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Opção de Vale Transporte

CNPJ: Razão Social: Iron Mountain do Brasil Ltda.
Inclusão ☐ Alteração ☐ Exclusão ☐

Nome: GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA

RG: 509473635 CPF 45361413836

Endereço Residencial: 1072

Cidade: ITAPEVI CEP: 06663440 Telefone: 11950824455 Matricula:

Endereço de Trabalho: 2300 CEP: 06612-000

☐
X SIM Autorizo o desconto de vale transporte em folha de pagamento e comprometo-me a utiliza-lo conforme abaixo:

☐ NÃO utilizarei Vale transporte

☐ SOMENTE uso fretado

a) O desconto de vale transporte em folha de pagamento será de 6% do salário bruto, porém se este valor for maior do que o utilizado pelo funcionário
será descontado apenas a quantia referente ao que o mesmo utilizou. b) Declaro estar ciente de que “INFORMAÇÃO FALSA” ou “USO INDEVIDO” do vale
transporte constituem falta grave (conforme Art.7º do Decreto Nº 95.247/ 87) e (CLT Art. 482 alínea A) caracterizando RESCISÃO POR JUSTA CAUSA.
c) Renovar anualmente ou sempre que ocorrer alteração no meu endereço residencial. d) Eventuais alterações do Vale transporte deverão ser
informadas pelo (a) empregado (a), com antecedência de 30 Residência para a empresa. (trinta) dias, através do preenchimento de novo formulário de
Opção de Vale transporte e também apresentar comprovante de residência nominal atualizado. e) A utiliza-lo exclusivamente para meu efetivo
deslocamento residência – trabalho.
Residência para a empresa.
DESCRIÇÃO DO BENEFÍCIO/NOME DO
OPÇÃO VALOR QUANTIDADE DIÁRIA
CARTÃO/VT

Bilhete Único (Integração) NÃO UTILIZAREI 0 0

Metrô NÃO UTILIZAREI 0 0

Trem NÃO UTILIZAREI 0 0

TOP 6,50 1
Ônibus Intermunicipal
NÃO UTILIZAREI 0 0
Ônibus Municipal

Outros (Especificar)
ITAPEVI
Fretado (Ponto de Partida)

Empresa para residência

DESCRIÇÃO DO BENEFÍCIO/NOME DO
OPÇÃO VALOR QUANTIDADE DIÁRIA
CARTÃO/VT

Bilhete Único (Integração) NÃO UTILIZAREI 0 0

Metrô NÃO UTILIZAREI 0 0

Trem NÃO UTILIZAREI 0 0

TOP 6,50 1
Ônibus Intermunicipal
NÃO UTILIZAREI 0 0
Ônibus Municipal

Outros (Especificar)
JANDIRA
Fretado (Ponto de Partida)

novembro 23, 2023

_____________________________________ _____________________________________
Local e data Assinatura do funcionário (a)
 DocuSign Envelope ID: 1BDA30E7-174D-443D-930A-F2F16CEF9511

Informações para Adesão ao convênio médico

Valores de contribuição por

Dependentes

Contribuição
Cargo Plano por
Dependente

Assistente de transporte/ Assistente de

operações/Auxiliar de arquivo/Auxiliar de limpeza/
Auxiliar de operações/ Auxiliar de transportes/Auditor
Exato
de gestão documental/Digitador/Fitotecario/Motorista/ R$ 119,00
Enfermaria
Municiador/Operador

Assistente admisnistrativo/Auxiliar administrativo/Líder Exato Apartamento R$ 189,00

Advogado/ Analista/ Arquivista/ Arquiteto/Assistente

executivo/
Bibliotecário/ Comprador/ Consultor/Coordenador/
Especialista/ Engenheiro Exato Apartamento R1 R$ 324,00
Enfermeiro/Supervisor/Gestor de
Projetos/Medico/Monitor de
Qualidade/Técnico

Gerente/Gerente Regional Especial 100 R2 R$ 392,00

Diretor/Diretor Adjunto/Presidente/ Vice Presidente/SVP Executivo R3 R$ 804,00

Informamos que a coparticipação terá desconto na utilização dos eventos realizados e será conforme abaixo.

Plano Consultas Terapias Exame Complexo Pronto Socorro Exames Simples

Exato Enfermaria R$ 38,00 R$ 8,00 R$ 71,00 R$ 56,00 Não possui

Exato Apartamento R$ 43,00 R$ 9,00 R$ 80,00 R$ 64,00 Não possui

Exato Apartamento R1 R$ 50,00 R$ 10,00 R$ 93,00 R$ 74,00 Não possui

Especial R2 R$ 61,00 R$ 13,00 R$ 113,00 R$ 90,00 Não possui

Executivo R3 R$ 108,00 R$ 23,00 R$ 200,00 R$ 160,00 Não possui

Obs. Internações e cirurgias não possuem coparticipação

A sua carteirinha será digital! - Baixe o aplicativo SulAmérica Saúde para ter acesso ao seu benefício na palma
da mão!
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Cartão Proposta – Com Declaração de Saúde (DS)

Carteira (selecione uma das opções) Tipo de Inclusão

PME (de 3 a 29 vidas) Apenas Titular
PME Mais (de 30 a 99 vidas) Apenas Dependente
Adesão Titular + Dependente
Individual

Importante
1) Os campos com * são de uso exclusivo da Seguradora.
2) Os campos com sombreado devem ser preenchidos de acordo com a legenda (ver penúltima página).

Cód. da Empresa Proposta / Certificado nº

Estipulante Número Apólice Desdobramento DV

Dados Cadastrais do Proponente Titular

Código de Identificação(*) DF(*) Local Abrangência Geográfica Categoria Setor

Nome do Plano Plano (*) Identificação Funcional

Data Admissão na Empresa Data Início Vigência Sujeita à Carência (*) Carência (*)
/ / / / Sim Não
Dados Pessoais do Titular
Dep. Nome Completo do Titular sem abreviações GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA
01
Nome Impresso no Cartão de Identificação Data Nascimento
02 / 03 / 1997

Sexo Estado Civil Permanência(*) Agrupamentode CI(*) GraudeParentesco Situação Plano(*)

F Casado Divorciado
X M X
Solteiro Viúvo Outros
CarteiradeIdentidade Órgão Emissor UF DatadeExpedição País Emis. Cart. de Identidade Nacionalidade
509473635 / / BRASIL BRASILEIRO
CPF D.V. PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde - CNS Título de Eleitor
45361413836

Endereço Residencial do Titular RUA DOS CARIOCAS

Número Complemento 1072 Bairro PARQUE SUBURBANO

Município ITAPEVI UF CEP 06663440

Nome da Mãe KELLY CRISTINA

(DDD) Telefone Residencial (DDD) Telefone Comercial (DDD) Celular 11950824455

E-mail giovanni.55.gv@gmail.com Grau de Escolaridade Renda Familiar Mensal Profissão

Informações sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia
da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturas quitadas (e última, original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem Nº. Vigência do Plano de Origem
De / / Até / /

novembro 23, 2023

DocuSign Envelope ID: 1BDA30E7-174D-443D-930A-F2F16CEF9511
Inclusão de dependentes poderá ser feita apenas na admissão, nascimento, casamento ou em campanhas
especiais (sem previsão de data)

Dados Cadastrais dos Proponentes Dependentes

Dep. Nome Completo do Dependente Sem Abreviações

Nome Impresso no Cartão de Identificação Data Nascimento

/ /
Sexo Permanência (*) Agrupamento de CI (*) Grau de Parentesco Situação Plano(*) Carência(*)
F M
Data do Evento Data Início Vigência Sujeito a Carência (*) Carência Profissão
/ / / / Sim Não
Carteira de Identidade Órgão Emissor UF Data de Expedição PaísEmissordaCarteiradeIdentidade Nacionalidade
/ /
CPF D.V. PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de Eleitor

Nome da Mãe

Informações sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de
beneficiários e das 3 últimas faturas quitadas (e última, original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem Nº. Vigência do Plano de Origem
De / / Até / /
Dep. Nome Completo do Dependente Sem Abreviações

Nome Impresso no Cartão de Identificação Data Nascimento

/ /
Sexo Permanência (*) Agrupamento de CI (*) Grau de Parentesco Situação Plano(*) Carência(*)
F M
Data do Evento Data Início Vigência Sujeito a Carência (*) Carência Profissão
/ / / / Sim Não
Carteira de Identidade Órgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade Nacionalidade
/ /
CPF D.V. PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de Eleitor

Nome da Mãe

Informações sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de
beneficiários e das 3 últimas faturas quitadas (e última, original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem Nº. Vigência do Plano de Origem
De / / Até / /
Dep. Nome Completo do Dependente

Nome Impresso no Cartão de Identificação Data Nascimento

/ /
Sexo Permanência (*) Agrupamento de CI (*) Grau de Parentesco Situação Plano(*) Carência(*)
F M
Data do Evento Data Início Vigência Sujeito a Carência (*) Carência Profissão
/ / / / Sim Não
Carteira de Identidade Órgão Emissor UF Data de Expedição PaísEmissordaCarteiradeIdentidade Nacionalidade
/ /
CPF D.V. PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde - CNS

Declaração de Nascido Vivo - DNV Título de Eleitor

Nome da Mãe

Informações sobre o Plano de Origem/Anterior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de
beneficiários e das 3 últimas faturas quitadas (e última, original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem Nº. Vigência do Plano de Origem
De / / Até / /

novembro 23, 2023

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A Iron Mountain coloca a sua disposição mais um benefício fundamental para aumentar sua qualidade de vida:

SEGURO ODONTOLÓGICO

Odontoprev, é seu novo prestador na área de ODONTOLOGIA, tem como objetivo melhorar a qualidade de vida dos usuários
através do atendimento odontológico diferenciado, utilizando as mais modernas tecnologias, além dos melhores e mais adequados
tratamentos odontológicos.

Todos os nossos planos oferecem coberturas além das exigidas da ANS (agencia Nacional de Saúde Suplementar)
conheça abaixo os detalhes de cada um

Central de Atendimento 0800 702 9000 SAC 0800 702 2255

Plano Integral –ANS 436.780/01-4 -Valor R$ 15,88–Custo por pessoa /Titular e Dependente

Coberturas –Consultas (Diagnostico). Emergência/Urgências (Alivio da dor), Restaurações e obturações (tratamento

Dentistico), Atendimento para crianças (Odontopediatra), Raio X, Limpeza dos dentes (Prevenção), Tratamento de
Gengiva (Periodontia), Tratamento de Canal (endodontia), Extrações realizada em consultórios (cirurgias), Prótese
(Cobertura do rol da ANS, substituição da parte do dente ( )

Plano Premium –ANS – 443.041/03-7 -Valor R$ 62,88–Custo por pessoa /Titular e Dependente

Coberturas –Todas as coberturas do plano Integral mais Ortodontia Instalação do Aparelho, Documentação
ortodôntica, mensalidade da documentação Contenção fixa e móvel. ( )

Plano Master –ANS -401.866/98-4 - Valor R$ 73,18-–Custo por pessoa /Titular e Dependente

Coberturas –Todas as coberturas do plano Integral mais Ortodontia (Instalação do Aparelho, Documentação
ortodôntica, mensalidade da documentação Contenção fixa e móvel)
Prótese a cobertura completa todos os procedimentos inclusive, nos materiais de porcelana e cerâmica ( )

Orientações

Upgrade- a qualquer momento –porém seguirá com carências (30 dias para utilizar o plano Premium e
Master)

Downgrade- é permitido após 12 meses do início do plano.

Quem posso incluir no meu benefício, Titular, cônjuge, companheiro (Escritura Pública de União Estável) e
filhos solteiros até 21 anos ou 24 anos universitário.

Critérios de inclusão- Para o plano Integral inclusão sem carências (independente da data de opção), planos
Premium e Master carência de 30 dias (independente da data de opção) salvo o período de implantação.
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( ) Alteração ( ) Inclusão

Valores:

Será descontado mensalmente em folha de pagamento, o valor correspondente à categoria de plano escolhida.

( ) Declaro o meu interesse pelo Seguro Odontológico, e autorizo o desconto mensal em folha de pagamento.

(X ) Não estou interessado em participar do Seguro Odontológico oferecido pela Iron Mountain.

DADOS DO SEGURADO: GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA Data de Vigência:______________

02 03 1997
Nome do Titular : Data de Nascimento: / /
45361413836 509473635
CPF: R.G.__________________________Órgão Exp: Data de Expedição: Estado Civil:
MASCULINO
_________________PIS : ______________________________Sexo : ( ) Fem. ( ) Masc.

RUA DOS CARIOCAS PARQUE SUBURBANO ITAPEVI

Endereço: n° Bairro: Cidade:
1072 06663440 11950824455 giovanni.55.gv@gmail.com
Est. CEP: Fone residencial: E-mail:
JOSÉ CARLOS CUNHA
Filiação : Pai e
KELLY CRISTINA SOUZA CUNHA
Mãe
AUXILIAR DE ARQUIVO 04 12 2023
Cód. Distrito. Cargo: Data de Admissão: / / N° Matrícula

Dados Conta: Banco 24833-6 Agência Conta Corrente

CORRENTE
7666

DADOS DOS DEPENDENTES:

Nome: PARENTESCO

CPF R.G.________________________________ Data de Nasc / /

Est. Civil: Sexo : Nome da Mãe :

Nome: PARENTESCO

CPF R.G.________________________________ Data de Nasc / /

Est. Civil: Sexo : Nome da Mãe :

Nome: PARENTESCO:

CPF R.G.___________________________ Data de Nasc / /_

Est. Civil: Sexo : Nome da Mãe :

Nome: PARENTESCO:

CPF R.G.___________________________ Data de Nasc / /

Est. Civil: Sexo : Nome da Mãe :

novembro 23, 2023

Local/Data Assinatura
DocuSign Envelope ID: 1BDA30E7-174D-443D-930A-F2F16CEF9511

PROPOSTA DE ADESÃO / ALTERAÇÃO

VIDA EM GRUPO E/OU ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO

Ramo Apólice nº Certificado Início Vigência X Inclusão Alteração

VG APC / /

Deve ser preenchida, obrigatoriamente, de próprio punho pelo Segurado/Proponente

Dados do Estipulante / Subestipulante
Cód. Estipulante Estipulante
IRON MOUNTAIN DO BRASIL LTDA
Cód. Subestipulante Subestipulante

Dados do Proponente
GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA
Nome

Data de Nascimento Sexo Estado Civil SOLTEIRO CPF 45361413836

02031997 X M 0 F
Endereço RUA DOS CARIOCAS Número Complemento
1072

Bairro PARQUE SUBURBANO Cidade ITAPEVI UF CEP

SP 06663440

DDD / Telefone DDD / Celular E-mail giovanni.55.gv@gmail.com

/ 11 / 950824455
Profissão Auxiliar de Arquivo Data de Admissão Salário 1837 Matrícula/Registro
04/12/2023 R$
Capital Segurado Contratado
Seguro de Vida em Grupo Seguro de Acidentes Pessoais Coletivo
Morte (básica) Prêmio Garantia básica – (conforme contrato) Prêmio
R$ R$ R$ R$
Coberturas Contratadas
As coberturas, os percentuais de contratação e os limites por cobertura estão previstos no contrato de seguros.
Beneficiários do Segurado Principal
Nome Data Nascimento Parentesco % (*)
1) ANA VITÓRIA SOUZA CUNHA 12/04/2006 IRMÃ 100
2) 0 0 0 0
3) 0 0 0 0
4) 0 0 0 0
5) 0 0 0 0
(*) O somatório dos percentuais não poderá ser superior a 100%.
Importante: É obrigatório o preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde a seguir, quando exigido nas
Condições Contratuais da apólice.

Proc. Adm. SUSEP Vida em Grupo - nº 005.307/00 e nº 15414.001974/2006-10 – Acid. Pessoais nº 005.306/00 Versão Ago/12
Tokio Marine Seguradora S.A. - CNPJ 33.164.021/0001-00 – Cia 0619-0 - Rua Sampaio Viana, 44 – 04004-902 – São Paulo – SP
Central de Atendimento: 0300 33 TOKIO (86546) - Disque Fraude 0800 707 6060 – SAC 0800 703 9000 – SAC (Deficientes Auditivos e de Fala) 0800 770 1523 -
Ouvidoria: Cx. Postal 12.829 - 04010-970 – São Paulo – SP - E-mail: ouvidoria@tokiomarine.com.br - www.tokiomarine.com.br

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Declaração Pessoal de Saúde

1) Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? Sim Não - neste caso, informe o motivo:

2) Sofre atualmente ou sofreu nos últimos 3 (três) anos de alguma moléstia que o tenha obrigado a consultar médicos,
hospitalizar-se, submeter-se a intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades de trabalho? Não Sim -
neste caso, especifique:

3) Já foi submetido a tratamento clínico ou cirúrgico (inclusive com a realização de biópsia) ou à quimioterapia,
radioterapia ou outros tratamentos específicos por tempo prolongado?
Não Sim - neste caso, especifique:

4) Faz uso habitual de medicamentos? Não Sim - informe qual(is), motivo do uso e se há prescrição médica:

5) Tem deficiência em órgãos, membros ou sentidos? Não Sim - neste caso, especifique:

Autorização para desconto em folha ou débito em conta corrente (quando aplicável)

Autorizo o Estipulante a descontar de meu salário ou a efetuar o débito de minha conta corrente os valores
correspondentes ao custo que me cabe pela minha participação no seguro, caracterizado nesta proposta, bem como
reajustar minha contribuição, observados os critérios de reajuste e de reenquadramento de taxa previstos nas
Condições Gerais e/ou Particulares do Seguro. Tenho ciência de que o não pagamento da contribuição poderá
acarretar o cancelamento do seguro conforme os prazos previstos nas Condições Gerais e/ou Contratuais do Seguro.
Autorização para inclusão
- Declaro que recebi e tomei ciência das Condições Contratuais deste Seguro.
- Pelo presente, autorizo a inclusão do meu nome, na(s) apólice(s) de Seguro de Vida em Grupo e/ou Acidentes Pessoais
Coletivo, contratado pelo Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome, no cumprimento ou alteração de
todas as cláusulas das Condições Gerais e Especiais da(s) referida(s) apólice(s), devendo todas as comunicações ou
avisos inerentes ao(s) contrato(s) serem encaminhados diretamente ao aludido Estipulante que, para tal fim, fica investido
dos poderes de representação ora outorgadas. Entretanto, fica ressalvado que os poderes de representação ora
outorgados não lhe dão o direito de cancelar o(s) aqui proposto(s) no decorrer de sua vigência e nem de reduzir a minha
importância segurada, sem o meu consentimento expresso, enquanto o pagamento do prêmio ocorrer integralmente sob
minha responsabilidade, estando ciente, contudo, de que a apólice poderá deixar de ser renovada em seu aniversário por
decisão do Estipulante ou da Seguradora.
- Estou ciente que as declarações que prestei farão parte integrante do(s) contrato(s) de seguro(s) e ser(em) celebrado(s)
com a Seguradora, ficando a mesma(s) autorizada a utilizá-las, em qualquer época, no amparo e na defesa de seus
direitos, sem que tal autorização implique em ofensa ao sigilo profissional. Declaro, ainda, que as informações prestadas
neste formulário são verdadeiras e completas e estou ciente que, de acordo com o Art. 766 do Código Civil Brasileiro, se
tiverem sido omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderei o direito à
garantia contratada, além de ficar obrigado a pagar o prêmio vencido.

Local Data Assinatura do Proponente

SÃO PAULO novembro 23, 2023

A aceitação do seguro estará sujeita à análise de risco. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguro no site
www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Este seguro é por prazo determinado, tendo a
Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. O registro deste
plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.

Proc. Adm. SUSEP Vida em Grupo - nº 005.307/00 e nº 15414.001974/2006-10 – Acid. Pessoais nº 005.306/00 Versão Ago/12
Tokio Marine Seguradora S.A. - CNPJ 33.164.021/0001-00 – Cia 0619-0 - Rua Sampaio Viana, 44 – 04004-902 – São Paulo – SP
Central de Atendimento: 0300 33 TOKIO (86546) - Disque Fraude 0800 707 6060 – SAC 0800 703 9000 – SAC (Deficientes Auditivos e de Fala) 0800 770 1523 -
Ouvidoria: Cx. Postal 12.829 - 04010-970 – São Paulo – SP - E-mail: ouvidoria@tokiomarine.com.br - www.tokiomarine.com.br

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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA

Eu, __________________________________, portador da cédula de identidade RG nº
___________________,
509473635 inscrito no CPF/MF sob o nº ______________________
45361413836
doravante denominado(a) “EMPREGADO(A)”, firmo o presente TERMO DE
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E/OU VOZ, para:

desde já AUTORIZAR o uso de minha imagem e/ou voz, em fotos, filmes, áudios,
entrevistas e outros meios de comunicação, para as campanhas promocionais e
institucionais dos produtos e benefícios da Iron Mountain do Brasil, bem como
temas de inclusão e diversidade, transformação, saúde e bem-estar, cultura,
inovação, curiosidades e outros relacionados, sejam essas destinadas à divulgação
ao público em geral ou ao público interno da Iron Mountain do Brasil.
A presente autorização é concedida a título gratuito, nos termos do Código Civil (arts. 11
e 20), abrangendo o uso da minha imagem e/ou voz em todo território nacional, bem
como no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas:
(I) home page/internet; (II) revistas digitais, (III) cartazes; (IV) divulgação em geral; (V)
mídia eletrônica. (VI) redes sociais, (VII) televisão aberta e a cabo, (VIII) circuito interno;
(IX) feiras, (X) mídia impressa, (XI) eventos, etc.
Os dados serão tratados de acordo com as finalidades previstas acima, sem a
necessidade de qualquer outra autorização e/ou aviso prévio para utilização da imagem
e/ou voz nos referidos meios de comunicação e de conteúdos.
Declaro ter ciência de que as informações publicadas na Internet são acessíveis em todo
o mundo e podem ser indexadas pelos mecanismos de busca e agregadas a outras
informações, o que eventualmente pode permitir a criação de perfis sobre mim.
Declaro ainda ter ciência de que as informações publicadas na Internet, incluindo fotos,
podem ser facilmente copiadas e distribuídas e encontradas em outros locais, mesmo
depois de terem sido eliminadas do local no qual foram originalmente publicadas.
A Iron Mountain do Brasil poderá compartilhar meus dados pessoais com outros agentes
de tratamento de dados, caso seja necessário para cumprir as finalidades mencionadas
neste termo, observados os princípios, normas e as garantias estabelecidas pela LGPD.
Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito,
não existindo nada a ser reclamado a qualquer título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro.
novembro 23, 2023
Local e data, __________________________________________.

_____________________________________________________
GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA
NOME DO AUTORIZADOR

1
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HR Generalist

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE DESCONTO DO IMPOSTO DE RENDA

Nome: GIOVANNI VINICIUS SOUZA CUNHA

CPF: 45361413836 Estado Civil: SOLTEIRO

Dependentes IRRF: ( ) Sim ( X) Não

Quantidade de Beneficiários Dep. IRRF:

DEPENDENTE DECLARADOS

Nome do Dependente:

CPF do Dep.: Nascimento: Parentesco:

Nome do Dependente:

CPF do Dep.: Nascimento: Parentesco:

Nome do Dependente:

CPF do Dep.: Nascimento: Parentesco:

Nome do Dependente:

CPF do Dep.: Nascimento: Parentesco:

Nome do Dependente:

CPF do Dep.: Nascimento: Parentesco:

Obs.: Sempre que ocorrer alteração nesta declaração, renove-a.

novembro 23, 2023

Local e data Assinatura do funcionário (a)