturgevkxc, São Paulo, Fundação Seade, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008. Disponível em:
<http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 5-18, jan./jun. 2008

 PERFIL DA MORTALIDADE NEONATAL
NO ESTADO DE SÃO PAULO
L UIS P ATRICIO O RTIZ
D EISE A KIKO O USHIRO

Resumo: O artigo apresenta e discute as probabilidades de morte e riscos relativos da mortalidade neonatal no Estado de São Paulo em 2006. Os resultados
apontam para a necessidade de estimular políticas e ações de saúde direcionadas para atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Palavras-chaves: Mortalidade neonatal. Fatores de risco. Recém-nascido.

Abstract: The article present and discuss the probabilities of death and risks related to neonatal mortality in the State of Sao Paulo in 2006. The results
point to the necessity of stimulating the politics and actions within the Health Sector of the Government addressed directly to the prenatal,
childbirth and to the newborn baby.
Key words: Mortality neonatal. Risk factors. Newborn.

A
diminuição da mortalidade infantil no Estado de
São Paulo a partir dos anos 1980 deveu-se, principalmente, à redução do número de mortes de crianças com
mais de 27 dias de vida – componente pós-neonatal –, enquanto a queda da mortalidade dos menores de 28
dias – componente neonatal – tem sido proporcionalmente menor, provocando concentração de óbitos infantis
nas primeiras semanas de vida. Em 1980, metade dos óbitos infantis ocorreu no período neonatal; em 2006,
mais de dois terços se concentrou nessa idade e 49% na primeira semana.
A taxa de mortalidade neonatal do Estado de São Paulo, que atinge 9 óbitos por mil nascidos vivos em
2006, pode ser considerada baixa se comparada com a média do Brasil, que chega a 15 por mil em 2004, mas
é muito elevada em relação aos países desenvolvidos, onde esse indicador não ultrapassa 4 mortes por mil
(HALLSWORTH et al., 2008).
Muitos desses óbitos ocorrem no período pós-parto, quando uma parcela considerável dos recém-nascidos
ainda se encontra sob a responsabilidade dos serviços de saúde, como resultado de uma série complexa de
fatores biológicos, socioeconômicos e de atenção à saúde de difícil redução.
No Brasil, as informações geradas pelos Sistemas de Informação sobre Mortalidade – SIM e dos Nascidos
Vivos – Sinasc, administrados pelo Ministério da Saúde, são muito utilizadas para conhecer os níveis e carac-
terísticas da mortalidade. Em São Paulo, a utilização de bases vinculadas de dados de nascidos vivos e óbitos
infantis, realizada pela Fundação Seade, possibilita aprofundar esses estudos, em particular aquele relativo ao
rgtÞn"fc"oqtvcnkfcfg"pgqpcvcn0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

20 LUIS PATRICIO ORTIZ/DEISE AKIKO OUSHIRO
Nesse contexto, o presente estudo tem como ob-
jetivo analisar as mortes neonatais de uma coorte de
nascidos vivos do Estado de São Paulo, no primeiro
semestre de 2006, apresentando as probabilidades de
morte segundo as principais características do recém-
pcuekfq."fc"iguvc›«q."fq"rctvq"g"fc"o«g."eqo"c"Þpc-
lidade de apontar linhas de ação para sua redução ou
eliminação.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico que utiliza dados
de nascidos vivos e óbitos neonatais para o Estado
de São Paulo. A população em estudo corresponde
a 315.328 nascidos vivos, ocorridos no período de
1º de janeiro a 30 de junho de 2006 e captados entre
janeiro de 2006 e abril de 2007. Nessa coorte foram
registrados 2.947 óbitos neonatais, entre 1º de janeiro
e 30 de junho de 2006.
Guvcu"kphqtoc› gu"eqttgurqpfgo" "dcug"wpkÞecfc"
gerada a partir dos dados coletados pela Fundação
Seade junto aos Cartórios de Registro Civil e dos da-
dos das Secretarias Municipais de Saúde, recebidos
pela Secretaria de Estado da Saúde.
Tendo em vista que no caso do Estado de São
Paulo é possível ter acesso direto aos documentos
originais para buscas complementares de informa-
ções, foi desenvolvida rotina de trabalho baseada na
técnica determinística de vinculação de base de dados.
Esta técnica traz ganhos operacionais, aumentando
c"qdvgp›«q"fg"Ñrctgu"xgtfcfgktquÒ"*kfgpvkÞec›«q"fq"
mesmo indivíduo nas bases de dados), e conseqüen-
temente reduz possíveis vieses, além de permitir bus-
cas adicionais nos documentos originais, ao propiciar
o emprego de variáveis secundárias (como endereço
de residência, hospital de nascimento, etc.) para con-
Þtoc›«q" fqu" rctgu" *CNOGKFC" gv" cn0." 4224." 4229="
ORTIZ, 1999, 2006a).
A rotina desenvolvida contemplou quatro etapas:
a primeira consiste na seleção e padronização de va-
riáveis e geração de variáveis derivadas; a segunda
fgÞpg" etkvfitkqu" fg" xkpewnc›«q=" c" vgtegktc" rtqegfg" "
formação de pares por igualdade ou semelhança; e a
quarta refere-se à busca nominal nas bases de dados e
nos documentos originais.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
A vinculação desses registros foi muito elevada
devido à utilização dos campos nome da criança, obtido
pelas informações dos cartórios de Registro Civil, e
nome da mãe e a padronização de variáveis. O resultado
Þpcn"fq"rtqeguuq"fg"xkpewnc›«q"oquvtc"swg"crgpcu"fqku"
óbitos neonatais não foram pareados, índice comparável
ao registrado em países como os Estados Unidos
*OCVJGYU="OGPCEMGT="OCEFQTOCP."4226+0
RESULTADOS
Pc"eqqtvg"guvwfcfc"xgtkÞeqw/ug"swg."fqu"537054:"pcu-
cidos vivos: 51,3% eram do sexo masculino; 9,1% apre-
sentaram baixo peso ao nascer (menos de 2.500 g), pro-
porção que diminui para 7,8% quando se consideram
somente as gestações únicas; 8,1% eram pré-termos;
97,8% das gestações eram únicas; 54,8% dos partos
foram cesáreos; 74,9% das mães realizaram sete con-
sultas ou mais de pré-natal; 71,7% das mães possuí-
am entre 20 e 34 anos, faixa etária considerada mais
crtqrtkcfc"rctc"vgt"Þnjqu="38.8'"gtco"cfqnguegpvgu"
(menores de 20 anos); 17,5% tinham 12 anos e mais
de escolaridade; e somente 4,8% possuíam menos de
quatro anos de estudo (Tabela 1).
Fwtcpvg"q"rtkogktq"ugoguvtg"fg"4228."pguuc"eqqtvg"
de nascidos vivos, ocorreram 2.947 óbitos de crianças
menores de 28 dias – denominado período neonatal –,
dos quais 72% foram nos primeiros sete dias de vida
(neonatal precoce) e 28% entre 7 e 27 dias de vida (neo-
natal tardio). Assim, a probabilidade de morte neonatal
alcançou 9,3 óbitos em cada mil nascidos vivos; durante
a primeira semana de vida, o risco foi de 6,7 óbitos por
mil nascidos vivos e de 2,6 óbitos por mil nascidos vi-
vos, durante o período neonatal tardio (Tabela 2).
CARACTERÍSTICAS DO RECÉM-NASCIDO
Sexo
A probabilidade de morte para o sexo masculino (10,1
por mil) é relativamente maior do que para o sexo femi-
nino (8,5 por mil), diferença que ultrapassa 20% no pe-
ríodo neonatal precoce e diminui para 10% no tardio.
Peso ao Nascer
Para estudar a mortalidade neonatal segundo peso ao
nascer, excluíram-se os nascidos vivos provenientes
 PERFIL DA MORTALIDADE NEONATAL NO ESTADO DE SÃO PAULO 21

Tabela 1 de gestações múltiplas, uma vez que estas constituem

fator de confusão quando se analisa o peso ao nascer
Distribuição dos Nascidos Vivos,
(MINAMISAWA et al., 2004; CARNIEL et al., 2008).
segundo Características Selecionadas
Estado de São Paulo – Jan.-Jun. 2006 Essa nova coorte é formada por 291.511 nascidos vi-
vos, nos quais ocorreram 2.402 óbitos neonatais. As-
Números Distribuição uko."pguug"itwrq"gurge Þeq."c"rtqdcdknkfcfg"fg"oqtvg"
Características Selecionadas
Absolutos (%)
se reduz para 8,2 por mil no período neonatal, para
RECÉM-NASCIDO
Sexo 315.328 100,0
5,8 por mil, no neonatal precoce, e para 2,4 por mil,
Masculino 161.697 51,3 no tardio.
Feminino 153.622 48,7 Para o cálculo dos riscos relativos neonatais, fo-
Peso ao nascer 315.328 100,0 ram considerados como categoria de referência os
Menos de 1.000 gramas 1.576 0,5
nascidos vivos com 2.500 gramas e mais, porque as
De 1.000 a 1.499 gramas 2.427 0,8
De 1.500 a 2.499 gramas 23.473 7,8
categorias de crianças com peso mais elevado apre-
2.500 gramas e mais 274.856 90,9 sentaram probabilidades de morte muito próximas.
Peso ao nascer (1) 291.511 100,0 Um primeiro aspecto a ser considerado refere-
Menos de 1.000 gramas 1.176 0,4 se ao fato de que a probabilidade de morte diminui
De 1.000 a 1.499 gramas 1.896 0,7
rapidamente à medida que aumenta o peso da crian-
De 1.500 a 2.499 gramas 19.138 6,7
2.500 gramas e mais 262.487 92,2
ça ao nascer: o recém-nascido (RN) de muito baixo
peso (menos de 1.500 g) apresenta chance de falecer
GESTAÇÃO E DO PARTO no período neonatal 155 vezes maior que as crianças
Duração da gestação 315.328 100,0 com 2.500 gramas e mais. Já os nascidos vivos com
Pré-termo (22 a 36 semanas) 24.305 8,1
baixo peso (1.500 a 2.499 g) tiveram riscos relativos
22 a 27 semanas 1.488 0,5
28 a 36 semanas 22.817 7,6
menor, mas, ainda assim, sua probabilidade de mor-
Termo (37 a 41 semanas) 272.191 91,3 te foi dez vezes maior que a registrada na categoria
Pós-termo (42 semanas e mais) 1.788 0,6 de referência.
Tipo de gravidez 315.328 100,0 C" rtqdcdknkfcfg" fg" oqtvg" fkokpwk" ukipkÞecvkxc-
Única 308.150 97,8
mente com o aumento da idade – no período neo-
Múltipla 7.012 2,2
Tipo de parto 315.328 100,0
natal tardio, ela representa um terço da probabilida-
Vaginal 142.332 45,2 de de morte correspondente à primeira semana de
Cesáreo 172.468 54,8 xkfc0"Cq"ug"eqpukfgtctgo"gurgekÞecogpvg"qu"pcuek-
dos vivos com muito baixo peso (menos de 1.500
MÃE g), chama a atenção o fato de que, o risco relativo
Número de consultas de pré-natal 315.328 100,0
durante a primeira semana de vida chega a ser 165
Menos de 4 consultas 15.989 5,1
De 4 a 6 consultas 62.134 20,0 vezes maior que o correspondente aos nascidos com
7 consultas e mais 232.703 74,9 peso adequado, relação que diminui para 132 vezes
Idade 315.328 100,0 nas semanas seguintes.
Menos de 20 anos 52.218 16,6 XgtkÞeqw/ug"swg"qu"pcuekfqu"eqo"ogpqu"fg"30222"
De 20 a 34 anos 226.033 71,7
gramas provenientes de gestação única apresenta-
35 anos e mais 36.908 11,7
Escolaridade 315.328 100,0 ram elevadíssima probabilidade de morte neonatal:
Nenhuma 1.936 0,7 642 óbitos por mil; em relação à categoria de refe-
1 a 7 anos 86296 29,1 rência, essas crianças estavam sujeitas a um risco de
8 a 11 anos 156.236 52,7 morte 262 vezes maior. Essa diferença se acentua
12 anos e mais 51.871 17,5
no período neonatal precoce, chegando a um risco
Fonte: Fundação Seade.
(1) Considerando gravidez única e com 22 semanas e mais de relativo superior a 300, diminuindo para 179 no pe-
gestação. ríodo neonatal tardio. Para os nascidos vivos com

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

22 LUIS PATRICIO ORTIZ/DEISE AKIKO OUSHIRO

Tabela 2
Probabilidade de Morte e Risco Relativo de Óbito Neonatal, segundo Características Selecionadas
Estado de São Paulo – Jan.-Jun. 2006
Probabilidade de Morte (1) Risco Relativo
Características Selecionadas
Precoce Tardio Total Precoce Tardio Total
PERÍODO NEONATAL 6,7 2,6 9,3
RECÉM-NASCIDO
Sexo
Masculino 7,4 2,7 10,1 1,2 1,1 1,2
Feminino (2) 6,0 2,5 8,5 1,0 1,0 1,0
Peso ao nascer (3)
Menos de 1.000 gramas 497,4 144,6 642,0 301,6 179,8 261,7
De 1.000 a 1.499 gramas 133,4 82,8 216,2 80,9 103,0 88,1
Menos de 1.500 gramas 272,8 106,4 379,2 165,4 132,4 154,6
De 1.500 a 2.499 gramas 17,9 7,4 25,3 10,9 9,2 10,3
Menos de 2.500 gramas 53,2 21,1 74,3 32,2 26,3 30,3
2.500 gramas e mais (2) 1,6 0,8 2,5 1,0 1,0 1,0

GESTAÇÃO E DO PARTO
Duração da gestação
Pré-termo (22 a 36 semanas) 60,3 21,3 81,5 31,3 22,1 28,2
22 a 27 semanas 487,7 112,7 600,4 253,3 117,1 207,9
28 a 36 semanas 31,0 15,7 46,7 16,1 16,3 16,2
Termo (37 a 41 semanas) 1,9 1,0 2,9 1,0 1,0 1,0
Pós-termo (42 semanas e mais) 3,4 1,7 5,0 1,7 1,7 1,7
Gestação/Peso ao nascer (4)
Pré-termo
Menos de 2.500 gramas 92,1 35,7 127,8 47,9 37,1 44,3
2.500 gramas e mais 7,8 2,4 10,2 4,1 2,5 3,5
Termo
Menos de 2.500 gramas 11,3 5,5 16,9 5,9 5,7 5,8
2.500 gramas e mais 1,4 0,7 2,2 0,7 0,8 0,8
Pós-termo
Menos de 2.500 gramas 36,4 0,0 36,4 18,9 0,0 12,6
2.500 gramas e mais 2,4 1,8 4,2 1,2 1,9 1,4
Tipo de gravidez
Única (2) 6,1 2,4 8,6 1,0 1,0 1,0
Múltipla 33,8 10,6 44,4 5,5 4,4 5,2
Tipo de parto
Vaginal (2) 8,4 2,6 11,0 1,0 1,0 1,0
Cesáreo 5,4 2,6 8,0 0,6 1,0 0,7

MÃE
Número de consultas de pré-natal
Menos de 4 consultas 40,2 11,1 51,3 13,4 7,8 11,6
De 4 a 6 consultas 11,5 4,7 16,2 3,9 3,3 3,7
7 consultas e mais (2) 3,0 1,4 4,4 1,0 1,0 1,0
Idade
Menos de 20 anos 9,0 3,6 12,6 1,5 1,6 1,5
De 20 a 34 anos (2) 6,2 2,3 8,5 1,0 1,0 1,0
35 anos e mais 7,0 2,9 10,0 1,1 1,3 1,2
Parturição
Primíparas (2) 9,4 3,6 13,1 1,0 1,0 1,0
Multíparas 6,1 2,5 8,6 0,7 0,7 0,7
Escolaridade
Nenhuma 8,8 3,1 11,9 1,7 1,6 1,7
1 a 7 anos 7,7 3,1 10,8 1,5 1,6 1,5
8 a 11 anos 6,7 2,6 9,3 1,3 1,3 1,3
12 anos e mais (2) 5,1 2,0 7,1 1,0 1,0 1,0
Fonte: Fundação Seade.
(1) Por mil nascidos vivos.
(2) Categoria de referência.
(3) Considerando gravidez única e com 22 semanas e mais de gestação.
(4) Considerando como categoria de referência 37 a 41 semanas de gestação.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008


peso entre 1.000 e 1.499 gramas, considerados de
muito baixo peso, a probabilidade de morte chegou
c"438"„dkvqu"rqt"okn."wo"vgt›q"fc"xgtkÞecfc"rctc"qu"
recém-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas.
CARACTERÍSTICAS DA GESTAÇÃO E DO PARTO
Duração da Gestação
Neste trabalho, utilizou-se a categoria de gestações a
termo (37 a 41 semanas) como referência para estimar
riscos relativos. A probabilidade de morte neonatal
fkokpwk" ukipkÞecvkxcogpvg" " ogfkfc" swg" cwogpvc" c"
duração da gestação: entre os nascidos vivos pré-ter-
mo, a mortalidade neonatal mostra-se 28 vezes mais
elevada que entre os nascidos vivos de gestações a
termo. A criança pós-termo (42 semanas e mais), por
sua vez, tem probabilidade de morte 1,7 vez maior
que a nascida a termo.
Segundo a idade ao morrer, mais uma vez a maior
probabilidade de óbito foi registrada durante a pri-
ogktc"ugocpc"fg"xkfc."fkokpwkpfq"ukipkÞecvkxcogpvg"
com o avanço da idade: no período neonatal preco-
ce, entre os nascidos vivos de gestação pré-termo, a
probabilidade de morte é 31 vezes mais elevada que
entre os nascidos termo; no período neonatal tardio
essa relação diminui para 22 vezes. Entre os nascidos
pós-termo, o risco de morte em todas as idades é 1,7
vez maior que o dos recém-nascidos a termo.
Tendo em vista a elevada probabilidade de morte
das crianças nascidas vivas de gestações pré-termo,
para estudar mais detalhadamente esse segmento, as
informações foram desagregadas em gestações de 22
a 27 e de 28 a 36 semanas de duração.
O primeiro aspecto a se considerar relaciona-se
com a alta mortalidade dos recém-nascidos de gesta-
ções com duração entre 22 e 27 semanas: a probabi-
lidade de morte (600,4 por mil) foi 208 vezes maior
que a correspondente às crianças de gestação a ter-
mo. Segundo a idade da criança ao morrer, observa-
se que o risco relativo durante a primeira semana de
vida supera 250, diminuindo para 117 no período
neonatal tardio, ainda assim um nível muito elevado.
Kuvq"fi."godqtc"q"tkueq"fg"oqtvg"fkokpwc"ukipkÞecvk-
vamente com a idade, no período neonatal tardio as
chances de sobrevivência da criança ainda são muito
reduzidas.
PERFIL DA MORTALIDADE NEONATAL NO ESTADO DE SÃO PAULO 23
Ao se examinar a categoria de recém-nascidos de
gestações de 28 a 36 semanas de duração, nota-se que
a probabilidade de morte neonatal, embora bem me-
nor do que a observada entre os muito prematuros,
ainda é 16 vezes mais elevada que entre os nascidos a
termo, relação que se mantém inalterada no período
neonatal tardio.
Tipo de Gravidez
Para o cálculo dos riscos relativos, utilizou-se como
categoria de referência o grupo de nascidos vivos de
gravidez única. Observa-se que os nascidos vivos de
gestações múltiplas apresentaram um risco relativo
5,2 vezes mais elevado do que os de gestações únicas.
A probabilidade de morte é mais elevada no período
neonatal precoce que no tardio; o risco relativo, por
sua vez, manteve-se elevado e com pouca variação
durante todo o período neonatal.
Tipo de Parto
Tendo como categoria de referência os nascidos vi-
vos de parto vaginal,1" xgtkÞec/ug" swg." pc" eqqtvg" gu-
tudada, a probabilidade de morte entre os nascidos
de parto cesáreo foi 0,7 vez menor do que entre os
de parto vaginal. Embora a probabilidade de mor-
te diminua com a idade, essa diferença se reduz para
0,6 durante o período neonatal precoce; no período
neonatal tardio o risco de morte é igual para ambas
as categorias.
Número de Consultas de Pré-Natal
Utilizando como categoria de referência sete ou mais
eqpuwnvcu" fg" rtfi/pcvcn." xgtkÞec/ug" ukipkÞecvkxc" fkok-
nuição da probabilidade de morte à medida que au-
menta o número de consultas. Quando são realizadas
menos de quatro consultas, o risco de morte neonatal
chega a ser 11,6 vezes maior que o da categoria de re-
ferência. No período neonatal precoce essa diferença
é mais acentuada (13,4) que no neonatal tardio (7,8).
CARACTERÍSTICAS DA MÃE
Idade
Tomando como categoria de referência os nascidos
vivos de mães com idade entre 20 e 34 anos, observa-
se que na coorte em estudo a mortalidade de crianças
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
24 LUIS PATRICIO ORTIZ/DEISE AKIKO OUSHIRO
nascidas de mães mais jovens resulta 1,5 vez maior,
relação que chega a 1,2 no caso das mães de 35 anos
e mais. Por idade da criança ao morrer, os riscos re-
lativos de nascidos vivos tanto de mães muito jovens
como de mães de mais idade não apresentaram mu-
fcp›cu"ukipkÞecvkxcu0"
Filhos Tidos (Parturição)
Na coorte em estudo, a probabilidade de morte entre
qu" Þnjqu" fg" rtko rctcu" hqk" ockqt" swg" c" eqttgurqp-
dente aos nascidos de multíparas. O risco relativo,
calculado utilizando como categoria de referência os
pcuekfqu"xkxqu"fg"o«gu"rtko rctcu."Þeqw"cdckzq"fg"3"
(0,7) durante todo o período neonatal.
Grau de Instrução
Utilizando como referência a categoria de 12 anos e
ocku"fg"gueqnctkfcfg."xgtkÞec/ug"swg"qu"pcuekfqu"xkxqu"
cujas mães não tinham instrução exibiram risco relati-
vo 1,7 vez maior que a categoria de referência; relação
que diminui para os nascidos vivos de mães com maior
escolaridade, atingindo 1,3 quando a escolaridade das
mães é de 8 a 11 anos. Segundo a idade da morte da
criança, os riscos relativos permanecem constantes.
DISCUSSÃO
A elevada concentração de óbitos nos primeiros dias
fg" xkfc" fc" etkcp›c" oquvtc" swg" c" kpàw‒pekc" fg" hcvq-
res endógenos, tais como condições da gestação e do
parto, e as características maternas têm participação
owkvq" ukipkÞecvkxc" pc" oqtvcnkfcfg" pgqpcvcn" go" U«q"
Paulo; por sua vez, os fatores exógenos, mais ligados
às condições de vida, tais como habitação e sanea-
mento básico, embora importantes, apresentaram in-
àw‒pekc"tgncvkxcogpvg"ogpqt0
Praticamente três em cada quatro óbitos neona-
tais ocorreram antes que os recém-nascidos comple-
tassem uma semana de vida, sendo que uma parcela
considerável dessas crianças (32,6%) faleceu com
menos de um dia de vida. Esses fatos indicam que,
provavelmente, muitas mortes aconteceram no hos-
pital onde foi realizado o parto, local no qual, teori-
camente, seria mais fácil tomar as medidas adequadas
para evitar o óbito.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
Em relação ao risco de morte segundo sexo, a
literatura sobre o tema indica realmente existir uma
maior probabilidade de morte para o sexo masculino
em todas as idades (MARTINS; VELÁSQUES-
OGN¡PFG¥." 4226=" NCWTGPVK" gv" cn0." 4227="
FERRARI et al., 2006). Além disso, a diferença entre
os sexos é maior quanto mais próxima do nascimento
hqt" c" oqtvg." q" swg" fi" eqpÞtocfq" rgnqu" fcfqu"
analisados neste trabalho: o risco relativo diminui à
medida que avança a idade ao morrer das crianças.
O baixo peso ao nascer é considerado um predi-
tor de sobrevivência de recém-nascidos (UNICEF;
WHO, 2004) e um indicador de saúde muito sensí-
xgn" " gÞek‒pekc" fq" ukuvgoc" fg" uc¿fg" nqecn" *MCDKT."
2002). No âmbito da pesquisa encontrou-se que, en-
tre os óbitos de recém-nascidos de gestação única –
excluídos os nascidos com menos de 22 semanas de
gestação e os com peso ao nascer ignorado –, 50,8%
pertenciam à categoria de muito baixo peso ao nascer
(menos de 1.500 g), 21,1% ao grupo de 1.500 a 2.499
gramas e 28,1% à categoria de 2.500 gramas e mais.
Tendo em conta que muitas crianças que faleceram
na primeira semana de vida provavelmente estavam em
berçário, o elevado risco relativo dos recém-nascidos
fg" owkvq" dckzq" rguq" rqfg" ukipkÞect" fgÞek‒pekcu" pq"
atendimento pré-natal, aumentando o risco de morte de
prematuros. Nesse sentido, alguns trabalhos mostram
que cuidados adequados na atenção pré-natal, no
rctvq" g" r„u/rctvq" v‒o" ghgkvq" ukipkÞecvkxq" pc" tgfw›«q"
fc" oqtvcnkfcfg" pgqpcvcn" *OCEJCFQ=" JKNN." 4225="
OCTVKPU=" XGNéUSWGU/OGN¡PFG¥." 4226="
GIGLIO et al., 2005).
A elevada taxa de mortalidade neonatal registrada
em São Paulo para recém-nascidos de muito baixo
peso (379 por mil), com risco relativo acima de 150,
sugere problemas na assistência a essas crianças. Essa
vczc"fi"rgnq"ogpqu"vt‒u"xg|gu"uwrgtkqt" "xgtkÞecfc"go"
países desenvolvidos e, embora durante o período
pgqpcvcn" vctfkq" ug" tgfw|c" ukipkÞecvkxcogpvg." eqpvk-
nua sendo muito elevada: 132 vezes maior do que a
observada para os nascidos vivos com 2.500 gramas
e mais.
Estes resultados mostram-se coerentes com os
encontrados em hospitais de Fortaleza (CASTRO;
LEITE, 2007) e do município do Rio de Janeiro

*FWCTVG="OGPFQP C."4227+."qu"swcku"uwigtgo"
que essas elevadas probabilidades de morte podem
ugt" tguwnvcfq" fg" swcnkfcfg" fgÞekgpvg" pc" cvgp›«q"
perinatal.
Fgxg/ug"vgt"rtgugpvg"swg."gpvtg"qu"tgefio/pcuekfqu"
de baixo peso, incluem-se crianças muito imaturas, de
pequena idade gestacional. Na coorte em estudo, quase
90% desses recém-nascidos eram pré-termos. Alguns
estudos acrescentam que os nascidos vivos com peso
inferior a 1.500 gramas corresponderiam a gestações
com duração inferior a 37 semanas (KILSZTAJN et
al., 2003). Assim, a categoria de nascidos vivos de
muito baixo peso pode ser considerada a que melhor
expressa, na mortalidade neonatal, o efeito conjunto
do baixo peso ao nascer e da prematuridade.
No Estado de São Paulo, a probabilidade de morte
dos nascidos vivos de baixo peso (menos de 2.500 g)
correspondeu a 74,3 óbitos por mil, aproximadamen-
te 20% da registrada para as crianças nascidas com
muito baixo peso (379 óbitos por mil). Tais resulta-
dos sugerem que essas crianças apresentam uma ma-
turidade maior que aquelas de muito baixo peso ao
nascer, possuindo, assim, maiores chances de sobre-
vivência. Possivelmente, fazem parte dessa categoria
tanto os recém-nascidos que podem ser considera-
dos pequenos para sua idade gestacional (PIG) como
aqueles provenientes de gestações pré-termo.
Segundo Monteiro et al. (2000), uma criança pode
nascer com peso abaixo do normal devido ao encur-
tamento da duração da gestação (prematuridade) e à
restrição de crescimento intra-uterino, processos que
podem atuar isoladamente ou em associação. Assim,
a duração da gestação representa o componente mais
importante do desenvolvimento intra-uterino, iden-
vkÞecpfq" c" rtgocvwtkfcfg" *iguvc› gu" eqo" fwtc›«q"
inferior a 37 semanas) como um dos principais riscos
da mortalidade neonatal. Nos estudos de sobrevivên-
cia infantil, a duração da gestação é considerada um
indicador da viabilidade do recém-nascido (ALMEI-
FC"gv"cn0."4224="MKNU¥VCLP"gv"cn0."4225="OCEJC-
FQ=" JKNN." 4225=" HGTTCTK" gv" cn0." 4228=" QTVK¥."
2006b).
Na coorte estudada, mais de 70% dos óbitos
neonatais corresponderam a crianças com menos de
37 semanas de gestação, enquanto entre os nascidos
PERFIL DA MORTALIDADE NEONATAL NO ESTADO DE SÃO PAULO 25
vivos a proporção pré-termo atinge somente 8%.
Provavelmente, os recém-nascidos dessa categoria
exibem graus diferentes de desenvolvimento, o que
kpàwk" pcu" uwcu" ejcpegu" fg" uqdtgxkx‒pekc0" Pguug"
sentido, a informação da declaração de nascido vivo
referente à duração de gestação inclui, numa mesma
categoria – 28 a 36 semanas –, recém-nascidos que
apresentam diferentes probabilidades de morte,
fkÞewnvcpfq" c" eqorctc›«q" fqu" tguwnvcfqu" eqo" qu"
provenientes de outros estudos.
Ao examinar a relação entre duração da gestação
e peso ao nascer, o primeiro aspecto a se conside-
rar relaciona-se com o fato de que os nascidos vivos
com peso inferior a 2.500 gramas e idade gestacional
a termo (37 semanas e mais), denominado PIG, exibi-
ram probabilidade de morte neonatal 5,8 vezes mais
elevada que a categoria utilizada como referência no
peso ao nascer.
Por sua vez, a categoria pré-termo e baixo peso ao
nascer registrou uma probabilidade de morte neona-
tal 44 vezes mais elevada que a da categoria de refe-
rência, diferença que aumenta para 48 vezes quando
se considera a chance de morrer na primeira semana
de vida. O risco de morte no período neonatal tardio,
embora diminua para menos de 40% do observado
durante a primeira semana de vida da criança, conti-
nua sendo 37 vezes maior do que o registrado entre
as crianças nascidas a termo.
Os recém-nascidos pré-termo com peso igual ou
superior a 2.500 gramas apresentaram probabilidade
de morte neonatal (10,2) que representa apenas 8%
daquela obtida para os nascidos vivos pré-termo com
baixo peso (127,8). Para os nascidos vivos pós-termo
e com baixo peso não foram registradas mortes no
período neonatal tardio. Já as crianças nascidas com
peso igual ou superior a 2.500 gramas registraram
probabilidade de morte neonatal 1,4 vez mais elevada
do que a categoria de referência, risco que permanece
reduzido segundo a idade.
Possivelmente, no grupo pré-termo e peso acima
de 2.500 gramas, encontram-se recém-nascidos de
gestações mais próximas de 37 semanas, o que expli-
caria a menor probabilidade de morte em relação aos
pré-termos nascidos com baixo peso. Essa hipótese
baseia-se no fato de que o peso ao nascer de gesta-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
26 LUIS PATRICIO ORTIZ/DEISE AKIKO OUSHIRO
ções de 36 semanas, conforme as curvas de padrão de
crescimento intra-uterino, situa-se em torno de 2.800
gramas (ARBUCKLE et al., 1993).
O maior risco relativo de morte correspondeu aos
nascidos vivos pré-termo e baixo peso, sugerindo a
existência de uma interação entre estas duas cate-
gorias, isto é, a presença conjunta destes fatores no
recém-nascido leva a um risco de morte neonatal sig-
pkÞecvkxcogpvg"ockqt"fq"swg"cswgng"qdvkfq"pc"rtg-
sença de apenas uma das variáveis. Estes resultados
eqpÞtoco"c"korqtv¤pekc"fc"xctk xgn"fwtc›«q"fc"igu-
tação no que se refere à mortalidade neonatal.
Na coorte estudada a elevada probabilidade de
morte nos casos de gestações múltiplas relaciona-se à
maior freqüência de baixo peso ao nascer entre estas
crianças. Alguns estudos indicam que existiria uma
associação entre os nascidos vivos de gestações múl-
tiplas e o risco de morte neonatal, no sentido de que
guug"vkrq"fg"itcxkfg|"tgrtgugpvc"ukipkÞecvkxq"hcvqt"fg"
risco para o crescimento intra-uterino, podendo re-
sultar, dessa forma, em nascidos vivos de gestações
a termo, mas de baixo peso (CARVALHO; GOMES,
2005; FERRARI et al., 2006).
A mortalidade neonatal mais elevada entre as
crianças nascidas de parto vaginal, em comparação
com o parto cesáreo, está relacionada ao fato de que
essas últimas apresentarem baixo peso e/ou serem
prematuras (CÉSAR et al., 2000; FERRARI et al.,
2006). Ao mesmo tempo, outros estudos têm mos-
vtcfq"swg"pguuc"tgnc›«q"vcodfio"v‒o"hqtvg"kpàw‒pekc"
a má qualidade da assistência ao parto normal, a ele-
vada incidência de cesarianas, especialmente em ges-
tações de baixo risco, e a realização de parto normal
nas gestantes de alto risco (GIGLIO et al., 2005).
Na coorte em estudo, 51,8% dos recém-nascidos
de muito baixo peso (menos de 1.500 gramas) corres-
ponderam a partos operatórios. Assim, na categoria
para a qual existe a recomendação médica de empre-
gar o procedimento cirúrgico, sua ocorrência não foi
muito freqüente. As mortes de crianças nascidas com
muito baixo peso representaram mais de 50% do to-
tal de óbitos neonatais; dos óbitos de crianças com
peso ao nascer inferior a 1.500 gramas, somente 34%
foram de partos operatórios e os demais correspon-
deram a partos espontâneos.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
Cq"oguoq"vgorq."xgtkÞeqw/ug"swg."gpvtg"cu"o«gu"
com 12 ou mais anos de estudo, 73,5% dos partos
foram operatórios e apenas 27,1% espontâneos; já
entre as mães com menos de oito anos de estudo,
essa proporção foi de 59,3% e 40,7%, respectivamen-
te. Paralelamente, 51,7% dos nascidos vivos de baixo
peso foram de gestações pré-termo. Assim, é possível
que muitas dessas parturientes tenham dado entrada
pqu"jqurkvcku"l "pc"hcug"Þpcn"fg"vtcdcnjq"fg"rctvq."p«q"
havendo a possibilidade de emprego de cesárea.
Nota-se então que, entre os recém-nascidos que
apresentaram elevada probabilidade de morte e para
os quais o parto operatório teria contribuído para re-
duzir o risco de morte, a incidência de cesáreas foi
baixa. Este fato pode ter colaborado para a maior
probabilidade de morte apurada entre os nascimen-
tos por parto espontâneo.
Em relação ao pré-natal, além da quantidade de
consultas, devem ser considerados aspectos como a
hierarquização, a garantia de acesso e a qualidade do
atendimento. Nesse sentido, se bem existe consenso
de que o início precoce é essencial para a adequada
assistência, o número ideal de consultas ainda é con-
troverso. Para a Organização Mundial de Saúde, o nú-
mero adequado seria igual ou superior a seis. No Bra-
sil, foi adotado como parâmetro a realização de sete
qw"ocku"eqpuwnvcu0"Fg"swcnswgt"hqtoc."q"p¿ogtq"fg"
consultas de pré-natal é um indicador muito utilizado
para avaliar as condições de atendimento às gestantes,
pois as consultas em número adequado possibilita-
riam detectar riscos que incidem na morbimortalida-
de materna e infantil, além de reduzir a ocorrência de
prematuridade e de mortalidade perinatal.
Na coorte em estudo, foi observada uma redução
da mortalidade neonatal à medida que aumenta o nú-
mero de consultas de pré-natal. Quando são realiza-
das entre quatro e seis consultas, o risco de morte é
fg"wo"vgt›q"fq"xgtkÞecfq"rctc"c"ecvgiqtkc"fg"ogpqu"
de quatro consultas, mas, ainda assim, mostra-se 3,7
vezes mais elevado do que o da categoria de referên-
cia, relação que permanece quase inalterada durante
todo o período neonatal.
Foi também observado que o número de consul-
tas de pré-natal está diretamente relacionado com a
situação educacional da mãe, pois a proporção de

mães que nunca passaram por atendimento pré-natal
é superior entre aquelas com menor escolaridades:
15,1% tinham três anos ou menos de estudo, enquan-
to somente 4,1% possuíam 12 ou mais anos de estu-
fq0"Gpvtg"cswgncu"swg"Þ|gtco"ugvg"qw"ocku"eqpuwnvcu."
5,3% tinham três anos ou menos de estudo e 19,4%,
12 anos ou mais.
A idade materna é uma variável muito utilizada nos
guvwfqu"fgoqit Þequ"g"grkfgokqn„ikequ0"Gpvtgvcpvq."
a relação entre a idade da mãe e a mortalidade neonatal
não é totalmente clara. Para alguns estudiosos, o
fato de a mãe ser jovem ou ter mais de 35 anos não
constitui elemento de maior mortalidade neonatal
(CÉSAR et al., 2000), enquanto para outros existe
cuuqekc›«q"rqukvkxc"gpvtg"guucu"xctk xgku"*CNOGKFC"
et al., 2002; GIGLIO et al. 2005). O fato é que,
embora seja esperada uma associação positiva entre
idade da mãe e mortalidade neonatal, uma vez que as
mães adolescentes apresentam maior ocorrência de
crianças com baixo peso ao nascer, ela ainda não está
fgÞpkvkxcogpvg" eqortqxcfc0" Woc" ukvwc›«q" ukoknct"
ocorre entre mortalidade neonatal e mães com idades
de 35 anos ou mais.
Q" p¿ogtq" fg" Þnjqu" pcuekfqu" xkxqu" fi" woc" xctk -
xgn"kpfkecvkxc"fc"fkuvtkdwk›«q"fqu"Þnjqu"ugiwpfq"uwc"
ordem de nascimento e a idade da mãe no momento
do nascimento, associando-se ao nível socioeconômi-
co da mãe e à mortalidade infantil. Alguns estudos
mostram estreita relação entre múltiplas gestações e a
mortalidade neonatal (CARVALHO; GOMES, 2005;
FERRARI et al., 2006).
Embora exista uma associação entre peso ao nas-
cer e nascidos vivos provenientes de mulheres primí-
paras e multíparas, não foram observadas diferenças
marcantes nessas probabilidades de morte, que po-
deriam estar relacionadas, no caso dos nascidos vi-
vos provenientes de gestações de grandes multíparas,
com o fato de não se ter obtido risco relativo de mor-
vg"ukipkÞecvkxq"rctc"qu"RKI0"Vcn"ukvwc›«q"guv "nkicfc" "
constatação de que a elevada parturição é considera-
da um risco para as crianças com crescimento intra-
uterino retardado.
No caso dos nascidos vivos de primíparas, uma
hipótese refere-se à existência de associação entre
esta variável e os pré-termos de baixo peso, grupo
PERFIL DA MORTALIDADE NEONATAL NO ESTADO DE SÃO PAULO 27
no qual foi observado maior risco de morte neonatal
(CARNIEL et al., 2008). É possível que estes fatos
estejam também relacionados com uma atenção mais
adequada a estas mães no período pré-natal, prolon-
gando a duração da gestação e reduzindo a probabi-
nkfcfg"fg"oqtvg"pgqpcvcn0"Vcodfio"kpàwgpekctkc"vcku"
resultados a melhoria da assistência pré-natal a essas
gestantes. Altas ordens de nascimento aumentam sig-
pkÞecvkxcogpvg"q"tkueq"fg"tgvctfq"fg"etguekogpvq"fcu"
crianças.
Ao analisar o risco de morte segundo grau de ins-
vtw›«q."xgtkÞec/ug"c"vgpf‒pekc"gurgtcfc"fg"fkokpwk›«q"
do risco de morte neonatal à medida que aumenta
a escolaridade da mãe. Esta variável pode constituir
uma boa aproximação do estrato social materno,
ugpfq"owkvq"ukipkÞecvkxc"rctc"guvwfct"c"oqtvcnkfcfg"
infantil.
Go" woc" rguswkuc" swg" gzcokpqw" c" kpàw‒pekc" fc"
educação feminina no crescimento das crianças bra-
sileiras, encontrou-se nítida relação entre a baixa es-
colaridade materna e o retardo de desenvolvimento
na infância. A não-conclusão do ensino fundamental
aumenta em 1,7 vez o risco de retardo de crescimento,
enquanto a escolaridade materna inferior a quatro anos
está associada a chances de retardo 4,3 vezes maiores.
O fato de a escolaridade da mãe persistir fortemente
associada ao crescimento infantil, mesmo quando são
semelhantes as condições socioeconômicas, é consis-
tente com a importância dos cuidados apropriados
(alimentação, higiene, manejo de enfermidades) para a
saúde e a nutrição da criança (MONTEIRO, 1997).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A vinculação das bases de dados de nascidos vivos
e óbitos neonatais possibilitaram aprofundar o estu-
do da mortalidade neonatal no Estado de São Paulo,
cpcnkucpfq"go"woc"eqqtvg"gurge Þec"fg"pcuekfqu"xk-
vos as características do recém-nascido, da gestação,
do parto e da mãe.
Os riscos de morte mais elevados correspondem
às crianças que nascem com muito baixo peso e pré-
termo, indicando a existência de uma interação entre
guvcu"fwcu"ecvgiqtkcu"g"fq"ukipkÞecvkxq"rcrgn"fc"fwtc-
ção da gestação na mortalidade neonatal.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008
28 LUIS PATRICIO ORTIZ/DEISE AKIKO OUSHIRO
Estes resultados apontam para a necessidade de:
cornkct"g"kpvgpukÞect"c"korngogpvc›«q"fg"rqn vkecu"g"
ações de saúde direcionadas para atenção pré-natal,
Nota
1. Na categoria de partos vaginais incluem-se as informações
sobre partos por fórceps e outros.
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LUIS PATRICIO ORTIZ

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fc"Hcewnfcfg"fg"Geqpqokc."Cfokpkuvtc›«q."Eqpvcdknkfcfg"g"Cvw tkc"fc"RWE/UR0

DEISE AKIKO OUSHIRO

Ocvgo vkec."Cpcnkuvc"fc"Hwpfc›«q"Ugcfg0

Artigo recebido em 10 de junho de 2008.

Aprovado em 8 de setembro de 2008.

Como citar o artigo:

QTVK¥."N0R0="QWUJKTQ."F0C0"RgtÞn"fc"oqtvcnkfcfg"pgqpcvcn"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq0"São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação
Ugcfg."x0"44."p0"3."r0"3;/4;."lcp01lwp0"422:0"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0ugcfg0iqx0dt@=">jvvr<11yyy0uekgnq0dt@0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 19-29, jan./jun. 2008

 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE
PERINATAL EM SÃO PAULO
A NTONIO B ENEDITO M ARANGONE C AMARGO

Resumo: Apresentam-se considerações sobre a situação recente da natimortalidade e da mortalidade perinatal para o Estado de São Paulo e suas regiões.
Destacam-se algumas de suas principais características e os níveis observados para os indicadores.
Palavras-chave: Óbito fetal. Natimorto. Óbito perinatal.

Abstract: There are considerations on the recent situation of perinatal mortality and the stillborn rates for the state of Sao Paulo and its regions.
Among them some of their main characteristics and the levels observed for the indicators were emphasized.
Key words: Fetal death. Mortality registries. Perinatal mortality.

A
mortalidade perinatal é considerada, atualmente,
um dos indicadores mais importantes para avaliação das condições de saúde de uma população, “visto que
seu estudo revela informações valiosas acerca da qualidade da assistência prestada à mulher durante o ciclo
gravídico-puerperal” (VARDANEGA et al., 2002, p. 2).
Nos países desenvolvidos, esse indicador é utilizado desde os anos 40, quando Peller propôs o termo peri-
natal, por considerar “necessário analisar como ‘unidade estatística’ a soma dos nascidos mortos (perdas fetais
tardias) com a morte durante os sete primeiros dias de vida” (LAURENTI; BUCHALLA, 1997, p. 2). Almeida
et al. (2006) destacam que, “Na Inglaterra e País de Gales, os natimortos passaram a ser registrados em 1928
e, apenas em 1949 foram somados aos óbitos neonatais precoces, criando-se assim o indicador mortalidade
perinatal”.
Já nos países em desenvolvimento, somente recentemente este indicador passou a merecer maior atenção,
sendo incluído na avaliação das condições de saúde.
Guvg"vgoc"egtvcogpvg"Þeqw"go"rncpq" ugewpf tkq"fgxkfq" u"ectcevgt uvkecu"swg"rtgfqokpctco" rqt" owkvq"
tempo na mortalidade infantil: grande presença de óbitos com mais de um mês de vida e alta incidência das
doenças infecciosas e parasitárias, o que, provavelmente, direcionou a maior parte das análises para tais aspec-
vqu."eqo"c"Þpcnkfcfg"fg"cfswktkt"ocku"eqpjgekogpvq"g"vcodfio"rtqrqtekqpct"ognjqtkc"pcu"eqpfk› gu"fg"uc¿fg"
das respectivas populações. Algumas dessas melhorias são consideradas relativamente simples de serem alcan-
çadas, uma vez que determinadas causas podem ser eliminadas ou reduzidas acentuadamente com condições
adequadas de saneamento, vacinação, instalação de postos de saúde, atenção ao parto e à gestante e realização
de pré-natal.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008


Laurenti, Buchalla e Costa (1984) destacam que a
mortalidade infantil tem sido estudada exaustivamente em to-
dos os países e, pode-se dizer, muito se sabe a seu respeito [...]
Poucos estudos têm sido feitos entre nós, referentes às mortes
no período perinatal; o seu conhecimento seria importante em
termos de sua redução e representaria, por outro lado, uma
contribuição importante para a redução da mortalidade infan-
til como um todo.
Aquino e Ceccatti (1998) acrescentam, ainda em
relação à mortalidade fetal, que “pouco se tem es-
tudado a seu respeito separadamente das mortali-
dades perinatal e infantil”. Nurdan (2003, p. 5), em
estudo sobre a natimortalidade em microrregião do
kpvgtkqt" okpgktq." cÞtoc" swg" Ñqu" rqwequ" vtcdcnjqu"
existentes na literatura estão relacionados a grandes
cidades”.
Além desses aspectos, deve-se ressaltar que a dis-
ponibilidade de informações da natimortalidade tem
sido tradicionalmente menor do que a da mortalida-
de infantil, o que torna seu conhecimento mais com-
plexo para determinadas regiões. Sobre isto, Lansky,
França e Leal (2002, p. 3) destacam que:
Pouca atenção tem sido dada às mortes que ocorrem antes do
pcuekogpvq."crguct"fc"oqtvcnkfcfg"hgvcn"ugt"kpàwgpekcfc"rgncu"
mesmas circunstâncias e a mesma etiologia que a mortalidade
neonatal precoce.
À medida que a mortalidade infantil diminui acen-
tuadamente em muitas áreas, os óbitos concentram-
se nas primeiras idades, especialmente na primeira se-
mana de vida (CAMARGO, 1992, 1996; FERREIRA,
1989, 1992; ORTIZ, 2002; FUNDAÇÃO SEADE,
2005, 2007).
A redução da mortalidade peri e neonatal tem sido mais difícil
e lenta do que a da mortalidade pós-neonatal, já que esta últi-
ma é mais vulnerável às melhorias globais da condição de vida
e às intervenções do setor de saúde (LANSKY; FRANÇA;
LEAL, 2002, p. 3).
Ainda neste sentido, Vardanega et al. (2002) des-
tacam que,
A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 31
em particular na América Latina, as causas ligadas à gestação
e ao parto contribuíram com somente 6% para a redução total
dos óbitos infantis, passando a ocupar o primeiro lugar entre as
causas de óbito de crianças no seu primeiro ano de vida.
Eqo"cu"owfcp›cu"pq"rgtÞn"fc"oqtvcnkfcfg."q"gp-
foque dos estudos passou a demandar maior conhe-
cimento sobre sua ocorrência, englobando também a
mortalidade perinatal, pois, como ressaltado anterior-
mente, seus componentes – óbitos infantis neonatais
precoces (0 a 6 dias) e natimortos (óbitos fetais de
22 ou mais semanas de gestação) – apresentam ca-
racterísticas e fatores associados muito semelhantes
(LANSKY; FRANÇA; LEAL 2002; LAURENTI;
BUCHALLA, 1997).
Esse diagnóstico é muito importante não apenas
para avaliar a qualidade do atendimento às crianças
e às gestantes, mas também para implementar políti-
cas que proporcionem a continuidade da redução da
mortalidade infantil, observada nos últimos anos.
Tendo em vista que o conhecimento da morta-
lidade infantil é mais amplo, mesmo quando se tra-
ta do período neonatal precoce, é priorizada aqui
a apresentação de alguns aspectos relacionados à
natimortalidade. Posteriormente, apresenta-se sua
participação na mortalidade perinatal, para o Estado
de São Paulo e suas regiões, especialmente para os
últimos anos.
AS INFORMAÇÕES PARA SÃO PAULO
Como se destacou inicialmente, a análise das infor-
mações da natimortalidade depende da sua disponi-
bilidade em termos tanto quantitativos como quali-
tativos. Em relação ao primeiro aspecto, ressalta-se
que o Estado de São Paulo conta com séries de in-
hqtoc› gu" fgoqit Þecu" owkvq" korqtvcpvgu" swg" tg-
oqpvco"cq"Þpcn"fq"ufiewnq"ZKZ0"Rctc"c"oqtvcnkfcfg"
infantil e a natimortalidade, é possível observar as
importantes alterações que vêm ocorrendo de forma
contínua pelo menos desde os anos 20 do século pas-
sado, possibilitando acompanhar as principais altera-
ções ocorridas entre as principais causas de morte, a
distribuição por sexo e idade e também para as áreas
igqit Þecu"*IQNFCPK."3;:4+0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008
32 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO
Pcu"rtkogktcu"ffiecfcu"fq"ufiewnq"ZZ."cu"vczcu"fg"
mortalidade infantil, no Estado, mantinham-se em
torno de 200 óbitos por mil nascidos vivos, enquan-
vq" c" pcvkoqtvcnkfcfg" Þecxc" rt„zkoc" fg" 82" rqt" okn"
nascidos vivos. Estes índices diminuíram de forma
consistente e quase continuamente a partir da década
de 1940, até alcançar os níveis relativamente baixos
observados dos últimos anos, chegando a 13 óbitos
por mil para a mortalidade infantil e a 8 por mil para
a natimortalidade, em 2006.
Swcpvq"cqu"curgevqu"fc"encuukÞec›«q"fqu"gxgpvqu."
especialmente a natimortalidade, ou seja, nascidos
mortos considerados nascidos vivos ou vice-versa,
estudos apontam que não se têm detectado maiores
problemas.
Estudos realizados em determinadas áreas mos-
vtctco"swg"u«q"kpukipkÞecpvgu"qu"rtqdngocu"pc"encu-
ukÞec›«q" fqu" gxgpvqu." tghgtkpfq/ug" dcukecogpvg" c"
algumas crianças que sobreviveram por um tempo
muito reduzido após o nascimento, geralmente ape-
nas alguns minutos. A Investigação Interamericana de
Mortalidade na Infância, realizada na década de 1960
no Município de São Paulo, constatou que “1,4% dos
registrados como nascidos mortos eram nascidos vi-
vos e que faleceram com minutos ou mesmo horas de
vida” (LAURENTI, 1975). Resultados semelhantes
foram encontrados também para Teresina, com da-
dos de 1970 a 1982 (MELLO JORGE, 1990, p. 21).
Swcpvq" "kphqtoc›«q/ejcxg"rctc"c"fgÞpk›«q"fqu"
natimortos – a duração da gestação –, ressalta-se que
os critérios não têm sido os mesmos no decorrer
fq"vgorq."rqku"cu"encuukÞec› gu"fg"ecwucu"fg"oqtvg"
rqfgo"oqfkÞect"ugw"eqpegkvq"go"hwp›«q"fg"x tkqu"
fatores.
Em decorrência dos contínuos avanços tecno-
lógicos atualmente observados, principalmente no
campo da Neonatologia, que através das unidades de
terapia intensiva neonatal tornaram viável uma sobre-
vivência fetal cada vez mais precoce fora do útero
materno, tornou-se necessário uma reformulação dos
conceitos anteriormente utilizados (DE LORENZI
et al., 2001, p. 141).
Cuuko." ug" pc" ;²" EncuukÞec›«q" Kpvgtpcekqpcn" fg"
Doenças, por exemplo, consideravam-se natimortos
os óbitos fetais com 28 semanas ou mais de gesta-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008
ção, na CID-10 este limite diminuiu para 22 semanas.
Com isso, até 1995, cerca de 65% a 70% dos óbitos
fetais eram contabilizados como natimortos, mas,
com a mudança do critério, estes passaram a corres-
ponder a cerca de 94% do total, entre os que tinham
c"fwtc›«q"fc"iguvc›«q"fgÞpkfc0
Rqtfio." kpfgrgpfgpvgogpvg" fc" encuukÞec›«q." pg-
cessita-se no mínimo que as variáveis tipo de óbito
e duração da gestação sejam preenchidas de forma
eqttgvc" rctc" swg" qu" kpfkecfqtgu" uglco" eqpÞ xgku" g"
apontem seus reais níveis em cada área estudada, bem
como sua evolução no decorrer do tempo.
Assim, apresentam-se a seguir algumas considera-
ções sobre a qualidade de preenchimento de algumas
variáveis, incluindo a duração da gestação, para o Es-
tado de São Paulo, bem como suas principais caracte-
rísticas.
CARACTERÍSTICAS DOS ÓBITOS FETAIS
DURAÇÃO DA GESTAÇÃO
A primeira informação analisada refere-se à duração
da gestação, uma vez que, como se destacou, seu pre-
gpejkogpvq"fi"xkvcn"rctc"c"fgÞpk›«q"fqu"pcvkoqtvqu."
pois altos porcentuais de desconhecimento nesta
variável afetam sensivelmente os indicadores da na-
timortalidade e da mortalidade perinatal.
Observa-se que, nos últimos anos, houve redução
dos porcentuais de não preenchimento ou de desco-
nhecimento desta variável para o Estado de São Pau-
lo, passando de cerca de 14%, em 2000, para quase
6%, em (It Þeq 1).
Swcpfq"ug"vtcvc"fg" tgcu"igqit Þecu"ogpqtgu."guvgu"
rqtegpvwcku"crtgugpvco"xctkc› gu"ukipkÞecvkxcu."eqoq"
é o caso das Direções Regionais de Saúde – DIRs. Em
2006, a DIR da capital registrou a maior proporção
de duração da gestação ignorada, aproximando-se de
10% do total, seguida por Araçatuba e Presidente Pru-
dente, com pouco mais de 9%. Os menores índices
correspondiam às DIRs de Marília (1,5%), seguida pe-
las DIRs de Franca, Santo André, Franco da Rocha e
São José dos Campos, com menos de 2,5%.
Estes valores para o Estado e as Direções Regio-
nais de Saúde podem ser considerados relativamente
baixos, pois o conhecimento desta variável não é dos
 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 33

não é obrigatório para estes casos o fornecimento do atestado,

It Þeq"3
podendo os produtos ser incinerados no hospital ou outro
Porcentual de Óbitos Fetais com Duração
estabelecimento ou ainda entregues à coleta hospitalar
da Gestação Ignorada
adequada, de acordo com as normas estabelecidas para a
Estado de São Paulo – 2000-2006
matéria (LAURENTI; MELLO JORGE, 2004, p. 70).
%
16
Isto faz com que o total de óbitos fetais seja inferior
14 ao real, mas no caso dos natimortos tal fato não ocorre,
12 uma vez que seu limite está acima daquele período. Tam-
bém por isso os totais de óbitos fetais e de natimortos
10
geralmente são muito próximos e apresentaram poucas
8 alterações nos últimos anos quanto à distribuição segun-
6 do sua duração, no Estado de São Paulo.
Entre os óbitos fetais com duração da gestação
4
fgÞpkfc." qw" uglc." eqo" c" kphqtoc›«q" rtggpejkfc."
2
ressaltou-se anteriormente que cerca de 94% foram
0 contabilizados como natimortos, em 2006, ou seja,
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
tinham pelo menos 22 semanas de gestação. E ainda,
Fonte: Fundação Seade.
a maior parcela dos óbitos fetais corresponde ao pe-
ríodo de gestação de 32 a 36 semanas, com cerca de
mais simples. Baldijão e Mello Jorge (1989) destacam 28% do total (It Þeq 2).
que esse dado inclui-se entre aqueles de mais difícil ob-
tenção, uma vez que depende da informação da mãe.
Entretanto, é de vital importância do ponto de vista It Þeq"4
epidemiológico, pelas razões já apresentadas, mere- Óbitos Fetais, por Duração da Gestação em Semanas (1)
cendo grande esforço para seu bom preenchimento. Estado de São Paulo – 2000-2006
Um outro fator importante relacionado à duração
da gestação é o registro facultativo dos óbitos fetais % 2000 2006
com menos de 20 semanas. Laurenti e Mello Jorge 35

(2004, p. 69) destaca que, até 1995, a legislação deter-

30
minava que perdas fetais com menos de 28 semanas
eram de comunicação optativa. Porém, com a im- 25

plantação da CID-10, criou-se um impasse, pois os

20
nascidos mortos passaram a ser considerados a partir
da 22ª semana. Tal situação foi resolvida por meio da 15
Resolução n. 1.601, do Conselho Federal de Medici-
na, a qual estabelece que: 10

5
Em caso de morte fetal, os médicos que prestavam assistên-
ekc" "o«g"Þeco"qdtkicfqu"c"hqtpgegt"c"fgenctc›«q"fg"„dkvq"fq" 0
feto, quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 < 22 22 a 27 28 a 31 32 a 36 37 a 41 42 e +
Duração da gestação
semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500
gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 centímetros.
Fonte: Fundação Seade.
(1) Excluindo os óbitos fetais com duração da gestação
Em gestações de menos de 20 semanas, ignorada.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

34 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

Como seria de se esperar, essa distribuição é mui- owkvcu"xg|gu"korgtcvkxc"oguoq"cpvgu"fq"vgtoq."c"Þo"fg"rtg-

to diferente da observada para os nascidos vivos, em
que 91% das crianças tinham de 37 a 41 semanas de
gestação e 7% de 32 a 36 semanas, em 2006.
Entre as DIRs, observa-se que as proporções de
óbitos fetais considerados de “pré-termo”, ou seja,
com menos de 37 semanas de gestação, apresentaram
diferenças importantes. Os maiores valores corres-
ponderam à DIR da Capital, com cerca de 94% do
total, seguida pelas de Osasco, São José do Rio Preto,
Mogi das Cruzes, Ribeirão Preto e Santo André, com
86% a 88%. Os menores índices foram observados
nas DIRs de Assis, Sorocaba e Franca, com 72% a
75% (It Þeq 3).
No que se refere à grande concentração de óbitos
fetais em idades gestacionais mais precoces, Barros et
al. (1987) constatou, em sua revisão da literatura sobre
o tema, que este era um fato comum nas áreas analisa-
das. A respeito deste aspecto, De Lorenzi et al. (2001,
p. 143) ressaltou que
go"rctvg"rqfg"ugt"gzrnkecfc"rgncu"fkÞewnfcfgu"qdugtxcfcu"pq"
manejo clínico das gestações de alto risco, cuja interrupção é
servar a saúde materna, como por exemplo, nos casos de pré-
eclampsia ou eclampsia.
Por outro lado, uma proporção elevada de óbitos
de crianças com duração da gestação e peso apro-
rtkcfqu" rqfgtkc" ugt" kpfkecvkxq" fg" swg" ÑfgÞek‒pekcu"
devem ter ocorrido na assistência à saúde prestada”
(BARROS et al., 1987, p. 310). A melhoria das condi-
ções de saúde pode ter sido responsável pela redução
do número de óbitos fetais de maior idade gestacio-
nal nos últimos anos, resultando, assim, em crianças
nascidas vivas.
Assim, tendo o preenchimento relativamente
elevado na variável “duração de gestação” e pratica-
mente não havendo sub-registro, os indicadores que
envolvem a natimortalidade estão muito próximos
da realidade quanto à sua magnitude, especialmente
rctc" tgcu"igqit Þecu"ockqtgu."eqoq"u«q"qu"ecuqu"fq"
Estado e das DIRs. Isso permite que a análise dos in-
dicadores que englobam esse evento, bem como sua
evolução, possa ser realizada com muita segurança,
não havendo maiores restrições.

It Þeq"5
Proporção de Óbitos Fetais com Menos de 37 Semanas de Gestação, por Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 2006

%
100

95

90

85

80

75

70

65

60 DIRs
ital sco reto zes reto dré etos ente ara stado ocha gistro ubaté pinas ucatu arília Vista atuba antos mpos icaba auru ranca Assis caba
Cap Osa Rio P as Cru irão P nto An Barr Prud raraqu E da R Re Ta Cam Bot M Boa ç S Ca irac B F Sor
o
o d e Sa te A Ara os P
é d ogi Rib den nco od
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éd
Jos M r esi Fra Joã Jos
Sã o P Sã o Sã o

Fonte: Fundação Seade.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008


DISTRIBUIÇÃO POR SEXO
A observação das informações dos óbitos fetais, se-
gundo o sexo, mostram que, a exemplo dos nascidos
vivos, existe maior predominância do sexo masculi-
no. Se, entre os nascidos vivos, a razão é de 105 meni-
nos para 100 meninas, entre os fetais alcança 117 para
322"pq"Guvcfq0"Kuuq"ukipkÞec"swg"qeqttgo"39'"ocku"
perdas fetais do sexo masculino do que do feminino,
resultando em porcentual de 53% para o sexo mascu-
lino. A razão em relação aos nascidos vivos por sexo
também exprime bem essa diferença, como mostra o
It Þeq 4, para o período de 2000 a 2006.
Observa-se que, embora as razões diminuam no
decorrer do tempo, as diferenças entre os sexos pou-
co se alteram, passando de 14% em 2000 para 11%
em 2006. A razão de óbitos fetais masculinos em rela-
ção aos nascidos vivos do mesmo sexo passou de 13,0
por mil para 9,5 por mil, nesse período, enquanto a
feminina diminuiu, de 11,5 para 8,5 por mil nascidos
vivos, apresentando assim redução da ordem de 27%
para ambos os sexos.
It Þeq"6
Razão de Mortalidade Fetal (1), segundo Sexo
Estado de São Paulo – 2000-2006
Masculino
Taxa (por mil nascidos vivos)
14
13
12
11
10
9
8 mente a duração da gestação para o cálculo dos co-
7
6
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte: Fundação Seade.
(1) Por mil nascidos vivos.
A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 35
Em pesquisa realizada em hospital de Caxias do
Sul (RS), entre 1998 e 2001, Vardanega et al. (2002),
constataram que 54,1% dos óbitos fetais eram do
sexo masculino. As estatísticas referentes às Filipinas
mostram um porcentual um pouco maior em 2004
(56%), enquanto nos Estados Unidos, em 1996, foi
um pouco menor (53%). Este porcentual foi o mes-
mo observado para o Brasil em 2005 (razão de 123
crianças do sexo masculino para 100 do feminino),
sendo que, entre os Estados, Pernambuco, Sergipe e
Mato Grosso, com 56%, tiveram os maiores valores.
Os menores corresponderam ao Piauí e Roraima,
com respectivamente 49,6% e 47,1%, sendo estes os
únicos Estados onde as proporções do sexo masculi-
no foram inferiores a 50% nesse ano.
Deve-se ressaltar ainda que, entre os óbitos fe-
tais registrados em São Paulo, contabilizaram-se, em
2006, cerca de 2% de crianças com sexo desconheci-
do, sendo seu número absoluto quatro vezes maior
do que o observado entre os nascidos vivos, embora
estes sejam pouco mais de 100 vezes maiores no Es-
tado, em 2006.
PESO AO NASCER
O peso ao nascer também é uma variável muito im-
rqtvcpvg."ugpfq"owkvcu"xg|gu"wvknk|cfc"rctc"fgÞpk›«q"
dos natimortos, especialmente quando se desconhece
a duração da gestação. Geralmente nesses casos, con-
Feminino
sideram-se natimortos os óbitos fetais que tenham
pelo menos 500 ou 1.000 gramas.
Existe grande associação entre peso ao nascer e
duração da gestação: em 2006 que, entre aqueles com
22 a 27 semanas de gestação, somente 1% possuía
peso igual ou maior que 2.500 gramas, enquanto en-
tre os de 37 ou mais semanas 74% alcançaram esse
peso.
No caso de São Paulo tem-se utilizado tradicional-
gÞekgpvgu"fg"oqtvcnkfcfg"rgtkpcvcn"g"pcvkoqtvcnkfcfg"
uma vez que só recentemente esta variável apresen-
2006 tou menores porcentuais de desconhecimento.
Nos últimos anos, o preenchimento dessa infor-
mação vem melhorando, ainda que não tenha al-
cançado níveis considerados totalmente adequados.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008
36 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

Até 2002, os porcentuais de ignorados superavam It Þeq"7

30%, diminuindo para 13,7% dos registros, em 2006
Proporção de Óbitos Fetais com Peso Ignorado
(It Þeq 5).
Estado de São Paulo – 2000-2006
Dos cerca de 86% dos registros com informações
fgÞpkfcu" go" 4228." c" ockqt" rctvg" fqu" „dkvqu" hgvcku"
%
tinha peso entre 500 e 900 gramas, seguidos pelas 45

faixas de 1.000 a 1.499 gramas e de 1.500 a 1.999 40

gramas. Como se ressaltou, o registro de óbitos fe-
35
tais abaixo de 20 semanas é facultativo e, por isso, o
porcentual referente a menos de 500 gramas é muito 30

reduzido, não alcançando 2%, dada a estreita relação 25

existente entre essas duas variáveis. Chama a atenção
20
também o fato de um quarto deles estar na categoria
em que já não são considerados de baixo peso, ou 15

seja, tinham pelo menos 2.500 gramas e ainda, de que

10
de todos os fetais com peso conhecido, 13% tinham
5
mais de três quilos.
Como seria de esperar o peso médio dos óbitos fe- 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
tais (1.400 gramas) é bem inferior ao observado para
os nascidos vivos (cerca de 3.100 gramas). O peso
médio dos óbitos fetais observados na pesquisa de Fonte: Fundação Seade.
Caxias do Sul foi de 1.705 gramas, ou seja, cerca de
42'"uwrgtkqt"cq"xgtkÞecfq"go"U«q"Rcwnq0"Tguucnvg/ug"
ainda que, entre as Unidades da Federação, São Paulo It Þeq"8
apresentou, em 2005, o menor porcentual de óbitos Distribuição dos Óbitos Fetais, com Peso Conhecido
fetais com 2.500 gramas ou mais (24%), pouco me- Estado de São Paulo – 2000-2006
nor que o observado em Minas Gerais. Os maiores
valores foram registrados no Maranhão (40%) e Pará
(38%) (DATASUS, 2008). % 2000 2006
Quanto à evolução no decorrer dos últimos anos, 35

p«q" jqwxg" itcpfgu"oqfkÞec› gu" pq" Guvcfq" fg" U«q"

30
Paulo, sendo a mais importante o pequeno aumento
na proporção dos óbitos fetais com 500 a 999 gramas: 25
de 28% para 32%, entre 2000 e 2006 (It Þeq 6).
20

IDADE DA MÃE
15

A idade da mãe é uma informação muito importan- 10

te para avaliação dos riscos de ocorrência das perdas
fetais, a exemplo do que se observa na mortalidade 5

infantil, em que as relações já são mais conhecidas,

0
sendo que os maiores riscos ocorrem para mães mui- < 500 500 a 1.000 a 1.500 a 2.000 a 2.500 a 3.000 e +
999 1.499 1.999 2.499 2.999
to jovens e aquelas com idades mais avançadas. Po- Peso (em gramas)
rém, para os óbitos fetais, esse conhecimento ainda
é restrito. Fonte: Fundação Seade.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 37

No Estado de São Paulo, para 16% dos óbitos fe- It Þeq"9

tais registrados em 2006, não havia informação so-
Proporção de Ignorados na Variável Idade
dtg" c" kfcfg" fc" o«g." fgpqvcpfq" egtvc" fgÞek‒pekc" pq"
da Mãe entre Óbitos Fetais
preenchimento dessa variável, embora tenha havido
Estado de São Paulo – 2000-2006
melhoras em relação aos anos anteriores (It Þeq 7).
O fato deste dado constar em cerca de 84% dos
%
registros, em 2006, já permitiria observar com mui- 45
ta proximidade as razões resultantes do seu relacio- 40,0
40
namento com os nascidos vivos das mesmas faixas
etárias maternas, mas, ainda assim, fez-se uma distri- 35

buição proporcional daqueles casos em que se des- 29,7

30
27,5
conhecia a informação, para se chegar a níveis mais
25
próximos dos reais. 21,0 21,2
19,6
20
Os resultados das estatísticas vitais mostram que, 16,5
para o Estado de São Paulo, a relação é semelhan- 15

te àquela observada para a mortalidade infantil, com 10

menores índices na faixa de 20 a 34 (cerca de 8 óbitos
5
por mil nascidos vivos). Entre as mães com menos de
15 anos, a razão alcançou 12 por mil, para as de 35 a 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
5;."Þeqw"go"35.7"rqt"okn"g."pc"hckzc"fg"62"c"66"cpqu."
chegou a 19,1. Já entre as mães com 45 anos ou mais,
a razão aproxima-se de 50 por mil (It Þeq 8). Fonte: Fundação Seade.

It Þeq":
Distribuição dos Nascidos Vivos, dos Óbitos Fetais e Razão entre Óbitos Fetais e
Nascidos Vivos (1), por Idade da Mãe
Estado de São Paulo – 2000-2006
% Nascidos Vivos Óbitos Fetais Razão (OF/NV) Razão (1)
30 60

25 50

20 40

15 30

10 20

5 10

0 0
Menos de 15 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 e mais
Idade da Mãe

Fonte: Fundação Seade.

(1) Por mil nascidos vivos.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

38 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO
Este padrão observado para o Estado de São Pau-
lo repete-se em outras áreas, tanto em países desen-
volvidos como naqueles em desenvolvimento.
Vários trabalhos têm demonstrado existir uma relação entre a
mortalidade neonatal e a idade da mãe, evidenciando que o au-
mento da idade faz aumentar essa mortalidade. Relativamente
cqu"pcuekfqu"oqtvqu"qu"eqgÞekgpvgu"ugiwktco"c"vgpf‒pekc"oquvtc-
da nos referidos trabalhos: a possibilidade ou ocorrência de per-
das fetais tardias foi maior nas mulheres de menos de 20 anos
do que naquelas dos grupos etários seguintes (20 a 24 e 25 a
29 anos), aumentando depois com o crescer da idade e atingindo
seu valor máximo no grupo de mulheres entre 40 e 44 anos
(LAURENTI; SILVEIRA; SIQUEIRA, 1975).
Laurenti destacava, já em 1975, que
as mulheres com idades compreendidas entre 40 e 49 anos
constituem grupo de alto risco e estão, portanto, a merecer maior
atenção dos serviços de atendimento pré-natal e ao parto.
Na Inglaterra, Gales e Irlanda do Norte, segundo
informações referentes a 2004, a razão de natimortos
para os nascidos vivos, para mães de 45 anos ou mais,
era cerca de três vezes maior do que a registrada entre
aquelas de 20 a 29 anos.
CAUSAS DE MORTE
No Estado de São Paulo, em 2006, 93,3% dos óbi-
tos fetais ocorreram devido a problemas perinatais e
6,6% por malformações congênitas, havendo ainda
três casos de neoplasias.
Considerando-se uma desagregação maior de cau-
sas de morte, percebe-se que, desde 2000, a hipóxia
intra-uterina vem representando a principal causa de
morte fetal, com cerca de 30% do total. A “morte
hgvcn" fg" ecwuc" p«q" gurge ÞecÒ." swg" pc" xgtfcfg" tg-
rtgugpvc" c" ecwuc" ocnfgÞpkfc" rctc" qu" „dkvqu" hgvcku."
vem a seguir e muito próxima da anterior, com va-
lores de 26% a 29% no período. Aparecem depois
as seguintes causas: “feto e recém-nascido afetados
por complicações da placenta, do cordão umbilical
e das membranas” (16%) e as causas denominadas
como “feto e recém-nascido afetados por afecções
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008
maternas, não obrigatoriamente relacionadas com a
gravidez atual” (10,9%). Já bem abaixo, com cerca de
4% do total, vem a causa denominada “feto e recém-
nascido afetados por complicações maternas da gra-
videz”, ressaltando-se que as cinco causas destacadas
representam cerca de 90% do total. No grupo das
malformações congênitas, as denominadas “anence-
falia e malformações similares” aparecem como as
mais importantes, com 1,2% do total de ocorrências
em 2006.
Go" tgnc›«q" cqu" eqgÞekgpvgu" fcu" rtkpekrcku" ecw-
sas de mortalidade fetal, observa-se que as reduções
mais importantes observadas desde 2000 ocorreram
naquelas causas que apareciam na terceira e quarta
posições das mais importantes e citadas acima. Já a
hipóxia, que aparece como a principal, diminuiu 17%
fgufg"4222."cq"rcuuct"fg"wo"eqgÞekgpvg"fg"5.7"rqt"
okn"rctc"4.;"rqt"okn"go"42280"L "cu"Ñp«q"gurge ÞecuÒ"
fkokpw tco"egtec"fg"58'."eqo"q"eqgÞekgpvg"rcuucp-
do de 3,6 por mil para 2,3 por mil, no período analisa-
fq."ukipkÞecpfq"rgswgpc"ognjqtkc"pq"rtggpejkogpvq"
nas causas de morte dos óbitos fetais.
Quanto ao item denominado “restante das afec-
ções perinatais”, os valores foram de 1,4 e 1,1 por
mil, respectivamente em 2000 e 2006 (It Þeq 9).
Ainda em relação aos resultados apresentados,
chamam atenção os elevados porcentuais dos óbitos
incluídos na categoria no item “morte fetal de causa
p«q"gurgekÞecfcÒ."swg"rctc"q"Guvcfq."tgrtgugpvcxco"
cerca de 26% do total, em 2006, mas em algumas
regiões eram mais elevados, chegando a quase 50%
na DIR da Capital, 41,8% na de Presidente Prudente,
34,7% em Araçatuba e 33,3% em Barretos. Já nas
DIRs de Ribeirão Preto, Marília, Taubaté, Santo
Cpftfi" g" U«q" Lqufi" fqu" Ecorqu." Þectco" cdckzq" fg"
12%, sendo que na primeira alcançou 6% (Tabela 1).
Qu"gngxcfqu"xcnqtgu"rctc"cu"ecwucu"p«q"gurgekÞec-
dos, observados em algumas regiões, comprometem
fg" hqtoc" ukipkÞecvkxc" wo" ognjqt" fkcip„uvkeq" rctc"
estas áreas, demandando medidas urgentes para sua
melhoria.
Go" tgnc›«q" u" ecwucu" gurge Þecu." qdugtxc/ug" swg"
em 13 das 24 DIRs a hipóxia intra-uterina aparece
como a principal causa, variando entre 26%, na DIR
de Assis, e 66%, na de Osasco. A causa denominada
 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 39

Vcdgnc"3
Proporção de Óbitos Fetais, por Principais Causas de Morte, segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 2006
Em porcentagem
Feto e Recém- Feto e Recém-
Nascido Afetados Nascido Afetados por
Hipóxia Morte Fetal
por Complicações da Afecções Maternas, Demais
DIRs Intra- de Causa Não
Placenta, do Cordão Não Obrigatoriamente Causas
uterina Especificada
Umbilical e das Relacionadas com a
Membranas Gravidez Atual

Estado de São Paulo 31,9 25,7 16,1 10,9 15,4

Araçatuba 14,7 34,7 26,7 10,7 13,3

Araraquara 16,9 14,6 30,3 19,1 19,1

Assis 25,8 24,2 24,2 8,1 17,7

Barretos 16,7 33,3 19,4 22,2 8,3

Bauru 24,2 13,7 28,2 16,1 17,7

Botucatu 16,0 30,7 21,3 10,7 21,3

Campinas 30,3 11,1 27,6 11,8 19,2

Capital 25,5 48,4 7,4 5,3 13,5

Franca 34,8 14,6 15,7 15,7 19,1

Franco da Rocha 47,9 13,5 16,7 7,3 14,6

Marília 44,3 10,2 17,0 20,5 8,0

Mogi das Cruzes 39,6 19,2 14,4 13,0 13,7

Osasco 65,8 14,2 6,5 3,7 9,8

Piracicaba 19,4 18,3 24,6 12,0 25,7

Presidente Prudente 9,0 41,8 20,9 20,9 7,5

Registro 19,0 27,6 27,6 10,3 15,5

Ribeirão Preto 40,9 6,0 18,8 13,4 20,8

Santo André 47,1 10,6 14,6 11,6 16,1

Santos 29,7 15,5 21,8 16,8 16,2

São João da Boa Vista 13,4 24,6 27,6 14,2 20,1

São José do Rio Preto 31,1 25,8 12,9 10,6 19,7

São José dos Campos 23,0 11,9 28,9 20,0 16,3

Sorocaba 25,4 23,2 18,9 19,2 13,3

Taubaté 35,3 10,3 19,8 15,5 19,0

Fonte: Fundação Seade.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

40 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

“feto e recém-nascido afetados por It Þeq";

complicações da placenta” aparece
Taxa de Mortalidade Fetal, segundo Principais Causas
como a principal em oito DIRs, e
Estado de São Paulo – 2000-2006
com o maior porcentual registrado
para a DIR de Araraquara (30%) e
o menor correspondente a Botucatu Hipóxia intra-uterina Feto e recém-nascido afetados
por complicações da placenta,
Feto e recém-nascido afetados
por Afecções maternas, não
Demais Causas
(21%). do cordão umbilical e das obrigatoriamente relacionadas
Morte fetal de causa membranas com a gravidez atual
não específica
O padrão observado para o
Taxa (por mil NV + OF)
Estado de São Paulo e suas regiões 4

mostra-se semelhante ao de outras

3,5
áreas do país.
3
No Brasil, por exemplo, prevalecem
2,5
como causas de mortalidade perinatal
c" cuÞzkc" kpvtc/wvgtkpc" g" kpvtcrctvq." q" 2
baixo peso ao nascer, as afecções respi-
1,5
ratórias do recém-nascido, as infecções
e a prematuridade, diferentemente dos 1
países desenvolvidos, onde a prema-
turidade extrema e as malformações 0,5

congênitas – mortes que não se pode

0
prevenir – são as principais causas de 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

óbito perinatal. Nos países desenvol-

vidos, a principal causa de óbito fetal Fonte: Fundação Seade.
ocorre no período anteparto, tendo o (1) Por mil nascidos vivos.
crescimento intra-uterino retardado e a
kuqkowpk|c›«q"fkokpw fq"ukipkÞecvkxcogpvg"g"rtcvkecogpvg"
fgucrctgekfq"c"cuÞzkc"kpvtcrctvq"g"cu"oqtvgu"cpvgrctvq"rqt"
causas desconhecidas (LANSKY; FRANÇA; LEAL,
2002, p. 2).
Pesquisa realizada em Belo Horizonte, em 1999,
oquvtqw"swg"c"cuÞzkc"crctgekc"go"itcpfg"rtqrqt›«q"
entre os óbitos fetais, sugerindo, segundo Lansky,
França e Leal (2002), “problemas relativos ao sistema
de referência para a gestante e ao atendimento obs-
tétrico”.
Os resultados apresentados para o Estado de São
Paulo e suas regiões mostram um panorama muito
parecido mesmo em anos recentes, certamente re-
àgvkpfq" ugognjcpvgu" cqu" fgvgevcfqu" go" Dgnq" Jqtk-
zonte. A alta mortalidade das demais causas também
denotam falhas na atenção pré-natal e/ou condições
maternas adversas.
Sobre este aspecto, De Lorenzi et al. (2001, p. 142)
destacam que:
No Brasil, as principais causas de óbito perinatal são as
afecções passíveis de prevenção através de uma adequada
atenção pré-natal e assistência ao parto, das quais destacam-
se: os tocotraumatismos, patologias maternas (síndromes hi-
pertensivas, diabetes gestacional, infecções congênitas e etc.)
g."rqt"Þo."c"cuÞzkc"rgtkpcvcn0"Guvc"¿nvkoc"fi"ugortg"eqpuk-
derada como uma das grandes causas de morbidade e mor-
talidade, apesar de raramente ter os seus fatores etiológicos
bem esclarecidos, favorecendo distorções no preenchimento das
declarações de óbito.
OUTRAS INFORMAÇÕES
Informações importantes existentes na Declaração
de Óbito, que poderiam contribuir para o melhor
eqpjgekogpvq" fgoqit Þeq" g" grkfgokqn„ikeq" fcu"
qeqtt‒pekcu"fguvg"gxgpvq."vcku"eqoq"p¿ogtq"fg"Þnjqu"
nascidos vivos e nascidos mortos, anos de estudo da
o«g"g"vkrq"fg"rctvq."crtgugpvco"owkvcu"fgÞek‒pekcu"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008


em seu preenchimento, demandando melhorias para
sua utilização.
Enquanto, para o tipo de parto, o porcentual de
desconhecimento, em 2006, foi de quase 30% nas ou-
vtcu"xctk xgku"Þectco"gpvtg"72'"g"77'0
Fato semelhante ocorre com a variável “morte em
relação ao parto”, que seria extremamente importan-
te, mas que praticamente não é preenchida em São
Paulo.
TENDÊNCIA DA NATIMORTALIDADE
E DAMORTALIDADE PERINATAL
Os resultados apresentados mostram que as infor-
mações necessárias à obtenção de indicadores que
envolvem os óbitos fetais possuem problemas con-
ukfgtcfqu"o pkoqu."swcpvq" "uwc"swcpvkÞec›«q"rctc"
o Estado de São Paulo e regiões (FUNDAÇÃO
SEADE, 2006). Antes de apresentar sua evolução no
tempo, porém, destacam-se as razões que geram os
indicadores aqui utilizados, ou seja, a natimortalida-
de e a mortalidade perinatal, que são expressadas da
seguinte forma:
Taxa de Natimortalidade = Nascidos Mortos * 1000
Nascidos Vivos + Natimortos
Taxa de Mortalidade Perinatal =
Óbitos infantis de 0 a 6 dias + Natimortos * 1000
Nascidos Vivos + Natimortos
Ao contrário da maioria dos indicadores demo-
it Þequ." p«q" j " wpkhqtok|c›«q" rctc" qdvgp›«q" fc-
queles que envolvem os natimortos, devido à falta
de padronização internacional quanto ao registro
dos fetos. “Ainda hoje, em vários países, somente
os fetos com 20 semanas ou mais de gestação são
rotineiramente registrados, enquanto que em ou-
tros apenas os conceptos considerados como per-
das fetais tardias (idade gestacional > a 28 semanas
ou peso > 1.000g) têm o seu registro obrigatório”
(DE LORENZI, 2001, p. 142).
Além disso, como ressaltado anteriormente, estas
razões alteram-se no decorrer do tempo em função
das mudanças de conceito dos natimortos, que na
EncuukÞec›«q" Kpvgtpcekqpcn" fg" Fqgp›cu" ocku" tgegpvg"
A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 41
diminuiu seu limite para 22 semanas de gestação. As-
sim, devido a tais alterações, não é possível analisar a
tendência desses indicadores considerando apenas um
período, pois os resultados não são comparáveis, uma
vez que os intervalos utilizados anteriormente para a
duração da gestação não podem ser compatibilizados.
Deve-se ressaltar que, recentemente, a Rede Inte-
ragencial de Informação para a Saúde – Ripsa sugeriu
a inclusão dos óbitos fetais com duração da gestação
ignorada no cálculo da mortalidade perinatal,
Eqpukfgtcpfq"c"uwdpqvkÞec›«q"fg"„dkvqu"hgvcku"g"c"rtgectkgfcfg"
da informação disponível sobre a duração da gestação, reco-
menda-se somar, tanto ao numerador como ao denominador, o
número de óbitos fetais com idade gestacional ignorada ou não
preenchida (RIPSA, 2008, p. 117).
No caso do Estado de São Paulo, essa alteração
não foi realizada até o momento, pois, além de re-
estimar toda a série de informações disponíveis para
os anos anteriores, isto implica variações de cerca de
uqogpvg"5'"pqu"eqgÞekgpvgu"guvcfwcku"fg"oqtvcnkfc-
de perinatal nos anos mais recentes. Dessa forma, no
It Þeq 10, que apresenta a evolução dos indicadores
a partir de 1980, englobam-se as informações calcu-
ladas segundo as razões apresentadas, porém, para
dois períodos distintos para sua observação: de 1980
a 1995 e de 1996 a 2006, que correspondem às CIDs
utilizadas.
Assim, tendo em conta tais considerações, obser-
va-se a evolução das taxas de natimortalidade, morta-
lidade neonatal precoce e mortalidade perinatal, para
o Estado de São Paulo a partir de 1980, bem como a
proporção que os natimortos representam sobre esta
última.
As informações do It Þeq 10 apontam a impor-
tante redução dos níveis de natimortalidade e morta-
lidade perinatal no Estado de São Paulo, desde 1980,
kpfgrgpfgpvg" fc" encuukÞec›«q" wvknk|cfc0" Go" 3;:2." c"
taxa de natimortalidade era de 13,4 por mil no Es-
tado, chegando a 8,2 por mil em 1992, a mais baixa
registrada no período da CID-9, e, posteriormente,
aumentando para 9,2 por mil, ou seja, 12% maior do
que o valor observado em 1992. Ao se iniciar o perío-
do que corresponde à utilização da CID-10 (1996), o
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008
42 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

It Þeq"32
Coeficientes de Mortalidade Neonatal Precoce, Perinatal e Natimortalidade
e Proporção de Natimortos no Total da Mortalidade Perinatal
Estado de São Paulo – 1980-2006

CID-9 CID-10

Coeficiente (por mil) Proporção

35 60

30
50

Neonatal
25 Precoce
40
Perinatal

20
Natimor-
30 talidade

15 Proporção
Natimortos
20
10

10
5

0 0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Fonte: Fundação Seade.

índice era de 10,7 por mil, 16% superior ao do ano
cpvgtkqt." q" swg" fi" lwuvkÞecfq" rgnq" ockqt" p¿ogtq" fg"
eventos, ao se reduzir, no novo conceito de natimor-
to, o tempo da duração da gestação. Nos anos seguin-
vgu."qu"eqgÞekgpvgu"fkokpwgo."ejgicpfq"c":.2"rqt"okn"
em 2006, ou seja, 30% menor que em relação a 1996.
Já a mortalidade perinatal, que correspondia a 31
por mil em 1980, reduziu-se para cerca de 22 por mil
nos últimos anos da CID 9, enquanto de 1996 a 2006
passou de 22,5 para 14,4 por mil, com um decréscimo
da ordem de 37% nesses dez últimos anos.
Por sua vez, a mortalidade neonatal precoce dimi-
nuiu 34,6%, entre 1980 e 1996, e 45,4% no período
mais recente, no Estado, enquanto para a natimorta-
lidade esses valores são de, respectivamente, 20,3% e
25,1%. Portanto, para a redução da taxa de mortali-
dade perinatal, foi maior contribuição da mortalida-
de neonatal precoce, uma vez que a natimortalidade
apresentou evolução mais lenta. Devido a esse com-
portamento, observa-se, ainda no It Þeq 10, que a
cada ano as taxas de natimortos aproximam-se das
pgqpcvcku" rtgeqegu." uwrgtcpfq/cu" fgÞpkvkxcogpvg" c"
partir de 1999. Em 2006, a natimortalidade represen-
tava 55% da mortalidade perinatal, o que torna muito
importante analisar não apenas sua ocorrência, mas
também suas principais características e fatores asso-
ciados à sua ocorrência.
Segundo Vardanega et al. (2002, p. 2), a maior re-
fw›«q"fqu"eqgÞekgpvgu"fg"oqtvcnkfcfg"pgqpcvcn"rtg-
coce em relação à natimortalidade
é atribuída aos contínuos progressos observados nos campos da
Obstetrícia, pela melhoria da assistência pré-natal e da Neo-
natologia. Esta última corresponde principalmente à criação
dos centros de terapia intensiva neonatal, o que tornou possível
uma maior sobrevida de fetos nascidos pré-termo.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 43

Em termos internacionais, constata-se que os ní- PANORAMA REGIONAL

veis de natimortalidade alcançados no Estado de São
Paulo, em 2006, são cerca de duas a três vezes maio- Os resultados até aqui apresentados mostram que
res que os registrados em anos recentes nos Estados houve evolução positiva no que se refere à redução
Unidos, Chile, Japão, França, Alemanha, Polônia, dos níveis da natimortalidade, contribuindo também
Suécia e Reino Unido, mas equivalem aos da Argen- para a diminuição da mortalidade perinatal. Quando
tina e Rússia e são menores que os da Guatemala, se observam as 24 Direções Regionais de Saúde, cons-
Cuba e Equador, para os anos em que estas informa- tata-se que não só sua evolução tem sido diferenciada,
ções estavam disponíveis (Tabela 2). como os níveis encontram-se em patamares diferen-
tes, como mostram os indicadores de 2000 e 2006.
Vcdgnc"4 Entre 2000 e 2006, seis Direções Regionais de
Saúde apresentaram aumento nas taxas de natimor-
Taxas de Natimortalidade (1),
talidade, principalmente Sorocaba (30%) e Campinas
segundo Países Selecionados
(25,4%). Em Ribeirão Preto, o aumento foi de cerca
1998-2006
de 10% e, em Marília, Franco da Rocha e Assis, entre
2% e 6%. Por outro lado, quatro regiões registraram
Último Ano
Países Taxas (1) reduções importantes, superando 25%: Barretos, Ca-
Disponível
pital, São José dos Campos e Taubaté, sendo que nes-
Japão 2001 2,5
ta última alcançou 44%.
Canadá 2000 3,2 Com esse comportamento, algumas regiões alte-
raram suas posições no que se refere aos índices de
EUA 2001 3,2
natimortalidade, entre 2000 e 2006, embora algumas
Suécia 1999 3,4 permaneçam com taxas mais elevadas ou mais baixas
nos dois momentos analisados. No primeiro caso,
Alemanha 2001 4,1
destacam-se Registro, Santos, São João da Boa Vista e
Chile 1999 4,3 Oqik"fcu"Etw|gu."swg"Þeco"gpvtg"cu"ugku"ockqtgu"pqu"
dois anos, e no segundo, estão, Barretos, Presiden-
Polônia 2001 4,3
te Prudente, São José do Rio Preto e Ribeirão Preto,
França 1999 4,6 gpvtg"cu"ogpqtgu0"Owfcp›cu"ukipkÞecvkxcu"qeqttgtco"
em São José dos Campos, que passou da 8ª maior
Reino Unido 2000 5,3
taxa para a 19ª, e principalmente em Taubaté, que da
Romênia 2001 5,8 2ª posição passou para a 20ª. O oposto ocorreu prin-
cipalmente com Marília, que da 6ª passou para a pri-
Rússia 1999 7,3
meira posição, Franco da Rocha, de 12ª para 5ª, Assis
Argentina 2001 7,8 de 18ª para a 8ª, Campinas, da menor taxa para a 14ª,
e Sorocaba, da 23ª para a 7ª (It Þeq 11).
Cuba 1999 10,9
Observando-se a distribuição dos componentes da
Equador 1998 14,0 mortalidade perinatal para a média do período 2005-
06, constata-se que em somente três DIRs os nati-
Guatemala 1999 17,3
mortos contribuíram com menos de 50% dos totais
Estado de São Paulo 2001 9,8
dos óbitos perinatais: Taubaté, Presidente Prudente e
Araçatuba. As maiores proporções correspondem às
Estado de São Paulo 2006 8,0
DIRs de Registro, Piracicaba, Mogi das Cruzes, Santo
Fonte: Nações Unidas; Fundação Seade. André, Campinas e Marília, com mais de 58%, sendo
(1) Por mil nascidos vivos mais nascidos mortos. que na primeira alcançou 67%.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

44 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

It Þeq"33
Taxas de Natimortalidade (1), por Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 2000-2006
2000 2006

Taxa (por mil NV + NM)

16

14

12

10

0
lo

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O a

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Es

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o

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Fonte: Fundação Seade.

(1) Por mil nascidos vivos mais nascidos mortos.

Quando se observa o panorama internacional, veri- As diferenças existentes nos indicadores

Þec/ug."c"gzgornq"fc"pcvkoqtvcnkfcfg."swg"cu"vczcu"fg"
mortalidade neonatal precoces do Estado são cerca de
três vezes superiores às dos países mais desenvolvidos.
Assim, os dois componentes sendo relativamente ele-
vados, quando comparados com essas áreas, resultam
também em maiores taxas de mortalidade perinatal.
Na Tabela 3 obeserva-se, ainda, que as diferenças re-
gionais também são importantes quando se trata dos
indicadores. Assim, enquanto a taxa de mortalidade
perinatal da DIR de São José do Rio Preto e da Capital
Þectco"go"vqtpq"fg"34"rqt"okn."pcu"FKTu"fg"Ucpvqu"g"
São João da Boa Vista aproximaram-se de 19 por mil,
ou seja, cerca de 60% maiores que as das outras áreas.
Para a natimortalidade, isso também aparece de
forma clara, pois, enquanto as taxas das DIRs da Ca-
rkvcn."Ctctcswctc"g"Rtgukfgpvg"Rtwfgpvg."Þectco"cdck-
xo de 7 por mil, nas DIRs de Santos, São João da Boa
Vista e Registro, aproximaram-se de 11 por mil, ou
seja, quase duas vezes mais.
crtgugpvcfqu" tgàgvgo" egtvcogpvg" q" cvgpfkogpvq"
diferenciado que as populações, especialmente a
feminina, recebem nas suas áreas. Estudos para
diferentes áreas do país mostram que grande parte dos
óbitos fetais não ocorreria com medidas denominadas
como “redutíveis por adequado controle na gravidez”,
seguidas pelas “redutíveis por adequada atenção ao
parto”. Estudo realizado em Belo Horizonte apontou
que esses grupos respondiam, respectivamente, por
60% e 25% dos óbitos fetais (MELLO JORGE
et al., 2005).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados aqui apresentados mostram que, a
exemplo de outros indicadores, os relativos à nati-
mortalidade e à mortalidade perinatal evoluíram de
forma muito positiva nas últimas décadas, para o
Estado de São Paulo, atingindo níveis relativamen-

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 45

Vcdgnc"5
Taxas de Mortalidade Neonatal Precoce, Natimortalidade e Mortalidade Perinatal e Participação da Natimortalidade na
Mortalidade Perinatal, segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – Média de 2005/2006

Taxas de Mortalidade Natimortalidade /

DIRs Neonatal Natimortalidade Perinatal Perinatal
Precoce (1) (2) (2) (%)

Estado de São Paulo 6,5 8,0 14,5 55,3

Capital 5,8 6,6 12,3 53,7

Santo André 5,9 8,1 14,0 58,3

Mogi das Cruzes 6,5 9,3 15,7 58,8

Franco da Rocha 7,6 9,1 16,6 54,9

Osasco 6,3 8,0 14,3 56,1

Araçatuba 9,4 6,9 16,2 42,7

Araraquara 6,8 6,9 13,6 50,7

Assis 6,8 8,4 15,1 55,5

Barretos 6,4 7,9 14,2 55,4

Bauru 7,8 8,3 16,0 51,5

Botucatu 7,1 8,5 15,5 54,8

Campinas 5,6 7,8 13,4 58,2

Franca 6,9 8,4 15,2 55,0

Marília 7,1 9,8 16,8 58,1

Piracicaba 5,8 8,9 14,6 61,0

Presidente Prudente 8,2 6,5 14,6 44,4

Registro 5,5 11,0 16,4 66,9

Ribeirão Preto 6,4 7,5 13,9 54,2

Santos 8,5 11,0 19,4 56,6

São João da Boa Vista 8,4 10,8 19,2 56,5

São José dos Campos 7,5 8,6 16,0 53,8

São José do Rio Preto 5,4 6,4 11,8 54,4

Sorocaba 7,9 8,5 16,4 52,2

Taubaté 9,1 7,9 16,9 46,5

Fonte: Fundação Seade.

(1) Por mil nascidos vivos.
(2) Por mil nascidos vivos mais nascidos mortos.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

46 ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO
te baixos quando comparados aos de áreas menos
desenvolvidas.
Quando confrontados com os de países mais
avançados, no entanto, percebe-se que ainda há um
importante caminho a ser percorrido, além de se per-
ceber a persistência de importantes diferenças entre
as regiões.
A simples redução dos níveis de natimortalidade
e da mortalidade neonatal precoce nas regiões com
maiores índices, especialmente Santos, Registro, São
João da Boa Vista, Sorocaba e Taubaté, diminuiria a
distância entre o resultado do Estado e aqueles ob-
servados nos países mais desenvolvidos.
Deve-se ainda acrescentar a necessidade de me-
lhorias no preenchimento de algumas variáveis da
Declaração de Óbito, inclusive a causa de morte,
ampliando, assim, o conhecimento epidemiológico e
fgoqit Þeq"fg"vcku"„dkvqu0
Esse conhecimento das características demográ-
Þecu" fi" xkvcn" rctc" gncdqtc›«q" fg" rqn vkecu" swg" xkuco"
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São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008
a melhoria das condições de saúde da população e
certamente será ampliado com a constituição dos Co-
okv‒u"swg"kpxguvkico"c"oqtvcnkfcfg"rgtkpcvcn."kfgpvkÞ-
cando novos elementos, tais como as doenças relata-
das, aspectos sociais, hábitos, número de consultas e
acesso aos serviços médicos.
Algumas análises já apontam esses fatores, ressal-
tando-se aqueles mais importantes, especialmente os
relacionados a melhorias no acesso e na qualidade do
pré-natal e do parto. Isto teria impacto também na
mortalidade infantil, especialmente do período neo-
natal precoce, em que ocorre, atualmente, cerca de
metade dos óbitos infantis do Estado e cujas caracte-
rísticas são muito semelhantes aos dos natimortos.
Com isso, a mortalidade infantil manteria a ten-
dência de queda observada de forma quase contínua
nas três últimas décadas e aproximar-se-ia dos níveis
observados nos países desenvolvidos.
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 A NATIMORTALIDADE E A MORTALIDADE PERINATAL EM SÃO PAULO 47

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ANTONIO BENEDITO MARANGONE CAMARGO

Demógrafo, Doutor pela Faculdade de Saúde Pública – USP, Analista da Fundação Seade.
(acamargo@seade.gov.br)

Artigo recebido em 10 de junho de 2008.

Aprovado em 12 de setembro de 2008.

Eqoq"ekvct"q"ctvkiq<
CAMARGO, A.B.M. A natimortalidade e a mortalidade perinatal em São Paulo. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação
Seade, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008. Disponível em: <http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 30-47, jan./jun. 2008

 ANÁLISE DA FECUNDIDADE
NO ESTADO DE SÃO PAULO
L ÚCIA M AYUMI Y AZAKI

Resumo: A fecundidade é um dos componentes demográficos, juntamente com a mortalidade e a migração, determinantes do crescimento
e da estrutura etária da população. O estudo descreve a redução da fecundidade e as transformações no comportamento reprodutivo
das mulheres residentes em São Paulo e em suas regiões de saúde, ao longo da última década.
Palavras-chave: Fecundidade. Idade média da fecundidade. Regiões de saúde.

Abstract: The fertility is one of the demographic components, together with the mortality and the migration, determinant of the growth
and the age structure of the population. The study describes the reduction of the fertility and the transformations in the reproductive
behavior of the resident women in Sao Paulo and its regions of health, throughout the last decade.
Key words: Fertility. Mean age of fertility. Regions of health.

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São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008


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ewpfkfcfg"cpq"c"cpq."cuuko"eqoq"fcu"ectcevgt uvkecu"
cuuqekcfcu"cqu"pcuekfqu"xkxqu."rctc"cu"fkhgtgpvgu" tgcu"
igqit Þecu0" Fguvc" hqtoc." cnfio" fg" q" e newnq" fc" hg-
ewpfkfcfg" ugt" tgcnk|cfq" fktgvcogpvg." vgo/ug" c" xcp-
vcigo"fg"fgvgevct"cnvgtc› gu"qeqttkfcu"go"rgt qfqu"
kpvgtegpukv tkqu0" Pq" ecuq" fg" fcfqu" rtqxgpkgpvgu" fg"
rguswkucu" qw" egpuqu" fgoqit Þequ." c" guvkocvkxc" fc"
hgewpfkfcfg"fi"qdvkfc"cvtcxfiu"fg"ofivqfqu"kpfktgvqu"g"
rgtokvgo"cp nkugu"ocku"fgvcnjcfcu"fcu"ectcevgt uvkecu"
uqekqgeqp»okecu"fc"rqrwnc›«q"guvwfcfc0
Q"qdlgvkxq"fguvg"guvwfq"fi"crtgugpvct"c"ukvwc›«q"fg"
hgewpfkfcfg" pq" Guvcfq" fg" U«q" Rcwnq" g" go" uwcu" tg/
ik gu"fg"uc¿fg"*Fktg› gu"Tgikqpcku"fg"Uc¿fg"Ï"FKTu+"
pc"¿nvkoc"ffiecfc."dgo"eqoq"c"gxqnw›«q"fqu"p xgku"g"
fcu" guvtwvwtcu" fg" hgewpfkfcfg" rqt" kfcfg." wvknk|cpfq"
cu" guvcv uvkecu" fg" pcuekogpvqu" fq" tgikuvtq" ekxkn" fku-
rqp xgku"pc"Hwpfc›«q"Ugcfg0"Dwuec/ug."cvtcxfiu"fguvc"
cp nkug."fguvcect"qu"fkhgtgpekcku"pqu"eqorqtvcogpvqu"
tgrtqfwvkxqu"cuuqekcfqu"c"ecfc"woc"fcu"tgik gu."swg."
rqt" uwc" xg|." crtgugpvco" ukvwc› gu" uqekqgeqp»okecu"
ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 49
fkhgtgpvgu0"Fgvcnjc/ug"vcodfio"c"cp nkug"fg"hgewpfk-
fcfg"rctc"q"Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq"g"ugwu"fkuvtkvqu."
swg" ectcevgtk|co" ognjqt" cu" fkhgtgpvgu" ukvwc› gu" uq-
ekqgeqp»okecu"fg"uwcu"rqrwnc› gu0"Fg"rquug"fguvgu"
tguwnvcfqu."gurgtc/ug"vgt"wo"eqpjgekogpvq"fc"ukvwc-
›«q"tgrtqfwvkxc"fcu"rqrwnc› gu"tgukfgpvgu"pcu"tgik gu"
rcwnkuvcu."c"Þo"fg"uwdukfkct"rtqitcocu"g"rqn vkecu"nq-
ecku"pcu" tgcu"fg"rncpglcogpvq"g"uc¿fg"tgrtqfwvkxc0
EVOLUÇÃO DA FECUNDIDADE
NO ESTADO E NAS DIRS
C" hgewpfkfcfg" pq" Guvcfq" fg" U«q" Rcwnq" crtgugpvc"
vgpf‒pekc" fg" swgfc" fgufg" c" ffiecfc" fg" 3;82." eqo"
rgt qfqu"fg"ockqt"g"ogpqt"xctkc›«q."cuuko"eqoq"fg"
guvcdknkfcfg0" C" vczc" ecnewncfc" rctc" 4228" kpfkec" swg"
c"hgewpfkfcfg"fc"ownjgt"rcwnkuvc"fi"fg"3.9"Þnjq"rqt"
ownjgt."xcnqt"swg"guv "cdckzq"fq"p xgn"fg"tgrquk›«q03
C"hgewpfkfcfg"go"U«q"Rcwnq"cnecp›qw"q"p xgn"fg"tg-
rquk›«q" pqu" rtkogktqu" cpqu" fguvc" ffiecfc." q" swg" l "
gtc" gurgtcfq." woc" xg|" swg" c" swgfc" fc" hgewpfkfcfg"
cegngtqw/ug" gpvtg" qu" rtkogktqu" cpqu" fc" ffiecfc" fg"
3;:2"g"q"kp ekq"fc"fg"3;;2."rcuucpfq"fg"woc"vczc"fg"
5.6" rctc" 4.5" Þnjqu" rqt" ownjgt0" Cq" nqpiq" fqu" cpqu"
3;;2."guvc"vczc"rgtocpgegw"guv xgn."swcpfq"fkokpwkw"
rctc" 4" Þnjqu" rqt" ownjgt." pq" kp ekq" fqu" cpqu" 4222."
cnecp›cpfq"q"xcnqt"fg"3.9"go"42280"Fguvc"hqtoc."q"
rtqeguuq"fg"tgfw›«q" fc" hgewpfkfcfg"go"U«q" Rcwnq."
swg" xgo" qeqttgpfq" fgufg" qu" cpqu" 3;82." crtgugpvc"
oqogpvqu"fg"itcpfgu"xctkc› gu."eqoq"gpvtg"3;87"g"
3;97."kp ekq"fqu"cpqu"3;:2"g"pqxcogpvg"pq"eqog›q"
fqu"cpqu"4222"*It Þeq"3+0"Guvg"rtqeguuq"fi"eqpjgek-
fq"eqoq"vtcpuk›«q"fc"hgewpfkfcfg."go"swg"c"rqrwnc-
›«q"rcuuc"fg"wo"tgikog"fg"gngxcfc"hgewpfkfcfg"rctc"
qwvtq" fg" hgewpfkfcfg" tgfw|kfc." kphgtkqt" cq" p xgn" fg"
tgrquk›«q0"Go"eqpugs¯‒pekc."guvcu"tgfw› gu"cnvgtco"
q"tkvoq"fg"etguekogpvq"rqrwncekqpcn."cuuko"eqoq"c"
guvtwvwtc"gv tkc"fc"rqrwnc›«q."rqku"q"cwogpvq"fc"rq-
rwnc›«q"qeqttg"fg"hqtoc"ecfc"xg|"ogpqu"cegngtcfc."
fkokpwkpfq"c"rctegnc"fc"rqrwnc›«q"lqxgo."gpswcpvq"
cwogpvc"q"ugiogpvq"fg"kfququ0
Qu"tguwnvcfqu"fc"Vcdgnc"3"kpfkeco"swg."gpvtg"3;:2"
g"3;;2."hqk"ukipkÞecvkxq"q"fgetfiuekoq"fc"hgewpfkfcfg"
*crtqzkocfcogpvg"53'+."gswkxcngpvg"c"woc"tgfw›«q"
fg"rtcvkecogpvg"wo"Þnjq"rqt"ownjgt"go"crgpcu"fg|"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008
50 LÚCIA MAYUMI YAZAKI

It Þeq"3
Taxa de Fecundidade Total (1)
Estado de São Paulo – 1960-2006
TFT
5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Fonte: Fundação Seade; Wong (1985).

(1) Número médio de filhos por mulher.

cpqu0"C"xctkc›«q"pc"ffiecfc"ugiwkpvg"*3;;2/4222+"hqk" Vcdgnc"3
dgo"ogpqt."q"swg"gtc"gurgtcfq."woc"xg|"swg"c"swgfc" Taxa de Fecundidade Total – TFT e Variação
jcxkc"ukfq"korqtvcpvg"pq"rgt qfq"cpvgtkqt0"Pq"s¯kp- Estado de São Paulo – 1980-2006
s¯‒pkq" ugiwkpvg." q" fgen pkq" hqk" tgvqocfq." eqo" woc"
tgfw›«q."uqogpvg"pguug"rgt qfq."fg"3;.6'"pc"vczc"fg"
Variação
hgewpfkfcfg" vqvcn." qw" 2.6" Þnjq" rqt" ownjgt0" Gurgtc/
Anos TFT (1)
ug"swg."pqu"rt„zkoqu"cpqu."c"vgpf‒pekc"fg"swgfc"ug" Nos
%
ocpvgpjc."ocu"go"tkvoq"ogpqt."rqku"cu"vczcu"fg"hg- Absolutos

ewpfkfcfg"l "cnecp›ctco"xcnqtgu"dcuvcpvg"tgfw|kfqu0
Q"p xgn"fg"hgewpfkfcfg"xctkc"eqphqtog"q"nqecn"fg" 1980 3,43

tgukf‒pekc"fc"ownjgt"qw"fg"ugw"p xgn"uqekqgeqp»okeq0"
1,06 -30,8
Q"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq"guv "fkxkfkfq"go"46"Fktg› gu"
Tgikqpcku"fg"Uc¿fg"*FKTu+.4"pcu"swcku"cu"vczcu"xctkco" 1990 2,37
gpvtg"wo"o pkoq"fg"3.5;"Þnjq"rqt"ownjgt."pc"FKT"
fg" U«q" Lqufi" fq" Tkq" Rtgvq." tgik«q" vtcfkekqpcnogpvg" 0,21 -8,8
eqpjgekfc" rqt" crtgugpvct" woc" fcu" ogpqtgu" vczcu."
2000 2,16
g"wo"o zkoq"fg"3.;8"Þnjq."pc"FKT"fg"Tgikuvtq."fg"
hqtoc"swg"vqfcu"cu"tgik gu"rcuuctco"c"tgikuvtct"vczcu" 0,42 -19,4
kphgtkqtgu"c"fqku"Þnjqu"rqt"ownjgt."go"42280
C"hgewpfkfcfg"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq"ugiwpfq" 2006 1,74
cu"tgik gu"rqfg"ugt"qdugtxcfc"pq"It Þeq"40"Fcu"46" Fonte: Fundação Seade; Wong (1985).
FKTu."3:"tgikuvtco"vczcu"kphgtkqtgu" "ofifkc"fq"Guvc- (1) Número médio de filhos por mulher.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 51

fq."ugpfq"swg"go"x tkcu"q"p¿ogtq"ofifkq"fg"Þnjqu" rquuw co"vczcu"cdckzq"fq"p xgn"fg"tgrquk›«q"nqecnk|c-

fi"kphgtkqt" c" 3.8."ugognjcpvg" u" vczcu" qdugtxcfcu" go"
owkvqu"rc ugu"gwtqrgwu0"Oguoq"cswgncu"swg"crtgugp-
vco"vczcu"uwrgtkqtgu" "ofifkc"guvcfwcn."ejcoc"cvgp›«q"
q"hcvq"fg"guvctgo"vqfcu"cdckzq"fq"p xgn"fg"tgrquk›«q0"
Woc"fcu"eqpugs¯‒pekcu"fguvg"rcpqtcoc"fg"tgfw|kfcu"
vczcu"fg"hgewpfkfcfg"go"vqfcu"cu"tgik gu"fq"Guvcfq"
fi"c"fkokpwk›«q"pq"tkvoq"fg"etguekogpvq"rqrwncekqpcn"
g"gpxgnjgekogpvq"cegngtcfq"fc"rqrwnc›«q."uqd"c"jk-
r„vgug"fg"cwu‒pekc"fg"oqxkogpvqu"okitcv„tkqu."rqku"
guvgu" ¿nvkoqu" rqfgtkco" cnvgtct" vcpvq" q" etguekogpvq"
eqoq"c"guvtwvwtc"gv tkc"fc"rqrwnc›«q0
Rctc"cvkpikt"guvgu"p xgku"tgfw|kfqu."c"hgewpfkfcfg"
pcu" tgik gu" xgo" fkokpwkpfq" cq" nqpiq" fcu" ¿nvkocu"
ffiecfcu0" Go" 3;;7." eqo" gzeg›«q" fg" ekpeq" FKTu." cu"
fgocku"tgikuvtcxco"vczcu"cekoc"fq"p xgn"fg"tgrquk›«q."
ugpfq"cu"ocku"cnvcu"qdugtxcfcu"go"Tgikuvtq"g"Htcpeq"
fc"Tqejc."eqo"VHV"rt„zkoc"c"5"Þnjqu"rqt"ownjgt."
g" Oqik" fcu" Etw|gu." Qucueq" g" Uqtqecdc." eqo" egtec"
fg"4.7"Þnjqu"rqt"ownjgt"*Vcdgnc"4+0"Cu"tgik gu"eqo"
vczcu"kpvgtogfk tkcu"crtgugpvcxco"hgewpfkfcfg"gpvtg"
q"p xgn"fg"tgrquk›«q"g"4.7"Þnjqu"rqt"ownjgt0"L "cu"swg"
xco/ug"pc"tgik«q"pqtqguvg"fq"Guvcfq."eqo"p¿ogtq"
ofifkq"fg"Þnjqu"swg"xctkcxc"fg"3.:"c"4.30"Guvgu"tguwnvc-
fqu"oquvtco"swg"q"Guvcfq"fi"jgvgtqi‒pgq"go"tgnc›«q"
" hgewpfkfcfg." rqku" c" tgik«q" pqtqguvg" ectcevgtk|c/ug"
rqt"dckzc"hgewpfkfcfg."c" tgc"kpvgtogfk tkc"crtgugp-
vc"vczcu"vcodfio"kpvgtogfk tkcu."gpswcpvq"cu"tgik gu"
ukvwcfcu"cq"uwn."kpenwkpfq"c"Tgik«q"Ogvtqrqnkvcpc"fg"
U«q"Rcwnq."tgikuvtco"qu"ockqtgu"p xgku"fg"hgewpfkfc-
de *Ocrc"3+0
Gpvtg"3;;7"g"4222."c"fkokpwk›«q"fc"hgewpfkfcfg"
xctkc" eqphqtog" c" tgik«q." ugpfq" swg" c" ockqtkc" crtg-
ugpvqw" nkigktc" swgfc." eqo" rgswgpq" cwogpvq" go"
3;;:0"Cu"tgfw› gu"queknctco"fg"2'"c"39'."gpswcpvq"
c"ofifkc"guvcfwcn"hqk"fg"6.6'0"Cuuko."go"4222."c"vczc"
fg"hgewpfkfcfg"vqvcn"fq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq"guvcxc"
owkvq"rt„zkoc"c"4.3"Þnjqu"rqt"ownjgt"Ï"qw"fq"p xgn"
fg" tgrquk›«q" Ï" g" c" ogvcfg" fcu" tgik gu" l " tgikuvtcxc"
vczcu"kphgtkqtgu"c"guvg"xcnqt"*Vcdgnc"4+0"Pq"Ocrc"3."
swg"knwuvtc"c"ukvwc›«q"fc"hgewpfkfcfg"pcu"tgik gu"go"
4222."xgtkÞec/ug"tgfw›«q"go"vqfcu"cu" tgcu."eqo"vczcu"
ocku"gngxcfcu"pq"uwn"fq"Guvcfq"*Tgikuvtq"eqo"VHV"

It Þeq"4
Taxas de Fecundidade Total – TFT (1), segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 2006

TFT
2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0 DIRs
to a lia os ra Vista ente uru inas aba ssis reto até pos dré aba atu cha lo tos es ca o l ro
Pre tub arí t ua a c A oP ub am n uc au San Cruz Fran sasc apita gist
io raça M arre araq Boa Prud B amp iraci irã
c o
Ta os C to A Soro Bot da R ão P
o R A B Ar a nte C P b e d n S d as O C Re
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oJ oJ Fra stad Mo
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Sã Sã

Fonte: Fundação Seade.

(1) Número médio de filhos por mulher.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

52 LÚCIA MAYUMI YAZAKI

Vcdgnc"4
Taxas de Fecundidade Total – TFT (1) e Variações, segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 1995-2006

TFT (1) Variação das TFT (%)

Direções Regionais de Saúde
1995 2000 2006 1995/2000 2000/2006 1995/2006

Estado de São Paulo 2,26 2,16 1,74 -4,4 -19,6 -23,1

DIR 01 - Capital 2,25 2,17 1,92 -3,4 -11,7 -14,7
DIR 02 - Santo André 2,22 2,07 1,70 -6,5 -17,8 -23,1
DIR 03 - Mogi das Cruzes 2,55 2,43 1,76 -4,7 -27,9 -31,3
DIR 04 - Franco da Rocha 2,85 2,37 1,73 -16,8 -27,2 -39,4
DIR 05 - Osasco 2,45 2,45 1,87 0,0 -23,9 -23,9
DIR 06 - Araçatuba 1,97 1,77 1,48 -10,2 -16,2 -24,7
DIR 07 - Araraquara 2,07 1,80 1,55 -12,8 -14,3 -25,3
DIR 08 - Assis 2,28 2,02 1,61 -11,7 -20,3 -29,6
DIR 09 - Barretos 2,15 1,88 1,53 -12,5 -18,9 -29,0
DIR 10 - Bauru 2,22 2,02 1,60 -8,9 -21,1 -28,1
DIR 11 - Botucatu 2,42 2,06 1,72 -14,6 -16,9 -29,0
DIR 12 - Campinas 2,10 1,96 1,60 -6,9 -18,4 -24,0
DIR 13 - Franca 2,35 2,10 1,77 -10,8 -15,4 -24,6
DIR 14 - Marília 2,08 1,87 1,48 -10,2 -20,6 -28,7
DIR 15 - Piracicaba 2,19 1,84 1,60 -16,1 -13,0 -27,0
DIR 16 - Presidente Prudente 2,09 1,91 1,59 -8,7 -16,4 -23,7
DIR 17 - Registro 2,91 2,76 1,96 -5,1 -28,8 -32,5
DIR 18 - Ribeirão Preto 2,26 2,00 1,66 -11,2 -17,3 -26,6
DIR 19 - Santos 2,13 2,20 1,74 2,9 -20,6 -18,2
DIR 20 - São João da Boa Vista 2,23 2,01 1,57 -9,7 -22,0 -29,5
DIR 21 - São José dos Campos 2,29 2,16 1,69 -5,9 -21,9 -26,5
DIR 22 - São José do Rio Preto 1,87 1,66 1,39 -11,4 -16,2 -25,7
DIR 23 - Sorocaba 2,49 2,40 1,71 -3,3 -28,8 -31,1
DIR 24 - Taubaté 2,33 2,10 1,68 -9,8 -20,1 -28,0
Fonte: Fundação Seade.
(1) Número médio de filhos por mulher.

fg"4.:."c"Ecrkvcn."eqo"4.4."g"cniwocu" tgcu"fc"TOUR." Gpvtg"4222"g"4228."c"swgfc"fc"hgewpfkfcfg"qeqt-

eqo"vczcu"rt„zkocu"c"4.7"Þnjqu+."cu"kpvgtogfk tkcu"pc" tgw"fg"hqtoc"ocku"ukuvgo vkec"go"vqfcu"cu"tgik gu"g"
tgik«q" egpvtcn" *l " eqo" hgewpfkfcfg" cdckzq" fq" p xgn" c" kpvgpukfcfg" vcodfio" hqk" ockqt0" C" fkokpwk›«q" pq"
fg"tgrquk›«q+"g"cu"ogpqtgu"pc"tgik«q"pqtqguvg."eqo" Guvcfq"hqk"fg"3;.8'."eqo"c"VHV"rcuucpfq"fq"p xgn"
vczcu"kphgtkqtgu"c"3.:"Þnjq"rqt"ownjgt0" fg"tgrquk›«q"rctc"3.96"Þnjq"rqt"ownjgt0"Pcu"tgik gu."

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 53

Ocrc"3
Taxas de Fecundidade Total – TFT (1), segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
1995-2006

1995
TFT = 2,26

São José
do Rio Preto Franca
Barretos

Araçatuba
Ribeirão Preto

São João
Marília Araraquara da Boa Vista
Bauru
Presidente Prudente
Piracicaba
Assis
Campinas Taubaté
Botucatu Franco São José
da Rocha dos Campos
Mogi das
Capital Cruzes
Sorocaba Osasco
Santo André

Santos

Registro

2000
TFT = 2,13

2006
TFT = 1,74

TFT
Até 1,5 filho
Mais de 1,50 a 1,80 filho
Mais de 1,80 a 2,10 filhos
Mais de 2,10 a 2,50 filhos
Acima de 2,50 filhos

0 50 100 150
Quilômetros

Fonte: Fundação Seade.

(1) Número médio de filhos por mulher.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

54 LÚCIA MAYUMI YAZAKI
cu"tgfw› gu"queknctco"gpvtg"34'"g"4;'."ugpfq"swg"
cu"ockqtgu"qeqttgtco"pcswgncu"fg"ockqt"hgewpfkfc-
fg." eqo" gzeg›«q" fq" Owpke rkq" fg" U«q" Rcwnq." qpfg"
rcuuqw"fg"4.39"Þnjqu"rqt"ownjgt"rctc"3.;40"Cuuko."c"
tgik«q"fg"Tgikuvtq."swg"fgvfio"c"ockqt"hgewpfkfcfg."
vgxg"woc"tgfw›«q"fg"swcug"wo"Þnjq."go"crgpcu"ugku"
cpqu."woc"xctkc›«q"fg"4;'0"Fc"oguoc"hqtoc."cu"tg-
ik gu"swg"crtgugpvcxco"cu"ockqtgu"vczcu."uwrgtkqtgu"
cq"p xgn"fg"tgrquk›«q."eqoq"Qucueq."Oqik"fcu"Etw-
|gu"g"Uqtqecdc."vcodfio"tgikuvtctco"swgfcu"cekoc"fg"
42'"pqu"p xgku"fg"hgewpfkfcfg."ejgicpfq."go"4228."c"
vczcu"kphgtkqtgu"c"4"Þnjqu"rqt"ownjgt"*Vcdgnc"4+0
Pq" Ocrc" 3." qdugtxc/ug" c" tgfw›«q" fc" hgewpfkfc-
fg" cq" nqpiq" fq" rgt qfq" cpcnkucfq." cnecp›cpfq." go"
4228." p xgku" tgncvkxcogpvg" dckzqu" go" vqfcu" cu" tg/
ik gu"fq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq0"Cuuko."go"wo"kpvgtxc-
nq"fg"crtqzkocfcogpvg"fg|"cpqu"Ï"fg"3;;7"c"4228"Ï."
c"fkokpwk›«q"fc"hgewpfkfcfg"hqk"uwrgtkqt"c"42'"go"
rtcvkecogpvg" vqfcu" cu" tgik gu." godqtc" go" x tkcu" cu"
vczcu"l "hquugo"dckzcu"pq"kp ekq"fq"rgt qfq."kpfkecp-
fq" swg" c" guvcdknk|c›«q" fc" hgewpfkfcfg" fgxg" qeqttgt"
dgo"cdckzq"fq"p xgn"fg"tgrquk›«q."c"ogpqu"swg"jclc"
cniwoc"tgewrgtc›«q"pqu"rt„zkoqu"cpqu0"Cu"vczcu"qd-
ugtxcfcu"pcu"tgik gu"l "u«q"dcuvcpvg"ugognjcpvgu" u"fg"
x tkqu"rc ugu"ocku"fgugpxqnxkfqu"g"swg"tgikuvtco"cu"
ogpqtgu"hgewpfkfcfgu."eqoq"Gurcpjc"g"Lcr«q."eqo"
hgewpfkfcfg"kphgtkqt"c"3.6"Þnjq"rqt"ownjgt"go"4222."
dgo" eqoq" Jqncpfc." eqo" vczc" rt„zkoc" c" 3.8" Þnjq"
rqt"ownjgt"*WPKVGF"PCVKQPU."4225+0"Gpvtgvcp-
vq."c"vtcpuk›«q"pguvgu"rc ugu"qeqttgw"go"wo"gurc›q"
fg"vgorq"owkvq"ockqt."gpswcpvq"c"tgfw›«q"fc"hgewp-
fkfcfg"go"U«q"Rcwnq."cuuko"eqoq"go"qwvtcu"tgik gu"
fq"rc u."fgw/ug"fg"hqtoc"cegngtcfc."cvtcxfiu"fc"cfq›«q"
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g" c" guvgtknk|c›«q." cnfio" fq" cdqtvq." ewlc" ocipkvwfg" fi"
fgueqpjgekfc0"
Fguvgu"tguwnvcfqu."crtggpfg/ug"swg."crguct"fc"fg-
ukiwcnfcfg" uqekqgeqp»okec" gzkuvgpvg" pq" Guvcfq." c"
hgewpfkfcfg"ofifkc"fcu"tgik gu"fkokpwkw."cnecp›cpfq"
p xgku" dcuvcpvg" dckzqu." fkuvcpvg" fqu" rcvcoctgu" kpk-
ekcku0"Cuuko."gurgtc/ug"swg"c"vgpf‒pekc"pqu"rt„zkoqu"
cpqu"uglc"fg"guvcdknk|c›«q"qw"fg"rgswgpc"tgewrgtc›«q"
fcu" vczcu" fg" hgewpfkfcfg" pcu" tgik gu" swg" tgikuvtco"
ofifkcu"dcuvcpvg"tgfw|kfcu"g"vgpf‒pekc" "jqoqigpgk-
|c›«q" pcswgncu" eqo" ockqtgu" p xgku" fg" hgewpfkfcfg."
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008
ugpfq"dcuvcpvg"kortqx xgn"q"tgvqtpq"cqu"xcnqtgu"xg-
tkÞecfqu"pq"rcuucfq0
FECUNDIDADE POR GRUPOS DE IDADE
C"cp nkug"rqt"itwrqu"fg"kfcfg"oquvtc"swg"q"eqorqt-
vcogpvq" fc" hgewpfkfcfg" p«q" fi" jqoqi‒pgq" pgo" cq"
nqpiq"fqu"rgt qfqu."pgo"pqu"itwrqu"uqekcku0"Cu"vczcu"
fg"hgewpfkfcfg"rqt"kfcfg"u«q"tgrtgugpvcfcu"rqt"woc"
ewtxc."eqo"xcnqtgu"dckzqu"pcu"kfcfgu"gzvtgocu."kuvq"fi."
lqxgpu"eqo"ogpqu"fg"42"cpqu"qw"ownjgtgu"eqo"ocku"
fg"62."gpswcpvq"xcnqtgu"ocku"cnvqu"qeqttgo"gpvtg"42"
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rgt qfq"*It Þeq"5+0"C"tgfw›«q"pqu"p xgku"fg"hgewpfk-
dade ocorre em função da diminuição da fecundida-
fg"pqu"fkhgtgpvgu"itwrqu"gv tkqu."ugpfq"ocku"kpvgpuc"
go"cniwpu"fq"swg"go"qwvtqu"g"xctk xgn"cq"nqpiq"fqu"
rgt qfqu0"Go"U«q"Rcwnq."cuuko"eqoq"rctc"q"vqvcn"fq"
rc u."c"tgfw›«q"fc"hgewpfkfcfg."pq"kp ekq"fq"rtqeguuq"
fg"vtcpuk›«q."hqk"ocku"kpvgpuc"gpvtg"cu"ownjgtgu"ocku"
xgnjcu="cr„u"qu"cpqu"3;:2."c"fkokpwk›«q"rcuuqw"c"ugt"
qdugtxcfc"pqu"itwrqu"ocku"lqxgpu."woc"xg|"swg"c"hg-
ewpfkfcfg"vqtpctc/ug"dgo"tgfw|kfc"gpvtg"cu"ownjgtgu"
eqo"ocku"fg"57"cpqu0"
Q"It Þeq"5"oquvtc"c"gxqnw›«q"fc"hgewpfkfcfg"
rqt"kfcfg."rctc"q"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."pq"rgt qfq"
3;:2/4228." g" c" Vcdgnc" 5" crtgugpvc" cniwpu" kpfkec-
fqtgu" rqt" kfcfgu" go" ecfc" wo" fqu" rgt qfqu0" Gp-
vtg" 3;:2" g" 4222." c" hgewpfkfcfg" fq" itwrq" fg" 37" c"
3;"cpqu"vgxg"woc"gxqnw›«q"eqpvt tkc" "fqu"fgocku"
itwrqu."rqku"queknqw"pqu"cpqu"3;:2"g"tgikuvtqw"cw-
ogpvq" pc" ffiecfc" fg" 3;;2." cvkpikpfq" wo" rkeq" go"
3;;:=" uqogpvg" c" rctvkt" fg" 4222." qdugtxc/ug" tgfw-
›«q" pcu" vczcu" fg" hgewpfkfcfg" fguvg" itwrq" gv tkq="
o It Þeq" 6" rgtokvg" woc" ognjqt" xkuwcnk|c›«q" fc"
gxqnw›«q0
Pc"ffiecfc"fg"3;:2."c"hgewpfkfcfg"gtc"ocku"gng-
xcfc"pqu"itwrqu"fg"42"c"46"g"fg"47"c"4;"cpqu."ugpfq"
rqt" guvc" tc|«q" ectcevgtk|cfc" eqoq" ewtxc" eqo" e¿u-
rkfg" fkncvcfc" *It Þeq" 5+0" Pqu" cpqu" 3;;2." c" ewtxc"
vqtpc/ug"ocku"tglwxgpguekfc."crtgugpvcpfq"woc"e¿u-
rkfg" rtgeqeg." l " swg" c" vczc" ocku" cnvc" rcuuqw" c" ugt"
qdugtxcfc"pq"itwrq"fg"42"c"46"cpqu."cnfio"fc"gngxc-
fc"vczc"fg"hgewpfkfcfg"pq"itwrq"fg"37"c"3;"cpqu0"
Guvc"eqpÞiwtc›«q"rgtocpgeg"cvfi"4222."swcpfq."pq-
 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 55

It Þeq"5
Taxas de Fecundidade, por Faixa Etária (1)
Estado de São Paulo – 1980-2006

Taxas (por mil)

200,0 1980
1985
180,0
1991

160,0 1995
2000
140,0 2006

120,0

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0
15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49
anos anos anos anos anos anos anos

Fonte: Fundação Seade; Wong (1985).

(1) Por mil mulheres de cada grupo etário.

It Þeq"6
Taxas de Fecundidade, segundo Faixa Etária (1)
Estado de São Paulo – 1980-2006
Taxas (por mil)
200 15 a 19 anos

20 a 24 anos

160 25 a 29 anos

30 a 34 anos

35 a 39 anos
120
40 a 44 anos

80

40

0
1980 1985 1990 1995 2000 2005

Fonte: Fundação Seade; Wong (1985).

(1) Por mil mulheres de cada grupo etário.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

56 LÚCIA MAYUMI YAZAKI

Vcdgnc"5
Indicadores de Fecundidade
Estado de São Paulo – 1980-2006

Variações (%)
Indicadores de Fecundidade 1980 1990 2000 2006 1980- 1990- 2000-
1990 2000 2006

Taxas de Fecundidade (por 1.000 mulheres)

15 a 19 anos 74,4 72,3 77,6 58,6 -2,8 7,3 -24,5

20 a 24 anos 187,8 143,3 123,2 89,5 -23,7 -14,1 -27,3

25 a 29 anos 188,7 128,3 109,6 85,7 -32,0 -14,6 -21,8

30 a 34 anos 131,2 79,2 76,2 67,3 -39,6 -3,9 -11,7

35 a 39 anos 73,2 38,0 36,5 36,0 -48,1 -4,1 -1,1

40 a 44 anos 26,2 12,0 9,2 9,5 -54,3 -23,0 3,6

45 a 49 anos 4,3 1,7 0,7 0,6 -59,1 -61,8 -15,7

Participação na Fecundidade Total (%)

15 a 19 anos 10,8 15,2 17,9 16,9

20 a 29 anos 54,9 57,2 53,8 50,5

Idade Média da Fecundidade (em anos) 27,7 26,4 26,4 27,0

Desvio-Padrão 6,6 6,4 6,5 6,7

Fonte: Fundação Seade; Wong (1985).

xcogpvg." c" e¿urkfg" fgunqec/ug" gpvtg" 42" g" 52" cpqu0"
Pq"rtkogktq"s¯kps¯‒pkq"fqu"cpqu"4222."c"tgfw›«q"
fc" hgewpfkfcfg" fcu" ownjgtgu" ocku" lqxgpu" *fg" 37" c"
4;"cpqu+"hqk"fg"crtqzkocfcogpvg"42'."gpswcpvq"c"
fcu" ocku" xgnjcu" rgtocpgegw" rtcvkecogpvg" guv xgn0"
Cuuko."c"hgewpfkfcfg"fcu"ownjgtgu"rcwnkuvcu"g"dtcuk-
ngktcu"ectcevgtk|c/ug"rqt"ugt"fq"vkrq"rtgeqeg."go"swg"
c"ocvgtpkfcfg"eqpegpvtc/ug"go"kfcfgu"ocku"lqxgpu0"
Eqoq"eqpugs¯‒pekc."c"kfcfg"ofifkc"fc"hgewpfkfcfg"
Ï"woc"ogfkfc"tguwoq"fc"guvtwvwtc"fc"hgewpfkfcfg"
rqt" kfcfg" Ï" tgfw|kw" fg" 49.9" rctc" 48.6" cpqu." gpvtg"
3;:2"g"c"ffiecfc"fg"3;;2."g"cwogpvqw"rctc"49"cpqu."
go"4228."tgàgvkpfq"q"tgvqtpq"fc"e¿urkfg"rctc"kfc-
fgu"ockqtgu"*Vcdgnc"5+0
Qwvtq"kpfkecfqt"swg"knwuvtc"c"rtgeqekfcfg"fc"hgewp-
fkfcfg"rcwnkuvc"fi"c"gngxcfc"hgewpfkfcfg"fcu"lqxgpu"fg"
37"c"3;"cpqu"g"c"eqpvtkdwk›«q"fqu"itwrqu"ocku"lqxgpu"
rctc"c"hgewpfkfcfg"Þpcn0"Cuuko."go"4228."c"ogvcfg"fc"
hgewpfkfcfg"vqvcn"hqk"tgcnk|cfc"rgncu"ownjgtgu"fg"42"c"
4;"cpqu="cfkekqpcpfq/ug"c"eqpvtkdwk›«q"fq"itwrq"fcu"
cfqnguegpvgu"fg"37"c"3;"cpqu"*39'+."qu"vt‒u"itwrqu"
lwpvqu."fg"37"c"4;"cpqu."eqpvtkdw tco"eqo"swcug"92'"
fc"hgewpfkfcfg"Þpcn"*Vcdgnc"5+0"Pguvc"vcdgnc"qdugtxc/
ug"swg"c"rctvg"fc"hgewpfkfcfg"cfqnguegpvg"cwogpvqw"
fg"33'"rctc"3:'."pq"rgt qfq"fg"42"cpqu."ejcocpfq"
c"cvgp›«q"fg"fkxgtuqu"ugvqtgu"fc"rqrwnc›«q0"C"gxqnw-
›«q"fcu"vczcu."pq"It Þeq"6."kpfkec"swg"guvg"cwogpvq"
qeqttgw"fgxkfq" "tgfw›«q"fc"hgewpfkfcfg"go"vqfcu"
cu"kfcfgu."eqo"gzeg›«q"fq"itwrq"fg"37"c"3;"cpqu."pq"
swcn"ocpvgxg/ug"guv xgn"g"cvfi"cwogpvqw"pq"rgt qfq0"
Qdugtxc/ug."vcodfio"pqu"It Þequ"5"g"6."c"rctvkt"fq"
Þpcn"fqu"cpqu"3;;2."woc"egtvc"owfcp›c"pguvg"rcpq-
tcoc."go"swg"c"hgewpfkfcfg"fcu"ownjgtgu"lqxgpu."fg"
ogpqu"fg"52"cpqu."ocpvfio/ug"go"swgfc."q"swg"rtc-

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008


vkecogpvg" p«q" qeqttg" rctc" cswgncu" eqo" ocku" kfcfg0"
Fguvc" hqtoc." pq" e»orwvq" igtcn." j " nkigktq" fgen pkq"
fc" rctvkekrc›«q" fqu" itwrqu" ocku" lqxgpu" g" cwogpvq"
fc"eqpvtkdwk›«q"fc"hgewpfkfcfg"fcu"ownjgtgu"fg"52"
c"5;"cpqu."tguwnvcfq."rqt"wo"ncfq."fq"hgp»ogpq"swg"
ug"vqtpc"ocku"htgs¯gpvg."q"fcu"Ñiguvcpvgu"kfqucuÒ."g."
rqt"qwvtq."fc"tgfw›«q"fc"Ñhgewpfkfcfg"cfqnguegpvgÒ0"
Q"hcvq"swg"eqpvtkdwk"rctc"c"jkr„vgug"fc"ocvgtpkfcfg"
vctfkc"*go"ownjgtgu"eqo"ocku"fg"52"cpqu+"fi"q"cwogp-
vq"itcfcvkxq"pc"rtqrqt›«q"fq"rtkogktq"Þnjq"gpvtg"cu"
o«gu"fg"52"c"5;"cpqu."pqu"crtqzkocfcogpvg"¿nvkoqu"
fg|" cpqu" *c" rtqrqt›«q" fg" pcuekogpvqu" fg" rtkogktc"
qtfgo"rcuuqw"fg"43'"g"38'."rctc"o«gu"fg"52"c"56"
g"57"c"5;"cpqu."go"3;;9."rctc"47'"g"3:'."go"4227."
tgurgevkxcogpvg+0"
Cu" vczcu" fg" hgewpfkfcfg" rctc" q" Guvcfq" fg" U«q"
Rcwnq."go"4228."kpfkeco"swg"pcuego"ogpqu"fg"322"
etkcp›cu" rqt" okn" ownjgtgu" go" ecfc" wo" fqu" itwrqu"
It Þeq"7
Taxa de Fecundidade, por Faixa Etária (1)
Estado de São Paulo, Países Europeus Selecionados e Japão
Estado de São Paulo 2000 (2,2)
Espanha 1984 (1,7)
França 1975 (1,9)
Japão 1994 (1,5)
Taxas (por mil)
140
120
100
80
60
40
20
0
15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos
Fonte: Fundação Seade; Nações Unidas.
(1) Por mil mulheres de cada grupo etário.
Nota: Entre parênteses apresenta-se a Taxa de Fecundidade Total.
ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 57
gv tkqu<"egtec"fg";2"pcuekogpvqu"rctc"cswgncu"fg"42"c"
52"cpqu."go"swg"c"hgewpfkfcfg"fi"ocku"cnvc="crtqzkoc-
fcogpvg"92."pq"itwrq"fg"52"c"56"cpqu="g"82."rctc"cu"
ownjgtgu"fg"37"c"3;"cpqu0"Guvg"p¿ogtq"fkokpwk"swcug"
rgnc"ogvcfg"pq"itwrq"fg"57"c"5;"cpqu"g"c"ogpqu"fg"
fg|"pcuekogpvqu"pq"fg"62"c"66"cpqu0"Pq"¿nvkoq"itw-
rq"fq"rgt qfq"tgrtqfwvkxq."ogpqu"fg"wo"pcuekogpvq"
fi"tgikuvtcfq"rqt"okn"ownjgtgu"fguvc"kfcfg"*It Þeq"5"g"
Vcdgnc"5+0"Guvgu"xcnqtgu."go"3;;7."gtco"dgo"ockqtgu"
pqu"vt‒u"rtkogktqu"itwrqu"fg"kfcfg."q"swg"oquvtc"ugw"
rcrgn"pc"tgfw›«q"fc"hgewpfkfcfg"Þpcn0"
Wo"hcvq"swg"ejcoc"c"cvgp›«q"pguvcu"cp nkugu"tg-
hgtg/ug" "ugognjcp›c"qdugtxcfc"gpvtg"q"p xgn"fg"hg-
ewpfkfcfg" vqvcn" *VHV+" fg" U«q" Rcwnq" g" qu" fg" cniwpu"
rc ugu" gwtqrgwu." ocu" rtqxgpkgpvgu" fg" guvtwvwtcu" fg"
hgewpfkfcfg"rqt"kfcfgu"fkhgtgpvgu0"Pq"ecuq"dtcukngktq."
c"ewtxc"fi"fq"vkrq"rtgeqeg."eqo"gngxcfc"hgewpfkfcfg"
pq"itwrq"cfqnguegpvg"g"pq"fg"42"c"52"cpqu."gpswcp-
Estado de São Paulo 2006 (1,7)
Espanha 2000 (1,2)
França 1995 (1,7)
30 a 34 anos 35 a 39 anos 40 a 44 anos 45 a 49 anos
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008
58 LÚCIA MAYUMI YAZAKI
vq."pqu"fgocku"rc ugu"c"e¿urkfg"fi"vctfkc."ukvwcpfq/ug"
gpvtg"47"g"56"cpqu"g"c"hgewpfkfcfg"fcu"ownjgtgu"eqo"
ogpqu"fg"47"cpqu"fi"dcuvcpvg"tgfw|kfc."uqdtgvwfq"pq"
itwrq" fg" 37" c" 3;" cpqu" *It Þeq" 7+0" C" hgewpfkfcfg"
fcu"lqxgpu"rcwnkuvcu"fg"37"c"3;"cpqu."go"4228."ejg-
ic"c"ugt"swcug"fg|"xg|gu"uwrgtkqt" swgnc"fcu"lqxgpu"
gurcpjqncu" qw" lcrqpgucu=" pq" ecuq" fcu" ownjgtgu" fg"
42" c" 46" cpqu." cu" rcwnkuvcu" tgikuvtco" swcug" woc" xg|"
g" ogkc" c" hgewpfkfcfg" fcu" lqxgpu" fcswgngu" rc ugu0" C"
rctvkt" fqu" 47" qw" 52" cpqu." cu" vczcu" vqtpco/ug" ocku"
rctgekfcu0" Guvcu" fkhgtgp›cu" pcu" guvtwvwtcu" fg" hgewp-
fkfcfg"rqt" kfcfg"oquvtco"swg"qu"eqorqtvcogpvqu"
tgrtqfwvkxqu" xctkco" eqphqtog" q" eqpvgzvq" uqekqg-
eqp»okeq"g"ewnvwtcn."oguoq"swg"c"hgewpfkfcfg"Þpcn"
crtgugpvg"tguwnvcfqu"ugognjcpvgu0"Pq"ecuq"fcu"lqxgpu"
fqu"rc ugu"ugngekqpcfqu."c"ocvgtpkfcfg"qeqttg"cr„u"c"
consolidação da formação escolar e da inserção em
woc"ecttgktc"rtqÞuukqpcn."gpswcpvq"gpvtg"cu"rcwnkuvcu."
c"ocvgtpkfcfg"qeqttg"cvfi"eqoq"hcvqt"fg"kpvgttwr›«q"
fc"hqtoc›«q."fgdknkvcpfq"uwc"kpugt›«q"pq"ogtecfq"fg"
vtcdcnjq0"Cp nkugu"tgcnk|cfcu"rctc"q"Owpke rkq"fg"U«q"
Rcwnq"oquvtco"swg."go"uwditwrqu"rqrwncekqpcku"uq-
ekqgeqpqokecogpvg"ocku"rtkxkngikcfqu."qdugtxco/ug"
eqorqtvcogpvqu" tgrtqfwvkxqu" ugognjcpvgu" cqu" fcu"
gwtqrfikcu" qw" lcrqpgucu." kpfkecpfq" swg." oguoq" go"
U«q" Rcwnq." qu" eqorqtvcogpvqu" xctkco" eqphqtog" c"
ukvwc›«q"uqekqgeqp»okec"fc"rqrwnc›«q0"
FECUNDIDADE NAS DIREÇÕES REGIONAIS DE SAÚDE
Cu"vczcu"fg"hgewpfkfcfg"rqt"kfcfg."pcu"Fktg› gu"Tg-
ikqpcku"fg"Uc¿fg"*FKTu+."u«q"ocku"gngxcfcu"pcswgncu"
onde a fecundidade total é mais alta e menores nas de
dckzc"hgewpfkfcfg."rcuucpfq"rqt"xcnqtgu"kpvgtogfk -
tkqu"go"tgik gu"eqo"p xgku"fg"hgewpfkfcfg"go"vqtpq"
fg"3.:"Þnjq"rqt"ownjgt0"
Go" 3;;7." rtcvkecogpvg" vqfcu" cu" tgik gu" crtgugp-
vcxco"ewtxcu"eqo"e¿urkfg"pq"itwrq"fg"42"c"46"cpqu."
kuvq"fi."fq"vkrq"rtgeqeg="c"gzeg›«q"gtc"qdugtxcfc"pcu"
FKTu"fc"Ecrkvcn"g"fg"Ucpvq"Cpftfi."qpfg"c"ewtxc"crtg-
ugpvcxc" woc" hqtoc" ocku" fkncvcfc." eqo" e¿urkfg" pqu"
itwrqu"fg"42"c"4;"cpqu0"Cuuko."cu"vczcu"ocku"gngxc-
fcu." fg" 382" c" 3:2" pcuekogpvqu" rqt" okn" ownjgtgu" fg"
42"c"46"cpqu."hqtco"tgikuvtcfcu"pcu"FKTu"fg"Tgikuvtq"
g"Htcpeq"fc"Tqejc."go"3;;70"Pq"qwvtq"gzvtgoq."pq"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008
oguoq"rgt qfq."c"ogpqt"vczc"pguvg"itwrq"fg"ockqt"
hgewpfkfcfg"hqk"xgtkÞecfc"pc"FKT"fg"U«q"Lqufi"fq"Tkq"
Rtgvq." eqo" crtqzkocfcogpvg" 342" pcuekogpvqu0" Pcu"
fgocku"tgik gu."c"hgewpfkfcfg"xctkqw"go"vqtpq"fg"362"
pcuekogpvqu0"Go"wo"rgt qfq"fg"33"cpqu."c"swgfc"fc"
hgewpfkfcfg"qeqttgw"go"rtcvkecogpvg"vqfcu"cu"kfcfgu."
ejgicpfq."go"4228."c"vczcu"swg"xctkcxco"fg"92"c"322"
pcuekogpvqu"rqt"okn"ownjgtgu"fg"42"c"46"cpqu0"C"cp -
nkug"fcu"vczcu"fg"hgewpfkfcfg"fcu"tgik gu"kpfkec"swg"c"
swgfc"hqk"korqtvcpvg"pq"itwrq"fg"42"c"46"cpqu."rqku."
go"4228."cu"ewtxcu"fg"x tkcu"tg"ik gu"rcuuctco"c"crtg-
ugpvct" woc" hqtoc" ocku" fkncvcfc." eqo" e¿urkfg" gpvtg"
42"g"4;"cpqu."gpswcpvq"go"qwvtcu."ckpfc"swg"rtgeqeg."
p«q"fi"v«q"cegpvwcfc0"Qdugtxc/ug."ckpfc."swg"pq"rgt q-
fq"3;;7/4222."go"cniwocu"tgik gu."swcug"p«q"qeqttgw"
xctkc›«q" pcu" vczcu" qw" hqk" owkvq" rgswgpc." eqoq" pqu"
ecuqu"fc"Ecrkvcn."Oqik"fcu"Etw|gu."Qucueq."Ecorkpcu."
Tgikuvtq." Ucpvqu." U«q" Lqufi" fqu" Ecorqu" g" Uqtqecdc0"
U«q" tgik gu" rgtvgpegpvgu" u" tgcu" ogvtqrqnkvcpcu" qw"
fg"gngxcfc"hgewpfkfcfg0"Pguvcu"oguocu" tgcu."ejcoc"
cvgp›«q"c"hgewpfkfcfg"fq"itwrq"fg"37"c"3;"cpqu."swg"
vcodfio"ug"ocpvgxg"kpcnvgtcfc"pq"rgt qfq0
U«q"kp¿ogtqu"qu"guvwfqu"swg"fkuewvgo"c"itcxkfg|1
hgewpfkfcfg" fcu" cfqnguegpvgu." rgnc" uwc" ocipkvwfg."
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hgewpfkfcfg" fg" 37" c" 3;" cpqu" fcu" lqxgpu" rcwnkuvcu" fi"
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vqu."rctc"okn"lqxgpu."tgfw|kpfq/ug"rctc"crtqzkocfc-
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queknco" go" vqtpq" fg" 72" pcuekogpvqu" rctc" ecfc" okn"
lqxgpu."xcnqtgu"gzvtgocogpvg"gngxcfqu"swcpfq"eqo-
rctcfqu."rqt"gzgornq."cqu"fc"Gurcpjc."Lcr«q"qw"Jq-
ncpfc."qpfg"cu"vczcu"p«q"ejgico"c"32"rqt"okn."eqoq"
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de fecundidade da região e a fecundidade adolescente
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FKTu"fc"Ecrkvcn"g"fg"Ucpvqu."qpfg"cu"xctkc› gu"hqtco"
kphgtkqtgu"c"37'0"Cnk u."cu"tgfw› gu"pqu"itwrqu"gv tkqu"
 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 59

Ocrc"4
Taxa de Fecundidade da População Feminina de 15 a 19 Anos (1), segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
1995-2006

1995
Taxa = 78,7‰

São José
do Rio Preto Franca
Barretos

Araçatuba
Ribeirão Preto

São João
Marília Araraquara da Boa Vista
Bauru
Presidente Prudente
Piracicaba
Assis
Campinas Taubaté
Botucatu Franco São José
da Rocha dos Campos
Mogi das
Capital Cruzes
Sorocaba Osasco
Santo André

Santos

Registro

2000
Taxa = 74,3‰

2006
Taxa = 58,6‰

Taxa de Fecundidade (1)

Até 60,0
De 60,0 a 70,0
De 70,0 a 80,0
De 80,0 a 90,0
Mais de 90,0

0 50 100 150
Quilômetros

Fonte: Fundação Seade.

(1) Por mil mulheres de 15 a 19 anos.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

60 LÚCIA MAYUMI YAZAKI

ugiwkpvgu."fg"42"c"52"cpqu."vcodfio"qeqttgtco"pguvg" xg"kpfkect"swg."go"cniwocu" tgcu."gurgekÞecogpvg"pq"

¿nvkoq"rgt qfq"g"vkxgtco"ocipkvwfgu"ugognjcpvgu0"
Ckpfc"pc"cp nkug"fc"gxqnw›«q"fc"hgewpfkfcfg"rqt"
kfcfg"pcu"FKTu."qdugtxc/ug"swg"c"xctkc›«q"fcu"vczcu"
fcu"ownjgtgu"eqo"ocku"fg"52"cpqu"fi"rgswgpc."uqdtg-
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Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq"qw"pc"FKT"fg"Ucpvq"Cpftfi."
rqfg"guvct"jcxgpfq"kpxgtu«q"pc"vgpf‒pekc"fc"hgewp-
fkfcfg"fguvcu"ownjgtgu"rgtvgpegpvgu"cq"itwrq"fg"57"
c" 5;" cpqu." tgikuvtcpfq" rgswgpq" cwogpvq0" Eqoq" l "
ogpekqpcfq" cpvgtkqtogpvg." kuvq" fgxg" guvct" cuuqekc-

Vcdgnc"6
Distribuição das Taxas de Fecundidade, por Faixa Etária, segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 1995-2006
Em porcentagem
1995 2006
Direções Regionais de Saúde
15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos

Estado de São Paulo 17,4 55,2 25,0 16,9 50,5 29,8

DIR 01 - Capital 15,5 54,2 27,8 15,7 49,5 31,7
DIR 02 - Santo André 16,1 55,6 26,0 15,2 50,4 31,5
DIR 03 - Mogi das Cruzes 16,8 55,7 24,8 17,1 50,3 29,2
DIR 04 - Franco da Rocha 18,1 55,0 24,0 17,8 49,9 29,1
DIR 05 - Osasco 16,8 55,9 24,7 16,4 50,4 30,1
DIR 06 - Araçatuba 20,2 58,0 20,4 18,9 52,5 26,4
DIR 07 - Araraquara 20,4 56,1 21,8 18,8 51,4 27,6
DIR 08 - Assis 20,4 56,9 20,5 18,9 53,2 25,8
DIR 09 - Barretos 20,9 57,1 20,2 19,5 54,3 24,3
DIR 10 - Bauru 20,7 55,6 21,3 19,1 51,9 26,5
DIR 11 - Botucatu 21,0 54,3 22,1 21,2 51,2 25,0
DIR 12 - Campinas 17,7 55,6 24,5 16,0 50,4 30,8
DIR 13 - Franca 18,8 56,5 22,8 18,0 52,0 27,3
DIR 14 - Marília 18,4 57,9 21,6 17,2 50,8 29,2
DIR 15 - Piracicaba 18,9 56,4 22,6 17,8 51,8 28,1
DIR 16 - Presidente Prudente 18,8 58,8 20,9 17,8 52,7 27,2
DIR 17 - Registro 20,6 52,5 23,4 18,3 48,7 29,0
DIR 18 - Ribeirão Preto 18,1 55,2 24,5 17,4 51,5 28,7
DIR 19 - Santos 17,5 54,4 26,0 18,8 49,5 28,7
DIR 20 - São João da Boa Vista 18,7 54,4 24,3 17,9 50,8 28,6
DIR 21 - São José dos Campos 17,3 55,0 25,0 16,8 52,1 28,4
DIR 22 - São José do Rio Preto 21,2 58,6 18,7 18,4 52,8 26,8
DIR 23 - Sorocaba 18,6 53,7 24,8 18,7 50,4 27,9
DIR 24 - Taubaté 17,6 55,3 24,5 17,3 51,6 28,4
Fonte: Fundação Seade.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 61

fq" cq" hgp»ogpq" fc" itcxkfg|" fg" wo" itwrq" fg" ow-
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sendo mais comum em grandes cidades das áreas me-
vtqrqnkvcpcu."eqoq"fi"q"ecuq"fg"U«q"Rcwnq0
Eqoq" c" tgfw›«q" fc" hgewpfkfcfg" hqk" ocku" kpvgp-
uc"gpvtg"cu"ownjgtgu"ocku"lqxgpu."go"eqorctc›«q" "
fcu"ocku"xgnjcu."jqwxg"cnvgtc›«q"pc"rctvkekrc›«q"fqu"
itwrqu" gv tkqu" pc" hgewpfkfcfg" vqvcn" *Vcdgnc" 6+." qw"
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hgewpfkfcfg"vqvcn."fkokpwk"pq"rgt qfq."gpswcpvq"c"fq"
itwrq"fg"ownjgtgu"fg"52"c"5;"cpqu"tgikuvtqw"rgswg-
pq"cwogpvq0"C"rctvkekrc›«q"fcu"cfqnguegpvgu"rctc"c"
hgewpfkfcfg"Þpcn"ocpvgxg/ug"guv xgn"go"itcpfg"rctvg"
fcu"tgik gu"g"tgfw|kw/ug"go"cniwocu"*Vcdgnc"6+0"Cvtc-
xfiu" fcu" cnvgtc› gu" pc" kfcfg" ofifkc" fc" hgewpfkfcfg."
xgtkÞeco/ug" cu" owfcp›cu" qeqttkfcu" pc" guvtwvwtc" fc"
hgewpfkfcfg"rqt"kfcfg."pcu"tgik gu0"Q"It Þeq"8 crtg-
ugpvc"c"gxqnw›«q"fguvg"kpfkecfqt"pq"rgt qfq0
C" kfcfg" ofifkc" fc" hgewpfkfcfg" cwogpvqw" rqweq"
ocku" fg" ogkq" cpq." go" ofifkc." go" vqfcu" cu" tgik gu."
pq"rgt qfq"3;;7/4228."ocu"ejgiqw"c"wo"cpq"go"cn-
iwocu"fgncu0"Kuvq"ug"fgxg" "tgfw›«q"fc"rctvkekrc›«q"
fc"hgewpfkfcfg"fcu"ownjgtgu"ocku"lqxgpu"pc"hgewp-
fkfcfg"vqvcn"g"cwogpvq"fcswgnc"fcu"ownjgtgu"Ñocku"
xgnjcuÒ0"Q"It Þeq"8"oquvtc"swg"cu"kfcfgu"ofifkcu"u«q"
ugognjcpvgu"pcu"tgik gu."xctkcpfq"gpvtg"48"g"4:"cpqu0"
Go"eqorctc›«q" "kfcfg"ofifkc"fq"Guvcfq"*49"cpqu+."
go" 4228." ugku" FKTu" rquuwgo" xcnqtgu" nkigktcogpvg"
ocku"cnvqu."gpswcpvq"cu"fgocku"crtgugpvco"kfcfgu"ug-
ognjcpvgu"qw"ogpqtgu0
Cu"cp nkugu"fc"hgewpfkfcfg"rqt"kfcfg."pcu"tgik gu"
fg"uc¿fg"fq"Guvcfq."rctc"q"¿nvkoq"fge‒pkq."oquvtco"
swg"qu"eqorqtvcogpvqu"u«q"owkvq"ugognjcpvgu"pcu"
fkhgtgpvgu" tgik gu." xctkcpfq" swcpvq" u" ocipkvwfgu"
fcu"vczcu."eqphqtog"q"p xgn"fg"hgewpfkfcfg"Þpcn0"Cu"
ewtxcu" fg" hgewpfkfcfg" ocku" tgegpvgu" kpfkeco" swg" c"
guvtwvwtc"fc"hgewpfkfcfg."ckpfc"swg"rtgeqeg."vgpfg"c"
crtgugpvct"woc"e¿urkfg"fkncvcfc."gpvtg"42"g"52"cpqu0"
C"hgewpfkfcfg"fq"itwrq"fg"lqxgpu"fg"37"c"3;"cpqu."
swg"xgo"ugpfq"dcuvcpvg"fkuewvkfc"pqu"¿nvkoqu"cpqu."
vcodfio" oquvtc" vgpf‒pekc" fg" tgfw›«q" c" rctvkt" fqu"
cpqu"42220"C"guvc"vgpf‒pekc"fg"swgfc"fcu"vczcu"fg"hg-
ewpfkfcfg."go"rtcvkecogpvg"vqfqu"qu"itwrqu"gv tkqu."
citgic/ug"wo"pqxq"hgp»ogpq."swg"cqu"rqwequ"xck"ug"
vqtpcpfq"ocku"xku xgn"pcu"tgik gu"Ï"q"fc"hgewpfkfc-
fg"vctfkc0"Eqorqtvcogpvq"l "qdugtxcfq"go"itwrqu"
uqekqgeqpqokecogpvg"ocku"rtkxkngikcfqu"fc"rqrwnc-
›«q." q" hgp»ogpq" rcuuc" c" ugt" ocku" xku xgn." " ogfkfc"

It Þeq"8
Idade Média da Fecundidade, por Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 1995-2006

1995 2000 2006

Idade (em anos)
27,5

27,0

26,5

26,0

25,5

25,0

24,5

24,0 DIRs
os
to

s
a

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Sã

Sã
Sã

Fonte: Fundação Seade.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

62 LÚCIA MAYUMI YAZAKI

swg" gzkuvg" woc" cnvgtc›«q" pc" guvtwvwtc" fc" rqrwnc›«q" Ocrc"5

ugiwpfq" p xgn" fg" kpuvtw›«q" *cu" ownjgtgu" crtgugp-
Taxa de Fecundidade Total (1)
vco"ockqt"p xgn"fg"kpuvtw›«q"swg"pq"rcuucfq+."cuuko"
Distritos do Município de São Paulo – 2004/2006
eqoq"rt„rtkc" tgfw›«q"fc"hgewpfkfcfg"go"vqfqu"qu"
uwditwrqu"rqrwncekqpcku0"
Rctc"ognjqt"xkuwcnk|ct"guvcu"cÞtoc› gu."crtgugp-
vco/ug."c"ugiwkt."cniwpu"kpfkecfqtgu"fq"eqorqtvcogp-
vq"tgrtqfwvkxq."ugiwpfq"qu"fkuvtkvqu"fq"Owpke rkq"fg"
U«q"Rcwnq."swg"tgàgvgo"cu"fgukiwcnfcfgu"gurcekcku"g" Ermelino Matarazzo

uqekqgeqp»okecu"pc"ecrkvcn0 Tatuapé
Q"Ocrc"5"crtgugpvc"cu"vczcu"fg"hgewpfkfcfg"vqvcn" Pinheiros Aricanduva
rctc" qu" fkuvtkvqu" fc" ecrkvcn." go" 42280" Cu" ogpqtgu"
vczcu"*cvfi"3.7"Þnjq"rqt"ownjgt+"u«q"qdugtxcfcu"pcu"
tgcu"rt„zkocu" "tgik«q"egpvtcn"fc"ecrkvcn."gpswcpvq"
cu" ockqtgu" *cekoc" fg" 4.3" Þnjqu" rqt" ownjgt+" qeqt-
tgo."rtkpekrcnogpvg."pcu" tgcu"rgtkhfitkecu"g"egpvtcku="
qu"xcnqtgu"kpvgtogfk tkqu"*gpvtg"3.7"g"4.3"Þnjqu+"u«q"
xgtkÞecfqu" pcu" tgcu" kpvgtogfk tkcu0" Guvgu" tguwn- Nº filho / mulher
Parelheiros Até 1,5
vcfqu" eqkpekfgo" eqo" c" fkuvtkdwk›«q" fc" rqrwnc›«q" De 1,5 a 1,8
ugiwpfq" uwc" eqpfk›«q" uqekqgeqp»okec" pq" gurc›q" De 1,8 a 2,1

vgttkvqtkcn." oquvtcpfq" c" cuuqekc›«q" gpvtg" c" hgewp- De 2,1 a 2,5

Acima de 2,5
fkfcfg"g"c"ukvwc›«q"uqekqgeqp»okec"fc"rqrwnc›«q05
Xcng"qdugtxct"swg."qu"p xgku"fg"hgewpfkfcfg."crguct" 0 6 12
Quilômetros
18

fg"p«q"ugtgo"jqoqi‒pgqu."u«q"dcuvcpvg"tgfw|kfqu"
go"vqfc"c"ecrkvcn."kpfkecpfq"swg"c"rqrwnc›«q"dwuec"
eqpvtqnct" q" vcocpjq" fg" uwcu" hco nkcu0" C" xkuwcnk|c-
›«q"gurcekcn"fc"VHV"pq"Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq."rqt"
fkuvtkvqu."kpfkec"swg"q"guvwfq"fc"hgewpfkfcfg"qw"fg"
swcnswgt"qwvtc"xctk xgn"fgxg"eqpukfgtct"c"fgukiwcn-
fcfg"fg"uwcu"rqrwnc› gu."rctc"c"ognjqt"eqortggp-
u«q"fq"hgp»ogpq0"
Cnfio"fg"qu"p xgku"fg"hgewpfkfcfg"xctkctgo"ugiwp-
fq"q"fkuvtkvq"fg"tgukf‒pekc."q"eqorqtvcogpvq"tgrtq-
fwvkxq"fi"fkhgtgpvg"vcodfio"rqt"kfcfg."eqoq"rqfg"ugt"
qdugtxcfq"cvtcxfiu"fcu"ewtxcu"fg"fkuvtkvqu"ugngekqpc-
dos no It Þeq"90"Pcswgngu."qpfg"c"Vczc"fg"Hgewp-
fkfcfg"Vqvcn"fi"ocku"gngxcfc."c"ewtxc"fi"ocku"rtgeqeg."
eqo"cnvcu"vczcu"pq"itwrq"fg"37"c"3;"cpqu"g"rkeq"pq"fg"
42"c"46"cpqu."eqoq"fi"q"ecuq"fg"Rctgnjgktqu0"Ê"ogfkfc"
swg" c" VHV" ug" tgfw|." cu" vczcu" rqt" kfcfg" fkokpwgo."
ocu"qeqttg"vcodfio"wo"fgunqecogpvq"pcu"e¿urkfgu"
fcu" ewtxcu." swg." rqt" uwc" xg|." x«q" ug" vqtpcpfq" ocku"
gpxgnjgekfcu0"Pq"fkuvtkvq"fg"Ctkecpfwxc."rqt"gzgo-
rnq."c"hgewpfkfcfg"ocku"gngxcfc"qeqttg"gpvtg"42"g"52"
cpqu"g"c"fcu"cfqnguegpvgu"fi"dgo"ogpqt0"C"ewtxc"fg"
Fonte: Fundação Seade.
(1) Número médio de filhos por mulher.
hgewpfkfcfg"qdugtxcfc"go"Vcvwcrfi"g."rtkpekrcnogp-
vg."Rkpjgktqu"l "fi"dgo"rctgekfc" swgncu"cpvgtkqtogpvg"
eqpuvcvcfcu" rctc" cniwpu" rc ugu" gwtqrgwu." qw" uglc." c"
hgewpfkfcfg" fi" dckzc" cpvgu" fqu" 52" cpqu" g" c" e¿urkfg"
ukvwc/ug" cr„u" qu" 52" cpqu0" Pqvc/ug" swg." c" rctvkt" fqu"
52"cpqu."c"fkhgtgp›c"fcu"vczcu"fg"hgewpfkfcfg"pcu"fk-
xgtucu" tgcu"fi"rgswgpc0"C"kfcfg"ofifkc"fc"hgewpfkfc-
fg"tgàgvg"guvcu"fkhgtgp›cu"pcu"guvtwvwtcu"gv tkcu<"48.9"
cpqu"go"Rctgnjgktqu="49.7"cpqu"go"Ctkecpfwxc="4;.5"
g"52.:"cpqu"go"Vcvwcrfi"g"Rkpjgktqu."tgurgevkxcogpvg."
gpswcpvq"c"ofifkc"pc"ecrkvcn"fi"fg"49.5"cpqu0"
Egtvcogpvg." guvcu" fkhgtgp›cu" vcodfio" fgxgo" ugt"
qdugtxcfcu" pcu" FKTu." ugpfq" pgeguu tkc." rqtvcpvq."
woc" fgucitgic›«q" gurcekcn" qw" uqekqgeqp»okec" rctc"
ognjqt" eqpjgegt" q" eqorqtvcogpvq" tgrtqfwvkxq" fg"
uwcu"rqrwnc› gu0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 63

It Þeq"9
Taxa de Fecundidade, por Faixa Etária, segundo Distritos Selecionados
Município de São Paulo – 2004/2006

Parelheiros Tatuapé
Ermelino Matarazzo Pinheiros

Aricanduva Município de São Paulo

Taxas (por mil)

140

120

100

80

60

40

20

0
15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49
anos anos anos anos anos anos anos

Fonte: Fundação Seade.

(1) Por mil mulheres de cada grupo etário.

CONSIDERAÇÕES FINAIS rqt"ogkq"fc"guvgtknk|c›«q"*DTCUKN."4228+0"Rqt"qwvtq"

Q" guvwfq" crtgugpvqw" q" rtqeguuq" fg" swgfc" fc" hg-
ewpfkfcfg" go" ewtuq" pq" Guvcfq" fg" U«q" Rcwnq" g" go"
uwcu"tgik gu"fg"uc¿fg."cu"FKTu."pguvc"¿nvkoc"ffiecfc0"
Rtcvkecogpvg"vqfcu"cu"tgik gu"tgikuvtctco"vczcu"fg"hg-
ewpfkfcfg" vqvcn" cdckzq" fq" p xgn" fg" tgrquk›«q" g." go"
cniwocu"fgncu."c"hgewpfkfcfg"fi"dcuvcpvg"dckzc."owk-
vq" rt„zkoc" " qdugtxcfc" go" x tkqu" rc ugu" gwtqrgwu0"
Cp nkugu"fc"hgewpfkfcfg"rqt"kfcfg"g"fkxgtuqu"guvwfqu"
kpfkeco"swg"guvc"swgfc"fi"tguwnvcfq"fg"wuq"kpvgpuq"fc"
cpvkeqpegr›«q"g"p«q"pgeguuctkcogpvg"fq"cfkcogpvq"
fc"gpvtcfc"pc"wpk«q"qw"fc"ocvgtpkfcfg."eqoq"fi"c"gz-
rgtk‒pekc"pqu"rc ugu"fg"dckzc"hgewpfkfcfg0"Qu"fcfqu"
ocku" tgegpvgu" uqdtg" c" rt vkec" eqpvtcegrvkxc" eqpvk-
pwco"c"kpfkect"swg"woc"itcpfg"rctvg"fcu"ownjgtgu"
rcwnkuvcu"gpvtc"pc"ocvgtpkfcfg"dcuvcpvg"lqxgpu"g."woc"
xg|"eqorngvcfq"q"vcocpjq"fg"hco nkc"fguglcfq."dwu-
ec"eqpvtqnct"qw"nkokvct"c"hgewpfkfcfg."rtkpekrcnogpvg"
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São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

64 LÚCIA MAYUMI YAZAKI
Notas
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RQRWNCEKQPCKU."330."Eczcodw."Anais... Cdgr."42220
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008
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 ANÁLISE DA FECUNDIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO 65

LÚCIA MAYUMI YAZAKI

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São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 48-65, jan./jun. 2008

 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO
NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS
DO ESTADO DE SÃO PAULO
M ONICA L A P ORTE T EIXEIRA
F RIDA M ARINA F ISCHER

Resumo: São descritos os acidentes do trabalho para motoristas profissionais residentes no Estado de São Paulo. Os dados tiveram
origem em base específica elaborada nas CATs e processos notificados na Previdência Social do Estado de São Paulo, entre 1997 e 1999.
Apresentam-se as características dos motoristas acidentados e dos acidentes do trabalho. São analisadas taxas de incidência,
mortalidade e letalidade dos motoristas para o Estado, Região Metropolitana de São Paulo e Município de São Paulo.
Palavras-chave: Acidente do trabalho. Motorista profissional. Acidentes de motoristas profissionais.

Abstract: This manuscript describes occurrence of work injuries and work-related diseases, from 1997 to 1999, of professional drivers,
residents of the State of Sao Paulo. Data basis was obtained from the official communication of work injuries and the
Social Security registry of the State of Sao Paulo. Incidence and mortality rates were analyzed for the State,
for the metropolitan area of Sao Paulo and the city of Sao Paulo, Brazil.
Key words: Work injuries. Professional drivers. Work injuries of professional drivers.

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3.2:'"g"3.27'"rctc"qu"cekfgpvgu"eqo"x vkocu"hcvcku"g"52.;'"g"48.5'"rctc"p«q/hcvcku"*FGPCVTCP."422:+0
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*HKUEJGT."4223+."cdwuq"fg"dgdkfcu"cneq„nkecu"g"wuq"fg"guvkowncpvgu"*OQTGPQ="RCUSWC="ETKUVQHQNGVVK."

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS...
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BUSCA ATIVA DAS INFORMAÇÕES
DE ACIDENTES DO TRABALHO
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U«q"Rcwnq"g"tgikuvtcfqu"pc"Rtgxkf‒pekc"Uqekcn."gpvtg"
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ngvcnkfcfg."oqtvcnkfcfg"g"kpekf‒pekc0"
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57"c"5;"cpqu."62"c"66"cpqu."67"c"6;"cpqu."72"c"76"cpqu."
77"c"7;"cpqu."82"c"8;"cpqu+0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008
68 MONICA LA PORTE TEIXEIRA/FRIDA MARINA FISCHER

Quadro 1
Agrupamento de Motoristas Criado com Base nas Tabelas do Grupo de Base
da Classificação Brasileira de Ocupações – CBO

Agrupamentos Criados Agrupamentos Existentes na CBO

Código Nome Grupo de Base Descrição das Ocupações

9-85
(9-85.10) Motorista de caminhonete, furgão utilitário, manobrista,
Grupo I Motoristas em geral cobrador motorizado, vigia, de provas, de teste,
(9-85.50)
(9-85.90) entregador.
Motorista de ônibus, excursão, coletivo interurbano
9-85
Grupo II Motoristas de ônibus e urbano, interestadual e internacional, de viagem,
(9-85.40)
transporte escolar, coletivo de empresa.
9-85 Motorista de caminhão, caminhão leve, rotas nacionais e
Grupo III Motoristas de caminhão
(9-85.60) internacionais.
9-85
Grupo IV Motoristas de caminhão pesado (9-85.80) Motorista de caminhão pesado, truck, carreta, comboio,
(9-85.82) betoneira, basculante.

9-85 Motociclista, entregador de mercadoria (comida, jornais,

Grupo V Motociclistas
(9-85.70) documentos), courrier.
9-83
(9-83.20)
(9-83.50) Maquinista de trem, condutor de metrô, trem de carga,
Grupo VI Outros motoristas (9-86.20) trem metropolitano, veículo sobre trilhos, veículo de
(9-89.50) tração animal, e de pedais, taxista, ambulância, carro
(9-85.30) forte, tratorista.
(9-85.85)

Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

Qu"vkrqu"fg"cekfgpvg"hqtco"citwrcfqu"go<"cekfgp- Rctc"c"xctk xgn"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."hqk"gncdqtcfc"

vgu/vkrq." swcpfq" qeqttg" c" ugtxk›q" fc" gortguc=" cek-
fgpvg"fq"vtclgvq."swcpfq"qeqttg"fc"tgukf‒pekc"rctc"q"
vtcdcnjq."qw"fq"vtcdcnjq"rctc"tgukf‒pekc."qw"fg"kfc"fc"
gortguc"rctc"q"nqecn"fg"tghgk›«q."qw"fg"xqnvc"fq"nqecn"
fg"tghgk›«q"rctc"c"gortguc="g"fqgp›cu"tgncekqpcfcu"cq"
vtcdcnjq." swg" u«q" qecukqpcfcu" rqt" swcnswgt" vkrq" fg"
fqgp›c"rtqÞuukqpcn"rgewnkct"c"fgvgtokpcfq"tcoq"fg"
cvkxkfcfg."eqpuvcpvg"pc"vcdgnc"fc"Rtgxkf‒pekc"Uqekcn0
Cu"eqpugs¯‒pekcu"fqu"cekfgpvgu"hqtco"encuukÞec-
fcu"go<"kpecrcekfcfg"vgorqt tkc"Ï"ogpqu"fg"37"fkcu"
qw"ocku"fg"37"fkcu"fg"chcuvcogpvq"fq"vtcdcnjq="kpxc-
nkfg|"Ï"crqugpvcfq"rqt"kpxcnkfg|"g"„dkvq0"
Cu" rctvgu" fq" eqtrq" cvkpikfcu" Ï" xctk xgn" fguetkvc"
pq" hqtown tkq" Ï" eqttgurqpfgo" u" itcpfgu" fkxku gu"
cpcv»okecu" fq" eqtrq" jwocpq<" ogodtqu" kphgtkqtgu"
*swcftkn." eqzc." lqgnjq." rgtpc." vqtpq|gnq." rfi." fgfqu+="
ogodtqu" uwrgtkqtgu" *qodtq." dtc›q." eqvqxgnq." cpvg-
dtc›q."o«q."fgfqu+="vtqpeq="ecdg›c"*qnjqu."qwxkfqu+="
rqnkvtcwocvkuoq="g"kipqtcfc0"Q"owpke rkq"fg"tgukf‒p-
ekc"eqttgurqpfg" swgng"qpfg"tgukfkc"q"cekfgpvcfq0"
woc" eqfkÞec›«q" gurgekcn." c" rctvkt" fc" ukvwc›«q" igtc-
fqtc"fq"cekfgpvg"qw"fc"fqgp›c"swg"hqk"vtcpuetkvc"fc"
ECV"rctc"q"hqtown tkq0"Guug"ecorq"p«q"fi"eqfkÞecfq"
rgnc"Rtgxkf‒pekc"Uqekcn."rqtfio"gzkuvg"pc"ECV"g"ugtxg"
fg"uwdu fkq"rctc"c"eqfkÞec›«q"fg"qwvtqu"ecorqu0"Guvc"
encuukÞec›«q"vgxg"eqoq"qdlgvkxq"kfgpvkÞect"fg"hqtoc"
fgvcnjcfc"qu"x tkqu"vkrqu"fg"qeqtt‒pekc"fq"cekfgpvg"
g"fg"fqgp›c."ugpfq"gncdqtcfc"woc"vcdgnc"fg"encuukÞ-
ec›«q"eqo"92"fguetk› gu"fg"qeqtt‒pekc"fg"cekfgpvgu"
eqttgurqpfgpvgu" "qewrc›«q"ÑoqvqtkuvcÒ0
Cu"vczcu"fg"kpekf‒pekc."oqtvcnkfcfg"g"ngvcnkfcfg"hq-
tco"ecnewncfcu"rctc"q"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."Kpvgtkqt"
fq"Guvcfq."Tgik«q"Ogvtqrqnkvcpc"fg"U«q"Rcwnq"g"Ow-
pke rkq"fg"U«q"Rcwnq0
DEFINIÇÃO DOS DENOMINADORES
E CÁLCULO DOS INDICADORES
Pc" gncdqtc›«q" fqu" fgpqokpcfqtgu." swg" fgxgo" gz-
rtguuct"q"p¿ogtq"fg"vtcdcnjcfqtgu"eqttgurqpfgpvgu"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS... 69

cqu"citwrcogpvqu"go"guvwfq."ghgvkxcogpvg"gzrquvqu" ACIDENTADOS, ACIDENTES E

cq"tkueq"fg"cfqgegt"g1qw"uqhtgt"wo"cekfgpvg."hqtco" CAUSAS DE ACIDENTES DO TRABALHO
wvknk|cfcu" cu" guvkocvkxcu" rqrwncekqpcku" rctc" 3;;9."
3;;:."3;;;"g"4222."rtqfw|kfcu"rgnc"Hwpfc›«q"Ugcfg" Eqphqtog" fguetkvq" cpvgtkqtogpvg." qu" vtcdcnjcfqtgu"
rqt" ogkq" fq" Ñofivqfq" fqu" eqorqpgpvgu" fgoqit - hqtco"citwrcfqu"go"ugku"ecvgiqtkcu."go"swg"qu"oq-
ÞequÒ."swg" rtqlgvc" c" rqrwnc›«q" rt„zkoc" fc" tgcnkfc- vqtkuvcu"go"igtcn"tgrtgugpvco"55.;'"*60;54+"fq"vqvcn"
fg" fq" xqnwog" rqrwncekqpcn." rctc" ecfc" wo" fqu" 867" g"qu"eqpfwvqtgu"fg"ecokpj«q"eqttgurqpfgo"c"54.6'."
owpke rkqu" fq" Guvcfq" fg" U«q" Rcwnq." g" qu" oketqfc- *60954+0" Go" ugiwkfc" x‒o" qu" oqvqtkuvcu" fg" »pkdwu."
fqu"fq"Egpuq"Fgoqit Þeq"fg"4222"fq"KDIG0"Fqu" eqo" 34.3'" *30982+." qu" oqvqekenkuvcu." eqo" 33.2'"
oketqfcfqu."rctc"eqorqt"q"fgpqokpcfqt."hqtco"ug- *30832+"g"qu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj gu"rgucfqu."eqo"
ngekqpcfcu"cu"xctk xgku"tgncvkxcu" u"ugiwkpvgu"ectcevg- 9.5'" *3027;+" g" q" itwrq" ÑqwvtquÒ." eqo" 5.5'" *6:5+"
t uvkecu"kpfkxkfwcku<"ugzq"g"kfcfg"go"cpqu"*itwrq"fg" *Vcdgnc"3+0
ectcevgt uvkecu" rguuqcku+=" eqpvtkdwk›«q" rtgxkfgpek tkc" Q" It Þeq" 3" crtgugpvc" qu" cekfgpvcfqu." ugiwpfq"
*qr›«q" ?" UKO." rguuqc" eqpvtkdwkpvg" fc" Rtgxkf‒pekc" hckzcu"gv tkcu0"XgtkÞec/ug"swg"qu"oqvqekenkuvcu"uqhtg-
Uqekcn"Ï"itwrq"vtcdcnjq"g"tgpfkogpvq+="ectvgktc"cuuk- tco"cekfgpvgu"go"kfcfgu"ocku"lqxgpu"go"tgnc›«q"cqu"
pcfc"*qr›«q"?"UKO"Ï"itwrq"vtcdcnjq"g"tgpfkogpvq+=" qwvtqu"oqvqtkuvcu<"56'"gpvtg"42"g"46"cpqu="52'"fg"
ugvqt" vtcpurqtvg" *qr›«q" ?" vgttguvtg." cfitgq" g" cswc- 47"c"4;"cpqu="g"37'"fg"52"c"56"cpqu0"Qu"fgocku"rtq-
xk tkq" Ï" itwrq" vtcdcnjq" rtkpekrcn." qewrc›«q" g" ugvqt" Þuukqpcku"uqhtgtco."go"uwc"ockqt"rctvg."cekfgpvgu"c"
vtcpurqtvg+0"Eqo"guugu"fcfqu."qticpk|cfqu"rctc"ecfc" rctvkt"fqu"57"cpqu"qw"ocku0
wo"fqu"owpke rkqu"fq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."ecnewnqw/ Ugiwpfq" q" guvcfq" ekxkn." qu" ecucfqu" u«q" c" ockqtkc"
ug"q"fgpqokpcfqt< fqu"cekfgpvcfqu"*92.5'"fqu"cekfgpvgu/vkrq."83.6'"fqu"
̋" 3²"gvcrc"/"hqk"ecnewncfc"c"ofifkc"fc"rqrwnc›«q"ocu- cekfgpvgu"fg"vtclgvq"g"9:.2'"fcu"fqgp›cu"tgncekqpcfcu"
ewnkpc"pc"hckzc"gv tkc"fg"3:"c"8;"cpqu."rctc"3o fg" eqo"q"vtcdcnjq+0"Gpvtg"qu"uqnvgktqu."cu"rtqrqt› gu"hq-
lwnjq"fg"3;;9."3;;:"g"3;;;= tco"fg."tgurgevkxcogpvg."43.4'."4:.9'"g"36'0"
̋" 4²"gvcrc"/"hqk"ghgvwcfc"c"fkxku«q"fc"rqrwnc›«q"vtc-
dcnjcfqtc" go" 4222." ugngekqpcfc" fq" ugvqt" vtcpu-
rqtvg." rgnc" rqrwnc›«q" go" 3³" fg" lwnjq" fg" 4222."
Tabela 1
gpeqpvtcpfq/ug"wo" pfkeg"fg"rqrwnc›«q"vtcdcnjc-
fqtc" fq" ugvqt" vtcpurqtvg" vgttguvtg" rctc" ecfc" wo" Distribuição dos Acidentes do Trabalho de Motoristas,
fqu"owpke rkqu= segundo Agrupamentos Criados
̋" 5²"gvcrc"/"q" pfkeg"gpeqpvtcfq"pc"4²"gvcrc"hqk"crnk- Estado de São Paulo – 1997/1999
ecfq"pc"rqrwnc›«q"ecnewncfc"pc"3²"gvcrc0
C"ogfkfc"fg"itcxkfcfg"hqk"ecnewncfc"rgnc"vczc"fg" Agrupamentos Criados Nos Absolutos %
ngvcnkfcfg"swg."ugiwpfq"Ncwtgpvk"gv"cn0"*4227+."fi"c"ocku"
Total 14.567 100,0
wucfc"pc"grkfgokqnqikc0"
C"kpekf‒pekc"hqk"wvknk|cfc"rctc"ogpuwtct"c"htgs¯‒pekc" Motoristas em geral 4.932 33,9
fqu" cekfgpvgu" fq" vtcdcnjq." pc" swcn" ug" tgncekqpc" q"
Motorista de caminhão 4.723 32,4
ce¿ownq" fg" ecuqu" pqxqu" tgikuvtcfqu" qw" kpkekcfqu"
cq"Þpcn"fg"wo"rgt qfq"fg"vgorq"fgvgtokpcfq"Ï"qw" Motorista de ônibus 1.760 12,1
uglc." qu" ecuqu" fg" cekfgpvgu" fq" vtcdcnjq" tgikuvtcfqu"
Motociclista 1.610 11,0
pq" rgt qfq" fg" kpvgtguug" Ï" eqo" c" eqttgurqpfgpvg"
rqrwnc›«q"pguvg"oguoq"rgt qfq"*EQTTèC"HKNJQ." Motorista de caminhão pesado 1.059 7,3
3;;6="KDIG."4227+0"
Outros motoristas 483 3,3
Rctc"c"vczc"fg"oqtvcnkfcfg."q"pwogtcfqt"eqttgurqp-
fgw"cqu"„dkvqu"go"fgeqtt‒pekc"fg"cekfgpvg"fq"vtcdcnjq0 Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

70 MONICA LA PORTE TEIXEIRA/FRIDA MARINA FISCHER
Acidentes do Trabalho de Motoristas, por Faixa Etária, segundo Agrupamentos Criados
Estado de São Paulo – 1997-1999
Motoristas em geral
Motorista de Caminhão
% Motorista de Ônibus
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
18 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39
Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.
Fq" vqvcn" fg" cekfgpvgu" tgikuvtcfqu" g" cpcnkucfqu"
*360789+."qu"cekfgpvgu/vkrq"tgrtgugpvctco":2.;'"fqu"
ecuqu"*3309:4+."qu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq":.9'"*30495+."cu"
fqgp›cu"fq"vtcdcnjq"8.5'"*;2;+"g"qu"kipqtcfqu"6.3'0"
Gpvtg" qu" cekfgpvgu/vkrq." q" ockqt" p¿ogtq" fg" cek-
fgpvcfqu"eqttgurqpfgw"cqu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q"
*4:.;'"fqu"ecuqu+."ugiwkfqu"rgnqu"oqvqtkuvcu"go"ig-
tcn"*48.5'+."eqpfwvqtgu"fg"»pkdwu"*:.;'+."oqvqekenku-
vcu"*:.2'+."oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q"rgucfq"*8.6'+"g"
qwvtqu"*4.6'+0"
Pqu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq."fguvcectco/ug"qu"oqvqtku-
vcu"go"igtcn"*5.8'+."qu"oqvqekenkuvcu"*4.2'+"g"qu"oq-
vqtkuvcu"fg"»pkdwu"*3.:'+0"L "pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq"
uqdtguucgo"qu"oqvqtkuvcu"go"igtcn"*4.8'+."qu"fg"ecok-
pj«q"*3.;'+"g"qu"fg"»pkdwu."eqo"3.2'"*Vcdgnc"4+0
C"rctvkt"fc"xctk xgn"Ñfguetk›«q"fqu"cekfgpvguÒ."u«q"
fguvcecfcu"cu"vt‒u"rtkogktcu"ecwucu"fqu"cekfgpvgu."go"
ecfc"itwrq"fg"oqvqtkuvcu"cxcnkcfqu"*Vcdgnc"5+0"
MOTORISTAS EM GERAL
Gpvtg"qu"cekfgpvgu/vkrq."39.:'"qeqttgtco"rqt"ejq-
swg1eqnku«q=" 38.4'" hqtco" ecwucfqu" rqt" qdlgvqu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008
It Þeq"3
Motociclista
Motorista de Caminhão Pesado
Outros Motoristas
Faixa Etária
40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 e +
kpcpkocfqu" g" 36.7'" rqt" qdlgvqu" eqtvcpvgu1eqp-
vwpfgpvgu0"
Gpvtg"qu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq."3:.3'"hqtco"rtqxq-
ecfqu"rqt"swgfc"fg"oqvqekengvc."39.5'"rqt"ejqswg1
eqnku«q"eqo"oqvqekengvc"g"38.2'"rqt"ejqswg1eqnku«q"
fg"xg ewnqu"c"oqvqt0"
Pcu" fqgp›cu" fq" vtcdcnjq" qw" tgncekqpcfcu" eqo"
q" vtcdcnjq." q" ocn" u¿dkvq1guvtguug" eqttgurqpfgw" c"
55.5'." qu" vtcwocvkuoqu" qw" ngu gu" c" 54.:'" g." eqo"
korqtvcpvg"rctvkekrc›«q."c"rgtfc"cwfkvkxc"ecwucfc"rqt"
tw fq"tgurqpfgw"rqt"47.9'"fqu"tgikuvtqu0"
MOTOCICLISTA
Qu" cekfgpvgu/vkrq" fguvc" ecvgiqtkc" hqtco" rtkpek-
rcnogpvg" qu" ejqswgu1eqnku gu" fg1eqo" oqvqekeng-
vc" *77.;'" fqu" ecuqu+0" Go" ugiwkfc" x‒o" swgfc" fc"
oqvqekengvc"*47'+"g"cvkpikfq"rqt"qdlgvq"cq"fktkikt"
*6.;'+0"
Pqu" cekfgpvgu" fg" vtclgvq." fguvcectco/ug" ejqswg1
eqnku«q"fg1eqo"oqvqekengvcu"*73.9'"fqu"ecuqu+."swg-
fc"fq"oqvqtkuvc"*4:'+"g"cvkpikfq"rqt"qdlgvq"cq"fktkikt"
*7.;'+0
 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS... 71

Tabela 2
Distribuição dos Acidentes do Trabalho de Motoristas, por Tipo de Acidente, segundo Agrupamentos Criados
Estado de São Paulo – 1997/1999

Acidente de Doenças do
Acidente-tipo Ignorado Total
Trajeto Trabalho
Agrupamentos Criados
Nos Abs. % Nos Abs. % Nos Abs. % Nos Abs. % Nos Abs. %

Total 11.782 80,9 1.273 8,7 909 6,3 603 4,1 14.567 100,0
Motorista de caminhão 4.217 28,9 86 0,6 278 1,9 142 1,0 4.723 32,4
Motoristas em geral 3.824 26,3 519 3,6 381 2,6 208 1,4 4.932 33,9
Motorista de ônibus 1.291 8,9 268 1,8 146 1,0 55 0,4 1.760 12,1
Motociclista 1.161 8,0 288 2,0 10 0,1 151 1,0 1.610 11,0
Motorista de caminhão pesado 926 6,4 45 0,3 59 0,4 29 0,2 1.059 7,3
Outros motoristas 363 2,4 67 0,4 35 0,3 18 0,1 483 3,3
Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

Tabela 3
Principais Descrições dos Acidentes, por Tipo, segundo Agrupamentos Criados
Estado de São Paulo – 1997/1999

Acidente-tipo Acidente de Trajeto Doenças do Trabalho

Agrupamentos
Criados
Descrição do Acidente % Descrição do Acidente % Descrição do Acidente %
Motorista geral Choques/colisões 17,8 Queda de motocicleta 18,1 Doenças do trabalho/
Objetos inanimados 16,2 Choque/colisão com motocicleta 17,3 Mal súbito/Estresse 33,3
Objetos cortantes/contundentes 14,5 Choque/colisão de veículos a Traumatismos ou lesões 32,8
motor 16,0 Surdez 25,7
Motociclistas Choques/colisões de/com Choques/colisões de/com Doenças do trabalho/
motocicletas 55,9 motocicletas 51,7 Mal súbito/Estresse 40,0
Queda de motocicleta 25,0 Queda 28,0 Surdez 20,0
Atingido por objeto ao dirigir 4,9 Atingido por objeto ao dirigir 5,9 Traumatismos ou lesões 10,0
Motorista de Quedas do caminhão 19,2 Choques/colisões de Doenças do trabalho/
caminhão Acidentes causados por motocicleta 19,8 Mal súbito/Estresse 46,8
acessórios de caminhões 14,2 Queda de motocicleta 11,6 Traumatismos ou lesões 40,3
Objetos inanimados 13,5 Choques/colisões 10,5 Surdez 9,7
Motorista de Acessórios de caminhão 17,8 Choques/colisões com Surdez 52,5
caminhão pesado Quedas 16,8 motocicleta 23,9 Mal súbito/Estresse 23,7
Choques/colisões 14,4 Choques/colisões de veículos Traumatismos ou lesões 20,3
a motor 17,4
Queda de motocicleta 15,2
Motorista de Quedas do ônibus 22,1 Quedas em vias públicas 19,9 Surdez 56,2
ônibus Esmagamentos 14,9 Quedas do ônibus 13,5 Doenças do trabalho/
Choques/colisões 14,2 Choques/colisões 11,6 Mal súbito/Estresse 28,8
Traumatismos ou lesões 8,9
Outros motoristas Choques/colisões 16,0 Colisões/choques 20,6 Doenças do trabalho/
Quedas em via pública 9,7 Choque/colisões com Mal súbito/Estresse 45,7
Doenças do trabalho/Mal súbito/ motocicletas 17,6 Traumatismos ou lesões 34,3
Estresse 8,8 Quedas com motocicletas 13,2 Surdez 8,6

Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

72 MONICA LA PORTE TEIXEIRA/FRIDA MARINA FISCHER
Pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."62'"eqttgurqpfgtco"c"
ocn"u¿dkvq1guvtguug."42'"c"uwtfg|."g"32'"c"vtcwoc-
vkuoqu"qw"ngu gu0
MOTORISTA DE CAMINHÃO
Gpvtg" qu" cekfgpvgu/vkrq." 3;.4'" hqtco" ecwucfqu"
rqt" swgfcu" fq" ecokpj«q." 36.4'" hqtco" rtqxqec-
fqu"rqt"ceguu„tkqu"fg"ecokpj gu"g"35.7'"rqt"qd-
lgvqu"kpcpkocfqu0"
Cu"fguetk› gu"fqu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq"oquvtctco"
swg"3;.:'"fqu"ecuqu"qeqttgtco"rqt"ejqswgu1eqnku«q"
eqo"oqvqekengvc."33.8'"rqt"swgfcu"fg"oqvqekengvc"g"
32.7'"rqt"ejqswgu1eqnku gu0"
Pcu" fqgp›cu" fq" vtcdcnjq." q" ocn" u¿dkvq1guvtguug"
tgrtgugpvqw"68.:'"fqu"ecuqu."qu"vtcwocvkuoqu"qw"ng-
u gu"eqttgurqpfgtco"c"62.5'"g"c"uwtfg|"Þeqw"eqo"
;.9'0" Guvgu" vt‒u" itwrqu" fg" fqgp›cu" tgrtgugpvctco"
;8.:'" fcu" fqgp›cu" fq" vtcdcnjq" rctc" qu" oqvqtkuvcu"
fg"ecokpj«q0
MOTORISTA DE CAMINHÃO PESADO
Gpvtg"qu"cekfgpvgu/vkrq."cu"vt‒u"rtkpekrcku"ecwucu"tg-
ikuvtcfcu<"cekfgpvgu"ecwucfqu"rqt"ceguu„tkqu"fg"ecok-
pj gu"qw"xg ewnqu"rgucfqu"*39.:'+="swgfcu"fq"ecok-
pj«q"*38.:'+="g"ejqswgu"g"eqnku gu"*36.6'+0"
Rctc"qu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq."go"rtkogktq"nwict"x‒o"
qu"ejqswgu"g"cu"eqnku gu"eqo"oqvqekengvcu"*45.;'+."
ugiwkfqu" rqt" ejqswgu1eqnku«q" fg" xg ewnqu" c" oqvqt"
*39.6'+"g"swgfcu"fg"oqvqekengvc"*37.4'+0"
Pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."guug"itwrq"fg"oqvqtkuvcu"
vgxg"crgpcu"swcvtq"vkrqu"fg"fguetk› gu"fg"cekfgpvgu0"
C" uwtfg|" eqpegpvtqw." pc" rtkogktc" eqnqec›«q." c" og-
vcfg"fqu"tgikuvtqu"*74.7'+."ugiwkfc"rqt"ocn"u¿dkvq1
guvtguug" *45.9'+." vtcwocvkuoqu" qw" ngu gu" *42.5'+" g"
gzrquk›«q"cq"tw fq"*5.7'+0"
MOTORISTA DE ÔNIBUS
Cu" swgfcu" fq" »pkdwu" ejgictco" c" 44.3'" fcu"
fguetk› gu" fqu" cekfgpvgu/vkrq." xkpfq." c" ugiwkt." gu-
ocicogpvqu" ecwucfqu" rqt" ceguu„tkqu" fg" »pkdwu"
*36.;'+"g"ejqswgu"g"eqnku gu"*36.4'+0"Godqtc"gu-
vglc" pc" swkpvc" rquk›«q." xcng" tguucnvct" cu" ecwucu" fqu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008
cekfgpvgu" swg" tgikuvtctco" citguu gu" rqt" ctocu" fg"
hqiq"*7'+0"
Swcpvq" cqu" cekfgpvgu" fg" vtclgvq." cu" swgfcu" go"
xkc" r¿dnkec" eqttgurqpfgtco" c" 3;.;'" fqu" ecuqu." cu"
swgfcu"fq"»pkdwu"c"35.7'"g"qu"ejqswgu"g"eqnku gu"
c"33.8'0"
C"uwtfg|"vcodfio"hqk"tgikuvtcfc"rctc"qu"oqvqtkuvcu"
fg" »pkdwu." eqo" ocku" fc" ogvcfg" fqu" ecuqu" *78.4'+"
fcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq="q"ocn"u¿dkvq1guvtguug"eqp-
egpvtqw"4:.:'"g"qu"vtcwocvkuoqu"qw"ngu gu"tgrtgugp-
vctco":.;'0
OUTROS MOTORISTAS
Pqu"cekfgpvgu/vkrq."qu"ejqswgu"g"eqnku gu"tgrtgugpvc-
tco"38'."cu"swgfcu"go"xkc"r¿dnkec"Þectco"eqo";.9'"
fqu"ecuqu"g"q"ocn"u¿dkvq1guvtguug"rtqxqeqw":.:'"fqu"
cekfgpvgu0"
Gpvtg"qu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq."qu"ejqswgu"g"eqnku gu"
tgikuvtctco"42.8'"fqu"ecuqu."ugiwkfqu"rgnqu"ejqswgu"
g" eqnku gu" eqo" oqvqekengvcu" *39.8'+" g" swgfcu" eqo"
oqvqekengvcu" *35.4'+0" Godqtc" p«q" guvglc" gpvtg" cu"
vt‒u" rtkogktcu" eqnqec› gu." fguvceqw/ug." pguvg" itwrq."
c"swgfc"fg"vtgo."eqo"5.8'"fqu"ecuqu0
Swcpvq" u"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."go"67.9'"guvcxco"
tgikuvtcfqu"ocn"u¿dkvq1guvtguug."56.5'"eqttgurqpfg-
tco"c"vtcwocvkuoqu"qw"ngu gu"g":.8'"c"uwtfg|0"
PARTES DO CORPO ATINGIDAS
Ugiwpfq"qu"tgikuvtqu."q"cekfgpvg"fq"vtcdcnjq"cvkpikw"
fkxgtucu"rctvgu"fq"eqtrq"fq"vtcdcnjcfqt0"
Rctc"c"ecvgiqtkc"oqvqtkuvc"igtcn,"qu"ogodtqu"kp-
hgtkqtgu" g" uwrgtkqtgu" hqtco" qu" ocku" cvkpikfqu" pqu"
cekfgpvgu/vkrq"g"fg"vtclgvq."eqo"63.5'"g"68.2'"fqu"
ecuqu."tgurgevkxcogpvg0"Q"vtqpeq"hqk"c"rctvg"ocku"chg-
vcfc"pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq"*6;.;'+0"Go"ecfc"wo"
fqu" vkrqu" fg" cekfgpvgu." cu" rctvgu" ocku" cvkpikfcu" hq-
tco<"ogodtqu"kphgtkqtgu1rfiu"*38.3'+."ogodtqu"uw-
rgtkqtgu1o«qu"*34.:'+"g"ogodtqu"uwrgtkqtgu1fgfqu"
*34.6'+."rctc"qu"cekfgpvgu/vkrq="ogodtqu"kphgtkqtgu1
rgtpcu" *3:.:'+." ogodtqu" kphgtkqtgu1rfiu" *39.2'+"
g" ogodtqu" uwrgtkqtgu1dtc›qu" *32.4'+." rctc" qu" cek-
fgpvgu" fg" vtclgvq=" vtqpeq" *6;.;'+" g" ecdg›c1qwxkfqu"
*46.;'+."rctc"cu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq0"
 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS...
Rctc" qu" oqvqekenkuvcu. cu" rctvgu" fq" eqtrq" ocku"
cvkpikfcu."pqu"cekfgpvgu/vkrq."hqtco"qu"ogodtqu"kp-
hgtkqtgu"*64.4'+."ugpfq"swg"cu"rgtpcu"tgrtgugpvctco"
52.7'"g"qu"rfiu."33.9'0"Eqo"32.4'"fqu"ecuqu"Þec-
tco" qu" ogodtqu" uwrgtkqtgu1dtc›qu0" Pqu" cekfgpvgu"
fg"vtclgvq."vcodfio"fguvcectco/ug"qu"ogodtqu"kphg-
tkqtgu."eqo"65.:'"fqu"ecuqu"*ugpfq"53.5'"tghgtgpvgu"
u"rgtpcu"g"34.7'"cqu"rfiu+."xkpfq"c"ugiwkt"q"vtqp-
eq"*:.2'+0"Pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."tgikuvtctco/ug"
62.2'" rctc" q" vtqpeq." 52.2'" rctc" qu" ogodtqu" uw-
rgtkqtgu1o«qu."42.2'"rctc"ecdg›c1qwxkfqu"g"32.2'"
rctc"q"rgueq›q0
Pqu"cekfgpvgu/vkrq"qeqttkfqu"eqo"oqvqtkuvcu"fg"ec-
okpj«q. qu"ogodtqu"kphgtkqtgu1rfiu"g"qu"ogodtqu"kp-
hgtkqtgu1rgtpcu"tgrtgugpvctco"42.6'"g"33.;'."tgurge-
vkxcogpvg."fcu"rctvgu"fq"eqtrq"ocku"cvkpikfcu."xkpfq"c"
ugiwkt"q"vtqpeq"eqo"33.7'0"Rctc"qu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq."
fguvcectco/ug"qu"ogodtqu"kphgtkqtgu1rgtpcu"*44.7'+."
Þecpfq" gorcvcfqu." go" ugiwpfq" nwict." qu" ogodtqu"
kphgtkqtgu1rfiu" g" qu" ogodtqu" uwrgtkqtgu1dtc›qu" eqo"
33.4'"fqu"cekfgpvgu0"Pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."q"vtqpeq"
hqk"c"rctvg"fq"eqtrq"ocku"cvkpikfc."eqo"87.:'"fqu"ec-
uqu."ugiwkfq"rgnc"ecdg›c1qwxkfqu."eqo":.8'0"
Rctc"qu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q"rgucfq."pqu"cek-
fgpvgu/vkrq." cu" vt‒u" rtkogktcu" rquk› gu" Þectco" eqo"
ogodtqu"kphgtkqtgu1rfiu."*39.5'+."ogodtqu"uwrgtkq-
tgu1fgfq"*33.5'+"g"vtqpeq"*32.5'+0"Pqu"cekfgpvgu"fg"
vtclgvq." cu" rctvgu" ocku" cvkpikfcu" hqtco" qu" ogodtqu"
kphgtkqtgu1rgtpcu" *37.8'+." c" ecdg›c" *35.5'+" g" qu"
ogodtqu"uwrgtkqtgu1o«qu"*33.3'+0"
Pcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."ecdg›c1qwxkfqu"*69.7'+"
g"vtqpeq"*4:.:'+"hqtco"cu"rctvgu"fq"eqtrq"ocku"cvkp-
ikfcu." ugiwkfcu" rgnqu" ogodtqu" uwrgtkqtgu1dtc›qu."
eqo"32.4'"fqu"ecuqu0
Rctc"qu"oqvqtkuvcu"fg"»pkdwu."cu"rctvgu"ocku"cvkpik-
fcu"pqu"cekfgpvgu/vkrq"hqtco"qu"ogodtqu"kphgtkqtgu1
rfiu"*43.3'+."qu"ogodtqu"kphgtkqtgu1rgtpcu"*36.8'+"
g"q"vtqpeq"*34.2'+0"Pqu"cekfgpvgu"fg"vtclgvq."qu"ogo-
dtqu"kphgtkqtgu1rfiu"tgrtgugpvctco"45.9'"fqu"ecuqu."
qu"ogodtqu"kphgtkqtgu1rgtpcu"33.5'"g"qu"ogodtqu"
uwrgtkqtgu1dtc›qu"32.;'0"Eqo"fguvcswg."pc"ecuc"fqu"
77.2'."qu"oqvqtkuvcu"fg"»pkdwu"vkxgtco"c"ecdg›c1qw-
xkfqu"eqoq"cu"rctvgu"fq"eqtrq"ocku"cvkpikfcu"rctc"cu"
fqgp›cu"fq"vtcdcnjq."ugiwkfcu"rgnq"vtqpeq"*43.;'+"g"
ogodtqu"kphgtkqtgu1rgtpcu"*8.4'+0
73
TAXAS DE INCIDÊNCIA,
MORTALIDADE E LETALIDADE
Gpvtg"c"rqrwnc›«q"vtcdcnjcfqtc"pq"ugvqt"vtcpurqtvg."
68.4'"tgukfkco"pq"kpvgtkqt"fq"Guvcfq"g"75.:'"pc"Tg-
ik«q"Ogvtqrqnkvcpc"g"Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq"*46.7'"
g"4;.5'."tgurgevkxcogpvg+0"
C" vczc" fg" kpekf‒pekc" gpeqpvtcfc" rctc" q" Guvcfq" fg"
U«q"Rcwnq."pguvg"guvwfq."hqk"fg"64.7"cekfgpvgu"rqt"okn"
vtcdcnjcfqtgu."pq"rgt qfq"3;;9/3;;;0"Q"kpvgtkqt"fq"Gu-
vcfq"crtgugpvqw"wo"kpfkecfqt"fg"74.:"cekfgpvgu"rqt"okn"
vtcdcnjcfqtgu."gpswcpvq"c"Tgik«q"Ogvtqrqnkvcpc"fg"U«q"
Rcwnq"g"q"Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq"tgikuvtctco."tgurgevk-
xcogpvg."53.3"g"54.6"cekfgpvgu"rqt"okn"vtcdcnjcfqtgu0
C"vczc"fg"oqtvcnkfcfg"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."pq"
rgt qfq"guvwfcfq."gtc"fg"33"„dkvqu"rqt"32"okn"vtcdc-
njcfqtgu."ugpfq"39"„dkvqu"rqt"fg|"okn"rctc"q"kpvgtkqt."
8.8"rctc"c"Tgik«q"Ogvtqrqnkvcpc"fg"U«q"Rcwnq"g"7.2"
rctc"q"Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq0"
Q"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq"crtgugpvcxc"woc"vczc"fg"
ngvcnkfcfg"fg"48.2"„dkvqu"rqt"okn"ecuqu"fg"cekfgpvgu"
fq"vtcdcnjq0"Guug" pfkeg"eqttgurqpfkc"c"54.3"rctc"q"
kpvgtkqt"fq"Guvcfq."43.2"rctc"c"Tgik«q"Ogvtqrqnkvcpc"
g"37.6"rctc"c"ecrkvcn"*Vcdgnc"6+0
C"itcxkfcfg"fq"cekfgpvg"rqfg"ugt"cpcnkucfc"rgncu"vc-
zcu"fg"ngvcnkfcfg"rctc"qu"citwrcogpvqu"etkcfqu."ugpfq"
swg"c"ecvgiqtkc"fqu"oqvqtkuvcu"go"igtcn"fguvceqw/ug."
eqo"55.;"„dkvqu"rqt"okn"vtcdcnjcfqtgu0"Q"itwrq"fqu"
oqvqekenkuvcu"crtgugpvqw"vczcu"rt„zkocu"rctc"c"Tgik«q"
Ogvtqrqnkvcpc"*33.;"„dkvqu"rqt"okn"vtcdcnjcfqtgu+"g"q"
Owpke rkq"fg"U«q"Rcwnq"*34.4"„dkvqu"rqt"okn"vtcdcnjc-
fqtgu+0"Eqo"swcug"53.9"g"6;"„dkvqu"rqt"okn"vtcdcnjc-
fqtgu."tgurgevkxcogpvg."qu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q"g"
qu"eqpfwvqtgu"fg"ecokpj«q"rgucfq"fguvcectco/ug"pq"
kpvgtkqt0"Qu"oqvqtkuvcu"fg"»pkdwu"tgikuvtctco"52.8"„dk-
vqu"rqt"okn"vtcdcnjcfqtgu"pc"Tgik«q"Ogvtqrqnkvcpc"g"
c" ecvgiqtkc" qwvtqu" oqvqtkuvcu" uqdtguuckw" pq" kpvgtkqt."
eqo"54.2"„dkvqu"rqt"okn"vtcdcnjcfqtgu"*Vcdgnc"7+0
INCAPACIDADE E ÓBITO
Cxcnkcfcu"cu"eqpugs¯‒pekcu"fqu"cekfgpvgu"fq"vtcdcnjq."
xgtkÞeqw/ug"swg"c"kpecrcekfcfg"vgorqt tkc"tgrtgugp-
vqw" ;6.5'" fqu" ecuqu" cpcnkucfqu." c" kpxcnkfg|" rgtoc-
pgpvg"eqttgurqpfgw"c"3.5'"g"q"„dkvq"c"4.8'0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008
74 MONICA LA PORTE TEIXEIRA/FRIDA MARINA FISCHER

Tabela 4
Proporção da População do Setor Transporte de 18 a 69 anos, Taxas de Incidência, Mortalidade e Letalidade
Estado de São Paulo, Região Metropolitana de São Paulo, Município de São Paulo e Interior – 1997/1999
Em porcentagem

Proporção da População do Taxas

Região Metropolitana, Município de São Paulo
Setor Transporte de
e Interior do Estado
18 a 69 anos Incidência (1) Mortalidade (2) Letalidade (1)

Estado de São Paulo 100,0 42,5 11,0 26,0

Região Metropolitana de São Paulo 24,5 31,1 6,6 21,0

Município de São Paulo 29,3 32,4 5,0 15,4

Interior do Estado 46,2 52,8 17,0 32,1

Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

(1) Por mil motoristas/trabalhadores.
(2) Por 10.000 motoristas/trabalhadores.

Tabela 5
Taxa de Letalidade, por Agrupamentos Criados
Estado de São Paulo, Região Metropolitana de São Paulo, Município de São Paulo e Interior – 1997/1999
Em porcentagem

Motorista de
Região Metropolitana, Município de Motoristas Motorista de Motorista Outros
Motociclista Caminhão Total
São Paulo e Interior do Estado em Geral Caminhão de Ônibus Motoristas
Pesado

Estado de São Paulo 27,8 12,4 26,7 44,4 22,2 20,7 26,0

Região Metropolitana de São Paulo 18,3 11,9 19,3 41,0 30,6 21,3 21,0

Município de São Paulo 15,4 12,2 13,2 31,7 19,4 6,5 15,4

Interior do Estado 33,9 9,5 31,7 49,0 21,6 32,0 32,1

Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

Cq" cpcnkuct" ecfc" vkrq" fg" eqpugs¯‒pekc" fq" vtcdcnjq" vcu"32.;'."qu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q"rgucfq"8.8'"g"

ugiwpfq"qu"xqnwogu"fg"chcuvcogpvq"fg"ecfc"itwrq"fg"
oqvqtkuvcu."qdugtxqw/ug"swg"hqtco"chcuvcfqu"rqt"kpecrc-
ekfcfg"vgorqt tkc"55.:'"fqu"oqvqtkuvcu"go"igtcn."54.7'"
fqu"eqpfwvqtgu"fg"ecokpj«q."34.4'"fqu"oqvqtkuvcu"fg"
»pkdwu."33.4'"fqu"oqvqekenkuvcu."9.3'"fqu"oqvqtkuvcu"fg"
ecokpj«q"rgucfq"g"5.5'"fg"qwvtqu"oqvqtkuvcu0"
Pq" etkvfitkq" fc" kpxcnkfg|." qu" oqvqtkuvcu" go" igtcn"
tgrtgugpvctco" 54.4'." qu" oqvqtkuvcu" fg" ecokpj«q"
49.;'."qu"oqvqtkuvcu"fg"»pkdwu"37.5'."qu"oqvqekenku-
qu"qwvtqu"oqvqtkuvcu"9.3'0"
Qdugtxqw/ug"swg"qu"„dkvqu"tguwnvcpvgu"fg"cekfgp-
vgu" fq" vtcdcnjq" rctc" qu" oqvqtkuvcu" go" igtcn" hqtco"
fg" 58.3'" fqu" ecuqu." ugpfq" swg" 55.4'" fguvgu" gtco"
fg" oqvqtkuvcu" fg" ecokpj«q0" Go" ogpqt" rtqrqt›«q."
ocu"p«q"ogpqu"tgngxcpvg."qu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q"
rgucfq"tgrtgugpvctco"34.6'."qu"fg"»pkdwu"32.5'."qu"
oqvqekenkuvcu"7.5'"g"qu"qwvtqu"oqvqtkuvcu"4.8'"fqu"
ecuqu"hcvcku"*Vcdgnc"8+0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS... 75

Tabela 6
Distribuição dos Acidentes do Trabalho, por Tipo de Conseqüência, segundo Agrupamentos Criados
Estado de São Paulo – 1997/1999
Em porcentagem

Conseqüência do Acidente do Trabalho

Agrupamentos Criados
Incapacidade
Invalidez Óbito Ignorado Total
Temporária
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Motoristas em geral 33,8 32,2 36,1 34,3 33,9
Motorista de caminhão 32,5 27,9 33,2 32,8 32,4
Motorista de ônibus 12,2 15,3 10,3 8,7 12,1
Motociclista 11,2 10,9 5,3 13,2 11,0
Motorista de caminhão pesado 7,1 6,6 12,4 7,2 7,3
Outros motoristas 3,3 7,1 2,6 3,8 3,3

Fonte: Teixeira (2005). Elaboração das autoras.

IMPLICAÇÕES E AGRESSÕES À SAÚDE
DOS MOTORISTAS PROFISSIONAIS
Q" guvwfq" fc" rqrwnc›«q" fg" vtcdcnjcfqtgu" fq" ugvqt"
vtcpurqtvg"vgttguvtg"rgtokvkw"cxcnkct"cu"rquu xgku"ko-
rnkec› gu"gpvtg"q"codkgpvg"fg"vtcdcnjq"g"c"qeqtt‒pekc"
fg"citguu gu" "uc¿fg0"Qu"360789"cekfgpvgu"fq"vtcdc-
njq"cpcnkucfqu"oquvtctco"wo"rcpqtcoc"fc"ukvwc›«q"
gzkuvgpvg." fguvcecpfq/ug" qu" ecuqu" ocku" htgs¯gpvgu" g"
cswgngu" swg" crtgugpvco" ockqt" tkueq" cq" vtcdcnjcfqt"
pq"gzgte ekq"fg"uwc"rtqÞuu«q0"
Woc" fcu" swguv gu" hwpfcogpvcku" rctc" q" guvw-
fq" fqu" cekfgpvgu" fq" vtcdcnjq" fi" c" hqpvg" fg" fcfqu"
*YCNFXQIGN=" VGKZGKTC." 4226+0" Gzkuvgo" vtc-
dcnjqu"swg"ug"dcugkco"go"rguswkucu"fg"ecorq."pcu"
swcku" qu" gpvtgxkuvcfqu" fguetgxgo" ugwu" cekfgpvgu" g"
eqpfk› gu" fg" vtcdcnjq" *DTCPFËQ" gv" cn0." 3;;7="
HCTKC."4223+="qwvtqu"wvknk|co"tgikuvtqu"cfokpkuvtcvk-
xqu."pqu"swcku"cu"rtkpekrcku"hqpvgu"fg"kphqtoc›«q"u«q"
cu"ECVu"g"cu"Fgenctc› gu"fg"ðdkvqu"*OCEJCFQ="
IðOG¥."3;;7="YCNFXQIGN."3;;;="VGKZGKTC="
HTGKVCU." 4225+0" C" ockqtkc" fcu" cp nkugu" gzkuvgpvgu"
uqdtg"q"vgoc"fg"cekfgpvgu"fq"vtcdcnjq"tghgtg/ug"c"gu-
vwfqu" fg" ecuq" qw" guvwfqu" eqo" tgcu" nkokvcfcu0" Pq"
rtgugpvg" vtcdcnjq." go" rctvkewnct." rqfg/ug" fguvcect" c"
cdtcpi‒pekc" igqit Þec." swg" eqortggpfgw" vqfqu" qu"
owpke rkqu"fq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq0
Qu"cekfgpvgu"fq"vtcdcnjq."godqtc"rtqxcxgnogpvg"
guvglco" uwdpqvkÞecfqu." u«q" pwogtququ0" Qu" cekfgp-
vgu/vkrq"tgrtgugpvco."rctc"q"owpfq"g"rctc"q"Dtcukn"
*DTCUKN." 4225." 4226+." c" ockqtkc" fqu" ecuqu0" Pguvg"
guvwfq."guvgu"hqtco."vcodfio."qu"swg"rtgfqokpctco"
go":3.2'"fq"vqvcn0"Fguvceco/ug."gpvtg"q"citwrcogp-
vq"fg"oqvqtkuvcu."qu"oqvqekenkuvcu"owkvq"lqxgpu"*42"c"
46"cpqu+"g"eqo"itcpfg"p¿ogtq"fg"ecuqu"tgikuvtcfqu"
fg"cekfgpvgu0"Ognnq"Lqtig"g"qwvtqu"*4223+."go"guvwfq"
tgcnk|cfq"eqo"cekfgpvgu"fg"oqvqekengvc."vcodfio"qd-
ugtxctco"swg"c"ockqtkc"fg"cekfgpvcfqu"gtc"eqorquvc"
rqt"cfwnvqu"lqxgpu"fq"ugzq"ocuewnkpq."fc"hckzc"gv tkc"
fg"37"c"46"cpqu0
Swcpfq" cpcnkucfcu" cu" fguetk› gu" fqu" vkrqu" fg"
cekfgpvgu" qeqttkfqu" eqo" qu" vtcdcnjcfqtgu" fq" ugvqt"
vtcpurqtvg."gzegvq"cekfgpvgu/vkrq"rctc"qu"oqvqtkuvcu"
fg"ecokpj«q."go"vqfqu"qu"itwrqu"hqtco"qdugtxcfqu."
eqoq" rtkpekrcku" ecwucu" pc" fguetk›«q" fqu" cekfgpvgu."
qu"ejqswgu1eqnku gu0"Fcfqu"ngxcpvcfqu"rgnq"PKQUJ"
*4226+"oquvtco"swg"qu"cekfgpvgu"swg"vkxgtco"eqoq"
fguetk›«q"eqnku gu"g"ejqswgu"gpvtg"xg ewnqu"qewrcxco"
c"rtkogktc"rquk›«q0"Qu"hcvqtgu"cuuqekcfqu"cq"ejqswg"
kpenw tco" uckt" fq" ecokpj«q" *68'+." fktkikt" cekoc" fq"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

76 MONICA LA PORTE TEIXEIRA/FRIDA MARINA FISCHER
nkokvg"rgtokvkfq"*45'+."hcnvc"fg"cvgp›«q"*33'+."uqpq-
n‒pekc"qw"fqtokt"cq"xqncpvg"*9'+0"Go":'"fqu"ejq-
swgu"qu"eqpfwvqtgu"jcxkco"dgdkfq0
C"rgtfc"cwfkvkxc."uwtfg|."hqk"fguetkvc"eqoq"woc"fcu"
rtkpekrcku"ecwucu"fcu"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq"go"vqfqu"qu"
itwrqu" fg" oqvqtkuvcu." uqdtgvwfq" rctc" qu" eqpfwvqtgu"
fg"ecokpj«q"g"»pkdwu."rctc"qu"swcku"c"rtqrqt›«q"hqk"
uwrgtkqt"c"72'0"Eqtt‒c"Hknjq"gv"cn0"*4224+"gpeqpvtctco"
cuuqekc›«q"rqukvkxc"gpvtg"q"vgorq"fg"cvwc›«q"go"qew-
rc› gu"fg"gzrquk› gu"cq"tw fq"g"c"rgtfc"cwfkvkxc"kpfw-
|kfc"rqt"tw fq"*Rckt+0"Fqu"326"ecuqu"fg"oqvqtkuvcu"fg"
»pkdwu"cpcnkucfqu."54.9'"fq"vqvcn"crtgugpvctco"rgtfc"
cwfkvkxc0"J "woc"icoc"fg"hcvqtgu"fg"tkueq"swg"rqfgo"
igtct"rtqdngocu"fg"uc¿fg"rctc"oqvqtkuvcu."gpvtg"gngu<"
rgtkiq" eqpuvcpvg=" rquk› gu" kpe»oqfcu=" guhqt›qu" h uk-
equ="tgrgvkvkxkfcfg="oqpqvqpkc="vgorgtcvwtc"kpcfgswc-
fc"pqu"codkgpvgu"fg"vtcdcnjq="rtguu«q"fqu"vgorqu"c"
ewortkt="guvcfq"fg"cngtvc"eqpuvcpvg0"Vqfq"guvg"eqplwp-
vq"fg"hcvqtgu"ngxc"qu"vtcdcnjcfqtgu"c"wo"fguicuvg"h uk-
eq."ogpvcn"g"rukeqn„ikeq"*UCPVQU."4226="CNOGKFC."
4223="DTQYP."3;;4+0
Q"guvcfq"fg"cngtvc"Ï"ecrcekfcfg"fg"ocpvgt"q"hqeq"
fg"cvgp›«q"uqdtg"wo"fcfq"guv ownq"rqt"vgorq"rtq-
nqpicfq"Ï"fi"woc"fcu"gzki‒pekcu"eqipkvkxcu"fq"vtcdcnjq"
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u¿dkvq"g"guvtguug. gpvtg"qwvtqu"rtqdngocu"korqtvcpvgu
fg" uc¿fg" *OQTGPQ=" HKUEJGT=" TQVGPDGTI."
4225+." q" swg" rqfg." rgnq" ogpqu" go" rctvg." gzrnkect"
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guvtguug"go"vqfqu"qu"itwrqu"fg"oqvqtkuvcu"cpcnkucfqu"
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Guvwfqu"fq"PKQUJ"oquvtctco"swg"qu"oqvqtkuvcu"
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3;;4"g"4223."guugu"rtqÞuukqpcku"tgrtgugpvctco"c"og-
vcfg" fcu" oqtvgu" fqu" oqvqtkuvcu" go" igtcn" *PKQUJ."
4226+0
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Guvg"guvwfq"vtc›qw"wo"rgtÞn"fqu"cekfgpvgu"fq"vtcdc-
njq"fg"oqvqtkuvcu"tgukfgpvgu"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."
eqo"dcug"pqu"tgikuvtqu"cfokpkuvtcvkxqu"fc"Rtgxkf‒p-
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guvwfq"kpenwgo<"qu"vtcdcnjcfqtgu"kphqtocku"swg"p«q"
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DTCUKN0"Okpkuvfitkq"fc"Rtgxkf‒pekc"Uqekcn0"Acidentes de trabalho<"
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aaaaaa0" Indicadores de acidentes do trabalho0" Fkurqp xgn" go<"
>jvvr<11yyy0oru0iqx0dt@0"Ceguuq"go<"47"lwp0"42250
DTQYP."K0F0"Ceekfgpv"tgrqtvkpi"cpf"cpcn{uku0"Kp<"YKNUQP."
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rtcevkecn"gtiqpqokeu"ogvjqfqnqi{0"Nqpfqp<"Vc{nqt"("Htcpeku."
3;;40"r0"997/99:0
 ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO NOTIFICADAS, DE MOTORISTAS PROFISSIONAIS...
EçOCTC."Q0"Q"tkueq"fg"cekfgpvgu"gpvtg"oqvqtkuvcu"rtqÞuukqpcku"
go" hwp›«q" fg" guvtguug" g" hcfkic0" Revista Abramet." U«q" Rcwnq."
p0"52."r0"53/57."3;;;0
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tkumu0"Med Lav."x0"::."p0"7."r0"5:4/5;7."3;;90
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lesões do trabalho<" wo" guvwfq" pq" owpke rkq" fg" Ecorkpcu." U«q"
Rcwnq." 3;;4/3;;50" Vgug" *Fqwvqtcfq+" Ï" Hcewnfcfg" fg" Uc¿fg"
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FGPCVTCP"Ï"Fgrctvcogpvq"Pcekqpcn"fg"Vt¤pukvq0"Anuário
Estatístico de Acidentes de Trânsito0"Dtcu nkc."422:0"Fkurqp xgn"go<"
>jvvr<11yyy0fgpcvtcp0iqx0dt@0"Ceguuq"go<"52"ciq0"422:0
FWHH[."E0="OE"IQNFTKEM."C0G0"Uvtguu"cpf"vjg"dwu"ftkxgt"
kp"vjg"WM"Vtcpurqtv"Kpfwuvt{0"Work and Stress."Nqpfqp."x0"6."
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sociais e econômicos dos acidentes de trânsito nas aglomerações urbanas
brasileiras0"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0krgc0iqx0dt"@0"Ceguuq"
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84."42230
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kttgiwnctgu"g"uwc"kpàw‒pekc"pqu"j dkvqu"cnkogpvctgu"g"fg"uqpq0"
Q"ecuq"fqu"oqvqtkuvcu"fg"ecokpj«q0"Revista Abramet."U«q"Rcwnq."
p0"58."r0"39/46."42230
PKQUJ"Ï"Pcvkqpcn"Kpuvkvwvg"hqt"Qeewrcvkqpcn"Uchgv{"cpf"Jgcnvj0"
La prevención de lesiones y muerte del trabajador como consecuencia de
ejqswgu"cwvqoqxkn uvkequ"tgncekqpcfqu"eqo"gn"vt Þeq0"Ycujkpivqp."F0E0"
Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0efe0iqx1urcpkuj1pkquj"@0"Ceguuq"
go<"33"ciq0"42260
UCPVQU."G0J0T0"gv"cn0"Unggr"cpf"unggrkpguu"coqpi"Dtc|knkcp"ujkhv"
yqtmkpi"dwu"ftkxgtu0"Chronobiol Int.,"x0"43."p0"8."r0"::3/:::."42260
VGKZGKTC."O0N0R0"Cekfgpvgu"g"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq"fg"rtqÞuukqpcku"fq"
setor transporte<"cp nkug"fqu"oqvqtkuvcu"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."
3;;9" c" 3;;;0" Fkuugtvc›«q" *Oguvtcfq+" Ï" Hcewnfcfg" fg" Uc¿fg"
R¿dnkec"fc"WUR."U«q"Rcwnq."42270
VGKZGKTC."O0N0R0="HTGKVCU."T0O0X0"Cekfgpvgu"fq"vtcdcnjq"
twtcn" pq" kpvgtkqt" rcwnkuvc0" São Paulo em Perspectiva, U«q" Rcwnq."
Hwpfc›«q"Ugcfg."x0"39."p0"4."r0":3/;2."42250
YCNFXQIGN."D0E0"Acidentes do trabalho<"xkfc"cvkxc"kpvgttqorkfc0"
Pqxqu"fgucÞqu"go"uc¿fg"g"ugiwtcp›c"pq"vtcdcnjq."42230"Dgnq"
Jqtk|qpvg."RWE/Okpcu1Hwpfcegpvtq."42230"r"58/640
aaaaaa0" Acidentes do trabalho – os casos fatais<" c" swguv«q" fc"
kfgpvkÞec›«q"g"fc"ogpuwtc›«q0"Vgug"*Fqwvqtcfq+"Ï"Hcewnfcfg"
fg"Uc¿fg"R¿dnkec"fc"WUR."U«q"Rcwnq."3;;;0
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oqttgpfqA" Revista Proteção." Pqxq" Jcodwtiq." TU." x0" 36:." r0"
77/84."cdt0"42260
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008
78 MONICA LA PORTE TEIXEIRA/FRIDA MARINA FISCHER

MONICA LA PORTE TEIXEIRA

Matemática, Mestre em Saúde do Trabalhador, Analista da Fundação Seade.
*oncrqtvgBugcfg0iqx0dt+

FRIDA MARINA FISCHER

Bióloga, Professora Titular do Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública USP.
*hoÞuejgBwur0dt+

Ctvkiq"tgegdkfq"go"4"fg"lwnjq"fg"422:0
Crtqxcfq"go":"fg"ugvgodtq"fg"422:0

Eqoq"ekvct"q"ctvkiq<
VGKZGKTC."O0N0R0="HKUEJGT."H0O0"Cekfgpvgu"g"fqgp›cu"fq"vtcdcnjq"pqvkÞecfcu."fg"oqvqtkuvcu"rtqÞuukqpcku"fq"Guvcfq"
fg" U«q" Rcwnq0" São Paulo em Perspectiva." U«q" Rcwnq." Hwpfc›«q" Ugcfg." x0" 44." p0" 3." r0" 88/9:." lcp01lwp0" 422:0" Fkurqp xgn" go<"
>jvvr<11yyy0ugcfg0iqx0dt@=">jvvr<11yyy0uekgnq0dt@0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 66-78, jan./jun. 2008

 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS
DESIGUALDADES EM SAÚDE
E STELA M. G ARCÍA DE P INTO DA C UNHA

Resumo: No artigo se esboça um panorama atual das condições de vida e seu impacto sobre a saúde da população segundo raça/cor, no país
e no Estado de São Paulo, utilizando informações procedentes de fontes secundárias.
Palavras-chave: Desigualdades raciais. Saúde. Mortalidade infantil. Mortalidade materna.

Abstract: The article discusses an actual situation of living conditions and their impact on health of the population according race in
the country and in the State of Sao Paulo, using information from secondary sources.
Key words: Racial inequalities. Health. Infant Mortality. Maternal Mortality.

E
studos que trazem à tona a questão das desigualda-
fgu"uqekcku"g"q"korcevq"pc"uc¿fg"fc"rqrwnc›«q"hc|go"rctvg"fc"cpvkic"vtcfk›«q"dtcukngktc"pcu"tgàgz gu"eqpegkvwcku"
e metodológicas, incorporando diferentes referenciais analíticos e abordagens interdisciplinares.
Cu" o¿nvkrncu" fkogpu gu" fcu" kpks¯kfcfgu" go" uc¿fg" egpvtcfcu" pq" guvwfq" fcu" fgvgtokpc› gu" guvtwvwtcku" fc"
uqekgfcfg"dtcukngktc"Ï"eqpfk› gu"fg"xkfc."ukvwc› gu"fg"rqdtg|c."kfgpvkÞec›«q"fg"itwrqu"fg"tkueq."gpvtg"qwvtcu"Ï"g"
uwc"eqttgurqpf‒pekc"eqo"cu"eqpfk› gu"fg"uc¿fg"hqtco"corncogpvg"gzrnqtcfcu."rgtokvkpfq"eqpvct"pc"cvwcnkfc-
fg"eqo"wo"ce¿ownq"ukipkÞecvkxq"fg"rtqfw›«q"ekgpv Þec0
Os resultados destas pesquisas adquiriram suma importância, subsidiando o desenho e a implementação de
rqn vkecu"r¿dnkecu"g"rtqitcocu"uqekcku"eqoq"cnvgtpcvkxcu"ecrc|gu"fg"tgxgtvgt"qw"okvkict"q"swcftq"fg"rqdtg|c."
gzenwu«q"g"kpks¯kfcfgu"go"uc¿fg0
Posteriormente, surgiu no cenário nacional uma linha de pesquisa referida à saúde da população afro-descen-
fgpvg"egpvtcfc"pwoc"xku«q"uqekqgeqp»okec."cflwfkecpfq"cu"fkhgtgp›cu"gpeqpvtcfcu"uqogpvg" "fgvgtokpc›«q"
fcu"eqpfk› gu"fg"xkfc"c"swg"guuc"rqrwnc›«q"guvctkc"gzrquvc0"
Mais recentemente, ampliou-se o escopo temático mediante o reconhecimento de doenças que encontram
tgurcnfq"ekgpv Þeq"eqpuqnkfcfq"rctc"ugtgo"eqpukfgtcfcu"ocku"rtgxcngpvgu"pc"rqrwnc›«q"pgitc."go"xktvwfg"fq"
condicionamento de fatores genéticos com efeitos diretos ou indiretos na saúde desse subgrupo populacional.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

80 ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA
Em que pese o acúmulo de conhecimentos so-
dtg"c"uc¿fg"ugiwpfq"tc›c1eqt."cetgfkvc/ug"swg"gzku-
vgo" ckpfc" itcpfgu" fgucÞqu" c" ugtgo" gpectcfqu" pc"
produção de conhecimento sobre esse tema. Nesse
ugpvkfq."eqpukfgtc/ug"korqtvcpvg"swg"pqxqu"guvwfqu"
hqswgo"uwcu"cvgp› gu"pq"crtqhwpfcogpvq"g"cvwcnk-
zação dos condicionantes do processo saúde–doen-
›cÏoqtvg."eqpukfgtcpfq"cu"qeqtt‒pekcu."eqpfk› gu."
citcxqu"g"fkÞewnfcfgu"fg"ceguuq"cqu"ugtxk›qu"fg"uc¿-
fg0"Ckpfc"eqo"c"Þpcnkfcfg"fg"hqtpgegt"uwdu fkqu"pc"
nwvc"rgnc"gs¯kfcfg"go"uc¿fg."vcodfio"fgxgtkco"ugt"
enfatizados aspectos sobre cuidados e tratamentos
fg"fqgp›cu"hqtvgogpvg"chgvcfqu"rgncu"eqpfk› gu"uq-
ekqgeqp»okecu"fguhcxqt xgku"fg"fgvgtokpcfqu"itw-
pos populacionais.
Pguvg"eqpvgzvq."q"rtgugpvg"ctvkiq"rtgvgpfg"eqpvtk-
buir para este debate, esboçando um panorama atual
fcu" eqpfk› gu" fg" xkfc" g" ugw" korcevq" uqdtg" c" uc¿fg"
fc"rqrwnc›«q"ugiwpfq"tc›c1eqt."pq"rc u"g."gurgekÞec-
mente, no Estado de São Paulo, a partir de informa-
› gu"rtqegfgpvgu"fg"hqpvgu"ugewpf tkcu0
CONSTATAÇÕES DAS DESIGUALDADES
RACIAIS NO PAÍS
O Brasil abriga a segunda maior população negra do
mundo, concentrando atualmente quase 50% da sua
rqrwnc›«q" cwvqencuukÞecfc" eqoq" chtq/fguegpfgpvg"
*rctfqu"qw"rtgvqu+."go"xktvwfg"fq"rtqeguuq"jkuv„tk-
eq"fc"guetcxcvwtc"kpkekcfq"c"rctvkt"fq"ufiewnq"ZXK0"C"
construção social da desigualdade de oportunidades
entre brancos e negros condicionou e condiciona a
hqtoc" fg" xkxgt" fguvgu" itwrqu." hc|gpfq/ug" gxkfgpvg"
pcu"fkurctkfcfgu"fcu"eqpfk› gu"fg"xkfc0"
C" dkdnkqitcÞc" gzkuvgpvg" rgtokvg" ucdgt" swg." go"
igtcn."qu"ocrcu"fg"rqdtg|c"ug"uwrgtr go"eqo"qu"
fc" fkuvtkdwk›«q" rqt" gvpkc0" Kuuq" ukipkÞec" swg." pq"
Dtcukn."qu"pgitqu"qewrco"cu"rquk› gu"ogpqu"swc-
nkÞecfcu" g" rkqt" tgowpgtcfcu" pq" ogtecfq" fg" vtc-
dcnjq."crtgugpvco"p xgku"ocku"dckzqu"fg"kpuvtw›«q."
tgukfgo"go" tgcu"swg"qhgtvco"ogpqu"ugtxk›qu"fg"
kphtc/guvtwvwtc" d ukec" g." Þpcnogpvg." uqhtgo" ockq-
tgu" tguvtk› gu" pq" ceguuq" c" ugtxk›qu" fg" uc¿fg." swg."
quando prestados, são de pior qualidade e menor
tguqnwvkxkfcfg"tgncvkxc0"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008
Na Tabela 1 apresenta-se uma síntese de indica-
fqtgu"uqekqgeqp»okequ"swg"eqttqdqtctco"q"swcftq"
fg" fgukiwcnfcfg" tcekcn" gzkuvgpvg" pq" rc u<" gpswcpvq"
26% da população declarada como branca pode ser
considerada pobre, para os negros essa porcentagem
ug"fwrnkec.""q"oguoq"qeqttgpfq"eqo"vczc"fg"cpcnhc-
dgvkuoq"fc"rqrwnc›«q"ockqt"fg"37"cpqu"g"qu"p xgku"
de renda domiciliar per capita." Qwvtq" hcvq" swg" fgxg"
ugt"fguvcecfq"tghgtg/ug" "gxkf‒pekc"fg"fqku"p xgku"fg"
fkuetkokpc›«q" cvwcpfq" fg" hqtoc" eqplwpvc<" c" gfwec-
ekqpcn"g"c"tcekcn0"Kphqtoc› gu"gor tkecu"tgxgnco""swg"
mesmo nos casos em que os negros apresentam esco-
laridade idêntica à dos brancos, em nenhuma circuns-
v¤pekc" gngu" qdv‒o" p xgku" fg" tgpfc" ukoknctgu." Þecpfq"
ugortg"cdckzq"fqu"xcnqtgu"rgtegdkfqu"rgnc"rqrwnc›«q"
branca.
Outra maneira de demonstrar essa grande dife-
renciação entre negros e brancos está na utilização
fqu" xcnqtgu" fq" ìpfkeg" fg" Fgugpxqnxkogpvq" Jwoc-
pq"Ï"ecnewncfq"c"rctvkt"fg"vt‒u"kpfkecfqtgu<"gfwec›«q."
gurgtcp›c" fg" xkfc" g" tgpfc" Ï" cnecp›cfqu" rqt" codqu"
os subgrupos populacionais. Como se percebe, este
índice médio situa a população negra, num ranking
qticpk|cfq"fcu"ognjqtgu" u"rkqtgu"eqpfk› gu"fg"xkfc."
numa posição 111 inferior à da população branca.
Por entender que a saúde da população está forte-
ogpvg"eqpfkekqpcfc"rgncu"fkogpu gu"uqekqgeqp»ok-
ca, cultural e política, pode-se concluir que este pa-
pqtcoc"fguhcxqt xgn"go"swg"xkxg"c"rqrwnc›«q"pgitc"
dtcukngktc"rtqxqect "korcevqu"pc"hqtoc"g"kpvgpukfcfg"
do processo saúde-doença e morte.
Qu"tguwnvcfqu"fc"Vcdgnc"4"oquvtco"c"dckzc"rtq-
rqt›«q" fg" o«gu" pgitcu" swg." eqorctcvkxcogpvg" u"
dtcpecu."vkxgtco"rgnq"ogpqu"woc"eqpuwnvc"rtfi/pcvcn"
fwtcpvg"c"itcxkfg|0"Ug"fi"hcvq"swg"c"ufitkg"jkuv„tkec"fg"
2000 até 2004 mostra uma tendência de melhoria da
atenção ao pré-natal das mulheres negras, também é
xgtfcfg"swg"guucu"ownjgtgu"ejgico"cq"oqogpvq"fq"
rctvq"eqo"woc"fguxcpvcigo"etwekcn."gngxcpfq"qu"tku-
equ"fg"xkfc"fgncu"g"fg"ugwu"Þnjqu0
L "q"It Þeq"3"tgxgnc"swg."gpvtg"cu"ownjgtgu"swg"
cumpriram o mínimo de consultas médicas reco-
mendadas pela OMS, há diferença da ordem de 40%
c" hcxqt" fcu" dtcpecu0" Guug" tguwnvcfq." swg" gzrtguuc" c"
"fkÞewnfcfg" fg" ceguuq" c" ugtxk›qu" fg" uc¿fg." rqfgtkc"
 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE 81

Tabela 1
Características Socioeconômicas da População, segundo Raça/Cor
Brasil – 2000-2005

Indicadores Ano Branca Negra Total

Porcentagem de pobres (1) 2003 26,0 52,2 38,5

Rendimento (em salário mínimo) da população ocupada segundo anos de estudo (1)

até 4 anos de estudo 2003 2,2 1,6

de 5 a 8 anos de estudo 2003 2,5 1,8
de 9 a 11 anos de estudo 2003 3,4 2,8
de 12 ou mais anos de estudo 2003 9,2 8
Renda média domiciliar per capita (R$ de 2002) (1) 2003 425,6 187,8 309,3
Taxa de desemprego aos 25 anos ou mais (%) (2) 2001 5,6 7,5 6,4
População ocupada de 16 anos e mais com carteira de trabalho 2001 34,5 26,4 30,9
Porcentagem de renda dos 10% mais pobres (3) 2003 32,2 67,8
Porcentagem de renda do 1% mais rico com relação ao total de pessoas (3) 2003 86,8 13,2
Índice de Desenvolvimento Humano (4) 2000 0,8 0,7 0,8
Renda 2000 0,8 0,6 0,7
Esperança de vida 2000 0,8 0,7 0,7
Educação 2000 0,9 0,8 0,8
Taxa de analfabetismo da população de 15 anos ou mais (%) (5) 2005 7,0 15,0 11,1
Média de anos de estudo da população de 15 anos ou mais (5) 2005 7,9 6,1 7,0
Fonte: Tabulações Especiais Nepo/Unicamp.
(1) Atlas Racial Brasileiro 2005, PNUD/Cedeplar. PNAD 2003.
(2) IPEA. Desigualdade racial:Indicadores socieconômicos – Brasil 1991-2001.
(3) IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003.
(4) IPEADATA, 2000 – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA).
(5) IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2005.

Tabela 2 gzrnkect." go" rctvg." qu" fkhgtgpekcku" gpeqpvtcfqu" pqu"

p xgku"fg"oqtvcnkfcfg"kphcpvkn"g"ocvgtpc"fgxkfq" "cw-
Proporção de Nascimentos, com pelo Menos uma
u‒pekc"fg"rtgxgp›«q"rctc"tkuequ"cduqnwvcogpvg"gxkv -
Consulta Pré-natal, segundo Raça/Cor
xgku"c"rctvkt"fg"wo"fkcip„uvkeq"rtgeqeg0"
Brasil – 2000-2004
Guvkocvkxcu" fc" gurgtcp›c" fg" xkfc" cq" pcuegt" fg-
Em porcentagem tkxcfcu"fg"kphqtoc› gu"fq"Egpuq"4222."fkhgtgpekc-
das segundo raça/cor, mostram que a população
Raça/Cor 2000 2001 2002 2003 2004
branca alcançou, em média, 72 anos, enquanto os
Branca 59,4 58,1 57,5 56,9 57,6 negros atingiram 65 anos. É preciso destacar que
c" fkhgtgp›c" pc" uqdtgxkx‒pekc" gpvtg" tc›cu" ocpvgxg/
Negra 28,1 29,0 28,9 30,5 30,7
se praticamente constante desde a década de 1940,
Fonte: Datasus/MS/Sinasc 2000-2004.Tabulações Especiais crguct"fqu"icpjqu"qdvkfqu"rgnc"swgfc"fqu"p xgku"fc"
Nepo/Unicamp. mortalidade geral.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

82 ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA

It Þeq"3 Considerados a partir de uma série histórica, os

Proporção de Nascidos Vivos, por Raça/Cor, segundo fcfqu" fqu" ¿nvkoqu" Egpuqu" Fgoqit Þequ" kpfkeco"
Número de Consultas de Pré-Natal woc" ognjqtc" uwduvcpekcn" pqu" p xgku" fg" gurgtcp›c"
Brasil – 2003 fg" xkfc" cq" pcuegt." owkvq" godqtc." pqxcogpvg" pgu-
se caso, o quadro dos diferenciais raciais tenha se
% ocpvkfq"cvtcxfiu"fq"vgorq<"go"3;72."c"fkhgtgp›c"fc"
70,0
gzrgevcvkxc" fg" xkfc" gpvtg" dtcpequ" g" pgitqu" gtc" fg"
60,0
7,4 anos, diminuindo para 5,3 segundo as informa-
50,0 › gu"fq"Egpuq"fg"42220"Vcn"tguwnvcfq"ngxc"c"eqpenwkt"
40,0 que, embora os dois grupos tenham aumentado sua
gzrgevcvkxc"fg"xkfc."kuuq"p«q"hqk"uwÞekgpvg"rctc"gttc-
30,0
dicar as diferenças raciais entre os brasileiros.
20,0
C"cp nkug"fqu"fcfqu"ugiwpfq"q"ugzq"fc"oquvtc"
10,0 que, mesmo considerando que as mulheres apre-
0,0 ugpvctco" wo" p xgn" ockqt" fg" gurgtcp›c" fg" xkfc" Ï"
Negra Branca
como era de se esperar pelo comportamento mun-
Nenhuma
consulta 5,0 1,6
fkcn"Ï."cq"kpenwkt"c"xctk xgn"tc›c1eqt"qu"fkhgtgpekcku"
7 e mais 37,1 62,5 tcekcku" ckpfc" ug" ocpv‒o<" cu" ownjgtgu" dtcpecu" cn-
ecp›cxco."ugiwpfq"q"Egpuq"4222."woc"gurgtcp›c"
fg"xkfc"cq"pcuegt"fg"95.:"cpqu."gpswcpvq"cu"pgitcu"
Fonte: Datasus/MS/Sinasc 2003. Elaboração Nepo/Unicamp. gurgtcxco"xkxgt."go"ofifkc."6.5"cpqu"c"ogpqu0"Qw-
tro fato importante a ressaltar é que as mulheres
pgitcu"cuuwogo"wo"xcnqt"rt„zkoq"cq"fqu"jqogpu"
dtcpequ"*8:.4"cpqu+."q"swg"guvctkc"swcug"cnvgtcpfq"
It Þeq"4 o comportamento histórico de maior esperança de
Esperança de Vida ao Nascer, xkfc"hgokpkpc0"
segundo Sexo e Raça/Cor Kphqtoc› gu" egpukv tkcu" cvwcnk|cfcu" rgtokvgo" q"
Brasil – 1980-2000 e newnq" fqu" p xgku" fg" oqtvcnkfcfg" kphcpvkn" g" pc" kp-
h¤pekc" *rtkogktqu" ekpeq" cpqu" fg" xkfc+" cq" nqpiq" fq"
Homens Brancos Mulheres Brancas tempo, segundo a declaração de raça/cor da mãe
Homens Negros Mulheres Negras *It Þequ" 5" g" 6+0" Cu" cp nkugu" fcu" vgpf‒pekcu" eqo-
Em anos
rtqxco"woc"ognjqtkc"eqpuvcpvg"pqu"kpfkecfqtgu"fc"
75
73,80 oqtvcnkfcfg" fg" ogpqtgu" fg" wo" cpq" fgxkfq" " c›«q"
71,80
fg"hcvqtgu"fgoqit Þequ."geqp»okequ"g"uqekcku."tgu-
70 69,52
saltando-se, entre estes, diminuição da fecundidade,
65,62 68,24
g"eqo"q"eqpugs¯gpvg"cwogpvq"fq"rgt qfq"kpvgtig-
65
63,43
64,36
nésico, ampliação da cobertura de imunização, uso
63,27
60,58 fg"vgtcrkc"fg"tgkftcvc›«q"qtcn."rqn vkecu"fg"kpegpvkxq"
60
58,71 "cocogpvc›«q."gzrcpu«q"fc"eqdgtvwtc"fg"ugtxk›qu"
58,15
55
56,98 de infra-estrutura básica, melhoria no acesso da po-
rwnc›«q"cqu"ugtxk›qu"d ukequ"fg"uc¿fg."gve0
50
Contudo, mesmo diminuindo sistematicamente
1980 1991 2000 qu"p xgku"fg"oqtvcnkfcfg"kphcpvkn"g"pc"kph¤pekc."vcpvq"
rctc"c"rqrwnc›«q"dtcpec"eqoq"rctc"c"pgitc."xgtkÞ-
Fonte: PNUD/Cedeplar. Atlas Racial Brasileiro 2005. eco/ug"fgukiwcnfcfgu"tcekcku"gzrtguukxcu."gpvtg"3;;3"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE 83

It Þeq"5 g" 42220" Guugu" tguwnvcfqu" uwigtgo" swg" qu" Þnjqu" fg"
o«gu"pgitcu"eqpvkpwco"c"uqhtgt"fguxcpvcigo"eqo-
Taxas de Mortalidade Infantil, segundo Raça/Cor
rctcvkxc"pq"swg"ug"tghgtg" "gzrquk›«q"fg"cfqgegt"g"
Brasil – 1991-2000
de morrer.
Rctc"eqpenwkt"guvg"dtgxg"tguwoq"fc"uc¿fg"fc"rq-
Brancos Negros Total
pulação brasileira segundo raça/cor, remete-se ao co-
pjgekogpvq"fg"swg"c"oqtvcnkfcfg"ocvgtpc"tgàgvg"wo"
Por 1.000 nascidos vivos eqplwpvq"fg"hcvqtgu."eqoq"c"swcnkfcfg"fc"cuukuv‒pekc"
100
rtguvcfc"fwtcpvg"c"xkfc"tgrtqfwvkxc"fqu"ekfcf«qu"g"c"
80
cuukuv‒pekc" "uc¿fg"fc"ownjgt"gurgekÞecogpvg0"Nqiq."
qu" p xgku" gngxcfqu" fcu" vczcu" fg" oqtvcnkfcfg" ocvgt-
60 na poderiam ser atribuídos ao grande número de
itcxkfg|gu" swg" crtgugpvco" swcftqu" fg" oqtdkfcfg"
40 gurge Þequ." u" fkÞewnfcfgu" fg" ceguuq" g" wuq" fg" ugt-
xk›qu"fg"uc¿fg."g" "swcnkfcfg"fc"cuukuv‒pekc"rtguvcfc"
20
às mulheres durante o período do pré-natal, parto e
0 puerpério.
1991 2000
Mesmo tendo ocorrido uma melhora histórica na
coleta dos dados, não se conhece, da mesma forma
Fonte: PNUD/Cedeplar. Atlas Racial Brasileiro 2005. Elaboração swg"pc"ockqtkc"fqu"rc ugu"uwdfgugpxqnxkfqu."q"tgcn"vc-
Nepo/Unicamp. ocpjq"fq"rtqdngoc"g"c"swgo"chgvc"oclqtkvctkcogpvg."
fgxkfq" u"fgÞek‒pekcu"swcpvkvcvkxcu"*dckzc"eqdgtvwtc+"
g" swcnkvcvkxcu" *gttqu" fg" rtggpejkogpvq" fcu" xctk xgku"
pqu" cvguvcfqu" fg" „dkvqu+" fcu" kphqtoc› gu" uqdtg" cu"
It Þeq"6 mortes maternas.
Taxas de Mortalidade na Infância, segundo Raça/Cor Go" swg" rgug" q" hcvq" fg" tgeqpjgegt" c" rquu xgn"
Brasil – 1991-2000 uwdguvkoc›«q" pq" e newnq" fcu" vczcu" fg" oqtvcnkfc-
fg"ocvgtpc."cu"guvkocvkxcu"fktgvcu"rctc"4222"g"4226"
*It Þeq"7+"eqpÞtoco"c"guvcdknkfcfg"fq"p xgn"pguug"
Brancos Negros Total período, além da sobremortalidade de 35% das mu-
lheres negras quando comparadas às brancas. Estas
Por 1.000 nascidos vivos eqpuvcvc› gu" cngtvco" rctc" c" pgeguukfcfg" fg" ugtgo"
100
etkcfcu"guvtcvfiikcu"fg"tgfw›«q"p«q"uqogpvg"fc"vczc"fg"
80
mortalidade materna – 90% das quais consideradas
rcuu xgku"fg"ugtgo"gxkvcfcu"Ï."ocu"vcodfio"fq"fkhg-
60 tgpekcn" l " crqpvcfq." eqpvgorncpfq" gurgekÞekfcfgu"
tcekcku."cnfio"fcu"eqpfk› gu"uqekqgeqp»okecu0"C"tkiqt"
40 fgxgtkco"ugt"cpcnkucfcu"cu"fqgp›cu"swg"chgvco"eqo"
ockqt"rtgxcn‒pekc"woc"qw"qwvtc"uwdrqrwnc›«q."eqoq."
20
rqt"gzgornq."jkrgtvgpu«q"gurge Þec"fc"itcxkfg|."kp-
0
hge› gu."cdqtvq."cekfgpvg"egtgdtcn"xcuewnct."fkcdgvgu."
1991 2000 enfermidades renais, etc., que se destacam como as
principais causas de morte das mulheres em idade
tgrtqfwvkxc"rgncu"eqornkec› gu"fc"itcxkfg|."rctvq"g"
Fonte: PNUD/Cedeplar. Atlas Racial Brasileiro 2005. Elaboração
Nepo/Unicamp. puerpério.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

84 ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA

Qu"It Þequ"8"g"9"tgxgnco"qwvtq"curgvq"korqtvcp- O CASO DO ESTADO DE SÃO PAULO

vg"fqu"fkhgtgpekcku"tcekcku"go"uc¿fg<"c"rtqrqt›«q"fg"
„dkvqu"igtcku"g"c"vczc"fg"oqtvcnkfcfg"kphcpvkn"ugo"cu- Ugiwpfq"ockqt"RKD"per capita, maior mercado consu-
ukuv‒pekc"ofifkec."rctc"4226"g"4227."u«q"ukipkÞecvkxc- okfqt"g"wo"fqu"ockqtgu"r„nqu"geqp»okequ"g"kpfwu-
ogpvg"uwrgtkqtgu"rctc"qu"pgitqu."eqo"q"citcxcpvg"fg" triais da América do Sul, São Paulo é o Estado mais
ter chegado ao óbito sem ter tido assistência médica, tkeq"g"fgugpxqnxkfq"fq"Dtcukn0"¡"tgurqpu xgn"rqt"ocku"
q"swg"rqfgtkc"guvct"tgxgncpfq"c"fgukiwcnfcfg"tcekcn"pq" fg" 55.;'" fq" RKD" pcekqpcn." Þiwtc" gpvtg" qu" Guvcfqu"
ceguuq"g"wuq"fqu"ugtxk›qu"fg"uc¿fg0" eqo" cnvq" KFJ." rquuwk" geqpqokc" cnvcogpfg" fkxgtuk-
Þecfc." eqo" ceguuq" rtcvkecogpvg" wpkxgtucnk|cfq" fc"
It Þeq"7 rqrwnc›«q"c"ugtxk›qu"fg"kphtc/guvtwvwtc"d ukec"g"tgiku-
Taxas de Mortalidade Materna, segundo Raça/Cor vtc"woc"vczc"tgncvkxcogpvg"dckzc"fg"cpcnhcdgvkuoq"pc"
Brasil – 1996-2004 população de 15 anos ou mais.
Branca Negra P«q"qduvcpvg"guvc"ectcevgtk|c›«q"cnvcogpvg"hcxq-
140
Por 100.000 nascidos vivos t xgn."fi"rctcfqzcn"swg"gzkuvco"pq"Guvcfq"itcpfgu"fk-
120 hgtgp›cu"tgikqpcku."uqekcku"g"tcekcku"pcu"eqpfk› gu"fg"
105,8
100 xkfc"fc"rqrwnc›«q"tgukfgpvg0
80
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de
60,1
66,8
Fqoke nkqu" Ï" RPCF" 4228." ocku" fg" 34" oknj gu" fg"
60
41,5 43,9 pessoas no Estado de São Paulo se autodeclararam
40
29,1
negras, o que representa 31% da população estadual
20
g"q"ockqt"xqnwog"rqrwncekqpcn"fguvc"tc›c1eqt"eqo-
0
1996 2000 2004 rctcvkxcogpvg"cqu"fgocku"guvcfqu0
C"u pvgug"fg"kpfkecfqtgu"tgncvkxqu" u"eqpfk› gu"fg"
Fonte: Datasus/MS/SIM. Elaboração Nepo/Unicamp. xkfc"fc"rqrwnc›«q."ugiwpfq"tc›c1eqt."ukuvgocvk|cfqu"

It Þeq"8 It Þeq"9
Óbitos sem Assistência Médica Taxa de Mortalidade Infantil
Brasil – 2004-2005 sem Assistência Médica
Brasil – 2004-2005

B ranca Negra B ranca Negra

% Por 1.000 nascidos vivos

8,0 1,0
0,9

5,7 0,8
6,0

0,6
0,5
4,0
3,5
0,4
0,4
2,2
2,0 0,2
1,5 0,2

0,0 0,0
2004 2005 2004 2005

Fonte: Datasus/MS/SIM. Elaboração Nepo/Unicamp. Fonte: Datasus/MS/SIM. Elaboração Nepo/Unicamp.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE 85

na Tabela 3, permite concluir que a população clas-
ukÞecfc"eqoq"pgitc"xkxgpekc"woc"ukvwc›«q"cnvcogpvg"
fguxcpvclquc"eqo"tgnc›«q" "dtcpec"pq"swg"ug"tghgtg" u"
eqpfk› gu"uqekqgeqp»okecu0"
Assim, a proporção de população pobre entre os
negros é 46% maior do que no caso dos brancos.
Além disso, os negros recebem os menores rendi-
mentos independente dos anos de estudo alcançados,
icpjco"ogvcfg"fc"tgpfc"ofifkc"ogpucn"eqorctcvkxc-
mente com os brancos, e apresentam as maiores ta-
zcu"fg"fgugortgiq"Ï"swcug"q"fqdtq"fqu"dtcpequ0"Rqt"
¿nvkoq."c"vczc"fg"cpcnhcdgvkuoq"fc"rqrwnc›«q"pgitc"
eqo"ocku"fg"37"cpqu"fi"5:'"ockqt"g"c"ofifkc"fg"cpqu"
de estudos é cerca de um ano e meio menor do que a
média registrada pelos brancos.
Wo"¿nvkoq"eqogpv tkq"uqdtg"cu"eqpfk› gu"fg"xkfc"
da população paulista, segundo raça/cor, refere-se ao
xcnqt"fq"KFJ."swg."oguoq"go"rcvcoctgu"uwrgtkqtgu"
"ofifkc"pcekqpcn."gxkfgpekc"swg"qu"pgitqu"cnecp›co"
wo"xcnqt"kphgtkqt"cq"fqu"dtcpequ0"Q"swg"ecdg"kpfcict."
portanto, é se as características salientadas repercu-
vgo"pgicvkxcogpvg"pcu"eqpfk› gu"fg"uc¿fg"fc"rqrw-
lação negra residente em São Paulo.
Antes de fazer referência ao comportamento de
alguns indicadores de saúde segundo raça/cor, é
preciso salientar que a cobertura deste quesito entre

Vcdgnc"5
Características Socioeconômicas da População, segundo Raça/Cor
Estado de São Paulo – 2000-2006

Indicadores Ano Branca Negra Total

Porcentagem de pobres (1) 2003 19,3 35,9 24,0

Rendimento (em salário mínimo) da população ocupada

segundo anos de estudo (1)

até 4 anos de estudo 2003 2,7 2,3

de 5 a 8 anos de estudo 2003 2,9 2,4

de 9 a 11 anos de estudo 2003 3,7 3,5

de 12 ou mais anos de estudo 2003 9,9 10,2

Renda média domiciliar per capita (R$ de 2002) (1) 2003 503,4 244,5 427,7

Taxa de desemprego aos 25 anos ou mais (%) (2) 2001 6,8 11,6 8,0

Índice de Desenvolvimento Humano (3) 2000 0,8 0,8 0,8

Renda 2000 0,8 0,7 0,8

Esperança de vida 2000 0,8 0,7 0,8

Educação 2000 0,9 0,9 0,9

Taxa de analfabetismo da população de 15 anos ou mais (%) (4) 2006 4,3 6,9 5,0

Média de anos de estudo da população de 15 anos ou mais (4) 2006 8,6 7,1 8,2

Fonte: Tabulações Especiais Nepo/Unicamp.

(1) Atlas Racial Brasileiro 2005, PNUD/Cedeplar. PNAD 2003.
(2) IPEA. Desigualdade racial:Indicadores socieconômicos – Brasil 1991-2001.
(3) IPEADATA, 2000 – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA).
(4) IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2006.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

86 ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA

1996 – ano em que foi incorporado nos documen- fwcn."crqpvcpfq"woc"ognjqtc"eqorctcvkxc"pc"eqdgt-

vqu"fg"eqngvc"fcu"guvcv uvkecu"xkvcku"Ï"g"4227"crtgugpvc"
uma tendência constante de aumento, tanto para o
rc u" eqoq" pq" Guvcfq0" Cu" rqtegpvcigpu" fg" gxgpvqu"
sem declaração de raça/cor foram superiores para
q"Guvcfq"cvfi"3;;:."cpq"go"swg"ug"tgxgtvg"c"rquk›«q"
com relação ao país, chegando a representar, em
2005, apenas 1% do total de óbitos, enquanto no país
ckpfc"guug" pfkeg"gtc"fc"qtfgo"fg":.7'0"
Q" oguoq" fgugorgpjq" xgtkÞec/ug" pc" vgpf‒pekc"
fqu" pcuekogpvqu" tgikuvtcfqu." qw" uglc." wo" fgen pkq"
eqpuvcpvg" fcu" rtqrqt› gu" ugo" fgenctc›«q" fg" tc›c1
eqt0"Rqtfio."fi"kpvgtguucpvg"fguvcect"c"tgxgtu«q"fg"rq-
sição entre o Estado e o país, a partir de 1999 situa-
›«q" swg" rgtfwtc" cvfi" q" Þo" fq" rgt qfq" eqpukfgtcfq0"
Embora São Paulo tenha apresentado, no início da
kpenwu«q" fq" swgukvq" tc›c1eqt." rtqrqt› gu" kphgtkqtgu"
de nascimentos sem esse registro quando comparado
com o país, a partir desse ano a média nacional se
ocpvfio" eqo" ogpqt" uwdpqvkÞec›«q" fq" swg" c" guvc/
tura deste quesito.
Em outros termos, melhoria nos registros de raça/
eqt"vcpvq"pcu"fgenctc› gu"fg"„dkvq"eqoq"pcu"fg"pcuek-
mento possibilitou a realização de análises focadas no
recorte étnico/racial de forma muito mais consisten-
vg."rtqrkekcpfq"wo"cxcp›q"pc"rtqewtc"rqt"gxkf‒pekcu"
fqu"fkhgtgpekcku0"Vcn"ognjqtkc"rgtokvg"woc"xku«q"ocku"
realista da situação de saúde da população segundo a
tc›c1eqt"g."pq"ecuq"fg"U«q"Rcwnq."eqoq"ugt "xkuvq"c"
ugiwkt."eqttqdqtc"ocku"woc"xg|"cu"cuukogvtkcu"tcekcku"
encontradas nos indicadores de saúde.
Eqoq"gzrnkekvcfq"pq"ecuq"fq"rc u."rqtfio"go"rc-
tamares mais altos, a porcentagem de mães negras re-
sidentes em São Paulo que chegam ao momento do
pcuekogpvq"fqu"Þnjqu"vgpfq"eqorngvcfq"rgnq"ogpqu"
o número mínimo recomendado de consultas no pré-
natal é 15% inferior à das brancas. Este diferencial po-
fgtkc"gzrnkect"go"rctvg"Ï"cnfio."fi"enctq."fg"qwvtqu"hcvqtgu"
como estado nutricional da mãe, fatores congênitos da

It Þeq":
Óbitos sem Declaração de Raça/Cor
Brasil e Estado de São Paulo – 1996-2005

Brasil Estado de São Paulo

%
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fonte: Datasus/MS/SIM. Elaboração Nepo/Unicamp.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE 87

It Þeq";
Nascimentos sem Declaração de Raça/Cor
Brasil e Estado de São Paulo – 1996-2005
Brasil Estado de São Paulo

%
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fonte: Datasus/MS/SIM. Elaboração Nepo/Unicamp.

It Þeq"32 It Þeq"33
Proporção de Mães com Assistência Pré-natal, Proporção de Nascidos Vivos de Baixo Peso
por Raça/Cor ao Nascer, por Raça/Cor
Estado de São Paulo – 2004 Estado de São Paulo – 2004

% %
100,0 10,5

75,5 10,0
80,0 10,0
72,6

61,3
60,0 9,5

9,1
40,0 9,0
8,7

20,0 8,5

0,0 8,0
Branca Negra Total Branca Negra Total

Fonte: Fundação Seade. Elaboração Nepo/Unicamp. Fonte: Fundação Seade. Elaboração Nepo/Unicamp.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

88 ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA

criança, atendimento ao parto, etc. – a assimetria racial ug"woc"tgfw›«q"ukipkÞecvkxc"pqu"p xgku"gpvtg"qu"fqku"

pc"rtqrqt›«q"fg"pcuekfqu"xkxqu"eqo"dckzq"rguq0
Qu"fcfqu"qÞekcku"eqpuvcvco"vcodfio"swg"owfcp-
ças importantes aconteceram no comportamento da
gurgtcp›c" fg" xkfc" cq" pcuegt" fc" rqrwnc›«q" rcwnkuvc."
eqo"woc"vgpf‒pekc"fg"cwogpvq"eqpuvcpvg"gpvtg"3;:2"
e 2000. Porém, apesar dos ganhos obtidos neste pe-
t qfq."Þec"gxkfgpvg"c"rgtukuv‒pekc"fqu"fkhgtgpekcku"gp-
tre a população branca e a negra tanto para homens
como para mulheres, sendo sempre menor para a po-
pulação negra.
Fg" swcnswgt" ocpgktc." fgxg/ug"tguucnvct" swg"guugu"
fkhgtgpekcku"tgfw|ktco/ug"cq"nqpiq"fq"vgorq<"ug"pq"
kp ekq"fq"rgt qfq"c"ofifkc"fg"uqdtgxkfc"fc"rqrwnc›«q"
branca era cinco anos maior do que a dos negros, essa
fkhgtgp›c" ug" tgfw|" rctc" crtqzkocfcogpvg" vt‒u" cpqu"
pq"Þpcn"fq"rgt qfq0"
Cq"ug"cpcnkuctgo"cu"guvkocvkxcu"kpfktgvcu"fc"oqtvc-
nkfcfg"fcu"etkcp›cu"pqu"rtkogktqu"cpqu"fg"xkfc."pqvc/
¿nvkoqu"egpuqu"fgoqit Þequ."vcpvq"rctc"qu"ogpqtgu"
de um ano como para os menores de cinco anos de
idade.
Apesar de se manterem os diferenciais raciais
nos dois pontos do tempo, registra-se uma pequena
tgfw›«q" *ogpqu" fg" 32'+" go" codcu" guvkocvkxcu" fg"
oqtvcnkfcfg0"Ug"c"fkurctkfcfg"pq"p xgn"fc"oqtvcnkfcfg"
kphcpvkn"gpvtg"dtcpequ"g"pgitqu."go"3;;3."gtc"fg"4:'."
l "go"4222"fkokpwkw"rctc"42'0"Pq"ecuq"fc"oqtvcnk-
dade dos menores de cinco anos, essa diferença era
fg"58'"g"4;'."tgurgevkxcogpvg."pqu"fqku"cpqu0"Guug"
oqxkogpvq"rqukvkxq"tgxgnc"woc"fkokpwk›«q"fqu"fkhg-
renciais raciais, muito embora com uma intensidade
ogpqt"fq"swg"c"pgeguu tkc"rctc"rtqoqxgt"c"gs¯kfcfg"
na saúde da população.
Por último um comentário sucinto sobre os dife-
renciais raciais na mortalidade das mulheres paulistas
rqt" ecwucu" tgncekqpcfcu" " itcxkfg|." cq" rctvq" qw" cq"

It Þeq"34 It Þeq"35
Esperança de Vida ao Nascer, Taxas de Mortalidade Infantil,
segundo Sexo e Raça/Cor segundo Raça/Cor
Estado de São Paulo – 1980-2000 Estado de São Paulo – 1991-2000

Homens Brancos Mulheres Brancas Brancos Negros Total

Homens Negros Mulheres Negras

Em anos Por 1.000 nascidos vivos

80 50

74,95 75,64
75
40
73,26
70,56
70 68,00
69,11 30

65
62,09 65,76 65,31
20
61,89
60
60,76
10
55
55,04

0
50
1991 2000
1980 1991 2000

Fonte: PNUD/Cedeplar. Atlas Racial Brasileiro 2005. Elaboração Fonte: PNUD/Cedeplar. Atlas Racial Brasileiro 2005. Elaboração
Nepo/Unicamp. Nepo/Unicamp.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE 89

It Þeq"36 rwgtrfitkq0"Qu"fcfqu"tgxgnco"pqxcogpvg"c"uqdtgoqt-
Taxa de Mortalidade na Infância, segundo Raça/Cor talidade das mulheres negras quando comparadas às
Estado de São Paulo – 1991-2000 brancas, chegando a representar 40% em 2000. Mes-
oq"vgpfq"swg"vqoct"ecwvgnc"pcu"cp nkugu"fguvg"gxgp-
Brancos Negros Total vq"fgoqit Þeq."fgxkfq" "rquu xgn"uwdguvkoc›«q"fcu"
guvkocvkxcu" qdvkfcu" c" rctvkt" fcu" guvcv uvkecu" qÞekcku."
Por 1.000 nascidos vivos ejcoc"c"cvgp›«q"q"cwogpvq"fq"p xgn"fg"oqtvcnkfcfg"
50
materna entre as mulheres negras e a diminuição da
vczc"rctc"cu"dtcpecu."pq"rgt qfq"4222/42270"Guvg"fg-
40
ugorgpjq"fcu"vczcu"fg"oqtvcnkfcfg"ocvgtpc"rtqxq-
cou um aumento substancial das assimetrias raciais,
30
rcuucpfq"c"fkhgtgp›c"gpvtg"cu"vczcu"qdugtxcfcu"rctc"
60% em 2005.
20
Q"crcpjcfq"fg"kphqtoc› gu"crtgugpvcfqu"cvfi"cswk"
rgtokvg."rqtvcpvq."gxkfgpekct"cu"fkhgtgp›cu"fg"tc›c1
10
cor presentes nas distintas formas de adoecer e mor-
0
rer da população brasileira e da paulista, mostrando
1991 2000 woc" rquk›«q" cnvcogpvg" fguxcpvclquc" qewrcfc" rgnq"
segmento dos negros, em todos os indicadores con-
Fonte: PNUD/Cedeplar. Atlas Racial Brasileiro 2005. Elaboração siderados.
Nepo/Unicamp.

CONCLUSÕES

Pq" uwekpvq" eqplwpvq" fg" eqogpv tkqu" crtgugpvcfq"

It Þeq"37 neste artigo, aponta-se que as assimetrias de raça/cor
Taxa de Mortalidade Materna, segundo Raça/Cor Þeco" gxkfgpvgu" pc" gxqnw›«q" g" eqorqtvcogpvq" fqu"
Estado de São Paulo – 2000-2005 kpfkecfqtgu"fg"uc¿fg0"Fguuc"hqtoc."rtgvgpfg/ug"fct"
uma pequena contribuição para o debate da polêmica
questão sobre diferenciais raciais em saúde, oferecen-
Branca Negra
fq" cniwocu" gxkf‒pekcu" gor tkecu" swg" rquuco" ugtxkt"
fg"kpuwoqu"rctc"c"dwuec"fc"gs¯kfcfg0
Por 100.000 nascidos vivos
100 Eqo" c" fkxwnic›«q" fguugu" tguwnvcfqu." gurgtc/ug."
vcodfio."ugpukdknk|ct"rncpglcfqtgu"g"iguvqtgu"fg"uc¿fg"
78,5
80
71,5
sobre a importância de compreender a singularidade
do recorte étnico/racial na saúde, o que permitiria
60
pqtvgct" ogfkfcu" rt vkecu" fktkikfcu" gurgekÞecogpvg"
43,3 "rqrwnc›«q"pgitc."cuuko"eqoq"c› gu"xqnvcfcu"rctc"
40
32,0 a promoção da igualdade de oportunidades a todos
os(as) cidadãos(ãs).
20
O combate e a erradicação das desigualdades
0
eqpxgtvgo/ug" pwo" itcpfg" fgucÞq" rctc" cu" rqn vkecu"
2000 2005 públicas, especialmente quando a origem destas de-
sigualdades está não apenas pelas diferenças sociais,
mas também por uma discriminação racial. É neces-
Fonte: Datasus/MS/SIM. Elaboração Nepo/Unicamp. sário que elas apontem uma reformulação de práticas

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

90 ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA
enraizadas na sociedade brasileira, que contemplem
cu"pgeguukfcfgu"gurge Þecu."rtqoqxgpfq"q"fktgkvq" "
igualdade de parcelas de população que se inserem de
hqtoc"gzenwfgpvg"pq"rc u0
C" eqorknc›«q" fg" kphqtoc› gu" cswk" crtgugpvcfc"
aponta para o fato de que a questão racial é um fator
altamente condicionante para os estados de saúde,
sendo que os negros sistematicamente encontram-se
go"rquk›«q"owkvq"fguxcpvclquc0"Oguoq"tgeqpjgegp-
do que a raça/cor não é por si só um fator de risco,
fgxg/ug" eqpukfgtct" swg" c" kpugt›«q" uqekcn" cfxgtuc" fq"
pgitq"ugo"f¿xkfc"eqpuvkvwk"wo"citcxcpvg"fg"uwc"xwn-
pgtcdknkfcfg"fkcpvg"fcu"eqpfk› gu"fg"uc¿fg0"
Eqpuvcvqw/ug" swg" cu" fguxcpvcigpu" qdugtxcfcu"
pcu" eqpfk› gu" fg" xkfc" fc" rqrwnc›«q" pgitc" gzvtc-
rqnco"qu"kpfkecfqtgu"uqekqgeqp»okequ"g"ug"guvgp-
Nota
Pguvg" ctvkiq" wvknk|c/ug" c" xctk xgn" tc›c1eqt" ectcevgtk|cpfq" c"
população em branca e negra (somatória da população preta
g"rctfc"ugiwpfq"encuukÞec›«q"qÞekcn"fq"KDIG+."ceqorcpjcp-
fq"c"eqpxgp›«q"gortgicfc"pqu"guvwfqu"tghgtgpvgu" "rtqdng-
mática racial.
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N0G0=" MCNEMOCPP." U0" Seminário Saúde da População Negra
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008
fgo" rctc" q" ceguuq" cqu" ugtxk›qu" fg" uc¿fg" g" rctc"
os indicadores de mortalidade. Pode-se dizer que
a população negra brasileira sofre um acúmulo de
fgukiwcnfcfgu"uqekqgeqp»okecu"g"tcekcku."swg"nkok-
vco" p«q" uqogpvg" q" ugw" p xgn" fg" dgo/guvct." ocu"
vcodfio" q" fcu" hwvwtcu" igtc› gu0" Pc" xgtfcfg." cu"
eqortqxc› gu" gor tkecu" kpfkeco" wo" hcvq" kpeqp-
vguv xgn<" c" ockqt" xwnpgtcdknkfcfg" fqu" pgitqu" eqo"
tgnc›«q" " uqdtgxkx‒pekc" swcpfq" eqorctcfqu" "
situação dos brancos.
Em resumo, acredita-se que, com respaldo cien-
v Þeq"eqpukuvgpvg"swg"crqtvg"gxkf‒pekcu"gor tkecu."
q"tgeqtvg"fivpkeq1tcekcn"fgxgtkc"eqpuqnkfct/ug"eqoq"
uma dimensão central, da mesma forma que a clas-
se social e gênero, na produção, disseminação de
kphqtoc› gu"g"cp nkugu"fqu"fkhgtgpekcku"go"uc¿fg0"
Estado de São Paulo 20040"U«q"Rcwnq<"Kpuvkvwvq"fg"Uc¿fg."42270"
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Jqtk|qpvg<"Cdgr."42240 EF/TQO0
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 O RECORTE RACIAL NO ESTUDO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE 91

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KDIG" Ï" KPUVKVWVQ" DTCUKNGKTQ" FG" IGQITCHKC" G"
GUVCVìUVKEC0" U pvgug" fg" kpfkecfqtgu" uqekcku<" woc" cp nkug"
fcu"eqpfk› gu"fg"xkfc"fc"rqrwnc›«q"dtcukngktc."42290"Estudos e
Rguswkucu"Kphqtoc›«q"Fgoqit Þec"g"Uqekqgeqp»okec, Rio de Janeiro,
n. 21, 2007.
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KRGC" Ï" KPUVKVWVQ" FG" RGUSWKUCU" GEQPñOKECU"
CRNKECFCU0" Desigualdades raciais no Brasil0" Fkurqp xgn" go<"
>jvvr<11yyy0krgc0iqx0dt1rwd@0"Ceguuq"go<"4:"ciq0"42230
______. Q"rgtÞn"fc"fkuetkokpc›«q"pq"ogtecfq"fg"vtcdcnjq<"wo"tgeqtvg"
fg"tc›c"g"i‒pgtq0"Fkurqp xgn"go<"">jvvr<11yyy0krgc0iqx0dt1
rwd@0"Ceguuq"go<"4:"ciq0"42230
Tkq"fg"Lcpgktq<"Hcug."42220"Ogkq"ocipfivkeq0
aaaaaa0"Fgugpxqnxkogpvq"jwocpq"g"cu"fgukiwcnfcfgu"fivpkecu"
pq"Dtcukn<"wo"tgvtcvq"fg"Þpcn"fg"ufiewnq0"Proposta, Rio de Janeiro,
p0":8."ugv01pqx0"42220
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XQNXKOGPVQ"Ï"RPWF1EGFGRNCT0"Atlas racial brasileiro
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cvncuatcekcn1kpfgz0rjr@0"Ceguuq"go<"5"ciq0"42290
UCPVÔ"CPPC."Y0"Desigualdades étnico/raciais e de gênero no Brasil<"
cu"tgxgnc› gu"rquu xgku"fqu" pfkegu"fg"fgugpxqnxkogpvq"jwocpq"
g" pfkeg"fg"fgugpxqnxkogpvq"clwuvcfq"cq"i‒pgtq0"Tkq"fg"Lcpgktq."
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ESTELA M. GARCÍA DE PINTO DA CUNHA

Uqek„nqic."Oguvtg"go"FgoqitcÞc."Fqwvqtc"go"Uc¿fg"Eqngvkxc."R„u/fqwvqtc"pq"Rqrwncvkqp"Tgugctej"Egpvgt."
Wpkxgtukfcfg"fq"Vgzcu"g"Rguswkucfqtc"fq"P¿engq"fg"Guvwfqu"fg"Rqrwnc›«q"fc"Wpkecor0

Ctvkiq"tgegdkfq"go"36"fg"ciquvq"fg"422:0
Crtqxcfq"go"37"fg"qwvwdtq"fg"422:0

Eqoq"ekvct"q"ctvkiq<
EWPJC."G0O0I0R0"Q"tgeqtvg"tcekcn"pq"guvwfq"fcu"fgukiwcnfcfgu"go"uc¿fg0"U«q"Rcwnq"go"Rgturgevkxc."U«q"Rcwnq."Hwpfc›«q"
Ugcfg."x0"44."p0"3."r0"9;/;3."lcp01lwp0"422:0"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0ugcfg0iqx0dt@=">jvvr<11yyy0uekgnq0dt@0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 79-91, jan./jun. 2008

 NOVAS PERSPECTIVAS
PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE
A NA L UIZA D ’Á VILA V IANA
N ELSON I BAÑEZ
P AULO E DUARDO M ANGEON E LIAS
L UCIANA D IAS DE L IMA
M ARIANA V ERCESI DE A LB UQUERQUE
F ABÍOLA L ANA I OZZI

Resumo: A regionalização constitui um dos pressupostos da atual fase de descentralização do Sistema Único de Saúde – SUS e um importante processo para
diminuir as grandes desigualdades no território brasileiro. Apesar de avanços relevantes, o artigo identifica como uma nova perspectiva para a regionalização da
saúde se mostra necessária para que um projeto nacional mais efetivo e coerente com as diversidades dos lugares se conforme no Brasil.
Palavras-chave: Regionalização. Política de saúde. Descentralização.

Abstract: The regionalization is one of the premises for the current phase of decentralizing the Unified Health System – SUS and an important process to reduce
the significant inequalities in Brazil. Despite advances relevant, this article identifies how a new perspective regarding the regionalization of health care is needed in
order to establish a national project which is more effective and coherent with regional diversity in Brazil.
Key words: Regionalization. Health Policy. Decentralization.

D
esde que o Sistema Único de Saúde – SUS foi ins-
tituído no Brasil, por meio da Constituição Federal de 1988, a estratégia privilegiada para a implantação do
sistema foi a da descentralização, notadamente a responsabilização dos municípios pela provisão dos serviços e
organização de sistemas municipais de saúde. Somente mais recentemente é que a estratégia da regionalização
crctgegw"eqo"hqt›c"pqu"fqewogpvqu"qÞekcku"g"vgxg"kp ekq"wo"rtqeguuq"ocku"ghgvkxq"fg"etkc›«q"fg"kpuvtwogpvqu"
propícios à criação de regiões de saúde e de pactos intergovernamentais, visando o estabelecimento de relações
mais cooperativas e solidárias para responder às demandas crescentes dos cidadãos por serviços de saúde mais
resolutivos e de melhor qualidade.
Um conjunto de leis e portarias foi instituído para determinar as regras e os mecanismos desse processo em
todo o território nacional, com destaque para: Constituição Federal de 1988; Leis Orgânicas da Saúde n. 8.080
e n. 8.142 de 1990; Normas Operacionais Básicas de 1993 e de 1996; Norma Operacional de Assistência à
Saúde (01/2001 e 01/2002) e Pacto pela Saúde de 2006.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008


O privilégio da estratégia de descentralização se
explica pelo próprio momento de constituição do
SUS, quando a descentralização de recursos, com-
petências e responsabilidades para as esferas subna-
ekqpcku"hqk"kfgpvkÞecfc."pq"fkuewtuq"eqpvtc"q"tgikog"
militar e o autoritarismo, com a ampliação da demo-
etcekc"g"ockqt"gÞek‒pekc"iqxgtpcogpvcn"*CNOGKFC."
2007). Aqui, o ideário da descentralização, longe de
representar um recurso para o desmantelamento do
Guvcfq." qw" ugt" crgpcu" rg›c" fc" tghqtoc" fq" Guvcfq"
pc" rgturgevkxc" nkdgtcn." vgxg" q" ukipkÞecfq" fg" wpkÞect"
o discurso de diferentes atores políticos interessados
em ampliar sua participação nas arenas decisórias,
principalmente governamentais, e no bolo tributário.
No entanto, a instituição de um sistema nacional
de saúde, ou sistema único, não é decorrente do sim-
rngu"rtqeguuq"fg"fguegpvtcnk|c›«q."rqku"eqoq"cÞtoc"
Viana (1994, p. 18):
O que é relevante, no caso da saúde, não é apenas o processo
de descentralização, mas o da tentativa de formação do sistema
nacional de saúde, o que impõe mudanças de peso no papel,
nas funções e nas competências dos três níveis de governo e
rtqfw|."ukownvcpgcogpvg."wo"vkrq"gurge Þeq"fg"tgncekqpcogpvq"
entre as esferas, de forma a ocorrer integração, articulação e
regionalização entre os serviços, instituições e níveis de governo.
[...] o sistema possui uma materialidade física, pois compõe-se
de diferentes tipos de serviços, pertencentes a diferentes insti-
vwk› gu."fg"fkhgtgpvgu"p xgku"fg"iqxgtpq"go"wo"vkrq"gurge Þeq"fg"
integração e articulação. O sistema é composto pelas instâncias
de governo e seus serviços, organizados de forma integrada e
complementar, obedecendo a uma lógica espacial.
Viana assinala, no mesmo trabalho citado, que as
características da instância municipal no federalismo
brasileiro – de alta autonomia – tornam crescentes as
tensões entre o tipo de descentralização pretendido e
a idéia de sistema proposta.
Recentemente, Wagner (2006) ressaltou essa con-
tradição, observando que a lógica da descentralização
tem sentido contrário à lógica de sistema. Segundo o
autor, a descentralização tende a produzir uma auto-
nomia para os entes federados,
rompendo no limite o tênue liame que os mantém unidos em
uma rede de compromissos, responsabilidades e obediência
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 93
hierárquica. O conceito de sistema, ao contrário, pressupõe a
lógica de rede, de ligação entre os pólos, de funcionamento har-
mônico das distintas partes em função de objetivos sistêmicos,
em geral considerados gerais ou coletivos, ou seja, de interesse
público *YCIPGT."4228."r0"648+0
Go"eqpvtcrctvkfc."vtcdcnjqu"tgegpvgu"cngtvco"swg"
nos quase 20 anos que se seguiram à promulgação
da Carta de 1998, as estruturas estatais e as relações
intergovernamentais que se conformaram na demo-
cracia não seguiram exatamente os ideais descentrali-
zadores que inspiraram os constituintes.
Q" rtqeguuq" etguegpvg" fg" egpvtcnk|c›«q" Þpcpegktc"
fq" Guvcfq." cq" ncfq" fq" gzgte ekq" eqpvkpwcfq" fg" tg-
iwnc›«q"Þuecn"uqdtg"qu"gpvgu"hgfgtcvkxqu."g"wo"rcrgn"
decisivo na formulação de políticas produziram uma
combinação de centralização estatal federal com po-
líticas setoriais descentralizadoras, que no caso da
saúde estiveram sempre na dependência da indução
federal. Cabe lembrar que a capacidade normativa do
iqxgtpq" hgfgtcn" ug" cÞtoqw" uqdtg" cu" guhgtcu" uwdpc-
ekqpcku" pq" rtqeguuq" fg" clwuvg" Þuecn" g" tgpgiqekc›«q"
fcu"f xkfcu"fqu"Guvcfqu"g"ocku"hqtvgogpvg"swcpfq"fc"
instituição da Lei de Responsabilidade Fiscal, o que
produziu um enfraquecimento da esfera estadual,
eqo"tgrgtewuu gu"uqdtg"c"ecrcekfcfg"fqu"Guvcfqu"fg"
formular políticas públicas de natureza mais autôno-
ma e de recorte supramunicipal.
Por isso mesmo, é no bojo ainda do governo fe-
deral que emerge um novo ciclo de políticas visando
"tgikqpcnk|c›«q0"Guuc"pqxc"rqn vkec"vgo"kp ekq"pc"ffi-
cada de 2000, com a edição de novas normas pelo
Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg."g"ug"hqtvcngeg"go"4228."eqo"q"
lançamento do Pacto da Saúde, que elegeu a regiona-
lização um dos seus pilares fundamentais.
Apesar de a regionalização estar prevista na Cons-
tituição Federal de 1988 e nas leis e portarias citadas
anteriormente, como mecanismo de descentraliza-
ção, integralidade e hierarquização da saúde, é apenas
com a instituição da Noas que a regionalização passa
c"icpjct"ukipkÞecfq"g"rguq"fgpvtq"fq"ukuvgoc0"Pguug"
primeiro momento, a regionalização, proposta tecni-
ecogpvg"rgnq"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg."fi"woc"pqtoc"swg"
fgÞpg." a priori." o„fwnqu" cuukuvgpekcku" gurge Þequ" fg"
organização regional do sistema.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
94 ANA LUIZA D’Á. VIANA/NELSON IBAÑEZ/PAULO EDUARDO M. ELIAS/LUCIANA D. DE LIMA/MARIANA V. DE ALBUQUERQUE/FABÍOLA L. IOZZI
Por um lado, a regionalização normativa inau-
gurou o debate sobre as regiões de saúde e sobre a
necessidade de se pensar o sistema a partir do seu
funcionamento no território. Por outro lado, tornou
evidente que uma visão estritamente normativa sobre
o sistema de saúde é facilmente contestada pelo ter-
ritório usado, isto é, pelo território vivo (SANTOS,
1999), pois os pactos pela saúde são travados nos lu-
gares, onde de fato se constituem os sistemas locais
g" tgikqpcku" fg" uc¿fg0" Guuc" eqpvtcfk›«q" igtcfc" rgnc"
regionalização normativa, por não se vincular aos di-
versos conteúdos locais e regionais do território usa-
do, tornou insustentável o processo de regionalização
fc"uc¿fg."ngxcpfq"q"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg"c"swguvkqpct"
cu"rtqrquvcu"kpuvkvw fcu"rgnc"Pqcu"*DTCUKN."4226+0"
A conformação da regionalização da saúde deve
levar em conta a extrema heterogeneidade do terri-
tório brasileiro e buscar a complementaridade entre
as regiões e seus serviços. Com as rápidas transfor-
mações das possibilidades de usos do território e a
complexidade da realidade mundial por conta dos
processos de globalização, nos dias atuais, faz-se ne-
eguu tkc"woc"tgxku«q"ocku"tgÞpcfc"fq"ukipkÞecfq"fg"
regionalização e de suas relações com o processo de
descentralização.
Wo"fqu"rtkpekrcku"fgucÞqu."jqlg."rctc"q"fgugpxqn-
vimento e fortalecimento do SUS é, portanto, pensar
a regionalização a partir de novos critérios e conteú-
dos que dêem conta da realidade do Brasil e que não
engessem as políticas, os acordos e compromissos
intergovernamentais em um único formato.
Fkuewvkt"cu"rqn vkecu"tgikqpcku"fg"uc¿fg"g"uwc"eqp-
tribuição para um pacto nacional mais efetivo é o
objetivo desse artigo. Nesse sentido, primeiramente
apresentam-se as características dos ciclos descen-
tralizadores na saúde para depois discutir essa nova
hcug"fg"tgikqpcnk|c›«q0"Dwuec/ug"pc"IgqitcÞc"woc"
contribuição para a discussão do atual processo de
regionalização dentro da dinâmica territorial brasi-
ngktc."c"Þo"fg"fgoqpuvtct"swg"pqxqu"rtguuwrquvqu"
para esse processo são importantes para avançar na
descentralização e na diminuição das desigualdades
rtgugpvgu" pq" Dtcukn0" Rqt" Þo." fkuewvg/ug" eqoq" guug"
rtqeguuq"guv "qeqttgpfq"pq"UWU."gphcvk|cpfq"q"Gu-
tado de São Paulo, e apresentam-se algumas con-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
ukfgtc› gu"c"Þo"fg"rtquugiwkt"q"fgdcvg"uqdtg"guug"
importante tema.
CICLOS DE DESCENTRALIZAÇÃO
DA POLÍTICA DE SAÚDE
Swcvtq" ekenqu" rqfgo" ugt" kfgpvkÞecfqu" pq" rtqeguuq"
de descentralização do SUS, levando-se em conside-
tc›«q"q"rgtÞn"fg"Þpcpekcogpvq."q"hqogpvq"cq"hqtvc-
lecimento das estruturas subnacionais, o ambiente in-
tergovernamental e a conformação de pacto nacional
e de políticas regionais.
O primeiro ciclo é nacional e extrapola a área da
saúde quando a conjuntura de democratização dos
anos 1980 favorece a crítica ao modelo centralizador
e autoritário de condução das políticas públicas; a
descentralização torna-se, então, bandeira do movi-
mento liderado pelos governos estaduais e munici-
rcku"go"rtqn"fg"ockqt"cwvqpqokc"fgeku„tkc"g"Þpcpegk-
ra. Os problemas das cidades médias e o crescimento
dos problemas metropolitanos fortalecem a idéia de
políticas descentralizadoras e a Constituição Federal
de 1988 sela esse novo pacto.
A descentralização é proposta como um meca-
nismo de aceleração da redemocratização do país no
contexto de um ambiente governamental cooperati-
xq."kuvq"fi."go"swg"Guvcfqu"g"owpke rkqu"ug"wpgo"rctc"
elaboração da nova Constituição e organização do
poder democrático. Na saúde, esse período é carac-
terizado pela difusão dos modelos de territorialidade
dos sistemas de saúde (distritos locais de saúde), pela
ampliação das transferências intergovernamentais de
tgewtuqu"Þpcpegktqu"g"rgnc"wpkxgtucnk|c›«q"itcfcvkxc"
dos serviços oferecidos à população. No entanto,
apesar do avanço na descentralização, esse primeiro
ciclo não se caracteriza pelo fomento ao fortaleci-
mento das estruturas subnacionais, o que agrava as
fkÞewnfcfgu"fg"cvwc›«q"rqn vkec."uqdtgvwfq"fqu"gpvgu"
municipais, por conta da imensa desigualdade socio-
espacial brasileira. Ainda nesse sentido, a Lei Orgânica
fc"Uc¿fg"p0":02:2."crguct"fg"tgcÞtoct"c"pgeguukfcfg"
de regionalização como um dos mecanismos de orga-
nização, direção e gestão do sistema, não aprofundou
ugw"ukipkÞecfq"g"cu"hqtocu"fg"ghgvkx /nc0"Pguug"ekenq"
não há política regional de fôlego dentro das políticas

de saúde, o que compromete o fortalecimento
dos entes municipais na condução do projeto
nacional de saúde proposto na Constituição Fe-
deral de 1988.
O segundo ciclo se inicia na primeira metade da
década de 1990 e caracteriza-se pelas tentativas de
fortalecimento da gestão municipal, apoiado pelo
maior aporte de recursos para os entes municipais,
fgÞpkfq"rgnc"Ectvc"fg"3;::0"Cu"kpkekcvkxcu"fg"rqn vkec"
são muito dependentes das estruturas e histórias sa-
nitárias locais. Nesse ciclo, o processo de descentrali-
zação baseia-se fundamentalmente nas transferências
Þuecku" g" ugvqtkcku" *fq" UWU+" p«q" tgfkuvtkdwvkxcu." rqku"
são fortemente dependentes da capacidade de produ-
ção e faturamento dos serviços de saúde (pagamento
por prestação de serviços e transferência segundo sé-
rie histórica de produção e faturamento).
Guug"ekenq" ectcevgtk|c/ug."ckpfc." rgnq"hqogpvq"cq"
fortalecimento das estruturas subnacionais, a partir
do aprendizado institucional incentivado pelas mo-
dalidades de habilitação (condições diferenciadas de
gestão em saúde) previstas pela Norma Operacio-
nal Básica de 1993 (NOB-SUS 01/93). Se, por um
lado, essas modalidades trouxeram avanços na des-
centralização do poder, com maior autonomia para
os municípios, e contribuíram para organização dos
sistemas locais de saúde, por outro, não trataram de
forma adequada o papel das esferas estaduais na in-
dução e fortalecimento da cooperação intermunici-
pal. A situação de desigualdade dos municípios para
assunção de suas responsabilidades se agrava a partir
da entrada do Brasil numa economia globalizada e
modernizadora.
No entanto, houve avanços para a pactuação na-
cional e para a conformação de um ambiente inter-
governamental mais cooperativo com a institucio-
pcnk|c›«q"fcu"Eqokuu gu"Kpvgtiguvqtgu0"C"Eqokuu«q"
Kpvgtiguvqtgu" Vtkrctvkvg" Ï" EKV." go" ¤odkvq" pcekqpcn."
g" cu" Eqokuu gu" Kpvgtiguvqtgu" Dkrctvkvg" Ï" EKDu." go"
âmbito estadual, foram criadas na área da saúde, em
face da necessidade de conciliar as características do
sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS.
Cu"EKDu"hqtco"kpuvkvw fcu"itcfcvkxcogpvg"pqu"Gu-
tados brasileiros, entre os anos de 1993/1994, con-
hqtog" fgnkdgtc›«q" fc" PQD/UWU" 231;5" *DTCUKN."
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 95
1993), que as estabelecem como “instâncias privile-
giadas para negociação e decisão quanto aos aspectos
operacionais do SUS”. Segundo relatório do próprio
Okpkuvfitkq" fc" Uc¿fg." vqfqu" qu" Guvcfqu" crtgugpvc-
xco."go"fg|godtq"fg"3;;6."uwcu"EKDu"eqpuvkvw fcu"
g"go"hwpekqpcogpvq0"Guuc"pqxc"guvtwvwtc"eqngikcfc."
acrescentada à estrutura de gestão do SUS no plano
estadual, visava mudar a estratégia política de descen-
tralização das ações e serviços de saúde, de forma a
hqtvcngegt"q"rcrgn"tgiwncfqt"fqu"Guvcfqu"g"hcxqtgegt"
c"etkc›«q"fg"ukuvgocu"uwrtcowpkekrcku0"Cuuko." u"EKDu"
foi atribuído o papel de adequar as normas nacionais
u"eqpfk› gu"gurge Þecu"fg"ecfc"Guvcfq"g"rtqrqt"og-
fkfcu"tgiwncfqtcu"fcu"tgnc› gu"Guvcfq1owpke rkqu"g"
município/município na implementação do SUS.
O terceiro ciclo da descentralização da política de
saúde é aquele inaugurado pela Norma Operacional
Básica de 1996 (NOB 96), em que se inicia um pro-
cesso redistributivo por meio das transferências per
capita e por programas como o Piso de Atenção Bá-
ukec"Ï"RCD."Þzq"g"xctk xgn."g"kpegpvkxqu"rctc"c"cfq›«q"
fq" Rtqitcoc" Uc¿fg" fc" Hco nkc" Ï" RUH0" Guucu" pqxcu"
ogfkfcu" fg" Þpcpekcogpvq" hcxqtgegtco" cu" tgik gu"
Norte e Nordeste, justamente as mais empobrecidas
fq"rc u"g"eqo"itcpfgu"fkÞewnfcfgu"pc"eqpfw›«q"fcu"
rqn vkecu"fg"uc¿fg"*NKOC."4229+0
Cnfio"fcu"owfcp›cu"pq"Þpcpekcogpvq"g"fc"ognjq-
ria da distribuição dos recursos pelo território, que
favoreceu as esferas municipais situadas em regiões
mais pobres do país, não foram propostas medidas
ocku" gurge Þecu" fg" hqogpvq" cq" hqtvcngekogpvq" fcu"
guvtwvwtcu"uwdpcekqpcku0"Guug"vgtegktq"ekenq"guiqvqw/
se pela sua incapacidade de alterar o quadro de desi-
gualdades regionais e intra-regionais na saúde. Ainda
nesse sentido, apesar da construção de um ambiente
kpvgtiqxgtpcogpvcn" eqqrgtcvkxq." xkc" Eqokuu gu" Kp-
tergestores, há certa estagnação dos avanços na des-
egpvtcnk|c›«q"g"tgikqpcnk|c›«q"fq"UWU0"Kuuq"ug"fgxg" "
maior complexidade das dinâmicas territoriais nesse
período, com a inserção mais efetiva do Brasil na eco-
nomia globalizada, o que acarretou maiores desigual-
fcfgu"uqekqgurcekcku"pq"rc u."igtcpfq"pqxqu"fgucÞqu"
para a saúde.
Além disso, novos agentes, como os consórcios
intermunicipais, provedores e planos privados de
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
96 ANA LUIZA D’Á. VIANA/NELSON IBAÑEZ/PAULO EDUARDO M. ELIAS/LUCIANA D. DE LIMA/MARIANA V. DE ALBUQUERQUE/FABÍOLA L. IOZZI
saúde, ganharam importância na conformação de
ukuvgocu" nqeq/tgikqpcku" fg" uc¿fg0" Guugu" cigpvgu." pq"
entanto, não ganharam representação dentro dos am-
bientes intergovernamentais, como no caso das Co-
okuu gu"Kpvgtiguvqtgu."q"swg"qecukqpqw"woc"gpqtog"
fragmentação de interesses e situações de saúde no
recorte regional, sem iniciativas de regulação.
C"rctvkt"fguug"vgtegktq"ekenq."rqfg/ug"cÞtoct"swg"
houve um enfraquecimento do pacto nacional a favor
do SUS, tendo como agravante os fatos de que as
políticas neoliberais incentivaram a competição entre
os entes federados, na corrida pela modernização do
país; e as políticas tornadas extremamente setoriais
não favoreceram uma compreensão integrada da di-
nâmica territorial brasileira, em constante e rápida
transformação, impedindo o governo federal de atua-
lizar sua visão regional do país.
No Brasil, a necessidade da negociação e formação
de acordos entre as esferas de governo é pressionada
ainda pelas baixas condições institucionais de grande
p¿ogtq"fg"owpke rkqu"g"Guvcfqu."kiwcnogpvg"tgurqp-
sabilizados pela atenção à saúde de seus cidadãos.
Fguvcec/ug"swg"cu"guvtcvfiikcu"fg"fguegpvtcnk|c›«q"ko-
plantadas até meados dos anos 2000 mostraram-se
ht igku" go" htgpvg" fqu" ciwfqu" eqpàkvqu" hgfgtcvkxqu."
go"wo"eqpvgzvq"fg"tguvtk›«q"Þuecn"g"jgtcp›c"fg"fg-
ukiwcnfcfgu" geqp»okecu" g" uqekcku" *XKCPC=" NKOC="
QNKXGKTC."4224+0"
Além disso, a falta de um planejamento regional
das estratégias de descentralização da política de saú-
de comprometeu sua adequação às múltiplas realida-
des que se apresentam no território brasileiro. Não
jqwxg"woc"fkxgtukÞec›«q"fg"rqn vkecu"swg"ognjqt"tg-
lacionassem as necessidades de saúde segundo as di-
p¤okecu"vgttkvqtkcku"gurge Þecu"*XKCPC"gv"cn0."4229+0"
O quarto ciclo de descentralização se inicia na vi-
rada dos anos 2000, com a edição da Norma Opera-
cional de Assistência à Saúde – Noas-SUS, nas ver-
sões 01/2001 e 01/2002, que enfatizou o processo de
regionalização do SUS como estratégia fundamental
para ampliação do acesso às ações e aos serviços de
saúde, baseada, sobretudo, na distribuição e organi-
|c›«q"fqu"ugtxk›qu"pq"vgttkv„tkq0"Godqtc"c"Pqcu"p«q"
vtqwzguug" cxcp›qu" ukipkÞecvkxqu" rctc" c" cfgswc›«q"
regional dos processos de descentralização em cur-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
so, ante a excessiva normatividade técnica e rigidez
embutidas na proposta de conformação das micror-
regiões e regiões de saúde, há um estímulo ao plane-
lcogpvq"tgikqpcn"pq"¤odkvq"fqu"Guvcfqu."eqo"c"kpu-
vkvwk›«q"fq"Rncpq"Fktgvqt"fg"Tgikqpcnk|c›«q"Ï"RFT0"
C" guvg" Rncpq" xkpewnco/ug" ckpfc" q" Rncpq" Fktgvqt" fg"
Kpxguvkogpvqu"Ï"RFK"g"c"Rtqitcoc›«q"Rcevwcfc"Kp-
vgitcfc"Ï"RRK0
Go"4228."eqo"q"ncp›cogpvq"fq"Rcevq"rgnc"Uc¿fg"
*DTCUKN."4228c+."pqxcu"fktgvtk|gu"u«q"rtgeqpk|cfcu"
para a regionalização do sistema de saúde, baseadas
em um fortalecimento da pactuação política entre os
entes federados, sobretudo no âmbito municipal, e na
diversidade econômica, cultural e social das regiões
fq"rc u"rctc"c"tgfgÞpk›«q"fcu"Ñtgik gu"fg"uc¿fgÒ01
Pode-se presumir que o Pacto pela Saúde inicia
um novo ciclo de descentralização do SUS ao pro-
curar garantir a função da regionalização de trazer os
conteúdos do território para dentro das lógicas de
sistema e de descentralização, como forma de pensar
e buscar maior coerência e aproximação entre essas
duas lógicas.
O SUS é único para todo o território brasileiro,
assegurando o direito ao acesso ao sistema de saú-
de para toda a população do país, entretanto, não se
realiza da mesma forma em todos os lugares, devido
às diferentes heranças territoriais e heterogeneidades
presentes no Brasil. Nesse sentido, a regionalização,
como principal estratégia da descentralização, preci-
sa ser, sobretudo, um processo político de lida com
a diversidade do próprio SUS e a sua relação com
cu"fgukiwcnfcfgu"fq"vgttkv„tkq"dtcukngktq0"Kuuq"vqtpc"q"
processo de regionalização mais complexo do ponto
de vista analítico, institucional e político.
UMA OUTRA PERSPECTIVA PARA A REGIONALIZAÇÃO
Guvcu" tgàgz gu" rctvgo" fc" ugiwkpvg" swguv«q<" fg" swg"
maneira a ênfase na regionalização proporciona me-
lhorias na descentralização e na democratização, além
de maior sensibilidade política e analítica diante das
desigualdades do território brasileiro?
Rctc"tgurqpfgt"c"guuc"swguv«q."rctvg/ug"fc"cÞtoc-
ção feita por Ribeiro (2004a) de que a seleção de uma
categoria de análise e de seu conceito é uma escolha de

visão de mundo e de uma determinada prática intelec-
tual e política. “A função dos conceitos não é sempre
a mesma, na medida em que se alteram a totalidade re-
àgvkfc"g"qu"ugpvkfqu"fc"c›«q"uqekcnÒ"*TKDGKTQ."4226c."
r0"69+0"Fg"ceqtfq"eqo"c"cwvqtc."c"ecvgiqtkc"fg"cp nkug"g"
seu conceito revelam a sensibilidade analítica e política
em relação ao mundo, num dado período histórico.
Fwtcpvg" nqpiq" vgorq." hqtvgu" eqttgpvgu" fc" Igq-
itcÞc"guvkxgtco"rqukekqpcfcu"eqoq"ek‒pekc"nkokvcfc"
ao enfoque das localizações. Hoje, diante de uma
eqorngzkÞec›«q" fc" tgcnkfcfg" uqekcn." gxqnw fc" fqu"
processos dinamizados pela técnica, pela ciência e
pela informação, esse veio epistemológico mostrou
vgt"wo"rqfgt"gzrnkecvkxq"kpuwÞekgpvg0"C"inqdcnk|c›«q."
fenômeno do período atual, coloca lugares distantes
go" tgekrtqekfcfg." wpkÞecpfq" fkuv¤pekcu" rgnc" kphqt-
mação e pelo dinheiro, ou seja, pelos sistemas técni-
cos e políticos.
Guuc" pqxc" igqitcÞc" fq" rgt qfq." pqxc" tgcnkfcfg"
social, tem atualmente exigido novas concepções
e renovações do arcabouço teórico que a concebe.
Com o objetivo de perseguir uma interpretação da
história do presente e as possibilidades do futuro,
Oknvqp"Ucpvqu."fgufg"c"ffiecfc"fg"3;92."gorgpjqw"c"
rtqrquvc"fg"eqortggpfgt"q"gurc›q"igqit Þeq""eqoq"
ente dinamizador da sociedade, e não simplesmente
receptáculo ou palco onde se dão as relações sociais,
tampouco materialidade inerte às relações que nele
se dão.
Guuc"rgturgevkxc"eqpfw|" "kffikc"fg"swg"q"gurc›q"fi"
banal, pois de todos os homens, não importam suas
diferenças, de todas as instituições, não importa sua
força, de todas as empresas, não importa seu poder
*UCPVQU."3;;8d+0"Gpvgpfgpfq/q"vcpvq"eqoq"tguwn-
tado do processo histórico quanto a base material e
uqekcn"fcu"pqxcu"c› gu"jwocpcu."q"gurc›q"igqit Þeq"
fi"fgÞpkfq"go"ugw"rcrgn"cvkxq."rcrgn"oqvqt0"
Nesse sentido, busca-se a compreensão não pu-
ramente do território, herança de conceitos da mo-
dernidade, utilizada por homens da ciência política,
por juristas, antropólogos, mas sim do território usado2
(SANTOS, 1994, 1996, 1999), híbrido de materiali-
dade e ações, entre trabalho morto e trabalho vivo,
entre forma e conteúdo, entre o meio construído
e o movimento da sociedade. O território usado é,
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 97
portanto, conteúdo e não simples continente, onde
se pode recuperar um enfoque totalizador,3 imbuído
do comprometimento com um saber que dê conta
fc" tgcnkfcfg" eqpetgvc0" Fguug" oqfq." " guug" eqpegkvq"
se mostra como importante fundamento para outra
perspectiva sobre regionalização.
Fk|/ug"swg"c"tgikqpcnk|c›«q"fi"woc"fgnkokvc›«q"fq"
território usado, feita a partir de critérios técnicos e
políticos que buscam coerência nas diferenciações es-
paciais e que têm por objetivo a instrumentalização
política da dinâmica territorial.
Porém, no Brasil, as divisões regionais produzidas
Ï"go"tgitc"igtcn."uqnkekvcfcu"rgnq"Guvcfq"rctc"ugtxktgo"
à formulação e implementação de políticas públicas –
subsidiam cada recorte com uma variedade de critérios
que, pontuados para satisfazer a razão estratégica do
interesse requerido pela divisão, terminam por prejudi-
car a efetividade das políticas propostas e acirrar desi-
gualdades socioterritoriais (SOUZA, 1993).
Nesse sentido, Ribeiro (2004b) presta grande con-
tribuição com duas concepções principais que per-
meiam as práticas de regionalização e de proposição
de planos regionais. Trata-se da regionalização como fato
e como ferramenta.
A regionalização como fato:
Independe da ação hegemônica do presente. [...] depende da
reconstrução histórica dos múltiplos processos que movimenta-
ram e limitaram a ação hegemônica. Desta maneira, a regio-
nalização como fato encontra-se vinculada aos jogos dinâmicos
da disputa de poder, inscritos nas diferentes formas de apro-
priação (construção e uso) do território *TKDGKTQ."4226d."
p. 194-195).4
Já a regionalização como ferramenta refere-se a
sua instrumentalidade vinculada a essa ação hege-
mônica da atual conjuntura. Não raro, então, a re-
ik«q" cuuko" eqpegdkfc" rtguuwr g" qdlgvkxkfcfg1Þo1
instrumentalidade, articulando-se com ideologias e
tgewtuqu"rqn vkeq/cfokpkuvtcvkxqu"*TKDGKTQ."4226d+0"
A regionalização, nesse sentido, aparece menos como
wo"hcvq"g"ocku"eqoq"woc"encuukÞec›«q"fg" tgcu"g"nq-
cais. A multiplicidade de elementos que caracterizam
a existência da regionalização como fato cede lugar a
wo"eqplwpvq"fg"xctk xgku"guvcdgngekfcu."ugiwpfq"c"Þ-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
98 ANA LUIZA D’Á. VIANA/NELSON IBAÑEZ/PAULO EDUARDO M. ELIAS/LUCIANA D. DE LIMA/MARIANA V. DE ALBUQUERQUE/FABÍOLA L. IOZZI
nalidade a se alcançar, e acompanha a transformação
fc"gÞe ekc"go"ogvc"rqn vkec"g"c"korquk›«q"fq"cikt"kpu-
vtwogpvcn"g"guvtcvfiikeq"*TKDGKTQ."4226d."r0"3;9+0
A regionalização constituiria, assim, uma ferramenta
nos dizeres de Ribeiro (2004b), haja vista que regio-
nalizar, segundo a autora, compreende a instituciona-
lização de fronteiras e limites na busca de implemen-
vct"woc"c›«q"gurge Þec<"cpcn vkec."rqn vkec."geqp»okec."
uqekcn"*TKDGKTQ."4226d."r0"422+0
A regionalização como ferramenta sempre sustentou a ação
hegemônica. [...] Nos movimentos do presente, a região como
ferramenta é disputada pelo Estado, pelas corporações e pelos
oqxkogpvqu"uqekcku."ugpfq"vcodfio"eqpvguvcfc"pqu"eqpàkvqu"vgt-
tkvqtkcku." tgncekqpcfqu" " cÞtoc›«q." go" fkhgtgpvgu" guecncu." fg"
novos sujeitos e novas redes sociais [...]"*TKDGKTQ."4226d."
p. 196-197).
Xckpgt" *3;;8+" vcodfio" vtc|" korqtvcpvgu" tgàgz gu"
para pensar o processo de regionalização, alertando
rctc" c" tgngx¤pekc" fg" kfgpvkÞect" qu" cigpvgu" swg" fgÞ-
nem os recortes regionais, isto é, quem fala pela re-
gião: “quem se propõe a dizer: a região quer, a região
luta por, a região reivindica, a região necessita de?”,
além da importância de evidenciar que recortes estão
go"eqphtqpvq"*XCKPGT."3;;8."r0"42+05"Q"cwvqt"cÞt-
ma também que, se nenhum sujeito histórico assume
a região como recorte relevante nas suas estratégicas
políticas, econômicas e simbólicas, uma regionaliza-
ção proposta pode nunca existir, pode ser um projeto
de região não instaurado socialmente, concretamente,
jkuvqtkecogpvg"*XCKPGT."3;;8."r0"42+0
Nesse sentido, Guimarães (2005), ao elaborar dis-
cussão sobre a regionalização na saúde, faz uma críti-
ca à Noas e conclui que:
A história recente da descentralização da saúde já demonstrou
swg" c" Pqcu" p«q" fi" uwÞekgpvg" rctc" kpegpvkxct" ogecpkuoqu" fg"
co-gestão regional do SUS. Como um meio e, ao mesmo tem-
po, um resultado da produção social da democracia brasileira,
qualquer proposta de regionalização da saúde no Brasil deverá
contribuir para o fortalecimento da identidade local e de um
determinado território no qual o poder político-institucional é
exercido por um amplo conjunto de atores sociais envolvidos
*IWKOCTËGU."4227."r0"30246+0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
Fguuc" ocpgktc." fi" korqtvcpvg" eqortggpfgt" swcku"
são os projetos territoriais propostos pelos atuais go-
vernos para poder, entre outras coisas, relacioná-los
com os anseios e pressupostos das políticas públi-
cas de saúde que enfocam a questão regional como
principal estratégia para avançar na descentralização
do Sistema Único de Saúde e na universalização da
saúde.
A descentralização e sua face regionalizadora são
de suma importância para o processo de planejamen-
to do território nacional. A imensidão do Brasil e suas
históricas desigualdades requerem políticas públicas
de fôlego para a diminuição das iniqüidades atrelada
c" wo" rtqlgvq" pcekqpcn" fg" fgugpxqnxkogpvq0" G" rctc"
que essas políticas sejam efetivas e coerentes com a
realidade de cada lugar, a regionalização se mostra um
instrumento imprescindível para o planejamento.
As desigualdades não devem ser vistas como um
empecilho para a regionalização do SUS, pelo contrá-
rio, é por conta delas que se faz cada vez mais urgente
uma regionalização de fato do sistema e da política.
A regionalização da saúde permanece muito vincu-
lada à organização do sistema (acesso, infra-estrutura,
Þpcpekcogpvq."rtqitcocu."gve0+."q"swg"ngxc"c"woc"xk-
são setorial da situação de saúde, restrita a parâmetros
epidemiológicos e de assistência. Uma regionalização
fundamentada em outra concepção teórica contribui-
ria para ampliar o debate sobre a relação entre saúde
e território, superando a visão estática, estatística e
setorial dessa relação. Assim, um planejamento terri-
vqtkcn"p«q"ukipkÞec"wo"uqocv„tkq"fg"rqn vkecu"ugvqtkcku"
e sim uma articulação de políticas em torno de um
projeto nacional embasado pelo território usado: suas
desigualdades e possibilidades.
Assim, a regionalização deve ser encarada como
um processo de pactuação política no âmbito de pla-
nejamento territorial e nacional entre entes federados
– não necessariamente contíguos territorialmente,
porém solidários organizacionalmente pelos usos do
vgttkv„tkq"*Þzqu"g"àwzqu"fkpcok|cfqu"rqt"tcekqpcnkfc-
des diversas). A regionalização não resulta, obrigato-
riamente, na delimitação, nomeação e hierarquização
de áreas no território, mas, sim, em acordos políticos
embasados por informações coerentes com a dinâmi-
ca de uso do território.

SÃO PAULO E OS NOVOS RUMOS
DA REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE
C"rctvkt"fg"4228."pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."q"iqxgtpq"
estadual e os municípios iniciaram um novo momento
de pactuação política para avançar na regionalização
da saúde, conforme as diretrizes do Pacto pela Saúde
*DTCUKN."4228c+0"Qu"cxcp›qu"rctc"c"tgikqpcnk|c›«q"
efetiva do SUS, segundo este documento, dependem:
da constituição de desenhos regionais que respeitem
as realidades locais; do estabelecimento dos Colegia-
fqu"fg"Iguv«q"Tgikqpcn"Ï"EIT="g"fq"guv ownq"c"Guvc-
dos e municípios para potencializarem seus trabalhos.
Ckpfc" fg" ceqtfq" eqo" q" Rcevq" *DTCUKN." 4228c." r0"
;+." ÑswcnkÞect" c" tgikqpcnk|c›«q" fc" fgocpfc." rqtfio."
medidas que evitem sua redução a um conjunto de
normas complexas que se sobreponham a um efetivo
processo político”. Assim, o processo de regionali-
zação do SUS passa a depender muito mais de uma
estrutura de caráter político do que técnico.
Q"cvwcn"Rncpq"Guvcfwcn"fg"Uc¿fg"422:/4233"*UËQ"
PAULO, 2008) contempla a descentralização regional
da saúde, tendo como estratégia principal o envolvi-
ogpvq"fqu"Fgrctvcogpvqu"Tgikqpcku"fg"Uc¿fg"Ï"FTU"
com os Colegiados de Gestão Regional – CGRs,6 re-
efio/eqpuvkvw fqu0"Gpvtg"qu"rtkpe rkqu"pqtvgcfqtgu"fq"
Rncpq"Guvcfwcn"guv«q"Ñcu"ukvwc› gu"tgcku"g"gurge Þecu"
fg"ecfc"tgik«q"fq"Guvcfq."kuvq"fi."q"eqorqpgpvg"tgikq-
pcnÒ"*UËQ"RCWNQ."422:."r0"35+0"
C"gncdqtc›«q"fq"Rncpq"Guvcfwcn"eqpvqw"eqo"c"qt-
ganização de novas regiões de saúde, através da pac-
tuação intermunicipal, e a formação de seus CGRs.
Kpkekcnogpvg"hqk"eqpuvtw fc"woc"dcug"fg"fcfqu"rctc"
qu"Fgrctvcogpvqu"Tgikqpcku"fg"Uc¿fg"Ï""FTUu"g"ugwu"
municípios, de modo a subsidiar a discussão dos diag-
nósticos regionais e suas contribuições para o desen-
xqnxkogpvq"fq"Rncpq0"Go"ugiwkfc."c"Eqqtfgpcfqtkc"
fg"Tgik gu"fg"Uc¿fg"g"qu"FTUu"tgegdgtco"c"xgtu«q"
preliminar do Plano, que trazia um diagnóstico regio-
nal, para subsidiar as discussões sobre as mudanças
pcu"tgik gu"fg"uc¿fg0"Guucu"fkuewuu gu"qeqttgtco"pq"
âmbito dos Seminários Regionais, realizados a partir
fg"ockq"fg"4229."pqu"39"FTUu"fq"Guvcfq."g"hqtco"
baseadas em três documentos principais: a versão
rtgnkokpct"fq"Rncpq"Guvcfwcn."q"Rcevq"rgnc"Uc¿fg"g"
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 99
q"Rncpq"Fktgvqt"fg"Tgikqpcnk|c›«q"fg"42240"C"rctvkt"
daí, a formação dos Colegiados de Gestão Regional
pq"Guvcfq"qeqttgw"pari passu à criação das 64 novas
Tgik gu"fg"Uc¿fg0"Cr„u"guug"rtqeguuq."qu"FTUu"g"qu"
CGRs deveriam “ajustar diretrizes, objetivos, metas e
kpfkecfqtgu."fg"ceqtfq"eqo"c"uwc"tgcnkfcfg"g"gurgekÞ-
ekfcfg"nqecnÒ"*UËQ"RCWNQ."422:."r0"3;+0
Heimann et al. (2007) analisaram o processo de
hqtoc›«q"fqu"Eqngikcfqu"g"fcu"pqxcu"tgik gu"pq"Gu-
vcfq"fg"U«q"Rcwnq"g"kfgpvkÞectco"ocpgktcu"dcuvcpvg"
fkuvkpvcu"fg"eqorquk›«q"fqu"EITu"g"fg"fgÞpk›«q"fcu"
oketqttgik gu"gpvtg"qu"FTUu"guvwfcfqu0"Uqdtg"cu"tg-
ik gu."qu"cwvqtgu"crqpvco"swg."go"cniwpu"FTUu."cu"
regiões foram propostas pelos municípios e acatadas
rgnq" fktgvqt" fq" FTU=" go" qwvtqu." cu" rtqrquvcu" xkg-
tco"fq"FTU"g"hqtco"cegkvcu"rgnqu"owpke rkqu=""jqwxg"
ainda propostas elaboradas conjuntamente pelos dois
níveis de gestão. Os autores chamam a atenção para
o fato de que:
Os critérios orientadores do processo de regionalização no in-
terior dos departamentos estavam ligados à produção e ofer-
ta de serviços de média e alta complexidade e aos poderes
loco-regionais. Tais critérios eram utilizados na regionalização
rtqrquvc" cpvgtkqtogpvg" rgnc" Pqcu0" Ckpfc" swg" pcu" qÞekpcu"
[seminários regionais] tivesse sido debatido o conceito de
região de saúde de acordo com as diretrizes do Pacto, a sua ope-
tcekqpcnk|c›«q"rctc"c"fgÞpk›«q"fcu"tgik gu"p«q"hqk"qdugtxcfc"
*JGKOCPP"gv"cn0."4229."r0":5+0
Go"tgnc›«q" "hqtoc›«q"fqu"EITu."Jgkocpp"gv"cn0"
*4229."r0":5+"kfgpvkÞectco"swg"jqwxg"
pressão por parte de grupos de interesse em participar
do CGR, a saber: as universidades e os prestadores. Os
DRSs se diferenciaram quanto à inclusão ou não destes
grupos na composição dos CGRs, alguns concordando e ou-
tros não aceitando.
C"xgtu«q"Þpcn"fq"Rncpq"Guvcfwcn"fg"Uc¿fg"*UËQ"
RCWNQ." 422:+" gurgekÞec" q" rcrgn" g" c" rctvkekrc›«q"
dos Colegiados de Gestão Regional em algumas das
metas/resultados esperados e/ou ações estratégicas, conside-
radas nos seguintes eixos prioritários: ampliação do
acesso da população, com redução de desigualdades
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
100 ANA LUIZA D’Á. VIANA/NELSON IBAÑEZ/PAULO EDUARDO M. ELIAS/LUCIANA D. DE LIMA/MARIANA V. DE ALBUQUERQUE/FABÍOLA L. IOZZI
regionais e aperfeiçoamento da qualidade das ações
de saúde; fortalecimento e aperfeiçoamento da capa-
cidade de gestão estadual e gestão da educação e do
trabalho no SUS.
As atuais mudanças na estrutura regional do SUS
em São Paulo resultam de dois movimentos distin-
tos, um por parte dos municípios e outro por parte
fq"Guvcfq."swg"dwueco"woc"eqpxgti‒pekc"fgpvtq"fc"
perspectiva de uma nova regionalização da saúde.
Fguug" oqfq." c" Ugetgvctkc" fg" Guvcfq" fc" Uc¿fg" Ï"
UGU"xqnvc"c"fkuewvkt"q"ugw"rcrgn"pc"tgikqpcnk|c›«q"fq"
sistema, no contexto de busca de uma descentraliza-
ção baseada num processo mais dependente da arti-
culação política entre os entes federados, como pro-
posto pelo Pacto da Saúde.
Pq"gpvcpvq."q"ukuvgoc"fg"uc¿fg"pq"Guvcfq"fg"U«q"
Rcwnq"crtgugpvc"woc"gurgekÞekfcfg"korqtvcpvg"fkcp-
vg"fguug"pqxq"rtqeguuq"fg"tgikqpcnk|c›«q0"Fcfq"q"ugw"
alto grau de desenvolvimento econômico, sobretudo
pqu"owpke rkqu"ocku"rqrwnququ."q"Guvcfq"eqpegpvtc"
investimentos na área da saúde, como em ciência e
tecnologia, e possui o maior mercado consumidor
dos serviços suplementares e equipamentos de saúde
fq"rc u0"Rqt"eqpugs¯‒pekc."q"Guvcfq"cdtkic"q"ukuvgoc"
de saúde mais complexo do Brasil, constituindo um
sistema característico do mix público-privado.
O poder do setor privado em organizar e regular
a saúde em São Paulo é imenso e faz frente ao pró-
rtkq" rqfgt" fc" Ugetgvctkc" fg" Guvcfq" fc" Uc¿fg" g" fqu"
municípios. Como, então, incorporar este setor priva-
do, representante do complexo econômico da saúde
nacional e mundial, aos espaços públicos e gover-
pcogpvcku"fg"fkuewuu«q"fc"uc¿fg"pq"Guvcfq"fg"U«q"
Rcwnq"g"pq"rc uA"G"ocku"ckpfc<"eqoq"kpeqtrqtct"qu"
agentes privados a essa discussão sem perder de vista
que a saúde é uma questão de política pública e assim
deve ser encarada?
¡"lwuvcogpvg"pguug"ugpvkfq"swg"c"UGU"fg"U«q"Rcwnq"
gphtgpvc"wo"itcpfg"fgucÞq"rctc"Þtoct"ugw"rcrgn"g"
seu poder na descentralização regional do SUS. Hoje,
o grande problema da gestão estadual é lidar com a
diversidade de instâncias e instituições, sejam públicas
uglco"rtkxcfcu."eqo"qw"ugo"Þpu"nwetcvkxqu."cnfio"fc"
heterogeneidade de agentes e interesses, que atuam
direta ou indiretamente na saúde.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
A construção das regiões de saúde pode ter resul-
tados muito diferentes quando há um olhar só volta-
do para o setor público e quando há uma visão inte-
grada do setor público e do privado. Para entender as
lógicas de regionalização é preciso, antes, fazer uma
abordagem integral do mix"r¿dnkeq/rtkxcfq"pq"Guvc-
fq"fg"U«q"Rcwnq."c"rctvkt"fc"kfgpvkÞec›«q"fq"complexo
regional da saúde.
As diferentes estruturas, instituições, instâncias e
atores públicos e privados que participam do proces-
so de constituição, planejamento, organização, gestão
e regulação da saúde no âmbito regional, constituem
o que se denomina complexo regional da saúde.
Go"tgnc›«q"cq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."fq"rqpvq"fg"
vista analítico, duas instituições privadas que mere-
cem destaque por sua atuação regional da saúde, são:
̋" as cooperativas médicas, que têm um forte po-
der de inserção no mercado de planos de saúde,
uqdtgvwfq"pq"kpvgtkqt"fq"Guvcfq."g"cuuko."gzgt-
cem uma grande força política na comunidade
médica;
̋" cu" kpuvkvwk› gu" Þncpvt„rkecu." swg" vcodfio" v‒o"
grande inserção no sistema de saúde do interior
paulista.
Fg"ceqtfq"eqo"Kdc‚g|"g"Ecuvtq"*4227."r0"456+."fi"
nos municípios com mais de 50 mil habitantes “que
os interesses no mercado de planos de saúde são mais
relevantes”. Segundo os autores,
ainda vale salientar a presença capilar das Cooperativas Mé-
dicas notadamente no interior do Estado, com 71 operadoras
que, apesar de estarem sediadas em municípios-chave, desem-
penham papel articulador de caráter regional *KDC¢G¥="
CASTRO, 2005, p. 235).
As Unimeds,7 nesse sentido, são os maiores exem-
plos, porque estão cada vez mais independentes poli-
ticamente e têm uma atuação regional forte e conso-
lidada nos municípios.
Go"tgnc›«q" "korqtv¤pekc"fc"cvwc›«q"fcu"kpuvkvwk-
› gu"Þncpvt„rkecu.8 as Santas Casas exercem um papel
crucial por serem os principais órgãos prestadores de
ugtxk›qu"rctc"q"UWU."pq"Guvcfq0
Fq"rqpvq"fg"xkuvc"tgikqpcn."fguvceco/ug"ckpfc"qu"
consórcios intermunicipais de saúde, que abrigam, em

grande parte, aqueles municípios com menor porte
populacional e/ou desenvolvimento econômico.9 São
esses municípios que possuem menor poder político
e econômico de barganha diante do mercado privado
de serviços de saúde e de compra de equipamentos
e medicamentos, assim como possuem menor com-
plexidade e especialização dos serviços públicos de
saúde.10 Nesses casos, os consórcios também surgem
como uma alternativa de curto e médio prazos para
c"tguqnw›«q"fg"fkÞewnfcfgu"swg"guugu"owpke rkqu"v‒o"
em comum no processo de organização e funciona-
mento dos seus sistemas de saúde e de pactuação re-
gional das ações.
Fg"ceqtfq"eqo"Tkdgktq"g"Equvc"*4222+<
Os consórcios intermunicipais de saúde têm se consolidado, no
caso brasileiro, como importante mecanismo de regionalização
da oferta pública [...]. Enquanto uma tendência no âmbito
do SUS, os Consórcios Intermunicipais de Saúde substituem
responsabilidades tradicionalmente concentradas na esfera do
gestor estadual, racionalizando o uso dos recursos disponíveis e
realçam a importância dos governos municipais *TKDGKTQ="
COSTA, 2000, p. 214-216).
Assim, a proliferação dos consórcios11 se mostra,
muitas vezes, como uma resposta dos municípios à
estrutura regional fragilizada técnica e politicamente,
no âmbito do SUS.
O Quadro 1 traz as principais instâncias e institui-
ções regionais a serem consideradas dentro do pro-
cesso de regionalização do Sistema Único de Saúde
pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq0
A regionalização da saúde recentemente construí-
fc"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq"p«q"rqfg"fgkzct"fg"eqp-
siderar a existência das forças e dos interesses envol-
vidos no complexo regional da saúde. Nesse sentido,
é preciso repensar a própria representatividade do
mix público-privado nas instâncias de caráter público,
eqoq"cu"EKDu."c"EKT."q"Eqpugnjq"Guvcfwcn"fg"Uc¿fg"
e os próprios Colegiados de Gestão Regional.
É importante atentar para o fato de que se pre-
sencia, cada vez mais, uma regulação híbrida do território
*CPVCU"LóPKQT."4223+."kuvq"fi."woc"iqxgtpcdknkfc-
fg"swg"p«q"fi"ocku"gzenwukxkfcfg"fq"Guvcfq."ocu""gzgt-
ekfc" vcodfio" rqt" woc" xctkgfcfg" fg" cigpvgu0" Fguug"
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 101
modo, as políticas de saúde devem levar em conta a
distinta natureza dos agentes do complexo regional
da saúde e suas lógicas de atuação e pactuação no
território.
Segundo Bernardes et al. (2000), os distintos agen-
tes não possuem o mesmo poder de comando, levan-
do a uma multiplicidade de ações e usos do território,
inclusive pela saúde.
Para os agentes hegemônicos o território usado é um recurso,
garantia da realização de seus interesses particulares, [...]
já os atores hegemonizados têm o território como um abrigo,
dwuecpfq" eqpuvcpvgogpvg" ug" cfcrvct" cq" ogkq" igqit Þeq"
local recriando estratégias que garantam sua sobrevivência
*DGTPCTFGU"gv"cn0."4222."r0"34+0
Fguug"oqfq."cu"rqn vkecu"fg"uc¿fg"rtgekuco"dwuect"
um enfoque totalizador, isto é, considerar o espaço
dcpcn."c"Þo"fg"cwvqtk|ct"woc"kpvgtxgp›«q12 regional
que interesse à maior parte da população.
Bahia (2005) chama a atenção para o fato de que as
interligações entre o público e o privado, assim como
a hierarquização dos serviços de saúde, dos médicos
e dos tipos de planos de saúde, são bem mais tortuo-
sas, complexas e sutis do que “o delineado por uma
clivagem dual entre os ‘que têm planos de saúde’ e
os ‘que só têm direito ao SUS’”. Para a autora (2005,
p. 447),
A demarcação das fronteiras entre esfera pública e esfera priva-
da não apenas pela percepção de suas demandas, mas também
pelo mapeamento de interesses privados e seus representantes,
pode contribuir para aproximar o país real do país formal.
Nesse sentido, uma proposta de regionalização da
saúde como fato e não como ferramenta deve incor-
porar, entre outras coisas, as forças e os interesses
envolvidos no complexo regional da saúde.
Uma investigação13 em desenvolvimento por ins-
tituições de pesquisa em parceria com a Secretaria de
Guvcfq"fc"Uc¿fg"fg"U«q"Rcwnq"gncdqtqw"wo"guvwfq/
rknqvq"fc" tgc"fg"cdtcpi‒pekc"fq"Fgrctvcogpvq"Tg-
ikqpcn"fg"Uc¿fg"fg"Tkdgkt«q"Rtgvq"Ï"FTU"ZKKK."pq"
intuito de uma primeira aproximação do complexo
tgikqpcn"fc"uc¿fg"pq"Guvcfq0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
102 ANA LUIZA D’Á. VIANA/NELSON IBAÑEZ/PAULO EDUARDO M. ELIAS/LUCIANA D. DE LIMA/MARIANA V. DE ALBUQUERQUE/FABÍOLA L. IOZZI
Instâncias e instituições
Comissões Intergestoras
Bipartite – CIB
Colegiado de Gestão
Regional – CGR
Departamentos Regionais
de Saúde – DRS da
SES-SP
Coordenadoria Regional
de Saúde da SES-SP
Consórcios de Saúde
Unimed (representando
as cooperativas médicas)
Santa Casa (representando
a assistência filantrópica)
Universidades e Hospitais
Universitários
Fonte: Stucchi (2006, p. 133-147); <http://www.escolasmedicas.com.br/estado.php>. Acesso em: 12 mar. 2008.
(1) Dados obtidos no site: <www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_canal=34393&cd_secao=46159>. Acesso em: 21 jun. 2007.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
Quadro 1
Complexo Regional da Saúde
Estado de São Paulo – 2007
Forma de atuação
Espaço de articulação e pactuação entre os entes, que objeti-
va orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais
da descentralização da saúde.
Espaço de decisão através da identificação, definição de
prioridades e de pactuação de soluções para a organiza-
ção de uma rede regional de ações e serviços de atenção
à saúde, integrada e resolutiva.
Divisão administrativa regional. São responsáveis pelas
atividades das SES no âmbito regional e por promover a
articulação intersetorial, com os municípios e organismos
da sociedade civil.
Responsável pela coordenação, articulação e organização
do sistema de saúde loco-regional, pela compatibilização
dos planos, programas e projetos dos DRS em razão
das políticas e diretrizes estaduais e dos recursos
disponíveis.
Entes federativos se conformam em consórcios para so-
lucionar demandas específicas ou problemas que não po-
dem ser resolvidos de forma isolada por cada município.
A gestão associada, além do planejamento, regulação e
fiscalização, também pode ser ajustada para prestação de
serviços públicos. Há três tipos de consórcios: 1- Admi-
nistrativo de direito privado; 2- Público de direito privado;
e 3- Público de direito público (Lei n. 11.107 de 6/4/05).
É um complexo empresarial, formado por: Cooperativas
de Trabalho Médico (Unimeds); Cooperativas de Usuários
(Usimeds); Cooperativas de Crédito (Unicreds); Fundação
Unimed; e Universidade Unimed Virtual;
- Empresas: Central Nacional Unimed; Unimed Segurado-
ra; Unimed Tecnologia; Unimed Administração e Serviços;
Transporte Aeromédico; Unimed Participações; e Unimed
Corretora.
Instituições filantrópicas e particulares, de origem por-
tuguesa, que atuam oferecendo serviços médico-hos-
pitalares a pacientes carentes e do SUS. A assistência
prestada é totalmente gratuita.
As universidades e seus hospitais de ensino e pesquisa
conformam a principal estrutura de formação de profis-
sionais da saúde no país. O Estado de São Paulo é privi-
legiado pela concentração dessas instituições em relação
aos outros estados do Brasil. Os profissionais da saúde,
sobretudo os médicos, são atores importantes na confor-
mação dos complexos regionais da saúde, por atuarem
de maneira ampla no sistema de saúde. Eles participam
de todas as instâncias e instituições referidas acima e,
muitas vezes, trabalham simultaneamente para o setor
público e o privado.
Caracterização
Integrada por representantes do governo estadual
e municipal.
Constituído por gestores municipais de saúde do
conjunto de municípios da região de saúde, que o
colegiado representa, e por representantes do(s)
gestor(es) estadual(ais).
Constituídos por gestores e técnicos estaduais, re-
presentados pelos chefes dos departamentos.
Constituída por gestores e técnicos estaduais de
saúde, representada pelo Coordenador.
Podem ser constituídos por municípios, por Estado
e municípios, por Estados e por Estado, municípios
e União (no caso de os municípios ou Estados esta-
rem localizados na área de fronteira internacional).
O Sistema Unimed é a maior cooperativa médica do
Brasil (1). Atualmente, tem 30% de participação no
mercado nacional de planos de saúde, atendendo
14,5 milhões de clientes. São 376 cooperativas com
abrangência em 74,9% do território nacional (4.125
municípios). Conta com 103 mil médicos cooperados.
Especificamente no Estado de São Paulo, há 17 Uni-
meds, com 3.627.447 clientes e 15.085 cooperados.
O Estado de São Paulo concentra o maior número de
hospitais filantrópicos no Brasil. São 374 hospitais de
um total de 1.414. Em São Paulo, é nítida a maior par-
ticipação relativa dos leitos filantrópicos nos municí-
pios com menos de 100 mil habitantes, equivalendo
a mais de 70% dos leitos. Quase 90% dos municípios
paulistas com mais de 100 mil habitantes apresen-
tam hospitais filantrópicos que possuem contratos
com planos privados.
O Estado de São Paulo possui 31 escolas médi-
cas, sendo 21 privadas e 10 públicas, que ofe-
recem 3.226 vagas no primeiro ano. O estado
abriga 18% do total de escolas médicas existen-
tes no país. Em relação aos Hospitais Universitá-
rios, o estado possui 14 no total, sendo 5 deles
privados.

C" tgc" fq" FTU" fg" Tkdgkt«q" Rtgvq" ectcevgtk|c/ug""
por um forte setor público e um forte setor privado.
Ambos se expandiram a partir da segunda metade do
ufiewnq" ZZ." go" fgeqtt‒pekc" fg" vt‒u" curgevqu" guugp-
ciais da cultura regional: a constituição de um pólo
de saúde em Ribeirão Preto (com a concentração de
serviços e universidades, mas não de pesquisa e tec-
nologia de ponta); a reunião de médicos com grande
xqec›«q" gortguctkcn" g." Þpcnogpvg." q" hqtvcngekogpvq"
da economia por meio do agronegócio.
Eqo" guug" guvwfq/rknqvq." hqk" rquu xgn" kfgpvkÞect""
quatro grupos com diferentes lógicas regionais de
atuação na saúde:
̋" ugtxk›qu"fq"UWU"ctvkewncfqu"eqo"qu"jqurkvcku"Þ-
lantrópicos;
̋" sistema Unimed;
̋" operadoras de planos de saúde que contam com
hospital próprio;
̋" plano privado coletivo colado a uma grande ativi-
dade econômica regional, no caso, a produção de
cana-de-açúcar.
C"kfgpvkÞec›«q"fg"cniwpu"rqpvqu"fg"eqpvcvq"fktg-
tos e indiretos entre as lógicas de atuação desses gru-
rqu"ugtxkw"rctc"tgcÞtoct"c"korqtv¤pekc"fg"ug"dwuect"
uma visão mais integrada das lógicas regionais públi-
cas e privadas na saúde.
A relação entre as lógicas pode variar bastante,
ocu""vt‒u"rqpvqu"ogtgego"fguvcswg0"Go"rtkogktq"nw-
gar, os serviços de alta complexidade oferecidos pelo
grupo 1 servem de referência de atendimento para
qu""qwvtqu"itwrqu0"Kuuq"ukipkÞec"swg"c"rtguu«q"rctc"
internações decorre tanto do setor público quanto do
ugvqt"rtkxcfq0"Go"ugiwpfq"nwict."qu"ugtxk›qu"jqurkvc-
nctgu"Þncpvt„rkequ"rctvkekrco."cq"oguoq"vgorq."fcu"
n„ikecu"fqu"swcvtq"itwrqu"kfgpvkÞecfqu0"Rqt"Þo.""qu"
serviços de baixa complexidade oferecidos pelo gru-
po 1 servem de referência para os grupos 3 e 4.
Guucu" tgnc› gu" gpvtg" qu" itwrqu" oquvtctco" swg" q"
SUS na região de Ribeirão Preto é base de apoio para
a atuação de um sistema privado fortemente regionali-
zado, isto é, que não tem alcance nacional ou estadual,
cujas raízes estão: na constituição de um pólo regional
de saúde (cujo representante máximo é o Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto); na difundida cultura do
médico empresário e nos planos coletivos diretamente
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 103
voltados para as demandas das empresas do agrone-
gócio da cana. É importante ressaltar que, apesar de
a Unimed ter um alcance nacional, cada uma de suas
singulares tem grande autonomia para tomar decisões
g"ug"cfcrvct"cq"ogtecfq"tgikqpcn"go"swg"cvwc."eqpÞiw-
rando diferentes lógicas regionalizadas.
Apesar da existência de toda essa complexidade de
lógicas e relações regionais da saúde no território, não
há ainda uma instância de debate que agregue esses
atores e instituições. O setor privado discute sua atua-
ção regional de maneira fragmentada, por empresa,
rqt"vkrq"fg"cvkxkfcfg."rqt"vkrq"fg"ogtecfq0"G"q"ugvqt"
público discute apenas ele mesmo, desconsiderando
as lógicas regionais do setor privado e suas implica-
ções para a regionalização da saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fg"hcvq."q"Rcevq"rgnc"Uc¿fg"tgrtgugpvc"wo"pqxq"oq-
mento para a regionalização da saúde, pois rompe
com as perspectivas normativas anteriores e possibili-
ta a incorporação de diferentes conteúdos do territó-
rio nesse processo. Por conta do curto período que se
segue após o lançamento do Pacto, ainda não se pode
avaliar com profundidade os avanços em relação à in-
corporação das dinâmicas do território nacional nas
pqxcu"rtqrquvcu"fg"tgikqpcnk|c›«q"pqu"Guvcfqu0
Rctvkewnctogpvg"pq"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq."fi"korqt-
tante notar que o Pacto desencadeou um processo
acelerado de retomada da discussão sobre o papel re-
ikqpcn"fc"Ugetgvctkc"Guvcfwcn"fc"Uc¿fg."cuuko"eqoq"
de mobilização dos municípios para a criação das no-
vas regiões de saúde.
Go"eqpvtcrquk›«q.""guug"pqxq"oqogpvq"fc"tgikq-
nalização não representa ainda o enfrentamento de
uma das mais importantes questões que é, justamen-
te, a existência de diversas articulações entre o siste-
ma público e o privado na conformação dos sistemas
loco-regionais de saúde.
C" fkp¤okec" vgttkvqtkcn" fq" Guvcfq" fg" U«q" Rcwnq"
mostra a importância de se considerar o mix público-
privado na discussão regional, isto é, de se atentar aos
interesses e às forças daquelas instâncias e institui-
ções que conformam um verdadeiro complexo regio-
nal da saúde.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
104 ANA LUIZA D’Á. VIANA/NELSON IBAÑEZ/PAULO EDUARDO M. ELIAS/LUCIANA D. DE LIMA/MARIANA V. DE ALBUQUERQUE/FABÍOLA L. IOZZI
Nesse sentido, apesar de o Pacto pela Saúde repre-
sentar um avanço para a regionalização do sistema,
ainda não foi capaz, portanto, de incorporar o com-
plexo regional, de forma articulada, à sua concepção.
Para mais progressos na regionalização, é neces-
sário ir além de uma concepção setorial da saúde e,
sobretudo, romper com a visão parcial ou fragmen-
tada dos usos do território. O atual processo deve-
ria incluir, por exemplo, a concepção da regulação
híbrida do território, levando em consideração que
Notas
30"ÑU«q"tgeqtvgu"vgttkvqtkcku"kpugtkfqu"go"gurc›qu"igqit Þequ"
eqpv pwqu0"KfgpvkÞe /nqu"fi"tgurqpucdknkfcfg"fqu"iguvqtgu"ow-
nicipais e estaduais, tendo como base a existência de identida-
des culturais, econômicas e sociais, assim como de redes nas
áreas de comunicação, infra-estrutura, transportes e saúde.
Nessas regiões, as ações e serviços devem ser organizados
com o objetivo de atender às demandas das populações dos
municípios a elas vinculados, garantindo o acesso, a eqüidade
e a integralidade do cuidado com a saúde local. Para tanto,
deve estar garantido o desenvolvimento da atenção básica da
assistência e parte da média complexidade, assim como as
ações básicas de vigilância em saúde. As Regiões de Saúde
podem assumir diferentes desenhos, desde que adequados às
diversidades locais, mesmo que não acompanhando as divi-
u gu"cfokpkuvtcvkxcu"tgikqpcku"l "wvknk|cfcu"rqt"cniwpu"Guvcfqu"
na organização de seus trabalhos. A delimitação das Regiões
de Saúde não pode ser vista, portanto, como um processo
ogtcogpvg"cfokpkuvtcvkxq0"Rctc"swg"uglc"gÞec|"g"ghgvkxc."fgxg"
levar em conta todos os fatores envolvidos, viabilizando des-
sa forma o desenvolvimento de uma ‘regionalização viva’”
*DTCUKN."4228d."r0"45+0
2. “O que interessa discutir é, então, o território usado, sinô-
pkoq"fg"gurc›q"igqit Þeq0"G"guuc"ecvgiqtkc."vgttkv„tkq"wucfq."
aponta para a necessidade de um esforço destinado a anali-
sar sistematicamente a constituição do território” (SANTOS;
UKNXGKTC."4223."r0"42+0
50"Ugiwpfq" Mctgn" Mqukm" *4224+." Ñc" vqvcnkfcfg" p«q" ukipkÞec"
vqfqu" qu" hcvqu0" Vqvcnkfcfg" ukipkÞec" tgcnkfcfg" eqoq" wo" vqfq"
estruturado, dialético, no qual ou do qual um fato qualquer
(classe de fatos, conjunto de fatos) pode vir a ser racionalmente
eqortggpfkfqÒ"*MQUKM."4224."r0"65+0
4. “Convém esclarecer, ainda, que entendemos por ação hege-
mônica aquela conduzida pelas forças econômicas e políticas
que dominam o território brasileiro, expressivas da aliança en-
tre agentes externos e condutora de numerosas e difusas ações
uwdcnvgtpcu"qw"uwdcnvgtpk|cfcu0Ò"*TKDGKTQ."4226d."r0"3;6+0
70"Ñ¡." gpÞo." tqorgt" eqo" q" hgvkejkuoq" swg" vqoc" c" tgik«q"
eqoq"kpuetkvc."rqt"uk."pq"vgttkv„tkqÒ"*XCKPGT."3;;8."r0"42+0
6. O Pacto pela Saúde prevê, no âmbito da nova regionalização
da saúde, a criação do Colegiado de Gestão Regional, que “deve
operar como espaço permanente de pactuação e co-gestão
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008
cvwcnogpvg"p«q"fi"u„"q"Guvcfq"ocu"woc"fkxgtukfcfg"
de agentes que regulam e organizam o território na-
cional, incluindo o sistema de saúde.
Assim, outra perspectiva para a regionalização da
saúde, uma regionalização de fato, requer a conside-
ração da totalidade do território usado, a partir da
incorporação de seus conteúdos na lógica sistêmica
da saúde, desvendando seus usos, possibilidades e
qduv ewnqu."c"Þo"fg"eqpuvtwkt"wo"ukuvgoc"ocku"eqq-
perativo e forte.
solidária [...] Suas decisões devem se dar sempre por consenso
[...] O CGR deve ser composto por todos os gestores munici-
pais de saúde dos municípios que integram a Região de Saúde e
por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais). Nas Regiões de
Saúde de Fronteiras, o gestor federal também deverá compor o
Colegiado. [...] Os desenhos e formas de organização dos CGRs
devem espelhar as diversas possibilidades de conformação das
Tgik gu"fg"Uc¿fg"]000_"Fguvcecoqu"c"ugiwkt"cniwocu"c› gu"tgng-
vantes que devem compor as agendas dos CGRs: fazer a identi-
Þec›«q"g"q"tgeqpjgekogpvq"fc"Tgik gu"fg"Uc¿fg="cfqvct"rtqegu-
sos dinâmicos no planejamento regional; atualizar e acompanhar
c" Rtqitcoc›«q" Rcevwcfc" Kpvgitcfc" Ï" RRK" fg" cvgp›«q" " uc¿fg="
gncdqtct" q" fgugpjq" fq" rtqeguuq" tgiwncv„tkq." fgÞpkpfq" enctc-
ogpvg" qu" àwzqu" g" rtqvqeqnqu" pgeguu tkqu=" rtkqtk|ct" cu" nkpjcu"
de investimentos; estimular estratégias que contribuam para a
swcnkÞec›«q"fq"eqpvtqng"uqekcn="crqkct"rtqeguuqu"fg"swcnkÞec›«q"
da gestão do trabalho e da educação em saúde; construir estra-
tégias para que sejam alcançadas as metas priorizadas no Pacto
rgnc"Xkfc."eqo"c"fgÞpk›«q."ug"pgeguu tkq."fg"qwvtcu"rtkqtkfcfgu"
loco-regionais; constituir processos dinâmicos para a avaliação
e o monitoramento regional; aprimorar os mecanismos de re-
gulação da assistência à saúde; fortalecer as iniciativas e ações
contidas no Pacto em defesa do SUS; coordenar a agenda e o
trabalho da(s) Câmara(s) Técnica(s) Permanente(s); dentre ou-
vtcu0Ò"*DTCUKN."4228d."r0"57/59+0
90"Fg" ceqtfq" eqo" Fwctvg" *4225+." c" Wpkogf." swg" uwtikw" go"
1967, em Santos-SP, como uma cooperativa médica, hoje, é
uma organização complexa, caracterizada por um mix de co-
qrgtcvkxcu"g"gortgucu"fg"ecrkvcn0"ÑFwtcpvg"q"ugw"etguekogpvq."
perdeu as características originais mas ampliou as possibilida-
des de atuação no mercado, adquirindo um formato caracterís-
vkeq"fg"wo"eqorngzq"geqp»okeqÒ"*FWCTVG."4225."r0"446+0
:0"ÑQ"Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq"rquuwk"867"owpke rkqu"g"wo"vqvcn"fg"
85:"jqurkvcku."fqu"swcku"596"*7:.2'+"u«q"Þncpvt„rkequ"*Fcvcuwu."
4225+0"]000_"Guug"fcfq"eqvglcfq"eqo"q"rtqeguuq"jkuv„tkeq"fg"gzrcp-
u«q"fc"tgfg"Þncpvt„rkec"go"fktg›«q"cq"kpvgtkqt"g"c"dckzc"rtgugp›c"
fguvcu"kpuvkvwk› gu"pc"tgik«q"ogvtqrqnkvcpc"rgtokvg"cÞtoct"swg"c"
cobertura e o papel desta rede no interior são cruciais para o SUS
pguvgu"owpke rkquÒ"*KDC¢G¥="ECUVTQ."4227."r0"44:/44;+0
9. Os consórcios intermunicipais de saúde, em São Paulo, con-
egpvtco/ug"pcu"tgik gu"uwn"g"qguvg"fq"Guvcfq"g"q"p¿ogtq"fg"
municípios, em cada consórcio, varia de 4 a 26, perfazendo de
640:39"c"76;04;;"jcdkvcpvgu"*UVWEEJK."4228."r0"355/35;+0

10. “[...] a maioria deles [dos consórcios em São Paulo] busca
ampliar a rede de serviços de apoio diagnóstico e especialidades
ofifkecu0"]000_"Eqo"c"korncpvc›«q"fqu"EKU"]eqpu„tekqu"kpvgtow-
nicipais de saúde] forma-se, em geral, uma rede de referência
e contra-referências intermunicipais, com estabelecimento de
àwzqu"rcevwcfqu"eqo"qu"ugtxk›qu"tgikqpcku"gurgekcnk|cfqu."hcek-
nkvcpfq"q"ceguuq"fc"rqrwnc›«qÒ"*UVWEEJK."4228."r0"362/367+0
11. “Os consórcios, além do mais, são inovações porque criam pa-
râmetros inusuais de cooperação e coordenação da política de saú-
fg"go"p xgn"nqecn0"Go"wo"egp tkq"fg"hqtvg"htciogpvc›«q"rqn v"kec"
fgeqttgpvg"fg"eqpàkvqu"rctvkf tkqu"g"gngkvqtcku."gngu"guvcdgngego."
rgnc"gzgew›«q"fc"rqn vkec"fg"uc¿fg."tgnc› gu"fg"eqpÞcp›c"g"tgurgk-
vq"gpvtg"iqxgtpqu"nqeckuÒ"*TKDGKTQ="EQUVC."4222."r0"439+0
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NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE 105
12. “A idéia de intervenção supõe um interesse político, entendido
como interpretação histórica mais ampla, que implica um ideal
de futuro como espaço de resolução de problemas supostamente
cttckicfqu"pcu"uqekgfcfguÒ"*DGTPCTFGU"gv"cn0."4222."r0"33+0
13. Relatórios parciais da pesquisa O Pacto pela Saúde e a Gestão
Regional em São Paulo: fatores intervenientes e reorientação da política da
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo0"Fgugpxqnxkfc"rgncu"kpu-
vkvwk› gu<"Egpvtq"fg"Guvwfqu"Cwiwuvq"Ngqrqnfq"C{tquc"Icn-
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ANA LUIZA D’ÁVILA VIANA

Doutora em Economia, Professora e Pesquisadora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP

NELSON IBAÑEZ
Livre-Docente em Saúde Pública, Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e médico sanitarista
do Governo do Estado de São Paulo, Pesquisador do Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão

PAULO EDUARDO MANGEON ELIAS

Doutor em Medicina Preventiva, Professor e Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina
da USP, Pesquisador do Centro de Estudos de Cultura Contemporânea

LUCIANA DIAS DE LIMA

Doutora em Saúde Coletiva, Professora e Pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz

MARIANA VERCESI DE ALBUQUERQUE

Oguvtg"go"IgqitcÞc."Rguswkucfqtc"fq"Fgrctvcogpvq"fg"Ogfkekpc"Rtgxgpvkxc"fc"Hcewnfcfg"fg"Ogfkekpc"fc"WUR

FABÍOLA LANA IOZZI

Oguvtg"go"IgqitcÞc."Rguswkucfqtc"fq"Fgrctvcogpvq"fg"Ogfkekpc"Rtgxgpvkxc"fc"Hcewnfcfg"fg"Ogfkekpc"fc"WUR

Artigo recebido em 13 de dezembro de 2007.

Aprovado em 13 de setembro de 2008.

Como citar o artigo:

XKCPC."C0N0fbé0"gv"cn0"Pqxcu"rgturgevkxcu"rctc"c"tgikqpcnk|c›«q"fc"uc¿fg0 São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação Seade,
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São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008

 MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS
relações federativas e consórcios intermunicipais
de saúde no Estado de São Paulo

V ANESSA E LIAS DE O LIVEIRA

Resumo: O trabalho analisa o Consórcio de Saúde do Alto Vale do Ribeira, descrevendo seu desenho institucional
e analisando os resultados e as principais transformações ocorridas na rede de serviços dos municípios consorciados, após sua implementação.
Palavras-chave: Municípios. Consórcios intermunicipais de saúde. Relações intergovernamentais.

Abstract: This work analyses the “Alto Vale do Ribeira” Health Consortium, describing its institutional design
and analyzing the outcomes and transformations occurred in the health services’ net of the involved municipalities, after its introduction.
Key words: Municipalities. Inter-municipal health consortia. Intergovernmental relations.

O
tema do federalismo ganhou grande importância
na ciência política brasileira a partir da Constituição de 1988, em função da descentralização promovida por
aquela Carta e da elevação dos municípios ao status de ente federado, num desenho institucional inédito entre
os países federativos. Entretanto, ainda que tenham ganhado proeminência no cenário nacional, os municípios
não têm recebido grande destaque pela literatura acadêmica, e os trabalhos que tratam da descentralização e
do federalismo no Brasil tendem a voltar sua atenção apenas para os dois níveis de governo analisados pela
literatura internacional sobre federações, isto é, governo central e governos subnacionais – entendidos como os
governos estaduais. Por sua vez, a parca literatura existente sobre poder local foca-se mais na dinâmica interna
dos municípios do que nas suas relações com as demais esferas de governo. No mesmo sentido, as relações
intergovernamentais não têm merecido destaque e, conseqüentemente, as formas de cooperação intergover-
namentais, tais como consórcios, agências e câmaras setoriais, não são temas analisados em profundidade no
Brasil, principalmente no que se refere aos resultados obtidos pelas experiências existentes. Embora haja alguns
trabalhos inovadores e relevantes, como o de Abrucio e Soares (2001) e o de Rocha e Faria (2004), os poucos
existentes não se aprofundaram na questão dos resultados obtidos pelas experiências de consorciamento ou
outras formas de cooperação intergovernamental, atendo-se à descrição dos consórcios em termos de sua es-
trutura administrativa e jurídica, ou das questões políticas que envolveram suas institucionalizações.
Todavia, considerando que um dos aspectos centrais dos sistemas federativos é justamente a cooperação
entre os níveis de governo, somada à sua independência, conforme apontou Wheare (1964), a questão da co-

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

108 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA
ordenação intergovernamental torna-se crucial para
o entendimento do funcionamento dos sistemas fe-
derativos, sendo que os tipos de cooperação existen-
tes e os resultados alcançados são peças-chave para a
compreensão das federações.
O presente trabalho1 objetiva trazer uma contri-
buição à literatura sobre federalismo e relações inter-
governamentais no Brasil, através do estudo de caso
do Consórcio de Saúde do Alto Vale do Ribeira (Ci-
savar),2 chamado de Consórcio de Apiaí, procurando
compreender os resultados alcançados no provimen-
to dos serviços de saúde da região e demonstrando
que o principal ganho gerado pela introdução do
consórcio não foi apenas a ampliação da oferta dos ser-
viços especializados, através do melhor aproveitamento
dos serviços já existentes (diminuição da ociosidade
do hospital-sede), mas também a diminuição do compor-
tamento free-rider por parte dos municípios vizinhos,
menores e com menos serviços disponíveis, que pas-
uctco" c" eqpvtkdwkt" eqo" tgewtuqu" Þpcpegktqu" rctc" q"
hospital ao qual já encaminhavam pacientes, mas não
recursos, e o aumento do poder de barganha dos municípios
envolvidos junto ao governo estadual, levando recursos à
tgik«q"swg"fkÞeknogpvg"ugtkco"qdvkfqu"ecuq"qu"uqnkek-
tassem isoladamente.
LwuvkÞec/ug" c" gueqnjc" fguug" eqpu„tekq" rgnq" hcvq"
de estar inserido em uma das regiões mais pobres
do Estado e, portanto, onde a escassez de serviços,
principalmente os especializados, deve ser minorada.
Tendo em vista que um dos principais objetivos dos
consórcios é justamente superar essa carência, consi-
derou-se ser essa uma região propícia para o estudo
dos efeitos da utilização desse instrumento.
Com isso, busca-se introduzir ao debate os efeitos
reais produzidos pela cooperação intergovernamental
entre municípios, os quais podem alterar os alcances
das políticas públicas locais e, portanto, gerar diferen-
›cu"ukipkÞecvkxcu"pqu"tguwnvcfqu"fguucu"rqn vkecu"pq"eqp-
texto da descentralização brasileira pós-1988.3"GpÞo."
pretende-se demonstrar como a variável “cooperação
intergovernamental” é relevante e deve ser levada em
consideração nos trabalhos sobre os efeitos da descen-
tralização das políticas públicas/sociais no Brasil.
O intuito deste trabalho não é analisar o desenho
federativo brasileiro em todos os seus aspectos (so-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
ekcn."Þuecn."rqn vkeq."gve0+."ocu"uko"crgpcu"pq"swg"ug"
refere à cooperação intergovernamental e aos resul-
tados dela decorrentes no caso estudado. Para tal,
analisam-se, primeiramente, aspectos gerais das fede-
rações e o modelo de federalismo adotado pela Cons-
tituição de 1988, em especial a descentralização. Em
seguida, são descritos os Consórcios Intermunicipais
de Saúde em seus aspectos legais, estruturais e orga-
pk|cekqpcku."dgo"eqoq"uwcu"hqtocu"fg"Þpcpekcogpvq"
e principais objetivos. Na seqüência, apresenta-se um
mapeamento dos consórcios no Estado de São Pau-
nq" rctc." rqt" Þo." hqecnk|ct" q" ecuq" fq" Eqpu„tekq" fg"
Saúde do Alto Vale do Ribeira – Cisavar, analisando
os resultados no provimento de serviços públicos de
saúde à população da região.
FEDERAÇÕES E O FEDERALISMO
BRASILEIRO PÓS-1988
Existem hoje no mundo 25 países federativos,4 além
de outras “quase federações”, ou seja, países ampla-
mente descentralizados, mas que não são federações
formais, constitucionalizadas. Todas essas nações
apresentam como característica comum a ampla he-
terogeneidade, seja cultural, religiosa, lingüística ou
socioeconômica, sustentada pela capacidade de man-
ter a unidade na diversidade, conforme sugere Elazar
*3;:9+."q"swg"ukipkÞec"c"ecrcekfcfg"fg"ocpvgt"c"wpk-
dade territorial com a preservação da autonomia local
e, portanto, das diferenças regionais existentes.
De acordo com Elazar (1987, p. 5, grifo nosso),
um dos principais teóricos do federalismo:
um arranjo federal é uma parceria, estabelecida e regulada
rqt"wo"rcevq."ewlcu"eqpgz gu"kpvgtpcu"tgàgvgo"wo"vkrq"gurgekcn"
de divisão de poder que deve prevalecer entre os par-
ceiros, baseada no reconhecimento mútuo da integridade de
cada um e no esforço de desenvolver uma unidade especial
entre eles.
Sendo assim, apreende-se que as federações são sis-
temas que dependem fortemente de mecanismos de
coordenação e cooperação entre os níveis de governo,
g"c"itcpfg"fkÞewnfcfg"c"ugt"uwrgtcfc"gpeqpvtc/ug"pq"
compartilhamento de funções e responsabilidades en-

tre entes federativos, que, dada sua natureza autônoma,
só cooperam com os demais se assim o desejarem, nas
circunstâncias que lhes forem convenientes.
Pq"Dtcukn."vcn"fkÞewnfcfg"fi"citcxcfc"rgnq"hcvq"fg"
que, ao contrário das demais federações existentes,
não são apenas dois os entes federados autônomos
– Estados e governo federal, mas sim três, soman-
do-se a estes os municípios. Esse “federalismo tri-
no” brasileiro não apenas descentralizou as políticas
r¿dnkecu."tgrcuucpfq"cqu"owpke rkqu"tgewtuqu"Þpcp-
ceiros e responsabilidades sobre o provimento de
serviços sociais, como também lhes concedeu au-
tonomia decisória, cabendo-lhes a escolha sobre as
políticas a serem implementadas e os recursos que
a elas serão alocados, ainda que dentro de certo li-
mite constitucional, nos casos da saúde e educação.5
Nesse contexto, em concordância com Abrucio e
Soares (2001, p. 26, grifo nosso), por descentraliza-
ção entende-se:
[um] processo político que resulta em transferência e/ou
conquista de autonomia em termos de poder decisó-
rio, sendo diferente, portanto, da mera delegação de funções
administrativas.
Embora a descentralização tenha sido percebida,
no momento de sepultamento do longo regime auto-
ritário brasileiro que vigorou de 1964 a 1982, como
uma fórmula mágica de democratização e geração de
acesso a políticas sociais universais, a literatura sobre
o tema a discute como um mecanismo que apresenta
vantagens e desvantagens. Entre as primeiras, estão: a
chamada “democratização do poder local”, ou seja, a
proximidade dos governos em relação aos cidadãos,
resultando (teoricamente) em crescimento da partici-
rc›«q"rqn vkec="q"cwogpvq"fc"gÞe ekc"g"fc"gÞek‒pekc"
da ação governamental, através da diminuição dos
custos de transação que envolve a centralização ex-
cessiva de recursos e atribuições, como, por exemplo,
a compra centralizada de medicamentos, para poste-
rior distribuição aos 5.560 municípios;6 e o incentivo
a inovações administrativas, com base na idéia de que
os governos locais seriam mais responsivos às polí-
ticas adotadas localmente, em função de interesses
eleitorais, o que os levaria a encontrar novos cami-
MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 109
nhos e soluções criativas aos problemas locais. Por
outro lado, a descentralização pode gerar o aumento
do poder das oligarquias locais, ou ainda agravar as
desigualdades regionais, principalmente em países
que não possuem mecanismos compensatórios, de
transferências de recursos das regiões mais ricas para
as mais pobres, como a Índia e o Brasil (ABRUCIO;
SOARES, 2001). Deve-se ainda acrescentar às des-
vantagens da descentralização, embora a literatura
não aprofunde essa questão, o mau uso dos recursos
públicos em países com pouca ou nenhuma capacida-
fg"fg"cwfkvqtkc"g"Þuecnk|c›«q"fcu"c› gu"fqu"iqxgtpqu"
subnacionais.
No Brasil, a descentralização tem promovido re-
sultados diversos, conforme a política social em ques-
tão. Arretche (2000, 2002) demonstrou que, enquanto
a saúde e a educação alcançaram um alto grau de des-
centralização, políticas como habitação e saneamento
básico ainda não conseguiram o mesmo desempe-
nho. Esse fato explica, ao menos em parte, a razão
pela qual a saúde é a área em que as experiências de
cooperação intergovernamental mais se desenvolve-
ram, em especial os Consórcios Intermunicipais de
Saúde: amplamente descentralizada, alguns gestores
municipais do SUS encontraram no consorciamento
woc"hqtoc"fg"uwrgtct"cu"fkÞewnfcfgu"gphtgpvcfcu"pc"
provisão local (e “individualizada”) dos serviços pú-
blicos de saúde.
AS (ESCASSAS) EXPERIÊNCIAS DE COOPERAÇÃO
INTERGOVERNAMENTAL NO BRASIL
A década de 1990 presenciou um aumento no nú-
mero de experiências de cooperação intermunicipal,
sejam estas autônomas, iniciadas pelos próprios go-
vernos municipais, ou induzidas pelos governos es-
taduais. Embora sem demonstração empírica, Rocha
e Faria (2004) apontam, como efeitos positivos da
cooperação, o aumento da capacidade de realização
g"q"cnecpeg"fcu"rqn vkecu"r¿dnkecu="c"ockqt"gÞek‒pekc"
no uso dos recursos públicos; e maior poder de ne-
gociação dos municípios diante dos demais níveis de
governo e a de outras instituições, públicas ou priva-
das. Nas palavras dos autores:
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
110 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA
a cooperação pode ser, assim, uma maneira de reunir esforços para
uwrtkt"c"ect‒pekc"kpfkxkfwcn"fqu"owpke rkqu"go"tgewtuqu"Þpcpegk-
ros, tecnológicos e humanos necessários à execução das atribuições
que lhe competem (ROCHA; FARIA, 2004, p. 16).
Os Consórcios Intermunicipais são apenas uma
das formas existentes de cooperação intergoverna-
mental, podendo citar ainda as Câmaras Setoriais, as
Associações, as Agências e as Redes de Cooperação.
Entre os consórcios existentes no Brasil, os de saúde
são os mais difundidos, conforme apontou o Institu-
to Polis (apud BNDES):7
A operação conjunta da rede pública de serviços de saúde tem
sido o motivo da criação de vários consórcios municipais nos
últimos anos. Isto porque é um tipo de serviço que exige gran-
des investimentos e que naturalmente é hierarquizado em rede
por demanda: um município de pequena população não terá
condições (nem fará sentido que o faça) para oferecer todo o
leque de serviços possíveis e necessários.
Neste artigo, os Consórcios Intermunicipais de
Saúde – CIS serão tratados como:
a união ou associação de dois ou mais municípios visando a
resolução de problemas do setor e a busca de objetivos comuns,
mediante a utilização conjunta de recursos humanos e mate-
riais disponíveis (ROCHA; FARIA, 2004, p. 17).
Os CIS estavam previstos na Lei Orgânica da Saú-
de – LOS, de 1990, segundo a qual os municípios
podem estabelecer consórcios com o objetivo de de-
senvolver ações e serviços de saúde, competindo à
administração municipal do SUS a formação do que a
LOS chama de “consórcios administrativos intermu-
nicipais”. Em seguida, através da Norma Operacional
Básica da Saúde de 1993 (NOB 01/93), a formação
fg"eqpu„tekqu"gpvtqw"pqxcogpvg"go"swguv«q."Þecpfq"
estipulado que os municípios deveriam levar em con-
sideração, na formação dos consórcios,
[as]"ectcevgt uvkecu"igqit Þecu."àwzq"fg"fgocpfc."rgtÞn"grkfg-
miológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade política
expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabele-
cer qualquer outra relação de caráter cooperativo.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
Vqfcxkc." pgpjwoc" pqtoc" qw" ngk" gurgekÞecxc" q"
tipo de regime jurídico, a natureza ou obrigações dos
municípios consorciados, e esses eram os únicos ins-
trumentos legais que tratavam do consorciamento.
Rqtvcpvq."ecdkc"cqu"owpke rkqu"swg"Þtocxco"q"eqp-
sórcio o estabelecimento das regras que o regeriam.
A primeira experiência de CIS surgiu em 1985, no
Estado de São Paulo, com o Consórcio de Saúde de
Penápolis, o qual serviu de modelo para outros que
surgiram posteriormente. Dada a ausência de regula-
ogpvc›«q"gurge Þec."qu"eqpu„tekqu"swg"hqtco"etkcfqu"
ao longo dos anos 1990, em geral, reproduziam mo-
delos já existentes, sem grandes inovações estruturais,
contando apenas com pequenas adaptações locais,
go"gurgekcn"swcpvq"cq"gueqrq."qw"uglc."swcpvq" "Þ-
nalidade última do consorciamento e, paralelamente,
com a delimitação dos recursos que seriam abrangi-
dos pelo consorciamento. Grosso modo, a maioria
dos consórcios tem como principais aspectos legais:
̋" a necessidade de aprovação pelas Câmaras Mu-
nicipais de todos os municípios participantes e o
posterior registro em Cartório;
̋" c" fgÞpk›«q." rgnqu" rtghgkvqu." fq" owpke rkq/ugfg" g"
do valor da contribuição de cada parceiro para sua
manutenção;
̋" c"rtkpekrcn"hqpvg"fg"Þpcpekcogpvq"fi"rtqxgpkgpvg"
do Fundo de Participação dos Municípios (FPM),
visto que a Lei n. 8.080/90 (LOS) possibilita a
wvknk|c›«q" fg" tgewtuqu" fq" Hwpfq" rctc" guug" Þo"
(artigo 3º);
̋" em geral, os CIS acordam que o município-sede do
consórcio, quase sempre o maior e com mais re-
cursos instalados, contribua com o dobro do por-
centual do Fundo de Participação destinado pe-
los demais municípios (por exemplo, o município
sede contribui com 2% do seu FPM e os demais
com 1%), mas esses valores variam de consórcio
rctc"eqpu„tekq."Þecpfq"c"etkvfitkq"fqu"iguvqtgu"ow-
nicipais, no momento em que o CIS é criado.
Com relação à estrutura administrativa, os consórcios
possuem:
̋" Conselho de Municípios, responsável pela condu-
ção da política do consórcio;
̋" Eqpugnjq"Hkuecn."tgurqpu xgn"rgnc"iguv«q"Þpcpegk-
ra do consórcio;
 MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 111

̋" Secretaria Executiva, voltada para implementação Tabela 1

das ações acordadas, cujo coordenador é indicado Consórcios Intermunicipais de Saúde – CIS – Existentes
pelo Conselho dos Municípios; e Número de Municípios Consorciados
̋" participação da comunidade, através dos Conse- Brasil – 2000
lhos de Saúde dos municípios.
Entretanto, a difusão desse mecanismo ocorreu Municípios
Estados CIS existentes
consorciados
somente dez anos depois da experiência pioneira de
Penápolis, com o envolvimento dos governos esta- Total 141 1.618

duais do Paraná e de Minas Gerais, a partir de 1995. Pará 1 8

Os governadores tiveram um papel relevante nesse Bahia 2 15
rtqeguuq." kpegpvkxcpfq" vfiepkec" g" Þpcpegktcogpvg" q" Rio Grande do Norte 1 12
consorciamento entre os municípios de seus respec-
Paraíba 7 60
tivos Estados. De acordo com pesquisa realizada pela
Organização Pan-Americana de Saúde – Opas –, em Goiás 1 12

conjunto com o Ministério da Saúde, para o mapea- Mato Grosso 8 57

mento dos consórcios no Brasil, 53% dos dirigentes Espírito Santo 10 69
fg"EKU"gpvtgxkuvcfqu"cÞtocxco"eqpvct"eqo"c"eqqrg- Minas Gerais 70 748
ração das Secretarias Estaduais de Saúde.
Rio de Janeiro 4 46
O caso de Minas Gerais é emblemático, pois tra-
São Paulo 7 74
tou-se de uma política estadual, durante o governo
Azeredo (1995-1998), e a Secretaria de Saúde criou Paraná 18 289
wo" tgrcuug" fg" tgewtuqu" gurge Þequ" rctc" qu" owpke - Rio Grande do Sul 3 89
pios consorciados, gerando um incentivo adicional Santa Catarina 9 139
à formação de CIS no Estado (ROCHA; FARIA,
Fonte: Lima e Pastrana (2000).
2004). Já a importância do governo federal foi re-
lativamente menor, ainda que este considere os CIS
“uma das estratégias essenciais para a melhoria dos Tabela 2
serviços” (BRASIL, 1997, p. 5), e que esse quadro ve- Principais Objetivos dos Consórcios Intermunicipais de
nha se alterando no governo Lula, com a aprovação Saúde – CIS, Apontados pelos seus Integrantes
da Lei Federal n. 11.107, de 6 de abril de 2005, que re- Brasil – 2000
gulamenta os consórcios públicos, além da demons-
Objetivos %
tração da intenção do governo federal em cooperar
Þpcpegktcogpvg"eqo"qu"owpke rkqu"rctc"c"gzrcpu«q" Especialidades 95,7
do consorciamento no país.8 Assessoria técnica 63,8
Ainda assim, o mecanismo de consorciamento não Atenção hospitalar 35,7
se difundiu igualmente entre os Estados e municípios
Atenção básica 24,8
do Brasil. Dados da Opas/MS demonstram que, em
2000, menos de 30% dos municípios brasileiros in- Fonte: Lima e Pastrana (2000).
tegravam algum Consórcio Intermunicipal de Saúde,
ainda que 71,8% dos 5.560 municípios brasileiros tes nos Estados cujos governadores transformaram
possuam menos de 20.000 habitantes (IBGE, 2005), o consorciamento numa política de governo, como
considerados de pequeno porte e que, portanto, também uma maior utilização desse instrumento nos
rqfgtkco" ug" dgpgÞekct" fguug" ogecpkuoq0" Cfgocku." Estados do Sul e Sudeste, regiões que concentram
percebe-se que existe não apenas uma grande con- 86% das experiências de CIS existentes no país e 90%
centração de consórcios e municípios deles integran- dos municípios envolvidos.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

112 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA

Esse dado torna-se ainda mais It Þeq"3

curioso quando se analisam os prin- Principais Inovações Geradas pelos Consórcios Intermunicipais de
cipais objetivos dos consórcios. Se- Saúde – CIS (1), segundo seus Integrantes
gundo pesquisa da Opas/MS, 95,7% Brasil – 2000
dos consórcios têm por objetivo o
acesso a serviços de especialidades,
em geral muito dispendiosos, em Ampliação da oferta 97,8%
função tanto da tecnologia envolvida
Melhoria do acesso 97,1%
quanto dos recursos humanos neces-
sários para sua implementação, 63,8% Articulação política 93,5%
buscam assessoria técnica através do
Organização da referência 93,4%
eqpuqtekcogpvq."dgpgÞekcpfq/ug"fqu"
recursos humanos especializados Planejamento integrado 90,6%
dos municípios maiores envolvidos, Infra-estrutura, equipamentos e
insumos 80,3%
35,7% objetivam ter acesso a recur-
sos hospitalares, uma vez que municí- Outras 44,5%
pios pequenos não possuem hospitais
equipados e com serviços de média e
alta complexidade, e apenas um quar- Fonte: Lima e Pastrana (2000).
to dos municípios consorciados visa (1) Questionário de múltipla escolha.
o aprimoramento da atenção bási-
ca através do CIS, o que é compreensível, já que a Nas regiões Norte e Nordeste, dois fatores podem
atenção básica está sob responsabilidade municipal, ser citados como inibidores da cooperação intermu-
e todos os municípios recebem recursos do SUS di- nicipal. Em primeiro lugar, especialmente no caso da
tgvcogpvg"pq"Hwpfq"Owpkekrcn"rctc"guug"Þo0 região Norte, os municípios são muito grandes, dis-
Assim, surpreende o fato de que as regiões Nor- vcpvgu"gpvtg"uk"g"fg"fkh ekn"ceguuq."q"swg"vqtpc"kpgÞec|"
te e Nordeste, que são as que têm menores recursos o consorciamento: se este é um instrumento que visa
de serviços de especialidades, hospitais e assessoria facilitar o acesso das pessoas aos serviços da região,
técnica especializada, não utilizem amplamente esse não há muito sentido criar um consórcio para mu-
mecanismo como instrumento para resolução dos nicípios muito distantes entre si, pois os munícipes
problemas de provimento de serviços públicos de vgtkco"fkÞewnfcfg"go"ceguuct"qu"ugtxk›qu"fkurqp xgku0"
saúde à população. Em segundo lugar, regiões muito pobres podem não
Considerando os bons resultados apontados pe- contar com um patamar mínimo de serviços desejá-
los municípios consorciados, no que se refere às xgn"rctc"Þtoctgo"eqpu„tekqu."woc"xg|"swg."rqt"p«q"
inovações geradas na rede de saúde local, conforme possuírem os mínimos equipamentos e recursos de
oquvtc" q" It Þeq" 3." rqfg/ug" fgrtggpfgt" swg." go- saúde, o consorciamento não produziria ganhos adi-
bora ainda não seja um mecanismo disseminado, cionais para os municípios envolvidos em termos de
rtkpekrcnogpvg" fgxkfq" " fkÞewnfcfg" fg" ug" Þtoc- serviços disponibilizados aos cidadãos.9 Ainda assim,
rem acordos entre municípios que são autônomos o consorciamento poderia servir, nesses casos, como
e com freqüência politicamente rivais, o Consórcio uma forma desses municípios aumentarem seus po-
Intermunicipal de Saúde deve ser percebido e in- deres de barganha junto aos governos estaduais e fe-
egpvkxcfq" eqoq" woc" hqtoc" gÞec|" fg" uqnw›«q" fqu" deral, já que, ao se unirem, teriam mais chances de
problemas de escassez de serviços e de capacidade obterem recursos para as suas regiões. Foi justamente
técnica especializados enfrentados pelos municípios o que ocorreu no caso do Cisavar, conforme será vis-
e regiões mais carentes do país. to adiante.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

 MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 113

COOPERAÇÃO INTERMUNICIPAL lidades e uma população de 2.244.766 habitantes, o que

PARA A SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO
O Estado de São Paulo conta atualmente com 14 CIS,10
o dobro da quantidade apresentada em 2000, na época
do levantamento realizado pela Opas/MS. Assim como
no restante do país, a maioria dos consórcios encontra-
se em pequenos municípios, abrangendo 139 municipa-
corresponde apenas a 6% da população total do Estado
(CPS-SES/SP, 2005). Os consórcios e respectivos mu-
nicípios envolvidos são apresentados no Quadro 1.
De acordo com o levantamento dos CIS, realizado
pela Secretaria Estadual de Saúde, os consórcios podem
ser assim distribuídos, de acordo com seus objetivos
principais:

Swcftq"3
Consórcios Intermunicipais de Saúde
Estado de São Paulo – 2005
Ano de
Consórcios Municípios consorciados População Municípios
Formação
CIMSA Nova Canaã Paulista, Rubinéia, Santa Clara d’Oeste, Santa Fé do
Sul, Santa Rita d’Oeste, Três Fronteiras. 1995 42.817 6
Cisa Alto Alegre, Avanhandava, Barbosa, Braúna, Glicério, Luiziânia,
Penápolis. 1985 89.225 7
Cisavar Adrianópolis (Paraná), Apiaí (1), Barra do Chapéu (1), Iporanga (1),
Itaóca (1), Itapirapuã Paulista (1), Ribeira (1). 2001 46.750 7
Cisnap Dracena, Flora Rica, Irapuru, Junqueirópolis, Monte Castelo, Nova
Guataporanga, Ouro Verde, Panorama, Paulicéia, Santa Mercedes,
São João do Pau d’Alho, Tupi Paulista. 1998 117.354 12
Civap Assis, Borá, Campos Novos Paulista, Cândido Mota, Cruzália,
Echaporã, Florínia, Ibirarema, Iepê, Lutécia, Maracaí, Nantes, Oscar
Bressane, Palmital, Paraguaçu Paulista, Pedrinhas Paulista, Platina,
Quatá, Rancharia, Tarumã. 2001 299.323 20
Conderg Aguaí, Águas da Prata, Caconde, Casa Branca, Divinolândia, Espírito
Santo do Pinhal, Itobi, Mococa, Santa Cruz das Palmeiras, Santo
Antonio do Jardim, São João da Boa Vista, São José do Rio Pardo,
São Sebastião da Grama, Tambaú, Tapiratiba, Vargem Grande. 1985 473.142 16
Conisca Águas de Lindóia, Lindóia, Serra Negra, Socorro. 2004 82.963 4
CIS Birigui Birigui, Brejo Alegre, Buritama, Clementina, Coroados, Gabriel
Monteiro, Lourdes, Piacatu, Santópolis do Aguapeí, Turiúba. 2000 146.618 10
CIS Capivari Capivari, Elias Fausto, Mombuca, Rafard. 1997 71.844 4
CIS Conchas Anhembi, Bofete, Conchas, Pereiras, Porangaba. 1986 44.048 5
CIS Itanhaém, Peruíbe,
Itariri, Pedro de Toledo Itanhaém (1), Itariri (1), Pedro de Toledo (1), Peruíbe (1). 2000 170.850 4
Consaúde Apiaí, Barra do Chapéu, Barra do Turvo, Cajati, Cananéia, Eldorado,
Iguape, Ilha Comprida, Iporanga, Itanhaém, Itaóca, Itapirapuã
Paulista, Itariri, Jacupiranga, Juquiá, Juquitiba, Miracatu,
Mongaguá, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Peruíbe, Registro,
Ribeira. 1989 549.299 26
Consirj Aparecida d’Oeste, Aspásia, Dirce Reis, Dolcinópolis, Jales,
Marinópolis, Mesópolis, Palmeira d’Oeste, Paranapuã, Pontalinda,
Santa Albertina, Santa Salete, Santana da Ponte Pensa, São
Francisco, Urânia, Vitória Brasil. 2001 102.578 16
Ummes Bernardino de Campos, Canitar, Chavantes, Espírito Santo do Turvo,
Ipauçu, Manduri, Óleo, Ourinhos, Ribeirão do Sul, Salto Grande,
Santa Cruz do Rio Pardo, São Pedro do Turvo, Timburi. 1994 225.555 13
Fonte: CPS-SES/SP (2005).
(1) Município pertencente a mais de um consórcio.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

114 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA
̋" oito (57%) envolvem a prestação de atendimen-
to de média complexidade em prontos-socorros,
hospitais e maternidades;
̋" oito (57%) envolvem atendimento em clínica mé-
dica especializada, como, por exemplo, oftalmo-
logia, otorrinolaringologia, ortopedia, cardiologia,
neuroclínica, dermatologia e oncologia;
̋" sete (50%) prestam serviço de apoio diagnóstico,
envolvendo a realização de exames laboratoriais;
̋" quatro consórcios (29%) possuem UTI móvel e
prevêem a remoção de pacientes graves para aten-
dimento no pólo regional;
̋" três consórcios (21%) prevêem a contratação de
pessoal, já que este se tornou um problema para
os gestores, após o limite de gastos imposto pela
ngk"fg"tgurqpucdknkfcfg"Þuecn0
Entretanto, ainda que o consorciamento tenha au-
mentado nos últimos anos no Estado de São Paulo,
esse é um instrumento pouco utilizado pelos gestores
municipais como forma de ampliação dos serviços
disponibilizados aos cidadãos, abrangendo apenas
21% dos municípios do Estado, ou mesmo como
mecanismo de aumento do poder de barganha destes
junto ao gestor estadual. Mas o governo, embora não
tenha adotado o consórcio como uma política públi-
ca para o aprimoramento da rede SUS estadual, tem
clwfcfq"Þpcpegktc"g"vgepkecogpvg"cniwpu"eqpu„tekqu"
swg"ug"Þtoctco"pq"Guvcfq.11 como é o caso do Con-
sórcio de Saúde do Alto Vale do Ribeira.
O CONSÓRCIO DE SAÚDE DO ALTO
VALE DO RIBEIRA – CISAVAR
O Consórcio de Apiaí, município-sede do Consór-
cio do Alto Vale do Ribeira – Cisavar, foi formado
em 2001, após uma dissidência dos municípios en-
volvidos no grande consórcio existente na região do
Vale do Ribeira, o Consaúde.12 O principal escopo do
Cisavar é a manutenção do Hospital de Apiaí (CPS-
UGU1UR."4227+."swg"fi"wo"jqurkvcn"Þncpvt„rkeq"*Ucpvc"
Casa de Misericórdia) e foi reformado após a coope-
ração estabelecida entre os municípios envolvidos e
clwfc"Þpcpegktc"fq"iqxgtpq"guvcfwcn."swg"tgrcuuqw."
em 2002, recursos na ordem de R$ 480.000,00 para
investimentos em saúde em Apiaí.13
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
O Cisavar engloba sete municípios da região, sen-
do um deles no Estado do Paraná. São eles: Adria-
nópolis (Paraná), Apiaí, Barra do Chapéu, Iporanga,
Itaóca, Itapirapuã Paulista e Ribeira. Ao todo, o con-
sórcio abrange uma população aproximada de 46.700
pessoas. Apenas o município-sede, Apiaí, possui
mais de 20.000 habitantes (27.621),14 sendo todos os
demais de pequeno porte, com uma população que
varia de 3.000 a 6.000 habitantes, aproximadamente,
fortemente SUS-dependente. De acordo com dados
da Agência Nacional de Saúde (ANS), apenas 2,2%
da população desses municípios, em média, possui
assistência médica privada de saúde, sendo que em
municípios, como Itapirapuã Paulista, esse valor não
chega a 0,5%.
A análise do consórcio levará em consideração
apenas os municípios do Estado de São Paulo, uma
vez que Adrianópolis, pertencente ao Paraná, passou
a integrar o consórcio somente em 2003 e sua inclu-
são na análise poderia gerar uma distorção nos resul-
tados. Além disso, dado o pequeno tempo de partici-
pação desse município no consórcio, acredita-se que
sua exclusão não afetará os resultados encontrados.
RECURSOS FINANCEIROS
Q" Ekucxct" fi" Þpcpekcfq" eqo" tgewtuqu" rtqxgpkgpvgu"
dos municípios envolvidos e do governo estadual.
Apiaí, que é a sede do consórcio, destina 4% do Fun-
do Municipal de Saúde à manutenção do CIS, e os
demais municípios contribuem com 2% de seus Fun-
dos. O município-sede contribui com uma parcela
maior visto que os recursos vão para a manutenção
do Hospital de Apiaí e são os munícipes dessa cidade
os que mais utilizam os serviços por ele prestados.
Esses valores são descontados, por Lei Municipal,
dos Fundos de Saúde de cada município e creditados
na conta bancária do consórcio. O Estado, por sua
vez, contribui com uma parcela mensal semelhante
àquela dos municípios envolvidos que não são sede,
repassando os recursos diretamente ao Hospital de
Apiaí (CPS-SES/SP, 2005).
Analisando as despesas totais em saúde no perío-
do 2001 a 2003, pode-se perceber que houve uma
ampliação dos gastos com saúde por habitante em
 MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 115

Tabela 3
Despesas por Habitante e Transferências do SUS
Município de Apiaí –2001-2004

Dados e indicadores 2001 2002 2003 2004

Despesa total com saúde por habitante (R$) 105,07 133,61 141,10 148,83

Despesa com recursos próprios por habitante 70,98 110,93 109,20 109,97

Transferências SUS por habitante 34,10 22,68 31,89 38,86

Despesa total com saúde 2.858.983,89 3.646.724,33 3.859.260,79 4.079.909,57

Despesa com recursos próprios 1.931.197,33 3.027.684,93 2.986.886,94 3.014.615,80

Transferências SUS 927.786,56 619.039,40 872.373,85 1.065.293,76

Despesa com pessoal 1.485.553,52 1.899.805,97 2.153.890,07 2.294.606,10

Fonte: Datasus.

Apiaí, independentemente dos repasses de recursos Entretanto, ao se analisarem os dados da produção

SUS. Segundo dados do Datasus, houve aumento da
despesa per capita e da despesa com recursos próprios,
ainda que com a manutenção dos mesmos patamares
de transferências SUS, como demonstra a Tabela 3.
Cuuko."godqtc"p«q"ug"rquuc"cÞtoct"swg"hqk"c"kp-
trodução do consórcio que gerou tal ampliação – até
porque a Emenda Constitucional n. 29 já estava em
vigor15 –, o fato é que ela ocorreu sem que houvesse
aumento dos recursos SUS, demonstrando um pe-
queno crescimento dos recursos próprios destinados à
saúde no município-sede do consórcio.
PRODUÇÃO DE SERVIÇOS
A literatura existente sobre o consorciamento no Bra-
sil aponta como um dos principais objetivos desse
mecanismo o aumento do acesso a serviços, especial-
mente em municípios onde este é baixo, em função da
guecuug|"vcpvq"fg"rtqÞuukqpcku"swcpvq"fg"gswkrcogp-
tos especializados (NICOLETTO; CORDONI JR.;
COSTA, 2005; RIBEIRO; COSTA, 1999). Da mes-
ma forma, entre as principais inovações dos consór-
cios, segundo os gestores entrevistados pela pesquisa
Opas/MS, anteriormente apresentada, está justamente
c"cornkc›«q"fc"qhgtvc"fg"ugtxk›qu"*It Þeq"3+0
de serviços ambulatoriais nos municípios do Cisavar,
considerados em conjunto, percebe-se que não hou-
xg" cwogpvq" ukipkÞecvkxq" pq" p¿ogtq" fg" cvgpfkogp-
tos ambulatoriais totais ao longo dos anos, havendo
inclusive decréscimo na produção ambulatorial, até
mesmo após a introdução do consórcio, como pode
ugt"xgtkÞecfq"pq"It Þeq"40
Esses dados mostram que a criação do consór-
cio não gerou, na região de Apiaí, um aumento na
produção ambulatorial total.16 O pico de produção
de serviços em 2001 e 2002 foi resultante de um
aumento gradativo, que vinha ocorrendo ano a ano,
e não de uma elevação brusca, a partir da criação
do Cisavar.
Considerando apenas a produção ambulatorial
para o município de Apiaí, para o qual os recursos
do consórcio são canalizados, os dados continuam
apresentando uma pequena variação ao longo dos
anos, oscilando gradualmente, entre 1996 e 2004,
sem nenhuma queda ou elevação brusca no número
de consultas, tal como no caso do conjunto de mu-
nicípios do Cisavar. Similarmente, não houve aumen-
to na produção ambulatorial total per capita em Apiaí
após a criação do consórcio, conforme demonstra o
It Þeq"50

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

116 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA

It Þeq"4
Variação na Produção Ambulatorial do Cisavar
Brasil – 1995-2004

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Fonte: Datasus.

It Þeq"5
Produção Ambulatorial per Capita
Município de Apiaí – 1996-2005

13,54
14,00
13,44

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fonte: Datasus.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

 MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 117

Também não houve ampliação no número de
leitos hospitalares na região com a implantação do
consórcio. Apiaí, que apresentava 74 leitos hospita-
nctgu" fg" iguv«q" owpkekrcn" g1qw" Þncpvt„rkec17 antes
do consórcio, mantém esse número até o presente.
Iporanga, o único que também possui leitos hospita-
lares entre os municípios do Cisavar, além de Apiaí,
registrava, entre 1994 e 2001,18 os mesmos 14 leitos,
segundo dados do Datasus.
Todavia, a introdução do consórcio parece ter ge-
rado resultados positivos em termos de produção de
serviços especializados, justamente aqueles mais escassos
em regiões pobres e com muitos municípios de pe-
queno porte, como no Vale do Ribeira. Analisando os
dados da produção ambulatorial de maneira desagre-
gada separando consultas médicas básicas de exames
e cirurgias ambulatoriais, percebe-se que, no período
anterior ao Cisavar, a média de consultas básicas era
rt„zkoc" "xgtkÞecfc"cr„u"c"uwc"etkc›«q."ocu"cu"ofi-
dias de exames e pequenas cirurgias eram bem infe-
riores, apresentando aumento da ordem de 30,5% e
47%, respectivamente (Tabela 4).
Assim, o consórcio parece ter produzido bons
resultados no que diz respeito ao acesso a serviços
mais especializados, como cirurgias ambulatoriais, e
de maior complexidade, como internação hospitalar,
o que pode ser comprovado pelo número de consultas
prestadas a pacientes de municípios da área de abran-
gência do Cisavar, que não de Apiaí – que serão cha-
mados aqui de “pacientes externos”.
Q" It Þeq" 6" fgoqpuvtc" c" fkhgtgp›c" gpvtg" qu" p¿-
meros de pacientes internados em Apiaí que residem
no município e os que não residem. Até 1998, Apiaí
apresentava predomínio de invasão de pacientes de
outros municípios e, por isso, recebia o pagamento
de Autorização de Internação Hospitalar – AIH por
pacientes que eram internados no seu hospital, mas
que não residiam na cidade. De 1999 a 2001, entre-
tanto, o município passou a apresentar predomínio
de evasão de pacientes para hospitais de outras loca-
lidades, o que demonstra a alteração na capacidade
do hospital em receber e atender pacientes. Somen-
te a partir de 2002, coincidindo com o período de
formação do consórcio e de investimentos estaduais
no hospital, é que o Hospital de Apiaí voltou a ter
invasão de pacientes, sendo que a diferença entre o
total de AIHs pagas e o número de AIHs pagas aos
pacientes do município de Apiaí voltou a ser positi-
va, indicando que o hospital retomou o atendimento
a pacientes de outros municípios. A partir de então,
o número de procedimentos externos prestados au-
mentou gradativamente. A reforma do hospital pare-
ce ter ajudado sua reestruturação e a retomada do seu
papel de hospital “regional”, no sentido de ser um es-
tabelecimento de referência para aqueles municípios,
ainda que de pequeno porte.
Esse fato pode ser entendido como um dos efei-
tos do consorciamento e da conseqüente reforma do
Hospital de Apiaí, uma vez que o aumento de aten-
dimentos a munícipes externos ocorreu justamente

Tabela 4
Média de Atendimentos, segundo Grupo de Procedimentos
Município de Apiaí – Out. 1999-2004

Média por mês Média por mês Aumento

Grupo de procedimentos (após out./1999)
(out./1999-2001) (2002-2004) (%)

Ações médicas básicas 3.926,5 4.099,2 4,40

Cirurgias ambulatoriais especializadas 44,8 65,9 47,10

Exames (1) 2.593,4 3.383,9 30,50

Fonte: Datasus.
(1) Inclui exames da categoria “procedimentos especializados”, que são: patologia clínica, radiodiagnóstico, exames ultra-
sonográficos e diagnose.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

118 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA

It Þeq"6
Diferença entre o Total de Autorizações de Internação Hospitalar – AIHs Pagas
e o Número de AIHs Pagas a Pacientes do Município
Município de Apiaí – 1995-2004

800
623
600
464 489 459
400

200 135
77
28
0
-30 -10
-200

-400

-600 -552

-800
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Fonte: Datasus.

no período posterior à instituição do consórcio. Ade-
ocku."qu"fcfqu"eqttqdqtco"c"cÞtoc›«q"fq"ugetgv tkq"
estadual de Saúde sobre o Consórcio de Apiaí:
A gente tem um consórcio aqui em São Paulo, o consórcio de
saúde de Apiaí, que tem a cidade de Apiaí como sede do con-
sórcio e mais seis outras cidades. A cidade de Apiaí, que é a
maior, tem 30 mil habitantes; todas as outras juntas dão mais
uns vinte mil habitantes. Dá um total de 50 mil habitantes no
eqpu„tekq0"Q"Jqurkvcn"fq"eqpu„tekq"fi"woc"Ucpvc"Ecuc"swg"Þec"
na cidade de Apiaí. Quando começou, o Hospital de Apiaí
estava precisando de reformas. Nós repassamos um recurso
para a reforma do Hospital. Ele é a sede do consórcio. [...]
E ele [o consórcio] funciona muito bem. Todos participam
igualmente, todos mandam no hospital e a direção do hospital
fi"eqpvtcvcfc."fi"wo"rtqÞuukqpcn."g"q"rtgukfgpvg"fq"eqpu„tekq"ecfc"
ano é um dos sete [prefeitos]; eles vão mudando (Dr. Luiz
Roberto Barradas Barata).19
de leitos hospitalares disponibilizados, criou uma
reestruturação e organização dos serviços especiali-
zados de saúde prestados pelo hospital-sede do con-
sórcio, em Apiaí, proporcionando o crescimento da
produção de serviços especializados, como exames e
cirurgias ambulatoriais. Ou seja, o consórcio gerou
um melhor aproveitamento dos recursos instalados
já existentes. Ao ser questionada20 sobre os principais
ganhos alcançados pela criação do consórcio, a atual
secretária municipal de Saúde de Apiaí, Sra. Márcia de
Lguwu"fc"Uknxc."cÞtoc"swg<
Com a implantação do Cisavar, o principal ganho [para a
prefeitura] foi o da minimização de gastos com transportes,
sendo que anteriormente os pacientes eram encaminhados para
Sorocaba para [os serviços de] especialidades. [Para a po-
pulação, houve] diminuição no tempo de espera por uma
consulta especializada, agilidade e resolutividade a nível local.

Fguuc"hqtoc."rqfg/ug"cÞtoct"swg"q"Ekucxct."go- Além disso, Apiaí passou a receber recursos pe-

bora não tenha gerado aumento no número de con- los serviços prestados aos pacientes externos, através
sultas médicas básicas prestadas, ou na quantidade dos repasses do Cisavar, e assim passou a ter incen-

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008


tivos – ou, ao menos, deixou de ter “desincentivos”
– para prestar o atendimento aos munícipes das cida-
des parceiras, minorando o comportamento free-rider
por parte daqueles municípios, nos termos de Olson
(1999). Ao mesmo tempo, os residentes das cidades
consorciadas receberão o tratamento necessário no
hospital de Apiaí, diminuindo o risco de ter o aten-
dimento negado, como ocorre freqüentemente com
pacientes de municípios que “pegam carona” nos
serviços prestados pelas cidades de maior porte cir-
cunvizinhas, ou de ter que realizar um longo desloca-
mento, para um hospital de município mais distante.
Ademais, o comportamento do tipo carona também
foi minorado com a diminuição do envio de muní-
cipes de Apiaí para Sorocaba, conforme salientou a
secretária municipal.
GpÞo."icpjqw/ug"pc"gÞek‒pekc"fqu"ugtxk›qu"fc"tg-
gião, trazendo economia de escala, questão relevante
c"ugt"eqpukfgtcfc."eqphqtog"cÞtoctco"Vgkzgktc."Oce"
Dowell e Bugarin (2002, p. 1), analisando os consór-
cios de uma perspectiva econômica:
Em municípios de pequeno porte, a oferta de serviços especiali-
zados exige, muitas vezes, escala de produção incompatível com
a demanda daquela população. A possibilidade de agregação
fqu"owpke rkqu"rqfg."rqtvcpvq."vtc|gt"ukipkÞecvkxcu"geqpqokcu"
de escala. Além disso, em várias regiões, há concentração de
leitos hospitalares nos municípios maiores, como no caso de
Penápolis [...]. O consórcio teria o potencial de reduzir a capa-
cidade ociosa nesses municípios grandes ao disponibilizar leitos
aos municípios menores que aderissem à parceria.
Foi exatamente o que ocorreu em Apiaí. Hou-
ve uma reestruturação dos recursos já existentes,
através da concentração de recursos no hospital do
município-sede, de forma a dar maior racionalidade
ao sistema, minorando a ociosidade do mesmo e au-
mentando a prestação de serviços especializados e,
ao mesmo tempo, diminuindo o comportamento free-
rider, tanto por parte dos municípios vizinhos, meno-
res e com menos serviços disponíveis, que passaram
c"eqpvtkdwkt"Þpcpegktcogpvg"rctc"c"rtguvc›«q"fg"ugt-
viços especializados pelo hospital de Apiaí, quanto
por parte de Apiaí, que diminuiu o envio de pacientes
para serviços especializados em Sorocaba.
MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 119
CONCLUSÃO
O tema das formas de relacionamento intergoverna-
ogpvcn" g." ocku" gurgekÞecogpvg." fqu" Eqpu„tekqu" Kp-
termunicipais, é ainda pouco explorado pela ciência
política em suas análises sobre políticas públicas. Ain-
da que relevante, os estudos sobre os Consórcios de
Uc¿fg"gpeqpvtco"itcpfg"fkÞewnfcfg"go"crtqhwpfct"
os seus achados em função da falta de dados histó-
ricos no Brasil, em especial para os pequenos muni-
cípios, que são os que mais se consorciam – o que
fkÞewnvc"c"fgoqpuvtc›«q"fqu"ghgkvqu"igtcfqu"pc"tgfg"
SUS após a introdução dos consórcios.
Ainda assim, algumas aferições podem ser feitas
com base nos dados existentes. Os resultados encon-
trados para o caso de Apiaí mostraram que, embo-
ra não tenha havido aumento no número de servi-
ços prestados na região, o Hospital de Apiaí passou
(ou voltou) a atender pacientes externos, recebendo
recursos do SUS e do próprio Cisavar para isso. A
instituição do consórcio, portanto, tornou-se um
facilitador para a recepção de pacientes das cidades
consorciadas pelo município-sede, organizando, as-
sim, a prestação de serviços na região – dado que
esses pacientes seriam encaminhados para um hospi-
tal da região de qualquer forma, já que a maioria dos
demais municípios integrantes do Consórcio de Apiaí
não possui hospital próprio, mas sem que repassas-
sem dinheiro por esse encaminhamento, ou seja, pe-
gando carona nos serviços prestados por Apiaí.
Um dos principais problemas enfrentados hoje
rgnq" UWU" fi" lwuvcogpvg" c" fkÞewnfcfg" go" rtqoqxgt"
a regionalização, isto é, a integração dos diferentes
tipos de serviço existentes em uma região, de forma
a possibilitar o acesso universal aos serviços. Não é
raro encontrar menções às ambulâncias de pequenos
municípios que chegam diariamente aos grandes cen-
tros urbanos de suas regiões, levando pacientes para
receberem atendimento e serviços que não são pres-
tados nos seus municípios de origem.
Entretanto, deve-se considerar que não é viá-
vel economicamente pequenos municípios terem
certos tipos de serviço, em especial os de média
e alta complexidade, com equipamentos, caros e
rtqÞuukqpcku" gurgekcnk|cfqu" rctc" cvgpfgt" crgpcu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
120 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA
pouquíssimos casos graves por ano. Seria um des-
rgtf ekq"fg"tgewtuqu"r¿dnkequ0"GpÞo."vtcvc/ug"fg"wo"
problema de escala, conforme apontou o secretário
estadual de Saúde:21
Um município de 5.000 habitantes querendo ser gestor pleno
de saúde. Gestor pleno do quê? Em torno de 50 partos, faz
o quê? Por ano, dá um parto por semana... Fazer uma ma-
ternidade para atender um parto por semana? Vai ser a ma-
ternidade mais cara do mundo! [...] Uma maternidade que só
faz um parto por semana não pode ser uma boa maternidade.
Então, não compete a um município de 5 ou 10 mil habitantes
vgt"woc"ocvgtpkfcfg0"Kuuq"fgxg"Þect"rctc"woc"tgik«q"fg"62"
a 50 mil pessoas. Aí comporta você ter uma maternidade,
porque aí você vai ter pelo menos um parto por dia. Assim
você consegue montar uma maternidade (Dr. Luiz Roberto
Barradas Barata).
Considerando-se as questões expostas anterior-
ogpvg." rqfg/ug" cÞtoct" swg." godqtc" p«q" vgpjc" ig-
rado um aumento na rede de serviços públicos de
saúde, o consórcio produziu, na região de Apiaí, uma
organização do acesso aos serviços existentes, algo
que vem sendo buscado, sem grandes avanços, pelo
processo de regionalização do SUS. Por isso, pode-se
dizer que a organização do sistema, em termos de
encaminhamento de pacientes e de pagamentos pelos
municípios pela utilização do Hospital de Apiaí, foi o
principal avanço obtido pelo consórcio.
Somado a isso, cita-se, ainda, algo que parece ter
sido conseqüência do consorciamento, que é o au-
mento do poder de barganha dos municípios junto
cq"iqxgtpq"guvcfwcn."q"swg"r»fg"ugt"xgtkÞecfq"rgnqu"
repasses para investimento e custeio do governo es-
tadual ao Hospital de Apiaí, auxiliando a manutenção
do consórcio. Cuuko" eqoq" cÞtoqw" q" gz/ugetgv tkq"
adjunto da Secretaria Estadual de Saúde:22
Ele [o consórcio] pode ser apenas um meio de racionali-
zação administrativa para aumentar o poder de barganha no
mercado, seja no mercado público ou no mercado de oferta (Dr.
Oswaldo Yoshimi Tanaka).
Ckpfc"swg"p«q"ug"rquuc"cÞtoct"swg"ugo"q"eqpu„t-
cio os municípios não conseguiriam o apoio estadual
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
para a reforma e manutenção do Hospital de Apiaí, o
fato de terem se comprometido formalmente, através
do consorciamento, a investir e manter o hospital pa-
rece ter gerado um incentivo ao gestor estadual. Do
ponto de vista do Estado, é muito mais racional para
a Secretaria Estadual de Saúde investir no desenvolvi-
mento dos serviços de uma região do que apenas de
um município. O consorciamento é, de certa forma,
uma garantia de que os recursos investidos serão uti-
lizados e aproveitados por toda a região englobada
pelo consórcio, e daí o maior interesse estadual em
investir e colaborar.
Por outro lado, os municípios consorciados sen-
tem-se fortalecidos, aumentando o seu poder na
busca por recursos estaduais para a região. Certa-
mente, terão maior poder de negociação unidos do
que teriam caso fossem isoladamente em busca dos
recursos estaduais. A probabilidade de terem seu pe-
dido negado é muito maior quando isolados, princi-
palmente nas situações em que o partido político no
poder local é opositor do partido (ou da coalizão) no
comando do governo estadual.
Aliás, a questão partidária também deve ser con-
siderada em análises sobre relações intergoverna-
mentais, ainda mais no caso do consorciamento, uma
vez que a ajuda estadual aos municípios pode ou não
ocorrer, de acordo com a “vontade” (ou interesse)
do gestor. No caso do Consórcio de Apiaí, esse dado
não deixa de ser relevante: das seis prefeituras que
formaram o consórcio, três eram governadas por
partidos da base aliada do governador (PFL, PPB e
PTB) e outras três pelo próprio partido do governa-
dor, o PSDB. Ou seja, todas as prefeituras envolvidas
eram da base do governo estadual.
Embora apenas análises comparadas possam mos-
trar se a cooperação Estado-municípios, para a manu-
tenção de consórcios, se dá única ou majoritariamen-
te entre partidos aliados, o fato é que a “concordância
partidária” esteve presente no caso do Consórcio de
Apiaí e pode ter sido um fator facilitador da coope-
tc›«q" kpvgtiqxgtpcogpvcn0" Ocu." tgcÞtoc/ug." crgpcu"
cp nkugu"eqorctcfcu"rqfgt«q"xgtkÞect"q"rguq"ghgvkxq"
dessa variável.
GpÞo."ckpfc"swg"c"Ñcornkc›«q"fc"qhgtvcÒ"crctg›c"
como a principal inovação trazida pela instituição dos

consórcios, segundo a pesquisa da Opas/MS com os
gestores do SUS nos municípios (LIMA; PASTRA-
NA, 2000), ela não parece ter sido a grande inovação
no caso de Apiaí. A “articulação política”, que tam-
bém surge como uma das principais inovações apon-
Notas
1. A primeira versão deste trabalho foi apresentada no 2006
Meeting of Latin American Studies Association – LASA, em março
de 2006, em Porto Rico, com o título Consórcios Intermu-
nicipais: mecanismos de cooperação intergovernamental e de
integração dos serviços de saúde.
2. Agradeço a José Dínio Vaz Mendes, assessor do secretário
estadual de Saúde, por todas as informações fornecidas e co-
ogpv tkqu" " xgtu«q" Þpcn."dgo"eqoq"c" Octkc" Nwk|c"Uvweejk" g"
Olímpio Nogueira Bittar, coordenador da Coordenadoria de
Planejamento em Saúde da SES/SP, pela disponibilização do
Relatório sobre Consórcios no Estado de São Paulo. Agradeço
também aos pareceristas anônimos da Revista São Paulo em
Perspectiva pelas relevantes sugestões, que contribuíram enor-
ogogpvg" "xgtu«q"Þpcn"fq"ctvkiq0
3. Os resultados alcançados pelo Consórcio de Apiaí serão ana-
lisados no tocante à rede de serviços, e não aos resultados de
saúde produzidos por ela. Isso porque os indicadores de saúde
variam não apenas em função de políticas públicas locais, mas
também de políticas mais amplas, como a melhoria da educa-
ção, da rede de saneamento e das condições socioeconômicas
fc" rqrwnc›«q0" Cuuko." p«q" ug" rqfg" cÞtoct" swg" q" eqpuqtekc-
mento foi a causa da diminuição, por exemplo, da mortalidade
infantil nos municípios analisados, ainda que a melhora na rede
de serviços possa ter contribuído para essa diminuição.
4. Dados do Forum of Federations. Disponível em: <www.
forumfed.org/federalism/cntrylist.asp?lang=en>. Acesso em:
18 nov. 2005.
70"Guv«q"fgÞpkfcu"eqpuvkvwekqpcnogpvg"cu"qdtkicvqtkgfcfgu"fg"
gastos mínimos de 25% dos recursos municipais próprios em
educação e 15% em saúde.
6. Dados do IBGE (2005) para 2002.
7. Retirado do site do BNDES.
8. O que, no entanto, não parece ter se convertido em ação, ao
menos até o momento.
9. Agradeço a Cláudio Couto por ter chamado atenção para
essa questão.
10. Excluindo o Consórcio do ABC, que, apesar de abarcar
também a área da saúde, está mais voltado para o tratamento
do lixo e outras questões atinentes aos serviços públicos.
MUNICÍPIOS COOPERANDO COM MUNICÍPIOS: RELAÇÕES FEDERATIVAS ... 121
tadas pelos gestores, mostrou-se um ganho impor-
tante gerado pela criação do Cisavar na região. E este
fi"wo"dgpgh ekq"uwduvcpekcn."fcfc"c"fkÞewnfcfg"swg"q"
SUS vem encontrando para a promoção da regionali-
zação proposta pela Constituição de 1988.
11. De acordo com matéria publicada no jornal Expresso Popu-
lar."fg"Ucpvqu."go"3;13414228."j "rquukdknkfcfg"fg"clwfc"Þpcp-
ceira, por parte do Estado, para que seja criado um consórcio
entre as cidades de Itanhaém, Mongaguá e Peruíbe voltado
para a plena utilização dos leitos de um hospital público já em
funcionamento em Itanhaém.
12. Os municípios do Cisavar ainda estão legalmente vincu-
lados ao Consaúde, embora não estejam mais contribuindo
Þpcpegktcogpvg"rctc"c"ocpwvgp›«q"fguvg"eqpu„tekq0
13. De acordo com informação fornecida pela Secretaria Esta-
dual de Saúde.
14. Dados de 2006, utilizados pelo TCU para determinação
das cotas do Fundo de Participação dos Municípios (Fonte:
Datasus).
15. A Emenda Constitucional n. 29, de 2000, obriga que Esta-
dos e municípios gastem no mínimo 12% e 15%, respectiva-
mente, dos recursos próprios em saúde.
16. Ribeiro e Costa (1999), analisando o Consórcio de Pená-
polis (Cisa), no Estado de São Paulo, mostraram que também
nesse caso não houve aumento no número de procedimentos
ambulatoriais, assim como no número de consultas médicas,
inclusive per capita.
17. Contabilizaram-se apenas os leitos hospitalares de nature-
|c"owpkekrcn"qw"Þncpvt„rkec."woc"xg|"swg"q"kpvwkvq"fi"ecrvct"c"
vtcpuhqtoc›«q"qeqttkfc"pc"tgfg"owpkekrcn"fq"UWU0"Qu"Þncpvt„-
picos entram nessa conta porque, em grande parte dos peque-
nos municípios, são os únicos hospitais locais existentes, e as
prefeituras repassam recursos a estes para o atendimento dos
pacientes do SUS. Historicamente, as Santas Casas prestam
serviços gratuitos à população e, por isso, recebem recursos
públicos pelos serviços prestados.
18. Último ano para o qual o Datasus disponibiliza informação
sobre leitos hospitalares em Iporanga.
19. Secretário de Saúde do Estado de São Paulo, entrevista em
janeiro de 2005.
20. Entrevista concedida à autora em janeiro de 2007, via meio
eletrônico.
21. Dr. Luiz Roberto Barradas Barata, secretário de Saúde do
Estado de São Paulo, entrevista em janeiro de 2005.
22. Dr. Oswaldo Yoshimi Tanaka, ex-secretário adjunto
da Saúde do Estado de São Paulo, entrevista em março de
2005.
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008
122 VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA

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VANESSA ELIAS DE OLIVEIRA

Doutora em Ciência Política pela Universidade de São Paulo e Pesquisadora
da Fundação Getúlio Vargas de São Paulo
(van.elias@uol.com.br)

Artigo recebido em 29 de novembro de 2006.

Aprovado em 26 de junho de 2008.

Eqoq"ekvct"q"ctvkiq<
OLIVEIRA, V.E. Municípios cooperando com municípios: relações federativas e consórcios intermunicipais de saúde no
Estado de São Paulo. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação Seade, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008. Disponível
em: <http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 107-122, jan./jun. 2008

 CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA
DE PRODUTOS MÉDICOS
J OSÉ H ENRIQUE S OUZA
J OSMAR C APPA
L ILIANI C ORREA N EVES

Resumo: O presente artigo trata das empresas paulistas do segmento de produtos médico-hospitalares, focando sua inserção internacional, localização
geográfica e possíveis políticas de incentivo ao segmento. Para isso, foram analisados dados sobre o comércio exterior de instrumentos médicos,
produtos farmacêuticos, medicamentos e equipamentos médicos de diagnóstico de 180 países entre 1997 e 2005. Os dados coletados
demonstraram que os fabricantes nacionais, no contexto internacional, ainda apresentam fragilidade competitiva externa e interna.
Palavras-chave: Indústria de produtos médicos. Concentração. São Paulo.

Abstract: The present article is about international insertion, policy demands and geographic localization of São Paulo’s health care companies.
The work analyzed foreign commerce of medical instruments, pharmaceutical products, medicines and medical equipment of 180 countries
between 1997 and 2005. The analyses of collected data demonstrates, in the international context, that the Brazilian and São Paulo’s
health care companies have external and internal weakness.
Key words: Medical industry. Concentration. São Paulo.

N
os últimos cinco anos, as empresas brasileiras vêm
quebrando sucessivos recordes nas exportações. Nesse período, os fabricantes de produtos médico-hospitalares
também aumentaram suas vendas externas, embora não tenham demonstrado os mesmos avanços no mercado
doméstico. Esse trabalho reúne dados para formar uma visão panorâmica do mercado disponível para empresas
de produtos médicos instaladas no Brasil, sobretudo no Estado de São Paulo. O interesse por esse segmento
industrial decorre de seu valor social. A indústria que abastece o sistema de saúde, além de gerar oportunidades
de negócio, renda e emprego, aumenta a segurança no abastecimento nacional de produtos essenciais para o
bem-estar da coletividade.

METODOLOGIA

Para visualizar a inserção externa das empresas instaladas no Brasil, utilizaram-se os dados do Handbook of
statistics, da United Nations Conference on Trade and Development (UNCTAD, 2008), e do International

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

124 JOSÉ HENRIQUE SOUZA/JOSMAR CAPPA/LILIANI CORREA NEVES
Trade Centre (ITC) (UNCTAD/WTO/ITC, 2007),
swg"ugiwgo"c"Uvcpfctf"Kpvgtpcvkqpcn"Vtcfg"EncuukÞ-
cation, Revision 3. Nesses bancos de dados os pro-
dutos médicos estão inseridos em três seções. Da
seção 5, foram analisados os grupos de produtos 541
(farmacêuticos) e 542 (medicamentos inclusive vete-
rinários). Da seção 7, foram coletados os dados do
grupo 774 (aparelhos médicos de diagnóstico) e, na
seção 8, analisaram-se as informações do grupo 872
(instrumentos médicos).
A diferença entre o Handbook of statistics da
UNCTAD e os dados apresentados pelo ITC encon-
tra-se na seção 5. No primeiro, o grupo 541 inclui
os dados dos grupos 541 e 542 do ITC, englobando,
portanto, produtos farmacêuticos e medicamentos
num mesmo grupo.
Alguns bens voltados para a saúde humana estão
incluídos em grupos como, por exemplo, de equipa-
mentos elétricos, produtos de plásticos e borracha,
veículos e máscaras. Da mesma forma, os grupos
pesquisados no ITC incorporam produtos que não
são exclusivamente para uso médico em humanos,
tais como produtos veterinários, por exemplo. Al-
iwpu"rtqfwvqu"rqfgo"ugt"encuukÞecfqu"uqd"fkhgtgpvgu"
nomenclaturas, o que torna praticamente impossível
isolar os dados sobre produtos médicos de forma
absolutamente precisa. Deve-se considerar, também,
que parte das exportações refere-se a re-exportações
de insumos, partes e peças, o que resulta em algum
grau de dupla contagem dos dados.
Tabela 1
Comparações entre os Dados do “UNCTAD Handbook of Statistics 2005” e do International Trade Centre – ITC
2002-2003
Média entre os anos de 2002 e 2003 (Em US$ bilhões a preços correntes)
Grupos do “UNCTAD Handbook of Statistics 2005” (A)
Total 234.651
541 - Produtos médicos e
farmacêuticos 183.014
774 - Equipamentos eletromédicos
e de raio X 17.226
872 - Instrumentos médicos 34.411
Fonte: UNCTAD/WTO/ITC (2007); UNCTAD (2006).
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008
Periodicamente, novos países são incluídos nas lis-
tagens do ITC, porém, os que entraram no período
estudado respondem por menos de 0,5% do total do
comércio mundial de produtos médicos, o que não
cnvgtc" cu" vgpf‒pekcu" xgtkÞecfcu0" Qu" fqku" dcpequ" fg"
dados apresentam vantagens e desvantagens. O ITC
oferece informações mais recentes, porém, apenas
dos últimos cinco anos, inclusive os dados de 2005.
A série histórica do Handbook of statistics é mais com-
pleta (1980 a 2003), mas não apresenta dados tão atu-
alizados.
Os problemas apontados anteriormente ocorrem
com qualquer que seja o segmento analisado, o banco
fg"fcfqu"qw"q"ofivqfq"fg"encuukÞec›«q"fg"ogtecfq-
rias. Desse modo, os dados coletados podem ser úteis
para estimar e vislumbrar tendências no comporta-
mento das principais economias que participam do
comércio internacional de produtos médicos. Com o
devido cuidado, os dados disponíveis no ITC servem
como ponto de partida para a formação de uma visão
cross-country do setor produtor de bens para a saúde.
Por meio desses dados é possível destacar em quais
países as indústrias de produtos médicos vêm encon-
trando condições de desenvolvimento e se as empre-
sas brasileiras estão perdendo ou ganhando market
share no mercado internacional.
Rctc"xgtkÞect"ug"qu"fcfqu"fq"KVE"g"fq"Handbook
são consistentes, optou-se por compará-los com in-
formações já publicadas sobre o tema. Comparando
os dados da presente pesquisa com aqueles apresen-
B/A
Grupos do International Trade Centre – ITC (B) (%)
Total 233.755 99,62
541 - Produtos farmacêuticos e
542 - Medicamentos 181.742 99,31
774 - Equipamentos elétricos
de diagnóstico médico 17.979 104,37
872 - Instrumentos médicos 34.033 98,90
 CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA DE PRODUTOS MÉDICOS 125

Tabela 2
Comparações entre Dados Pesquisados e Publicados sobre o Comércio Brasileiro de Produto Médico-Hospitalar (1)
1997-1998

Diferença em relação ao livro

Em US$ mil
“Brasil: radiografia da saúde” (%)

Anos Dados do
Dados do ITC Dados do Dados do ITC
livro “Brasil: Dados do Ministério
(soma dos grupos Ministério do (soma dos grupos
radiografia do Desenvolvimento
541,774 e 872) (2) Desenvolvimento 541,774 e 872) (2)
da saúde”
Exportações
1997 160.336 169.006 140.941 5,41 -12,10
1998 165.979 168.823 146.604 1,71 -11,67
Importações
1997 1.096.775 1.250.411 1.052.012 14,01 -4,08
1998 1.197.333 1.291.629 1.157.888 7,88 -3,29

Fonte: UNCTAD/WTO/ITC (2007); UNCTAD (2006); Brasil (2007a); Furtado e Souza (2001).
(1) Exceto medicamentos.
(2) Produtos farmacêuticos = 541; Equipamentos elétricos de diagnóstico = 774 e Instrumentos médicos = 774.

tados por Furtado e Souza (2001, p. 82 e 84), para
1998, a diferença não ultrapassa 5%. Em relação às
informações disponíveis no Ministério do Desenvol-
xkogpvq"*DTCUKN."4229c+."q"fguxkq"Þec"rqt"xqnvc"fg"
10,0%. Confrontando as duas fontes – Handbook of
statistics de 2005 e no International Trade Centre –, a
diferença não chega a 1,0%. Portanto, apesar de algu-
mas limitações, os dados considerados neste trabalho
u«q"dcuvcpvg"eqpÞ xgku0
Para localizar as empresas de produtos médicos no
Brasil, foi consultada a Relação Anual de Informa-
ções Sociais – Rais (BRASIL, 2005). Nesse banco de
dados, foram pesquisados os estabelecimentos fabri-
cantes de: farmoquímicos; medicamentos; materiais,
aparelhos e instrumentos para uso médico, hospita-
lar, odontológico, laboratorial e ortopédico; e apare-
lhos e instrumentos de medida, teste e controle não
utilizados em processos industriais.
O MERCADO INTERNACIONAL
DE PRODUTOS MÉDICOS
O comércio entre nações cresceu acentuadamente
nas últimas décadas: a preços correntes, passou de
US$ 58,0 bilhões, em 1948, para mais de US$ 10,4
trilhões, em 2005. No bojo dessa expansão, as ven-
das internacionais de produtos médicos cresceram
intensamente. O volume exportado a preços corren-
tes quase triplicou, passando de US$ 115 bilhões para
mais de US$ 348 bilhões, entre 1997 e 2005 (Tabela
3), isto é, 3,3% das exportações mundiais. Se a taxa
de crescimento anual das exportações repetir o que
ocorreu entre 2001 e 2005, é provável que as exporta-
ções em 2006 tenham chegado a US$ 400 bilhões.
Somando os dados de remédios e produtos far-
macêuticos, tem-se o sexto grupo de produtos com
o maior valor exportado entre 2002 e 2003 (2,6%
das exportações mundiais), perdendo, segundo a
UNCTAD (2006, p. 177), apenas para veículos, pe-
tróleo, válvulas e transistores, equipamentos de tele-
comunicação e computadores.
Cerca de 60% das exportações mundiais de produ-
tos médicos correspondem a medicamentos. Em se-
guida estão os segmentos de produtos farmacêuticos
(19,2%), instrumentos médicos (14,1%) e aparelhos
de diagnóstico (7,3%). As exportações de produtos
médicos cresceram em média 15%, entre 1997 e
2005. Uma média impressionante considerando que

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

126 JOSÉ HENRIQUE SOUZA/JOSMAR CAPPA/LILIANI CORREA NEVES

Tabela 3
Exportações Mundiais de Produtos para a Saúde
1997-2005

Grupos (Em US$ milhões correntes) Participação

Anos nas exportações
Farmacêuticos Medicamentos Equipamentos Instrumentos Total mundiais (%)
1997 27.311 54.535 12.608 21.469 115.924 2,08
1998 28.680 64.569 13.432 22.779 129.460 2,35
1999 30.686 73.054 13.658 24.592 141.990 2,49
2000 31.190 75.150 14.400 25.575 146.315 2,27
2001 35.334 97.420 15.755 29.680 178.188 2,88
2002 40.826 124.252 17.007 31.923 214.008 3,30
2003 50.249 150.466 20.191 39.384 260.291 3,45
2004 60.109 185.445 23.294 46.122 314.971 3,44
2005 66.225 204.432 25.720 52.245 348.622 3,33
Fonte: UNCTAD/WTO/ITC (2007). Elaboração dos autores.

é uma taxa superior ao crescimento do PIB mundial,
das exportações mundiais e das exportações mun-
diais de manufaturados. Também foi superior aos
12,1% que o setor apresentou nas décadas de 1980 e
1990 (UNCTAD, 2004). Entre 1997 e 2005, as ven-
das internacionais de medicamentos cresceram mais
de 374%. Produtos farmacêuticos e de instrumentos
médicos aumentaram acima dos 240%, enquanto as
exportações de aparelhos de diagnóstico duplicaram.
Nos últimos cinco anos, vários países aproveitaram
o dinamismo no mercado de produtos médicos para
elevar suas exportações, tais como Espanha, China,
México e Canadá. Mesmo países de economias me-
nores, como Grécia, Costa Rica, República Tcheca e
Malásia, aproveitaram o bom momento do comércio
mundial de produtos médicos para ultrapassar os vo-
lumes exportados pelas empresas brasileiras.
Pc"Vcdgnc"6"xgtkÞec/ug"swg"crgpcu"fg|"rc ugu"eqp-
trolam 80,4% das exportações de produtos médicos.
Somente Alemanha, Estados Unidos, Bélgica, Reino
Unido, Suíça, França, Irlanda, Holanda e Itália detêm
77% do volume exportado. Nesse grupo não se en-
contram países desenvolvidos, como Canadá e Japão,
o que revela que o nível de concentração nas expor-
tações de produtos médicos é superior ao nível de
concentração industrial. Segundo a UNCTAD (2004,
p. 89), os países desenvolvidos respondem por 73,6%
do valor adicionado do setor manufatureiro, enquan-
to os nove países citados acima controlavam 77% das
exportações de produtos médicos em 2004.
Os Estados Unidos, o maior comprador em 2005,
importaram mais de US$ 56 bilhões, o que representa
16% de todos os produtos médicos importados no
mundo. Considerando os dez maiores exportadores e
os dez maiores importadores, somente Japão e Esta-
dos Unidos não pertencem à União Européia. Esses
dados demonstram que grande parte do comércio in-
ternacional de produtos médicos ocorre entre países
ricos e dentro de blocos econômicos.
Apenas dez países compraram 60% dos produtos
médicos comercializados no mercado internacional,
em 1997, e 70%, em 2004. De um total de 180 países,
trinta importaram, em 1997, 87,2% de todos os
produtos médicos negociados no mercado externo e
mais de 91% em 2005. Cinco países, com os quais o
Brasil mantém relações comerciais rotineiras (Estados
Unidos, Bélgica, Alemanha, Reino Unido e França),
representaram metade do mercado para produtos
médicos exportados em 2005.
Algumas nações registram imensos volumes ex-
portados e diminutas importações de produtos mé-
dicos, o que sugere que o comércio externo desses

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

 CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA DE PRODUTOS MÉDICOS 127

Tabela 4
Maiores Exportadores de Produtos para a Saúde
1997-2005

Anos (Em US$ milhões correntes) % do

% Acu-
Países Total
mulada
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (2004)

1 Alemanha 16.820 19.886 20.511 18.288 24.409 23.961 32.366 44.463 49.121 14,35

2 Estados Unidos 17.690 19.382 21.615 24.085 27.646 28.002 31.996 37.790 44.278 12,20 26,55

3 Bélgica 5.808 6.482 7.743 8.135 10.779 23.151 27.320 32.966 37.305 10,64 37,19

4 Suíça 9.083 10.805 12.384 11.575 14.427 16.984 20.145 24.650 27.704 7,96 53,32

5 França 9.497 11.035 11.939 12.098 14.964 17.507 21.091 23.976 26.371 7,74 61,06

6 Reino Unido 10.716 11.553 11.833 12.601 14.976 17.279 21.938 25.319 25.499 8,17 45,36

7 Irlanda 4.496 5.975 6.394 6.248 9.481 16.544 18.537 22.948 22.402 7,41 68,47

8 Holanda 5.934 5.720 6.851 7.062 7.515 9.411 12.217 15.811 17.546 5,10 73,57

9 Itália 5.435 5.956 6.657 7.473 8.544 10.309 11.818 13.115 15095 4,18 77,75

10 Suécia 3.937 4.488 4.822 4.754 4.973 5.568 7.608 8.255 8.149 2,66 80,41

32 Brasil 267 305 331 326 340 368 406 512 654 0,18
Fonte: UNCTAD/WTO/ITC (2007).

Tabela 5
Empresas Fabricantes de Produtos Médicos, por Grupos, segundo Número de Funcionários
Brasil – 2005

Aparelho e
Produtos Medicamentos Aparelho e
Material instrumento de
farmo- para uso instrumento Total
Número de médico medida, teste e
químicos humano médico
funcionários controle
Nos Nos Nos Nos Nos Nos
% % % % % %
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.

Total 197 100,0 647 100,0 411 100,0 1.154 100,0 211 100,0 2.620 100,0

Nenhum 12 6,1 39 6,0 18 4,4 93 8,1 9 4,3 171 6,5

Até 4 53 26,9 156 24,1 144 35,0 506 43,8 57 27,0 916 35,0

De 5 a 9 37 18,8 90 13,9 68 16,5 231 20,0 38 18,0 464 17,7

De 10 a 19 33 16,8 83 12,8 48 11,7 135 11,7 38 18,0 337 12,9

De 20 a 49 34 17,3 78 12,1 66 16,1 126 10,9 33 15,6 337 12,9

De 50 a 99 17 8,6 64 9,9 35 8,5 32 2,8 16 7,6 164 6,3

De 100 a 249 7 3,6 59 9,1 23 5,6 19 1,6 15 7,1 123 4,7

De 250 a 499 3 1,5 54 8,3 3 0,7 11 1,0 4 1,9 75 2,9

De 500 a 999 1 0,5 16 2,5 3 0,7 0 0,0 1 0,5 21 0,8

1.000 ou mais 0 0,0 8 1,2 3 0,7 1 0,1 0 0,0 12 0,5

Fonte: Brasil (2005). Elaboração dos autores.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

128 JOSÉ HENRIQUE SOUZA/JOSMAR CAPPA/LILIANI CORREA NEVES
dgpu"fi"hqtvgogpvg"kpàwgpekcfq"rqt"hcvqtgu"nqecku0"Cu"
empresas instaladas na Irlanda, por exemplo, expor-
taram US$ 22 bilhões e geraram um saldo comercial,
no segmento, de mais de US$ 19 bilhões em 2005. Na
outra ponta, as empresas sediadas nos Estados Uni-
dos exportaram cerca de US$ 44 bilhões. Porém, com
importações acima de US$ 56 bilhões, essa indústria
ejgiqw" c" wo" ffiÞekv" fg" ocku" fg" WU&" 34" dknj gu" pq"
último ano pesquisado; o maior saldo negativo entre
180 países.
Apesar de o comércio internacional de bens mé-
dicos também apresentar características de processo
produtivo globalizado, nem toda a estrutura indus-
trial é dominada por grandes conglomerados trans-
nacionais. A indústria de medicamentos é mais oligo-
polizada, mas cerca de 80% das empresas européias
produtoras de insumos e equipamentos médicos, por
exemplo, são pequenas e médias. A Tabela 5 demons-
tra que no Brasil essa realidade não é diferente: as
pequenas e médias empresas representam 85% dos
fabricantes de produtos médicos e, destas, cerca de
60% possuem menos de dez funcionários.
SITUAÇÃO EXTERNA DAS EMPRESAS
BRASILEIRAS DE PRODUTOS MÉDICOS
A falta de competitividade da indústria nacional, agra-
vada pela valorização da taxa de câmbio após 1994,
teve como resultado o fechamento de inúmeras em-
presas e o agravamento da balança comercial. A partir
de 2001, porém, a situação comercial brasileira come-
çou a melhorar. O país passou a ter saldos comerciais
positivos, voltando a atingir 1,0% das exportações
mundiais. Entretanto, como demonstra a Tabela 6, as
empresas brasileiras de produtos médicos não vêm
obtendo grande sucesso. Estão ocorrendo, de fato,
gngxc›«q" fq" ffiÞekv" eqogtekcn" g" cwogpvq" fc" fgrgp-
dência externa em relação aos produtos médicos, o
que, por si só, sugere expansão do mercado e perda
gradativa de competitividade das empresas brasileiras
e, portanto, a necessidade de apoio público à indús-
tria nacional.
Aproveitando o crescimento acelerado do comér-
cio internacional de produtos médicos, o Brasil conse-
guiu elevar em 144% o volume exportado entre 1997
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008
e 2005. Ocorre que, dada a enorme diferença entre o
que o país importa e exporta, o comportamento do
ffiÞekv."rqt"xqnvc"fg"WU&"4.5"dknj gu."fi"fgvgtokpcfq"
quase que exclusivamente pelo movimento das im-
portações. A indústria brasileira de produtos para a
uc¿fg" cewownc" ffiÞekv" eqogtekcn" pqu" swcvtq" itwrqu"
pesquisados. Apesar de as exportações de remédios
uwdktgo"ocku"fg"422'"go"qkvq"cpqu."q"ffiÞekv"fguuc"
indústria chegou a mais de US$ 1,1 bilhão em 2005.
Aparelhos de diagnósticos e instrumentos médicos
crtgugpvco"ffiÞekvu"etguegpvgu"rqt"eqpvc"fq"cwogpvq"
mais acentuado das importações em relação às ex-
portações.
As empresas instaladas no Brasil exportam apenas
0,18% de todos os produtos médicos negociados en-
tre países. Entretanto, o país importa 0,83% desses
bens, o que torna o Brasil um dos mercados mais de-
Þekv tkqu"fq"owpfq."rqku."korqtvcpfq"ugku"xg|gu"ocku"
fq" swg" gzrqtvc." cewownc" ffiÞekvu" fg" swcug" WU&" 3.2"
bilhão somente em produtos farmacêuticos. O desta-
swg"pguuc"kpf¿uvtkc"Þec"rqt"eqpvc"fq"kpet xgn"cxcp›q"
no mercado internacional das empresas instaladas na
Irlanda, Espanha, Áustria e Dinamarca. No sentido
oposto, as empresas brasileiras vêm perdendo posi-
ções para as companhias instaladas na Grécia, Repú-
blica Tcheca, Polônia e Costa Rica.
No comércio internacional de medicamentos, em-
presas instaladas em 15 países centralizam mais de
90% das exportações mundiais. Apenas cinco países
(Bélgica, Alemanha, Reino Unido, França e Suíça)
controlam cerca de 55% das exportações.
Somente cinco mercados, Estados Unidos, Bélgica,
Alemanha, Reino Unido e França, compram 50% das
importações mundiais, enquanto um grupo de 150
países, incluindo nações com populações imensas,
como Indonésia, Brasil, Paquistão, Índia e China –
grupo que representa 46,1% da população mundial –,
segundo o World Bank (2006), importam somente
10% de todos os remédios vendidos no comércio
internacional.
As empresas instaladas na Bélgica passaram a ser
as maiores exportadoras de medicamentos, respon-
dendo, em 2005, por mais de 15% das exportações
mundiais (US$ 32,1 bilhões); dez vezes mais do que
exportavam em 1997 (US$ 3,2 bilhões). Tamanho
 CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA DE PRODUTOS MÉDICOS 129

Tabela 6
Balança Comercial de Produtos Médicos
Brasil – 1997-2005
Em US$ milhões correntes
Grupos 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Exportações
Total 267 305 332 327 341 368 406 512 654
Farmacêuticos 119 112 107 113 109 102 111 156 198
Medicamentos 98 136 171 153 168 184 202 238 311
Equipamentos 8 9 7 8 9 11 11 11 13
Instrumentos 42 48 47 53 55 72 82 107 132
Importações
Total 2.039 2.238 2.381 2.220 2.454 2.368 2.218 2.598 2.994
Farmacêuticos 673 660 821 766 851 871 835 963 1.054
Medicamentos 789 947 1.129 1.038 1.059 1.060 1.052 1.235 1.417
Equipamentos 357 421 272 226 338 250 171 209 273
Instrumentos 221 211 159 191 206 187 161 191 251
Saldo
Total -1.772 -1.933 -2.050 -1.894 -2.113 -1.999 -1.812 -2.086 -2.340
Farmacêuticos -554 -548 -714 -653 -742 -769 -723 -807 -856
Medicamentos -690 -810 -958 -885 -891 -876 -850 -997 -1.105
Equipamentos -348 -413 -265 -218 -329 -239 -160 -198 -260
Instrumentos -179 -162 -112 -138 -151 -115 -79 -84 -119

Fonte: UNCTAD/WTO/ITC (2007).

sucesso se deve a um esforço no campo da inova- O comércio internacional de aparelhos de diag-

ção tecnológica. De fato, a Bélgica vem investindo
bastante em P&D (pesquisa e desenvolvimento) e
montando uma infra-estrutura de centros de pesqui-
sas clínicas, além de receber vultosos volumes de in-
vestimento externo direto.
Outro país-sede que se destaca na indústria de re-
médios é a Irlanda, que vem atribuindo grande priori-
dade aos investimentos em setores de alta tecnologia.
Com a entrada na União Européia em 1973, a Irlanda
vem investindo intensamente em educação e tecno-
logia para dirigir sua pauta de exportações na direção
de produtos de alta tecnologia. Ao mesmo tempo,
procurou atrair investimento externo direto por meio
fg"tgp¿pekc"Þuecn."tgfw|kfc"ectic"vtkdwv tkc."dckzc"vczc"
fg"lwtqu"g"cnqec›«q"Þpcpegktc"c"hwpfq"rgtfkfq0
nósticos é liderado por empresas sediadas nos Esta-
dos Unidos (26,5% das exportações em 2005). Entre
os produtos médicos, o segmento de equipamentos
elétricos de diagnósticos é o que apresenta a maior
concentração. Somente sete países (Estados Unidos,
Alemanha, Japão, Holanda, França, Reino Unido e
Israel) embarcam 80% das exportações mundiais.
Tgàgvkpfq" c" cnvc" eqpegpvtc›«q" fq" ogtecfq" kpvgtpc-
cional, é justamente nesse segmento que as empresas
brasileiras possuem a menor participação no merca-
do, apenas 0,05%.
Empresas com sede nos Estados Unidos também
comandam as exportações de instrumentos médicos.
Os destaques desse mercado foram Bélgica, França
e México, que ultrapassaram o Reino Unido e o Ja-

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

130 JOSÉ HENRIQUE SOUZA/JOSMAR CAPPA/LILIANI CORREA NEVES

pão em 2002. As empresas brasileiras detêm apenas
0,25% do market share internacional, apesar de ter ele-
vado suas exportações em 218%, no período de 1997
a 2005.
Em resumo, o quadro externo das empresas bra-
sileiras de produtos médicos não é otimista, mas o
comportamento externo de países pequenos e com
menos tradição industrial do que o Brasil demonstra
que é possível criar políticas de apoio ao segmento
de produtos médicos. Para isso, é necessário locali-
|ct" guucu"gortgucu"pq" vgttkv„tkq" pcekqpcn" g" xgtkÞect"
se as mesmas dispõem de infra-estrutura de apoio,
pelo menos, na região de maior concentração setorial.
Partindo dessa visão, é possível pensar em medidas
voltadas para promover o desenvolvimento compe-
titivo desse importante segmento industrial, que gera
mais de 100 mil empregos diretos.
LOCALIZAÇÃO DAS EMPRESAS
DE PRODUTOS MÉDICOS NO BRASIL
Os fabricantes nacionais estão espalhados por 477
cidades brasileiras, entretanto, como demonstra a Ta-
bela 7, as empresas ligadas ao ramo da saúde concen-
tram-se no Estado de São Paulo. Das 2.620 empresas
encontradas na Rais, 1.187 estão em solo paulista. O
segundo estado com mais fabricantes, Minas Gerais,
é sede de apenas 267 estabelecimentos. Na capital
paulista, estão localizadas 497 empresas (Tabela 8).
O segundo município que apresenta a maior concen-
tração de empresas é a cidade do Rio de Janeiro com
163 empresas seguida de Belo Horizonte (95) e Porto
Alegre (84). A quinta cidade em quantidade de em-
presas de produtos para a saúde no Brasil é Ribeirão
Preto com 69 empresas. Em seguida vem Curitiba
(54), Goiânia (44) e Campinas (38).
Pode-se notar na Tabela 8 que apenas dez cidades
paulistas concentram mais de 28% dos fabricantes
nacionais de produtos médicos. Incorporando a esses
dez municípios a área do Estado compreendida entre
os municípios de São José do Rio Preto, São José dos
Campos, Sorocaba e Marília, tem-se um “polígono”
que engloba a Região Metropolitana de São Paulo
mais 49 cidades. Nessa região estendida, encontram-
se 1.047 das 2.620 empresas brasileiras (39,9%) e 45%
das empresas paulistas de produtos médicos. Nada

Tabela 7
Empresas Fabricantes de Produtos Médicos, por Grupos
Brasil – 2005

Aparelho e
Produtos Medicamentos Aparelho e instrumento
Material
farmo- para uso instrumento de medida, Total
médico
Estados químicos humano médico teste e
controle
Nos Nos Nos Nos Nos Nos
% % % % % %
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.

Minas Gerais 17 8,6 68 10,5 50 12,2 117 10,1 15 7,1 267 10,2

Rio de Janeiro 37 18,8 81 12,5 27 6,6 76 6,6 13 6,2 234 8,9

São Paulo 52 26,4 256 39,6 198 48,2 541 46,9 140 66,4 1.187 45,3

Paraná 16 8,1 34 5,3 33 8,0 108 9,4 4 1,9 195 7,4

Santa Catarina 11 5,6 25 3,9 16 3,9 55 4,8 8 3,8 115 4,4

Rio Grande do Sul 15 7,6 47 7,3 20 4,9 80 6,9 25 11,8 187 7,1

Goiás 15 7,6 35 5,4 14 3,4 37 3,2 0 0,0 101 3,9

Fonte: Brasil (2005). Elaboração dos autores.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

 CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA DE PRODUTOS MÉDICOS 131

Tabela 8
Polígono Paulista de Fabricantes de Produtos de Médicos
Brasil e Estado de São Paulo – 2005

Brasil, Estado de São Paulo e Empresas Funcionários

Municípios do Estado Nos Abs. % Nos Abs. %
BRASIL 2.620 100,00 106.912 100,00
Estado de São Paulo 1.187 45,31 60.483 56,57
Polígono 1.047 39,96 55.440 51,86
São Paulo 497 18,97 21.170 19,80
Ribeirão Preto 69 2,63 2.026 1,90
Campinas 38 1,45 2.662 2,49
Guarulhos 27 1,03 4.488 4,20
Diadema 25 0,95 1.447 1,35
Barueri 23 0,88 2.726 2,55
São José do Rio Preto 21 0,80 1.027 0,96
São Carlos 19 0,73 329 0,31
São José dos Campos 19 0,73 1.810 1,69
São Bernardo do Campo 18 0,69 2.850 2,67
Cotia 17 0,65 1.088 1,02
Piracicaba 17 0,65 208 0,19
Rio Claro 17 0,65 566 0,53
Sorocaba 15 0,57 1.353 1,27
Demais Municípios do Polígono 218 8,32 11.606 10,86

Fonte: Brasil (2005). Elaboração dos autores.

menos do que 55 mil dos 60 mil empregos gerados
pelo segmento no Estado de São Paulo.
PROPOSTAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS
DE APOIO AO SEGMENTO
O “polígono paulista de produtores de material médi-
eqÒ"eqpvc"eqo"wo"fkxgtukÞecfq"ukuvgoc"fg"vtcpurqtvg0"
As infra-estruturas aéreas, viárias, ferroviárias e hidro-
viárias se ligam a um amplo sistema rodoviário, for-
mado pelas Rodovias Washington Luís, Marechal Ron-
don, Castelo Branco, Anhangüera, Bandeirantes, Dom
Pedro I, Adhemar de Barros, Santos Dumont, Dutra,
Imigrantes, entre outras. Tais rodovias permitem aces-
so a todos os Estados próximos a São Paulo, à Hidro-
via Tietê-Paraná, aos Aeroportos de Viracopos, São
José dos Campos e Guarulhos e aos Portos de Santos
e São Sebastião, este localizado na “terceira melhor re-
gião portuária do mundo” (SÃO PAULO, 2007a).
O polígono estará ligado diretamente ao futuro
“Corredor de Exportação Campinas-Vale do Paraí-
ba-Litoral Norte” (SÃO PAULO, 2007b). Assim, ca-
beria pensar em novas medidas de apoio que pudes-
sem estimular o desenvolvimento do segmento e sua
integração com a infra-estrutura local de apoio.
A região do “polígono paulista de fabricantes de
produtos médicos” concentra perto de 300 empresas
e importantes centros formadores de mão-de-obra de
nível tanto técnico quanto superior. A área também
conta com infra-estrutura de apoio à distribuição e ao
contato com o mercado externo, grande número de
hospitais e a presença de renomados centros pesquisa.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

132 JOSÉ HENRIQUE SOUZA/JOSMAR CAPPA/LILIANI CORREA NEVES
A concentração de poder de compra, infra-estrutura
e capacidade produtiva nessa região é um fator favo-
rável para o desenvolvimento das empresas de pro-
dutos médico-hospitalares. O problema, portanto, é
saber como o poder público poderia otimizar a infra-
estrutura tecnológica e de transporte, a demanda hos-
pitalar e a capacidade produtiva da indústria local.
Considerando o que foi descrito anteriormente, é
possível imaginar algumas medidas de políticas públi-
cas para apoiar os fabricantes paulistas de produtos
médicos.
APOIO ÀS COOPERATIVAS, INCUBADORAS E APLS
É conhecido o fato de que a concentração indus-
trial pode ter impactos positivos na cadeia produtiva,
principalmente se ocorre especialização e vínculos
com agentes de apoio (instituições de classe, ensino,
rguswkuc." etfifkvq" g" iqxgtpq+0" Wo" p¿ogtq" ukipkÞec-
tivo de empresas que atuam em torno de uma ativi-
fcfg"rtqfwvkxc"rtkpekrcn"rqfg"ug"dgpgÞekct"fg"woc"
infra-estrutura comum de apoio e da ampliação de
fornecedores de insumos, máquinas, materiais, servi-
ços industriais ou pesquisas universitárias.
Cassiolato e Szapiro (2003) acrescentam outras
xcpvcigpu."eqoq."rqt"gzgornq."o«q/fg/qdtc"swcnkÞec-
da, atividades correlacionadas, articulação externa para
escoar a produção e captar tecnologia, interdependên-
cias entre as empresas e demais agentes, cooperação,
solidariedade e instituições locais capazes de promover
q"àwzq"fg"kphqtoc› gu"uqdtg"vgepqnqikc"g"ogtecfq0
O desenvolvimento industrial envolve o upgrading
tecnológico de produtos ou processo, a entrada em
atividades novas, crescimento do conteúdo local e
controle de tarefas industriais tecnologicamente mais
complexas. Para isso, a indústria local precisa entrar
go" ugiogpvqu" ocku" uqÞuvkecfqu" g" swg" crtgugpvgo"
maior valor agregado, incorporação de conhecimento
e possibilidades de expansão futura.
O apoio público, a exemplo do que ocorre nos
países europeus e naqueles em desenvolvimento,
como Coréia e China, pode viabilizar a ampliação
do uso da infra-estrutura física e humana necessária
à capacitação tecnológica empresarial. Disponibilizar
serviços de apoio técnico, informação, pesquisa, de-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008
senvolvimento e transporte pode reduzir a vulnerabi-
lidade das empresas brasileiras de produtos médicos.
Caso contrário, essas indústrias podem tender a se
dedicar apenas à fabricação de produtos de baixo
conteúdo de conhecimento, ou as mudanças na fron-
teira logística e tecnológica mundiais continuarão a
solapar as vantagens competitivas já adquiridas. Al-
gumas regiões, como o polígono estudado, contam
eqo"wo"ogtecfq"ukipkÞecvkxq"g"woc"kphtc/guvtwvwtc"
privilegiada, o que pode ajudar a criar um ambiente
favorável ao investimento, à demanda por tecnologia,
aos ganhos de escala e à aproximação da qualidade e
dos preços internos aos externos.
O avanço tecnológico é cumulativo e com rendi-
mentos crescentes, mas o processo de aprendizagem
exige das empresas, sobretudo de países em desen-
volvimento, custos maiores do que aqueles exigidos
pelas empresas de países industrializados. Isso ocorre
porque a tecnologia não é facilmente transferida e in-
corporada. Segundo Lall (1994), o desenvolvimento
industrial envolve o
aprofundamento em uma ou todas das quatro formas seguin-
tes: “upgrading” tecnológico de produtos ou processo dentro
da indústria, entrada progressiva em atividades novas e mais
complexas, crescimento de conteúdo local e controle de tarefas
industriais tecnologicamente mais complexas.
Assim, o Estado pode estimular a indústria local
c" gpvtct" go" ugiogpvqu" ocku" uqÞuvkecfqu0" C" rqn vkec"
tecnológica pode apoiar a produção interna, prote-
igpfq."vgorqtctkcogpvg."cniwpu"ugiogpvqu"gurge Þ-
equ" g" Þpcpekcpfq" q" kpxguvkogpvq" g" c" eqpegpvtc›«q"
industrial. O Estado pode priorizar o desenvolvi-
mento de novos conhecimentos, habilidades, formas
organizacionais e vínculos que elevam a capacitação
tecnológica. Ampliar a infra-estrutura física e huma-
na necessária à capacitação tecnológica empresarial e
disponibilizar serviços de apoio técnico, de informa-
ção e de pesquisa, desenvolvimento e engenharia são
indispensáveis.
As ações de apoio aos arranjos, cooperativas e incu-
badoras podem promover a cooperação entre os agen-
tes locais e a inclusão das micro e pequenas empresas.
Q"àwzq"fg"kphqtoc› gu"g"eqpjgekogpvqu"gpvtg"qu"hc-

bricantes e os atores de apoio (agências reguladoras,
bancos de desenvolvimento, exportadores, empresas
de publicidade e fornecedores) é um canal de difusão
de novas e melhores práticas organizacionais e produ-
tivas, que deve ser estimulado pelo poder público.
MELHORIA NA GESTÃO PÚBLICA E NO
RELACIONAMENTO DO ESTADO COM A SOCIEDADE
Economias já industrializadas, como a brasileira, ne-
eguukvco"fg" igku"g"gÞekgpvgu"guvtwvwtcu"fg"iqxgtpq"
e relacionamento com os agentes econômicos. O
quadro descrito por nossa pesquisa sugere que uma
política pública de apoio aos fabricantes nacionais de
produtos médicos é fundamental. Não se trata, ob-
viamente, de restabelecer políticas intervencionistas
ditadas de cima para baixo, como já ocorreu no pas-
sado. É possível o trabalho em conjunto do governo
com a iniciativa privada.
O Estado pode desenvolver novas estruturas de
governo e relacionamento com os agentes econô-
micos para eliminar o clientelismo, a corrupção,
c" kpgÞek‒pekc" g" q" kpvgtxgpekqpkuoq0" L " cu" gortgucu"
podem se esforçar pela busca de uma competitivida-
de sistêmica, na qual toda a cadeia produtiva esteja
xqnvcfc"rctc"c"qdvgp›«q"fc"gÞek‒pekc"g"fc"kpqxc›«q0"
Para isso, as empresas de material médico-hospitalar
necessitam desenvolver inter-relações com o sistema
nacional de inovação, isto é, com as instituições de
pesquisa, ensino e treinamento e com as consultorias
privadas, instituições de crédito e os fornecedores de
insumos, bens de capital e serviços.
É possível promover um ambiente inovador com
regulamentos e pressões competitivas provenientes
das agências reguladoras, da demanda pública e do
mercado externo. O ambiente legal é um dos fatores
que incentivam as empresas a alcançarem alto grau
de competitividade. As exigências e o estabelecimen-
to de padrões de qualidade de produtos e processos
de fabricação promovidos pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – Anvisa são exemplos de boas
medidas nessa direção. Entretanto, um controle mais
rígido sobre a qualidade de produtos e normas de fa-
bricação também deveria operar sobre produtos im-
portados. O incentivo às atividades tecnológicas e de
CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA DE PRODUTOS MÉDICOS 133
pesquisa e extensão para pequenas empresas também
pode receber a atenção do setor público.
ESTUDOS ESPECIAIS
Muitas pequenas e médias empresas apresentam
itcpfgu" fkÞewnfcfgu" rctc" ceguuct" kphqtoc› gu" pg-
cessárias ao seu desenvolvimento. Em alguns casos,
informações básicas sobre mercados nacional e ex-
terno podem ser disponibilizadas através de estu-
dos encomendados por agentes públicos. O Estado
pode encomendar estudos setoriais ou pesquisas pré-
comerciais junto às universidades para subsidiar as
empresas do setor de material médico, como ocorre
regularmente nos Estados Unidos, por exemplo.
POLÍTICA E INFRA-ESTRUTURA PARA O COMÉRCIO EXTERIOR
Para que as empresas do setor de produtos médicos
possam evoluir no comércio internacional, é preci-
so o estabelecimento de acordos comerciais com os
grandes mercados de produtos médicos. Canais de
escoamento como os Centros de Distribuição de
Rtqfwvqu" Dtcukngktqu" pq" Gzvgtkqt" Ï" EFu" g" q" Þpcp-
ciamento para obtenção de registros internacionais,
como o CE na Europa e o FDA nos Estados Unidos,
também são importantes fatores de competitividade
dos fabricantes brasileiros.
CRÉDITO E INVESTIMENTO PÚBLICO
Grande parte do consumo hospitalar, da oferta tec-
pqn„ikec"g"fq"Þpcpekcogpvq" u"gortgucu"fi"gzgewvcfc"
pelo Estado. Assim, é possível melhorar a integração
rtqfwvkxc"eqo"Þpcpekcogpvq"r¿dnkeq"rctc"kpegpvkxct"
a difusão tecnológica, a especialização industrial e as
conexões entre a demanda dos hospitais, a tecnologia
das universidades e dos centros de pesquisa e a capa-
cidade produtiva da indústria de material médico já
instalada no Brasil.
POLÍTICA DE COMPRA DO ESTADO
O desenvolvimento produtivo e tecnológico do seg-
mento industrial de bens para a saúde requer subsídio
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008
134 JOSÉ HENRIQUE SOUZA/JOSMAR CAPPA/LILIANI CORREA NEVES
" rguswkuc." Þpcpekcogpvq" cq" ecrkvcn" fg" tkueq." kpew-
badores de tecnologia, estímulo à concentração das
empresas e, muitas vezes, encomendas pioneiras. Por
isso, uma possível área de atuação governamental é a
política de compra do Estado. Esse é um instrumen-
vq" gÞec|" rctc" igtct" fgocpfc." vguvct" g" fgugpxqnxgt"
bens e serviços estratégicos. Através de instrumentos
contratuais ou promovendo parcerias, a política de
compras do Estado pode ser um indutor tecnológico,
desde que seja transparente, temporária e reservada
a segmentos estratégicos. Caso contrário, corre-se o
risco de promover a corrupção e o desvio de dinheiro
r¿dnkeq"g"citcxct"qu"eqpàkvqu"fg"qtfgo"lwt fkec"pq"
comércio internacional.
ESPECIALIZAÇÃO TECNOLÓGICA
As motivações dos agentes para ações coletivas vol-
tadas para a criação de capacidades técnicas e de
aprendizagem podem motivar os agentes para o uso
dos recursos e competências locais. Nesse caso, um
bom exemplo seria a montagem de cursos de exten-
são para o desenvolvimento tecnológico de empresas
nqecku0"Rctc"guug"Þo."q"rqn iqpq"fg"rtqfwvqtgu"rcw-
listas possui uma infra-estrutura invejável.
Nessa área encontram-se várias indústrias de alta
vgepqnqikc"*kphqto vkec."vgngeqowpkec› gu."sw okec"Þpc"
e biologia) e centros de ensino e pesquisa, tais como: as
universidades públicas (Unicamp, Ufscar, USP e Unesp);
Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC-
Campinas; Universidade Paulista – Unip; Centro de
Pesquisa de Desenvolvimento em Telecomunicações –
CPqD; Companhia de Desenvolvimento Tecnológico
– Codetec; Instituto Agronômico de Campinas –
IAC; Instituto Tecnológico para Alimentos – Ital;
Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada –
Cati; Instituto de Zootecnia – IZ; Instituto Biológico
– IB; Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária
– Embrapa; Centro de Pesquisas Renato Archer –
Cenpra; Laboratório Nacional de Luz Síncroton
– LNLS; Observatório Capricórnio; e Fundação
Tropical de Pesquisa e Tecnologia “André Tosello”.
Assim, a região que concentra os produtores brasileiros
de produtos médicos conta com toda a estrutura
de colégios técnicos, importantes universidades e
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008
centros de pesquisas que podem auxiliar a capacitação
tecnológica das empresas.
CONCLUSÕES
As empresas brasileiras avançaram no mercado inter-
nacional de produtos médicos na última década. Suas
exportações cresceram 144% entre 1997 e 2005. En-
tretanto, o aumento da competitividade no mercado
internacional de produtos médicos vem criando no-
vas exigências para os fabricantes nacionais. É preciso
uma estratégia de desenvolvimento das exportações
de produtos médicos que envolva o apoio público e
incorpore tanto assistência tecnológica quanto técni-
cas em estratégia exportadora, design e gestão.
Entre a segunda metade dos anos 1990 e a primei-
tc"ogvcfg"fc"ffiecfc"ugiwkpvg."jqwxg"wo"ukipkÞecvkxq"
aumento da demanda interna, uma maior especializa-
ção da oferta e um grande aumento das importações.
A oferta interna de produtos tecnologicamente mais
complexos não respondeu adequadamente aos inves-
timentos e aos gastos de custeio da administração
pública, dos hospitais, dos laboratórios e das clínicas.
Atualmente, as indústrias do setor médico conti-
nuam apresentando uma considerável perda de com-
petitividade associada, principalmente, à distância tec-
nológica em relação aos concorrentes de países que
adotam estratégias mais dinâmicas de inovação. Isso
mostra que é absolutamente necessário incentivar a
capacitação tecnológica e produtiva do segmento.
Incentivar Arranjos Produtivos Locais pode criar
rotinas coletivas de inovação e difusão tecnológica,
melhoria no design e diminuição nos custos da produ-
ção e logística. Também pode incentivar a interação
entre as empresas, favorecendo as micro e pequenas
rtqfwvqtcu"fg"dgpu"Þpcku"qw"fg"rg›cu."rctvgu."eqo-
ponentes e serviços.
A colaboração entre empresas e a relação usuário-
produtor são ferramentas fundamentais para o avan-
ço no conhecimento tecnológico da cadeia produtiva.
Quando reunidas em grupos, as empresas conseguem
diminuir custos, melhorar o processo produtivo e facili-
tar a inovação de produto e processo. Trabalhos conjun-
vqu"gpvtg"gortgucu"vcodfio"fkokpwgo"cu"fgueqpÞcp›cu"
e ativa o desenvolvimento de parcerias estratégicas.

O apoio à cooperação entre instituições de ensino e
pesquisa, órgãos governamentais, empresas e hospitais
é essencial para o desenvolvimento dos fornecedores
locais. Porém, para que isso ocorra, é fundamental a
ação do governo no sentido de fornecer crédito e pro-
mover o avanço tecnológico e a integração produtiva
do segmento industrial de produtos médicos.
De acordo com os dados coletados nesse trabalho,
há uma elevada concentração das empresas de equi-
pamentos médicos no que denominado “polígono
paulista de produtores”. Nessa região estão presentes
vários fatores capazes de favorecer a competitividade
na indústria de produtos para a saúde no Brasil. É ne-
cessária, porém, uma política pública que favoreça a
Nota
Colaboraram com a pesquisa os economistas Ageu da
Silva, Eliane Rosandiski e Wellynghton Matsumoto e os
estudantes da PUC-Campinas: Bruna da Silva, Camila
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CONCENTRAÇÃO REGIONAL DA INDÚSTRIA DE PRODUTOS MÉDICOS 135
inovação, a especialização, a expansão da capacidade
rtqfwvkxc" g" c" ctvkewnc›«q" fq" Þpcpekcogpvq" r¿dnkeq"
(BNDES e Finep), com as decisões de investimento
na rede hospitalar e de seus fornecedores.
Kpegpvkxqu" " rtqÞuukqpcnk|c›«q" fc" iguv«q." eqpuq-
lidação e expansão da estrutura de serviços tecno-
n„ikequ" g" egtvkÞec›«q." lwpvcogpvg" eqo" woc" rqn vkec"
comercial ativa, podem atenuar as barreiras técnicas e
promover a competitividade das empresas nacionais.
O apoio à formação de Arranjos Produtivos Locais,
por exemplo, é fundamental e perfeitamente viável
diante das condições da infra-estrutura tecnológica
da região pesquisada. É necessária, entretanto, uma
visão mais decidida e audaciosa da gestão pública.
Viana, Camila Costa, Eduardo Agassi, Jefferson Marialva,
Raul G. Jorge, Rony Deikson e Wellington Delazari; e da
Unicamp Lindinalva C. Machado. A presente pesquisa
contou com bolsa de Iniciação Científica do CNPq e da
PUC-Campinas.
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JOSÉ HENRIQUE SOUZA

Economista, Mestre e Doutor pela Unicamp, Professor do curso de Economia da PUC-Campinas.
(josehenriquesouza@yahoo.com.br)

JOSMAR CAPPA
Economista e Doutor pela Unicamp, Professor do curso de Economia da PUC-Campinas.
(josmar.cappa@puc-campinas.edu.br)

LILIANI CORREA NEVES

Economista pela PUC-Campinas.
(lilianineves@uol.com.br)

Artigo recebido em 6 de março de 2007.

Aprovado em 14 de julho de 2008.

Como citar o artigo:

SOUZA, J.H.; CAPPA, J.; NEVES, L.C. Concentração regional da indústria de produtos médicos. São Paulo em Perspectiva,
São Paulo, Fundação Seade, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008. Disponível em: <http://www.seade.gov.br>;
<http://www.scielo.br>.

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 123-136, jan./jun. 2008

 GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO
CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA À SAÚDE
contribuição ao debate sobre políticas de financiamento

M ARIA DE F ÁTIMA S ILIANSKY DE A NDREAZZI

B ERNARDO S ICSÚ
T ÁSSIA H OLGUIN

Resumo: O trabalho enfoca a renúncia fiscal com gastos privados em saúde por parte das pessoas físicas e jurídicas. Os objetivos foram os de levantar evidências
acerca da relação desta renúncia com a demanda por seguros e serviços privados de saúde, quantificá-la, a partir de dados da Secretaria da Receita Federal, e
relacioná-la com os gastos privados das famílias e gastos públicos em saúde. Problematiza-se seu papel na promoção da eqüidade do financiamento no país.
Palavras-chave: Financiamento da saúde. Gastos tributários. Política de saúde.

Abstract: The work focuses the tax expenditures originated from families private health expenses and fringe benefits to workers. The objectives are to raise
evidences concerning the relation of this kind of public expenditures with the demand for private health insurance and heath services. It uses official data from the
federal Fiscal Authority and relates them with the private and public expenses in health. The promotion of the equity in health financing is debated.
Key words: Health financing. Tax expenditures. Health policy.

The driving forces that generate social inequities in health are, to a great extent, related
to the macro-policy environment. This environment includes neoliberal economic growth strategies,
which have widened income inequalities and increased poverty
WHITEHEAD AND DAHLGREN (2006b, p. 34)

D
esde os anos 1980, as políticas de saúde no Brasil
têm logrado se tornar tema de debates ampliados envolvendo atores externos ao âmbito da tecnocracia estatal
g"fqu"rtqÞuukqpcku"fg"uc¿fg0"Guug"hcvq"rqfg"ugt"hqtvgogpvg"cvtkdw fq" "pqxc"kpuvkvwekqpcnk|c›«q"fc"rctvkekrc›«q"
rqrwnct"go"Eqpugnjqu"g"Eqphgt‒pekcu"fg"Uc¿fg."htwvq"fg"owfcp›cu"pc"ngikunc›«q"fq"ukuvgoc"cr„u"c"rtqownic-
›«q"fc"Eqpuvkvwk›«q"fg"3;::"g"fcu"Ngku"Qti¤pkecu"fg"Uc¿fg."go"3;;20"C"eqplwpvwtc"geqp»okec"fq"rc u."cuugp-
vcfc"go"ogvcu"fg"clwuvg"Þuecn"g"fg"eqpvgp›«q"fqu"icuvqu"r¿dnkequ."xkigpvgu"gurgekcnogpvg"cr„u"3;:;"g"swg"ug"
ocpv‒o"cvfi"gpv«q."kor g"woc"cigpfc"ckpfc"tguvtkvkxc"swcpvq"cqu"icuvqu"fq"ugvqt"r¿dnkeq"pc" tgc"fc"uc¿fg."c"
fgurgkvq"fg"kpkekcvkxcu"fg"ngikunc›«q"swg"rtqewtctco"fct"woc"ockqt"guvcdknkfcfg" u"fqvc› gu"qt›cogpv tkcu"fktg-
ekqpcfcu"cq"ugvqt."eqoq."rqt"gzgornq."c"GE"4;142220"Q"vtcdcnjq"gphqec"pqvcfcogpvg"c"tgp¿pekc"Þuecn"qtkwpfc"
fqu"icuvqu"rtkxcfqu"fcu"rguuqcu"h ukecu"g"fcu"lwt fkecu"eqo"ugtxk›qu"fg"cvgp›«q" "uc¿fg."vgoc"fg"rguswkuc/qdlgvq"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008

138 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN
fq" Gfkvcn" fq" EPRs1Okpkuvfitkq" fc" Uc¿fg." go" 42260"
Qu"qdlgvkxqu"fc"rguswkuc"eqpvgornco<
̋" c"dwuec"fg"gxkf‒pekcu"pc"nkvgtcvwtc"gurgekcnk|cfc"
cegtec" fc" tgnc›«q" fguvc" tgp¿pekc" eqo" c" fgocp-
fc"rqt"ugiwtqu"g"ugtxk›qu"rtkxcfqu"fg"cvgp›«q" "
saúde;
̋" c"swcpvkÞec›«q"fguuc"xctk xgn="
̋" c"kfgpvkÞec›«q"fqu"cvqtgu"swg"v‒o"kpenw fq"c"swgu-
v«q"fcu"fgfw› gu"fqu"icuvqu"rtkxcfqu"eqo"cvgp›«q"
"uc¿fg"fq"Korquvq"fg"Tgpfc"fg"Rguuqcu"H ukecu"
Ï"KTRH"g"fq"Korquvq"fg"Tgpfc"fg"Rguuqcu"Lwt fk-
ecu"Ï"KTRL"pc"cigpfc"fq"Þpcpekcogpvq"fq"ecorq"
da saúde.
Pc"gxgpvwcnkfcfg"fg"owfcp›cu"pqu"octequ"cvwcku"
fc"tgiwncogpvc›«q"fc"ocvfitkc"uqdtg"guucu"fgfw› gu."
c"gs¯kfcfg"pq"Þpcpekcogpvq."c"fgurgkvq"fc"gzkuv‒pekc"
fg"ocku"fg"woc"kpvgtrtgvc›«q"cegtec"fg"ugw"ukipkÞec-
do, poderia orientar os atores a se posicionarem na
ctgpc" fqu" fgdcvgu" fg" cnvgtpcvkxcu" gzenwfgpvgu" gpvtg"
qdlgvkxqu"g"tguwnvcfqu"fc"tgp¿pekc"Þuecn0"
Q"ctvkiq"guv "fkxkfkfq"go"ekpeq"rctvgu0"Cr„u"guvc"
kpvtqfw›«q."c"rtkogktc"cdqtfc"c"fgÞpk›«q"g"c"eqpvgz-
vwcnk|c›«q"fg"icuvqu"vtkdwv tkqu0"C"ugiwkt."pc"ugiwpfc"
rctvg." fi" crtgugpvcfc" woc" fkuewuu«q" uqdtg" gs¯kfcfg"
pq" Þpcpekcogpvq" fq" ecorq" fc" uc¿fg" tgncekqpcfc"
eqo"c"tgp¿pekc"Þuecn0"C"tgxku«q"fc"nkvgtcvwtc"uqdtg"q"
vgoc"fi"q"hqeq"fc"rctvg"vt‒u0"C"swctvc"rctvg"fq"ctvkiq"
hqk" wvknk|cfc" rctc" hc|gt" woc" guvkocvkxc" fc" ocipkvw-
fg"fc"tgp¿pekc"Þuecn"qtkwpfc"fq"ugvqt"uc¿fg."pq"rc u0"
Gpegttcpfq"q"ctvkiq."pc"swkpvc"rctvg."u«q"eqogpvcfcu"
cu"cnvgtpcvkxcu"gzenwfgpvgu"tgncekqpcfcu"eqo"c"swgu-
v«q"fc"tgp¿pekc"Þuecn0
GASTOS TRIBUTÁRIOS EM SAÚDE:
CONTEXTUALIZAÇÃO
Q"gpvgpfkogpvq"fq"eqpegkvq"fg"tgp¿pekc"Þuecn"eqo"
icuvqu"rtkxcfqu"go"uc¿fg"tgogvg" "rctegnc"fqu"vtkdw-
vqu"fgxkfqu"fqu"eqpvtkdwkpvgu."rguuqcu"h ukecu"g"lwt fk-
ecu."swg"q"Guvcfq"fgenkpc"cttgecfct0"Fg"ceqtfq"eqo"
Ucnxk."Fg"Rcwnc"g"Nqwtgu"*4225."r0"8."35+."
o termo utilizado internacionalmente para referir-se às despesas
governamentais indiretas efetuadas por meio do sistema tribu-
tário é o de gasto tributário *vcz" gzrgpfkvwtg+" ]000_ gastos
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
tributários são gastos indiretos do governo realizados por in-
termédio do sistema tributário visando atender objetivos econô-
micos e sociais"]000_"No Brasil, a Secretaria de Receita Federal
vem utilizando o termo benefícios tributários como sinônimo de
gastos tributários ]000_"tem considerado, desde 1986, como sen-
do benefício tributário toda desoneração que cumulativamente
satisfaça os seguintes requisitos: 1- reduza a arrecadação poten-
cial; 2- aumente a disponibilidade econômica do contribuinte;
3- constitua, sob o aspecto jurídico, uma exceção à norma que
referencia o tributo ou alcance, exclusivamente, determinado
grupo de contribuintes.
Cu"Þpcnkfcfgu"fqu"icuvqu"vtkdwv tkqu"ugtkco<
̋" eqorgpuct" icuvqu" tgcnk|cfqu" rgnqu" eqpvtkdwkpvgu"
eqo"ugtxk›qu"fg"uwc"tgurqpucdknkfcfg"p«q"cvgpfk-
dos pelo governo;
̋" eqorgpuct"c› gu"eqorngogpvctgu" u"hwp› gu"v rk-
ecu"fg"Guvcfq"fgugpxqnxkfcu"rqt"gpvkfcfgu"ekxku=
̋" rtqoqxgt"c"gswcnk|c›«q"fg"tgpfcu"gpvtg"cu"tg"ik gu=
̋" guvkownct"fgvgtokpcfcu" tgcu"fc"geqpqokc"qw"nq-
calidades.
Wo" curgevq" korqtvcpvg" tguucnvcfq" rqt" Dgijkp"
*4227+"ugtkc"c"rquukdknkfcfg"fg"q"icuvq"vtkdwv tkq"ugt"
uwduvkvw fq"rqt"icuvqu"qt›cogpv tkqu"fktgvqu0"Q"ecuq"
fcu"fgfw› gu"eqo"icuvqu"tghgtgpvgu" "cvgp›«q" "uc¿fg"
pq"KTRH"g"KTRL"guv "gpswcftcfq"pq"eqpegkvq"fg"icu-
vq"vtkdwv tkq0"Q"xcnqt"tgpwpekcfq"rgnq"ugvqt"r¿dkeq"fi"
ugortg"hwp›«q"fktgvc"fg"icuvqu"swg"qu"eqpvtkdwkpvgu"
fgenctco"vgt"eqo"fgvgtokpcfqu"kvgpu"fg"ugwu"fkur‒p-
fkqu"inqdcku"eqo"uc¿fg0"Guvgu"kvgpu"v‒o"xctkcfq."pq"
Dtcukn." ugpfq" swg" uqogpvg" cr„u" 3;;2" *cpq/dcug" fg"
3;:;+"hqk"rgtokvkfc"c"kpenwu«q"fg"fgurgucu"eqo"ugiw-
tqu"fg"uc¿fg0"Fgurgucu"eqo"cuukuv‒pekc"codwncvqtkcn"
g"jqurkvcnct"rcicu"fktgvcogpvg"cqu"rtguvcfqtgu"fg"ugt-
xk›qu"l "gtco"eqpukfgtcfcu0"Fgufg"3;;2."p«q"gzkuvgo"
nkokvgu"rctc"c"fgfw›«q"fguugu"icuvqu"fc"tgpfc"vtkdwv -
xgn"fcu"rguuqcu"h ukecu."pq"swg"ug"tghgtg" u"fgenctc› gu"
fg"clwuvg"fq"korquvq"fq"vkrq"Ñp«q/ukornkÞecfcuÒ0"C"
gzeg›«q" "tgitc"u«q"qu"icuvqu"eqo"q"eqpuwoq"fg"og-
fkecogpvqu." swg" p«q" guv«q" eqpvgorncfqu" pq" tqn" fg"
fgfw› gu"fcu"rguuqcu"h ukecu0"Cu"fgurgucu"eqo"uc¿fg"
fcu"rguuqcu"lwt fkecu"u«q"eqpukfgtcfcu"icuvqu"qrgtc-
ekqpcku."tgfw|kpfq."cuuko."q"nwetq"vtkdwv xgn"*UC[F."
4225+0" Pc" cvwcnkfcfg." qu" rtqegfkogpvqu" tgncvkxqu" c"
guvcu"fgfw› gu"guv«q"eqpvgorncfqu"pq"TKT1;;"*Tg-

iwncogpvq"fq"Korquvq"fg"Tgpfc1;;+0"Guug"kpegpvkxq"
iqxgtpcogpvcn"rgtokvkw"swg"qu"icuvqu"rtkxcfqu"eqo"
ugtxk›qu"fg"cvgp›«q" "uc¿fg"hquugo"fgfw|kfqu"fc"tgp-
fc"vtkdwv xgn"fqu"eqpvtkdwkpvgu"rguuqcu"h ukecu"g"fq"nw-
etq"vtkdwv xgn"fcu"rguuqcu"lwt fkecu."fkokpwkpfq."fguuc"
hqtoc."q"xcnqt"fq"korquvq"c"tgeqnjgt0"
Ecdg"tguucnvct"swg"p«q"fi"eqpugpuwcn"c"eqpegkvwc›«q"
fq" cdcvkogpvq" eqo" uc¿fg" fq" KTRH" eqoq" icuvq" qw"
dgpgh ekq"vtkdwv tkq0"Fg"ceqtfq"eqo"wo"fqewogpvq"
gncdqtcfq"rgnc"cuuguuqtkc"vfiepkec"fc"WpcÞueq"Ukpfkecn"
*Fktgvqtkc"Gzgewvkxc"Pcekqpcn"fq"Ukpfkecvq"Pcekqpcn"
fqu" Cwfkvqtgu" Hkuecku" fc" Tgegkvc" Hgfgtcn+." fg" 4225."
q"Okpkuvfitkq"fc"Hc|gpfc"guv "encuukÞecpfq"fg"hqtoc"
gswkxqecfc"cu"fgurgucu"eqo"fgrgpfgpvgu."eqo"gfw-
ec›«q"g"eqo"ewkfcfqu" "uc¿fg"swg"u«q"fgfw|kfcu"fc"
tgpfc"vtkdwv xgn"fcu"rguuqcu"h ukecu0"Rctc"c"WpcÞueq"
Ukpfkecn"guugu"icuvqu"u«q"Ñfgurgucu"rctc"wo"o pkoq"
gzkuvgpekcnÒ." rqtvcpvq." p«q" fgxgo" ugt" eqpukfgtcfqu"
eqoq" dgpgh ekq" vtkdwv tkq" *tgp¿pekc" Þuecn+0" P«q" tg-
rtgugpvco"cwogpvq"fc"fkurqpkdknkfcfg"geqp»okec"fq"
eqpvtkdwkpvg."l "swg"uwduvkvwgo"icuvqu"eqo"ugtxk›qu"
p«q"ictcpvkfqu."pc"rt vkec."rgnq"Guvcfq<"
Não se pode renunciar a uma renda que não existe, pois o
rendimento bruto não representa a capacidade contributiva do
contribuinte. Esta só começa após a dedução dos gastos neces-
sários à aquisição e manutenção da renda e do patrimônio,
assim como do mínimo indispensável a uma existência digna
para o contribuinte e sua família *WPCHKUEQ" UKPFK-
ECN."4225."r0"9+0"
C"kpenwu«q"fqu"icuvqu"vtkdwv tkqu"Ï"qtkwpfqu"fc"ct-
tgecfc›«q"eqo"q"KTRH"g"KTRL"Ï"eqo"q"ugvqt"uc¿fg"
pq"fgdcvg"cecf‒okeq"uqdtg"Þpcpekcogpvq"fc"cvgp›«q"
"uc¿fg"pq"Dtcukn"rqfg"ugt"gpeqpvtcfc."pqu"cpqu"3;;2."
go" vtcdcnjqu" fc" tgc" fg" uc¿fg" eqngvkxc*O¡FKEK."
3;;2="CPFTGC¥¥K."3;;3+0"Guugu"vtcdcnjqu"rtqew-
tctco"kfgpvkÞect"q"rtqdngoc"g"swcpvkÞe /nq"c"rctvkt"
fcu"hqpvgu"fkurqp xgku."ejcocpfq"c"cvgp›«q"rctc"wo"
fg"ugwu"rcrfiku"tgngxcpvgu<"q"fg"uwdu fkq" "cvgp›«q"rtk-
xcfc0"Qemfi/Tgku"*3;;7+"crqpvc"cu"rquu xgku"tgnc› gu"
gpvtg"guugu"icuvqu"vtkdwv tkqu"eqo"c"ocpwvgp›«q"fg"
wo" rcft«q" fg" qhgtvc" rtkxcfc" fg" korqtvcpvg" ocipk-
vwfg"pq"Dtcukn"g"eqo"q"etguekogpvq"fq"ogtecfq"fg"
ugiwtqu"fg"uc¿fg"rtkxcfqu0"
GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 139
Hqtc"fq"¤odkvq"cecf‒okeq."pqu"cpqu"4222."swgu-
vkqpcogpvqu"uqdtg"qu"icuvqu"vtkdwv tkqu"crctgego"go"
gxgpvqu"eqoq"q"Ukor„ukq"fg"Uc¿fg"Uwrngogpvct."tg-
cnk|cfq"go"4223"rgnc"E¤octc"fqu"Fgrwvcfqu"*DTC-
UKN."4223+0"Ugiwpfq"q"tgncv„tkq"fq"ukor„ukq."q"Þpcp-
ekcogpvq"r¿dnkeq"fqu"ugtxk›qu"rtkxcfqu"fg"ewkfcfqu"
"uc¿fg."oqtogpvg"fqu"rt‒okqu"fqu"ugiwtqu/uc¿fg."
cvtcxfiu"fc"tgp¿pekc"Þuecn."fi"rqn‒okeq"g"swguvkqp xgn0"
U«q" eqpukfgtcfqu" icuvqu" uqekcku." rqku" u«q" eqorctvk-
njcfqu"rgnc"uqekgfcfg0"Go"eqpvtcrctvkfc."guuc"tgp¿p-
ekc"Þuecn"rqfg"eqpuvkvwkt"wo"gngogpvq"fgekukxq"rctc"
c"ghgvkxkfcfg"fc"c›«q"vtkdwv tkc"cttgecfcfqtc."pc"og-
fkfc"go"swg"tgcn›c"tgegkvcu"cwhgtkfcu."rtkpekrcnogpvg."
rgnqu"rtguvcfqtgu"fg"ugtxk›qu."swg"fg"qwvtc"hqtoc"rq-
fgo"ghgvwct"uqpgic›«q"pq"ogtecfq"fg"cvgp›«q"fktgvc"
"uc¿fg0"
Ê"iwkuc"fg"uwrqtvg."hqtc"fq"ecorq"fc"uc¿fg."fgu-
vcec/ug"c"kpenwu«q"ocku"igtcn"fq"vgoc"fqu"uwdu fkqu"cq"
eqpuwoq"rctc"hco nkcu"fg"ockqt"tgpfc"pq"fqewogpvq"
fq"Okpkuvfitkq"fc"Hc|gpfc."Rqn vkec"Geqp»okec"g"Tg-
hqtocu"Guvtwvwtcku."swg"ugtxkw"fg"qtkgpvcfqt"rctc"c"
rqn vkec"geqp»okec"fq"rtkogktq"iqxgtpq"Nwnc"*4225/
4228+0"Guug"fqewogpvq"vgo"eqoq"qdlgvkxq"crtgugp-
vct"cu"rtkqtkfcfgu"fc"cigpfc"geqp»okec"fq"Okpkuvfitkq"
fc"Hc|gpfc"g"crqpvct"eqoq"guvcu"rtkqtkfcfgu"ug"kpug-
tgo"pq"eqpvgzvq"fg"owfcp›c"fq"rc u0"Q"fqewogpvq"
crtgugpvc" wo" fkcip„uvkeq" tguwokfq" fqu" rtkpekrcku"
rtqdngocu" geqp»okequ" fc" eqplwpvwtc" g" cpcnkuc" qu"
korcevqu"uqekcku"fc"guvtwvwtc"vtkdwv tkc."cuuko"eqoq"
c"eqorcvkdknk|c›«q"gpvtg"c"gÞe ekc"fqu"icuvqu"uqekcku"
fc"Wpk«q"g"cu"nkokvc› gu"geqp»okecu"gphtgpvcfcu0"Fg"
ceqtfq"eqo"q"vgzvq<
Os impostos e transferências, no Brasil, não atenuariam as de-
sigualdades de renda, pois seriam destinados aos não-pobres.
No Brasil, o grupo dos 10% mais ricos se apropria de 44% da
tgpfc"vqvcn"fq"Rc u."gpswcpvq"qu"32'"ocku"rqdtgu"Þeco"eqo"
1% da renda total. Da população economicamente ativa, cerca
de 85% recebe rendimentos inferiores a cinco salários mínimos,
o que corresponderia, aproximadamente, ao limite de isenção do
imposto de renda de pessoas físicas (IRPF). Como conseqüên-
cia, quase toda a receita do IRPF, cerca de 96%, é arrecadada
de indivíduos que se encontram no grupo dos 10% de renda
mais alta, sendo que os 1% mais ricos são responsáveis por
mais de 40% de arrecadação *DTCUKN."4225c."r0":3+0"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
140 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN
Q"fqewogpvq"ukuvgocvk|c"c"cigpfc"kpkekcn"fg"tg-
hqtocu0"Q"rtkpekrcn"qdlgvkxq"fc"rqn vkec"geqp»okec."
eqpukfgtcfc"fg"vtcpuk›«q."ugtkc"c"tgfw›«q"fc"tgnc›«q"
f xkfc1RKD" ugo" cwogpvq" fc" ectic" vtkdwv tkc." qdvk-
fc"eqo"cwogpvq"fq"uwrgt xkv"rtko tkq"rqt"ogkq"fq"
eqpvtqng"fcu"eqpvcu"r¿dnkecu0"Qu"qdlgvkxqu"gurge Þ-
equ"fc"tghqtoc"vtkdwv tkc."eqpvkfc"go"vcn"fqewogp-
vq."ugtkco"c"gnkokpc›«q"fqu"vtkdwvqu"ewowncvkxqu."c"
tgfw›«q"fcu"hckzcu"fg"cn swqvc"fqu"korquvqu"kpfktg-
tos e a tgxku«q"fg"dgpgh ekqu"g"tgp¿pekcu"Þuecku"fg"pcvwtg|c"
regressiva0"Go"qwvtq"fqewogpvq."fc"oguoc"firqec"g"
gncdqtcfq"rgnc"oguoc"gswkrg"fq"Okpkuvfitkq"fc"Hc-
|gpfc"Ï"c"Ugetgvctkc"fg"Rqn vkec"Geqp»okec"Ï."c"hqt-
ownc›«q"fi"ocku"gzrn ekvc<
A possibilidade de ampliação dos recursos destinados aos brasi-
leiros mais pobres e de fornecer uma verdadeira rede de proteção
social capaz de amparar a população mais vulnerável depende,
de forma decisiva, da realização de reformas estruturais que
reduzam os privilégios concedidos pelo atual sistema – tanto por
ogkq"fg"icuvqu"fktgvqu"swcpvq"cvtcxfiu"fg"tgp¿pekcu"Þuecku"Ï"c"
grupos de renda mais alta *DTCUKN."4225d."r0"33+0
G"ocku."ckpfc<"ÑPc" tgc"fc"uc¿fg."ecdgo."ckpfc."tg-
àgz gu"uqdtg"cu"tgp¿pekcu"vtkdwv tkcu"go"uc¿fg"*rgu-
uqc"h ukec"g"lwt fkec+."cwhgtkfcu"rqt"ugiogpvqu"uqekcku"
fg"ockqt"tgpfcÒ"*DTCUKN."4225d."r0"53+0
Rtqrquvcu"fg"gnkokpc›«q"gzrn ekvc"fc"tgp¿pekc"Þu-
ecn" eqo" icuvqu" rtkxcfqu" go" uc¿fg" l " crctgego" pc"
eqplwpvwtc"tgegpvg."eqoq"ug"x‒"pq"Tgncv„tkq"Hkpcn"fc"
34²"Eqphgt‒pekc"Pcekqpcn"fg"Uc¿fg"*DTCUKN."4225e+0"
Pq"ugw"rqpvq"49"fq"Gkzq"Vgo vkeq"KZ"Ï"Q"Hkpcpekc-
ogpvq"fc"Uc¿fg"Þeqw"fgnkdgtcfq<"
Suspender os subsídios oriundos da dedução de Imposto de
Renda para gastos com planos e seguros de saúde, reverten-
do os valores correspondentes arrecadados para a constituição
fg"wo"hwpfq"pcekqpcn"xqnvcfq"rctc"q"Þpcpekcogpvq"fg"c› gu"
emergenciais em saúde e de atenção básica.
Kuuq"rqfgtkc"guvct"tgncekqpcfq" "kpenwu«q"fq"vgoc"
pq"Rncpq"fg"Vtcdcnjq"fc"Eqokuu«q"fg"Uc¿fg"Uwrng-
ogpvct"fq"Eqpugnjq"Pcekqpcn"fg"Uc¿fg"fg"4226.1 em
swg"ug"fguvcec"c"pgeguukfcfg"fg"crtqhwpfcogpvq"fg"
eqpjgekogpvqu" tgncvkxqu" u" fkhgtgpvgu" oqfcnkfcfgu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
fg" crqkq" r¿dnkeq" cq" eqpuwoq" rtkxcfq" eqo" uc¿fg0"
Hqtco"kfgpvkÞecfcu"cu"ugiwkpvgu"oqfcnkfcfgu<
a) estudo e diagnóstico sobre os recursos públicos envolvidos
direta e indiretamente no mercado de planos de saúde;
d+"fgfw› gu"g"tgp¿pekcu"Þuecku=
c) pagamento de planos de saúde;
d) trânsito de clientes de planos de saúde nos serviços próprios e
eqpxgpkcfqu"fq"UWU<"q"tguuctekogpvq"g"c"ÓÞnc"fwrncÔ0
Ecdg"ckpfc"fguvcect"swg."c"fgurgkvq"fg"rtqrquvcu"
fg"gnkokpc›«q"fcu"fgfw› gu"go"hgxgtgktq"fg"4228."pq"
¤odkvq"fq"Eqpugnjq"Pcekqpcn"fg"Uc¿fg.4"q"cuuwpvq"
ckpfc"fi"dcuvcpvg"eqpvtcfkv„tkq"c"rqpvq"fg"p«q"jcxgt"
eqpugpuqu"pguug"ugpvkfq."rquvgticpfq"fgeku gu"eqo"
dcug"pc"pgeguukfcfg"fg"ocku"kphqtoc›«q0
C"ugiwkt."fkuewvg/ug"q"rqn‒okeq"cuuwpvq"fc"gs¯kfc-
fg"pq"Þpcpekcogpvq."eqoq"rquu xgn"kpuvtwogpvq"fg"
tgurcnfq"rctc"q"rqukekqpcogpvq"fqu"cvqtgu"swcpvq" "
fkuewuu«q"uqdtg"cnvgtpcvkxcu"gzenwfgpvgu"gpvtg"qdlgvk-
xqu"g"tguwnvcfqu"fc"tgp¿pekc"Þuecn0
EQÜIDADE NO FINANCIAMENTO
E RENÚNCIA FISCAL EM SAÚDE
Ecdg."kpkekcnogpvg."crtgugpvct"q"eqpegkvq"fg"gs¯kfcfg"
c"rctvkt"fq"swcn"qu"dgpgh ekqu"vtkdwv tkqu"eqo"uc¿fg"
pq"Dtcukn."pc"cvwcnkfcfg."rqfgo"ugo"cxcnkcfqu0"Rctc"
Yjkvgjgcf"*3;;2+."swg"fi"eqpukfgtcfc"woc"cwvqtc"ko-
rqtvcpvg"pq"fgdcvg"gwtqrgw"c"rctvkt"fqu"cpqu"3;:2."
O termo “iniqüidade” tem uma dimensão moral e ética.
Ele se refere a diferenças que são desnecessárias e evitáveis,
mas, em adição, também são consideradas injustas. Assim,
c"Þo"fg"fguetgxgt"woc"ukvwc›«q"eqoq"p«q"gs¯kvcvkxc."c"ecwuc"
tem que ser examinada e julgada como injusta no contexto
do que ocorre no resto da sociedade *YJKVGJGCF."
3;;2."r0"7+0"
Rctc" gnc." Ñgs¯kfcfg" fi" wo" eqpegkvq" tgncekqpcfq"
eqo" c" etkc›«q" fg" qrqtvwpkfcfgu" kiwcku" go" uc¿fg."
tgfw|kpfq" qu" fkhgtgpekcku" c" ogpqt" p xgn" rquu xgnÒ"
*YJKVGJGCF."3;;2."r0";+0
Gs¯kfcfg" pq" Þpcpekcogpvq" fc" uc¿fg" ugtkc" wo"
eqpegkvq" swg" tgogvg" cqu" lw |qu" fg" xcnqt" gzkuvgpvgu"

cegtec"fc"tgnc›«q"gpvtg"cu"fkurqpkdknkfcfgu"fg"tgpfc"
qw"tkswg|c"g"cu"eqpvtkdwk› gu"rctc"q"ukuvgoc"fg"uc¿fg0"
Fg"ceqtfq"eqo"Wi "g"Ucpvqu"*4227."r0"6+."
q"fgugl xgn"fi"swg"q"Þpcpekcogpvq"ugvqtkcn"uglc"wo"ukuvgoc"rcw-
tado pela progressividade, isto é, que penalize mais do que pro-
porcionalmente aqueles que mais têm ou, em outras palavras,
swg"q"»pwu"fq"Þpcpekcogpvq"fq"ugvqt"uc¿fg"uglc"kpxgtucogpvg"
proporcional à renda das pessoas.
Go" vtcdcnjq" fg" tgxku«q" uqdtg" gs¯kfcfg" go" uc¿-
fg."Rqtvq"*3;;7+"ukpvgvk|c"q"fgdcvg"kpvgtpcekqpcn"fqu"
cpqu"3;;2"uqdtg"q"vgoc."kfgpvkÞecpfq"vgpf‒pekcu"fg"
tgeqpjgegt"eqoq"
pilares principais do conceito de eqüidade a distribuição de
recursos através de uma discriminação positiva em favor dos
mais desfavorecidos e a diminuição das desigualdades que
resultam de fatores que estão fora do controle individual
*RQTVQ."3;;7."r0"354/355+0
Pq"eqpvgzvq"fq"fgdcvg"cegtec"fc"gs¯kfcfg"fq"Þ-
pcpekcogpvq."fi"korqtvcpvg"cuukpcnct"swg"q"ukipkÞecfq"
fg"gs¯kfcfg"pc"uc¿fg"
fgrgpfg."fg"hqtoc"etwekcn."fc"ocpgktc"eqoq"ug"fgÞpg"q"eqp-
ceito de justiça social, e que este, por sua vez, depende de
juízos de valor ou pontos de vista da sociedade, tal como
articulados por indivíduos, grupos ou governos *RGTGKTC."
3;;2."r0"623+0
Cnogkfc"*4224+."pguug"ugpvkfq."crqpvc"ugt"pgeguu -
tkq"fkuewvkt"q"rtqdngoc"c"rctvkt"fc"fgÞpk›«q"rqn vkec"
vqocfc"rgnc"uqekgfcfg"cegtec"fc"fkuvtkdwk›«q"fg"dg-
pgh ekqu"g"ucetkh ekqu"gpvtg"qu"kpfkx fwqu."fgeku«q"swg"
p«q"rquuwk"woc"tcekqpcnkfcfg"vfiepkec"a priori.
Rctc" Yjkvgjgcf" g" Fcjnitgp" *4228c+." ocku" fq" swg"
wo"eqpegkvq"tgncekqpcn."c"gs¯kfcfg"go"uc¿fg"vgo"c"xgt"
eqo"q"cnecpeg"fqu"rcft gu"ocku"gngxcfqu"fg"uc¿fg"rqt"
vqfqu."ugo"fkuvkp›«q"fg"tc›c."tgnkik«q."etgp›c"rqn vkec."
eqpfk› gu"geqp»okecu"g"uqekcku0"Q"qdlgvkxq"fcu"c› gu"
fg"rtqoq›«q"fc"gs¯kfcfg"ugtkc"pkxgnct"rqt"ekoc<"ÑVjg"
wnvkocvg" xkukqp" ku" vjg" gnkokpcvkqp" qh " uwej" kpgswkvkgu."
d{"ngxgnnkpi"wr"vq"vjg"jgcnvj"qh "vjg"oquv"cfxcpvcigf0Ò"
*YJKVGJGCF="FCJNITGP."4228c."r0"7+0
GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 141
Eqo" woc" rgturgevkxc" ocku" pqtocvkxc." q" fgdcvg"
uqdtg" gs¯kfcfg" go" uc¿fg" fi" kfgpvkÞecfq" pq" kpvgtkqt"
fg" qticpkuoqu" kpvgtpcekqpcku." eqoq" q" Dcpeq" Owp-
fkcn."swg"vqoco"c"gs¯kfcfg"pq"Þpcpekcogpvq"eqoq"
lwuvkÞecvkxc"rctc"c"hqecnk|c›«q"fqu"icuvqu"r¿dnkequ"go"
uc¿fg"pqu"itwrqu"swg"p«q"v‒o"eqpfk› gu"fg"ceguuq"
através do mercado.
C" cxcnkc›«q" fqu" dgpgh ekqu" vtkdwv tkqu" go" uc¿fg"
por meio do imposto de renda, de modo geral, ressal-
vc"rtqdngocu"fg"gs¯kfcfg0"Fguug"oqfq."Wi "g"Ucpvqu"
*4227+"eqpukfgtco"c"tgp¿pekc"Þuecn"eqo"icuvqu"rtk-
xcfqu"go"uc¿fg"pq"Dtcukn"tgitguukxc."rqtswg"hcxqtg-
egtkc"ocku"qu"itwrqu"eqo"ockqt"ecrcekfcfg"fg"icuvq0"
Qwvtcu"tghgt‒pekcu"gzrn ekvcu"cq"ect vgt"tgitguukxq"g."
rqtvcpvq." p«q" gs¯kvcvkxq" fguugu" icuvqu." hcxqtgegpfq"
hco nkcu" eqo" tgpfc" uwÞekgpvg" rctc" ugtgo" vtkdwvcfcu"
através dos impostos diretos, assim como parcelas de
vtcdcnjcfqtgu"kpugtkfqu"pq"ogtecfq"fg"vtcdcnjq"hqt-
ocn."rqfgo"ugo"cejcfcu"go"Uc{f"*4225+0"Rqku."kpfg-
rgpfgpvgogpvg"fq"icuvq"eqo"uc¿fg"ghgvwcfq."crgpcu"
cu" hco nkcu" rqukekqpcfcu" go" encuugu" fg" tgpfkogpvqu"
p«q"kugpvcu"fg"eqpvtkdwk›«q"rctc"q"Þueq."eqpugiwgo"
fgfw|kt"guug"icuvq0"Kuuq"p«q"fi"rgewnkct"cq"ecuq"dtc-
ukngktq" *UJGKNU=" JQICP." 3;;;+." q" swg" rgtokvg"
eqpenwkt" swg" c" kpks¯kfcfg" fi" wo" curgevq" fg" qtfgo"
guvtwvwtcn" fguug" oqfgnq" fg" Þpcpekcogpvq" r¿dnkeq"
kpfktgvq"rctc"c"uc¿fg."vqocfq"kuqncfcogpvg0"Fckp"gv"
cn0"*4223+."ckpfc."tguucnvco"c"eqpegpvtc›«q"igqit Þec"
fguug" dgpgh ekq" vtkdwv tkq" pcu" tgik gu" ocku" tkecu" fq"
rc u."qpfg"guv "c"ockqt"tgfg"fg"ugtxk›qu"fg"uc¿fg."g"c"
p«q"eqpxgti‒pekc"fcu"cigpfcu"fq"icuvq"r¿dnkeq"fktg-
vq"g"fqu"dgpgh ekqu"Þuecku0
Rctc" c" nkvgtcvwtc" fg" Þpcp›cu" r¿dnkecu." q" vgoc" fc"
gs¯kfcfg" fi" wo" fqu" qdlgvkxqu" tgngxcpvgu" fq" ukuvgoc"
vtkdwv tkq0"Guvg"fgxgtkc"ugt"
imparcial ou justo no tratamento dos indivíduos. Todavia o
conceito de justiça social não é uma questão tão trivial. ]000_
O critério de justiça social segundo a capacidade de pagamento
abrange dois tipos de eqüidade: horizontal e a vertical. Na
eqüidade horizontal, os contribuintes com mesma capacidade
de pagamento pagam impostos de igual valor, enquanto na
eqüidade vertical os contribuintes pagam com uma propor-
ção maior da carga tributária individual *DCTDQUC="
DCTDQUC."4227."r0"4;7+0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
142 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN
Rkcpecuvgnnk"g"Pcuekogpvq"*4227+"ejcoco"c"cvgp-
›«q." gpvtgvcpvq." rctc" c" pgeguukfcfg" fg" woc" cp nkug"
ocku"kpvgitcn"fq"ukuvgoc"vtkdwv tkq"g"fq"icuvq"r¿dnkeq"
rctc"chgtkt"ugw"itcw"fg"rtqitguukxkfcfg."g"p«q"q"fg"wo"
imposto apenas.
OS IMPACTOS DA RENÚNCIA FISCAL
COM GASTOS PRIVADOS EM SAÚDE
Swcn"ugtkc"q"rcrgn"fc"tgp¿pekc"Þuecn"uqdtg"c"fgocpfc"
fg"cvgp›«q"rtkxcfc"eqo"uc¿fg."kpenwkpfq/ug"c "ugiw-
tqu"g"ugtxk›qu"fg"uc¿fgA"Tgurquvcu"c"guvc"swguv«q"p«q"
v‒o" ukfq" wpkhqtogogpvg" gpeqpvtcfcu" pc" nkvgtcvwtc0"
Pc"vgqtkc"oketqgeqp»okec"eqpxgpekqpcn."c"rgtiwpvc"
equvwoc"ugt"vtcfw|kfc"rgnq"eqpegkvq"fg"gncuvkekfcfg."
swg"fi"c"tgnc›«q"gzkuvgpvg"gpvtg"c"queknc›«q"fg"woc"xc-
tk xgn"geqp»okec"*rtg›q1tgpfc+"g"c"queknc›«q"fg"qwvtc"
xctk xgn"go"guvwfq"*swcpvkfcfg"fc"fgocpfc1qhgtvc+0"
Pq"ecuq"go"vgnc."vtcvc/ug"fc"gncuvkekfcfg/rtg›q"fc"fg-
ocpfc." eqpukfgtcpfq" swg" c" tgp¿pekc" tgfw|c" q" rtg-
›q"Þpcn"rciq"rgncu"hco nkcu"*rguuqcu"h ukecu"pq"status
fc"vtkdwvc›«q+"qw"rgncu"gortgucu"*rguuqcu"lwt fkecu+0"
Rqfgo/ug" gpeqpvtct" pc" nkvgtcvwtc" pqtvg/cogtkecpc"
gzgornqu"fguugu"guvwfqu0"
Itwdgt"*4223+."go"woc"cornc"tgxku«q"dkdnkqit Þ-
ec"uqdtg"tgp¿pekc"Þuecn"go"uc¿fg."eqpukfgtc"swg"qu"
cejcfqu"fqu"guvwfqu"eqorctcvkxqu"fqu"ewuvqu"g"dgpg-
h ekqu"fguuc"tgp¿pekc"u«q"eqpvtcfkv„tkqu"go"tc|«q"fg"
woc" ufitkg" fg" rtguuwrquvqu" uqdtg" q" eqorqtvcogpvq"
fc"fgocpfc"swcpfq"fc"wvknk|c›«q"fq"dgpgh ekq"Þuecn0"
Go"cniwpu"vtcdcnjqu"tgcnk|cfqu"pqu"GWC."swg"eqo-
rctctco"fkhgtgp›cu"fg"eqdgtvwtc"fg"ugiwtqu"fg"uc¿fg"
Þpcpekcfqu"rqt"gortgucu"fg"vcocpjqu"ugognjcpvgu"g"
eqo"fkhgtgpvgu"rt‒okqu"r„u/vczc›«q"fg"ceqtfq"eqo"
q" Guvcfq" fg" qtkigo" fcu" gortgucu" eqpvtcvcpvgu." hq-
tco" gpeqpvtcfcu" gncuvkekfcfgu" swg" xctkctco" fg" /2.:"
c"/4.;0"Kuuq"ukipkÞec"swg"rctc"woc"fcfc"xctkc›«q"fq"
rtg›q"r„u/vczc›«q."c"fgocpfc"xctkqw"pq"ugpvkfq"kp-
xgtuq0"Itwdgt"ekvc."ckpfc."tguwnvcfqu"fg"guvwfqu"tgc-
nk|cfqu" go" Swgdge" *Ecpcf +." qpfg" q" uwdu fkq" rctc"
ugiwtq" uwrngogpvct" fqu" gortgicfqtgu" hqk" tgvktcfq."
crtgugpvcpfq" gncuvkekfcfgu" fgocpfc/rtg›q" fg" /2.64"
c"/2.76."gxkfgpekcpfq."pguug"ecuq."woc"ogpqt"xctkc-
›«q"fc"fgocpfc"tgncvkxc" "queknc›«q"fq"rtg›q0"Qwvtqu"
vtcdcnjqu"gzcokpcfqu"rqt"guvg"cwvqt"oquvtctco"woc"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
tgfw›«q"pc"rctvkekrc›«q"fq"gortgicfqt"pq"rcicogp-
to dos prêmios dos empregados, de acordo com as
fkhgtgpvgu" cn swqvcu" fg" vtkdwvc›«q" swg" tgfwpfctco"
go" tgp¿pekc" Þuecn0" Woc" eqpenwu«q" kpvgtguucpvg" hqk"
swg"cu"Þtocu"gortgicfqtcu"ugtkco"ocku"ugpu xgku" "
xctkc›«q"fqu"rtg›qu"fq"swg"qu"gortgicfqu0"
Itwdgt"g"Oempkijv"*4225+."rtqewtcpfq"gpvgpfgt"
qu"oqvkxqu"rgnqu"swcku"vgtkc"fkokpw fq"c"eqdgtvwtc"
rqt"ugiwtq"fg"uc¿fg"fq"gortgicfqt."pqu"GWC."gpvtg"
3;:4"g"3;;:."eqpuvcvctco"swg"qu"hcvqtgu"ocku"hqtvg-
ogpvg"cuuqekcfqu"c"guuc"eqdgtvwtc"hqtco"qu"ewuvqu"
fc" cuukuv‒pekc" ofifkec" *pgicvkxcogpvg+" g." go" ugiwk-
fc." c" rqn vkec" Þuecn" hcxqt xgn" *rqukvkxcogpvg+0" Cu"
eqpenwu gu" c" swg" ejgictco" hcxqtgego" c" eqpeguu«q"
fq"uwdu fkq"cqu"gortgicfqtgu."rqku"kuuq"p«q"crgpcu"
cwogpvctkc"c"eqdgtvwtc."ocu"vcodfio"tgfw|ktkc"c"rct-
vkekrc›«q"Þpcpegktc"fqu"gortgicfqu"pq"ewuvgkq"fqu"
ugiwtqu0
Ugnfgp"g"Oqgnngt"*4222+"guvwfctco"c"ocipkvwfg"g"c"
fkuvtkdwk›«q"fqu"uwdu fkqu"vtkdwv tkqu"qhgtgekfqu"rgnq"
iqxgtpq"pqtvg/cogtkecpq"rctc"q"ugiwtq"fg"uc¿fg0"Qu"
uwdu fkqu" u«q" tgeqpjgekfqu" eqoq" p«q" gs¯kvcvkxqu."
rqku" c" uwc" kpekf‒pekc" xctkc" eqo" c" vczc" octikpcn" fc"
vtkdwvc›«q0"Kuuq"ukipkÞec"swg"swcpfq"gzkuvg"woc"xc-
tkc›«q"pq"p xgn"fg"tgpfc"fguugu"wuw tkqu"eqpvtkdwkpvgu"
j " woc" owfcp›c" pq" p xgn" fc" hckzc" fg" eqpvtkdwk›«q"
vtkdwv tkc."hcxqtgegpfq"ocku"cu"hco nkcu"fg"cnvc"tgpfc0"
C"eqpenwu«q"fqu"cwvqtgu"hqk"swg"c"gxgpvwcn"ectic"vtk-
dwv tkc."cfkekqpcn"korquvc"uqdtg"c"uqekgfcfg."cfxkpfc"
fc"tgfw›«q"qw"gnkokpc›«q"fqu"uwdu fkqu."chgvct "guucu"
classes de renda.
Fqyf"gv"cn0"*4223+"cpcnkuctco"qu"ghgkvqu"fc"kugp-
›«q"fg"korquvqu"uqdtg"qu"rt‒okqu"fq"ugiwtq/uc¿fg"
rciq"fktgvcogpvg"rgnq"ugiwtcfq"gortgicfq"pc"gueq-
njc"fg"wo"fgvgtokpcfq"vkrq"fg"eqdgtvwtc0"Xcng"fk|gt."
c"rguswkuc"eqpukuvkw"pq"guvwfq"fc"gncuvkekfcfg/rt‒okq"
fc"fgocpfc"fq"ugiwtq/uc¿fg"go"hwp›«q"fg"kugp›«q"
Þuecn" rtqrqtekqpcfc" rgnq" korquvq" uqdtg" c" tgpfc"
rctc"qu"gortgicfqu0"Qu"tguwnvcfqu"kpfkectco"swg"c"
fgocpfc" fi" ugpu xgn" *gn uvkec+" cq" rt‒okq." rqtvcpvq" c"
gzkuv‒pekc"*qw"p«q+"fc"kugp›«q"fg"korquvqu." "iwkuc"fg"
woc"xctkc›«q"pq"rtg›q."cnvgtc"c"fgocpfc"*gueqnjc"fq"
wuw tkq+0"Qu"cwvqtgu"eqpukfgtco"swg"kuuq"fkuvqtegtkc"
c" eqorgvk›«q" pq" ogtecfq." eqpvtkdwkpfq" rctc" woc"
kpgÞekgpvg"cnqec›«q"fqu"tgewtuqu"pc"cvgp›«q" "uc¿fg0"

Fq"rqpvq"fg"xkuvc"fqu"gortgicfqtgu"g"fqu"gortgic-
fqu."c"kugp›«q"fg"vtkdwvqu"rctc"qu"rcicogpvqu"fktgvqu"
pc"cswkuk›«q"fg"ugiwtq/uc¿fg"eqpuvkvwk"htkpig"dgpgÞv"Þ-
pcpekcfq"rgnqu"eqpvtkdwkpvgu"go"igtcn0
Go" fkxgtuqu" rc ugu" fc" Gwtqrc" j " tgp¿pekc" Þuecn"
com gastos privados de saúde das empresas e das pes-
uqcu"h ukecu"*EQNQODQ="VCRC[."4226+."godqtc"eqo"
vgpf‒pekcu" "tgfw›«q"qw" "gnkokpc›«q"*OQUUKCNQU="
VJQOUQP."4224+0"Q"Tgkpq"Wpkfq"fi"wo"ecuq"rgew-
nkct"fg"gzrgtkogpvq"pcvwtcn0"Fg"ceqtfq"eqo"guvwfq"
fg" Googtuqp." Htc{pg" g" Iqqfocp" *4223+." qu" rqu-
uwkfqtgu" fg" ugiwtq" rtkxcfq" fg" uc¿fg" ockqtgu" fg" 82"
cpqu."cvfi"3;;9."uqd"c"hqtoc"fg"wo"uwdu fkq"gzkuvgp-
vg"fgufg"qu"cpqu"3;82."dgpgÞekcxco/ug"fc"tgp¿pekc"
Þuecn"fq"korquvq"fg"tgpfc"Ï"rguuqc"h ukec"Ï"swcpvq"
cqu"fkur‒pfkqu"eqo"qu"rt‒okqu"rciqu0"Q"korcevq"fc"
kpvgttwr›«q"fguug"dgpgh ekq"hqk"cxcnkcfq"rqt"ogkq"fc"
tgfw›«q"fc"eqdgtvwtc"fg"ugiwtqu"fg"uc¿fg"pguuc"hckzc"
gv tkc."eqorctcfc"eqo"c"gxqnw›«q"fc"eqdgtvwtc"fg"ug-
iwtqu"gpvtg"qu"ocku"lqxgpu."c"swgo"guug"dgpgh ekq"p«q"
gtc"eqpegfkfq0"Eqo"c"tgvktcfc"fq"uwdu fkq."q"rtg›q"
fq"ugiwtq"rctc"q"eqpuwokfqt"cwogpvqw"go"4;.;'0"
Qu" tguwnvcfqu." c" rctvkt" fq" wpkxgtuq" fqu" ockqtgu" fg"
82" cpqu" ugiwtcfqu." gswkxcngtco" c" woc" gncuvkekfcfg"
fq" dgpgh ekq" Þuecn" go" tgnc›«q" " fgocpfc" fg" 2.9." q"
gswkxcngpvg."pqu"fcfqu"fc"rguswkuc."c"60222"rguuqcu"
pwo"vqvcn"fg"722"okn0"Qw"uglc."c"tgvktcfc"fq"dgpgh ekq"
vgxg"korcevq"rgswgpq"uqdtg"c"fgocpfc0"Pc"Ktncpfc."
c"tgegkvc"eqo"ugiwtqu"xqnwpv tkqu"fg"uc¿fg."fg"ect vgt"
uwrngogpvct"cq"ukuvgoc"r¿dnkeq."gswkxcnkc."go"3;;:."c"
;.67'"fq"icuvq"vqvcn"eqo"uc¿fg0"Qu"uwdu fkqu"Þuecku"
eqttgurqpfkco." go" 3;;9." c" 4.7'" fq" icuvq" r¿dnkeq"
vqvcn0"Guvkocvkxcu"fc"tgvktcfc"fq"uwdu fkq"crqpvcxco"
wo" cwogpvq" fg" 54'" pq" rtg›q" Þpcn" fq" rt‒okq" cq"
eqpuwokfqt"*OQUUKCNQU="VJQOUQP."4224+0
Fq" rqpvq" fg" xkuvc" fc" tgnc›«q" gpvtg" c" tgpfc" g" qu"
icuvqu"eqo"cvgp›«q"rtkxcfc" "uc¿fg."hqtco"gpeqpvtc-
fcu"pc"nkvgtcvwtc"gurgekcnk|cfc"gncuvkekfcfgu"rqukvkxcu"
eqoq."rqt"gzgornq."go"[wpgu"*3;;7+0"Pq"guvwfq"fg"
Uc{f"*4225+."tgcnk|cfq"go"3;;;"c"rctvkt"fcu"fgfw› gu"
fg" rguuqcu" h ukecu" pq" Dtcukn." c" rctvkekrc›«q" rqtegp-
vwcn"fq"icuvq"fgenctcfq"eqo"uc¿fg"pq"vqvcn"fqu"tgp-
fkogpvqu" fgenctcfqu" etguegw" rqukvkxcogpvg" eqo" c"
tgpfc"cvfi"wo"fgvgtokpcfq"rcvcoct."gswkxcngpvg"c"52"
ucn tkqu"o pkoqu"fc"firqec0"C"rctvkt"fc ."xgtkÞeqw/ug"
GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 143
c"fkokpwk›«q"fguug"rqtegpvwcn0"Cnfio"fc"tgnc›«q"rq-
sitiva entre o crescimento da renda e o crescimento
fqu"icuvqu"go"uc¿fg."go"eqpuqp¤pekc"eqo"qwvtqu"gu-
vwfqu."uwr g/ug"c"gzkuv‒pekc"fg"wo"rcvcoct"go"swg"q"
cwogpvq"fc"tgpfc"kornkectkc"pwo"cwogpvq"ogpqt"fq"
eqpuwoq"fg"uc¿fg0"
Ecdg" tgikuvtct" swg." pq" Dtcukn." tgfw|kw/ug" eqpuk-
fgtcxgnogpvg" q" tgpfkogpvq" ofifkq" fcu" hco nkcu" pqu"
cpqu" 3;;2" *RQEJOCPP." 4223+0" Vqocpfq/ug" c"
eqdgtvwtc" fg" ugiwtqu" fg" uc¿fg" fqu" kpfkx fwqu" qew-
rcfqu" go" rguswkucu" fg" coquvtc" rqrwncekqpcn." pq"
Dtcukn." qdugtxqw/ug" woc" tgnc›«q" fktgvc" fguuc" eqdgt-
vwtc"eqo"c"tgpfc0"Q"tcoq"fg"cvkxkfcfg"fcu"gortgucu"
rcicfqtcu" fqu" rncpqu" eqngvkxqu" vcodfio" eqpuvkvwkw"
wo" hcvqt" gzrnkecvkxq" fc" fkhgtgpekc›«q" fc" eqdgtvwtc"
fg" gortgicfqu" *KDIG." 4222+0" Ufitkgu" jkuv„tkecu" fg"
gxqnw›«q" fc" eqdgtvwtc" fg" dgpgÞek tkqu" fg" ugiwtq/
uc¿fg."godqtc"gkxcfcu"fg"kpegtvg|cu"go"tc|«q"fc"rtg-
ectkgfcfg" fcu" hqpvgu." gxkfgpekctco" woc" tgfw›«q" fc"
xgnqekfcfg"fg"etguekogpvq"c"rctvkt"fq"Þpcn"fqu"cpqu"
3;;2" *CPFTGC¥¥K=" MQTPKU." 4225+0" Fg" ceqtfq"
eqo"fcfqu"fc"Ci‒pekc"Pcekqpcn"fg"Uc¿fg"Uwrngogp-
vct"tghgtgpvgu"c"4227."q"p¿ogtq"fg"dgpgÞek tkqu"fg"
vqfcu"cu"oqfcnkfcfgu"fg"ugiwtqu"rtkxcfqu"fg"uc¿fg."
gpvtg"fg|godtq"fg"4222"g"ockq"fg"4227."rcuuqw"fg"
59.9"oknj gu"rctc"62.9"oknj gu"*DTCUKN."4227+0"Vcn"
gxqnw›«q"rqukvkxc."egpvtcnogpvg."fgxgw/ug"cqu"rncpqu"
qfqpvqn„ikequ."oqfcnkfcfg"ocku"tgegpvg"pq"ogtecfq"
fq"swg"qu"rncpqu"ofifkeq/jqurkvcnctgu0"
Kpvgtguucpvg" pqvct" swg" qu" guvwfqu" tgcnk|cfqu" pqu"
GWC."qpfg"q"ukuvgoc"r¿dnkeq"fg"uc¿fg"p«q"hqtpgeg"
eqdgtvwtc"rctc"woc"rctegnc"korqtvcpvg"fc"rqrwnc›«q."
g"cu"rguswkucu"pc"Gwtqrc."qpfg"j "eqdgtvwtc"ockqt"
fq" ukuvgoc" r¿dnkeq." oquvtco" cniwocu" vgpf‒pekcu"
ugognjcpvgu0" Pc" ockqtkc" fqu" guvwfqu" cpcnkucfqu." c"
tgfw›«q"fcu"fgfw› gu"vtkdwv tkcu"eqo"uc¿fg"pq"ko-
rquvq"fg"tgpfc"fgenctcfq"rgncu"hco nkcu"g"rgnqu"go-
rtgicfqtgu"p«q"kornkeqw"woc"fkokpwk›«q"rtqrqtekq-
pcn" fc" fgocpfc" rqt" cvgp›«q" rtkxcfc0" Kuuq" ukipkÞec"
cetebus paribus"wo"ockqt"rguq"fq"kvgo"uc¿fg"pq"icuvq"
fcu"hco nkcu"g"fqu"gortgicfqtgu0"Pq"ecuq"dtcukngktq."
j " swg" ug" eqpukfgtct." rctc" c" guvkocvkxc" fq" korcevq"
fq"dgpgh ekq"Þuecn"uqdtg"c"fgocpfc"fg"cvgp›«q"rtk-
xcfc" " uc¿fg." swg" cu" hco nkcu" guv«q" pwoc" ewtxc" fg-
etguegpvg" fg" tgpfkogpvqu." rtkpekrcnogpvg" cswgncu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
144 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN
ukvwcfcu" cekoc" fq" nkokvg" fg" kugp›«q" rctc" q" korquvq"
fg"tgpfc0"Swcpvq" u"gortgucu."rqfgtkc"uwrqt/ug"swg"
q"korcevq"fq"cwogpvq"fq"icuvq"fg"uc¿fg"eqo"qu"go-
rtgicfqu"uglc"rtqrqtekqpcnogpvg"ockqt"rctc"cswgncu"
swg"c"vwco"go"ogtecfqu"eqorgvkvkxqu."ugo"nwetqu"gz-
vtcqtfkp tkqu0"G"vcodfio"rctc"cswgncu"ocku"kpvgpukxcu"
go" o«q/fg/qdtc." pcu" swcku" q" rguq" fc" hqnjc" fg" rc-
icogpvq"fi"ocku"ukipkÞecvkxq0"Fq"rqpvq"fg"xkuvc"fqu"
kvgpu"swg"eqor go"c"eguvc"fg"eqpuwoq"eqo"uc¿fg."
fi"rquu xgn"uwrqt"owfcp›cu"pq"ugpvkfq"fg"woc"hqec-
nk|c›«q"pqu"kvgpu"eqpukfgtcfqu"fg"ockqt"pgeguukfcfg"
qw"fg"woc"okitc›«q"rctc"qu"rtguvcfqtgu"eqo"rtg›qu"
mais competitivos.
Korqtvc"eqpukfgtct"swg"c"tgfw›«q"qw"oguoq"gnk-
okpc›«q" fc" tgp¿pekc" Þuecn" p«q" ukipkÞectkc" woc" cw-
vqo vkec" gngxc›«q" fq" icuvq" r¿dnkeq" eqo" uc¿fg" swg"
eqorgpucuug"q"ockqt"gpectiq"cuuwokfq"rqt"hco nkcu"
g"gortgucu0"C"fgurgkvq"fq"rtkpe rkq"fc"wpkxgtucnkfcfg"
fq"Ukuvgoc"ópkeq"fg"Uc¿fg."q"qdlgvkxq"rtkpekrcn"fc"
rqn vkec"geqp»okec"cvwcn"fi"c"ocpwvgp›«q"fg"uwrgt -
xkv"rtko tkq."xkc"eqpvtqng"fqu"icuvqu"r¿dnkequ0"Vcnxg|"
q" ugvqt" r¿dnkeq" fg" uc¿fg" cduqtxguug" woc" rctvg" fc"
fgocpfc" cvwcnogpvg" wuw tkc" fg" ugtxk›qu" rtkxcfqu."
gurgekcnogpvg" hco nkcu" fg" tgpfc" ocku" dckzc" g" vtcdc-
njcfqtgu" fg" rgswgpcu" g" ofifkcu" gortgucu." swg" p«q"
rqfgtkco" ocku" uwrqtvct" q" rcft«q" cpvgtkqt" fg" icuvq"
privado com saúde.
Go"eqpvtcrctvkfc."rqfg/ug"eqpuvcvct"swg"qu"icuvqu"
r¿dnkequ"eqo"uc¿fg"hqtco"gurgekcnogpvg"chgvcfqu"pc"
eqplwpvwtc"r„u/Eqpuvkvwk›«q"fg"3;::"cvfi"c"rtkogktc"
ogvcfg"fqu"cpqu"3;;2."swcpfq"c"wpkxgtucnk|c›«q"fc"
eqdgtvwtc"cuukuvgpekcn"c "guvcdgngekfc"gzkikw"c"uwc"gz-
rcpu«q" *QEM¡/TGKU=" TKDGKTQ=" RKQNC." 4223+0"
Oguoq"pqu"cpqu"swg"ug"ugiwktco" "rtqownic›«q"fc"
GE"4;14222."c"fgurgkvq"fc"eqpuvcvc›«q"fc"gzrcpu«q"
fq"icuvq."pqvqw/ug"swg"gng"Þeqw"cswfio"fq"gurgtcfq"
rqt"woc"ufitkg"fg"oqvkxqu0"Fg"ceqtfq"eqo"Octswgu"g"
Ogpfgu"*4227+."x tkqu"Guvcfqu"p«q"ewortktco"eqo"
q"rkuq"guvcdgngekfq"rgnc"GE"4;0"Cnfio"fkuuq."swcpvq"
"Wpk«q."hqtco"kpenw fcu"fgurgucu"eqo"woc"ufitkg"fg"
kvgpu" cpvgtkqtogpvg" p«q" eqpukfgtcfqu" eqoq" c› gu"
fg"uc¿fg."gzgornkÞecpfq."q"Hwpfq"fc"Rqdtg|c0"Ug"c"
hqpvg"fg"fcfqu"rguswkucfc"hqt"c"fqvc›«q"qt›cogpv -
tkc"oquvtcfc"pq"Dcncp›q"Igtcn"fc"Wpk«q"Ï"DIW."go"
vgtoqu"pqokpcku."x‒/ug"swg"c"fgurguc"eqo"uc¿fg"v‒o"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
cwogpvcfq0" Rctc" 4222" q" xcnqt" fc" fqvc›«q" vqvcn" hqk"
fg"T&"420;;9.:4"oknj gu."etguegpfq";9.6'"cvfi"4228."
swcpfq" cnecp›qw" c" ekhtc" fg" T&" 630668.94" oknj gu0"
C" ofifkc" fq" kpetgogpvq" pq" rgt qfq" 4222/4228" hqk"
fg"34'"rctc"ecfc"cpq0"Ug"c"cp nkug"hqect"q"eqorqt-
vcogpvq"fc"fgurguc"tgcnk|cfc"eqo"uc¿fg."go"vgtoqu"
"tgcku."eqpuvcvc/ug"swg"gpvtg"4222"g"4228"q"etguekogp-
vq"hqk"fg"3;.8'."eqo"woc"ofifkc"cpwcn"fg"4.;'0
Ecdg."Þpcnogpvg."cuukpcnct"swg"c"tgvktcfc"fcu"fg-
fw› gu" kornkectkc." ckpfc." woc" kphqtoc›«q" tgfw|k-
fc"uqdtg"q"xqnwog"fc"dcug"fg"tgegkvc"vtkdwv xgn"fqu"
rtguvcfqtgu"rtkxcfqu"fg"uc¿fg."ewlqu"ghgkvqu"uqdtg"q"
eqplwpvq" fc" cttgecfc›«q" fg" vtkdwvqu" p«q" u«q." cvfi" q"
oqogpvq."swcpvkÞe xgku0
ESTIMATIVA DA MAGNITUDE DA RENÚNCIA
FISCAL COM AS DEDUÇÕES DOS GASTOS
DE ATENÇÃO PRIVADA À SAÚDE
Rctc"c"guvkocvkxc"fqu"icuvqu"vtkdwv tkqu"eqo"uc¿fg."
c"hqpvg"fg"fcfqu"wvknk|cfc"hqk"c"Ugetgvctkc"fc"Tgegkvc"
Hgfgtcn."gurgekÞecogpvg"qu"guvwfqu"rwdnkecfqu"rgnc"
Eqrcv0" C" v vwnq" fg" guenctgekogpvq" ogvqfqn„ikeq."
wvknk|ctco/ug." pguvg" ctvkiq." qu" eqpegkvqu" fg" icuvq"
vtkdwv tkq"g"dgpgh ekq"vtkdwv tkq."qtkwpfqu"fq"vtcdc-
njq" fc" gswkrg" fc" Eqrcv1Eqrcp" *DTCUKN." 4225f+0"
Fg" ceqtfq" eqo" guuc" hqpvg." gpvtg" 3;;:" g" 4225." qu"
dgpgh ekqu" vtkdwv tkqu" eqo" cuukuv‒pekc" " uc¿fg" fcu"
rguuqcu" h ukecu" crtgugpvctco" woc" vgpf‒pekc" enctc"
" tgfw›«q." eqo" xcnqtgu" fg" T&" 3.6" dknj«q" g" T&" 3.4"
dknj«q" *xcnqtgu" fg" 4225+" pq" rtkogktq" g" pq" ¿nvkoq"
cpq"fq"rgt qfq."tgurgevkxcogpvg."gswkxcngpvg"c"wo"
fgetfiuekoq"fg"33'0
Vcku" tguwnvcfqu" u«q" eqgtgpvgu" eqo" qu" cejcfqu"
fcu"Rguswkucu"fg"Qt›cogpvqu"Hcoknkctgu"Ï"RQHu"fq"
KDIG"tgcnk|cfcu"pqu"cpqu"3;;2"g"42220"Gpvtg"3;:9"
g"3;;8."c"fkokpwk›«q"fqu"icuvqu"hcoknkctgu"eqo"cvgp-
›«q" "uc¿fg"hqk"fg"52'"*QEM¡/TGKU="UKNXGKTC="
CPFTGC¥¥K."4225+0"Gpvtg"3;;8"g"4225."hqk"gpeqp-
vtcfc"woc"tgfw›«q"fg"54'"go"xcnqtgu"tgcku0
Qemfi/Tgku." Uknxgktc" g" Cpftgc||k" *4225+" xgtk-
Þectco." ckpfc." c" rctvkt" fcu" RQHu" fg" 3;:9" g" 3;;8"
swgfc"fg"56.67'"pc"tgpfc"fcu"hco nkcu."rqtegpvwcn"
ugognjcpvg"cq"xgtkÞecfq"rqt"Rqejocpp"*4223+"pqu"
anos 1990.
 GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 145

Tabela 1 Xcng"tgikuvtct"swg"c"fgurguc"vqvcn"fcu"hco nkcu"eqo"

Benefícios Tributários das Despesas cvgp›«q" " uc¿fg" tgikuvtcfc" pc" RQH" 4225" hqk" fg" T&"
com Assistência à Saúde 45.5" dknj gu0" Eqpukfgtcpfq" crgpcu" qu" icuvqu" eqo"
Brasil – 1998-2003 ugiwtqu"g"rncpqu"fg"uc¿fg"g"qu"icuvqu"eqo"cvgp›«q"
ofifkeq/jqurkvcnct." kvgpu" fgfwv xgku" fq" Korquvq" fg"
Em milhões de reais de 2003 (1) Tgpfc" fg" Rguuqc" H ukec." qu" xcnqtgu" hqtco" fg" T&" 35"
dknj gu0"Q"dgpgh ekq"Þuecn"eqo"uc¿fg"tgrtgugpvctkc."
Classes
rqtvcpvq." go" vqtpq" fg" 32'" fq" icuvq" vqvcn" hcoknkct"
Anos Pessoas Pessoas
físicas (1) jurídicas
Total eqo"guugu"kvgpu"fq"eqpuwoq"fg"uc¿fg0"
Guuc"guvkocvkxc"fi"eqgtgpvg"eqo"vtcdcnjqu"rwdnk-
1998 1.421,21 695,79 2.117,00
ecfqu"cpvgtkqtogpvg"uqdtg"q"vgoc."eqoq"q"fg"Uc{f"
1999 1.423,78 616,60 2.040,38 *4225+."swg."go"3;;;."crqpvqw"T&"3.236"dknj«q"tg-
2000 1.547,76 582,98 2.130,74 hgtgpvg" cqu" dgpgh ekqu" vtkdwv tkqu" rctc" cu" rguuqcu"
h ukecu." tgrtgugpvcpfq" 33.5;'" uqdtg" cu" fgfw› gu"
2001 1.449,34 848,92 2.298,26
eqo" fgurgucu" go" uc¿fg" pq" KTRH0" Go" tgnc›«q" cqu"
2002 1.396,83 722,77 2.119,60 eqpvtkdwkpvgu" swg" tghgtktco" icuvqu" pq" Korquvq" fg"
2003 1.265,57 649,97 1.915,54 Tgpfc" fg" Rguuqc" H ukec." pc" hckzc" fg" cn swqvc" fg"
37'"*pcswgng"cpq."eqo"tgpfc"gpvtg"T&"320:22.22"g"
Fonte: Brasil (2003d). Elaboração dos autores. T&"430822.22."crtqzkocfcogpvg"gpvtg"vt‒u"g"ugku"uc-
(1) Valores estimados.
Nota: Valores corrigidos pelo IPCA. n tkqu"o pkoqu+."c"fgfw›«q"ofifkc"hqk"fg"T&"374.220"
Rctc"c"hckzc"fg"tgpfc"cekoc"fg"T&"430822.22"*ugku"uc-
n tkqu"o pkoqu+."c"fgfw›«q"ofifkc"hqk"fg"T&"993.220"
Eqpukfgtcpfq" woc" hco nkc" ofifkc"
Tabela 2
composta de três pessoas, o valor
Despesa Monetária Total Anual com Assistência à Saúde, segundo Classes de per capita" fgfw|kfq" rctc" c" rtkogktc"
Rendimento Monetário Mensal Familiar hckzc" fg" tgpfc" guvctkc" go" vqtpq" fg"
Brasil – 1996-2003 T&" 72.22" cpwcku" g." rctc" c" ugiwpfc"
hckzc."T&"479.220"
Despesa monetária
Classes de rendimento (Em milhões de reais de 2003) Variação Pq" ecuq" fcu" rguuqcu" lwt fkecu." c"
(Em salários mínimos) (%) UTH1Eqrcv" tgikuvtc" woc" vgpf‒pekc"
1996 (1) 2003
" tgfw›«q" fcu" fgfw› gu" eqo" cuuku-
Total 34.426,57 23.317,13 -32,27
v‒pekc" " uc¿fg" fq" nwetq" vtkdwv xgn" g"
Até 2 928,85 776,98 -16,35
fqu"dgpgh ekqu"vtkdwv tkqu"guvkocfqu."
Mais de 2 a 3 845,29 783,81 -7,27
gpvtg"3;;:"g"42250"Q"dgpgh ekq"vtkdw-
Mais de 3 a 5 1.903,80 1.851,75 -2,73 v tkq"go"4225"tgrtgugpvqw"37'"fcu"
Mais de 5 a 6 1.117,29 675,84 -39,51 fgfw› gu0
Mais de 6 a 8 2.186,61 1.837,46 -15,97 Uqocpfq/ug"qu"dgpgh ekqu"vtkdwv -
Mais de 8 a 10 1.968,80 1.623,06 -17,56 tkqu"fg"rguuqcu"h ukecu"g"lwt fkecu."u«q"
Mais de 10 a 15 4.384,72 2.855,94 -34,87 guvkocfqu." go" 4225." T&" 3.;" dknj«q."
Mais de 15 a 20 3.852,81 2.530,61 -34,32 fg"ceqtfq"eqo"c"Vcdgnc"30
Mais de 20 a 30 4.627,49 3.695,98 -20,13
Rctc"ghgkvq"fg"eqorctc›«q"fqu"dg-
pgh ekqu"vtkdwv tkqu"eqo"uc¿fg"go"tg-
Mais de 30 12.609,75 6.687,14 -46,97
nc›«q"cqu"icuvqu"r¿dnkequ"eqo"uc¿fg."
Fonte: IBGE. Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Índices de Preços, Pesquisa
de Orçamentos Familiares 1995-1996/2002-2003. Elaboração dos autores. vqoqw/ug"q"vtcdcnjq"fg"Wi "g"Ucpvqu"
(1) Corrigido pelo INPC (Fator 1,5875). *4227+0"Cu"cwvqtcu"guvkoctco"q"icuvq"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008

146 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN

Tabela 3 ict." q" iqxgtpq" hgfgtcn." qrqpfq/ug" cqu" uwdu fkqu" u"
Deduções com Assistência à Saúde do Lucro Tributável classes de maior rendimento e interessado no alcan-
das Pessoas Jurídicas eg"fg"ogvcu"fg"uwrgt xkv"rtko tkq"fcu"eqpvcu"r¿dnk-
Brasil – 1998-2003 ecu"xkucpfq"qu"eqortqokuuqu"fg"rcicogpvq"fg"lwtqu"
fg" f xkfc0" Cniwpu" fg" ugwu" tgrtgugpvcpvgu" pcekqpcku"
Em milhões de reais
Ï" dcpequ." ugiwtcfqtcu." kpxguvkfqtgu" kpuvkvwekqpcku"
Valores
Anos eqoq" qu" hwpfqu" o¿vwqu" g" hwpfqu" fg" rgpu«q" g" cu"
Correntes 2003 (1) itcpfgu"gortgucu"*EJGUPCKU."3;;:+"Ï."eqpvtcfkvq-
1998 2.921,94 4.467,42 tkcogpvg."dgpgÞekco/ug"fcu"fgfw› gu"tgncvkxcu"c"icu-
vqu"eqo"uc¿fg"go"rtqn"fg"ugwu"gortgicfqu0"Rqtfio."
1999 2.589,42 3.634,13
fcfcu" cu" guvtwvwtcu" eqpegpvtcfcu" fqu" ogtecfqu" fg"
2000 2.448,17 3.242,19 dcpequ"g"ugiwtqu."fi"fg"ug"gurgtct"swg"guucu"gortg-
2001 3.565,02 4.384,82 ucu" guvglco" go" ognjqtgu" eqpfk› gu" fg" tgrcuuct" qu"
icuvqu" qrgtcekqpcku" eqo" c" uc¿fg" fg" ugwu" gortgic-
2002 3.035,26 3.317,54
fqu" cqu" rtg›qu0" Eqoq" gpvtg" gncu" guv«q" cu" ockqtgu"
2003 4.333,13 4.333,13 gortgucu"fg"ugiwtqu"fg"uc¿fg"dtcukngktcu."go"eqpvtc-
rctvkfc."c"gnkokpc›«q"fqu"dgpgh ekqu"vtkdwv tkqu"eqo"
Fonte: Brasil (2003d). Elaboração dos autores.
(1) Corrigido pelo IPCA. uc¿fg"rqfgt "cecttgvct"rgtfc"fg"tgegkvcu"go"tc|«q"fc"
tgvtc›«q"fg"eqpvtcvqu"eqngvkxqu"g."vcodfio."kpfkxkfw-
cku0"Q"dcncp›q"fg"rgtfcu"g"icpjqu"p«q"ugtkc"rquu xgn"
r¿dnkeq"vqvcn"pq"ugvqt."go"4224."go"T&"72.7"dknj gu." swcpvkÞect."pguvg"oqogpvq0"Rctc"q"iqxgtpq"hgfgtcn."
crtqzkocfcogpvg"T&"542.22"per capita."q"swg"tgogvg- j " qwvtcu" eqpvtcfk› gu" swg" tghqt›co." gpvtgvcpvq." c"
tkc"qu"dgpgh ekqu"vtkdwv tkqu"go"swguv«q"c"6.4'"fguvg" ocpwvgp›«q" fcu" fgfw› gu" eqo" uc¿fg0" Cu" rqn vkecu"
oqpvcpvg0"Go"vgtoqu"fq"icuvq"vtkdwv tkq"eqo"uc¿fg" uqekcku"hqecnk|cfcu"go"ugiogpvqu"rqdtgu."fg"ceqtfq."
per capita." rctc" cu" rguuqcu" h ukecu." qu" tgewtuqu" u«q" fc" ckpfc." eqo" q" tgegkvw tkq" fqu" qticpkuoqu" Þpcpegk-
qtfgo"fg"T&"9.47"cpwcku0"Rctc"cu"rguuqcu"lwt fkecu."q" tqu" kpvgtpcekqpcku." c" fgurgkvq" fqu" octequ" lwt fkequ"
xcnqt"fi"fg"T&"5.94"*UC[F."4225+0 wpkxgtucku" fq" ukuvgoc" fg" uc¿fg." ectgegtkco" fg" og-
ecpkuoqu"eqorgpucv„tkqu"rctc"cu"encuugu"ofifkcu"fg"
TRADE-OFF RELACIONADOS tgpfc."rgswgpqu"g"ofifkqu"gortgu tkqu"g"rctc"qu"vtc-
À RENÚNCIA FISCAL EM SAÚDE dcnjcfqtgu" hqtocku0" Kuuq" rqfg" ug" fct" rqt" ogkq" fc"
ocpwvgp›«q"fcu"fgfw› gu"Þuecku"qtkwpfcu"fg"icuvqu"
Pguvg"ugiogpvq"fq"ctvkiq."eqo"dcug"pqu"rtguuwrqu- rtkxcfqu"eqo"uc¿fg0"Fg"ceqtfq"eqo"qu"fcfqu"cswk"
tos sobre o comportamento da demanda, associados crtgugpvcfqu."guvkoc/ug"swg"guugu"icuvqu"vtkdwv tkqu"
" fkuewuu«q" uqdtg" q" rcrgn" fcu" fgfw› gu" pq" KTRH" g" eqo" uc¿fg" p«q" u«q" fg" itcpfg" oqpvc." rqfgpfq" ugt"
KTRL"fg"fkur‒pfkqu"nkicfqu" "uc¿fg."rtqr g/ug"cxcnkct" ocku" ukipkÞecvkxq" q" icpjq" rqn vkeq" rctc" q" iqxgtpq"
cu"rgtfcu"g"qu"icpjqu"eqo"guug"dgpgh ekq"vtkdwv tkq" hgfgtcn"eqo"c"ocpwvgp›«q"fguugu"uwdu fkqu"eqorc-
rctc" qu" fkhgtgpvgu" cvqtgu" gpxqnxkfqu" eqo" q" vgoc0" tcvkxcogpvg" cqu" ewuvqu" geqp»okequ" rctc" q" Guvcfq."
Guuc" fkuewuu«q" ngxct " go" eqpukfgtc›«q" qu" octequ" tgncvkxqu" "tgp¿pekc"Þuecn0
fcu"rqn vkecu"geqp»okecu"g"fcu"rqn vkecu"fg"tgrtqfw- Rqt" oqvkxqu" eqorngvcogpvg" fkxgtuqu." qu" dgpg-
›«q"uqekcn"fq"iqxgtpq"cvwcn0"LwuvkÞec/ug"guug"gzgte ekq" h ekqu" vtkdwv tkqu" eqo" icuvqu" rtkxcfqu" eqo" uc¿fg"
rctc"cenctct"qu"godcvgu"g"ceqtfqu"gurgtcfqu"go"hceg" guvctkco" go" eqpvtcfk›«q" eqo" q" oqfgnq" fg" qticpk-
fc"rtqdngo vkec"fc"tgp¿pekc"fc"cttgecfc›«q"Þuecn"pq" |c›«q"fc"rtqfw›«q"g"fcu"rqn vkecu"uqekcku"eqpvkfq"pc"
cvwcn"octeq"tgiwncv„tkq0 Eqpuvkvwk›«q" fg" 3;::. na medida em que esta preconiza
Swgo" rqfgtkc" guvct" kpvgtguucfq" go" tgxgt" guucu" um sistema de saúde universal com qualidade que cubra as
fgfw› gu"pq"Dtcukn."pc"cvwcnkfcfgA"Go"rtkogktq"nw- necessidades básicas de todas as famílias0" Fg" hcvq." cr„u" c"

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008


uwc"rtqownic›«q."hqtco"guvcdgngekfqu"vgvqu"fc"tgpfc"
dtwvc"swg"nkokvcxco"cu"fgfw› gu"eqo"icuvqu"rtkxcfqu"
eqo" uc¿fg" fq" Korquvq" fg" Tgpfc" fg" Rguuqc" H ukec"
*CNOGKFC."3;;:+0"Cu"fgfw› gu"eqo"uc¿fg"xqnvco"
c"ugt"rgtokvkfcu"ugo"nkokvgu"cr„u"3;;3."swcpfq"q"rc u"
cuuwog"fg"hqtoc"rt vkec"q"oqfgnq"geqp»okeq"pgq-
nkdgtcn"*VCXCTGU."3;;;+."c"fgurgkvq"fc"ocpwvgp›«q"
hqtocn"fg"cniwocu"rqn vkecu"uqekcku"fg"eqtvg"wpkxgtuc-
nkuvc."eqoq"hqk"q"ecuq"fc"uc¿fg0"
Swgo"ug"dgpgÞekc."cvwcnogpvg."fc"tgp¿pekc"cvtc-
xfiu" fg" fgfw› gu" Þuecku" fq" KTRH" g" KTRLA" Vqfqu" qu"
itwrqu"uqekcku"swg."c"fgurgkvq"fq"fktgkvq"wpkxgtucn" "
uc¿fg."v‒o"ukfq"korgnkfqu"c"wvknk|ct"q"ugvqt"rtkxcfq0"
Uwc"rgtfc"vgtkc"korcevq"kpxgtuq" "tgpfc"fcu"hco nkcu."
incidindo mais as das camadas média, média-baixa e
qu"vtcdcnjcfqtgu"hqtocku0"Fq"oguoq"oqfq."tgecktkco"
uqdtg"cu"rgswgpcu"g"ofifkcu"gortgucu."swg"pq"Dtcukn"
u«q."go"igtcn."fg"ecrkvcn"pcekqpcn0"Q"itwrq"gurge Þeq"
fqu" rtguvcfqtgu" fg" ugtxk›qu" fg" uc¿fg" vcodfio" ugtkc"
chgvcfq."fcfq"q"korcevq"fc"tgfw›«q"fq"icuvq"rtkxcfq"
go"uc¿fg"uqdtg"uwcu"tgegkvcu."go"gurgekcn"rctc"cswg-
ngu"rtguvcfqtgu"ewlc"fgocpfc"eqttgurqpfg"c"ecocfcu"
médias de renda e empregados de empresas menores.
Ugo"c"tgp¿pekc"Þuecn."rqwequ"rqfgtkco"ug"dgpgÞekct"
fg"woc"rquu xgn"hcnvc"fg"kphqtoc›«q"rqt"rctvg"fc"Tg-
egkvc" Hgfgtcn" uqdtg" uwcu" tgegkvcu" eqoq" cswgngu" swg"
vtcdcnjco" rctc" wo" ogtecfq" fg" rcicogpvq" fktgvq."
ugiogpvq" jqlg" go" eqpvtc›«q0" Rqfg/ug" rgpuct" swg" c"
tgfw›«q"fg"tgegkvcu"rqt"rctvg"fg"cniwocu"gortgucu"fg"
ugiwtq/uc¿fg"gpigpftgo"vgpf‒pekcu"rqt"wo"eqpvtqng"
ckpfc"ockqt"fqu"rtguvcfqtgu"fg"ugtxk›qu0
Hkpcnogpvg."wo"¿nvkoq"ctiwogpvq"c"hcxqt"fc"oc-
pwvgp›«q"fcu"fgfw› gu"vtkdwv tkcu"eqo"uc¿fg"ugtkc"fg"
qtfgo"gurgekÞecogpvg"Þuecn"Ï"swcpvq" "uwc"ghgvkxk-
fcfg"eqoq"guvtcvfiikc"fg"eqodcvg" "gxcu«q"Þuecn"fqu"
rtguvcfqtgu"rtkxcfqu"fg"uc¿fg0"¡"korqtvcpvg."gpvtg-
vcpvq."eqpukfgtct"go"swg"ugiogpvq"c"Þuecnk|c›«q"cvkxc"
fguugu"rtguvcfqtgu"fi"ocku"rtqdngo vkec0"Egtvcogpvg."
qu"rtqÞuukqpcku"nkdgtcku"g"fgocku"gortgucu"rtguvcfq-
tcu"fg"ugtxk›qu"fg"uc¿fg."pwogtqucu"g"gurcnjcfcu"rqt"
vqfq" q" vgttkv„tkq" pcekqpcn." tgrtgugpvco" ockqtgu" fk-
Þewnfcfgu" qrgtcekqpcku" rctc" c" Þuecnk|c›«q" vtkdwv tkc"
fq"swg"cu"gortgucu"ugiwtcfqtcu"g"cu"qrgtcfqtcu"fg"
rncpqu"fg"uc¿fg0"Rqku"guvcu"guv«q"nqecnk|cfcu."guugp-
ekcnogpvg."pcu"Tgik gu"Uwfguvg"g"Uwn"g"eqo"rtgugp-
GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 147
›c"ocku"octecpvg"pcu"tgik gu"ogvtqrqnkvcpcu"fq"rc u"
*CPFTGC¥¥K="MQTPKU."4225+0
Fwtcpvg" c" ZKK" Eqphgt‒pekc" Pcekqpcn" fg" Uc¿fg"
*DTCUKN." 4225e+." hqk" crtqxcfc" c" tgvktcfc" fq" dgpg-
h ekq"vtkdwv tkq"eqo"uc¿fg"g"q"tgfktgekqpcogpvq"fq"
gswkxcngpvg"go"icuvq"r¿dnkeq"rctc"c"cvgp›«q"d ukec"
eqo"uc¿fg0"Eqoq"ug"rqfgtkc"xgtkÞect."gpv«q."q"ko-
rcevq" fg" vcn" ogfkfc" pc" ognjqtkc" fcu" eqpfk› gu" fg"
ceguuq" g" wvknk|c›«q" fqu" ugtxk›qu" fg" uc¿fg" rqt" rct-
vg"fcu"ecocfcu"uqekcku"swg"jqlg"p«q"ug"kpvgitco"cq"
ogtecfq"hqtocn"fg"vtcdcnjq."eqpvcpfq"eqo"tgpfcu"
swg" p«q" cnecp›co" qu" nkokvgu" fc" uqdtgxkx‒pekcA" Fg"
ceqtfq"eqo"qu"fcfqu"fc"Tgegkvc"Hgfgtcn."cswk"crtg-
sentados, caso se acrescentasse ao gasto público
cvwcn" c" uqoc" guvkocfc" fc" tgp¿pekc" Þuecn" eqo" uc¿-
fg"fg"rguuqcu"h ukecu"g"lwt fkecu."ckpfc"cuuko"p«q"ug"
cnecp›ctkc"wo"icuvq"r¿dnkeq"uwÞekgpvg"rctc"ictcpvkt"
c"wpkxgtucnkfcfg"rtqrquvc"pc"Eqpuvkvwk›«q"fg"3;::."
rqku"q"xcnqt"rcuuctkc"fg"egtec"fg"T&"72.7"dknj gu"rctc"
T&" 75" dknj gu0" Vcku" fgfw› gu." swg" pc" ofifkc" hqtco"
fg" T&" 72.22" c" T&" 479.22" per capita" cpwcku." p«q" tg-
rtgugpvco"ictcpvkc"Þpcpegktc"uwÞekgpvg"pgo"rctc"cu"
hco nkcu"swg"cu"wvknk|co."rctc"gphtgpvctgo"tkuequ"eqo"
cvgp›«q" "uc¿fg0"
Eqpenwk/ug." fguug" oqfq." p«q" ugtgo" guugu" dgpg-
h ekqu" vtkdwv tkqu" rctc" cvgp›«q" " uc¿fg" q" rtkpekrcn"
tgurqpu xgn"rgnq"ÑrgtÞn"tgitguukxq"swg"dgpgÞekc"qu"
itwrqu" uqekqgeqp»okequ" ocku" hcxqtgekfqu" go" fg-
vtkogpvq"fqu"ocku"ectgpvguÒ"*DTCUKN."4225c."r0"8+0"
Fcfcu"cu"ectcevgt uvkecu"fc"rqn vkec"geqp»okec"cvwcn."
fi"rncwu xgn"uwrqt"swg."cuuko"eqoq"hqk"xkuvq"go"ukvwc-
› gu"ugognjcpvgu."swcpfq"fc"etkc›«q"fg"pqxcu"hqpvgu"
fg"Þpcpekcogpvq"r¿dnkeq"rctc"c"uc¿fg"pq"rc u."eqoq"
c"EROH"*QEM¡/TGKU="TKDGKTQ="RKQNC."4223+."
pgo"vqfq"cwogpvq"fc"cttgecfc›«q"fg"korquvqu"tg-
uwnvctkc"go"crqtvgu"cfkekqpcku"rctc"c"uc¿fg0"Rqfgtkc"
jcxgt"woc"uwduvkvwk›«q"fg"hqpvgu"fg"Þpcpekcogpvq."
mantendo-se o gasto total nos mesmos patamares.
Swcpvq" "cxcnkc›«q"fc"rtqitguukxkfcfg"fc"tgp¿p-
ekc"Þuecn."ugo"gsw xqequ."vqocfc"fg"hqtoc"kuqncfc."
fi" woc" ogfkfc" swg" rtkxkngikc" cu" ecocfcu" uqekcku" fg"
ockqt"tgpfc"g"cu"gortgucu"eqo"ockqtgu"tgegkvcu"swg"
rqfg"ugt"uwduvkvw fc"rgnq"icuvq"qt›cogpv tkq"fktgvq"
fg"hqtoc"vgqtkecogpvg"ocku"gÞekgpvg0"Gzkuvg."gpvtg-
vcpvq." c" pgeguukfcfg" fg" rtqdngocvk|ct" c" cfq›«q" fg"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
148 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN
rqn vkecu" fg" tgfw›«q" qw" gnkokpc›«q" fguug" uwdu fkq"
swcpvq" "rtqoq›«q"fc"gs¯kfcfg"fq"ukuvgoc"fg"uc¿fg"
dtcukngktq."pq"oqogpvq"cvwcn."oguoq"eqpukfgtcpfq"
swg"guugu"tgewtuqu"tgxgtvco"go"dgpgh ekq"fcu"rcteg-
ncu"ocku"rqdtgu"fc"rqrwnc›«q0
LwuvkÞec/ug" eqpukfgtct" swg." pq" ecuq" fcu" rguuqcu"
h ukecu."c"tgvktcfc"fguugu"dgpgh ekqu"Þuecku"ukipkÞectkc"
woc"tgfkuvtkdwk›«q"fg"tgpfc"rqt"ogkq"fc"rqn vkec"Þu-
ecn"swg"rgpcnk|ctkc"vcpvq"cu"ecocfcu"fg"tgpfc"ofifkc"
g" qu" vtcdcnjcfqtgu" hqtocku" eqoq" hco nkcu" eqortq-
xcfcogpvg"cdcuvcfcu0"¡"korqtvcpvg"cswk"swguvkqpct"
c"crnkec›«q"¿pkec"fq"etkvfitkq"fc"tgpfc"hcoknkct"rctc"
cxcnkct" c" fgukiwcnfcfg" uqekcn" pq" rc u." vcpvq" go" vgt-
oqu" fg" ucn tkqu" eqoq." rtkpekrcnogpvg." go" rgtegp-
vku"fc"fkuvtkdwk›«q"fc"tgpfc."godqtc"uglc"woc"hqtoc"
htgs¯gpvgogpvg" gpeqpvtcfc" pguug" vkrq" fg" guvwfq."
kpenwukxg" fg" fgukiwcnfcfgu" go" uc¿fg0" Wo" fqu" rtq-
dngocu" c" ugt" gphtgpvcfq" tgukfg" pc" jgvgtqigpgkfcfg"
fcu"hco nkcu"eqo"tgpfcu"uwrgtkqtgu"c"52"ucn tkqu"o -
pkoqu." qw" qu" ¿nvkoqu" rgtegpvku" fc" fkuvtkdwk›«q" fc"
tgpfc." fcfc" uwc" eqpegpvtc›«q" pq" Dtcukn0" Ogfgktqu"
*4223+."fgpvtq"fguuc"nkpjc."eqnqec"c"rgtiwpvc"fq"p -
xgn"fg"tkswg|c"swg"rqfgtkc"ugt"eqpukfgtcfq"o pkoq0"
Eqpenwk"swg"woc"nkpjc"fg"tkswg|c"ugtkc"wo"eqpegkvq"
tgncekqpcn"c"rctvkt"fg"woc"nkpjc"fg"rqdtg|c."swg"go-
dqtc"p«q"uglc"eqpugpuwcnogpvg"cfqvcfc"go"guvwfqu"
uqdtg" fgukiwcnfcfg." rqfgtkc" ugt" eqpukfgtcfc" eqoq"
o pkoq"pgeguu tkq" "uqdtgxkx‒pekc0"Rctc"guug"cwvqt."
nkpjc"fg"tkswg|c"fi"q"rqpvq"c"swg"ug"ejgic"swcpfq."c"
rctvkt"fg"woc"rqn vkec"tgfkuvtkdwvkxc."cswgngu"ukvwcfqu"
cdckzq"fc"nkpjc"fg"rqdtg|c"u«q"gngxcfqu"cq"nkokvg"fc"
uqdtgxkx‒pekc0"Pq"Dtcukn."go"3;;;."gtco"eqpukfgtc-
fcu" tkecu" cu" hco nkcu" eqo" tgpfc" per capita acima de
T&" 40:38.69" eqttgpvgu0" Rctc" woc" hco nkc" ofifkc" fg"
vt‒u" rguuqcu" ukipkÞectkc" woc" tgpfc" hcoknkct" ogpucn"
fg" T&" :066;.63" qw" 84" ucn tkqu" o pkoqu" rqt" o‒u" "
firqec0"Gpswcftcxco/ug"pguuc"ecvgiqtkc":22"okn"rgu-
uqcu."2.7'"fc"rqrwnc›«q"dtcukngktc0"Pq"ecuq"fc"ko-
rquk›«q" fg" wo" nkokvg" fg" tgpfc" rctc" q" wuwhtwvq" fq"
dgpgh ekq"Þuecn"eqo"uc¿fg."rqt"gzgornq."ecuq"hquug"
wucfq"wo"eqtvg"pc"encuug"fcu"hco nkcu"eqo"tgpfc"cek-
oc"fg"52"ucn tkqu"o pkoqu"ogpucku"Ï"rctegnc"eqpuk-
fgtcfc"rqt"Ogfgktqu"*4223+"eqoq"owkvq"fkuvcpvg"fc"
tkswg|c"Ï."cnfio"fg"gncu"eqpuvkvw tgo"wo"rqtegpvwcn"
rgswgpq" fc" rqrwnc›«q." qu" xcnqtgu" eqttgurqpfgpvgu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
" tgp¿pekc" pguuc" hckzc" fg" tgpfc" tgrtgugpvcxco." go"
3;;;.";.3'"fc"tgp¿pekc"vqvcn"eqo"uc¿fg."qw"uglc."T&"
3.29"per capita"cpwcn"*UC[F."4225+0"
Swcpvq" u" rguuqcu" lwt fkecu." qu" oguoqu" ctiw-
ogpvqu" tghgtgpvgu" cqu" korcevqu" fkhgtgpekcfqu" fc"
tgvktcfc"fqu"dgpgh ekqu"Þuecku"fq"KTRL"u«q"x nkfqu."
fcfc"c"eqpegpvtc›«q"fq"ecrkvcn"gzkuvgpvg"pq"rc u."uk-
vwc›«q"gzrn ekvc"rgnc"fgukiwcnfcfg"gpvtg"cu"gortgucu"
go"vgtoqu"fg"tgegkvc"g"nwetq0"
P«q"pgicpfq"swg"c"rqn vkec"Þuecn"vgpjc"wo"rcrgn"
korqtvcpvg"pc"tgfkuvtkdwk›«q"fc"tgpfc."c"gnkokpc›«q"
desse abatimento com gastos privados com saúde
rqt"rctvg"fg"rguuqcu"h ukecu"g"lwt fkecu."eqoq"ogfkfc"
kuqncfc"fg"rtqoq›«q"fg"gs¯kfcfg"go"uc¿fg."vqtpc/
ug" rcuu xgn." rqtvcpvq." fg" swguvkqpcogpvq0" Vcn" fgek-
u«q" cvkpiktkc." gurgekcnogpvg." cu" ecocfcu" uqekcku" fg"
tgpfc"ofifkc"g"qu"vtcdcnjcfqtgu"cuucnctkcfqu"hqtocku."
rctegncu"swg"xkxgo."rtkpekrcnogpvg."fc"tgpfc"fq"vtc-
dcnjq" *OGFGKTQU." 4226+0" Guucu" ecocfcu" uqekcku"
ghgvwco"icuvqu"rtkxcfqu"eqo"uc¿fg"ogpqu"rqt"qr-
›«q."ocu"korgnkfqu"rgnc"kpugiwtcp›c"swcpvq" "qhgt-
vc" r¿dnkec" fqu" ugtxk›qu." oguoq" ug" vtcvcpfq" fg" wo"
fktgkvq"eqpuvkvwekqpcn0"Kuuq"ugo"swg"uglco"vqecfcu."
cpvgtkqtogpvg."fgukiwcnfcfgu"ocku"octecpvgu"fc"uq-
ekgfcfg"dtcukngktc."cvkpikpfq."go"rtkogktq"nwict."qu"
itwrqu"uqekcku"ocku"rtkxkngikcfqu0"Tgp¿pekcu"Þuecku"
fkuvkpvcu"fcswgncu"cswk"vtcvcfcu."fgpvtq"fqu"octequ"
pqtocvkxqu" cvwcku" fg" vtkdwvc›«q." u«q" ocku" kp swcu."
eqoq" tguucnvc" q" fqewogpvq" fc" WpcÞueq" Ukpfkecn"
*4225+."rqku"p«q"rwpgo"qu"tgpfkogpvqu"fq"ecrkvcn0"
Guvcu"u«q"c"kugp›«q"fg"vtkdwvc›«q"uqdtg"nwetqu"g"fk-
xkfgpfqu"tgegdkfqu"rqt"rguuqcu"h ukecu"pq"KTRH"g"c"
p«q/vtkdwvc›«q"fcu"tgoguucu"fg"nwetqu"g"fkxkfgpfqu"
rctc" q" gzvgtkqt0" Ugiwpfq" guug" oguoq" fqewogpvq."
j " wo" rguq" fgurtqrqtekqpcn" fqu" vtkdwvqu" uqdtg" qu"
cigpvgu"geqp»okequ"ewlc"tgpfc"fi"qtkwpfc"crgpcu"fq"
vtcdcnjq0
C"korquk›«q"fg"wo"nkokvg"rctc"c"wvknk|c›«q"fq"dg-
pgh ekq"Þuecn."fg"ceqtfq"eqo"c"tgpfc"fcu"rguuqcu"h uk-
ecu"qw"fg"ceqtfq"eqo"q"hcvwtcogpvq"g"nwetcvkxkfcfg"
fcu"rguuqcu"lwt fkecu."rqfgtkc"ugt"woc"rqn vkec"r¿dnkec"
fkuvtkdwvkxc"swg"cnecp›ctkc"guugu"itwrqu"uqekcku"ocku"
rtkxkngikcfqu0"Rctc"woc"cornkc›«q"cfgswcfc"fq"icuvq"
r¿dnkeq"go"uc¿fg."eqpvwfq."lwnic/ug"vcn"ogfkfc"dcu-
tante limitada.

Tgewtuqu"ocku"xwnvququ"cfxktkco"fq"tgfktgekqpc-
ogpvq"fq"qt›cogpvq"r¿dnkeq0"¡"ucdkfq"swg"itcpfg"
parte da renda gerada no país, e arrecadada como
vtkdwvqu." fi" fguvkpcfc" cq" rcicogpvq" fq" guvqswg" g"
fq"àwzq"fqu"gpectiqu"fc"f xkfc"r¿dnkec"ewlq"oqp-
vcpvg"c"v vwnq"fg"lwtqu"ugswgt"fi"fgÞpkfq"rqt"tgitcu"
eqpvtcvwcn"ogpvg" enctcu." qw" uglc." ewlcu" vczcu" v‒o" ug"
uwdqtfkpcfq"cqu"ogecpkuoqu"fc"gurgewnc›«q"Þpcp-
egktc" kpvgtpcekqpcn" *DTGUUGT/RGTGKTC." 4225+0"
Rctc" vcpvq." q" iqxgtpq" hgfgtcn" ug" xcng" kpenwukxg" fq"
eqpvkpigpekcogpvq" fq" Qt›cogpvq" fc" Ugiwtkfcfg"
Uqekcn."rqt"ogkq"fc"twdtkec"qt›cogpv tkc"Fguxkpew-
nc›«q" fg" Tgegkvcu" fc" Wpk«q0" Fg" ceqtfq" eqo" fqew-
ogpvq"gncdqtcfq"rgnc"rtghgkvwtc"fg"U«q"Rcwnq"*4225+"
g"gswkrg."gzkuvktkc."fg"hqtoc"octecpvg"cr„u"3;;:."wo"
guswgoc"oqpuvtwquq"fg"ftgpcigo"fq"ugvqt"rtkxcfq"
g"fc"tgpfc"fq"vtcdcnjq"rctc"woc"cewownc›«q"guugp-
ekcnogpvg"Þpcpegktc<
a correlação entre carga tributária e aumento do superávit
primário é por demais transparente para demonstrar que o
cttqejq"Þuecn"vgo"ukipkÞecfq"woc"vtcpuhgt‒pekc"fg"tgewtuqu"
rctc" q" ugvqt" Þpcpegktq." vgpfq." cnk u." rctegnc" ukipkÞecvkxc"
sido subtraída da renda do trabalho *UËQ" RCWNQ."
4225."r0"95+0
Notas
Guvg"vtcdcnjq"hqk"tgcnk|cfq"eqo"crqkq"fq"EPRs."Gfkvcn"5914226."
Rtqeguuq"625067:14226/:"g"Hcrgtl"G/4813720;36142270
30"Fkurqp xgn"go<">yyy0eqpugnjqucwfg0dt@0"Ceguuq"go<"3³"ugv0"42260
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GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 149
Pqvc/ug."pc"nkvgtcvwtc"dtcukngktc"eqpuwnvcfc."kpenwuk-
xg"go"fqewogpvqu"fg"rqn vkec"fg"uc¿fg"qÞekcku"eqoq"
q" Tgncv„tkq" fc" ZK" Eqphgt‒pekc" Pcekqpcn" fg" Uc¿fg."
woc"vgpf‒pekc"fg"tguvtkpikt"cq"kpvgtkqt"fq"rt„rtkq"ug-
vqt"q"fgdcvg"cegtec"fcu"owfcp›cu"pgeguu tkcu" "rtq-
oq›«q"fg"woc"ockqt"gs¯kfcfg"pq"Þpcpekcogpvq0"Pq"
gpvcpvq."cuuko"eqoq"pq"swg"vcpig"cqu"fgvgtokpcpvgu"
fc"uc¿fg."cu"rqn vkecu"fg"uc¿fg."eqoq"cswgncu"cswk"tg-
hgtkfcu."guv«q"pgeguuctkcogpvg"kpugtkfcu"pq"eqpvgzvq"
ocku" cornq" fcu" qr› gu" fq" oqfgnq" fg" fgugpxqnxk-
ogpvq"fq"rc u0"C"fkuewuu«q."rqtvcpvq."fg"woc"ogfkfc"
tgfkuvtkdwvkxc"swg"p«q"cvkplc"cu"ecocfcu"uqekcku"fgvgp-
vqtcu"fc"ockqt"rctvg"fc"tgpfc"g"fc"tkswg|c."oguoq"
swg" vgepkecogpvg" gsw¤pkog." rqfg" vgt" wo" ghgkvq" fg"
gorqdtgegt"q"fgdcvg"uqdtg"c"gs¯kfcfg"go"uc¿fg0"G."
cnfio" fkuuq." fg" kpegpvkxct" woc" rwipc" gpvtg" ecocfcu"
uqekcku"fg"tgpfc"ofifkc."vtcdcnjcfqtgu"hqtocku"g"rg-
swgpcu"g"ofifkcu"gortgucu."rqt"wo"ncfq."g"cu"ecocfcu"
ocku"fgurtqvgikfcu."vtcdcnjcfqtgu"kphqtocku."fgugo-
rtgicfqu." ecorqpgugu." rqt" qwvtq." rgnc" fkuvtkdwk›«q"
fqu"»pwu"eqo"q"Þpcpekcogpvq"fc"uc¿fg0"Q"swg"fgk-
zctkc"fg"hqtc"qu"rtkpekrcku"dgpgÞek tkqu"fc"ocpwvgp-
›«q"fc"fgukiwcnfcfg"g"fc"rqdtg|c."tgurqpu xgku"rgnqu"
fgvgtokpcpvgu"guvtwvwtcku"fqu"guecuuqu"tgewtuqu"jqlg"
fguvkpcfqu" u"rqn vkecu"r¿dnkecu0
40"XgtkÞecfq" pc" Cvc" 384" fq" Eqpugnjq" Pcekqpcn" fg" Uc¿fg0"
Fkurqp xgn" go<" >yyy0epu0iqx0dt@0" Ceguuq" go<" 34" ugv0"
42280
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Dtcukn<"Tghqtocu"g"owfcp›cu0"Kp<"DKFGTOCP."E0="CTXCVG."
R0"*Qti0+0"Economia do Setor Público no Brasil0"U«q"Rcwnq<"Gnugxkgt"
Gfkvqtc."42270"r0"4;2/5390
DGIJKP." P0" Gastos tributários sociais de âmbito federal<"
woc" rtqrquvc" fg" fkogpukqpcogpvq0" Dtcu nkc<" WpD." 42270"
Okogqitchcfq0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008
150 MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI/BERNARDO SICSÚ/TÁSSIA HOLGUIN
DTCUKN0" Ci‒pekc" Pcekqpcn" fg" Uc¿fg" Uwrngogpvct1CPU0"
Crtgugpvc›«q"fg"Egtgu"Cndwswgtswg"go"qÞekpc"rctc"rtguvc-
fqtgu" c" rctvkt" fq" Ecfcuvtq" fg" DgpgÞek tkqu0" Tkq" fg" Lcpgktq."
ugv0"42270
aaaaaa0" Okpkuvfitkq" fc" Hc|gpfc0" Política Econômica e Reformas
Estruturais0"Dtcu nkc<"4225c0"Fkurqp xgn"go<">yyy0hc|gpfc0iqx0
dt@0"Ceguuq"go<"42"lwp0"42270"
aaaaaa0"Okpkuvfitkq"fc"Hc|gpfc0"Ugetgvctkc"fg"Rqn vkec"Geqp»-
okec0"Icuvq"uqekcn"fq"iqxgtpq"egpvtcn<"4223"g"42240"Econômica,
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Icuvqu"iqxgtpcogpvcku"kpfktgvqu."fg"pcvwtg|c"vtkdwv tkc"*Icuvqu"
vtkdwv tkqu" Ï" Eqpegkvwc›«q+0" Estudos tributários -–12, Brasília,
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Vtkdwv tkc."4225f0
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*Vgzvqu"rctc"fkuewuu«q."p0";43+0
RGTGKTC." L0" Lwuvk›c" uqekcn" pq" fqo pkq" fc" uc¿fg0" Cad. Saúde
pública."x0"8."p0"6."r0"622/643."qwv01fg|0"3;;20
RKCPECUVGNNK."O0="PCUEKOGPVQ."G0P0"Korquvq"fg"tgp-
fc"fc"rguuqc"h ukec0"Kp<"DKFGTOCP."E0="CTXCVG."R0"*Qti0+0"
Economia do setor público no Brasil0"U«q"Rcwnq<"Gnugxkgt"Gfkvqtc."
42270"r0"453/4730
RQEJOCPP." O0" A década dos mitos0" U«q" Rcwnq<" Eqpvgzvq."
42230"
RQTVQ."U0O0"Lwuvk›c"uqekcn."gs¯kfcfg"g"pgeguukfcfg"go"uc¿fg0"
Kp<" RKQNC." U0H0=" XKCPPC." U0O0" *Qti0+0" Economia da saúde.
Eqpegkvq"g"eqpvtkdwk›«q"rctc"c"iguv«q"fc"uc¿fg0"Dtcu nkc<"Krgc."
3;;70"r0"345/3620
UCNXK."C0H0E0="FG"RCWNC."G0X0O0="NQWTGU."O0O0I0"Icuvqu"
iqxgtpcogpvcku"kpfktgvqu"fg"pcvwtg|c"vtkdwv tkc"Ï"Eqpegkvwc›«q0"
Estudos Tributários 12." Dtcu nkc." Ugetgvctkc" fc" Tgegkvc" Hgfgtcn."
Okpkuvfitkq"fc"Hc|gpfc."42250
UËQ"RCWNQ"*Owpke rkq+0"Ugetgvctkc"Owpkekrcn"fq"Fgugpxqnxk-
ogpvq."Vtcdcnjq"g"Uqnkfctkgfcfg0"Fgukiwcnfcfg"fg"tgpfc"g"icuvqu"
uqekcku"pq"Dtcukn<"cniwocu"gxkf‒pekcu"rctc"fgdcvg0"Econômica."Tkq"
fg"Lcpgktq."x0"7."p0"3."r0"93/:4."lwp0"42250
UC[F."R0F0"Tgp¿pekc"Þuecn"g"gs¯kfcfg"pc"fkuvtkdwk›«q"fg"tgewtuqu"rctc"
a saúde0" Fkuugtvc›«q" *Oguvtcfq" go" Uc¿fg" Eqngvkxc+" Ï" Gueqnc"
Pcekqpcn"fg"Uc¿fg"R¿dnkec."Hkqetw|."Tkq"fg"Lcpgktq."42250
 GASTOS TRIBUTÁRIOS RELACIONADOS AO CONSUMO DE ATENÇÃO PRIVADA ... 151

UGNFGP."V0O0="OQGNNGT."L0H0"Guvkocvgu"qh "vjg"vcz"uwdukf{" WPCHKUEQ"UKPFKECN0"O imposto de renda na reforma tributária.

hqt"gornq{ogpv/tgncvgf"jgcnvj"kpuwtcpeg0"National Tax Journal, Hwpfcogpvqu" fc" ecorcpjc" Korquvq" fg" Tgpfc" eqo" Lwuvk›c0"
Ycujkpivqp."FE."x0"75."p0"6."r0":99/::9."Fge0"42220" Dtcu nkc<"42250"Okogqitchcfq0

UJGKNU."L0="JQICP."R0"Equv"qh "Vcz/Gzgorv"Jgcnvj"DgpgÞvu" YJKVGJGCF."O0"The concepts and principles of equity and health.

in 1998. Health Affairs."x0"3:."p0"4."r0"398/3:3."3;;;0 Eqrgpjcigp<"YJQ"Tgikqpcn"QhÞeg"hqt"Gwtqrg."3;;20

VCXCTGU."N0V0U0T0"Rqn vkecu"g"clwuvg"g"tghqtocu"fc"ugiwtkfcfg" YJKVGJGCF."O0="FCJNITGP."I0"Levelling up"*rctv"3+<"c"

uqekcn" pc" Cofitkec" Ncvkpc0" Kp<" CPFTGC¥¥K." O0H0U0=" VWTC." fkuewuukqp"rcrgt"qp"eqpegrvu"cpf"rtkpekrngu"hqt"vcemnkpi"uqekcn"
N0H0T0"Financiamento e gestão do setor saúde<"pqxqu"oqfgnqu0"Tkq"fg" kpgswkvkgu" kp" jgcnvj0" Eqrgpjcigp." Fgpoctm<" YJQ" Tgikqpcn"
Lcpgktq<"Cppc"Pfit{."3;;;0"r0"47/660 QhÞeg"hqt"Gwtqrg."4228c0

VJG" YQTNF" DCPM0" Financing Health Services in Developing
Countries0"Cp"Cigpfc"hqt"Tghqto0"Ycujkpivqp."FE<"3;:90
WIé."O0C0F0="UCPVQU."K0U0"Woc"cp nkug"fc"gs¯kfcfg"fq"Þpcpekc-
mento do sistema de saúde brasileiro0"Tgncv„tkq"fg"Rguswkuc0"Rtqlgvq"
Geqpqokc"fc"Uc¿fg0"Eqqrgtc›«q"Vfiepkec"Dtcukn"Ï"Tgkpq"Wpkfq."
42270" Fkurqp xgn" go<" >yyy0qrcu0qti0dt1qdugtxcvqtkq1ctswk-
xqu1Fguvcswg;;0rfh@0"Ceguuq"go<"34"oct0"42270
______. Levelling up" *rctv" 4+<" c" fkuewuukqp" rcrgt" qp" eqp-
egrvu"cpf"rtkpekrngu"hqt"vcemnkpi"uqekcn"kpgswkvkgu"kp"jgcnvj0"
Eqrgpjcigp."Fgpoctm<"YJQ"Tgikqpcn"QhÞeg"hqt"Gwtqrg."
4228d0
[WPGU."T0"Fgocpfc"g"fgocpfc"go"uc¿fg0"Kp<"RKQNC."U0H0="
XKCPPC."U0O0"Economia da saúde0"Eqpegkvq"g"eqpvtkdwk›«q"rctc"
c"iguv«q"fc"uc¿fg0"Dtcu nkc<"Krgc."3;;70"r0";;/3440

MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI

Doutora em Saúde Coletiva, Médica, Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina da UFRJ, Pesquisadora do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da UFRJ.
*uknkcpum{Bkgue0whtl0dt+

BERNARDO SICSÚ
Doutor em Saúde Coletiva, Economista, Pesquisador do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da UFRJ.
*dukeuwBkgue0whtl0dt+

TÁSSIA HOLGUIN
Economista.
*vcuukcijBjqvockn0eqo+

Ctvkiq"tgegdkfq"go"3;"fg"lcpgktq"fg"42290
Crtqxcfq"go"4"fg"lwnjq"fg"422:0

Como citar o artigo<

CPFTGC¥¥K."O0H0U0="UKEUó."D0="JQNIWKP."V0"Icuvqu"vtkdwv tkqu"tgncekqpcfqu"cq"eqpuwoq"fg"cvgp›«q"rtkxcfc" "uc¿fg<"
eqpvtkdwk›«q"cq"fgdcvg"uqdtg"rqn vkecu"fg"Þpcpekcogpvq0"São Paulo em Perspectiva."U«q"Rcwnq."Hwpfc›«q"Ugcfg."x0"44."p0"3."
r0"359/373."lcp01lwp0"422:0"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0ugcfg0iqx0dt@=">jvvr<11yyy0uekgnq0dt@0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 137-151, jan./jun. 2008

 AUDITORIA E AVALIAÇÃO
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
M ARILENE B ARROS DE M ELO
J ENI V AITSMAN

Resumo: Este artigo se propõe a distinguir os termos avaliação e auditoria, tomando como referência o Sistema Nacional de Auditoria.
Essas ferramentas têm assumido uma posição central na manutenção e no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde.
Palavras-chave: Auditoria em saúde. Sistema Nacional de Auditoria. Avaliação em Saúde.

Abstract: This article considers distinguishing the terms evaluation and auditorship, taking as reference the Brazilian National System of Auditorship.
These tools have assumed a central position in the maintenance and development of the Unified Health System of Brazil.
Key words: Auditorship in health area. National System of Auditorship. Evaluation in Health Area.

A
valiação e auditoria, ferramentas presentes na estrutu-
ra regimental do Sistema Único de Saúde – SUS, utilizadas para melhoria da qualidade da gestão e accountability1
da política, ainda apresentam, no campo da saúde, mesmo entre os integrantes da força de trabalho do Ministé-
tkq"fc"Uc¿fg"Ï"OU."woc"pq›«q"rqweq"enctc"fqu"ukipkÞecfqu"fg"woc"g"fg"qwvtc0"Cuuqekco/ug"c"guucu"ukvwc› gu"q"
número limitado de pesquisas e o uso não muito adequado dos termos e instrumentos de avaliação e auditoria,
owkvcu"xg|gu"wvknk|cfqu"fg"ocpgktc"gswkxqecfc0"
No âmbito do SUS, a avaliação já apresenta um referencial teórico e uma prática mais consolidada; o Sistema
Pcekqpcn"fg"Cwfkvqtkc"Ï"UPC"ckpfc"guv "vgpvcpfq"fgoctect"guugu"rct¤ogvtqu"vcodfio"rctc"c"cwfkvqtkc0"Fkcpvg"
desse cenário, fazem-se necessários estudos que possibilitem entender a dinâmica dessas práticas, incluindo
q"oqfgnq"rqn vkeq"g"qticpk|cekqpcn"xkigpvg0"Guvg"ctvkiq"ug"rtqr g"c"guenctgegt"guugu"eqpegkvqu."gpvgpfgpfq"c"
egpvtcnkfcfg"swg"guucu"hgttcogpvcu"x‒o"cuuwokpfq"pc"cfokpkuvtc›«q"r¿dnkec0"

PROCESSO DE AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE: UM BREVE HISTÓRICO

Caleman, Moreira e Sanches (1998) assinalam que o termo audit foi proposto para os serviços de saúde, pela
rtkogktc"xg|."go"3;78."rqt"Ncodgem."eqo"c"Þpcnkfcfg"fg"cxcnkct"c"swcnkfcfg"fqu"rtqeguuqu"g"qu"tguwnvcfqu"fgu-
ugu"ugtxk›qu."rqt"ogkq"fc"qdugtxc›«q"fktgvc"fq"tgikuvtq"g"fc"jkuv„tkc"en pkec"fq"wuw tkq0"Pc"rgtegr›«q"fg"¥cpqp"
*4223+."pq"gpvcpvq."c"cwfkvqtkc"ofifkec"hqk"etkcfc"go"3;65."rqt"Xgtikn"Ungg0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008


Go"3;94."qu"Guvcfqu"Wpkfqu"fc"Cofitkec"etkctco"
a Professional Standard Review Organization, bus-
cando regulamentar essa modalidade de avaliação,
u„"swg"eqo"woc"rgturgevkxc"fg"cwfkvqtkc0"Guuc"gpvk-
dade incorporou aos programas de acreditação hos-
pitalar o Peer Review, sistema de revisão por pares,
ugiwkpfq"rcft gu"guvcdgngekfqu"rgnq"Eqnfiikq"Cog-
tkecpq" fg" Ektwtik gu" *C¥GXGFQ=" MQT[ECP."
3;;;="¥CPQP."4223+0
Não existe relato, na literatura, a respeito do início
da auditoria no campo da saúde pública no Brasil,
mas há evidências da utilização da mesma pelo ex-
vkpvq"Kpuvkvwvq"Pcekqpcn"fg"Cuukuv‒pekc"fc"Rtgxkf‒p-
ekc"Uqekcn"Ï"Kpcoru0"C"korqtv¤pekc"fguuc"hgttcogpvc"
hqk"tgeqpjgekfc"cvtcxfiu"fq"Fgetgvq"p0":2;"*DTCUKN."
3;;5c+." swg." cq" crtqxct" c" Guvtwvwtc" Tgikogpvcn" fq"
Kpcoru."go"ugw"ctv0"5³."fgÞpg"swg"guug"kpuvkvwvq"vgt "
em sua estrutura básica órgãos de assistência direta
e imediata ao presidente, compostos pela Procura-
fqtkc/Igtcn" g" Cwfkvqtkc0" Q" fgetgvq" guvcdgngeg" swg"
eqorgvg" "Cwfkvqtkc<"eqpvtqnct"g"Þuecnk|ct"c"crnkec›«q"
fqu"tgewtuqu"qt›cogpv tkqu"g"Þpcpegktqu"fguvkpcfqu"
à assistência à saúde e aos pagamentos de serviços
rtguvcfqu"g"tgrcuucfqu"cqu"Guvcfqu."Fkuvtkvq"Hgfgtcn"
g"owpke rkqu."rgnq"Kpcoru0
No Brasil, a implantação de processos de auditoria
no Sistema Único de Saúde – SUS procura resguardar
cq"wuw tkq"g" "Wpk«q."Guvcfqu"g"owpke rkqu"c"swcnkfc-
fg"fqu"ugtxk›qu"rtqÞuukqpcku"g"kpuvkvwekqpcku."cnfio"fg"
rtgugtxct"q"wuq"cfgswcfq"fq"fkpjgktq"r¿dnkeq0"C"Ngk"
p0":02:2."fg"3;"fg"ugvgodtq"fg"3;;2"*DTCUKN."3;;2+."
cq"tgiwnct"cu"c› gu"g"qu"ugtxk›qu"fg"uc¿fg"go"vqfq"
o território nacional, estabelece o Sistema Nacional
fg" Cwfkvqtkc" Ï" UPC" eqoq" wo" ogecpkuoq" fg" eqp-
vtqng"vfiepkeq"g"Þpcpegktq."uqd"eqorgv‒pekc"fq"UWU"
g" go" eqqrgtc›«q" eqo" qu" Guvcfqu." Fkuvtkvq" Hgfgtcn"
g"owpke rkqu0"Pq"gpvcpvq."c"kpuvkvwk›«q"fguug"ukuvgoc"
fgw/ug"crgpcu"go"49"fg"lwnjq"fg"3;;5."rgnq"ctv0"8³"fc"
Ngk"p0":08:;"*DTCUKN."3;;5d+."g"uwc"tgiwncogpvc›«q"
qeqttgw"rgnq"Fgetgvq"p0"30873"fg"4:"fg"ugvgodtq"fg"
3;;7"*DTCUKN."3;;7+0
C"hwp›«q"fg"eqpvtqnct"cu"c› gu"g"ugtxk›qu"fg"uc¿-
de das operadoras e de outros órgãos públicos é da
Ci‒pekc" Pcekqpcn" fg" Uc¿fg" Uwrngogpvct" Ï" CPU."
tgiwncogpvcfc" rgnc" Ngk" p0" ;0;83" *DTCUKN." 4222c+"
AUDITORIA E AVALIAÇÃO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 153
como uma autarquia, cujo objetivo é a manutenção
fc"swcnkfcfg"fc"cuukuv‒pekc" "uc¿fg0
Tgvqocpfq"q"UPC."q"Fgetgvq"p0"30873"swg"q"tg-
iwncogpvc" fgÞpg" cwfkvqtkc" eqoq" ugpfq" c" Ñcp nkug"
prévia, concomitante ou subseqüente da legalidade
fqu" cvqu" fc" cfokpkuvtc›«q" qt›cogpv tkc." Þpcpegk-
ra e patrimonial, bem como a regularidade dos atos
vfiepkeq/rtqÞuukqpcku."rtcvkecfqu"rqt"rguuqcu"h ukecu"g"
lwt fkecuÒ0"Q"ctv0"8³"fguug"Fgetgvq."pq"¸"3³."guvcdgngeg"
swg"eqorgvg"cq"UPC"Ñc"cxcnkc›«q"vfiepkeq/ekgpv Þec."
eqpv dkn." Þpcpegktc" g" rcvtkoqpkcn" fq" Ukuvgoc" ópkeq"
de Saúde – SUS, que será realizada de forma descen-
vtcnk|cfcÒ0" Guug" ctvkiq." pq" ¸" 6³." fgukipc" q" Fgrctvc-
ogpvq"fg"Eqpvtqng."Cxcnkc›«q"g"Cwfkvqtkc"eqoq"„t-
i«q"egpvtcn"fq"UPC0
C"fguegpvtcnk|c›«q"fq"UPC"eqpuvkvwkw/ug"c"rctvkt"
fc" guvtwvwtc›«q" fg" eqorqpgpvgu" fq" UPC" pcu" vt‒u"
esferas gestoras do SUS, instituída pela Norma Ope-
racional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB-
UWU" 231;8" go" 49" fg" ciquvq" fg" 3;;8" *DTCUKN."
3;;9+0"C"PQCU"2314224"*DTCUKN."4224+"guvcdgngeg"
o componente municipal como requisito para que o
município possa habilitar-se na condição de gestão
rngpc"fq"Ukuvgoc"Owpkekrcn0"Cuukpcnc"swg"ecdg"c"guug"
componente a auditoria aos prestadores dos serviços
ambulatoriais e hospitalares localizados em seu terri-
v„tkq"g"xkpewncfqu"cq"UWU0"G."pq"ecuq"fqu"owpke rkqu"
p«q" jcdknkvcfqu." guuc" hwp›«q" fi" c" fc" Ugetgvctkc" Guvc/
fwcn"fg"Uc¿fg0
Go"3;;8."q"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg."rtqewtcpfq"tg-
iwncogpvct"q"ewortkogpvq"fcu"pqtocu"g"fkurquk› gu"
relativas ao Sistema Único de Saúde, elaborou a pri-
ogktc"gfk›«q"fg"wo"Ocpwcn"fg"Pqtocu"fg"Cwfkvqtkc"
*DTCUKN."3;;8+"g."go"ciquvq"fg"3;;:."hqk"ncp›cfc"c"
ugiwpfc"gfk›«q"*DTCUKN."3;;:+0"
O SUS assume como meta a transformação do
modelo de assistência à saúde e distancia a saúde da
condição de mercadoria, ao situá-la como um direi-
vq"fg"ekfcfcpkc0"C"uwc"eqpuqnkfc›«q"rtguuwr g"cegu-
so, universalização e qualidade dos serviços, além
fq" eqpvtqng" uqekcn0" L " q" UPC" hqk" kpuvkvw fq" xkucpfq"
o controle sistemático da estrutura, dos processos
g"fqu"tguwnvcfqu"pq"¤odkvq"fq"UWU0"C"Ngk"p0":02:2"
*DTCUKN."3;;2+"fgoqpuvtc"swg"c" cxcnkc›«q" fc" swc-
nkfcfg"pc"cvgp›«q" "uc¿fg."cvtcxfiu"fq"UPC."fi"guvtc-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
154 MARILENE BARROS DE MELO/JENI VAITSMAN
tégica no processo de construção e manutenção do
UWU0"C"tgguvtwvwtc›«q"tgikogpvcn"fq"UPC."rgnq"Fg-
etgvq"p0"506;8"fg"4222"*DTCUKN."4222d+."eqpÞiwtc"
eqoq"eqorgv‒pekc"fq"Fgpcuwu"c"fgvgtokpc›«q"fcu"
responsabilidades dos órgãos de auditoria, o controle
e avaliação, bem como a correção de irregularidades
rtcvkecfcu"pq"UWU0
C"rtqrquk›«q"fq"UPC"fi"fg"eqorngogpvct"cu"qw-
tras instâncias de controle e regulação, fazer levan-
tamento das principais carências, estimar o impacto
fcu"c› gu"fg"uc¿fg"g"vtc›ct"q"rgtÞn"fg"wvknk|c›«q"fqu"
serviços para as mudanças necessárias no plane-
lcogpvq." iguv«q." gzgew›«q" g" cxcnkc›«q" fcu" c› gu" fg"
uc¿fg0" Qu" Ocpwcku" fg" Pqtocu" fg" Cwfkvqtkc" *DTC-
SIL, 1996, 1998) enfatizam que o principal objetivo
fq"rtqeguuq"fg"cwfkvqtkc"fi"Ñc"swcnkfcfg"fcu"c› gu"fg"
ugtxk›qu"rtguvcfqu"pq"ecorq"fc"uc¿fgÒ0"L "pq"rncpq"
internacional, o Centro de Gestión Hospitalaria da
Colômbia (2000) realça que a qualidade dessa atenção
à saúde depende do cumprimento de alguns requisi-
vqu"guugpekcku."gpvtg"gngu."c"eqorgv‒pekc"rtqÞuukqpcn."
cvtcxfiu"fg"egtvkÞec›«q0
Buscando priorizar as diretrizes do SUS, os pro-
cessos de auditoria têm sido sistematizados como
instrumentos de suporte estabelecidos para avaliar os
ugtxk›qu"g"uwcu"kpvgtxgp› gu."rtkpekrcnogpvg."swcpfq"
a auditoria assume a posição de referência para re-
fgÞpk›«q"fg"qdlgvkxqu."guvcdgngekogpvq"fg"eqpvg¿fqu"
e estratégias para consolidar melhorias nos serviços
de saúde, tomando por base imperativos sociais, po-
n vkequ" g" vfiepkequ0" Pguuc" rgturgevkxc." fi" hwpfcogpvcn"
c" eqortggpu«q" fc" n„ikec" fq" eqpvgzvq" gurge Þeq" fg"
cada auditado, de maneira a nortear a implementação
das políticas locais, dentro das suas possibilidades e
nkokvc› gu"*TGKU."3;;5+0
AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS/PROGRAMAS/SERVIÇOS
Q" ecorq" fc" cxcnkc›«q" cdtkic" eqpegr› gu" fkuvkpvcu0"
Rctc"Fqpcdgfkcp"*3;:6+."c"cxcnkc›«q"eqpuvkvwk"wo"rtq-
cesso sistemático e objetivo que busca analisar a efeti-
vidade ou o impacto de determinada atividade, a partir
de objetivos predeterminados, de maneira a reorien-
v /nc"rctc"c"eqpswkuvc"fg"dgpgh ekqu0"L "pc"rgturgevkxc"
fg" Xckvuocp." Tqftkiwgu" g" Rcgu/Uqw|c" *4228." r0" 44+."
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
a avaliação compreende estudos que buscam analisar
os processos e resultados de um programa ou políti-
ec."c"rctvkt"fg"kpfkecfqtgu"tgncekqpcfqu" "Ñtgngx¤pekc."
gÞek‒pekc."ghgvkxkfcfg."tguwnvcfqu."korcevqu"qw"c"uwu-
vgpvcdknkfcfgÒ0"Vgo"eqoq"qdlgvkxq"ognjqtct"c"swcnk-
dade de determinado programa ou política e oferecer
subsídios que reorientem os processos de formulação
g"korngogpvc›«q0
C"cxcnkc›«q"fi"woc"cvkxkfcfg"fg"rguswkuc"swg"xkuc"
c"uqnw›«q"fg"swguv gu"tgncvkxcu"c"fgvgtokpcfc"eqngvk-
vidade, através da análise da efetividade ou não das
kpvgtxgp› gu" uqekcku0" Guuc" oqfcnkfcfg" fg" cvkxkfcfg"
valoriza a formulação e a implementação do progra-
oc."eqpukfgtcpfq."rtkpekrcnogpvg."eqpfk› gu"uqekcku"
rtqdngo vkecu"*DCT¥GNC[."4224+0
Um processo clássico de avaliação baseia-se nos
rtkpe rkqu" fc" eqpÞcdknkfcfg" g" fc" kugp›«q" fqu" cxc-
nkcfqtgu0" C" rguswkuc" fg" cxcnkc›«q" fgxg" hqecnk|ct" qu"
qdlgvkxqu" rtgguvcdgngekfqu" qw" c" gÞe ekc" fcu" c› gu."
envolvendo suas diversas fases, desde a formulação
até os impactos das políticas, além de suas causas e
eqpugs¯‒pekcu0"Pq"gpvcpvq."ckpfc"vgo"ukfq"ocpvkfc"
como objetivo principal a análise dos impactos dos
rtqitcocu."xgtkÞecpfq/ug"uwc"ghgvkxkfcfg0"Q"rct¤og-
vtq"wvknk|cfq"rctc"fgÞpkt"c"ghgvkxkfcfg"fi"q"ugw"cnecpeg"
em relação ao controle ou à cura de determinado mal
uqekcn."rtgugtxcpfq/ug"c"uqekgfcfg"go"igtcn0"Q"ofi-
rito de um programa está no cumprimento de seus
qdlgvkxqu" eqo" wo" cfgswcfq" ewuvq/dgpgh ekq0" Pguuc"
perspectiva, um avaliador tem a função de sugerir e
implementar pesquisas capazes de emitir pareceres
técnicos sobre o processo que envolve uma política
r¿dnkec"*DCT¥GNC[."4224="PQTQPJC."4226+0
Xgfwpi" *crwf" PQTQPJC." 4226+" ectcevgtk|c" c"
avaliação como um processo analítico, que pode ser
utilizado no âmbito da administração pública e em
todas as etapas do processo de formulação e imple-
mentação das políticas públicas, compreendendo
seus produtos e impactos, bem como viabilizando
tghqtownc› gu"pgeguu tkcu"rctc"c"ognjqtkc"pc"vqocfc"
fg"fgeku gu0"Q"cwvqt"crqpvc"swg"cu"cp nkugu"a posteriori,
ou seja, aquelas que se baseiam apenas nos impac-
vqu"fcu"c› gu"iqxgtpcogpvcku"gzkigo"rtqegfkogpvqu"
minuciosos de monitoramento, sistematização e clas-
ukÞec›«q"fqu"tguwnvcfqu"fcu"c› gu"korncpvcfcu."rqku"

é a partir dessas análises que poderão ser previstas
ognjqtkcu"hwvwtcu"pguucu"c› gu0"Pguug"ugpvkfq."c"cxc-
nkc›«q"fi"wvknk|cfc"rctc"Þpu"fg"accountability (responsa-
bilização), conforme a percepção de Barzelay (2002),
l "gzrquvc"cpvgtkqtogpvg0
Vedung acrescenta que a responsabilização pode
ser delegada pelo agente político, cidadão, cliente ou,
ckpfc." rgnq" iguvqt0" Q" cigpvg" rqn vkeq" fi" cswgng" swg."
eleito pelo povo, serve-se da avaliação para defen-
der as políticas propostas por ele e responsabiliza a
dwtqetcekc" rgnc" uwc" dqc" qw" o " eqpfw›«q0" Rqt" uwc"
vez, o cidadão a emprega para responsabilizar seus
cigpvgu"rqn vkequ0"L "q"enkgpvg"hc|"wuq"rctc"eqpÞtoct"
c"kpvwk›«q"fq"xcnqt"fc"rqn vkec"korngogpvcfc0"G."rqt"
Þo."q"iguvqt"c"wvknk|c"rctc"xgtkÞect"eqoq"c"rqn vkec"
guv "ugpfq"korngogpvcfc0"Q"cwvqt"cetguegpvc"swg"cu"
kphqtoc› gu" gzvtc fcu" go" ecfc" hcug" eqpuvkvwgo" wo"
rtqeguuq" swg" rtqewtc" eqortggpfgt" q" ÑvqfqÒ." p«q"
se limitando aos produtos gerados, mas abrangendo
swguv gu"eqoq"gÞek‒pekc."gÞe ekc."ghgvkxkfcfg."swcnk-
dade da administração e accountability0
Os resultados de determinada política social po-
dem ser avaliados através do seu produto ou dos seus
korcevqu0"Rctc"Pqtqpjc"*4226+."gzkuvgo"fkÞewnfcfgu"
em distinguir o que é produto e o que é impacto gera-
fq"rgnc"korngogpvc›«q"fg"fgvgtokpcfc"rqn vkec"uqekcn0"
Na concepção de Merhy (2000), produto é o objeti-
vo alcançado, enquanto o impacto está relacionado
às mudanças promovidas de maneira efetiva por esse
qdlgvkxq0"Rqt"gzgornq."woc"rqn vkec"swg"dwuec"xkcdknk-
zar alguns recursos para implantação de consultas de
pré-natal visa alcançar, como produto, a cobertura do
pré-natal e, como impacto, uma diminuição no índice
fg"oqtvcnkfcfg"ocvgtpc0
Fg"ceqtfq"eqo"Pqtqpjc"*4226+."fi"hwpfcogpvcn"
c" kfgpvkÞec›«q" fqu" hcvqtgu" swg" kpàwgpekco" qu" tg-
sultados, o que depende diretamente dos critérios
norteadores da avaliação, do contexto no qual inci-
dirá sua ação, da realidade e dos atores sociais en-
xqnxkfqu0" Guugu" etkvfitkqu." rctc" q" cwvqt." igtcnogpvg"
estão relacionados à abordagem adotada na avalia-
›«q<" hqeq" g" tgc" uqd" cp nkug=" kpvtqfw›«q" fg" pqxqu"
pontos de vista sobre problemas antigos, como tam-
bém sobre novos programas da agenda e as etapas
pcu"swcku"ug"gpeqpvtco0
AUDITORIA E AVALIAÇÃO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 155
Quanto ao propósito de se estabelecer uma di-
ferenciação conceitual entre avaliação e auditoria, é
tgngxcpvg"c"cp nkug"fg"Dct|gnc{"*4224+0"Guug"cwvqt"tgu-
salta que é equivocada a terminologia empregada na
modalidade auditoria de desempenho, baseando-se
no fato de que ela se enquadra no âmbito da avalia-
›«q"g"p«q"fc"xgtkÞec›«q0"Vgo"eqoq"Þpcnkfcfg"crtg-
ciar, ajuizar quanto à otimização ou não dos progra-
ocu"g"rtqeguuqu"rtqfwvkxqu0"Gnc"uqogpvg"rqfgt "ugt"
conceituada como auditoria quando submetida aos
rcft gu" rwtcogpvg" dwtqet vkequ." go" swg" c" Ñoqnc/
oguvtcÒ" fi" c" xgtkÞec›«q" crgpcu" fc" eqphqtokfcfg" fc"
c›«q"qw"fq"ugtxk›q0
Cuuko."qrvqw/ug"rqt"fkueqttgt"uqdtg"q"ugw"ofitkvq"g"
xctkc› gu."vtcvcpfq/c"eqoq"fqo pkq"fc"cxcnkc›«q0"Dct-
zelay (2002) sinaliza que o mérito da auditoria de de-
sempenho se situa em políticas que conseguem promo-
xgt"c"kpvgtxgp›«q"uqekcn"qdlgvkxcfc0"Q"tgurqpu xgn"rgnc"
korngogpvc›«q"fguuc"rqn vkec"dwuec"woc"gÞek‒pekc"fg"
tgewtuqu."c› gu"gÞec|gu"g"rtqfwvqu"p«q"etkuvcnk|cfqu"g"
rgtog xgku" u"owfcp›cu"pgeguu tkcu0"Cuuko."guug"ofi-
rito se sustenta em indicadores como otimização dos
rtqeguuqu"fg"geqpqokc<"gnkokpc›«q"fg"fgurgtf ekqu"fg"
kpuwoqu"*gÞek‒pekc+="c› gu"cfgswcfcu."cfxkpfcu"fc"wvk-
nk|c›«q"fguugu"tgewtuqu"*gÞe ekc+="g"vtcpuhqtoc›«q"fg"
insumos em produtos que gerem impactos positivos
*ghgvkxkfcfg+0"Guugu"kpfkecfqtgu"u«q"eqpjgekfqu"eqoq"
qu"5"GÔu"fc"iguv«q"r¿dnkec"g"uwc"rtgugp›c"ectcevgtk|c"
q" dqo" hwpekqpcogpvq" cfokpkuvtcvkxq" *DCT¥GNC[."
4224="IQOGU."4224="PQTQPJC."4226+0
Cu" xctkc› gu" tghgtgpvgu" " cwfkvqtkc" fg" fgugorg-
nho, segundo Barzelay (2002), podem relacionar-se
à abrangência da avaliação, ao foco do trabalho, à
modalidade de revisão e à unidade de análise, classi-
Þecpfq/ug"go<
̋" cwfkvqtkc"fg"gÞek‒pekc<"cpcnkuc"c"hqtoc"eqoq"q"cw-
ditado gerencia seus recursos humanos e materiais,
ug"gzkuvg"woc"cuuqekc›«q"rtgxku xgn"gpvtg"gÞek‒pekc"
e custo mínimo;
̋" cwfkvqtkc" fg" ghgvkxkfcfg<" gzcokpc" qu" tguwnvcfqu."
xgtkÞecpfq" q" korcevq" rtqxqecfq" rgnq" rtqfwvq"
fg"woc"rqn vkec0"Rtgqewrc/ug"ocku"eqo"cxcnkc› gu"
rqpvwcku"fq"swg"eqo"c"rqn vkec"pq"igtcn0"Wvknk|c/
se menos a pesquisa em ciências sociais, quando
comparada com a avaliação de programas;
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
156 MARILENE BARROS DE MELO/JENI VAITSMAN
̋" auditoria de capacidade de gerenciamento de
fgugo"rgpjq<"cpcnkuc"c"jcdknkfcfg"fq"cwfkvcfq"go"
igtgpekct"rtqeguuqu"g"rtqitcocu"fg"hqtoc"gÞekgp-
te e efetiva, buscando também formular orienta-
› gu"fktgekqpcfcu"c"wo"ognjqt"fgugorgpjq=
̋" cxcnkc›«q"fg"tkueq<"ukpcnk|c"cqu"iguvqtgu"g"cqu"hqt-
muladores de políticas públicas os problemas que
uma determinada política implementada pode ori-
ikpct0"Guuc"cwfkvqtkc"p«q"ug"rqukekqpc."pgeguuctkc-
mente, quanto à efetividade do programa;
̋" tgxku«q" igtcn" fg" iguv«q<" xgtkÞec" c" qticpk|c›«q" g"
p«q"q"rtqitcoc"korncpvcfq0"Cq"dwuect"c"qtkigo"
dos problemas ou sucessos, pode ir além das audi-
vqtkcu"fg"fgugorgpjq"fc"ecrcekfcfg"igtgpekcn0
C"cxcnkc›«q"rqfg"ckpfc"ugt"fgÞpkfc"eqoq"pqtoc-
vkxc" qw" hqtocvkxc0" C" pqtocvkxc" *qw" uqocvkxc+" uwu-
vgpvc/ug"go"eqpegr› gu"eqoq"lw |q"Þpcn."xcnqtc›«q"
e produto, que induzem critérios predeterminados
fg"ghgvkxkfcfg"qw"ukipkÞe¤pekc."swcnkfcfg"g"wvknkfcfg0"
C" hqtocvkxc" eqpuvkvwk" woc" cvkvwfg" kpxguvkicvkxc" swg"
rtqewtc"eqpuekgpvk|ct"g"tgàgvkt"uqdtg"fgvgtokpcfc"uk-
tuação, com o propósito de melhorar a situação, sub-
sidiando práticas educativas de maneira a adequá-las
"tgcnkfcfg"*UGUUKQPU."4223+0
AUDITORIA
O campo da auditoria tem apresentado uma diversi-
dade de conceitos e modalidades, variando com os
cwvqtgu"g"kpuvkvwk› gu0"Ugw"gortgiq"eqoq"wo"fkurq-
sitivo de controle está consolidado na área da econo-
mia, geralmente utilizada em sua vertente contábil-
Þpcpegktc." chgtkpfq" xcnqtgu" fg" ocpgktc" c" eqphgtkt" c"
gzkuv‒pekc" fg" htcwfg" qw" tqwdq0" Rqfg." ckpfc." xkpew-
lar-se aos processos gerenciais, assumindo, além da
hwp›«q" fg" eqpvtqng." cvtcxfiu" fg" cp nkugu." cxcnkc› gu" g"
eqortqxc› gu."c"fg"tgqtkgpvc›«q"fcu"c› gu."hwp› gu"
g1qw"ugtxk›qu"*CVVKG."3;:6="¥WEEJK."3;;4="RKPC="
VQTTGU."4223="OCTSWGU="CNOGKFC."4226+0
Barzelay (2002) enfatiza que a auditoria consiste
em uma forma de investigação que tem o intuito de
xgtkÞect"q"ewortkogpvq"fg"etkvfitkqu"g"c› gu0"Q"cw-
tor sinaliza que um dos pressupostos que distingue a
auditoria tradicional de avaliação de programas é que
esta tem como principal modelo a máquina burocrá-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
vkec." tgrtqfw|kpfq." fg" hqtoc" Þgn." c" guvtwvwtc" dwtq-
et vkec."cq"rtkxkngikct"c"cfq›«q"fg"pqtocu"g"rcft gu"
guvcdgngekfqu"fg"hqtoc"jkgtctswk|cfc0"Q"ofitkvq."pgu-
se tipo de auditoria, relaciona-se apenas ao produto,
ugo" eqpukfgtct" q" korcevq" fcu" vtcpuhqtoc› gu" qw"
owfcp›cu"rtqxqecfcu"rqt"fgvgtokpcfc"c›«q0
Fg" ceqtfq" eqo" Rkpc" g" Vqttgu" *4223+." q" ofitkvq"
go" cwfkvqtkc" vcodfio" ug" uwuvgpvc" pqu" 5" GÔu" fc" igu-
tão pública, mencionados anteriormente, que têm
rcrgn"tgngxcpvg"pq"eqpvgzvq"fc"pqxc"iguv«q"r¿dnkec0"
Eqpeqtfcpfq"eqo"Tgku"*3;;5+."Rkpc"g"Vqttgu"*4223+"
advertem que é essencial a adequação desses indica-
dores aos da realidade da instituição a ser auditada,
desde que sejam respeitadas as expectativas de solu-
›«q"rctc"qu"rtqdngocu0"Qu"cwvqtgu"cetguegpvco"swg"
a priorização dos indicadores de processos2 e de re-
uwnvcfqu"cornkc"c"cdtcpi‒pekc" fc"cwfkvqtkc0"Pqvg/ug"
swg"c"tguqnw›«q"p0"9:31;7."fq"Eqpugnjq"Hgfgtcn"fg"
Eqpvcdknkfcfg"*EHE."3;;7+."guvcdgngeg"swg"guugu"kpfk-
cadores devem considerar certos critérios, como, por
gzgornq<"c"qdugtx¤pekc"fg"rqn vkecu."rncpqu."rtqegfk-
mentos e leis; a garantia dos objetivos e metas para
qrgtc› gu"qw"rtqitcocu="c"rtqvg›«q"fq"cvkxq="q"wuq"
geqp»okeq"g"gÞekgpvg"fqu"tgewtuqu="g"c"Þfgfkipkfcfg"
g"kpvgitkfcfg"fc"kphqtoc›«q0
ndc‚g|"gv"cn0"*4223+"gphcvk|co"swg"vcku"kpfkecfqtgu"
possibilitam um melhor conhecimento das atividades
administrativas, dos recursos humanos, cargos e salá-
rios, recrutamento, seleção, treinamento e desenvol-
xkogpvq"g."ckpfc."fqu"ukuvgocu"fg"kphqtoc›«q0"C"nkok-
tação a um indicador isolado deve-se à pluralidade de
necessidades que envolvem a diversidade do proces-
so de trabalho em saúde, o que demanda a utilização
de uma série de fatores, entre eles, os que agregam
uwlgkvqu."gurgekcnkfcfgu"g"rtqegfkogpvqu"fkxgtuqu0
Pc"xku«q"fg"Rkpc"g"Vqttgu"*4223+."cu"oqfcnkfcfgu"
de auditoria podem ser caracterizadas a partir do ór-
gão auditor, do objetivo, do alcance, da periodicida-
fg" g" fq" oqogpvq0" Fgrgpfgpfq" fq" „ti«q" cwfkvqt."
ela pode ser dividida em auditoria interna e externa
*OCWV¥." 3;:7=" CVVKG." 3;:6=" EHE." 3;;7=" RKPC="
VQTTGU."4223="RGTGU"LóPKQT."4226+0
C" cwfkvqtkc" kpvgtpc" fi" eqortggpfkfc" eqoq" woc"
atividade de controle administrativo, com alto grau
fg"kpfgrgpf‒pekc."swg"xgtkÞec"q"kpvgtkqt"fg"woc"qt-

ganização, com a qual o grupo de auditores – geral-
mente, com formação acadêmica diversa – tem vín-
ewnq"fktgvq0"Q"cwfkvqt"p«q"fgxg"gzgtegt"qw"gncdqtct"
as atividades que audita ou mesmo ter uma relação
fg"fgrgpf‒pekc"eqo"cu"oguocu0"Guuc"kpfgrgpf‒pekc"
xkcdknk|c"q"gzgte ekq"fg"uwcu"hwp› gu"fg"ocpgktc"ocku"
livre, objetiva e sem comprometimentos, devendo re-
uwnvct"go"lwnicogpvqu"pgwvtqu"g"korctekcku0"C"ecwvgnc"
é fundamental, pois o auditor, ao estar subordinado
às necessidades e desejos da alta administração, pode
se tornar subserviente à política vigente, comprome-
vgpfq"go"cniwo"itcw"q"rtkpe rkq"fc"kugp›«q0"Nqiq."
a independência é obtida através da posição que ele
qewrc"g"fc"uwc"qdlgvkxkfcfg0
C" cwfkvqtkc" kpvgtpc." eqoq" rtqeguuq" fg" tgxku«q."
tem caráter permanente, com o objetivo de assesso-
rar a administração no desempenho efetivo de suas
hwp› gu"g"tgurqpucdknkfcfgu"g"fg"eqpuvkvwkt"wo"eqp-
vtqng"igtgpekcn0"Q"eqpvtqng"kpvgtpq"ug"hc|"cvtcxfiu"fq"
gzcog"g"fc"xgtkÞec›«q"swcpvq" "cfgswc›«q"g"gÞe ekc"
c"wo"ewuvq"tc|q xgn0"Q"cwfkvqt."c"rctvkt"fg"uwcu"cp -
nkugu."uwigtg"qtkgpvc› gu"rctc"gncdqtc›«q"qw"tghqtow-
nc› gu"pqu"rcft gu"g"tqvkpcu"*OCWV¥."3;:7="CVVKG."
3;:6=" EHE." 3;;7=" RKPC=" VQTTGU." 4223=" RGTGU"
LóPKQT."4226+0
C" cwfkvqtkc" gzvgtpc." rqt" uwc" xg|." fi" tgcnk|cfc" rqt"
rtqÞuukqpcku" nkdgtcku." eqorngvcogpvg" kpfgrgpfgpvgu"
da organização a ser auditada, diminuindo, dessa for-
ma, a subordinação dos auditores à política vigente na
organização, o que parece proporcionar uma maior
kugp›«q0"Guug"vkrq"fg"cwfkvqtkc"vgo"ect vgt"rgtk„fkeq"
*OCWV¥." 3;:7=" CVVKG." 3;:6=" EHE." 3;;7=" RKPC="
VQTTGU."4223="RGTGU"LóPKQT."4226+0
Go"tgnc›«q"cqu"qdlgvkxqu."c"cwfkvqtkc"rqfg"ugt"ec-
tcevgtk|cfc"eqoq"Þpcpegktc"qw"eqpv dkn."xgtkÞecpfq"
ug"c"ukvwc›«q"Þpcpegktc"fq"qdlgvq"cpcnkucfq"tgrtgugp-
vc"Þgnogpvg"uwc"tgcnkfcfg"eqpv dkn"g"ug"guv "ctvkewncfc"
cqu"tguwnvcfqu"fc"iguv«q."cuugiwtcpfq/njg"kfqpgkfcfg0"
Uma outra modalidade, no que diz respeito ao obje-
tivo, é a auditoria de legalidade, que visa analisar o
cumprimento das normas estabelecidas no âmbito do
ugvqt"r¿dnkeq"*RKPC="VQTTGU."4223+0
Fg"ceqtfq"eqo"ugw"cnecpeg."c"cwfkvqtkc"rqfg"ugt"
rctekcn"qw"eqorngvc0"Eqpukfgtcpfq"uwc"rgtkqfkekfcfg."
pode ser contínua, de periodicidade anual, ou esporá-
AUDITORIA E AVALIAÇÃO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 157
fkec0"Swcpvq"cq"oqogpvq"go"swg"c"cwfkvqtkc"qeqttg."
pode acontecer previamente, simultaneamente ou a
posteriori"*cwfkvqtkc"tgvtqurgevkxc+0"Igtcnogpvg."pq"ug-
tor público, as auditorias são de caráter contínuo e po-
dem analisar, concomitantemente, a parte contábil e o
ewortkogpvq"fc"ngicnkfcfg"*RKPC="VQTTGU."4223+0
Barzelay (2002) assinala dois casos atípicos de
cwfkvqtkc0" Q" rtkogktq" fi" c" cwfkvqtkc" fg" kphqtoc› gu"
de desempenho, responsável pela veracidade das in-
hqtoc› gu" fg" fgugorgpjq" hqtpgekfcu" u" kpuv¤pekcu"
uwrgtkqtgu0" LwuvkÞec" uwc" korqtv¤pekc" gzcokpcpfq" ug"
cu" kphqtoc› gu" eqttgurqpfgo" c" wo" lw |q" fg" xcnqt"
chgvcfq"rgnc"ÞnquqÞc"fc"iguv«q0"Guug"vkrq"fg"cwfkvqtkc"
baseia-se na observação da estrutura e dos procedi-
mentos de determinado órgão e, a partir daí, são fei-
vcu"cniwocu"kphgt‒pekcu0
O segundo, a auditoria de revisão da melhor práti-
ca de gestão, utiliza métodos de pesquisa em ciência
uqekcn"rctc"kfgpvkÞect"c"ocpgktc"eqoq"egtvq"vkrq"fg"
função apresenta um desempenho excepcional e as
tc| gu"fg"ugw"uweguuq0
Q" Vtkdwpcn" fg" Eqpvcu" fc" Wpk«q" Ï" VEW." „ti«q"
Þuecnk|cfqt"swg"cuugiwtc"qu"rtkpe rkqu"fc"gÞek‒pekc."
impessoalidade, moralidade e publicidade que regem
a administração pública, divide a auditoria em ope-
tcvkxc"g"fg"eqphqtokfcfg0"C"rtkogktc"tgncekqpc/ug" "
análise sistemática das atividades, programas, proje-
tos dos sistemas governamentais, órgãos e entidades
lwtkufkekqpcfcu"cq"Vtkdwpcn."ugpfq"fkxkfkfc"go"cwfk-
toria de desempenho operacional e de avaliação de
rtqitcoc0" C" cwfkvqtkc" fg" fgugorgpjq" qrgtcekqpcn"
rtqewtc"gzcokpct"qu"curgevqu"fc"geqpqokekfcfg."gÞ-
ek‒pekc"g"gÞe ekc"fc"c›«q"iqxgtpcogpvcn."gpswcpvq"c"
avaliação de programa examina os resultados, isto é,
a efetividade dos programas e projetos governamen-
vcku0" L " c" cwfkvqtkc" fg" eqphqtokfcfg" vgo" q" qdlgvkxq"
fg" xgtkÞect" c" qdgfk‒pekc" fg" pqtocu" g" tgiwncogp-
tos, buscando evitar fraudes e desvios de recursos
*DTCUKN."4225+0
Go" tgnc›«q" " gzgew›«q" fq" vtcdcnjq" fg" cwfkvqtkc."
c" Tguqnw›«q" p0" 9:31;7" *EHE." 3;;7+" kpfkec." eqoq"
gvcrcu"fg"woc"cwfkvqtkc<"rncpglcogpvq="xgtkÞec›«q"g"
cxcnkc›«q" fcu" kphqtoc› gu" *qdugtxc›«q" fktgvc" g" gp-
trevistas); diagnóstico; comunicação dos resultados;
kpvgtxgp›«q="g"ceqorcpjcogpvq0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
158 MARILENE BARROS DE MELO/JENI VAITSMAN
Guuc"tguqnw›«q"*EHE."3;;7+."cq"rqpvwct"cu"pqt-
mas para esse trabalho, enfatiza a importância dos
requisitos do auditor em um processo de auditoria,
ressaltando princípios como competência quanto a
conhecimentos técnicos e experiência para exercer a
hwp›«q"fg"hqtoc"gÞec|."cnfio"fc"kpfgrgpf‒pekc"g"fq"
|gnq0"Pq"swg"ug"tghgtg" "kpfgrgpf‒pekc"fq"cwfkvqt."
a resolução realça a necessidade de que o exercício
da função ocorra de forma livre e objetiva, viabili-
|cpfq"rctgegtgu"korctekcku0"Gphcvk|c"vcodfio"q"tgu-
peito à hierarquia e às normas do setor auditado, à
não-subordinação aos gestores das áreas auditadas,
lembrando sempre o compromisso com a lealdade
cq"kpvgtguug"r¿dnkeq0"Tguucnvc."ckpfc."swg"c"eqpfk›«q"
primordial para um auditor é a autonomia, que per-
okvg"c"qdvgp›«q"fg"Ñfcfqu"g"hcvqu"ugo"vgpfgpekquk-
dade” e evita a subserviência administrativa ou po-
lítica, que poderia comprometer o grau de isenção
g" fg" qdlgvkxkfcfg0" Rqt" Þo." cetguegpvc" cniwocu" ec-
racterísticas obrigatórias ao auditor, como equilíbrio
pessoal, cautela e imparcialidade, responsabilidade e
zelo pela documentação, sigilo e a não-utilização das
kphqtoc› gu"rctc"dgpgh ekq"rt„rtkq0
Vcpvq" c" tguqnw›«q" *EHE." 3;;7+" eqoq" Rkpc" g"
Vqttgu"*4223+"ucnkgpvco"q"gzvtgoq"xcnqt"fq"tgncv„-
tkq"fg"wo"rtqeguuq"fg"cwfkvqtkc"g"q"fgÞpgo"eqoq"
um documento que apresenta o resultado dos tra-
balhos, devendo ser redigido com objetividade e
korctekcnkfcfg."gzrtguucpfq"eqpenwu gu."tgeqogp-
fc› gu" g" rtqxkf‒pekcu" c" ugtgo" vqocfcu" rgnc" cf-
okpkuvtc›«q"fc"gpvkfcfg0"Guug"tgncv„tkq"fgxg"guvct"
uwuvgpvcfq"go"gxkf‒pekcu"Þfgfkipcu."rgtvkpgpvgu"g"
¿vgku"rctc"cuugiwtct"qtkgpvc› gu"tgngxcpvgu"cq"cwfk-
vcfq0"Cu"gxkf‒pekcu"rqfgo"ug"encuukÞect"go"h ukecu"
g" fqewogpvcku0" C" gxkf‒pekc" h ukec" ug" qdvfio" rgnc"
comprovação de objetos ou fatos que expressem a
tgcnkfcfg."eqoq"cvkxqu"g"rcuukxqu"Þpcpegktqu."gswk-
rcogpvqu." guvqswgu." ko„xgku." kpuvcnc› gu." o„xgku."
tgewtuqu" jwocpqu." xg ewnqu" swg" eqor go" q" qd-
lgvq"cwfkvcfq0"C"gxkf‒pekc"fqewogpvcn"ug"eqpuvkvwk"
a partir de cartas, contratos, memorandos, notas
Þuecku." tgekdqu." tgikuvtqu." tgncv„tkqu." gve0" Swcnswgt"
gxkf‒pekc"fgxg"ugt"fqewogpvcfc"cvtcxfiu"fg"Ñcoqu-
tras reais e/ou termo de inspeção”, assinados pe-
nqu"cwfkvqtgu"g"cwfkvcfqu0
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
AUDITORIA EM SAÚDE
C" cwfkvqtkc" pq" ecorq" fc" uc¿fg." pc" rgturgevkxc" fq"
UPC."ugiwpfq"q"tgiwncogpvq"fq"Ukuvgoc"Guvcfwcn"fg"
Cwfkvqtkc"Cuukuvgpekcn"*OKPCU"IGTCKU."3;;9+."rqfg"
ugt"encuukÞecfc"swcpvq"cq"vkrq." "ecwuc"fgugpecfgcpvg."
à conseqüência da ação, ao nível realizador e ao objeto
fc"c›«q0"Go"tgnc›«q"cq"vkrq."gnc"ug"fkxkfg"go"cpcn vkec"
qw"qrgtcvkxc0"C"cwfkvqtkc"cpcn vkec"eqpuvkvwk/ug"fg"wo"
conjunto de atividades que procuram analisar a for-
mulação, a implementação e os resultados de uma po-
n vkec."xkucpfq"tgqtkgpv /nc"qw"tghqtown /nc0"Dcugkc/ug"
na análise de dados estatísticos, documentos, laudos,
rtqeguuqu."tgncv„tkqu."vczcu."gve0."pq"ugpvkfq"fg"xgtkÞ-
ect"q"cvgpfkogpvq" u"pqtocu"g"rcft gu"rtgguvcdgngek-
fqu"g"tgfktgekqpct"q"oqfgnq"fg"cvgp›«q" "uc¿fg0"Gnc"
é realizada como componente básico para preparação
das auditorias operativas ou ainda na análise das si-
vwc› gu"qdugtxcfcu"pc"cwfkvqtkc"qrgtcekqpcn"*OKPCU"
IGTCKU."3;;9="LWJéU."4224+0
C"cwfkvqtkc"fg"pcvwtg|c"qrgtcekqpcn"fi"c"xgtkÞec›«q"
in loco" fcu" cvkxkfcfgu." rtqegfkogpvqu" g" eqpfk› gu"
guvtwvwtcku0" Eqpukuvg" go" cvkxkfcfgu" fg" eqpvtqng" fcu"
c› gu."eqo"gzcog"fktgvq"fqu"hcvqu"g"ukvwc› gu."cvtcxfiu"
de ensaios, medição, observação e outras técnicas,
eqo"q"qdlgvkxq"fg"ukuvgocvk|ct"rtqegfkogpvqu0"Guug"
gzcog" dwuec" eqpÞtoct" qw" p«q" q" cvgpfkogpvq" u"
normas e leis, bem como adequação, conformidade,
gÞek‒pekc" g" gÞe ekc" fq" rtqeguuq" fg" vtcdcnjq" go"
saúde, além dos seus outros dispositivos de controle
existentes – avaliação, controle interno e externo e
tgiwnc›«q" Ï." uwigtkpfq" uqnw› gu" cnvgtpcvkxcu" rctc" c"
ognjqtkc"fq"fgugorgpjq"qrgtcekqpcn0"C"uwc"xgtvgpvg"
vtcfkekqpcn" ug" cvfio" " Þuecnk|c›«q" fqu" tguwnvcfqu"
*OKPCU" IGTCKU." 3;;9=" ECNGOCP" gv" cn0." 3;;:="
DTCUKN."3;;:="LWJéU."4224+0
Quanto à causa desencadeante, uma auditoria pode
ugt"rtqitcocfc"qw"gurgekcn0"C"cwfkvqtkc"rtqitcocfc""
é um procedimento de rotina, tem uma programa-
›«q"guvcdgngekfc"g"crtqxcfc0"C"gurgekcn."igtcnogpvg."
acontece de forma súbita, a partir de denúncias por
parte da imprensa, de outros órgãos ou de pessoas
*OKPCU"IGTCKU."3;;9+0
Uma auditoria relacionada à conseqüência da ação
pode ser preventiva, cujo objetivo é preservar o bom

funcionamento de determinada política ou órgão, evi-
tando violação de normas através de esclarecimento
e orientação, ou punitiva, que tem a função de punir
c"vtcpuitguu«q"fcu"pqtocu"*OKPCU"IGTCKU."3;;9+0
Go" tgnc›«q" cq" p xgn" tgcnk|cfqt." woc" cwfkvqtkc"
pode se constituir a partir do nível central de gestão
ou do regional; pode originar-se, ainda, de uma au-
ditoria analítica especial ou programada, no âmbito
central, ou de uma operativa especial ou programa-
fc."pc"guhgtc"tgikqpcn0"Pqu"ugtxk›qu."dwuec"cpcnkuct"qu"
procedimentos das unidades prestadoras de serviços
cuukuvgpekcku0"Pqu"ukuvgocu"fg"uc¿fg."vgo"c"Þpcnkfcfg"
fg"xgtkÞect"qu"curgevqu"cuukuvgpekcku"g"igtgpekcku"fqu"
oguoqu"*OKPCU"IGTCKU."3;;9+0
Independente de suas diversas modalidades, a
auditoria envolve um processo sistemático, crítico e
eqpv pwq."swg"cpcnkuc"cu"c› gu"g"fgeku gu"fg"rguuqcu"
g"kpuvkvwk› gu"swg"rtguvco"ugtxk›qu"pc" tgc"fg"uc¿fg."
visando a otimização da gestão administrativa, atra-
xfiu"fc"xgtkÞec›«q"g"eqpvtqng"fqu"rtqeguuqu"g"tguwnvc-
fqu0"Gnc"vgo"rqt"qdlgvkxq"cuugiwtct"ockqt"dgpgh ekq."
ogpqt"tkueq"g"ockqt"gÞek‒pekc"rquu xgn0"Xkuc."ckpfc."
xgtkÞect"ug"qu"dgpgh ekqu"guv«q"fg"ceqtfq"eqo"cu"fku-
rquk› gu"rncpglcfcu."pqtocu"g"ngikunc› gu"xkigpvgu0
C"cwfkvqtkc"fgxg"dcugct/ug"go"rtkpe rkqu"fivkequ"d -
ukequ."eqoq"cwvqpqokc."dgpgÞe‒pekc"g"lwuvk›c."ugpfq"
necessário, para isso, maior proximidade quanto à rea-
nkfcfg"c"ugt"cwfkvcfc0"Q"tgurgkvq"c"guuc"tgcnkfcfg"fi"hwp-
damental para que se possa ampliar o grau de adequa-
ção do programa proposto e reverter a verticalidade
do modelo clínico-assistencial prevalecente, favorecen-
fq"c"cfq›«q"fg"c› gu"eqngvkxcu"g"rtgxgpvkxcu."cnfio"fg"
contribuir na divulgação e legitimação das atividades,
eventos e serviços desenvolvidos no campo da saúde e
ugtxkt"fg"hcvqt"citgicfqt" "cwvqpqokc"nqecn"*TQFTK-
IWGU"gv"cn0."3;::="OGLìC."4223="IWKFQ"QUðTKQ"
gv"cn0."4224="UKNXC="HKUEJGT."4226+0
Fg"ceqtfq"eqo"q"Ocpwcn"fg"Pqtocu"fg"Cwfkvqtkc."
do Ministério da Saúde, de 1998, entre os requisitos
necessários a um auditor, destaca-se a não-atuação
rtqÞuukqpcn"pcu"cvkxkfcfgu"swg"gng"kt "cwfkvct."eqo"q"
qdlgvkxq"fg"rtgugtxct"c"fivkec0"Gzkig/ug."kiwcnogpvg."cikt"
com cautela, discrição, sigilo e zelo; manter-se atuali-
|cfq" vgepkecogpvg=" vgt" q" crqkq" g" c" eqpÞcp›c" kpfkxk-
dual dos coordenadores do serviço, dos usuários e da
AUDITORIA E AVALIAÇÃO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 159
kpuvkvwk›«q0"Vqfqu"guugu"tgswkukvqu"v‒o"rqt"Þpcnkfcfg"
xkcdknk|ct" c" cwvqpqokc" rtqÞuukqpcn" rctc" gzgew›«q" fq"
rtqeguuq"fg"cwfkvqtkc0"Go"¿nvkoc"kpuv¤pekc."wo"cwfkvqt"
deve estar apto a formular e implementar normas, pro-
cedimentos e técnicas para o desempenho da auditoria,
assumindo uma posição de independência e imparcia-
nkfcfg0"Fg"ceqtfq"eqo"Iwkfq"Qu„tkq"gv"cn0"*4224+."j ."
pguug"curgevq."c"pgeguukfcfg"fg"rtqÞuukqpcku"ecrcekvc-
fqu"g"hqtocfqu"pc" tgc"fg"cwfkvqtkc0
Um processo de auditoria, no campo da saúde,
vgo"ekpeq"gvcrcu"d ukecu<"rncpkÞec›«q"fqu"qdlgvkxqu"
– depende do alcance que se pretende, delineando-se
as atividades, os recursos necessários e áreas críticas;
exame e avaliação da informação; apresentação dos
resultados; divulgação desses resultados; e adoção de
c› gu"rctc"c"ognjqtkc"fq"ugtxk›q0"Q"eqplwpvq"fguucu"
etapas baseia-se em processos já efetivados e reco-
nhecidos; em dados epidemiológicos que orientem
q"rncpglcogpvq"gurge Þeq"fg"ecfc"ugtxk›q="g"go"wo"
processo de avaliação estruturado para atingir as di-
ogpu gu"uqekcn"g"vfiepkec."fg"oqfq"swg"c"vtcpuhqtoc-
›«q"fc"iguv«q"r¿dnkec"ceqpvg›c"c"ugtxk›q"fq"ekfcf«q0"
C"fkogpu«q"uqekcn"fg"woc"cwfkvqtkc"fi"cvtcxguucfc"vcp-
to por valores construídos socialmente, quanto pela
subjetividade, não só de quem avalia, mas também de
swgo"fi"cxcnkcfq0"Guuc"rgewnkctkfcfg"fgocpfc"c"kpeqt-
poração das perspectivas dos atores sociais envolvi-
fqu"g"wo"ofivqfq"fg"cp nkug"swcnkvcvkxc0"C"korqtv¤p-
cia dessa abordagem liga-se diretamente ao objetivo
fc"cwfkvqtkc"swg"fi"c"swcnkfcfg"*IWKFQ"QUðTKQ"gv"
cn0."4224+0
C"cfq›«q"fg"cniwocu"rtgttqicvkxcu"ug"hc|"pgeguu -
ria para o norteamento da auditoria, nas suas diversas
etapas, como a revisão por pares e a melhoria dos
seus instrumentos, a estruturação e operacionaliza-
ção de protocolos que orientem as práticas e o en-
hqswg"pc"Ñvtkcpiwnc›«qÒ."eqo"c"kpugt›«q"g"kpvgitc›«q"
das diversas teorias, métodos, procedimentos de co-
ngvc"g"cp nkug"fqu"fcfqu"*ECOCEJQ="TWDKP."3;;8="
JCTV¥="ECOCEJQ."3;;8+0
AVALIAÇÃO, AUDITORIA E SNA: ALGUMAS REFLEXÕES
C"rctvkt"fqu"cwvqtgu"guvwfcfqu."hqk"rquu xgn"kfgpvkÞ-
car e compreender a complexidade das duas ferra-
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
160 MARILENE BARROS DE MELO/JENI VAITSMAN
ogpvcu" vtcdcnjcfcu<" qu" rtqeguuqu" fg" cxcnkc›«q" g" fg"
cwfkvqtkc"pq"ecorq"fc"uc¿fg0"Eqoq"l "ogpekqpcfq."
esses termos, às vezes, têm sido empregados de uma
maneira inadequada, devido, principalmente, ao seu
wuq"tgegpvg0
No campo da economia, eles já apresentam uma
diferenciação mais consolidada, sendo que a avalia-
ção, tanto nesse campo como nas políticas sociais,
tem buscado, através de pesquisa, descrever as fases
de formulação e implementação de um programa
ou política, até os impactos provocados por eles,
de modo a emitir pareceres técnicos sobre todo o
rtqeguuq0"L "c"cwfkvqtkc."go"uwc"xgtvgpvg"vtcfkekqpcn."
ugiwpfq" Rkpc" g" Vqttgu" *4223+." xgtkÞec" fgvgtokpcfq"
programa ou política, procurando discrepâncias entre
cu"pqtocu"g"rtqegfkogpvqu"fq"cwfkvcfq0"Pc"uwc"xgt-
tente operativa ou de desempenho, a auditoria utiliza
c"kpurg›«q"rctc"xgtkÞect"qu"curgevqu"fqu"rtqitcocu"
qw" rqn vkecu" qw." ckpfc." fcu" qticpk|c› gu" gpxqnxkfcu."
de modo a responsabilizar os auditados pelo impacto
rqukvkxq"qw"pgicvkxq0"Guvc"fi"c"xgtvgpvg"swg"ug"crtqzk-
oc"fq"qdlgvkxq"fq"UPC0
C"swcnkfcfg"fqu"tgikuvtqu"gzkuvgpvgu"pqu"rtqitc-
mas ou serviços de saúde é um importante referencial
tanto para a avaliação como para a auditoria, poden-
fq"kpàwgpekct"cu"kphqtoc› gu"igtcfcu"c"rctvkt"fg"wo"
processo de avaliação ou de auditoria e, em algumas
ukvwc› gu."c"swcnkfcfg"fqu"tgikuvtqu"fkurqp xgku"rqfg"
ser proporcional à qualidade do programa ou servi-
›q0"Guucu"fwcu"hgttcogpvcu"ukvwco"c"cdqtfcigo"fq"
seu objeto tanto no processo como no produto, além
de se constituírem como ferramentas para a credibi-
nkfcfg"fg"wo"Guvcfq"fgoqet vkeq."rqku"c"rctvkt"fg-
ncu"fi"rquu xgn"dwuect"gÞek‒pekc."gÞe ekc."ghgvkxkfcfg."
transparência e requisitos para a responsabilização
(accountability) no que se refere ao modelo políti-
eq" g" fg" iguv«q" xkigpvgu" *CVVKG." 3;:6=" ¥WEEJK."
3;;4=" RKPC=" VQTTGU." 4223=" DCT¥GNC[." 4224="
IQOGU."4224="PQTQPJC."4226+0
Nos serviços de saúde, a avaliação tem sua utili-
zação mais consolidada, constituindo-se como ins-
trumento para aperfeiçoamento dos programas e
serviços em saúde, permitindo compreender seu fun-
ekqpcogpvq" g" uwigtkpfq" owfcp›cu" pgeguu tkcu0" Rqt"
sua vez, o emprego da auditoria, além de ser recente
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
g." go" egtvcu" ukvwc› gu." kpekrkgpvg." vgo" ukfq" cfqvcfq"
em diversos sentidos, ampliando-o a uma concepção
fg" cp nkug" g" xgtkÞec›«q" fg" ugtxk›q" qw" rtqitcoc" qw"
reduzindo a sua acepção a uma análise de aspectos
Þpcpegktqu0" Cvwcnogpvg." q" ecorq" fc" cwfkvqtkc" vgo"
assumido, além da análise técnica em saúde, a função
fg"tgqtkgpvc›«q"pqu"rtqeguuqu"igtgpekcku"*¥CPQP."
4223=" LWJéU." 4224=" ECOCEJQ=" TWDKP." 3;;8="
JCTV¥=" ECOCEJQ." 3;;8=" FKCU" FC" EQUVC."
3;;:="FKCU"FC"EQUVC"gv"cn0."4222="RKPC="VQT-
TGU."4223="DCT¥GNC[."4224="IQOGU."4224+0
Crguct"fg"woc"kpuvkvwekqpcnk|c›«q"ocku"fgoctecfc"
pq"ecorq"fc"uc¿fg."ugiwpfq"Cmgtocp"g"Pcfcpqxum{"
(1992), a avaliação ainda apresenta uma tendência tra-
fkekqpcn"fg"cpcnkuct"crgpcu"c"swcnkfcfg"fc"ÑewtcÒ0"Gu-
ses autores realçam a importância de se abranger todo
o processo da assistência e salientam que a avaliação
p«q"ug"tgfw|"c"wo"Þo"go"uk"oguoc."cdtcpigpfq"wo"
rtqeguuq"swg"eqttgurqpfg" u"uwcu"hwp› gu"geqp»ok-
ec."uqekcn"g"rqn vkec0"Uwc"eqorngzkfcfg"gzkig"enctg|c"g"
sistematização, com critérios estabelecidos a partir da
fgÞpk›«q"rtfixkc"fcu"fgocpfcu"uqekcku."fg"ocpgktc"c"
se legitimar como um movimento de transformação
que, além dos resultados efetivos, busque contemplar
q"ceguuq"g"c"gs¯kfcfg"pq"ewkfcfq" "uc¿fg0
Cu" kphqtoc› gu" igtcfcu" rqt" woc" cwfkvqtkc" rqu-
sibilitam o redirecionamento das políticas e objeti-
xqu"g."eqpugs¯gpvgogpvg."fcu"cvkxkfcfgu"g"c› gu"fqu"
ugtxk›qu" fg" uc¿fg0" C" cwfkvqtkc" fi" woc" qrqtvwpkfcfg"
permanente de negociação e, ao envolver aspectos
organizacionais e políticos relacionados, reorienta o
desenvolvimento do processo de trabalho em saúde
*ECOCEJQ=" TWDKP." 3;;8=" FKCU" FC" EQUVC."
3;;:="FKCU"FC"EQUVC"gv"cn0."4222+0
Gpvgpfgpfq"c"uc¿fg"eqoq"wo"rtqeguuq."qu"ofi-
vqfqu" wvknk|cfqu" rctc" cxcnkct." kpurgekqpct" g" xgtkÞect"
programas ou serviços de saúde também apresentam
um caráter dinâmico, não podendo ser baseados em
oqfgnqu"t ikfqu0"Woc"cwfkvqtkc"rqfg"ugt"ukownv¤pgc"
ou retrospectiva a um processo de avaliação e, geral-
ogpvg."eqorngogpvc"swguv gu"ngxcpvcfcu"c"rctvkt"fg"
woc"cxcnkc›«q0"Wo"rctgegt"gokvkfq"rqt"woc"cxcnkc-
ção, normalmente, demanda uma auditoria, que deve-
t "xgtkÞect"c"Þfgfkipkfcfg"fguug"rctgegt."rtqrqpfq"c"
korngogpvc›«q"fg"pqxcu"c› gu"qw"q"tgfktgekqpcogp-

to das existentes, exigindo nova avaliação e posterior
xgtkÞec›«q"fc"ghgvkxkfcfg"fcu"ogfkfcu"cfqvcfcu0
C"tgiwncogpvc›«q"fc"cwfkvqtkc"go"uc¿fg"c"rctvkt"
fq"UPC."fg"egtvc"ocpgktc."vgo"dwuecfq"hqtvcngegt"q"
processo de implantação do SUS, além de assumir a
função de proporcionar a consolidação do SUS como
rqn vkec"fg"Guvcfq0"Tgcn›c/ug."cuuko."q"ugw"rcrgn"uqekcn"
cq"eqpvtqnct"cu"c› gu"g"ugtxk›qu"fg"uc¿fg"g"kfgpvkÞ-
car as causas da não-resolução das necessidades e dos
problemas dessa política, de maneira a preveni-los ou
uwigtkt" vtcpuhqtoc› gu" pgeguu tkcu0" Qdugtxc/ug" swg"
c"cwfkvqtkc"go"uc¿fg."pq"UPC."vgo"rtqewtcfq"woc"
estruturação e operacionalização baseadas em prá-
vkecu" fg" pcvwtg|c" kpvgtfkuekrnkpct." ownvkrtqÞuukqpcn."
kpvgtkpuvkvwekqpcn"g"kpvgtugvqtkcn0
C"korqtv¤pekc"fguucu"fwcu"hgttcogpvcu"rctc"q"UWU"
Þec"gzrnkekvcfc"pq"pqxq"qticpqitcoc"fq"Okpkuvfitkq"
fc"Uc¿fg."guvcdgngekfq"rgnq"Fgetgvq"p0"70;96."fg"4228"
*DTCUKN." 4228c+." cq" rqukekqp /ncu" go" uwc" guvtwvw-
ra, a despeito da dicotomização dos departamentos,
que as utilizam como instrumentos de trabalho, em
ugetgvctkcu" fkuvkpvcu0" Q" Fgrctvcogpvq" Pcekqpcn" fg"
Cwfkvqtkc"fq"UWU"Þeqw"nkicfq" "Ugetgvctkc"fg"Iguv«q"
Guvtcvfiikec" g" Rctvkekrcvkxc0" Q" ctv0" 52" fguug" fgetgvq"
guvcdgngeg"eqoq"hwp›«q"fguug"fgrctvcogpvq"c"xgtkÞ-
cação, a adequação, a resolubilidade e a qualidade dos
procedimentos e serviços de saúde disponibilizados
"rqrwnc›«q0"
L "cu"qwvtcu"hgttcogpvcu"wvknk|cfcu"rctc"c"ognjqtkc"
da gestão – avaliação, controle e regulação – foram
tgwpkfcu" pq" fgrctvcogpvq" fg" Tgiwnc›«q." Cxcnkc›«q"
e Controle de Sistemas, pertencente à Secretaria de
Cvgp›«q" " Uc¿fg" Ï" UCU0" Cu" hwp› gu" fguug" fgrctvc-
ogpvq."cuukpcncfcu"pq"ctv0"38"fq"fgetgvq."eqortggp-
fgo"cu"c› gu"fg"ceqorcpjct."cxcnkct"g"eqqtfgpct."go"
âmbito nacional, as atividades das unidades assisten-
ekcku"fq"Okpkuvfitkq0"Guuc"fkuvkp›«q"go"fwcu"ugetgvctkcu"
rqfg" fkÞewnvct" c" crtqzkoc›«q" g" eqorngogpvctkfcfg"
fcu" c› gu" fguugu" fgrctvcogpvqu." swg" rqfgtkco" guvct"
kpvgitcpfq"swcnswgt"woc"fcu"ugetgvctkcu"guvcdgngekfcu0"
Q"Rcevq"rgnc"Uc¿fg"*DTCUKN."4228d+"tgeqpjgeg"
swg" q" Þpcpekcogpvq" rqfg" ugt" ictcpvkfq" rgnq" uqd/
bloco Regulação, controle, avaliação e auditoria,
entendido como um dos instrumentos para forta-
ngekogpvq"fc"iguv«q0"Ukpcnk|c"swg"c"Cwfkvqtkc"Cuuku-
AUDITORIA E AVALIAÇÃO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 161
tencial ou clínica se traduz como um processo que
xkuc"xgtkÞect"g"ictcpvkt"c"swcnkfcfg"fq"cvgpfkogpvq."
fgÞpkpfq."eqoq"tgurqpucdknkfcfg"fq"owpke rkq"g"fq"
Fkuvtkvq"Hgfgtcn."c"cwfkvqtkc"fg"vqfcu"cu"c› gu"g"ugt-
viços de saúde, públicos ou privados, sob a gestão
fguugu0"Cq"Guvcfq"eqorgvg"ceqorcpjct"c"eqpuvkvwk-
ção dos serviços de auditoria pelos municípios, além
fg"eqpvtkdwkt"rctc"c"swcnkÞec›«q"fqu"nqecnk|cfqu"pq"
vgttkv„tkq" kpvgtowpkekrcn" g" xkpewncfqu" cq" UWU0" Fg"
acordo com o pacto, o processo de auditoria deverá
guvct"ctvkewncfq"eqo"cu"c› gu"fg"cxcnkc›«q."eqpvtqng"g"
tgiwnc›«q"cuukuvgpekcn0"Go"tgnc›«q" "Wpk«q."fi"fg"uwc"
responsabilidade seguir a constituição dos serviços
de auditoria, dos prestadores de serviços vinculados
cq"UWU."pqu"Guvcfqu."Fkuvtkvq"Hgfgtcn"g"owpke rkqu="
eqncdqtct"rctc"c"swcnkÞec›«q"fqu"rtqeguuqu"fg"cwfk-
vqtkc" fqu" oguoqu=" cnfio" fg" xgtkÞect" qu" ukuvgocu" fg"
uc¿fg"guvcfwcku."fq"Fkuvtkvq"Hgfgtcn"g"owpke rkqu0"Q"
Rtqitcoc"Ocku"Uc¿fg"*DTCUKN."422:+."gpvtg"cu"og-
fkfcu"rtqrquvcu"go"ugw"Gkzq"7."cq"xkuct"c"SwcnkÞec-
›«q"fc"Iguv«q."rtqr g"q"hqtvcngekogpvq"fq"Ukuvgoc"
Pcekqpcn"fg"Cwfkvqtkc"fq"UWU"g"korngogpvc›«q"fq"
eqorqpgpvg"owpkekrcn"fq"UPC0
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Go"u pvgug."woc"cxcnkc›«q"vgo"eqoq"qdlgvkxq"eqo-
preender e descrever o programa ou o serviço de
saúde, estabelecendo uma concepção valorativa, en-
quanto a auditoria tem como objetivo inspecionar a
conformidade desse programa ou serviço de saúde às
normas vigentes, buscando melhorar a qualidade de
uwcu"c› gu"g"cfgsw /ncu" u"fgocpfcu"g"pgeguukfcfgu"
fc"eqngvkxkfcfg0"Vcpvq"c"cwfkvqtkc"eqoq"c"cxcnkc›«q."
no campo da saúde, podem ser entendidas como
c› gu" uqekcku." ugpfq" swg" ugwu" tgncv„tkqu" qw" rctgeg-
res advêm da interpretação que se dá aos objetos
auditados e avaliados; são ferramentas que buscam
fornecer subsídios para a gestão no campo da saúde,
qdlgvkxcpfq"uwc"ognjqtkc0"Q"hqtocvq"g"c"gzvgpu«q"fg"
um processo de auditoria relacionam-se à efetividade
e à resolubilidade dos outros dispositivos de controle
gzkuvgpvgu"go"fgvgtokpcfc"kpuvkvwk›«q0"Fguuc"ocpgk-
ra, entende-se que as atividades de auditoria, além de
eqpvtqnct."Þuecnk|ct."xgtkÞect"g"qtkgpvct"cu"cvkxkfcfgu"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
162 MARILENE BARROS DE MELO/JENI VAITSMAN
qrgtcekqpcku." rqfgo" kpenwkt" c› gu" fg" qwvtcu" hgttc-
mentas que buscam dar suporte para as necessárias
ognjqtkcu"rqn vkecu"g"kpuvkvwekqpcku0
No âmbito das práticas sustentadas em princípios
burocráticos e da nova gestão pública, a auditoria é
rtqfwvq"fcu"c› gu"fq"UPC"g."cq"oguoq"vgorq."tg-
rgtewvg"pguucu"c› gu0"Pguug"ugpvkfq."guug"fkurqukvkxq"
vgo"eqoq"uwrqtvg"woc"tgfg"eqorquvc"rqt"fgeku gu"
tgiwncogpvctgu."kpuvkvwk› gu."ngku."ogfkfcu"cfokpkuvtc-
vkxcu" g" qticpk|c› gu" ctswkvgv»pkecu0" J ." vcodfio." q"
compromisso social de garantir o interesse da coleti-
Notas
30" Qw"uglc<"Ñqdtkic›«q"fg"tgurqpfgt"rqt"woc"tgurqpucdknkfc-
fg"qwvqticfcÒ"Ï"q"swg"rtguuwr g"c"gzkuv‒pekc"fg."rgnq"ogpqu."
fwcu"rctvgu<"Ñwoc"swg"fgngic"c"tgurqpucdknkfcfg"g"qwvtc"swg"c"
aceita, com o compromisso de prestar contas da forma como
wuqw"guvc"tgurqpucdknkfcfgÒ"*DCT¥GNC[."4224."r0"52+0
40" Cniwpu"cwvqtgu."eqoq"Oc{pv|"*crwf"OGP[=""VJQGPKI,
3;;4." r0" 393+." ukpcnk|co" swg" q" ukuvgoc" fg" c›«q" rctc" woc"
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DCT¥GNC[."O0"Kpuvkvwk› gu"egpvtcku"fg"cwfkvqtkc"g"cwfkvqtkc"
fg" fgugorgpjq<" woc" cp nkug" eqorctcvkxc" fcu" guvtcvfiikcu"
qticpk|cekqpcku" pc" QEFG0" Revista do Serviço Público, ano 53,
p0"4."r0"7/57."cdt01lwp0"42240
DTCUKN0"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg0"Programa Mais Saúde"Ï"Fktgkvq"fg"
Vqfqu0"Dtcu nkc."FH."422:0"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11dxuou0ucwfg0
iqx0dt1dxu1rceucwfg1@0"Ceguuq"go<"44"hgx0"422:0
aaaaaa0"Rtgukf‒pekc"fc"Tgr¿dnkec0"Fgetgvq"p0"70;96."fg"4;"fg"
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São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
vidade e não somente o cumprimento formal do apa-
tcvq"guvcvcn"g"c"tgcÞtoc›«q"fq"rqfgt"fq"Guvcfq0"Cpvgu"
fg"eqpvtqnct"q"UWU."q"UPC"fgxg"iqxgtpct"c"uk"oguoq."
através de instrumentos que proporcionam subsídios
para uma permanente construção/reconstrução des-
ucu"kpuvkvwk› gu0"Rctc"vtcpuhqtoct"cu"rt vkecu"fg"uc¿fg."
o campo da auditoria deve construir e demarcar a sua
identidade nos vários espaços – da área de saúde e
acadêmicos –, tornando-os loci privilegiados para essa
eqpuvtw›«q0"Guuc"kfgpvkfcfg"xktkc"hceknkvct"q"ugw"tgeq-
pjgekogpvq"rgnq"Guvcfq"g"rgnc"uqekgfcfg0
cp nkug" fcu" rqn vkecu" r¿dnkecu" fgxg" eqpukfgtct" vt‒u" gvcrcu<"
a análise da estrutura de execução, o processo de execução
g"qu"tguwnvcfqu0"Cuuko."guugu"cwvqtgu"rtqewtco"fkuvkpiwkt"c"
Ñguvtwvwtc" fg" gzgew›«qÒ" fq" Ñrtqeguuq" fg" gzgew›«qÒ." cuuk-
nalando que o processo de execução envolve a teoria ou a
prescrição, isto é, corresponde ao desenho do campo social,
enquanto a estrutura de execução expressa a realidade dos
fenômenos em seu aspecto concreto; é a execução efetiva
pq"egp tkq"uqekcn0"
ecfcu"fq"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg"g"f "qwvtcu"rtqxkf‒pekcu0"Dtcu nkc."
FH<"Rtgukf‒pekc"fc"Tgr¿dnkec."4228c0"Fkurqp xgn"go<">yyy0
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Ceguuq"go<"42"fg|0"4228c0
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fg"42280"Fkxwnic"q"Rcevq"rgnc"Uc¿fg"4228"Ï"Eqpuqnkfc›«q"fq"
UWU" g" crtqxc" cu" Fktgvtk|gu" Qrgtcekqpcku" fq" tghgtkfq" Rcevq0"
Dtcu nkc."FH<"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg."4228d0
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tgikogpvq" kpvgtpq" fq" Vtkdwpcn" fg" Eqpvcu" fc" Wpk«q0" Dtcu nkc."
FH." 42250" Fkurqp xgn" go<" >jvvr<11yyy0vew0iqx0dt@0" Ceguuq"
go<"4"hgx0"42270
______0"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg0"Norma Operacional da Assistência
à Saúde 01/2002"/"PQCU/UWU"231240"Dtcu nkc."FH<"Okpkuvfitkq"
fc"Uc¿fg."42240
______0"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg0"Ngk"p0";0;83."fg"4:"fg"lcpgktq"fg"
42220"Etkc"c"Ci‒pekc"Pcekqpcn"fg"Uc¿fg"Uwrngogpvct"Ï"CPU"g"f "
qwvtcu"rtqxkf‒pekcu0"Dtcu nkc."FH."4222c0"Fkurqp xgn"go<">jvrr<11
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______0"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg0"Fgetgvq"p0"506;8."fg"3"fg"lwpjq"
fg"42220"Fkur g"uqdtg"c"eqorgv‒pekc"fq"Fgpcuwu0"Dtcu nkc."FH."

4222d0"Fkurqp xgn"go<">jvrr<11yyyv0hwpcuc0iqx0dt1Fgetgvq"
56;80jvo@0"Ceguuq"go<"3;"lwp0"42260
______0"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg0"Manual de Auditoria do Sistema Nacio-
nal de Auditoria0"40"gf0"Dtcu nkc."FH<"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg."3;;:0"
______0"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg0"Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde/NOB-SUS 960" Iguv«q" Rngpc" eqo" Tgurqpuc-
dknkfcfg" rgnc" Uc¿fg" fq" Ekfcf«q0" Dtcu nkc." FH<" Okpkuvfitkq" fc"
Uc¿fg."3;;90"
______0" Okpkuvfitkq" fc" Uc¿fg0" Manual de Auditoria do Sistema
Nacional de Auditoria0"Dtcu nkc."FH<"Okpkuvfitkq"fc"Uc¿fg."3;;80
______0"Ugpcfq"Hgfgtcn0"Fgetgvq"p0"30873."fg"4:"fg"ugvgodtq"
fg" 3;;70" Tgiwncogpvc" q" Ukuvgoc" Pcekqpcn" fg" Cwfkvqtkc" pq"
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Fkurqp xgn" go<" >jvrr<11yyyv0ugpcfq0iqx0dt1Fgetgvq38730
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fg"3;;50"Crtqxc"c"Guvtwvwtc"Tgikogpvcn"fq"Kpuvkvwvq"Pcekqpcn"
fg"Cuukuv‒pekc"Ofifkec"fc"Rtgxkf‒pekc"Uqekcn"*KPCORU+."rctc"
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Rtgxkf‒pekc"Uqekcn"*KPCORU+"g"f "qwvtcu"rtqxkf‒pekcu0"Diário
QÞekcn"fc"Wpk«q."Dtcu nkc."FH."r0"320795."4:"lwn0"3;;5d0
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fg"3;;20"Fkur g"uqdtg"cu"eqpfk› gu"rctc"rtqoq›«q."rtqvg›«q"
e recuperação da saúde, a organização e funcionamento dos
ugtxk›qu"eqttgurqpfgpvgu"g"f "qwvtcu"rtqxkf‒pekcu0"Fk tkq"QÞekcn"
da União."Dtcu nkc."FH."p0"3:4."Ug›«q"K0."r0"3:0277."42"ugv0"3;;20
ECNGOCP."I0."OQTGKTC."O0N0."UCPEJG¥."O0E0"Auditoria,
controle e programação de serviços de saúde0" U«q" Rcwnq<" Hwpfc›«q"
Rgvt„rqnku."3;;:0
ECOCEJQ."N0C0D="TWDKP."J0T0"Tgnkcdknkv{"qh "ogfkecn"cwfkv"
kp"swcnkv{"cuuguuogpv"qh "ogfkecn"ectg0"Cad. Saúde Pública, Rio de
Lcpgktq."Hkqetw|."x0"34."uwrn0"4."r0":7/;5."3;;80
EGPVTQ"FG"IGUVKðP"JQURKVCNCTKC0"Eqpukfgtcekqpgu"
{" fgÞpkekqpgu" rctc" wo" ukuvgoc" fg" ictcpvkc" fg" nc" ecnkfcf" go"
Eqn»odkc0" Revista Via salud, Colômbia, Centro de Gestión
Jqurkvcnctkc."p0"34."r0"34/38."cdt01lwp0"42220"
EHE" Ï" EQPUGNJQ" HGFGTCN" FG" EQPVCDKNKFCFG0"
Resolução CFC n. 781/95." fg" 46" fg" oct›q" fg" 3;;70" Fkur g"
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oct0"3;;70"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0ehe0qti0dt@0"Ceguuq"
go<"53"lcp0"42270
FKCU"FC"EQUVC."L0U0"Cwfkvqtkc"ofifkec<"cxcnkc›«q"fg"cniwpu"
procedimentos inseridos no programa de atenção integral à
saúde da mulher no posto de saúde da Vila Municipal, Pelotas,
AUDITORIA E AVALIAÇÃO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 163
Tkq"Itcpfg"fq"Uwn."Dtcukn0"Cad. Saúde Pública,"Tkq"fg"Lcpgktq."
Hkqetw|."x0"36."p0"3."r0"65/6;."lcp01oct0"3;;:0
FKCU"FC"EQUVC."L0U0"gv"cn0"Cwfkvqtkc"ofifkec<"rtqitcoc"fg"
rtfi/pcvcn"go"rquvq"fg"uc¿fg"pc"tgik«q"Uwn"fq"Dtcukn0"Rev. Saúde
Pública, U«q"Rcwnq."WUR."x0"56."p06."r0"54;/558."ciq0"42220
FQPCDGFKCP." C0" Gphqswgu" d ukequ" rctc" nc" gxcnwcek„p0"
Kp<" La qualidad de la atencion médica: fgÞpkek„p" g" ofivqfqu" fg"
gxcnwcek„p0" Ekfcfg" fq" Ofizkeq<" Nc" rtgpuc" Ofifkec" Ogzkecpc."
3;:60"r0";9/3790
IQOGU."O0D0"Cwfkvqtkc"fg"fgugorgpjq"iqxgtpcogpvcn"g"q"rcrgn"
fg"Gpvkfcfgu"Hkuecnk|cfqtcu"Uwrgtkqtgu"*GHU+0"Revista do Serviço Pú-
blico, Dtcu nkc."WPD1Gpcr."cpq"75."p0"4."r0"58/9:."cdt01lwp0"42240
IWKFQ"QUQTKQ."U0"gv"cn0"Cwfkvqtkc"ofifkec<"jgttcokgpvc"fg"
iguvk„p"oqfgtpc"uwdxcnqtcfc0"Rev. Méd. Chile, Santiago, Sociedad
Médica de Santiago x0"352."p0"4."r0"3/9."hgx0"42240
JCTV¥."¥0O0C0="ECOCEJQ."N0C0D0"Hqtoc›«q"fg"tgewtuqu"
humanos em epidemiologia e avaliação dos programas de
uc¿fg0"Cad. Saúde Pública, Tkq"fg"Lcpgktq."Hkqetw|."x0"34."uwrn0"
4."r0"35/42."3;;80
KNDC¢G¥"gv"cn0"Qticpk|c› gu"uqekcku"fg"uc¿fg<"q"oqfgnq"fq"
Guvcfq"fg"U«q"Rcwnq0"Ciência & Saúde Coletiva."x0"8."p0"4."r0"5;3/
626."lwn01fg|0"42230
LWJéU."T0"Utilização de indicadores para avaliação da estrutura, dos
processos internos e dos resultados em assistência à saúde bucal0"Fkuugt-
vc›«q"*Oguvtcfq+"Ï"Hcewnfcfg"fg"Qfqpvqnqikc."Wpkxgtukfcfg"fg"
U«q"Rcwnq."U«q"Rcwnq."42240
OCTSWGU." O0E0E0=" CNOGKFC." L0L0O0" Cwfkvqtkc" pq" ugevqt"
r¿dnkeq<" wo" kpuvtwogpvq" rctc" c" ognjqtkc" fc" iguv«q" r¿dnkec0"
Revista Contabilidade & Finanças, U«q"Rcwnq."WUR."x0";6."p0"57."r0"
:6/;7."ockq1ciq0"42260
OCWV¥."T0M. Princípios de auditoria."60"gf0"U«q"Rcwnq<"Cvncu."3;:70
OGLìC."L0O0O0"Gu"cpvkfivkec"nc"cwfkvqtkc"fg"nc"ecnkfcf"go"ucnwfA"
MEDUNAB."x0"6."p0"33."r0"329/32."ockq1ciq0"42230
OGP[."K0G0="VJQGPKI."L0E0"Las políticas públicas0"Dctegnqpc<"
Ctkgn"Ek‒pekc"Rqn vkec."3;;40"r0"37:/43:0"*xgtu«q"go"gurcpjqn"
fg"Htcpekueq"Oqtcvc+0
OGTJ[."G0G0"Tgàgz gu"uqdtg"cu"vgepqnqikcu"p«q"ocvgtkcku"go"uc¿fg"g"
a reestruturação produtiva do setor<"wo"guvwfq"uqdtg"c"oketqrqn vkec"
fq" vtcdcnjq" xkxq0" Vgug" *Nkxtg" fqe‒pekc+" Ï" Wpkxgtukfcfg" fg"
Ecorkpcu."Ecorkpcu."42220
OKPCU"IGTCKU"*Guvcfq+0"Resolução SES n. 674/97, de julho
fg"3;;90"Fkur g"uqdtg"q"tgiwncogpvq"fq"Ukuvgoc"Guvcfwcn"fg"
Cwfkvqtkc"Cuukuvgpekcn"Ï"UUC1UGU1UWU1OI0"Dgnq"Jqtk|qpvg<"
UGU."3;;90"87"r0
PQTQPJC." O0R0" O papel do Tribunal de Contas da União na
avaliação de programas de governo<"fkhgtgpvgu"guv ikqu"g"cdqtfcigpu0"
São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008
164 MARILENE BARROS DE MELO/JENI VAITSMAN

42260"74"h0"OqpqitcÞc0"Dtcu nkc<"Kpuvkvwvq"Ugt|gfgnnq"Eqtt‒c"fq" UKNXC."T0I0="HKUEJGT."H0O0"Cwfkvqtkcu"kpvgtpcu"fq"ukuvgoc"

Vtkdwpcn"fg"Eqpvcu"fc"Wpk«q."42260
RGTGU"LóPKQT."L0J0"Cwfkvqtkc"fg"fgoqpuvtc› gu"eqpv dgku<"pqtocu"
g"rtqegfkogpvqu0"50"gf0 U«q"Rcwnq<"Cvncu."42260"
RKPC." X0=" VQTTGU." N0" La contabilidad del sector público." 42230"
Fkurqp xgn" go<" >jvvr<11yyy0ekdgteqpvc0wpk|ct0gu@0" Ceguuq"
go<"3"hgx0"42230
fg"iguv«q"fc"ugiwtcp›c"g"uc¿fg"pq"vtcdcnjq0"Cadernos de Pesquisa
em Administração."U«q"Rcwnq."WUR0"x0"33."p0"6."r0"3/34."qwv01fg|0"
42260
XCKVUOCP."L0="TQFTKIWGU."T0Y0U0="UQWUC."T0R0"O Sistema
de Avaliação e Monitoramento das Políticas e Programas Sociais<"c"gz-
rgtk‒pekc"fq"Okpkuvfitkq"fq"Fgugpxqnxkogpvq"Uqekcn"g"Eqodcvg""
"Hqog"fq"Dtcukn0"Dtcu nkc<"Wpgueq."42280

TGKU."J0E0"Cwfkvqtkc"iqxgtpcogpvcn<"woc"xku«q"fg"swcnkfcfg0" XGFWPI."G0"Public policy and program evaluation0"Pgy"Dtwpuykem<"

Rev. Adm. Munic0."Tkq"fg"Lcpgktq."Kpuvkvwvq"Dtcukngktq"fg"Cfok-
pkuvtc›«q"Owpkekrcn."x0"62."p0"42;."r0"75/86."qwv01fg|0"3;;50
TQFTKIWGU" gv" cn0" Cwfkvqtkc" go" gphgtocigo<" tgncvq" fg"
gzrgtk‒pekc0"HU Rev0."x0"37."p0"3."r0"63/75."lcp01cdt0"3;::0"
UGUUKQPU." I0" Avaliação em HIV/AIDS<" woc" rgturgevkxc"
kpvgtpcekqpcn0" Tkq" fg" Lcpgktq<" Cdkc." 42230" *Eqng›«q" Cdkc" Ï"
Hwpfcogpvqu"fc"cxcnkc›«q+0
Vtcpucevkqp"Rwdnkujgtu."42220
¥CPQP." W0 Qualidade da assistência médico hospitalar0" Tkq" fg"
Lcpgktq<"Ogfuk."42230
¥WEEJK." C0N0" Contribuição ao estudo de auditoria de gestão0"
Fkuugt vc›«q" *Oguvtcfq+" Ï" Hcewnfcfg" fg" Geqpqokc."
Cfokpkuvtc›«q" g" Eqpvcdknkfcfg." Wpkxgtukfcfg" fg" U«q" Rcwnq."
U«q"Rcwnq."3;;40

MARILENE BARROS DE MELO

Cirurgiã-dentista, Mestre em Saúde Coletiva pela UFMG e Doutora em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz.

JENI VAITSMAN
Socióloga, Mestre em Antropologia Social pela École des Hautes Études en Sciences Sociales, França.
Doutora em Sociologia pelo Iuperj, Brasil.

Ctvkiq"tgegdkfq"go"4"fg"lwnjq"fg"42290
Crtqxcfq"go"43"fg"lwnjq"fg"422:0

Como citar o artigo:

OGNQ."O0D0="XCKVUOCP."L0"Cwfkvqtkc"g"cxcnkc›«q"pq"Ukuvgoc"ópkeq"fg"Uc¿fg0"São Paulo em Perspectiva."U«q"Rcwnq."Hwpfc›«q"
Ugcfg."x0"44."p0"3."r0"374/386."lcp01lwp0"422:0"Fkurqp xgn"go<">jvvr<11yyy0ugcfg0iqx0dt@=">jvvr<11yyy0uekgnq0dt@0

São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008