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O PÚBLICO
E O PRIVADO NA
SAÚDE
PUC
SÃO PAULO
2012
I
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
O PÚBLICO
E O PRIVADO NA
SAÚDE
O processo de mudança da prestação de serviços de
saúde no Brasil num contexto histórico e comparativo
São Paulo
2012
II
Banca Examinadora:
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III
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução, total ou parcial, desta tese, por processos de
fotocopiadoras ou eletrônicos.
Assinatura:
______________________________________________________
IV
Agradecimentos e dedicatórias,
À minha esposa Vera, aos meus filhos Fábio, Rodrigo fico agradecido pela força
espiritual fornecida para elaborar esta obra.
Aos meus netos, em ordem alfabética, Ana Laura, Gabriel, Mariana e Vinícius, todos
de sobrenome “ Cordeiro “, que – eu por estar bem mais velho e com visão social
muito mais abrangente - me abriram os olhos para o quanto devemos cuidar das
nossas crianças deste imenso Brasil e o quanto é importante a atividade do Serviço
Social.
Fica aqui mais uma contribuição do vovô para o futuro que será de vocês.
Um agradecimento muito especial àquele que sempre me apoiou e fez com que
acreditasse que um dia ainda seria um Mestre Titulado e posteriormente Doutor: Prof.
Mestre e Doutor, Silvio Nececkaite Sant’Anna.
À Professora Dra. Aldaíza Sposati, nas primeiras orientações pela paciência que
demonstrou em todas as nossas reuniões e posteriormente, a iluminação da Dra.
Maria Regina Giffoni Marsiglia, no Núcleo de Saúde, na continuidade da Orientação,
que com sua inteligência, idéias e sua visão plena da importância do Serviço Social no
Brasil me mostrou o caminho que deveria seguir neste trabalho.
Agradeço pelo carinho e amizade que ambas têm por minha pessoa.
Dedico esta tese ao amigo inesquecível e quase irmão, Prof. Antonio Carlos Lopes
Álvares, o qual, sempre terá a minha eterna amizade.
V
A palavra Saúde se origina do latim salute que significa “salvação, conservação da
vida, cura, bem-estar”. A OMS – Organização Mundial de saúde definiu como um
estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência da
doença ou enfermidade. 1
VI
1
Fonte: Enciclopédia Mirador Internacional – SP. Enciclopédia Britânica do Brasil Publicações, 1975 v.18 p. 10.271
Glossário de siglas:
CF – Constituição Federal
VII
CIH – Comunicação de Internação Compulsória
DO - Declaração de Óbito
DS – Distritos de Saúde
VIII
INAMPS – Instituto Nacional de Previdência Social
MS – Ministério da Saúde
IX
SNAS – Secretaria Nacional de Assistência & Saúde
X
Palavras chave:
XI
Resumo
Esta tese discute as relações entre o setor público e o setor privado de saúde no
Brasil. O assunto é extenso, vem sendo discutido há várias décadas e as análises
apontam para vários ângulos da questão.
b) as relações entre o sistema público e o setor privado no Brasil, desde a Colônia, até
os dias atuais, após a implantação do SUS no país;
Metodologia:
XII
Abstract
"The process of changing the provision of health services in Brazil in a historical and
comparative context; proposals and ideas for the future."
This thesis discusses the relationship between the public and private health segment in
Brazil. The matter is extensive, has been discussed for several decades and the
analyses pinpoint several views of the issue.
The supplementary health insurance market in the country is made up by more than 45
million beneficiaries. Despite its size, the segment grew at the edge of an official ruling
until 1998, with the enactment of Law 9656/98 and 9961/00.
The ever present agents on these discussions have been the private providers of
health services. The State Reform achieved a small degree of consensus, and so did
health concerning the role of regulatory agencies regarding the effectiveness of
agreements, pre-regulation and involvement or interference of the Judiciary in the
process.
a) discuss what is regarded as public and as private according to the legal field;
b) the relationship between the public system and the private segment in Brazil, since
the Colonial Period until today, after the introduction of the Single Health System (SUS)
in the country;
d) and present a proposal for future sharing between the public and private segments
in the health system.
Methodology:
several sources and tools were used: bibliographic research, document research,
existing databases, texts from the areas of history of medicine and health in Brazil,
articles on demographic changes and health systems in several countries, and two
interviews with the head of the Brazilian Association of Group Medicine (ABRAMGE)
and a former Director of the National Agency of Supplemental Health (ANS).
After examining the material found in the sources researched, a proposal for future
sharing between the two segments in Brazil was presented in the Final Considerations.
XIII
Indice
Introdução ..................................................................................................................01
o Privado ................................................................................................26
XIV
Pactos / Saúde / 2006 – apresentação / Pacto pela vida – Exemplo.....93
Convergências complementares...........................................................150
Privada ................................................................................................164
A invalidez ...........................................................................................173
XV
Capítulo 5 – Sistemas de Saúde no Mundo: custos da atenção à saúde........174
Na China ...........................193
Na Alemanha ....................199
No Japão ...........................202
Na Holanda........................203
XVI
Programas de Acreditação e Qualificação...............................................................227
Anexo III – Entrevista com Dr. Fábio Fonseca – ex-Diretor da ANS .....................252
Tabelas:
Tabela I
Gráfico:
Bibliografia .............................................................................................................257
Webgrafia ..............................................................................................................267
XVII
Introdução
1
- Série - Pactos pela Saúde – 2006 - volume 1
1
violência. O desafio da saúde brasileira é político, de articulação entre governos e
sociedade e de revisão das relações que subordinam o público ao privado, alertam os
pesquisadores ingleses. 2
2
- Fonte: Revista Radis – número 107 – julho de 2011 – Editorial.
3
- Fonte: Revista Radis – número 107 – julho de 2011 – Editorial.
2
do "health center", adotado e traduzido para a nossa realidade como o "Centro de
Saúde", que dominou a saúde pública brasileira durante cinqüenta anos, a partir de
então. Dentre os brasileiros ilustres que estudaram nessa universidade destacava-se o
médico Marcolino Candau4 um dos mentores da criação e o primeiro diretor-geral da
Organização Mundial da Saúde, cargo que ocupou durante 25 anos, até meados da
década de 1970.
Por outro lado, na atualidade, existe uma preocupação dos médicos e de suas
entidades representativas, como a Associação Médica Brasileira (AMB), em reavaliar
constantemente os procedimentos e terapêuticas, substituindo-os por outros de maior
eficácia e com menor possibilidade de efeitos adversos. Isso justifica a retirada da
prática clínica de equipamentos obsoletos e a incorporação de outros mais modernos
e eficientes. A AMB e o CFM trabalham num rol de procedimentos, batizado de
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, com o objetivo de
informar e disponibilizar para os cidadãos a integralidade da medicina moderna. A
elaboração dessa lista segue parâmetros técnicos e científicos. São critérios como
estes que norteiam decisões públicas que interferem na saúde da população.
Com base na minha experiência de muitos anos como profissional Atuário e Diretor de
empresa do setor de prestação de serviços na saúde - operadora – detectamos as
necessidades presentes e futuras dos setores abrangidos, quais sejam as operadoras
ou empresas de assistência médica, e buscamos compreender o que pensam os
gestores do setor privado sobre os vários aspectos da regulamentação da ANS
atualmente em vigor.
4
Para evitar a falsa impressão de que o Brasil não contou com importantes figuras nas organizações relacionadas com
as Nações Unidas, mencionam-se algumas que exerceram um papel relevante neste cenário internacional,
destacando-se outros que também prestaram importantes serviços para todo o mundo. O que se lamenta é que só
recentemente vem se reconhecendo que o Brasil, como um dos países emergentes, deve assumir maiores
responsabilidades, pois dispõe de profissionais que vinham se concentrando em assuntos brasileiros, mas que podem
ampliar suas influências internacionais. Um dos primeiros brasileiros foi o Dr. Marcolino Gomes Candau, ex- diretor
geral da Organização Mundial de Saúde em Genève, na Suíça, que ficou no seu comando por longos vinte anos de
forma que a instituição ficou conhecida pela participação dos brasileiros. (Fonte: site da Ásia comentada por Paulo
Yakota). http://www.asiacomentada.com.br/2011/06/brasileiros-importantes-nos-organismos-das-nacões-unidas/
(Acessado em 02/08/2011).
3
a) Possibilidades de assegurar ao beneficiário, cobertura integral e regular às
condições de acesso aos planos de saúde; como reagem os operadores relativamente
ao aumento do alcance da ANS em relação a sua interface de trabalho com a
população e o Ministério da Saúde; o que pensam as operadoras sobre a definição e o
controle das condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades que
operam no mercado;
4
k) Modelos econométricos mais sofisticados para obtenção de precificações de planos,
conforme histórico do usuário e tempo de exposição ao risco.
As Políticas de saúde, por sua vez, não podem passar apenas por negociações
políticas nem merecer tratamento meramente econômico. Se não houver critérios
técnico-científicos, não se consolidará um SUS integral e de qualidade. O processo de
discussão entre o público e o privado e sua visão no Direito, com destaque para a
saúde, é tema fundamental de discussão e debate nas políticas de saúde. Eles são
identificados como relativos à bioética e suas formas de enxergá-los, de tratá-los, da
saúde das pessoas e de como viver melhor. Pesquisar e refletir sobre essas relações
públicas e privadas faz parte do processo de todas as sociedades. As mudanças
demográficas, as aglomerações nas grandes cidades, o processo de saúde versus
doença estão na pauta das discussões também.
Quanto ao setor privado na Saúde, a Constituição de 1988 também deixou claro que
ele poderia conviver com o setor público. Juntos poderiam melhorar o quadro de
saúde no Brasil. Vinte e cinco anos depois há ainda muitas arestas para serem
aparadas, mas o eixo central está contemplado.
5
de análise. Um destes critérios é o que caracteriza a população em progressiva,
estacionária e regressiva, cujas descrições mais completas fazem parte do capítulo 3
deste trabalho.
6
implantação do Sistema Único de Saúde em 1988 e a aprovação do Pacto
intergovernamental pela Vida, em defesa do SUS e pela gestão do sistema, em 2006.
7
CAPÍTULO 1
Qualquer que seja a reflexão ou discussão a mesma deve ser dirigida ao ser humano,
centro natural de tudo que se objetiva. O foco deve ser em seu sentido mais amplo,
considerando suas necessidades, alegrias, angústias e principalmente seus direitos.
Numa breve abordagem histórica, vamos encontrar traços das declarações de direito
nos forais e até em cartas de franquia da idade média. A opressão do absolutismo
sempre foi mola mestra dessas declarações. Existem algumas como a Declaração do
Estado de Virgínia em junho de 1776, todavia a mais conhecida é a dos Direitos do
Cidadão de 1789, editada pela Revolução Francesa. 5 Os direitos fundamentais ou
direitos dos homens são os direitos subjetivos dos indivíduos que vinculam e limitam o
exercício do poder do Estado e dos particulares. O entendimento maior é o de direitos
civis, políticos e de cidadania. Direito à vida, direito à privacidade, a integridade moral
e cívica. Tais direitos são pressupostos elementares de uma vida humana livre, tendo
por objetivo a autonomia das pessoas que é a liberdade face ao Estado para se ter
uma vida digna.
5
Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão de 1789 – Os representantes do povo francês, constituídos em
assembléia nacional, considerando que a ignorância, o esquecimento ou o desprezo dos direitos do homem são as
únicas causas das desgraças públicas e da corrupção dos governos, resolveram expor em declaração solene os
Direitos naturais, inalienáveis e sagrados do Homem, a fim de que esta declaração, constantemente presente em todos
os membros do corpo social, lhes lembre sem cessar os seus direitos e os seus deveres; a fim de que os atos do Poder
legislativo e do Poder executivo, as instituições políticas sejam por isso mais respeitados; a fim de que as reclamações
dos cidadãos, doravante fundadas em princípios simples e incontestáveis, se dirijam sempre à conservação da
Constituição e à felicidade geral.
http://pfdc.pgr.mpf.gov.br/legislacao-pfdc/docs_declaracoes/declar_dir_homem_cidadao.pdf (acessado em 15/05/2009).
8
Havendo subordinação de alguma das partes seu poder de autodeterminação resta
aniquilado, não havendo como se cogitar de aplicação do princípio da liberdade.
(Guimarães 2006)
Como é que se poderia imaginar que qualquer pessoa teria sua dignidade garantida se
não lhe fosse assegurada por Direito, decente qualidade de vida? Por isso o Direito é
o principal objetivo – instrumento normativo – de concretização do discurso e das
promessas políticas. O Direito serve à Política, mas o Direito é o limite da Política. 6 Se
não lhe fosse garantida sadia qualidade de vida, como é que se poderia afirmar a
dignidade? A dignidade humana é um valor já preenchido a priori, isto é, todo ser
humano tem dignidade só pelo fato de já ser pessoa, pois como se diz, é difícil a
fixação semântica do sentido de dignidade, mas isso não implica que ela possa ser
violada.
6
Idem 1
7
Dr. Luis Carlos Martins Alves Jr. Resumo de artigo na revista do site:
http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=11853 ( acessado em 15/05/2009)
8
Curso de Direito Constitucional – 13ª. Edição - Malheiros Editores, pág. 601
9
Privado e entre o Cidadão9 e o Privado. O Estado não tem apenas o dever de
respeitar os direitos fundamentais dos cidadãos, mas tem o dever de fazer com que os
outros cidadãos os respeitem, e quando não impede a lesão de um direito fundamental
por um particular, na verdade, está a permiti-la, participando assim da violação.
(Guimarães 2006).
9
Sugere-se ler “Citizenship and Social Class and Other Essays” – ensaio de 1950 de Thomas Humphrey Marshall –
sobre cidadania – Cambridge Cup.
10
Marshall e os direitos da cidadania – A cidadania tem assumido historicamente várias formas de função nos
diferentes contextos culturais. O conceito de cidadania, enquanto direito a ter direitos, tem se prestado a diversas
interpretações. Entre elas, tornou-se clássica a concepção de T.H. Marshall, que, analisando o caso inglês e sem
pretensão de universalidade, generalizou a noção de cidadania e de seus elementos constitutivos. (Marshal, 1967).
11
Marshall, T.H. (1967) – Cidadania, Classe Social e Status. RJ – Zahar Editores.
12
Dr. Thiago Baldani G. de Filippo em http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=11853 ( acessado em 15/05/2009)
10
O que é Público? O que é Privado? Ambos no contexto da Saúde, por exemplo –
objeto deste trabalho. Qual a natureza do trabalho em Saúde? Pelas suas
características deve ser somente Pública ou podem existir compartilhamentos? Há
limite para a Saúde Privada? Até onde deve ir a Saúde Pública? Como essas relações
econômicas e políticas na saúde aconteceram nos séculos passados?
Não há como desvencilhar esse novelo histórico sem pesquisar e desenvolver dados e
retrospectivamente às sociedades ocidentais de várias épocas as quais vão desde o
século XVII até o século XX e chegando à atualidade, com clareza de objetivo final,
para que tenhamos uma visão ampla e dialética da formação do que é o público e do
que é o privado.
Para se ter uma visão abrangente dos embates e discussões sobre o Público e o
Privado é fundamental acompanhar a história dos Estados antes e depois das
revoluções, desde o século XVII, com sentido democrático ou não, acontecidas no
mundo, principalmente e retrospectivamente, na Europa.
O termo privado, em oposição a público, foi associado a idéia de mercado: lugar dos
produtores privados, individuais, desprovidos da função ou da dimensão pública
(estatal). Privado assume desse modo, um forte vínculo com a produção e circulação
de mercadorias e serviços, como o espaço em que operam produtores e
consumidores, individuais e ou coletivos, atuando em seus interesses mais imediatos
e diretos. (Aciole 2006)
13
Apud – Menecucci (2007) – Telma M.G. – pág. 24
14
Menecucci (2007) – pág. 25 e Apud Pierson, 1993, 1994.
11
Romano (1979) aponta que existem três matizes na análise para as questões que
envolvem a sociedade civil e o Estado. A marxista, a liberal e a foucaultiana.15
No caso, a marxista, diz Liguori (2009)16 que o tema da sociedade civil tornou-se o
centro do debate cultural e político no âmbito da chamada revolução neoconservadora
ou neoliberal. Opondo-se radicalmente à concepção do Estado enquanto sujeito
ampliado, para usar uma expressão gramsciana, essa discussão sustenta uma
supremacia da sociedade civil, significando tal supremacia uma forte reivindicação do
não estatal, de sua maior atuação na vida econômica, no mercado, em contraposição
ao Estado do bem-estar social.
Tais tendências triunfaram no ano de 1989, com a crise dos modelos hiperestatistas e
autoritários do socialismo real e com os limites de gestão governamental apresentados
pelos países social democratas do Welfare State sob o foco liberal. A cultura da
política da direita tornou-se preponderante em forma e conteúdo, sobre a esquerda.
Na verdade, para fugir do conceito de classe, a idéia de cidadania desde então se
tornou central para essa determinada esquerda liberal. Na teoria do indivíduo –
também entendido como ser humano – que faz parte de uma comunidade política
nacional, proveniente do liberalismo clássico, o cidadão aparece fortificado enquanto
portador dos direitos aparentemente iguais e inalienáveis.
Por outro lado, segundo Foucault,17 o Estado é algo imaginário. Não existe a macro-
realidade, mas sim a fragmentação do poder localizado. A família, as instituições,
agremiações e nos dias de hoje poderíamos citar as organizações não
governamentais, empresas. Nos modelos mais próximos do neoliberal essas visões
são um pouco atenuadas.
15
Michel Foucault critica o pensamento liberal, seguindo modelos do positivismo ou teorias produzidas por marxistas.
Ele afirma que o poder é fracionado. Depreende-se de seus textos que: existe uma fragmentação institucional e alguns
seguidores dizem até que “o Estado não existe” – é um “ser imaginário”. (Romano – pág. 24)
Sugere-se ler também a Microfísica do Poder de Michel Foucault.
16
Apud - originalmente em G. Petrônio & M.P. Musitelli – (orgs.), Marx e Gramsci: memória e attualitá (Roma) –
Manifesto libri – 2001 – PP.69-80 – tradução de Tatiana Fonseca Oliveira – acessado em 01/07/2009.
17
Apud – Romano – pág. 24 – O Público e o Privado – Edit. Hucitec - 2005
12
J. Habermas (1984) apresenta pensamento semelhante à Foucault (1994), no que se
refere ao público como aquela instituição – estatal formada pela burguesia – e que –
pressionando o Estado, promove políticas que sejam de interesse da sociedade civil –
limitando assim, o Estado. A instituição estatal teria como contrapartida a chamada
opinião pública, a qual se define pelo conjunto dos cidadãos burgueses que
pressionam as decisões políticas por meio do diálogo na sociedade civil e nos
parlamentos, o que resulta em limitar o Estado.
Há outros autores como, por exemplo, Dorner (1974)18 citado por Romano (1979) que
modifica as proposições de Foucault (1994) e Habermas (1984). Ele torna o debate
mais equilibrado. Os termos “recepção pública”, “opinião pública”, “renome público”,
“prédio público ou estatal”, operam o sentido de comum, de interesse geral, coletivo. A
idéia do coletivo, daquilo que é comum, nos remete, na Saúde, principalmente ao
princípio de universalização do direito.
Recordemos que se, para os gregos, a função de legislar não pertencia à esfera
pública, na sociedade moderna essa função não só não adquire tal caráter, como
acaba por perdê-lo. A solução dada para a vida em comum nas sociedades
capitalistas ocidentais passa pela separação entre a sociedade e os espaços
institucionais que se vão corporificando em grandes estruturas. Assim os modernos
parlamentos, embora adquiram ares de representação para a sociedade, na verdade,
sequer parecem reais para a maioria dos cidadãos comuns. (Bobbio, 1987).19
18
Dorner , Klaus – Psiquiatra – Livro “Cidadãos e Loucos” – Editora Taurus – Ano 1974
19
Apud em Aciole – pág. 61
13
simultaneamente. Há vários exemplos. Estádio Municipal do Pacaembu, Hospital das
Clínicas e outros.
Conforme Aciole (2006), tal situação acontece no momento em que se encerra a etapa
liberal do desenvolvimento do capitalismo, revelando seus principais defeitos: a sua
incapacidade para proporcionar o pleno emprego, e a sua arbitrária e desigual
distribuição de riqueza e das rendas. Nesta etapa, as formulações keynesianas
revelam a compreensão de que o Estado deve cooperar com a iniciativa privada,
embora jamais justifiquem um socialismo do Estado abrangendo a maior parte da vida
econômica da nação. Para Keynes (1996)20, não é a propriedade dos meios de
produção que convém ao Estado assumir. Suficiente é que seja capaz de determinar o
montante agregado de recursos destinados a aumentar esses meios e a taxa básica
de remuneração aos seus detentores e terá realizado o que lhe compete.
A Saúde – nosso objeto - é um bordado de tudo isso como uma teia complexa e talvez
o mais evidente seja de urgência coletiva. São muitos os exemplos que acontecem e
muitos serão os descritos que já se sucederam no passado. Sader (2000)21 afirma
que:
20
Apud – Aciolle – Keynes J.M. – A teoria geral do emprego, do juro e da moeda. SP – Nova Cultural – 1996 – 352 pp.
(Coleção os Economistas).
21
Sader , Emir Simão
14
Entende-se que a vida pública não é feita apenas de atos de governo, mas também da
atividade cidadã.22 23
É preciso saber onde a sociedade está nessa mistura de relações. Com a Internet, o
cidadão torna-se mais ainda distante daquilo que ele poderia pensar como espaço
público, pois há um novo elemento: o virtual. A confusão para o homem comum e
distante de maiores elucidações acadêmicas torna-se ainda maior quando ele opera o
computador para fazer uma série de atividades. Antes desse espaço virtual que nos
acompanha atualmente a vida era aparentemente mais simples.
A colocação é de um conceito bem mais amplo, pois o que muitas pessoas desejam
como objetivo é a diminuição do Estado, outras, aumentar, mas não se pode esquecer
que, para diminuir o Estado é necessário desregular, que é o fato de mitigar a
intervenção do próprio Estado. Deve-se desmonopolizar e se for o caso ou ainda,
vender ações de empresa que pertence ao Estado ao setor conhecido como privado
ou fazer algum tipo de concessão pública.
22
A associação de moradores que se mobiliza para arborizar as ruas do bairro cumpre uma função pública
perfeitamente adequada às suas dimensões e ao seu mandato institucional. Não apenas o governo, mas também
pessoas que se aglutinam ao bem comum, organizações e iniciativas privadas, são funções públicas. Essas
organizações não estão no governo agora e não levam normalmente suas idéias ao governo no futuro. Diferem, neste
sentido, dos partidos políticos, cuja função consiste justamente em estabelecer veículos institucionais de passagem da
sociedade para o governo e vice-versa.
23
Imagens de ecologistas amarrados à árvore diante da serra elétrica, de mães expostas à sanha policial na Praça de
Maio, daquele estudante solitário que interrompe o rolar dos tanques numa Avenida de Pequim, da fragilidade de uma
madre Teresa de Calcutá, de jovens fazendo a dança do protesto contra o racismo nos bairros pobres de
Johannesburgo, do milionário que estipula uma vasta doação em seu testamento são emblemáticas entre o público e o
privado. (Fernandes 1994).
24
As concessões de exploração das estradas com cobrança de pedágio são concedidas pelo Poder Público. No Brasil,
Empresas como a Petrobrás e o Banco do Brasil – são um mix de Público, pois 50% das ações são do governo e o
governo é Público. É do contribuinte. Essa dicotomia pode levar a simplificações do tipo: “se é público, por exclusão,
não é privado” ou é não-público e não é bem assim, pois somente fica lógico – como definição – se houver a
contraposição.
15
A palavra privatização é relativamente complicada para ter uma definição simplista.
Ela está situada muito próxima das Ciências da Administração, perto das Ciências
Políticas e de caráter econômico. Há um grande advogado argentino, de nome
Cassagne25 (2001) que faz uma definição até interessante com algumas observações.
Ele diz que:
“A chamada privatização era, até pouco tempo, uma daquelas palavras exóticas que
os dicionários se omitiam de incluir até num certo momento da história. Apenas no
início da década de 80 as novas edições de dicionários e léxicos da América do Norte,
começaram a dar conta de uma definição que fosse satisfatória: popular e embaraçoso
jargão com o objetivo de desintoxicar e desembaraçar o Estado de funções próprias
do setor privado”.
O Direito Público como normas, leis, controles, nasceu depois do Direito Privado. O
Direito Público é decorrente da criação dos Estados no processo histórico. A
expropriação ou desapropriação como utilidade pública é um modelo posterior – a
partir do século XV - ao privado,27 por isso, muito antigo. Antes do final do século XIX,
onde a política clássica tinha seu poder bem determinado e as classes sociais tinham
no seu inconsciente uma atividade para o espaço de liberdade das pessoas, onde a
25
É uma das figuras do Direito Público argentino. Foi eleito por uma revista inglesa em 2001 como um dos cem
advogados mais destacados do mundo.
26
Porém, a doutrina católica reconhece o Estado com responsabilidades na vida social, principalmente como árbitro e
regulador, preenchendo os vazios deixados pela iniciativa privada. A iniciativa do Estado deve ser guiada pelo princípio
da subsidiaridade. A socialização também oferece perigos. Uma intervenção sem exageros do Estado pode constituir-
se de ameaças à liberdade e às iniciativas das pessoas ou de uma comunidade. Por isso a Igreja elaborou algo que é
intermediário, ou seja, o princípio da subsidiaridade.
27
Nem por isso podemos entrar em qualquer rede de TV e fazer um discurso, negar o pagamento de pedágio, discutir
a validade de cobrança de alguns impostos ou entrar nos meandros das plantas industriais da Petrobrás – que é
cinquenta por cento pública - ou exigir atitude unicamente pública do Banco do Brasil. As lógicas e o direito de
cidadania, no sistema estatal, do direito do consumidor no campo do sistema privado devem ser analisadas com
critérios e cuidados.
16
praça era – muitas das vezes o local da discussão e da participação crítica e do
desabafo – para vários tipos de assuntos, o largo ou o espaço público tinham, no
coletivo, comunidades, a influência do poder. Quando há algum desequilíbrio, o que o
Estado faz? O Estado intervém. Essa intervenção, de forma genérica, num certo
momento, dar-se-á pela constitucionalização de uma esfera pública politicamente
ativa, o que corresponde a transferência de competências públicas ou recursos para
entidades privadas. A ampliação da autoridade pública a setores privados está ligada
ao processo de substituição de poder público por poder social. (Aciole – 2006).
O espaço público é a fonte das funções de crítica e controle que a sociedade exerce
sobre a coisa pública. Está plasmado, em primeira instância, nos parlamentos, nos
partidos políticos e na imprensa, através dos quais se configura a vontade e a opinião
política. Mas, nos umbrais do século XXI, adquire máxima importância a ampliação do
espaço público, tanto porque tais instituições atualmente se revelam insuficientes para
o exercício da cidadania, como porque, na medida em que a esfera pública transcende
cada vez mais os limites do Estado, requer modalidades de controle social que
também se exerçam sobre a sociedade e, em particular, sobre as organizações
públicas não estatais. Tudo isso certamente, não supõe o desconhecimento da
importância das instituições tradicionais para o desenvolvimento da democracia.
(Pereira e Grau – 1999).
Pierre Bourdier (2002) 28 diz que o Estado, é por definição nem público e nem privado.
Ele é um espaço de disputa entre os dois. Não é um espaço vazio. Sua estrutura
burocrática-repressiva condiciona a luta entre os dois. Nesse meio está a política.
28
Apud – Sader, Emir Simão – Interventions (1961-2001) – Paris Agone, 2002.
29
Apud – Aciolle 2006 – pág. 39
30
Tais reflexões mostram que de fato, na atualidade, se analisarmos a crise americana que se espalhou pelo mundo a
partir de 2007 necessitou, quase que sem exceção, do Estado para intervir nas relações da sociedade, ou seja, sem o
Estado provavelmente a crise poderia ter tentáculos extremamente perigosos para todo o mundo. Resta ainda,
salientar o esforço do novo presidente americano, eleito, em 2008, Barack Obama com intervenções jamais
imaginadas por pensadores presentes ou do passado. Tal subsidiariedade – sob a forma efetiva de subsídio ao
capitalismo – com objetivos sociais - aconteceu também na Europa, América do Sul e Países Asiáticos.
17
Percebemos de antemão o mix entre o que é individual e o que é coletivo.31 Para
melhor entendimento, necessário se torna a delimitação de espaço. Haver regras e
constituírem-se instituições e estatutos. No público, muitas das vezes há grandes
privatizações ou individualidade de interesses. Isso se observa na condução de
algumas políticas públicas. As autoridades são as que mais conduzem essas relações
de aproximações entre o público e o privado.
Nem por isso a Saúde deve ser encarada diferentemente pelo fato de ser Privada ou
Pública. Ideologias à parte, ambas são distintas na forma, mas únicas na necessidade.
Em seu livro a Saúde no Brasil – cartografias do público e do privado, Aciole (2006)
afirma que a Saúde tem acompanhado a história do homem ao longo de sua
existência como espécie e, enquanto tal, tecida em uma historicidade peculiar e
reveladora.
As práticas da saúde estão dentro da história de como uma das várias condições de
sobrevivência das pessoas diante das vinculações existentes entre condições
materiais de sobrevivência e a produção do mundo real pela ação dos homens.
31
Hoje o espaço público serve mais para apelos mediáticos, bancos da praça com nomes de lojas – em cidades do
interior isso é muito comum – às vezes, discursos e muitas vezes com distribuição de algum tipo de folder consumista.
Em São Paulo, Capital, há lei contra toda essa poluição mediática, visual, todavia, nas cidades à volta de São Paulo o
que existe é uma grande explosão da mídia nas avenidas, praças e onde for possível instalar alguma placa ou
mensagem publicitária. Os locais são públicos, mas as placas, anúncios e out-doors são todos – ou quase todos –
privados. Tudo com o objetivo de atingir o coletivo.
32
Para os antigos hebreus, a doença não era devida à ação de demônios ou de maus espíritos, mas representava, de
qualquer modo, um sinal de cólera divina diante dos pecados humanos. Diz a Bíblia: “Eu sou o senhor, e é saúde que
te trago”. (Êxodo 1526). “De Deus vem toda a cura” – Eclesiastes, 38,19). (Scliar – 1987).
18
As preocupações eram tão grandes com saúde pública, que Donnangelo, (1976),
baseada em Foucalt (1994), mostra a Polícia Médica na Alemanha e a Medicina Social
na França referindo-se a higiene ou sanitarismo e, mais tarde, a saúde pública na
Inglaterra.
33
Apud Romano – Foucault, M. O nascimento da clínica. 4. ed. Rio de Janeiro : Forense Universitária, 1994. Foucault,
M. O nascimento da medicina social. In : Foucault, M. Microfísica do poder. 14 ed. Rio de Janeiro : Graal, 1999a, p. 79-
98. Foucault, M. A política da saúde no século XVIII. In : Foucault, M. Microfísica do poder. 14 ed. Rio de Janeiro :
Graal, 1999b, p. 193-207.
34
Na mesma linha o filósofo, cientista e político alemão Gottfried Wilhelm Von Leibniz (1646-1716) propõe a criação de
uma repartição administrativa central para assuntos de polícia, incluindo-se nela um conselho de saúde. Em sua
proposta para uma Autoridade Médica, Leibniz insiste, provavelmente pensando na Bill of Mortality (1662) de John
Graunt, na importância do registro de nascimentos e óbitos e dos dados de morbidade. A proposta de polícia sanitária
continuou sendo desenvolvida. Em 1800 aparece Franz Anton Mai (1742-1814), educador, que submete um código de
saúde com vários tópicos. Os doentes mentais, que até a idade Média eram tolerados e encarados com religioso
respeito e temor pela população, agora são recolhidos aos hospícios. No início da Renascença a Nau dos Insensatos
(Nef dês Fous, Narrenschiff) percorre rios europeus, levando os loucos que são expulsos das cidades e dos quais os
barqueiros são encarregados de se livrar. Há uma história parecida em Histoire de La Folie à l’Age Classique. Paris,
Plon, 1961. O século 17, diz Rosen, vê uma mudança na percepção social da loucura. Predomina agora a visão de
Blaise Pascal (1623-1662): pode-se conceber um homem sem as mãos, sem os pés, sem a cabeça, até, mas não sem
a razão. O doente mental tornou-se uma criatura exótica. Na América, as pessoas visitavam o hospício de Bedlam
como quem vai a um zoológico; a entrada custava um penny e dava ao visitante o direito de atiçar os loucos. Os loucos
tinham a cabeça raspada e eram sistematicamente submetidos à purga, à emese, à sangria e ativados sem aviso a
água gelada – o choque do frio que precedia a eletrochoque, terapia de Cerletti. O gesto dramático de Philippe Pinel
(1745-1826), durante a Revolução Francesa, libertando de seus grilhões os loucos da Salpetrière e da Bicètre, alterou
em parte este tipo de conduta. Somente no século 20 com a psicanálise e nos novos medicamentos a psiquiatria viria a
ter novos conceitos para seus pacientes. Depois, Sigmund Freud (1856-1939) deu inestimáveis contribuições também.
19
atividades, ao nível do Estado, dirigiu-se, a princípio à indústria militar. Normalizou-se
em primeira instância a produção dos canhões e dos fuzis, em meados do século
XVIII, a fim de assegurar a utilização por qualquer soldado de qualquer tipo de fuzil, a
reparação de qualquer canhão em qualquer oficina, etc. Depois de ter normalizado os
canhões, a França normalizou seus professores. As primeiras Escolas Normais
destinadas a dar a todos os professores o mesmo tipo de formação e, por conseguinte
o mesmo nível de qualificação apareceu em torno de 1775, antes de sua
institucionalização em 1790 ou 1791. A França normalizou seus canhões e seus
professores, a Alemanha normalizou seus médicos.
3.º - Uma organização administrativa para controlar a atividade dos médicos, tanto na
Prússia quanto nos outros Estados alemães: ao nível do Ministério ou da
Administração central, um departamento especializado é encarregado de acumular as
informações que os médicos transmitem, ver como é realizado o esquadrinhamento
médico da população, verificar que tratamentos são dispensados, se reage ao
aparecimento de uma doença epidêmica, e finalmente, emitir ordens em função
dessas informações centralizadas. Subordinação, portanto, da prática médica a um
poder administrativo superior.
Não é o corpo quem trabalha, o corpo do proletário que é assumido por essa
administração estatal da saúde, mas o próprio corpo dos indivíduos enquanto
constituem globalmente o Estado: é a força, não do trabalho, mas estatal, a força do
Estado em seus conflitos, econômicos, certamente, mas igualmente políticos, com
seus vizinhos. É essa força estatal que a medicina deve aperfeiçoar e desenvolver. Há
uma espécie de solidariedade econômico/política nesta preocupação da medicina de
Estado. Seria, portanto, falso ligar isto ao cuidado imediato de obter uma força de
trabalho disponível e válida.
35
Este modelo tem sua origem no século XVIII, através de Morgani e Bichat com o aparecimento da anatomia
patológica e se afirma a partir da Revolução industrial, pelas necessidades do capitalismo, que organiza a instituição
médica, estabelecendo o conceito de normalidade para atender as necessidades da produção e operariado da época.
20
O exemplo da Alemanha é igualmente importante por mostrar como, de maneira
paradoxal, se encontrava no início da medicina moderna, o máximo de estatização.
Desde esses projetos que foram realizados em grande parte no final do século XVIII e
começo do século XIX, desde a medicina de Estado alemã, nenhum Estado ousou
propor uma medicina tão nitidamente funcionarizada, coletivizada, estatizada quanto a
Alemanha desta época. Vê-se, por conseguinte que não se passou de uma medicina
individual a uma medicina pouco a pouco e cada vez mais estatizada, socializada.
O que se encontra antes da grande medicina clínica, do século XIX, é uma medicina
estatizada ao máximo. Os outros modelos de medicina social dos séculos XVIII e XIX
são atenuações desse modelo profundamente estatal e administrativo já apresentado
na Alemanha.
Essa é a primeira série de fenômenos a que Foucault (1999) se refere no episódio que
os historiadores da medicina em geral negligenciam totalmente, mas que foi estudado
de perto por George Rosen36 na série de estudos sobre as relações entre o
cameralismo37, o mercantilismo e a noção de polícia médica. Ele escreveu em 1953
um artigo sobre o problema no Bulletin of history of medicine, intitulado Cameralism
and the Concept f Medical Police e o estudou posteriormente em seu livro History of
Public Health, de 1958.
36
Livro de George Rosen – Uma história da saúde pública – livro detalhando a história da medicina desde o Egito
antigo – Editora Hucitec. –
36
- Expressão econômica do século XVIII. Na Europa central, especificamente nas nações germânicas que
enfrentavam crises econômicas, os estudiosos e os técnicos da política e da administração financeira preocupados em
encontrar soluções práticas para as questões financeiras formaram o Cameralismo. Nas universidades alemãs e
austríacas houve a formação da cátedra das ciências camerais e os conselhos Kammern, que significa local onde são
depositados os tesouros reais, criados para prestar assistência sobre os assuntos de política financeira e econômica,
de técnicas de administração e de direito aos príncipes.
37
John M. Last. A Dictionary of Epidemiology - Nova Iorque Oxford University Press, 1983. (Apud – Scliar – 1987).
21
paternalista, preocupado, sobretudo com os aspectos legais das questões de saúde.
(Scliar – 1987).
Preceitos bíblicos são citados38 para prevenir doenças e proteger a saúde pública.
Animal com tuberculose – mal de Pott – não poderia ser abatido para consumo; alguns
moluscos, que poderiam transmitir a hepatite também. De certa forma esses preceitos
tinham a ver com o ambiente natural. O antropólogo Marvin Harris (1968), (1978) 39 vê,
por exemplo, a origem da restrição a carne de porco e a criação de suínos no Oriente
Médio, como um contrassenso: é uma região árida, sem a água que estes animais
necessitam como forma de manter seu equilíbrio térmico.
Além disso, povos nômades, teriam dificuldades em manter um animal que se move
pouco, como o porco. A circuncisão40, por exemplo, previne o câncer do pênis, o
herpes genital, o câncer de colo de útero e as doenças venéreas de maneira geral.
Atualmente, todavia, não há consenso sobre o assunto. As razões mais freqüentes
dadas pelos pais são: higiene, proteção à saúde e o costume (Scliar – 1987). Isso tudo
têm a ver com saúde pública.
Mas o que é saúde pública? O que era saúde pública nos séculos passados ?
Xavier Bichat (1771-1802),41 médico francês, dizia que a saúde é o “silêncio dos
órgãos”. A doença se faz ouvir. John Last (1988), 42 menciona dois outros conceitos
segundo os quais a saúde é: “um estado de equilíbrio entre o ser humano e seu
ambiente, permitindo o completo funcionamento da pessoa e ou um estado
caracterizado pela integridade anatômica do ser humano e pela capacidade de
desempenhar todas suas funções, livre da ameaça imediata da doença e da morte.”43
38
Torá ou Pentateuco
39
Marvin Harris (Nova Iorque, 18 de agosto de 1927 - 25 de outubro de 2001) foi um antropólogo dos Estados Unidos,
principal teórico do "materialismo cultural". Entre as influências de seu trabalho pode-se incluir a repercussão na teoria
do comportamento e na antropologia cultural. (Fonte Wikipédia – acessada em 25/08/2011).
40
Ato de cortar o prepúcio.
41
Marie François Xavier Bichat (Thoirette, 14 de novembro de 1771 — Paris, 22 de julho de 1802) foi um anatomista e
fisiologista francês.Bichat é melhor lembrado como o pai da moderna histologia e patologia. (Fonte: Wikipédia –
acessada em 25/08/2011).
42
Autor, organizador, do: O Dicionário de Epidemiologia – 1988.
22
No início do século XX havia muitas doenças que ainda causavam grande
preocupação para os Estados. Os EUA através da Fundação Rockfeller e outros
organismos interessados em ampliar seus objetivos econômicos desejavam eliminar
essas epidemias, pois elas se disseminavam pelas portas do mundo. Eram elas: febre
amarela, varíola, tuberculose e a peste bubônica que atingiu os países através das
fronteiras. As relações do Estado com a Medicina da época deu início a correlação
público e privada e a retrospectiva que segue.
Muitos foram os fatos e decisões sobre saúde pública. A febre amarela era um dos
grandes empecilhos para negócios principalmente com os países tropicais nos séculos
XIX e XIX.
Goldim,44 (1999) relata em artigo que o controle da febre amarela,45 devido a sua
morbidade e mortalidade, foi um dos grandes desafios da medicina que preocupava os
Estados – saúde pública – e as instituições de trabalho – empresas privadas. Vários
foram os pesquisadores em várias épocas que colocaram até suas vidas em risco para
descobrir suas causas e efeitos. Ele informa em seu artigo que os primeiros relatos
dessa doença remontam a 1700. Antes disso não há nenhuma citação.
Informa ainda, Goldim (1999), que foi o médico escocês, Dr. Patrick Mason que
demonstrou, em 1878, pela primeira vez, que um inseto podia transmitir uma doença,
ainda que de modo não definitivo. Neste caso foi a transmissão da Wuchereria
bancrofti, causadora da filariose.46 Posteriormente, em 1894, o Dr. Mason descobriu
que era a mosca tsé-tsé que transmitia uma tripanossomíase, denominada de febre
n'gana ou doença do sono. Ele também orientou o trabalho do Dr. Donald Ross que,
em 1896, estabeleceu a transmissão da malária por mosquitos.
Em suas pesquisas, Dr. Goldim relata a primeira evidência irrefutável de que um inseto
podia transmitir uma doença, isso em 1892 e complementa que o Dr. Theobald Smith,
microbiologista e o Dr. Fredrick L. Kilborne, veterinário, demonstraram a transmissão
por meio de insetos da chamada febre do Texas, uma doença bovina. O Dr. Carlos
44
José Roberto Goldim concluiu o doutorado em Medicina (Clínica Médica) pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul em 1999, com tese sobre Consentimento Informado. (Fonte: Lattes). http://www.ufrgs.br/bioetica/finlay.htm
(acessado em 04/07/2009).
45
O nome de febre amarela surgiu de uma epidemia em Barbados em 1715. Acreditava-se que ela se propagava pelo
contágio direto com o vômito dos pacientes. Muitos foram os médicos que até provaram vômitos e se submeteram aos
seus terríveis testes, mas não desenvolveram a doença. Desde 1800 muitos foram os tipos de pesquisa efetuados para
identificar como era a transmissão. A primeira proposta de que o mosquito era o transmissor da doença foi feita pelo
Dr. John Crawford, de Baltimore/EUA, em 1807. Antes dessa data aqueles que contraíam a doença eram colocados
em quarentena.
46
A filariose ou elefantíase é a doença causada pelos parasitas nematóides Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e
Brugia timori, comumente chamados filária, que se alojam nos vasos linfáticos, causando linfedema. Esta doença é
também conhecida como elefantíase, devido ao aspecto do(s) membro(s) afetado(s) elefante do paciente com esta
doença. Tem como transmissor os mosquitos dos gêneros culex e algumas espécies do gênero Anopheles, presentes
nas regiões tropicais e subtropicais. Quando o nematóide obstrui o vaso linfático, o edema é reversível, no entanto, é
importante prevenção com mosquiteiros e repelentes, além de evitar o acúmulo de água parada em pneus velhos,
latas, potes e outros. (Fonte: Wikipedia).
23
Juan Finlay, médico cubano, com formação feita nos EUA, apresentou, em 14 de
agosto de 1881, um trabalho sobre "O mosquito hipoteticamente considerado como
agente transmissor da febre amarela".
Somente em 1891 uma comissão americana resolveu discutir com Dr. Finlay o
assunto dos insetos transmissores. Após vários testes na própria comissão e em
alguns voluntários a proposta de Finlay teve força para continuar. No Brasil muitos
médicos não aceitavam a proposta de transmissão por mosquito. Os Drs. Emílio Ribas
e Adolfo Lutz propuseram a realização de novos experimentos. Em 1894 o Dr. Finlay
propôs, em um congresso médico em Budapeste, que a melhor maneira de erradicar a
febre amarela seria através da eliminação dos mosquitos. Não convenceu a todos.
Anos se passaram e muitos voluntários se submeteram a vários tipos de testes.
Entre dezembro de 1902 e janeiro de 1903, Dr. Reed, outro médico e mais quatro
voluntários deixaram-se picar por mosquitos sabidamente contaminados. Dos seis,
três, incluindo os dois pesquisadores, não desenvolveram sintomas. Os demais
ficaram doentes. O Dr. Emílio Ribas confirmou, posteriormente em 1909, que não tinha
dúvida alguma sobre a forma de transmissão da febre amarela e que somente repetiu
os experimentos de Reed em Cuba, pois considerava útil a sua realização. O Dr.
Reed morreu em 1902, de uma causa não relacionada com a febre amarela. A causa
foi apendicite. Em 1906 os Drs. Carroll e Agramaonte receberam o Prêmio Nobel
pelos trabalhos desenvolvidos em Cuba. 49
47
Major-médico William Gorgas, do exército norte-americano.
48
Curiosamente, Sorocaba foi considerada a primeira cidade do mundo a erradicar a febre amarela. Tal conhecimento
do fato modifica um pouco a história de que tudo se passou inicialmente em Havana na erradicação da doença. O
início de fato, foi determinado por Emílio Ribas no município de Sorocaba um mês antes, precisamente em janeiro de
1901 com base nas pesquisas existentes de Cuba e também de um outro major americano, médico, de nome Walter
Reed.
49
Com o objetivo de estudar a mecanismo de contágio da Febre Amarela o Departamento Médico do Exército Norte-
Americano, em maio de 1900, criou uma comissão para realizar uma pesquisa a este respeito. O Dr. Walter Reed,
major do exército e professor de medicina na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore/EUA, foi nomeado seu
coordenador. Os Drs. James Carrol, Jesse W. Lazear e Aristides Agramonte, todos médicos e majores, eram os
demais membros desta comissão. (fonte: www.ufrgs.br/bioética/finlay/htm - acessado em 26/12/2009).
24
Outra vacina de febre amarela foi desenvolvida pela Fundação Rockfeller, em 1931.
Ela foi desenvolvida pelos Drs. Sawyer, Wray Lloyd e Kitchen. Em 1935, o Dr. Max
Theiller e seus colaboradores desenvolveram uma nova vacina que é utilizada até os
dias de hoje. 50 51
50
Os experimentos iniciais foram feitos em macacos. A primeira aplicação em seres humanos foi feita nos Drs. Theiller,
Lloyd e Bruce Wilson, que se ofereceram como voluntários. O Dr. Theiller ganhou o Prêmio Nobel de 1951 por esta
sua contribuição à saúde das populações
51
Fonte: Vieira S, Hossne WS. A experimentação em seres humanos. São Paulo: Moderna, 1987:21. Altman LK. Who
goes first ? Berkeley: California, 1998:134-158.
25
Ciências Médicas. Antonio Emiliano de Sousa Castro, organizou e dirigiu a Faculdade
de Medicina e Cirurgia do Pará (1919), sediada em Belém.
Nas últimas décadas, a cidadania dilatou-se de forma inédita e inusitada. O campo dos
direitos está hoje definido pela reiteração de antigas conquistas de direitos civis e
políticos, pela oscilação dos direitos sociais e pela afirmação incessante de novos
52
No Brasil, como exemplo, destaca-se que no último ano da Monarquia os recursos reservados para a Saúde era
0,4% do total enquanto para os Ministérios da guerra e da Marinha 19,6%, as vias férreas 35% e a imigração 7%. Em
alguns países europeus o tratamento sanitário era diferente. Fonte: A.R. Netto, op. Cit. 1942 – pág. 24
26
direitos que recobrem territórios tão vastos quanto o meio ambiente, a sexualidade e a
bioética. A vida moderna ficou inseparável de um progressivo, tenso e irregular
reconhecimento jurídico dos direitos de cidadania. Os direitos estão complicados
também, porque temos hoje no mundo, e, portanto também no Brasil, uma espécie de
crise da idéia de cidadão.
A idéia de cidadão parece que está em crise, sobretudo porque tende a se afirmar
quase que exclusivamente no plano dos direitos, deixando para trás o plano das
obrigações. Há também uma crise de idéia de República, ou seja, o cidadão
republicano está hoje gravemente reduzido ou à condição de consumidor ou à
condição de eleitor, de alguém que é chamado a referendar decisões que são
tomadas em âmbitos aos quais ele não tem acesso. Os cidadãos reclamam,
protestam, fazem plebiscitos, votam regularmente, mas não conseguem entrar no
ventre em que são geradas as decisões. (Nogueira, 2005). Na saúde, por exemplo,
essas discussões caminham para soluções variadas.
Uma delas é a possibilidade de um Terceiro Setor vir a ser uma das portas de entrada
que podem ajudar na minimização dos problemas na saúde, além das relações de
compartilhamento da saúde privada e da pública que acontecem há anos e poderão
ser maiores como veremos à frente deste trabalho. Isso já se enxerga na educação,
por exemplo, onde ONG’s tomam as rédeas de creches e outros tipos de instituições
ou serviços.
Na saúde isso é evidente. O médico tem seu consultório particular,53 mas fornece seus
saberes para hospitais públicos. Muitos dentistas trabalham para instituições públicas,
todavia, atendem também no seu consultório. Muitos hospitais e empresas privadas de
atividade em saúde atendem também os usuários do SUS via convênios com o
Estado. Tudo no mesmo território. Como exemplo – pontual – dentre milhares, temos a
Beneficência Portuguesa em São Paulo – Capital – cujas divisões internas se
confundem e há momentos em que não se sabe se estamos no lado particular,
privado ou no público para atendimento dos casos oriundos do SUS.
O setor produtivo público não estatal é também conhecido por “terceiro setor”, “setor
não governamental” ou “setor sem fins lucrativos”. Por outro lado, o espaço público
não estatal é também o espaço da democracia participativa ou direta, ou seja, é
relativo à participação cidadã nos assuntos públicos. Pode ser chamado de público
não estatal, que define com maior precisão do que se trata: são organizações ou
formas de controle “públicas” porque voltadas ao interesse geral; são “não estatais”
porque não fazem parte do aparato do Estado, seja por não utilizarem servidores
públicos, seja por não coincidirem com os agentes políticos tradicionais. Em outras
palavras, supõe-se a existência de quatro esferas ou formas de propriedades
relevantes no capitalismo contemporâneo: a propriedade pública estatal, a pública não
estatal, a corporativa e a privada. (Pereira e Grau – 1999).
53
Denominado por alguns autores como “Liberal típico”.
27
Políticas públicas, ONG’s e PPA’s
Essa nuance entre o público e o privado nos leva a um espaço que surgiu no mundo e
consequentemente no Brasil – por exemplo – que é o Terceiro Setor. Já é consenso
na América Latina que nem o mercado nem o Estado têm condições de responder por
si sós, aos desafios do desenvolvimento com equidade. (Fernandes – 1994).
São as organizações não governamentais – ONG’s55 que não são governo, não são
lucrativas, mas pretendem – via associações civis – ser organizações da sociedade de
interesse público. São iniciativas privadas que não visam lucro. Um terceiro setor –
não lucrativo e não governamental – que coexiste hoje. As ONG’s tornaram-se rotina
sob a liderança das agências multilaterais que compõem o Sistema da ONU. Dentre
suas muitas funções a saúde também foi colocada como necessidade no seu
contexto. Banco Mundial, FAO, Unicef, OMS, Pnud e tantas outras são programadas
para pensar em escala global. (Fernandes - 1994).56 Nesse bojo entra também a
filantropia empresarial.
Segundo Bresser Pereira e Cunil Grau, (1999), Ruth Cardoso, (1997-1998) descreve o
conceito de terceiro setor como um espaço de participação e experimentação de
novos modos de pensar e fazer sobre a realidade social. É um campo marcado por
uma irredutível diversidade de atores e formas de organização.
54
Fonte:
http://empreende.org.br/pdf/ONG's,%20OSCIP'S%20e%20Terceiro%20Setor/Evolu%C3%A7%C3%A3o%20s%C3%B3
cio-pol%C3%ADtica%20das%20ONGs%20no%20Brasil.pdf (acessado em 13.03.2011).
55
Decreto Presidencial de junho de 1999.
56
Fernandes – pág. 15
57
Tavares, Laura
28
também desconhecidas. Todavia, há dados internacionais, que denunciam o potencial
de mobilização de recursos.
Nos EUA, por exemplo, onde há uma cultura do voluntariado, os volumes anuais de
recursos mobilizados estão por volta de 601 bilhões de dólares, dos quais 70 bilhões
são doados por cidadãos. Sabe-se, ou estima-se lá, que 94,2 milhões de adultos, num
total de 180 milhões de pessoas com mais de 18 anos, doaram 4,2 horas de trabalho
voluntário semanal, o que equivale a 15,2 bilhões de horas anuais. A saúde está
integrada nesse volume de horas. O valor anual desse trabalho voluntário está
estimado em 176 bilhões de dólares e equivale ao emprego, em tempo integral, de
nove milhões de pessoas. Sabe-se ainda, que o percentual de geração de emprego
remunerado no Terceiro Setor tem sido muito superior ao dos setores governamental e
privado.58
Os Diretores das primeiras ONG’s59 - surgidas entre 1960 e 1970, na América Latina,
por exemplo, têm agora entre 45 e 70 anos. Eram jovens na década de 60 –
adolescentes que chegaram à idade adulta aprendendo através dos jornais sobre
personagens como Kennedy, Krushtchev, Mao, Fidel, Guevara e João XXIII. Como a
maioria das pessoas esclarecidas de então, cresceram pensando de si mesmas que
eram partícipes de um vasto processo de transformação histórica; acreditavam que
justiça e liberdade seriam alcançadas, para todos, ainda no decorrer de suas vidas. A
política era carregada de conteúdos messiânicos que condicionavam até mesmo a
imaginação dos mais sisudos planejadores.60 (Fernandes – 1994). O crescimento da
quantidade de ONG’s é notável.61 Todos esses aspectos refletem as mudanças e
reformas que o Estado estava passando. Eram as reengenharias de idéias e de
gestão.
A grandeza dos números que tornaram possível a existência das ONG’s no mundo,
em geral, e no Brasil, em particular, faz refletir que o fenômeno nativo ONG tem como
um dos condicionantes da sua multiplicação “lógicas que vieram do Norte”. Fernandes
(1991), relacionou os países que têm colaborado com as ONG’s brasileiras, a partir
das informações fornecidas por dirigentes que participaram de uma reunião no Hotel
Glória, em agosto de 1991 e responderam à questão sobre relações com agências de
cooperação internacional. O quadro possibilita visualizar a grande concentração de
ajuda provenientes da Europa, com destaque para Alemanha e Holanda, 62 países
com os quais mais da metade das ONG’s nacionais se relacionam.
58
Fonte:
http://empreende.org.br/pdf/ONG's,%20OSCIP'S%20e%20Terceiro%20Setor/Evolu%C3%A7%C3%A3o%20s%C3%B3
cio-pol%C3%ADtica%20das%20ONGs%20no%20Brasil.pdf (acessado em 13.03.2011).
59
Como condição de existência, necessária para quem estava descobrindo as particularidades de atuação
desenvolvidas, as ONGs vão redefinindo seu papel numa conjuntura de reorganização da sociedade civil. Dessa forma
é que constroem seus discursos de “autonomia face ao Estado, às Igrejas, aos movimentos populares, partidos e à
Universidade”. Desta rearticulação surgiu em 1990 a Associação Brasileira das ONGs - a ABONG. (Fonte: acesso a
http://www.comunicacao.pro.br/artcon/movsocong.htm) em 13.03.2011
60
Fernandes – pág. 30.
61
Segundo Fernandes e Piquet Carneiro, (1991), a denominação ONG passou a ser empregada por volta dos anos 80,
para designar várias entidades que, originárias dos vários movimentos sociais dos anos 70, vinham agregando quadros
de matrizes ideológicas diversas, como o marxismo e o cristianismo, e passaram a contar com uma estreita
cooperação com entidades não-governamentais internacionais. (Artigo de Mário Aquino Alves – Anpad – maio de
1999).
62
Os Estados Unidos, segundo depoimentos obtidos na pesquisa de campo desenvolvida para este trabalho (abril a
setembro de 1996), têm ampliado, para alguns segmentos, a colaboração com as ONG latino americanas, com ênfase
29
Os recursos que captaram, segundo pesquisa realizada em 1991 entre 102 ONG’s
brasileiras, ainda que modestos, provêm em sua maioria de fontes não
governamentais, religiosas e organismos multilaterais, em sua maioria de cooperação
internacional, conforme resumido na Tabela II a seguir. 63
Tabela I
Tabela II
A reforma do Estado que ocorreu desde os anos 90, segundo seus autores (Pereira e
Grau, 1999), “ deverá conduzir a um Estado fortalecido em 20 a 30 anos, com suas
finanças recuperadas e sua administração obedecendo a critérios gerenciais de
eficiência. Mas a reforma também deverá alcançar a garantia, pelo Estado, de que as
atividades sociais, que não são monopolistas por natureza, possam ser realizadas
competitivamente pelo setor público não estatal e por ele controladas ainda que com
em projetos de pesquisa e na área ambiental, equilibrando, em geral, a retração de recursos das agências européias,
nos últimos anos. (Fonte: Autoria: Artigo na Anpad - Mário Aquino Alves – maio 1999).
63
Fonte: artigo publicado em “Seminários de Reforma do Estado” - São Paulo 26-28 março 1998 – As ONG’s na
Reconstrução da sociedade civil no Brasil – de Ricardo Toledo Neder – Apoio Fapesp.
30
seu apoio financeiro, de maneira a conseguir a ampliação dos direitos sociais. Assim,
inclusive como condição para o desdobramento de suas outras dimensões, a reforma
visa renovar o sistema político incorporando a própria participação cidadã mediante o
controle social. Um Estado assim reconstruído poderá resistir aos efeitos
perturbadores da globalização e garantir uma sociedade não somente mais
desenvolvida, mas também menos injusta. “. (Pereira e Grau – 1999).
Conforme Pereira e Grau (1999), a partir de tais considerações, pode se deduzir que
um dos nós críticos para a transformação social é o deslocamento do foco de análise,
de espaços predeterminados a práticas sociais, partindo de duas premissas. Primeiro,
a democratização das instituições políticas e da sociedade são processos
interdependentes nos quais é fundamental ampliar as possibilidades de realização do
que concerne a todos e interessa a todos: o público.
Por outro lado, assim como não é possível conceber mercado sadio sem Estado que
não abdique de seu papel de regulação econômica, também é impossível imaginar
sociedade democrática sem Estado que controle os centros de poder privado e opere
sobre as desigualdades sociais.
31
contar, para isso, com a participação dos organismos internacionais, da CAF, do BID,
do Banco Mundial.” 64
Sob a visão retrospectiva e com foco na política e interesses mais variados estão as
campanhas públicas, principalmente as de saúde, que se iniciaram há muitos anos
atrás, pois as condições péssimas de saúde da população e as possibilidades de
transmissões endêmicas atrapalhavam o dia a dia das sociedades locais – embora
absolutamente necessárias. Esses arroubos de soluções dos governos e políticos
referem-se a fase da “higienização” e das várias reformas sanitárias do passado.
Foram muitas e serão quase todas citadas em suas épocas e respectivas datas.
A dialética do por que isso acontece na atualidade não importa, pois sempre – em
todos os tempos - foram fatos reais, ou seja, do privado prestar serviços ao Estado,
todavia, estudar suas causas e efeitos é relevante. Nessas intervenções ditas
modernas e decorrentes da ortodoxia liberal com os atores da política pública e os
protagonistas do privado, além das ONG’s, começam a surgir outros grupos de
fornecimento de bens e serviços, muitos na área de saúde.
64
Discurso em 13 e 14/11/2003 – no Seminário de Parceria público privada na prestação de serviços de infra-
estrutura.
65
Nesse caminho estão a Educação Pública e a das Entidades Privadas; o transporte público que deve ser pago –
ônibus, trem, metrô, e o transporte privado – lotações, avião, ônibus, automóveis. Espetáculos de Circo no Sesc –
gratuitos ou extremamente baratos e o “Cirque de Soleil” como exemplo de privado e caro e por aí inúmeros outros
exemplos. Sob a visão de modernidade, shows de final de ano, inaugurações, showmícios, comemorações de datas
importantes, pagos pelo poder público – com dinheiro do contribuinte – mas quase todos executados pelo privado são
costumeiras para a sociedade. Empresas privadas de eventos são as mais favorecidas por esses espetáculos, artistas,
empresas de segurança, de iluminação e tudo o mais.
66
Entre 1960 e 1980 houve um crescimento de 68% na ajuda externa para o “Terceiro Mundo”, através de agências
não governamentais de países europeus, do Canadá e dos EUA: passou-se de 2,8 bilhões de dólares para 4,7 bilhões
de dólares. Uma das razões importantes do aumento foi o crescimento dos subsídios governamentais para NGOs
(Non-Governamental Organizations): quanto aos países membros da OECD (Organization for Economic Cooperation
and Development), por exemplo, eles subiram de 778,2 milhões de dólares em 1973 para 1,5 bilhões, em 1980. Com
respeito à comunidade européia, se em 1976 dava às ONGs européias 4,8 milhões de dólares, em 1982 essa quantia
chegou a 22,7 milhões. (Fonte:
http://empreende.org.br/pdf/ONG's,%20OSCIP'S%20e%20Terceiro%20Setor/Evolu%C3%A7%C3%A3o%20s%C3%B3
cio-pol%C3%ADtica%20das%20ONGs%20no%20Brasil.pdf (acessado em 13.03.2011).
32
1987 em contraste com 10.000 a 12.000 por ano na década de 60. Entre 1980 e 1986
a arrecadação das organizações filantrópicas – charities - britânicas cresceu cerca de
221%. Estimativas mais recentes da década de 90 registram em torno de 275.000
charities na Grã-Bretanha, com um ingresso equivalente a mais de 4% do PIB. Na
Itália, pesquisas indicam um forte impulso na formação de organizações voluntárias
nos anos 70 e 80.
Assistíamos a uma formidável expansão das iniciativas civis em cujo ventre também
estava a Saúde. O fenômeno não é novo, com certeza. A tese do sacerdócio
universal, proclamada pela reforma protestante no século 16, abriu as hierarquias
sagradas para a participação dos fiéis. O ingresso das classes trabalhadoras na vida
pública é tema constante da modernidade e compõe um capítulo obrigatório das
histórias sociais a partir do século 19. (Fernandes - 1994)
Conforme descreve Carlos Antonio Morales67, (1999), não estamos nos referindo
apenas a quantidades significativas, mas da qualidade socialmente reconhecida e de
importância cultural inquestionável. Tomando alguns exemplos esparsos, podemos
alinhar, no caso do Brasil, algumas instituições de grande prestígio nacional que se
enquadram como Fundações, com braço filantrópico, produzindo serviços sociais,
como as Pontifícias Universidades Católicas, a Fundação Getúlio Vargas, na área de
ensino e as Santas Casas de Misericórdia, o Hospital Sírio Libanês de São Paulo e
sua benemerência e a Beneficência Portuguesa, na área de Saúde, diferentes entre si,
mas convergentes na saúde.
Nos países desenvolvidos, existe larga tradição de instituições sem fins lucrativos
organizadas pela sociedade civil. A partir dos anos 80, entretanto, vimos nascerem
novas organizações públicas não estatais a partir de organizações estatais
transformadas. Esse é o caso, na Inglaterra, dos Quangos, quasi non-governmental
organizations – sociedades civis que passaram a receber recursos orçamentários do
governo inglês; dos museus nacionais, na Holanda; das charter schools, escolas
comunitárias gratuitas, financiadas com recursos públicos, nos EUA, todos eles
exemplos de organizações públicas não estatais que assumiram papel institucional de
grande relevância social. 68 Isso, com certeza, poderá também acontecer na saúde,
embora seja mais complicado e custoso.
67
No livro “O Público não-estatal na reforma do Estado” – de Luiz Carlos B. Pereira e Nuria Cunill Grau (org). – pág. 51
68
Algumas escolas charter são fundadas por professores, pais e ativistas que se sentem limitados pelas tradicionais
escolas públicas. O Estado autoriza. São muitas sem fins lucrativos.
33
No Brasil, o Parque Nacional da Serra da Capivara, o maior e mais importante sítio
arqueológico brasileiro, onde se encontram indícios da presença humana no
continente americano há mais de 40 mil ano é administrado por uma organização não
governamental, a Fundham – Fundação Museu do Homem Americano.
Para fazer políticas públicas é necessário analisar – sob o ponto de vista da dialética
marxista – que o Estado é a fonte universal da vida ética da nação, pois ele tem a
norma jurídica, tem a cobrança dos impostos e têm a força para impor sua capacidade
de monopolizar eventuais dúvidas de decisão. O Estado é detentor daquilo que dá
visão de público. A força, as normas jurídicas e os impostos.
Giovanni Berlinguer, (1978) 69·, afirma que as doenças de hoje e de amanhã se não se
intervier a tempo, têm como causas fatores artificiais, isto é, fatores não preexistentes
na natureza, mas criados, estimulados ou reforçados pela intervenção do homem.
Quase todos esses referenciais teóricos não vão a antes do século XVIII. É a partir
desse período que um desses atores, a Igreja, mostra sua força como instituição e
fonte de saberes e de conceitos de seu interesse.
69
Em seu livro, Medicina e Política- 1978
34
Tais questionamentos demonstram que o público tem ligações próximas ao privado e
vice-versa. Afinal, não se pode esquecer que é a sociedade civil que paga os impostos
para que o público produza ações sociais e políticas. Pode-se correlacionar com a
igreja que capta recursos das pessoas na forma de coletivo para atender o individual –
situações emergenciais – ou o privado da comunidade – casos de extrema
necessidade do indivíduo ou da família.
A análise de todo esse quadro estrutural nos leva a conceber a difusão existente entre
o público e privado em vários setores da economia e na sociedade, com suas
limitações de tamanho, contradições e paradoxos quando comparadas suas
imbricações com o Estado e o mercado.
Trata-se de uma aferição difícil quando nos aprofundamos no tema. A fronteira entre o
público e o privado confunde muito o cidadão comum. Essa discussão teórica quer
parecer, tem relação prospectiva nas revoluções Americana e Francesa, todavia,
conforme afirma Romano (1979) ela é proveniente e recorrente de séculos anteriores
com forte influência da Igreja Católica.
Dessa forma a igreja toma corpo e define um mapeamento de sua região, paróquia,
conhecendo os que efetivamente dela participam e a temem, sabendo quem vai à
missa ou quem deixa de ir. De certa forma a igreja era – no passado – muito mais
organizada e mais forte que o próprio Estado, pois se adiantou em informações e
definiu sua linha de conduta para o futuro que se avizinhava. Houve momentos na
história da Igreja em que ela se confunde verdadeiramente com o Estado local.
70
Romano sugere a leitura do Livro “Os dois corpos do Rei” de Ernest Kantorowiz sobre o assunto do mando sacral –
tradução de Cid Knipel Moreira – Companhia das Letras – SP – 1998.
35
CAPÍTULO 2
A saúde no Brasil
Da Colônia ao Pacto pela Saúde (2006).
O selvagem tinha nojo e horror pela doença. Apartava-se logo daquele que enfermava.
Nos partos a mulher paria com a maior facilidade, seccionando ela mesma o cordão
umbilical e carregava o recém-nascido para o banho no rio. Quando o doente estava
desenganado pelo pajé, o indígena via-se abandonado à própria sorte e morria sem
assistência nenhuma. Morto, era enterrado de cócoras, com a cabeça entre os joelhos
de frente para o nascente. Algumas tribos mumificavam os corpos pelo fogo e outras
conservavam o esqueleto, untado com óleos vegetais e enfeitado com penas de
pássaros.
71
Santos Filho (1980) – Este capítulo 2 – foi baseado em grande parte neste autor.
72
Santos Filho (1980)
36
únicas formas de assistência médica e hospitalar disponibilizadas à população eram
as enfermeiras jesuítas e as Santas Casas de Misericórdia73 .Elas precedem a própria
constituição jurídica do Estado brasileiro. Uma vez criadas, a primeira em 1543, por
Tomé de Souza, que era o mandante geral da colônia, passaram a se dedicar ao
atendimento de enfermos, amparo à velhice, à criança, aos hansenianos e a educação
entre outros trabalhos. A assistência médica foi uma das formas de catequisar o
indígena. Contava-se então, na época, com a Companhia de Jesus para atender além
do indígena, os colonizadores e outros. (Santos Filho – 1980).
Uma das atribuições principais de autoridades na Colônia era conceder graduação aos
físicos, licenciar boticas e autorizar o exercício de atividades auxiliares da arte de
curar. E em 1744, já no reinado de D.João V, foi reiterada ao então Vice-Rei do Brasil,
Conde de Galvêas, em ordenação real, quanto à imposição de inspecionar as boticas
de três em três anos, com percepção de taxas, bem como a apreensão e destruição
de drogas alteradas.
73
No Brasil, a necessidade de internação de pacientes destituídos de recursos ou recém-chegados, sem família e sem
moradia, acarretou logo no século XVI a criação das Santas Casas da Misericórdia, segundo os moldes da
estabelecida em Lisboa. O surgimento dessas coincidiu com uma nova política de ocupação de terras inaugurada pela
Coroa Portuguesa, promovendo a intervenção direta dos empreendedores europeus na esfera da produção conforme a
legislação das sesmarias e o estabelecimento de capitães-donatários, todos fidalgos da pequena nobreza, segundo a
prática feudal lusa. Em 1548, a Coroa portuguesa resolveu intervir mais diretamente na questão do povoamento do
território brasileiro, nomeando como primeiro governador-geral Tomé de Souza, fidalgo e rico aventureiro da carreira
das Índias. Esse se estabeleceu na Bahia, fundando a cidade de São Salvador, capital do Brasil colonial até 1763. O
governo de Tomé de Sousa (1549-1553) foi sucedido por outras quatro administrações gerais até a União Ibérica, em
1580, quando o reino de Portugal se uniu ao da Espanha. O domínio espanhol sobre o Brasil foi importante na
formação das várias das nossas instituições - entre elas as Santas Casas - que se disseminaram ao longo dos séculos
pelas principais cidades e vilas, com fins de dotar a colônia de estabelecimentos para a assistência hospitalar, ou seja,
visando entre outras obras piedosas e de caridade também curar os enfermos.
http://www.sbhm.org.br/ - acessado em 19/05/2005. (sbhm: sociedade brasileira da história da medicina)
37
propriamente em 1808, quando D. João VI, transferia a Corte para o Brasil,
restabeleceu as funções de Físico-Mor e Cirurgião-Mor, além dos Juízes-Comissários,
Delegados do Físico-Mor, com a exigência de que fossem formados por Coimbra. No
mesmo Ato de 27 de fevereiro de 1808 foi criado o cargo de Provedor-Mor de Saúde
da Côrte e do Estado do Brasil, embrião da Diretoria de Saúde dos Portos, com
delegados nos Estados.74
Nas boticas dos colégios havia uma farmacopéia manuscrita intitulada Coleção de
Receitas, onde se alinhavam drogas simples e compostas, as mais indicadas para
diversas doenças. Quando sobrevinham epidemias de bexigas, os padres cediam as
suas próprias casas para internação e tratamento dos variolosos. Pode-se afirmar que
a medicina predominante no Brasil no século XVI foi a dos jesuítas.
Nos três primeiros séculos a medicina e a saúde praticada no Brasil basearam-se nos
princípios e ensinamentos da ciência ibérica, de Portugal e Espanha. A partir do
século XIX percebe-se que ela seguiu a medicina e os métodos de saúde da França.
Outras teorias também tiveram seu período de moda. A homeopatia, por exemplo,
doutrina lançada em Dresde (1810) por Samuel Hahnemann, foi introduzida por Benoit
Jules Mure (1809-58), João Vicente Martins (1808-54) e outros que nela acreditavam.
Durante o período colonial, a medicina também era exercida por pajés, feiticeiros
africanos, jesuítas, cirurgiões portugueses, hispânicos e holandeses. A forma de
administração, na época, dificultava a criação de ensino superior de medicina, pois
isso seria uma ameaça à dependência de Portugal. Havia alguns médicos brasileiros,
formados na Europa e alguns europeus que vinham exercer aqui a sua profissão.
A partir do século XVIII e foi em 1773 que o Marquês de Pombal decretou a abolição
das expressões diferenciadoras de “cristão-novo” e “cristão-velho” a todos igualando, e
74
Santos Filho (1980)
75
http://cmb.org.br/index.php?option=com_content&task=view&id=16&Itemid=30&limit=1&limitstart=2
76
Cerca de 2.100 Santas Casas e Hospitais sem fins lucrativos fazem a diferença para a saúde no Brasil e todas elas
estão ligadas a Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas – CMB. Estima-
se que 800 são Santas Casas de Misericórdia. Quase 7 milhões de internações hospitalares em 2008, das quais quase
5 milhões pelo SUS. As Santas Casas respondem por 41% das internações do SUS. Há 104 Operadoras Filantrópicas
de Planos de Saúde. Empregam quase 500 mil empregos diretos e mais de 140 mil médicos autônomos.
(www.cmb.org.br)
38
isso proporcionou que os médicos passaram a usufruir de melhor consideração social
e ocupar posição social de relevo em vista de suas origens de centros europeus como
Edimburgo e Montpellier. Já haviam também médicos brasileiros formados em centros
europeus.
Ser médico era ser destacado na sociedade colonial. Desfrutavam de boa situação
financeira e tinham grande respeitabilidade pela burguesia citadina. Alguns destacam-
se. A Academia dos Felizes, fundada no RJ em 1736, teve a presidência do cirurgião-
mór Mateus Saraiva. A Academia Científica de 1771, e a Sociedade Literária, de 1786-
94, ambas no Rio de Janeiro, contavam em seu seio profissionais dos mais
destacados do Vice-Reino. Foram eles, José Henriques Ferreira, Ildefonso José da
Costa Abreu, Maurício da Costa, Luís Borges Salgado, Vicente Gomes da Silva e
Manuel Joaquim Henriques de Paiva. Este último, conceituado clínico em Lisboa,
publicou várias obras medicas e retornou ao Brasil. Em 1829 faleceu no cargo de
professor da Academia Médico-Cirúrgica, José Pinto de Azeredo e Francisco de Melo
Franco, naturais do país, fizeram fama na metrópole.
Muitos foram os físicos no Brasil entre os séculos XVI a XVII, portugueses, espanhóis,
franceses, holandeses, mas merece, entretanto, um destaque a figura do médico
holandês Willem Piso (1611-78), senhor que foi de cultura humanística, adquirida nos
Países-Baixos, o autor da primeira parte da História Naturalis Brasilae, Amsterdam,
1648, denominada de Medicina Brasiliense. Permaneceu em Recife de 1637 a 1644.
Tal obra é um verdadeiro tratado da patologia brasileira de então. Quem o trouxe para
o Brasil foi o conde de Nassau. (Santos Filho – 1980)
39
Brasil – Monarquia e Saúde
A penúria era geral. Não havia nenhum tipo de atendimento público às populações que
se encontravam em São Paulo, Capital, Rio de Janeiro, Salvador e interior desses
Estados. Doenças debilitantes como a Ancilostomíase79 e a Malária eram comuns em
todas as províncias.
Outras regiões como o sertão brasileiro, estados longínquos como Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul,80 Piauí, Roraima, Amazonas e outras regiões consideradas distantes
do governo central, não eram ainda territórios de serviços de Saúde. Higienização
ainda era uma palavra pouco conhecida. Não se pode esquecer que relações com
escravos e o domínio português, foram atividades durante quase três séculos,
acompanhando ciclos econômicos do açúcar (1550-1570) e do café entre 1820 e
1870.81 Nesse período não havia nenhum desenvolvimento econômico e a miséria,
doenças, invalidez, indigência prevaleciam sob o mando dos exportadores de madeira,
café, açúcar e da Igreja Católica que abarcava a evangelização através de
mecanismos de controle e apoio do Reinado e depois da República.
No Brasil, desde a colônia até o século XX, a Igreja cumpriu funções na área da saúde
e de todas as demais áreas que atendiam a população. As Santas Casas são
exemplos marcantes na filantropia de saúde no Brasil. De resto, a benemerência das
pessoas. Na tese de Doutorado de Aldaíza O. Sposati,82 ela retrata alguns episódios
da época- 1803 - um dos quais, em que o vigário de São Miguel informava ao
governador da Capital de São Vicente (São Paulo) sobre a “impossibilidade d’elle
poder existir com a insignificante porção que os moradores oferecerão a sua
77
A elaboração da Constituição do Brasil de 1824 foi bastante conturbada. Logo após a Proclamação da
Independência do Brasil, em 7 de setembro de 1822, ocorreu um conflito entre radicais e conservadores na Assembleia
Constituinte. A Independência do Brasil não havia se consolidado com a aclamação e coroação do Imperador, mas sim
com sua Constituição. A Assembleia Constituinte iniciou seu trabalho em 3 de maio de 1823, quando o imperador Dom
Pedro I discursou sobre o que esperava dos legisladores.
78
O Estado brasileiro – de certa forma - surgiu contra a Revolução Francesa, como uma tentativa de prevenir nos
trópicos os supostos desmandos democráticos das Revoluções Americana e Francesa, mas com bastidores de comitê
privado das classes dominantes. (Aciole – 2006).
79
Transmite-se através do solo pelos ovos depositados nas fezes e daí tornam-se embrionados. Nas crianças causa
amarelão, enfraquecimento e conseqüente anemia. Na década de 50 era chamada doença do Jeca Tatú.
Recomendava-se higiene. Lavar as mãos e usar sapatos.
80
Nessa época eram um único Estado.
81
Yida – pág. 25
82
Sposati, Aldaiza– livro “História da Pobreza assistida em São Paulo” – 1987 – pág. 65
40
subsistência e não devendo ser obrigados a contribuir com mais pela pobreza a que
se vêem reduzidos”.
Com a super concentração de todas as decisões no poder central e com a maior força
dos poderes do Executivo tem um federalismo que não permite diversidade nos
ordenamentos legais e nas políticas públicas principalmente de Saúde dos estados e
municípios.
É necessário ter uma visão do que era a população na época. Em 1822, o Brasil tinha
4,5 milhões de habitantes – menos de 3% de sua população atual – divididos em
800.000 índios, um milhão de brancos, 1,2 milhões de escravos, africanos ou seus
descendentes e 1,5 milhão de mulatos, pardos, caboclos e mestiços. 83 Bem depois,
em 1884, faltando cinco dias para a Proclamação da República, ainda havia no Brasil
1.240.806 escravos. De cada três brasileiros, dois eram escravos, negros, forros,
mulatos, índios ou mestiços. Era uma população muito pobre e carente de tudo.
84
Atualizando, de 1988 a 2008, realizou 11,8 milhões de consultas, 746 mil internações e 704 mil cirurgias para os
pacientes do SUS de Porto Alegre e de todo o Rio Grande do Sul – como exemplo do volume de atendimentos.
41
e a da Bahia, também sediada na Santa Casa, só funcionaria em 1815. Havia aulas e
concediam o diploma de cirurgião-aprovado ao aluno que em cinco anos cursasse as
diversas cadeiras de anatomia, química, fisiologia, higiene, etiologia, patologia,
terapêutica, operações, obstetrícia e clínica médica. Recebia o título de cirurgião
diplomado, aquele que repetisse em mais um ano as disciplinas lecionadas nas duas
últimas séries. Essas academias perduraram até 1832.
Santos Filho,(1980) destaca, que nesse ano, que era Regência, o futuro D. Pedro II,
transformou-as em Faculdades de Medicina. O curso passou então para seis anos. No
final do curso após defesa de tese, o aluno obtinha o diploma de doutor em medicina.
Essas faculdades passaram também, até o século XX, ministrar cursos farmacêuticos
em três anos, curso de obstetrícia para parteiras em um ou em dois anos e o curso
odontológico, em três anos. Este último foi instituído em 1884 por uma reforma. Foi
nesse período, entre o fim da Monarquia e início da República Velha, que a sociedade
brasileira iniciou a constituição do seu Estado moderno, marcado pelo predomínio dos
grupos sociais vinculados à agro exportação cafeeira.
Em 1851 era regulamentada a lei que criara a Junta Central de Higiene Pública. Essa
Junta era composta de um Presidente, nomeado pelo Governo, dos Cirurgiões-Mores
da Armada e do Exército, além do Provedor da Saúde do Porto e do Inspetor Geral do
Instituto Vacínico. Esse colegiado criou as funções de médicos efetivos das Paróquias,
para atender a polícia sanitária e ao saneamento.
42
Recolhimento das Órfãs, na Rua Santa Luzia, ao lado da Santa Casa de Misericórdia.
Três nomes importantes relativamente às ações empreendidas na medicina e saúde
em Salvador, foram publicadas na Gazeta Médica da Bahia, a partir de 1866: Oto
Edward Henry Wucherer (1820-73), de ascendência alemã, mas nascido em Portugal,
formou-se na Alemanha e veio para Salvador em 1843 que fez pesquisas sobre o
amarelão, uma parasitose e a “Wuchereria” que era a causa desencadeadora da
Elefantíase. Outro notável, foi José Francisco da Silva Lima (1826-1910), natural de
Portugal, formado em Salvador e o terceiro pesquisador, foi John Ligertwood Paterson
(1820-82), natural da Escócia e falecido em Salvador, aonde chegou em 1842. Esses
três é que deram início ao que era chamado de Medicina Tropicalista.
Nesse período podem ser destacadas algumas realizações importantes que marcaram
profundamente a sociedade brasileira da época: a) reforma urbana do Rio de Janeiro;
b) reforma urbana da cidade portuária de Santos em São Paulo; c) criação do Instituto
Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro; d) criação do Instituto Vital Brasil; e) leis e códigos
que davam vida à política de saúde. (Oliveira & Teixeira, 1989).
Em 1902 iniciou-se o governo Rodrigues Alves e, com ele, a saúde pública federal foi
entregue à lucidez e capacidade de Oswaldo Cruz, que iria inaugurar uma nova era
para a higiene brasileira, ao mesmo tempo em que São Paulo surgiam os trabalhos
desenvolvidos pela equipe onde se destacariam entre muitos Emílio Ribas e Vital
Brasil. Na reforma, Oswaldo Cruz, introduzida com o Decreto Legislativo n.º 1151, de 5
de janeiro de 1904, foi criada a Diretoria Geral de Saúde Pública, para atender as
capitais do país e a cuidar da defesa sanitária dos portos brasileiros.
Outro marco importante da evolução sanitária brasileira foi a reforma Carlos Chagas
que, reorganizando os serviços de saúde pública pelo Decreto Legislativo 3.987, de 2
de janeiro de 1920, criou o Departamento Nacional de Saúde Pública. A
regulamentação desse diploma legal sofreu substituições e modificações até a
publicação do Decreto 16.300 de 31 de dezembro de 1923, que vigorou como
Regulamento Sanitário Federal por muitos anos. (Rodrigues – 1967).
85
Caio Prado Jr. – “Evolução política e outros estudos” - de 1957
86
Devido a epidemia da Gripe Espanhola.
43
Muitas mudanças ocorreram a partir de então: criação de Diretorias grupando
atividades então mais numerosas e diversificadas. Introdução de propaganda e
educação sanitárias na técnica rotineira de ação, ao contrário do critério policialesco;
criação de órgãos especializados de luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças
venéreas, visando alcançar os êxitos que o já extinto Serviço de Profilaxia da Febre
amarela proporcionara; deu assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial;
expandiu as atividades de saneamento em âmbito nacional, cuidando-se, pelo que se
sabe, pela primeira vez, de assistir e dar cooperação aos Estados mediante ação
executiva do governo federal; criação da Escola de Enfermeiras Ana Nery, abrindo o
caminho para essa importante profissão integrar a equipe de saúde pública.
Referências dos últimos 150 anos da Saúde no Brasil têm seus alicerces que
transcorria nas grandes capitais como São Paulo e Rio de Janeiro. Antes desse
período o que acontecia fora de São Paulo, Rio de Janeiro era desprezível como
informação, com exceção das Santas Casas de Misericórdia. (Santos Filho – 1980).
Mais de 90 anos se passaram até que outra escola fosse criada. Até 1960, havia 26
Faculdades de Medicina no Brasil. De 1930 a 1970, foram criadas 43 Escolas
Médicas, a maioria de iniciativa privada. Em 1996, havia 82 Instituições de Ensino de
Medicina autorizadas a funcionar e, com isso, teve início uma visão contextual geral de
uma identidade própria da saúde dos brasileiros. 87
Apesar dos percalços houve grandes reformas na saúde dos brasileiros. Houve
reformas no tempo do Brasil-Colônia e Brasil Reinado, Brasil Império, criação da
Diretoria Geral de Saúde Pública com Oswaldo Cruz, em 05/01/1904, a Organização
do Departamento Nacional de Saúde Pública com a reforma Carlos Chagas, pelo
Decreto 15.003 de 15/09/1921, a criação do Departamento Nacional de Saúde,
efetivamente, com Barros Barreto, em 02/04/1941. O Departamento Nacional de
Endemias Rurais e a Escola Nacional de Saúde Pública passaram a integrar o
Ministério da Saúde, respectivamente por força da Lei 2.743, de 06/03/1956 (Decreto
40.870 de 07/02/1957) e da Lei 2.312 de 03/09/1954 (Decreto nº 43.926, de
26/06/1958).88
A identidade da saúde brasileira passou por vários estágios. Ainda está presente a
mística, que coexiste com o saber técnico e com a questão do benefício social. O fato
de a Igreja Católica ter participado de nossa colonização e de ter aqui desenvolvido o
culto e a crença no passado entre a população e os indígenas, promovendo a idéia de
salvação pela fé jesuítica, gerou muitas fortalezas místicas e religiosas para a cura das
doenças.
Muito mais adiante, nos anos 60 essa mistura de identidades e uma saúde
desacreditada e com problemas graves de solução levantou uma identidade vinda do
setor privado: Na visão dos governantes da época, uma saúde suplementar seria bem-
87
Fonte: http://www.medicina.ufrj.br/notíciasAntDet.asp. Acessado em 22/01/2006.
88
Em virtude da Lei 5.019, de 7 de junho de 1966, a Escola Nacional de Saúde Pública foi incorporada à Fundação
Ensino Especializado de Saúde Pública. A Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (F. SESP) foi criada pela Lei
3.750 de 11/04/1960.
44
vinda para ajudar a desafogar a pública. Começam a surgir então os planos de seguro
saúde e os convênios de saúde com empresas embora houvesse uma corrente
absolutamente contrária a abertura da Saúde para a atividade privada.
A análise da formação histórica mostra com clareza a Igreja participando das decisões
do Estado nas políticas públicas. Apesar da visão que temos na atualidade, é inegável
a forte permanência e cumprimento da Igreja Católica nas áreas de Saúde e de muitas
outras tarefas que caberiam ao Estado. Por isso o Clero era chamado pelos políticos
em todas as ocasiões importantes. Isso aconteceu desde a Colônia, Monarquia e até o
século XX. Nesses casos resta uma pergunta: A Igreja era pública por prestar
inestimáveis serviços públicos ou era privada como as instituições por ela
administradas, tais como as como as Santas Casas de saúde?
Na Saúde Pública pouco se discutia até então.91 A benemerência era o que contava e
já estava arraigada na sociedade da época. Homens ligados ao Império e mulheres
benemerentes, todos com títulos, participavam de comissões para a Saúde Pública e
isso lhes fornecia prestígio e celebridade. A tuberculose, a febre amarela,92 varíola93 e
89
Ainda que o ímpeto inicial tenha passado e que o impacto seja diferenciado, não há dúvida de que - nos últimos
tempos - introduziram um novo capítulo na história das associações formadas nas igrejas locais no continente. As
comunidades puseram as pessoas para falar. Difundiu-se nos meios católicos a crença genuína de que se as pessoas
pensarem juntas serão capazes de transformar a si próprias, a Igreja e o mundo. (Fernandes – 1994).
90
O Público e o Privado na Saúde. - Orgs. Luiza Sterman Heimann, Lauro César Ibanes e Renato Barboza - Editora
Hucitec - OPAS/IDRC São Paulo, 2005 pág. 23 - 41.
91
Em São Paulo, criou-se o Serviço Sanitário em 1892, com um orçamento de 300 contos de réis, que correspondia a
1/6 do orçamento estadual em 1891.
92
A febre amarela que era endêmica nas costas do golfo do México e nas Antilhas, propagou-se à Europa e à África
após a descoberta da América. Negros infeccionados teriam trazido para o Brasil. A primeira epidemia data de fins de
novembro de 1685. Principiou-se no Recife onde desembarcaram negros doentes. Durou cerca de dez anos. Há um
Tratado único da Constituição Pestilencial de Pernambuco, Lisboa, 1694, de João Ferreira da Rosa, segundo livro, em
vernáculo, da literatura médica brasileira. Somente em 1849 é que irrompeu outra epidemia e sabe-se que uma das
vítimas foi o senador e ex ministro Bernardo Pereira de Vasconcelos. O Rio de Janeiro livrou-se desse mal em
princípios do século XX, pelo saneamento levado por Oswaldo Cruz, conforme já comentado.
93
Importada da África onde era endêmica. Havia também na Europa. Denominação popular “bexigas”. Matou centenas
de milhares de indígenas e é apontado como o maior exterminador dos índios brasileiros. Segundo os jesuítas, os
45
a malária andavam à solta. Essas informações que temos da história retratam cidades
como as do Rio de Janeiro, São Paulo, algumas cidades de Minas Gerais e outras
onde se situavam as pessoas de forte opinião pública e de alguma influência política.
Imagine-se o resto do País com os problemas de Saúde Pública. Foram apurados
alguns dados que seguem em tabela abaixo.
No Vale do Paraíba, por exemplo, os municípios ficaram cem anos sem os serviços
públicos essenciais como cemitério, hospital e escola. Sem os serviços, eles recolhiam
os impostos que seguiam para o poder central, que distribuía os recursos segundo o
apoio político que recebiam das províncias. Em 1820 constatou-se aumento do
número de leprosos e em 1846 uma epidemia de febre amarela em Salvador.94
primeiros variolosos chegaram à Bahia em 1561 e a primeira grande epidemia ocorreu em 1563. Não havia remédio.
Durou quatro séculos. A principal arma contra a doença, que é devida a um vírus, foi a vacina anunciada ao mundo em
1796 pelo médico inglês Edward Jenner. Em 1798, o médico Francisco Mendes Ribeiro iniciava no RJ a vacinação. O
povo era temeroso e fugia da vacinação. O primeiro vernáculo sobre o assunto e o sarampo intitulava-se Tratado único
das bexigas e sarampo, Lisboa, 1683 e o autor foi Romão Mosia Reinhipo. Fonte: Santos Filho, pág. 45 e 50.
94
A.R. Netto – “O caminho para formação do Serviço Sanitário de São Paulo” – 1942 – pág. 18/21
95
De acordo com o decreto federal 6.168, de 24 de julho de 2007, os pacientes internados compulsoriamente e
isolados em hospitais colônias de todo o País, até o ano de 1986, terão direito à pensão vitalícia mensal no valor de R$
750,00. Para receber o benefício, os pacientes precisam apresentar documentos que comprovem a internação
compulsória e preencher um requerimento de pensão especial. Outro dado importante, é que o Estado de São Paulo,
mantém um arquivo microfilmado de documentos, fichas de internação e prontuários de vítimas de hanseníase desde
1924. São 83 anos de informações sobre a doença. Outras informações sobre o benefício podem ser obtidas pelo site
da Secretaria de saúde no link definido como “hanseníase”.
46
O modelo agroexportador vigente na economia brasileira, no período, exigia
basicamente uma política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias
exportáveis e o controle de doenças que prejudicassem a exportação.
A República e a Saúde
A República já contava com alguns notáveis como Oswaldo Cruz97 e Emílio Ribas98
que sob a notoriedade conseguida, de forma privada, eram abraçados pelos
intelectuais republicanos. Outras doenças maltratavam a população brasileira. As mais
simples eram a Sarna e a Escabiose. As mais complicadas eram a Bouba,99 o Papo,100
o Sarampo, Sífilis, Filariose, Dracunculose, Macula, Escorbuto, doenças venéreas e
produtos contaminados.
Algumas datas são interessantes para reflexão: 1895 – decreto de Floriano Peixoto
sobre a carne de charque e contágio. Em 1895, por pressões da burguesia, criou-se a
Diretoria Geral de Saúde Pública. 1889 – surgiu a peste bubônica em Santos – que se
espalhou para o Rio de Janeiro. Isso gerou a criação de laboratórios como Butantã e
Manguinhos e entre 1899 e 1910 começaram a surgir as primeiras campanhas
sanitárias em Santos, São Paulo, Rio de Janeiro e Recife.101 A varíola dizimava
grandes contingentes de todas as raças e classes sociais. (Iyda - 1994).
96
Sposati, A. de O – “História da Pobreza Assistida em São Paulo” – 1987 – Tese de Doutoramento – PUC-SP.
97
Oswaldo Cruz – Era filho do médico Bento Gonçalves Cruz e de Amália Taborda de Bulhões. Nasceu em 1872 e
viveu em sua cidade natal, São Luís do Paraitinga até 1877. Seu pai transferiu-se para o Rio de Janeiro. Ingressou na
Faculdade aos 15 anos e interessava-se muito por microbiologia. Especializou-se em Paris no Instituto Pasteur de
Paris em bacteriologia. Em 1902 assumiu postos de direção na Saúde e teve muitas vozes contra quando tentou fazer
uma campanha de vacinação no Rio de Janeiro. Ele insistiu e depois venceu a batalha, pois em 1907 a febre amarela
foi considerada erradicada no RJ.
98
Emilio Ribas – Nasceu em Pindamonhangaba em 11/04/1862 e faleceu em 19/02/1925. Sanitarista. Formou-se pela
Faculdade de Medicina do RJ. Fundador do Instituto Butantã, implantou sanatórios em Campos do Jordão.
99
Os primeiros que versaram sobre essa doença foram André Thevet e Jean de Lery. Era endêmica no Brasil e atingia
os selvagens, que a chamavam de piã e miá e começou a atacar brancos e negros principalmente no Nordeste. São
lesões pustulosas na pele e mucosas. O primeiro ensaio a versar sobre o mal, Memória sobre as boubas, foi o
manuscrito de 1797, do Dr. Bernardino Antonio Gomes (1768-1823) – Santos Filho, Lycurgo – pág. 44.
100
Detectada pelos naturalistas viajantes entre os indígenas e seus descendentes mestiços, nas regiões do Sul, o
papo ou bócio, chamava a atenção pelo volume enorme atingido pelo pescoço. Sabe-se hoje que é uma hipertrofia da
glândula tireóide. Curioso é que naturalistas como Spix e Martius anotaram que elas consideram o papo mais
embelezamento do que deformação.
101
Iyda – pág. 36
47
sociais da Saúde Pública, pois a privada até então era incipiente e utilizada pelas
classes mais favorecidas via médicos particulares.
Nesse período o Nordeste nem fazia parte do mapa da República ainda. Durante
muitas décadas a questão social foi caso de polícia para o novo Estado, pois somente
por volta de 1930 é que se referia à ele nos discursos à trabalhadores brasileiros.
Pode-se afirmar que até essa época o Estado brasileiro ainda não existia. O que havia
de fato eram coalizões de poder de interesses privados daqueles que exportavam.
Eram as classes dominantes. A força do privado sobre o público fraco.
48
Iniciavam-se os primeiros movimentos por melhores condições de trabalho e de vida
mais digna. Engrossavam então as fileiras de pessoas sem qualificação profissional e
de pobres que proporcionavam ainda mais o aumento de doenças por décadas em
vista de crescimento urbano ser maior que a industrialização. Algum tipo de ruptura
estava próxima. A gênese da saúde e de outras necessidades básicas da população
estava na forma e influência do colonialismo sob pressão do capital na época.
102
Não confundir com homem cordial. Em “Raízes do Brasil” de 1936, Sérgio Buarque de Holanda criou o conceito de
homem cordial – uma crítica à promiscuidade entre o Público e o Privado na vida brasileira. Revista Veja – pág. 131 de
21/01/09 – Edição 2096 – ano 42 – número 3.
““... A vulgarização de que foi acometido o conceito de “homem cordial” me faz lembrar-se das dores de cabeça que já
me causaram as interpretações equivocadas da teoria da dependência. Sérgio tomou a expressão de empréstimo a
Ribeiro Couto. Ao contrário do defendido por muitos, como Cassiano Ricardo, a cordialidade em tela nada tinha a ver
com os ritos de polidez. Na verdade, opunha-se a eles. Se a polidez era definida por normas impessoais, de aplicação
geral, a cordialidade tinha o timbre pessoal, dizia respeito ao comportamento ditado pelo coração, a lhaneza no trato, a
hospitalidade, mas também a inimizade, o favor. Enfim, identificava-se com os padrões de sociabilidade inerentes à
família... (Fernando Henrique Cardoso – Acervo de O Globo).
103
A instalação da sala de cirurgia, nos hospitais, data de fins do século XIX, depois das pesquisas de Louis Pasteur
(1822-95), em França, sobre os micro-organismos, depois da adoção da assepsia ou da desinfecção das mãos do
operador e dos instrumentos, preconizadas por Joseph Lister (1827-1912), depois da descoberta dos micróbios
contaminadores da ferida operatória. Nessa data, ou pouco antes, o operador fazia intervenções vestido como estava,
nem um avental usava e muito menos luvas. Os instrumentos eram apenas lavados em água e serviam para uma
operação ou para uma necropsia.
104
Praticou-se pela primeira vez nos EUA, em 1846, uma operação indolor através da inalação do éter. No ano
seguinte a experiência repetida no Hospital Militar do RJ. O clorofórmio foi usado na Europa em 1847, e em 1848,
empregando a máscara de Souberain, o cirurgião Manuel Feliciano Pereira de Carvalho efetuou a primeira
cloformização.
105
Há uma relíquia de obra de 1790 que o médico brasileiro, Francisco de Melo Franco, publicou o Tratado da
educação física dos meninos, para uso da nação portuguesa, em Lisboa, na oficina da Academia Real das Ciências,
onde se constata teorias e ensinamentos sobre a assistência à parturiente e sobre os cuidados com o recém-nascido.
O ensino da obstetrícia para mulheres iniciou no Brasil em 1832.
No Rio de Janeiro diplomou-se a mais célebre das parteiras, francesa de nascimento, Maria Josefina Matilde Durocher
(1808-1893) que passou para a história sob o nome de madame Durocher. Ela partejou a imperatriz D. Teresa Cristina
49
Se pensarmos que o Estado brasileiro firmou-se num território do tamanho de um
continente e nele os municípios se situavam numa enorme distancia em relação ao
poder central, os mesmos municípios viveram durante toda a colônia e a maior parte
do século XIX, entrando para século XX , na mais triste penúria de recursos públicos.
A década de 1920 – como já comentado - pode ser fixada como marco para se afirmar
que a partir dessa referência é que o processo histórico de Saúde se iniciou de fato.
Antes disso era um salve-se quem puder.
Nesse sentido o sanitarismo brasileiro, do início do século, guarda uma relação muito
próxima com a idéia de polícia médica desenvolvida na Alemanha e com a medicina
urbana desenvolvida na França. Braga e Paula (1981) mostram que na década de 20,
especificamente no ano de 1923, com a “Lei Eloy Chaves”, surge a Previdência Social
no Brasil com a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões (Cap’s). A partir de
1926 a assistência médica é incorporada como uma atribuição das Cap’s.
A expansão da assistência médica individual no Brasil como política pública faz parte
do processo de montagem e desenvolvimento da Previdência Social. A estruturação
do sistema previdenciário, de forma incipiente a partir dos anos 20 e mais
intensamente a partir dos anos 30 é o marco básico do sistema de proteção social
montado no Brasil, por meio do qual se desenvolveu a sustentação pelo Estado dos
direitos sociais. 107 108
Essa forma de se definir o público no Brasil seguiu para estabelecer uma ética política
peculiar. Como os municípios não possuíam recursos para as obras, como pontes,
estradas, prédios oficiais, “os homens bons”, os ricos fazendeiros que eram
e foi a primeira mulher a ser recebida, como membro titular, na Academia Imperial de Medicina, em 1871. (Santos Filho
– 1980).
106
Foi na República de 1891 que foi utilizado pela primeira vez na ordem jurídica brasileira o termo Aposentadoria.
Pela lei, Carta Magna, artigo 75 a aposentadoria por invalidez cobria apenas os funcionários públicos (Giusti, 2008). No
ano seguinte, a Lei 217 de 29/11/1892 instituiu a aposentadoria por invalidez e a pensão por morte para os operários
do Arsenal de Marinha do RJ.
107
Menicucci – pág. 61
108
No século XX o sistema de saúde brasileiro transitou do sanitarismo campanhista para o modelo médico-
assistencial privatista, até chegar nos anos 80, ao projeto neo-liberal (Villaça-Mendes-1999).
50
vereadores ou prefeitos, emprestavam seu dinheiro, seus escravos, e compravam
materiais para as obras. A contrapartida era emprestar do cofre público quando
estavam com dificuldades.
É a partir daí que se inicia, um longo processo pelo qual a pobreza começa a ser
identificada como incômoda e até perigosa e associada a valorização do trabalho e a
uma esfera de maior atuação do Estado no mercado de trabalho.
109
Yida – pág. 48
110
No Brasil do começo do século, a partir do Código Sanitário de 1918, observam-se outras Reformas Sanitárias em
1925, 1931 e 1938 que suprimiu as Delegacias de Saúde e foi criada a Inspetoria de Higiene dos Municípios, a
Inspetoria de Educação Sanitária e os Centros de Saúde para a profilaxia geral e o controle das doenças
transmissíveis como a lepra, a tuberculose, a sífilis, doenças venéreas, a febre amarela e a assistência dentária. Artigo
de Joyce Mendes de Andrade Schramm ett all – Revista Ciência e Saúde Coletiva – vol.9 – número 4 – RJ –
Oct/dez/2004.
51
Em fins do século XIX, graças aos recursos econômicos oriundos das plantações de
café, permitiu-se o surgimento de laboratórios e contratação de pessoal na área de
saúde. Data de 1888 o aparecimento do Instituto Pasteur no Rio de Janeiro para o
preparo da vacina contra a raiva ou hidrofobia. Quem instalou foi Augusto Ferreira dos
Santos (1849-1903), que era lente de química da Faculdade do RJ e aprendera a
técnica no Instituto Pasteur de Paris, enviado pelo imperador D. Pedro II. A esse
centro sucederam-se outros. O de São Paulo é de 1903 fundado por um grupo de
médicos dirigidos por Ulisses de Freitas Paranhos (1880-1954).
Nessa mesma época verificou-se uma relação entre doenças e o meio rural. É comum
nesse meio ambiente, no caso brasileiro, se construir os currais ao lado das
habitações, com todas as desvantagens decorrentes como invasão maciça de
moscas, poeira e mau cheiro. Também a promiscuidade do homem rural com
galinhas, porcos, carneiros e outros animais é habitual, tornando-se tanto mais comum
111
Adolfo Lutz, nasceu e faleceu no Rio de Janeiro. Formou-se em medicina em Berna, Suíça (1879). Fez muitos
cursos em escolas européias. Em 1886, associado a Unna, em Hamburgo, descreveu as granulações de Lutz, do
bacilo da morféia. Em 1892 dirigiu o leprosário de Honolulu. De 1893 a 1908 foi diretor do Instituto Bacteriológico de
São Paulo, onde fez inúmeras pesquisas. Em 1889 irrompeu em Santos, uma epidemia provocada por ratos. Tratava-
se da peste bubônica. Lutz enviou o seu assistente Vital Brasil para verificação. O governo federal enviou também
Oswaldo Cruz. Ambos investigaram e diagnosticaram que, de fato, era peste bubônica. Cogitou-se então, rapidamente,
de se instalar estabelecimentos para fabricação da vacina e do soro contra a peste. Fundou-se então em São Paulo,
por iniciativa de Emílio Marcondes Ribas (1862-1925), diretor do serviço sanitário o Instituto Seroterápico, na fazenda
Butantã. Indicado por Lutz, Vital Brasil assumiu a chefia e nela ficou até 1919, quando se retirou depois para o RJ. A
cólera e a escarlatina foram investigadas e comprovadas por Lutz em São Paulo. Junto com Alfonso Splendore,
descreveu a esporotricose (1907) e no ano seguinte, apontou a blasto micose sul-americana. Em 1908, convidado por
Oswaldo Cruz para o Instituto Manguinhos, Lutz foi para o RJ e lá ficou até sua morte. (Fonte: Instituto Adolfo Lutz -
http://www.ial.sp.gov.br/).
52
quanto menos educado o indivíduo, exposto assim às mais variadas zoonoses.
(Rodrigues - 1967). No interior ou meio rural utilizava-se o médico ou farmacêutico
mais próximo da região. Em muitas regiões não havia atendimento público.
Essa passagem entre o publico e o privado integra a ética do cotidiano dos políticos e
da população se pensarmos que além dessa praticas e da presença da Igreja
garantindo os serviços, existia a concentração do poder na capital do País. Em 1918, o
governo estabelece convênio com a Fundação Rockfeller para ministrar cursos de
Higiene aos estudantes de Medicina em moldes modernos, sendo enviados para o
Brasil dois sanitaristas, Darling e Smillie. O primeiro foi chefe dos Laboratórios da
Missão Gorgas no Panamá, Malaia e zonas tropicais e foi diretor do Laboratório de
Higiene, de 1918 a 1920.
Outro marco histórico da assistência médica no Brasil data de 1923: por iniciativa do
Estado, foram criadas as Caixas de Aposentadoria e Pensões, conhecidas como
CAPs, sendo que, depois, algumas empresas também disponibilizaram esse benefício
a seus trabalhadores 112 O objetivo era, então, atender ao binômio - saúde e
aposentadoria - por meio de uma forma tripartite de financiamento - governo,
empregadores e empregados. Tratava-se, pois, na época, de um compartilhamento
triplo entre o público e o privado.
Existiam, por exemplo, os IAPI dos industriários, os IAPC dos comerciários, o IAPM
dos Marítimos, o IAPB dos bancários e o IAPTEC daqueles que trabalhavam com
transportes e cargas. Tais institutos adquiriram um poder muito forte, decorrente de
112
A primeira empresa a oferecer assistência dessa natureza, somente para seus empregados e dependentes foi uma
empresa ferroviária - (CF. Bahia, Ligia & Nunes, 2000, p. 10).
113
Menicucci – pág. 62
114
Em 1930, existiam 47 CAP’s e davam cobertura para 142.464 beneficiários (Villaça Mendes 1999).
115
Menicucci – pág. 63
53
seus tamanhos, e passaram a deter força de pressão política. O maior problema que
enfrentavam, porém, era a grande diferença entre eles.
De certa forma, alguns eram mais elitizados que outros, gerando diferenças no
atendimento à saúde e nas pensões, com taxas diferenciadas na folha de pagamento.
Assim, o IAPB dos bancários era considerado um dos melhores institutos - a
estabilidade era de dois anos, a aposentadoria ocorria depois de vinte e cinco anos e
os serviços médicos eram de padrão superior, criando certo descontentamento em
outras classes de trabalhadores.
Além disso, quando precisavam mudar de emprego, os bancários, bem como seus
familiares eram prejudicados com a perda desses benefícios. Apesar desses
problemas, o sistema público se cristalizou.
Dentre às evoluções da legislação, destaca-se uma antiga que vale a pena ser
rememorada. Em 1919, por exemplo, foi criado o Seguro de Acidentes do Trabalho
para atender um número muito grande de acidentados nas fábricas que começavam a
proliferar em São Paulo e Rio de Janeiro.
A partir daí, houve uma ligação muito forte entre saúde pública/privada e previdência,
que foi sendo mais bem definida a partir da década de 20, época de crise mundial que
levou a intensas mudanças. Na privada eram apenas ensaios de apoio de médicos,
embriões de convênios ou algo do gênero. Na década de 30, o crash da Bolsa de
Nova York também afetou o Brasil, levando à necessidade de se fazer adaptações e
mudanças no sistema geral de saúde e previdenciário.
Em 1926 foram criadas as Prefeituras Sanitárias das quais a de Campos de Jordão (lei
2140 de 01/10/1926) nomeando seus Prefeitos. Com essas decisões abrem-se
também inúmeras oportunidades de compartilhamento entre o Público e o Privado.
54
se ainda os esforços das empresas petrolíferas dos EUA visando obter o monopólio
brasileiro de petróleo. 116
116
Documento 011 da Coleção Rockefeller, Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz.
117
Diretor da Fundação Rockefeller
118
“Histórico do Instituto de Higiene” – datilografado (arquivo) – Yida – pág. 53
119
A crise de 1929 evidenciou as falhas da estrutura econômica brasileira, principalmente a má organização e a falta
de controle eficiente da produção; o abalo revolucionário indicou a necessidade inadiável de mudança.
Nesse contexto, novas idéias, como a organização científica do trabalho, eram mais do que bem-vindas.
O industrial Roberto Simonsen foi um desses pioneiros, ao imprimir em suas organizações as idéias de racionalização,
promovendo na indústria paulista uma nova mentalidade no tratamento das empresas e nas relações de trabalho.
A Associação Comercial de São Paulo também agiu efetivamente para a divulgação dos princípios da racionalização.
Em 1929, a entidade convidou o professor suíço Léon Whalter, que realizava estudos e experiências no campo da
psicotécnica, para ministrar cursos e conferências na sua sede.
A ação foi tão bem sucedida que deu origem à criação de uma comissão de especialistas, composta pelos professores
Geraldo de Paula Souza, Monteiro de Camargo, Lourenço Filho e Roberto Mange, que estudaram o projeto de criação
de um Instituto que cuidasse da organização científica do trabalho. (Fonte:
http://www.idort.com/History.aspx?subjectId=743F81AF-E4BE-DC11-9D7D-0014220BC504&langId=1&fatherId=1)
acessado em 29/06/2011.
55
Serviços de Saúde Pública do país, sem obedecer a uma metodologia científica: era
como que um relato do trabalho de administradores sanitários.
Somente na década de 50 é que apareceu naquele país, escrito por J.J. Hanlon, um
livro de Administração Sanitária baseado em princípios e métodos de administração
geral e pública. Em 1955 veio à luz o livro de Molina e Adriasola – Princípios de
Administración sanitária.120 (Rodrigues – 1967)
A partir de 1930, e dentro desta estratégia federal, a Saúde Pública ocupa um maior
espaço institucional e, inclusive, como assinalam alguns historiadores “por pressão
dos intelectuais e militares na criação de novos serviços... num período de dificuldades
financeiras... em que a administração federal não se propõe a grandes esforços de
aprimoramento”.
120
Esses dados constam do Prefácio de Rodolfo dos S. Mascarenhas no livro de Adm. Sanitária de Dr. Bichat de
Almeida Rodrigues.
121
M.C. Campello de Souza em “O Estado e partidos políticos no Brasil – (de 1930 a 1964 ) pág. 84 e citação do
mesmo autor em Yida - página 56.
122
O grande mercado que era a China, a qual chegou a consumir em 1906 cerca de 22.000 toneladas de ópio,
determinava lutas por interesses financeiros internacionais, visando assegurar o uso e os mercados – tornou-se sede
em 1909, na cidade de Xangai, da primeira reunião para estudar o problema, sob o patrocínio dos EUA. Na conferência
de Haia em 1912, também convocada pelos EUA, procurou-se também limitar a produção desses alcalóides. No
Brasil, medidas legais de controle de Entorpecentes passaram a vigorar desde 1921, quando o Decreto Legislativo n.º
4.294, de 6 de Julho, estabeleceu penalidades para os contraventores da venda de cocaína, ópio, morfina e seus
derivados. Nessa época cria-se um estabelecimento especial para internação dos intoxicados pelo álcool ou
substâncias tóxicas. O Decreto n.º 14.969 de 3 de setembro de 1921 é que aprova o regulamento para entrada no país
das substâncias tóxicas, impõe penalidades aos contraventores e cria sanatórios para os toxicômanos. O Decreto
20.930, de 11 de janeiro de 1932 delegava às autoridades de saúde pública a fiscalização e controle dos
entorpecentes, criando uma Inspetoria, mas o passo mais importante foi a criação da Comissão Nacional de
Fiscalização de Entorpecentes, estabelecida pelo Decreto n.º 780, de 28 de abril de 1936. (Rodrigues -1967).
56
quando foi criado o Instituto Nacional da Criança e já nesse período havia
conhecimento dos espantosos índices de mortalidade materna. 123
123
Conceito: é o número de óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos de mães residentes em determinado espaço
geográfico no ano considerado.
124
Ela era inexistente antes da descoberta do Brasil. Veio com os brancos e negros. A tísica ou febre héctica
desenvolveu-se com a falta de higiene e o fácil contágio. Indígenas morreram aos milhares. Os brancos também não
foram poupados. Poetas como Castro Alves e muitos outros morreram doentes do peito. (Santos Filho – 1980). Para
combater preconceitos e conscientizar a população sobre detecção precoce e tratamento da tuberculose, há no bairro
da Rocinha, RJ, o Grupo de Apoio a ex-pacientes, pacientes e amigos do combate à Tuberculose. Com cerca de 111
mil casos novos e 6 mil mortes anuais no Brasil, a situação é agravada por más condições de vida. Para a especialista
Margareth Dalcolmo, o SUS também tem sua responsabilidade: “Não existe paciente difícil de ser tratado, existe
serviço ineficiente”. Fonte: Radis número 69 – maio/08.
125
O advento da era microbiana, com os trabalhos iniciais de Pasteur, permitiu a substituição de medidas empíricas,
embora corretas em muitos casos. Estabelecido o princípio fundamental da especificidade do agente etiológico, fixado
por Koch, nos seus postulados outros aspectos foram sendo esclarecidos.
126
A mortalidade infantil era extremamente preocupante. Os coeficientes chegavam a assustar em alguns municípios.
Por exemplo, em 1960, em Maceió o índice era de 225,7, em Goiânia, 258,0, em Fortaleza 263,2, em Teresina 298,8,
em Natal 263,4, em Japoatã, 385,0, em Bezerros (PE) 409,0, em Caruaru 455 e em Canhoba 460,0. (Rodrigues –
1967 – pág. 262).
127
A Legião Brasileira de Assistência (LBA) foi um órgão brasileiro fundado em 1942 pela então primeira-dama Darcy
Vargas, com o objetivo de ajudar as famílias dos soldados enviados à Segunda Guerra Mundial.
Com o final da guerra, se tornou um orgão de assistência a famílias necessitadas em geral. A LBA era presidida pelas
primeiras-damas. Em 1991, sob a gestão de Rosane Collor, foram feitas denúncias de esquemas de desvios de verbas
da LBA. A LBA foi extinta durante o governo de Fernando Henrique Cardoso.
57
Nesse período a benemerência da sociedade civil e o Estado ainda terão fortes
ligações durante muito tempo. Sposati (1987) lembra que as associações filantrópicas
sempre tinham um representante governamental ou eram presididas pelo próprio
governador do Estado. Em 1929, a Associação de Socorro aos Tuberculosos, é
presidida pela senhora Clementino Fraga, esposa do diretor do Departamento
Nacional de Saúde. As relações entre o Público e o Privado davam passos largos,
infelizmente, via benemerência, colaborando na falta de um Estado mais forte.
O modelo implantado pelas entidades privadas que dava ênfase ao atendimento pelos
sanatórios particulares deu grande resultado. Protocolos para tratamento da doença
foram apresentados na 1ª. Conferência Nacional de Saúde em 1941. Detectou-se que
havia necessidade de aumento do número de leitos públicos e privados, fato que se
tornou realidade após essa data.
Em 16 de maio de 1931 a lei 2169 de Dezembro de 1926 foi modificada pelo decreto
5027 e permite a “médicos clínicos, devidamente habilitados, examinar, tratar em seus
consultórios particulares ou em domicílio, as pessoas atacadas por lepra.” Esse
mesmo decreto autorizou os hospitais gerais a fundarem dispensários, cria subvenção
aos sanatórios privados.
129
Wilhelm Conrad Rontgen (1845-1923), físico alemão que inventou o Raio-X.
130
Yida – pág. 76
131
Yida – pág. 76
58
sair da obrigatoriedade de cuidar do doente e de seus familiares em vista da
quantidade de aposentadorias por invalidez.
Com base nos variados tipos de impostos sobre jogos, aguardente, cassinos132 criou-
se um “funding” específico e os serviços de saúde Pública e também e juntamente a
Privada ampliam-se. Na sequência institucional da Saúde Pública, mas com grande
apoio de profissionais da atividade privada, entre 1938 e 1941 duas decisões foram
marcantes. Uma delas foi o início do Hospital das Clínicas, em São Paulo e de uma só
vez a construção – com auxílio do governo - de vários sanatórios privados para auxiliar
o governo nos casos de tratamento para tuberculose.133 Mostra-se a relação intrínseca
entre o Público e o Privado na Saúde novamente.
Voltando alguns anos, curiosamente, Mascarenhas134 135 (1949) em sua tese de Livre
Docência na USP informa que alguns anos depois, em 1933 a Secretaria de Educação
e Saúde cria e regulamenta “uma comissão de assistência social do Estado de São
Paulo” composta de senhoras e cavalheiros sob a presidência do Diretor Geral do
Serviço Sanitário, todavia, com o passar de alguns anos os custos de Assistência
tornam-se altos e é necessário incorporar, tais atividades ao aparelho do Estado. Isso
necessita recursos e outro braço da Saúde Privada foi chamado. Os conceitos de
Saúde Pública ampliam-se. Mas o que vem a ser Saúde Pública? É preciso defini-la.
No período de 1938 a 1941 tendo como interventor no Estado de São Paulo o senhor
Adhemar de Barros a Saúde cresceu em sua institucionalização, mas começou a ser
criticada pelo populismo de Jânio da Silva Quadros, todavia, assim mesmo Adhemar
conseguiu ser prefeito de São Paulo e posteriormente já na década de 60, governador.
A criança passou a ser atendida pela criação de serviços de puericultura –
Departamento Estadual da Criança.
Nos últimos anos de pós-guerra a população crescia e saía do campo para as cidades.
Era 1942 e foi o ano da criação da ONU e os organismos mundiais tais como OMS –
132
Houve liberação do jogo nas Estâncias Balneárias com taxação voltada para aplicação na Saúde.
133
Dados da FGV – Centro de Documentos de 1984
134
Sergio Mascarenhas - Professor da USP.
135
Rodolpho Mascarenhas ainda afirma que a Saúde pública tem as fases que vão do Saneamento empírico do meio
ambiente, que vai de 1840 a 1890, o período de controle científico de doenças infecto-contagiosas, que vai de 1890 a
1910 e o período moderno que se iniciou por volta de 1910.
136
E.A. Winslow, “The Evolution of Public Health and its Objectives”, in Public Health in the World Today. Simmons,
J.S. Ed. Cambridge, Harvard University Press, 1949.
59
Organização Mundial de Saúde, OIT – Organização Internacional do Trabalho, CEPAL
– Comissão Econômica para a América Latina, FAO – Organização das Nações
Unidas para a Agricultura foram todos, cuidados dos americanos para que os países
da América Latina, inclusive o Brasil, não caíssem nas malhas do comunismo
internacional. Esses cuidados dividiram o mundo em capitalistas e comunistas e um
bloco de Terceiro Mundo no qual o Brasil estava incluído. Era efetivamente o sintoma
da guerra fria.
Durante o primeiro governo Vargas que foi de 1930 até 1945, o Brasil passa por
inúmeras transformações, tanto econômicas, quanto sociais, mas as de maior
destaque são as mudanças relativas ao trabalhador, sua organização, saúde e relação
com o Estado. O princípio da unidade sindical foi restabelecido e apenas os sindicatos
poderiam defender os direitos da categoria que representavam perante o Estado e o
Decreto 1402, de julho de 1939, define em detalhes a nova organização sindical. O
imposto sindical foi criado em 1940, correspondente a um dia de salário pago ao
sindicato.
A idéia era construir o HSPE para atender, na época, 98.000 servidores públicos e
suas famílias num total aproximado de 400.000 pessoas. O plano prevê a construção
de um conjunto hospitalar com cerca de 1.000 leitos, compreendendo um pavilhão
geral com 850 leitos, um pavilhão de convalescentes e outro de moléstias crônicas,
tendo respectivamente 100 e 50 leitos. Previa ainda um grande ambulatório. O projeto
seria erguido no Ibirapuera, na Rua Pedro de Toledo, em terreno de 47.000 metros
60
quadrados. Comissões foram criadas e aprovadas com desconto de um percentual em
folha de pagamento dos servidores.
137
Dentro do esquema geral de saúde no Brasil, esses hospitais de Servidores Públicos são totalmente diferenciados
do que institui a legislação vigente. Outros institutos nesse ínterim, também foram criados, como no Piauí, o Iapep, em
Goiás, o Ipasgo, no Rio de Janeiro, o Iaserj, os quais após a Constituição de 1988 e adaptações da Lei, atualmente,
muitos passam por dificuldades, pois não são SUS, não são Privados, não são ONGs, não são Beneficentes e não
recebem, pela Lei, fundos do governo federal, pois são autárquicos e com identidade atualmente difusa.
138
Coelho – (2009)
139
Em 1957, Fidel Castro e um grupo de cerca de 80 combatentes instalaram-se nas florestas de Sierra Maestra e
iniciaram estratégia para derrubar o governo. Com mensagens revolucionárias, os guerrilheiros conseguiram o apoio
de muitas pessoas. Isto ocorreu, pois havia muitos camponeses e operários desiludidos com o governo de Fulgêncio
Batista e com as péssimas condições sociais. No primeiro dia de janeiro de 1959, Fidel Castro e os revolucionários
tomaram o poder em Cuba. Fulgêncio Batista e muitos integrantes do governo fugiram da ilha. O governo de Fidel
Castro tomou várias medidas em Cuba, como, por exemplo, nacionalização de bancos e empresas, reforma agrária,
expropriação de grandes propriedades e reformas nos sistemas de educação e saúde. O Partido Comunista dominou a
61
ponto de vista econômico, Cuba seguia o capitalismo com grande dependência dos
Estados Unidos. Era uma ilha com grandes desigualdades sociais e muitos casos de
malária, febre amarela e outras doenças tropicais.140
1966, 1967, 1968 foram anos – a título experimental – das vacinas como Sarampo,
Varíola e quase todas acompanhadas da Tríplice. (Difteria, Tétano e Coqueluche).
Quanto à questão de que era necessário planejar a Saúde, em geral, muitas vozes se
levantavam contra e a favor de interesses públicos e privados devido a Convênios
desde o Estado novo. Relativamente aos problemas de Saúde na área rural destaca-
se a doença de Chagas causada por um inseto comumente chamado de barbeiro.
vida política na ilha, não dando espaço para qualquer partido de oposição. Com estas medidas, Cuba tornou-se um
país socialista, ganhando apoio da União Soviética dentro do contexto da Guerra Fria
140
No Brasil, sob a visão atualizada dos casos de malária, o Ministério da Saúde anunciou que dados sobre a malária
apontam queda de 24,7% no número de casos nos últimos dois anos. Em 2007 foram notificados 457.659 casos de
malária, contra 607.827 em 2005 – ou seja, 150.168 pessoas doentes a menos. As internações caíram em 46,3% de
12,542 em 2005 para 6.736 em 2007. Os óbitos foram 59 em 2007 contra 122 em 2005. Na Amazônia Legal, que
concentra 99% dos registros de malária, a redução foi de 54,4%: 52 mortes em 2007 contra 114 em 2005. 140
Para o Ministro, José Gomes Temporão, 2010, isso é resultado da integração da vigilância epidemiológica com a
atenção básica, o meio ambiente e outros setores nas três esferas de governo. Os Estados que mais reduziram os
casos de malária: Acre (-45,4%) e Maranhão (-30,5%). Roraima reduziu os casos em 26,2%; Pará, 25,3%, Amapá
25,1%, Tocantins 24%; Rondônia, 19,5%. Houve aumento no Amazonas (6%) e em Mato Grosso (1,5%). O que mais
contribuiu para a redução de óbitos está a expansão em 172% da rede de laboratórios para diagnóstico de malária, de
1.182 em 1999 para 3.217 em 2007. Os agentes comunitários colheram quase meio milhão de lâminas para exames,
informou o secretário de Vigilância em saúde do ministério, Gerson Penna.
141
– Yida - páginas 93-4
142
W.S. Prado – “Aplicação da vacina Sabin ...(1962). Albert Bruce Sabin nasceu a 26 de agosto de 1906 em
Bialistock-Rússia, hoje Polônia. Formou-se doutor em medicina pela Universidade de Nova York (1931) e foi médico
interno do Hospital Bellevue (1932-34). Fez curso no Instituto Lister de Medicina Preventiva de Londres (1934-35), foi
associado do Instituto Rockfeller para pesquisas médicas (1935-37) e professor de pesquisas pediátricas da
Universidade de Cincinnati (1939). Dedicou 25 anos de sua vida ao estudo da poliomielite e desde 1952 voltou-se
especialmente à obtenção de uma vacina de vírus vivo atenuado, para uso oral, o que conseguiu realizar por volta de
1960. A primeira vacina contra a poliomielite foi a vacina Salk, injetável, desenvolvida com vírus morto, por Jonas
Edward Salk. A vacina Sabin, lançada no mercado em 1961-62, é a mais usada atualmente porque permite imunidade
intestinal e corporal, enquanto que a vacina morta só oferece imunidade corporal. Além disso, a vacina Sabin produz
imunidade vitalícia, sem a necessidade de injeção ou vacinação auxiliares.
62
Esse inseto habita casas de pau-a-pique. Havia, desde 1958 uma Comissão Especial
de Combate à Moléstia de Chagas foi criada. Outras campanhas foram acontecendo
como o combate à Esquistossomose, BCG, Varíola. Desse período em diante e na era
JK as condições de vida nas grandes cidades ficaram difíceis face à queda dos
salários e a inflação no governo de Juscelino Kubischek.
Nesse plano geral, um dos itens – nas considerações gerais – dizia que: em
população de baixo nível econômico, não pode o Estado deixar de atender às
necessidades de assistência médico-hospitalar das classes menos favorecidas.
Cumpre não esquecer, entretanto, que nesta atividade extremamente onerosa, é
imperativo empregar criteriosamente, recursos disponíveis, no sentido de obter o
máximo rendimento. Neste sentido, a experiência tem comprovado que os melhores
resultados são obtidos através do estímulo e auxílio às instituições privadas, ao invés
do próprio Estado assumir diretamente o encargo por meio de fórmula mais onerosa e,
mesmo, muitas vezes menos eficiente.143 (Yida – 1994)
143
Yida – pág. 109
144
Yida – referindo-se a F. Carlos – op. Cit., 1958/1959
145
Atualmente, em 2010, o controle é quase perfeito, mas ainda surgem surtos.
146
O Brasil registrou nos últimos dois anos, 489 surtos e emergências em saúde pública, segundo dados inéditos do
Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde, desde doenças transmitidas por insetos, como dengue,
febre amarela e mal de Chagas, até enfermidades provocadas por alimentos contaminados, como beribéri, informou o
Estado de São Paulo em 06/04. (Fonte: Revista Radis número 69 – maio/08).
147
O médico Júlio de Moura, proferiu em seu discurso no 2.º Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia – em 1889,
discurso esse recuperado pela pesquisadora Dilene Raimundo do Nascimento em “As pestes do século XX –
Tuberculose e Aids no Brasil, uma história comparada” – revela que a preocupação com a doença, infelizmente, não é
recente. Mais de 100 anos depois, mesmo com tratamento de comprovada eficácia, a tuberculose é reconhecida como
emergência global pela OMS desde 1993, por ser a maior causa de morte de adultos por doença infecciosa. Ela integra
o rol das “doenças negligenciadas”, ainda que um terço da população mundial – cerca de 2 bilhões de pessoas – esteja
infectado pelo bacilo de Koch, seu agente causador, o que representa 100 milhões de casos registrados por ano em
todo o planeta. (Radis número 69 – maio/08).
63
precoce pela abreugrafia maciça, com aquisição de doze equipes móveis e estimular a
imunização, mediante vacinação de BCG, o Plano de Ação amplia o número de leitos
hospitalares públicos e, em convênios com entidades de leitos privados. Estava,
portanto, aberto o campo de pouso ideal para uma grande participação do Privado na
Saúde Pública.
Nesses anos seguintes, até 1949, criam-se nos Estados os estabelecimentos oficiais
de Saúde. Para combater a malária, proteção à maternidade,148 proteção à infância,
doenças tropicais, lepra, tracoma, cursos de saúde e higiene são desenvolvidos, nos
níveis Federal, Estadual e Municipal como centros polivalentes e distritais de Saúde.149
e muitos privados na mão da Igreja Católica.
Tabela VII
Unidades Sanitárias criadas151
150
É uma entidade cuja confederação abrange mais de 200 países e tem objetivos sociais e tentar fomentar uma vida
melhor. Atende principalmente os pobres e os oprimidos. A primeira conhecida foi em Freiburg, Alemanha, em 1897,
outras aconteceram na Suíça em 1910 e nos EUA em 1910. (Fonte: Wikipédia).
151
Fonte: Barros Barreto – arq. Hig. RJ – v.10, n.1, p. 7-79, 1940 – citação detalhada em (Yida - 1994).
152
Fonte: Anuário Estatístico do Brasil - 1949
64
Paulo, é canalizada para entidades privadas sob o rótulo de “Auxílio e Subvenções” ,
inclusive para expansão da rede hospitalar privada, na qual se desenvolverão as
atividades ligadas à assistência médica previdenciária, sendo, portanto, aparente a
divisão entre Saúde Pública e Medicina Previdenciária. (Yida – 1994).
A Reforma Sanitária entre 1964 e 1966 – gestão militar - criava três superintendências:
Saúde da comunidade, Hospitais e Pesquisa. Empresas particulares participaram do
planejamento. Era o Privado dando seu braço para o Público. Outra discussão passou
a fazer parte da agenda de gestão, onde após anos de dificuldades foi vitoriosa a
discussão que a Saúde Pública não deveria só estabelecer aspectos preventivos, mas
também de recuperação. Havia, de certa forma, receio de que tal decisão poderia
prejudicar a iniciativa da Medicina Privada. A Odontologia sanitária também já era
preocupação reinante nos meios públicos e privados da saúde.
Havia 228 paróquias na cidade do Rio de Janeiro, cada uma delas abrigando ao
menos um projeto de cunho assistencial. Havia também ainda 47 ordens religiosas
masculinas e 92 congregações femininas. Enquanto os homens concentram-se no
apoio às obrigações paroquiais, grande parte das irmãs trabalhavam em obras de
65
caridade. Existe ainda, uma instituição denominada de Banco da Providência153 que
organiza campanhas anuais de captação de recursos para o trabalho social, com
ampla cobertura da mídia.154
Cerca de 265 instituições com estatuto legal distinto dos projetos paroquiais
distribuem-se da seguinte maneira: 41 creches, 113 escolas, 22 centros para a
distribuição de roupas e alimentos, 51 centros de saúde, 4 centros para grupos
marginalizados, 5 centros de formação profissional, 3 casas para mulheres jovens, 6
asilos para velhos, 6 centros comunitários, 9 orfanatos, 3 centros para meninos de rua,
2 centros para apoios legais, 1 centro para pessoas inválidas.
O Estatal ou o Público tornou-se então diferente com o período militar. Era outro
Estado, era outro Público. A visão estatista deu lugar à estatista-militar. O Público se
enfraquece como participante diante do militar e o Privado nacional e internacional vão
se estabelecendo. Após o golpe militar e a entrada de grande volume de capital
estrangeiro, empresas multinacionais e empréstimos vultosos agiam no
desenvolvimento econômico e social e nisso inclui-se a Saúde da população.
153
Criado em 1959 por Dom Helder Câmara, o Banco da Providência é o maior e mais antigo projeto social da
Arquidiocese do RJ, cuja missão é colaborar para transformar o indivíduo socialmente excluído em um cidadão capaz
de alcançar condições necessárias a uma vida digna. Ele atua com recursos próprios captados através da Feira da
Providência, do Arraial da Providência, do Programa Amigos do Banco com contribuições mensais de pessoas que
apadrinham uma família e de parcerias economicamente sustentáveis. O Balanço social registra que através do
programa social, atendeu-se já mais de 39.000 famílias. (ver site na Bibliografia).
154
(Fernandes – 1994)
155
Fonte: Anuário 1993 – Arquidiocese do Rio de Janeiro.
156
Ainda hoje, em 2011, e há muitos anos a PUC – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, possui o DERDIC,
que dá apoio de Fonoaudiologia a mais de 4.000 crianças com problemas de audição.
157
Yida – pág. 113
66
enquanto se aumentou consideravelmente o número de leitos mantidos por meio de
convênios com entidades privadas. 158
Tabela VIII
O Estado resolve então renunciar – em parte - as suas funções sociais e abre mão
para o Privado que prometia colaboração com o governo em seus inúmeros problemas
de várias naturezas: Saúde, Educação. Outros movimentos de massas como o
previdenciário, o rural seriam revistos posteriormente. Havia um ministro desse
período militar que afirmava que “antes de repartir o bolo era necessário fazê-lo
crescer”.160 Embora militar as embrionárias células do neoliberalismo, desqualificando
o Estado começavam a se multiplicar. Era a década dos anos 70. Sob o ponto de vista
da Saúde, parte do bolo – na visão da época - poderia ser dividido algum dia através
de Convênios na Educação Médica.
158
Yida – pág. 115
159
Fonte: Fonte: Fundação Emílio Odebrecht, 1993. - (Por data de fundação dos membros do Grupo de Institutos e
Fundações).
160
Ministro Delfim Netto.
67
Em 1971/1972, instituiu-se o Programa de assistência ao trabalhador rural (Prorural),
já comentado, gerido pelo Funrural e, em 1972, incluíram-se, na Previdência Social, os
empregados domésticos e autônomos. (Villaça, Mendes – 1999).
A presença de instituições, como a Igreja, define uma idéia bem diferente da que
imperou no mundo democrático a partir das Revoluções Francesa e Americana.
Observe-se que durante bom tempo foi dito que as PUC’s – Pontifícias Universidades
Católicas seriam instituições públicas não-estatal.
As PUC’s seriam públicas porque eclesiástica e, ninguém fez mais serviços públicos
no Brasil do que a Igreja Católica. (Romano - 1979). No aproveitamento dos serviços
da Igreja à favor do Estado há um liame de óleo e água que não se misturam com o
público estatal. A Igreja – freiras e padres – sempre ou quase sempre deram palavras
de peso. Trabalho comunitário é uma expressão das mais usadas por aqueles que
transitam por organizações da Igreja e atualmente do Terceiro Setor.
161
Yida – pág. 125
68
todo território do Estado de São Paulo, medidas visando a melhoria das condições
sanitárias da população, promovendo a saúde, prevenindo a doença, bem como
participar das medidas de recuperação de saúde. Iniciam-se então possibilidades de
convênios com empresas/clínicas para controle de saúde.
Por volta de 1974, com o fim do período de expansão econômica e iniciada a abertura
política lenta e gradual, novos atores surgem na cena política, como os movimentos
sindicais, profissionais e intelectuais de saúde, questionando a política social e as
demais políticas governamentais. Neste ano duas medidas destacam-se no campo da
saúde: 1) a implementação do chamado Plano de Pronta Ação (PPA), com diversas
medidas e instrumentos que ampliaram ainda mais a contratação do setor privado
para a execução dos serviços de assistência médica sob responsabilidade da
Previdência Social; 2)- a instituição do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
(FAS), destinado a financiar subsidiariamente o investimento fixo de setores sociais.
(Braga & Paula, 1981).
A partir da década de 70, o milagre brasileiro, como ficou conhecido, levou o país ao
crescimento. Houve inúmeros financiamentos do exterior, além da criação dos projetos
do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS), de Bancos de Investimentos e
do Sistema Financeiro da Habitação (SFH). Também foram iniciadas as obras de
imensas hidrelétricas e de estradas importantes para a época, tais como a
Transamazônica, Trans-Pantaneira, absorvendo um grande número de trabalhadores
e de mão de obra não qualificada163. Tais informações são relevantes para a
atualidade, pois demonstram a forma de utilização dos recursos, cujo mérito as
gerações futuras julgarão. Eram reflexos daquilo que se denomina de crescimento,
decorrente das políticas de desenvolvimento do Ministro Roberto Campos164.
162
Em: Direitos Humanos no Brasil – Apud: Cláudio Moser e Daniel Rech (1984).
163
Em 1973 ocorre a crise internacional de petróleo que foi extremamente danosa para o Brasil, cujo percentual de
consumo de petróleo importado era de 80% de seu total. Quando Geisel tomou o poder em 74, ainda persistia aquela
idéia de milagre brasileiro. Fica encarregado o economista Mário Henrique Simonsen pela linha política econômica
substituindo Delfim Neto. É verdade que o PIB cresceu, mas a inflação subiu em média 37,9 % ao ano.
164
http://www.econ.puc-rio.br/gfranco/a126.htm - Gustavo Franco sobre o neoliberalismo, criação do BNDES, FGTS,
Bancos de Investimentos, Sistema Financeiro da Habitação. Acessado em 22/04/2005.
69
Porém, ainda havia muitos problemas a resolver. A máquina do INPS era imensa, e os
recursos ainda eram grandes; com isso, sobrava dinheiro no caixa. Conforme
comentário em parágrafo anterior, o Seguro de Acidentes do Trabalho completava
nessa época 50 anos de criação e tornou-se um apêndice de gastos consideráveis nos
balanços da Previdência Social. Os números tornaram-se enormes, gerando grande
saída de recursos. Foram constatados, na época, abuso e fraudes na utilização pelos
trabalhadores e empregados, pois os acidentes do trabalho eram arcados pelo
Instituto do governo e não havia controle e nem transparência.165
Uma das formas de saída de recursos estava sob controle, que eram os acidentes do
trabalho; todavia, saber quanto se deveria ter no caixa para pensionistas e para
assistência médica e tal situação orçamentária continuava a ser um desafio ao
governo.
165
Fonte: Cordeiro, Antonio Filho – Tese de Mestrado – PUC-SP.
70
INAMPS - Instituto Nacional Assistência Médica e Previdência Social, cuja função era
prestar assistência médica, do IAPAS- Instituto da Administração Financeira da
Previdência e Assistência Social, cuja função era arrecadar, fiscalizar e cobrar
contribuições, do DATAPREV - (Empresa de Processamento de Dados da Previdência
Social) - da LBA - Legião Brasileira de Assistência, que foi criada para prestar
assistência às pessoas carentes, do FUNABEM (Fundação para o Bem Estar do
Menor) e do CEME (Central de Medicamentos do governo). Essa lei de número 6.439
criando o SINPAS, juntamente com a Constituição de 1967/69 e a Lei 6.229 formaram
a base Jurídica Legal do Sistema de Saúde na década de 70. Essa estrutura se
manteve até a Constituição de 1988.
Observa-se que eram muitos os órgãos que consumiam os recursos disponíveis, além
de haver muita disputa política entre eles, mas esses órgãos levaram à separação
entre o que hoje chamamos Assistência Médica e Pensões de Aposentadoria. Os
recursos eram imensos, mas as despesas de burocracia consumiam muito dinheiro
misturando receitas e despesas de duas situações diferentes e que necessitavam de
monitoramento cada uma de per si, quando então houve uma declaração pública
bombástica para a época, do SINPAS, onde se informou que não haveria mais
dinheiro no caixa e que seria necessário aumentar as contribuições de empresas e
trabalhadores.
“... a realidade social brasileira, aqui será vista como duplamente cindida: é tanto uma
sociedade desigual na qual se insere a Saúde, como esta apresenta uma assistência
ofertada em dois modos distintos: um público e outro privado ou um, pelo Estado, e
outro, pelo mercado. A Saúde torna-se assim, um dos setores no qual,
estrategicamente, se desenha a luta entre o que constitui interesse público e iniciativa
privada, portanto, entre interesses sociais antagônicos, espaço real de ação e disputa
de projetos de diferentes estratos sociais, por eles gestados e/ou a eles dirigidos. Luta
que repercute as profundas raízes ideológicas emprestadas ao que é público e ao que
é privado. Diante disso, torna-se necessário perseguir para estes dois termos o
sentido imanente à ideologia que as cerca. Para tanto, buscamos estudar as raízes em
que residem os significados atribuídos ao termo público e ao termo privado. “ 167
Nossa federação é regida por uma uniformidade normativa que reúne povos, culturas,
situações diversas de modo igual. Uma portaria sobre educação, saúde, segurança,
rege o País de norte a sul, sem variações. As políticas públicas são monopólio eficaz
166
Apud – W. Leser - Massako 131
167
Aciole, Giovanni Gurgel – (2006) - A Saúde no Brasil – Cartografia da Saúde - pág. 23
71
do Executivo federal.168 Essas condições impedem a emergência de práticas sociais e
políticas transparentes e democráticas. Além do braço estatal e do mercado, há um
terceiro setor não governamental e não lucrativo, embora atualmente muitas ONGs,
sejam braços do Executivo federal e não organismos livres. Os recursos são
fornecidos pelo Executivo que pratica uma política fiscal tirânica, sem retorno em
serviços públicos dignos deste nome. Sugere-se ler Carvalho, Isabel (2001) sobre o
assunto.
Para uma visão bem definida no caso dos embates entre o público e o privado no
Brasil, é necessário analisar a história do Estado antes e depois das grandes
revoluções democráticas mundiais. Além disso, é importante ter dados comparativos
para que não se faça abstrações distantes da realidade. Os números chamam a
atenção e precisam de análise profunda.
Menecucci (1993 / 1994), afirma que diversos incentivos fornecidos pelo modelo de
assistência delineado pela política de saúde das décadas de 60/70 favoreceram, por
exemplo, o desenvolvimento da assistência médica de caráter empresarial em
detrimento da assistência pública, afetando, dessa forma, o desenvolvimento de
diversos segmentos empresariais e propiciando o surgimento de instituições e
organizações, como a medicina de grupo, as cooperativas médicas e os sistemas de
auto-gestão vinculados a empresas empregadoras. Saúde, então é uma das vertentes
168
Não se trata de pretensão acadêmica, mas devem ser descentralizadas muitas ações médicas, na medida da
complexidade dos procedimentos. Locais primários para alta complexidade e hospitais secundários para cirurgias mais
simples como, por exemplo: apendicites, retirada de vesícula, debridamento do pé diabético, herniorrafias, ferimentos
superficiais, compensação diabética, hipertensão arterial e outros tratamentos de doenças mais prevalentes. (Waldemir
W. Rezende) – Apud – (Amorim – 2008 - pág. 174).
169
Artigo de Waldemir Washington Rezende no livro de Amorim, Maria Cristina Sanches e Perillo, Eduardo Bueno da
Fonseca (org) – pág. 169
72
fortes nesse novo mundo civil e democrático e o cuidado médico começa a deixar de
ser – digamos – artesanal. (Menecucci – 1993/1994).
Não se pode esquecer que nessa fase o país passava por aguda crise fiscal. Tais
situações abriram fortemente as possibilidades de abertura da economia, gerando
convergência de propostas neoliberais. Há uma tendência de encerramento do Estado
autoritário e centralizador e foco no mercado nacional e internacional. Privatizações e
descentralizações eram palavras na moda. O objeto era esgotar a estratégia
estatizante, fórmulas encontradas no governo militar. Numa fase recessiva como a de
1976, o governo abriu as portas para empreendimentos privados nos setores mais
diversos. Nesses empreendimentos havia as metas do II PND – Plano Nacional de
Desenvolvimento e contratações dos serviços privados em várias áreas e
primordialmente da Saúde.
73
as ONG’s – Organizações não Governamentais – com dotação de orçamentos estatais
na década de 90.170 Há até discursos sobre o assunto.
Outros discursos de fato, podem ser citados, como exemplos de preocupação recente
em consagrar atividades públicas e privadas como compartilhamento em todos os
níveis. Tito Ryff, (2001) 173 que foi Secretário Estadual de Desenvolvimento Econômico
e Turismo, em 2001, dizia:
"Não existe projeto nacional bem sucedido sem alguma forma de parceria público-
privada. E essa parceria, evidentemente, ganha em todos os sentidos quando é
explicitada, regulamentada, quando tem regras estabelecidas previamente e os seus
objetivos são discutidos ampla e democraticamente. É isso que nós estamos fazendo
aqui, nesse processo que estamos iniciando. Acredito que as discussões e os
desdobramentos dessa reunião e desse seminário certamente terão um resultado
170
O intitulado “terceiro setor” alimenta-se da opinião, mais ou menos notória, da necessidade de aprimorar a gestão
da política social. Nele se buscam resultados, participação, eficiência, eficácia nos programas sociais, por intermédio
da atuação conjunta do Estado e de “setores” da sociedade. Com o “terceiro setor”, retomam-se as antigas práticas da
filantropia e do voluntariado, agora com trajes empresariais, decretando um novo mundo, livre de antagonismos e de
conflitos entre classes sociais, mesmo com a injustiça, a desigualdade e a miséria que nos olham. (Vieira, 2007).
171
Os especialistas sempre se perguntam por que o Rio de Janeiro é o campeão de tuberculose no Brasil? É uma
tendência histórica secular. O Rio foi o porto de entrada da tuberculose no Brasil com os primeiros jesuítas, no século
16, transmitida a uma população indefesa por razões provavelmente étnicas e imunológicas. Além disso, o Rio tem
geografia muito particular, com riqueza e pobreza muito próximas numa faixa mínima de terra entre montanha e o mar,
onde sempre houve favela, uma população escrava maior, fora fatores recentes como imigração, exclusão social e
deterioração da rede de serviços de saúde pública. Isso atravessou séculos. Ainda hoje, “Considero inadmissível que
ainda morram cerca de seis mil brasileiros por ano de tuberculose”, diz Margareth, que numa entrevista à Radis, onde
faz balanço do estágio da doença no país e enumera algumas recomendações aos profissionais que lidam com
pacientes de tuberculose. (Revista Radis – artigo de Margareth Dalcolmo – maio/2008).
172
Mais detalhes populacionais e demográficos devidamente atualizados no capítulo 3 deste trabalho.
173
Fonte: Revista Inteligência Empresarial – número 08 – julho / 2001.
74
muito positivo, no sentido de nos beneficiarmos com experiências de outros países e
podermos implantar aqui uma parceria público-privada, duradoura, um instrumento
efetivo para retomada dos processos de desenvolvimento econômico, de geração de
emprego e de renda em nosso país."
Pode ser citado ainda, Paulo Sérgio de Oliveira Passos, que foi Secretário de Gestão
do Ministério dos Transportes e depois Ministro dos Transportes (2006), que em
discurso também se referia a esse compartilhamento entre o Público e o Privado:
...uma base normativa que possa, de maneira clara, objetiva e com regras estáveis,
abrir um novo flanco para que diversos empreendimentos - que ainda não podem ser
realizados pelas limitações do Estado - possam ser executados pela iniciativa privada
e colocados à disposição do usuário..."
"...Há dois grandes vetores que nos parecem importantes e que fazem com que as
Parcerias Público-Privadas sejam promissoras. Por um lado, permitem ao estado
retomar ou avançar na sua perspectiva de planejamento, ou seja, elas ajudam o
Estado a contribuir para delinear o horizonte de médio e longo prazo, algo necessário
e desejável para o desenvolvimento de qualquer país, inclusive para a própria
atividade estritamente privada. E outro vetor é que elas combinam essa capacidade de
planejamento com uma perspectiva de eficiência..."
75
socialistas no Leste europeu e o advento de um período hegemônico para o
capitalismo. (Aciole, 2006).
Wallestein (2000) afirma que, após todos os argumentos contidos em seu livro,
depreende-se que ser Estado não é nada fácil. Além disso, percebe-se um
distanciamento das populações em relação ao Estado e que se todos ou quase todos
pudessem viver sem ele, assim seria. “...Há uma desistência hoje generalizada da
crença nos Estados...” 174 Na realidade, observa-se que tais discursos estão
diretamente preocupados com os movimentos sociais que aconteciam por todo o País,
na época, ou seja, décadas de 80 / 90.
174
I. Wallestein – “A Reestruturação capitalista e o sistema mundo. In: P. Gentili. (Org) – “Globalização excludente.
Desigualdade, exclusão e democracia na nova ordem mundial. Vozes – 2000 – pág. 243
175
Fernandes – pág. 52
176
Apud – Ministério da Saúde – Evolução institucional da Saúde Pública, 1979 - p. 22 – (Yida)
177
DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA - CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE - CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE
- Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978 - A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde,
reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês de setembro de mil novecentos e setenta e oito, expressando a
necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do
desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo, formulou a conhecida
Declaração de Alma-Ata.
76
Assim, começa a desenvolver-se no Brasil, a proposta da atenção primária seletiva,
concebida na sua concepção estreita de um programa, executada com recursos
marginais, dirigidos a populações de regiões marginalizadas através da oferta de
tecnologias simples e baratas, providas por pessoal de baixa qualificação profissional,
sem possibilidades de referência a níveis de maior complexidade tecnológica,
incluindo a retórica da participação comunitária. (Villaça – 99).
Redes prestadoras de serviço, empresas com regimes próprios para seus funcionários
e uma rede pública precária e incipiente é que fortaleceu o braço privado e se prestou
como início para a construção das pilastras de mudanças daí em diante. As pessoas
e entidades formadas denominadas de comunidades, associações, forçavam e
exigiam mudanças. Uma pesquisa feita em 1986 no Rio de Janeiro e em São Paulo
concluiu que 90,7% das associações de moradores existentes haviam sido criadas nos
últimos 16 anos. 178 Contudo, não só o momento é outro, como em torno da Saúde e
da Previdência giram interesses diversos, mais complexos, como bem colocados pelo
documento do Conselho Estadual de Saúde de São Paulo (1986), que teve grande
influência em todo o País, ao abordar o problema da implantação de programação
integrada de saúde.
178
Santos – 1993 e Boschi 1987
179
Citação SES, op. Cit. 1978 – p. 3 em Yida - pág. 136
180
Programa de Interiorização das Ações de saúde e Saneamento no Nordeste.
77
constante e eficaz de uma terceira possibilidade.181 que poderiam ser as Parcerias
Públicas Privadas, as Organizações não Governamentais ou outras possibilidades de
compartilhamento entre o Público, o Privado e o não Estatal.
Em termos de modernidade, quando Luiz Fernando Furlan (2003 / 2004 / 2005) era
Ministro do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior o qual participava de
seminários sobre as Parcerias Público-Privadas, sempre se referia a projetos ligados à
área de infraestrutura - setor rodoviário, setor ferroviário, portuário, energético, de
aeroportos. Projetos para a irrigação eram muitos, uma vez que o Brasil vai
crescentemente sendo um produtor eficiente na área de produtos irrigados.
É inimaginável para as novas gerações que a tão ambiciosa Reforma Sanitária que
pudesse dar atenção universalizada à população brasileira, só teve alguma
materialidade a partir da Constituição de 1988 que propiciou a criação do SUS –
Serviço Único de saúde. Essa promessa veio de longe. Estas são as referências ao
caos existente nas capitais e grandes cidades. E o resto do Brasil?
Aciole, 2006, afirma que a Saúde Pública naquele período – década de 80 - era um
aglomerado imenso de instituições públicas e privadas que lhe prestavam serviço.
Mais de 60% dos hospitais/leitos –na época - eram conveniados. Há, por outro lado,
181
Fernandes – pág. 20
78
atualmente, instituições privadas com comportamento estatutário de públicas. Noções
embaralhadas pela ideologia que cerca estes termos; que se alimenta e alimenta esta
incompatibilidade de gênios entre o que é público e o que é privado: reforça, sugere e
produz distorções nos significados dos dois termos. Há muitos debates.182
Até 1940, havia um nítido predomínio das doenças infecciosas185 e parasitárias como
principal causa de morte. Representavam 43,5% do total de óbitos. As doenças
cardiovasculares correspondiam a 14,5% e as neoplasias malignas a apenas 3,9%
dos óbitos com causa definida. Trinta anos depois, inversões nas causas, pois em
1970, as doenças cardiovasculares já surgiam como a primeira causa de morte. A taxa
de mortalidade por doenças cardiovasculares apresentou aumento de cerca de 20%
182
O estímulo para o debate foi a crise econômica que recentemente aconteceu em 2006/2007 e sucedâneos. Esse
argumento é forte para não deixar que problemas tão sérios assim continuem ocorrendo. Os menos ambiciosos se
contentam com uma situação em que a liberdade econômica é tolerada, mas na qual sempre caberá ao governo dar a
palavra final (e a inicial, também) em tudo o que julgar de alguma importância.
183
- O DALY é um indicador que procura medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde
que afetam a qualidade de vida dos indivíduos. O DALY mede os anos de vida perdidos seja por morte prematura (YLL
–Years of Life Lost – Anos de vida perdidos por morte prematura) ou incapacidade (YLD – Years Lived with Disability –
Anos de vida vividos com incapacidade) em relação a uma esperança de vida ideal cujo padrão utilizado foi o do
Japão, país com maior esperança de vida ao nascer do mundo (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres). A
metodologia propõe a utilização da tábua de mortalidade desenvolvida por Coale & Guo (1989), na qual a esperança
de vida é calculada para cada idade exata. A utilização de um mesmo padrão para todos os países é importante para
garantir a comparabilidade dos resultados. Para que os anos perdidos por morte prematura e anos vividos com
incapacidade possam ser adicionados é preciso criar uma escala associando pesos à mortalidade e às doenças e
seqüelas. Neste sentido, o DALY está ancorado em uma escala de saúde que varia entre zero e um, onde zero
significa o estado de plena saúde e um é a morte, o pior estado de saúde possível.
A metodologia do estudo da Carga de Doença propõe dois ajustes no cálculo de cada um desses componentes (YLL e
YLD). O primeiro ajuste é feito por meio da incorporação de uma função de ponderação de idade que atribui pesos
menores aos anos perdidos no início e fim do ciclo da vida – crianças e idosos (Murray & Lopez, 1996ª; 1996b),
considerando-se as críticas que têm sido feitas ao uso da ponderação de idade, principalmente em relação à
equanimidade do método (Arnand & Hanson, 1997; Bobadilla, 1996). O segundo ajuste refere-se à incorporação de
uma taxa de desconto em relação aos anos perdidos no futuro, objetivando estimar os anos de vida perdidos no
presente. Esta prática tem sido muito comum nos estudos em economia da saúde (Dasgupta, 1972; Layard & Gleister,
1994). O desconto de futuros benefícios é praticado de forma padrão em análises econômicas e refere-se a uma
prática de atribuir um valor maior ou menor no futuro quando comparado ao presente. (Lind ET al., 19082). No Estudo
de Carga de Doença no Brasil optou-se por incorporar a taxa de desconto de 3% ao ano, taxa definida em painel de
experts em economia e saúde. (Gold et al., 1996). (Apud - Artigo de Joyce Mendes de Andrade Schramm ett all –
Revista Ciência e Saúde Coletiva – vol.9 – número 4 – RJ – Oct/dez/2004).
184
Como dados mais recentes sabe-se que as doenças cardiovasculares são as responsáveis por 33% dos óbitos
vindo em segundo lugar as causas externas com 15% e em terceiro as neoplasias malignas com 12%. No passado os
dados eram bem diferentes.
185
Brasil registrou perto de 85 mil novos casos de tuberculose por ano, e o Estado do Rio tem as piores estatísticas: 16
mil novos casos anuais, que chegam a 20 mil se somados os não-curados do ano anterior. De 30% a 33% das mortes
por tuberculose – a maior taxa de mortalidade do país – ocorre na emergência dos hospitais terciários, o que revela a
baixa eficácia da rede básica no diagnóstico e no tratamento da doença. No bairro de Curiacica, zona oeste do Rio de
Janeiro, fica o Centro de referência Hélio Fraga, transferido em abril à Fiocruz. Sua experiência de mais de 20 anos em
pneumologia sanitária permitiu que, a partir de 1995, desenvolvesse protocolo clínico para validação de um tratamento
das formas multirresistentes da tuberculose (TBMR) – quando o paciente não responde a remédios como Rifampicina e
Isoniazida. O objetivo: dar resposta aos chamados casos crônicos da doença. (Fonte: Margareth Dalcolmo – Adriano
de Lavor e Karine Thames de Menezes - Revista Radis – número 69 maio/2008).
79
nos últimos 50 anos. Entretanto, na cidade de São Paulo houve um declínio importante
nas taxas de mortalidade, em média de 28% para as doenças isquêmicas do coração
e 16% para as doenças cerebrovasculares nos últimos anos.
Nas regiões Sul e Sudeste, a obesidade atinge mais de 5% das crianças menores de
cinco anos, mesmo em famílias de baixa renda. A partir dos 18 anos de idade, o
sobrepeso e a obesidade tornam-se cada vez mais freqüentes. Na média, mais de
32% dos brasileiros adultos apresentam algum grau de excesso de peso. A
hipertensão arterial é um dos maiores problemas de nutrição pública no Brasil e a
terceira causa mais comum de incapacidade temporária para o trabalho. Atinge entre
12 a 18% da população. 75% do total de hipertensos ignoram a sua condição e
apenas 16% fazem tratamento dietético.
Ainda dentro dessa análise, deve ser lembrado o caos reinante na Saúde dos EUA,
neste ano de 2009 e a luta do novo presidente em tentar viabilizar um plano de saúde
186
Revista Radis - número 69 – maio/08.
187
Há cursos médicos que, em seu currículo de disciplinas, dão duas horas de aulas sobre tuberculose. (Fonte: Radis
– 69 – maio/2008).
80
que seja, próximo da Universalidade de Direitos, algo assemelhado ao que temos no
Brasil. Todos esses dados nos leva a questionar no Brasil qual é a mais adequada
situação.
Se considerarmos que o volume de recursos financeiros dos IAPs era grande, tanto
em dinheiro como em títulos públicos, pois milhões de trabalhadores contribuíam
mensalmente, e observando as diferenças entre os benefícios oferecidos às
categorias profissionais, o governo começou a pensar na possibilidade de unificar
esses institutos. Nessa época, ainda o assunto de saúde privada ou planos privados
de assistência à saúde era incipiente.
Com o golpe militar de 1964, a idéia de unificação já era latente, pois os institutos
estavam com muita força política. Em 1967, o governo militar resolveu, então, criar o
INPS - Instituto Nacional da Previdência Social, unificando todos os institutos. Essa
centralização e o grande volume de recursos financeiros levaram à aplicação desses
valores vultosos tanto em empreendimentos já existentes, como na Cia. Hidrelétrica do
Vale de São Francisco ou em novos, como a Siderúrgica Nacional, a Petrobrás, parte
da construção de Itaipu e até a construção de Brasília188. Mas essa unificação trouxe
muitos problemas. A máquina do Estado cresceu, assim como a burocratização.
Surgiram os famigerados favores políticos, os cabides de empregos e esse
mecanismo fragmentado de poder criou uma atividade política exacerbada189.
Em vista da grande máquina criada pela unificação dos institutos, surgiu, então, um
novo perfil assistencialista para a saúde dos brasileiros, e para isso era necessário
trazer os serviços privados para cumprir os objetivos de melhor atendimento à
população. Tem início a utilização de serviços de terceiros para atender a essa
gigantesca máquina de saúde e pensões. Clínicas, médicos, laboratórios e hospitais
foram sendo credenciados para prestar serviços ao governo.
A declaração bombástica de que não havia mais recursos foi feita ainda na década de 70 –
pelo SINPAS - e advertia que haveria muitos problemas, pois o INPS e demais órgãos
estavam quebrados e o rombo financeiro já existia há anos. Havia se passado uma década e
188
http://www.apape.org.br/fs290703.htm - acessado em 20/05/2005
189
http://www.dhnet.org.br/direitos/sos/assist/acpromotor.html - acessado em 14/04/2004
81
era previsível a necessidade de unificar a saúde pública de forma diferenciada. Novamente, era
preciso mudar. O que fazer então para cobrir o imenso déficit? Duas soluções foram discutidas:
aumentar as receitas ou diminuir as despesas. Houve então o aumento das alíquotas de
contribuição conforme já comentado.
190
http://cmb.org.br/index.php?option=com_content&task=view&id=16&Itemid=30&limit=1&limitstart=2
82
É necessário que se mencione, pela importância que viria a adquirir posteriormente na
modelagem do projeto neoliberal, as posições diferenciadas da Federação Brasileira
de Hospitais, acuada pelas denúncias de fraudes, e a Associação Brasileira de
Medicina de Grupo que procurava colocar-se como alternativa de custo zero para a
crise da atenção médica. Ou seja, começava a delinear-se um processo de mudança
de hegemonia no setor privado pelo confronto entre um setor Estado-dependente e
outro mais dinâmico e que não mantinha relações diretas com a Previdência Social.
Era necessário um órgão para regular todo esse aparato até 1981 e foi criado em 2 de
setembro de 1981, pelo Decreto 86.329 o Conselho Consultivo da Administração de
Saúde Previdenciária (CONASP), composto por notáveis da medicina, representantes
de vários ministérios, de trabalhadores, do setor patronal e dos prestadores privados
de serviços, com o objetivo de reorganizar a assistência médica no país, reduzindo
seus custos e controlando seus gastos. 191
Esse órgão inicia então com uma série de medidas de curto prazo e de caráter
emergencial, visando a redução de gastos, especialmente em atenção hospitalar.
Houve concentração da normatização no INAMPS, saindo do Ministério da Saúde tais
regulações. É aí que se constata a importância desse órgão na reversão gradual do
modelo médico assistencial. O plano do CONASP tinha, na época, apoio no
movimento sanitário, na medicina liberal e na Abramge e grande oposição, obviamente
na FBH – Federação Brasileira de Hospitais. Iniciam-se então os grandes encontros
nacionais de Secretários Municipais de Saúde em 1982 o primeiro e o segundo em
São José dos Campos, o terceiro em Montes Claros, e em 1987, o quarto em
Londrina.
191
Apud – Andrade – pág. 25.
83
esferas do governo. União, Estados e Municípios. Outra mudança significativa foi a
introdução de princípios doutrinários, em que se destaca o princípio da universalidade,
rompendo radicalmente com o sistema anterior, excludente, que dava acesso ao
atendimento só aos contribuintes do sistema.
A descentralização do SUS
192
Ao tratar do SUS, a Constituição enumera, em seu artigo 200, as seguintes atribuições: controlar e fiscalizar
procedimentos, produtos e substâncias de interesse para saúde e participar da produção de medicamentos,
equipamentos imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; executar as ações de vigilância sanitária e
epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; incrementar em sua área de
atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de teor
nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; participar do controle e fiscalização da produção,
transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; colaborar na proteção do
meio ambiente, nele compreendido o trabalho. Os serviços de assistência á saúde, a cargo do SUS, abrangem toda a
área médica, ambulatorial e hospitalar, odontológica e os serviços auxiliares de apoio a diagnóstico e tratamento,
prestados segundo as necessidades da população. A descentralização da prestação dos serviços é outro marco na
forma da prestação pública da assistência à saúde.
193
(Apud Andrade – Rodrigues Neto, 1991 – pág. 29).
84
O Brasil gastou em 2007 o valor total de 219 bilhões de reais em Saúde pública e
Saúde Privada. A divisão é de 56,8% pelo setor público e 43,2% pelo setor privado.
Isso quer dizer que, os gastos médios anuais por pessoa em planos privados ficou em
torno de R$ 1428,00 reais e no SUS em torno de R$ 675,00194
Embora não haja consenso, Júlio de Moura (1889), afirma que todo esse aparato
desperdiçou recursos e ações em duplicidade e triplicidade. Os Municípios cuidavam
de calamidades, urgências e os Estados eram responsabilizados por grandes ações
como vacinação, imunizações, vigilância a epidemias e algumas doenças específicas
eram preocupantes, como por exemplo, a tuberculose. 196
A opção aqui colocada, pela descentralização, não pode ser exercitada num país
federativo, grande e complexo, separadamente da municipalização. Isso se justifica,
pelas razões, de que a democracia exige obediência às leis, e a Constituição Federal
diz, no seu art. 30, item VII, que compete aos municípios, com a cooperação técnica e
financeira da União e dos estados, prestar serviços de atendimento à saúde da
população; porque os cidadãos nascem, crescem, vivem, adoecem e morrem no
município; porque é no espaço social, definido pelo município que a autoridade
194
Levantamentos efetuados pela Revista Exame em 2009 – revista de Nov\2009\pág.174
195
Apud – Amorim, Maria Cristina Sanches – pág. 185
196
A tuberculose ainda é uma doença negligenciada. “Tratando-se de uma enfermidade que assola o Brasil, com a
teimosia inexorável de uma endemia que não tem paradeiro, há quem afirme que a situação de tal enfermidade
encontra-se na mesma lamentável contingência dos nossos antepassados, lutando tanto ou mais do que eles por um
lado com a indiferença pública, por outro, com a ineficácia ou mesmo ausência dos meios aconselhados para preveni-
la ou debelá-la”. (Palavras em discurso do médico Júlio de Moura proferido no 2.º Congresso Brasileiro de Medicina e
Cirurgia – em 1889. (Recuperação pela pesquisadora Dilene Raimundo do Nascimento) em: “As pestes do século XX
– Tuberculose e Aids no Brasil, uma história comparada”, revela que a preocupação com a doença, infelizmente, não é
recente. Mais de 100 anos depois, mesmo com tratamento de comprovada eficácia, a tuberculose é reconhecida como
emergência global pela OMS, desde 1993, por ser a maior causa de morte de adultos por doença infecciosa. Ela
integra o rol das ‘doenças negligenciadas’, ainda que um terço da população mundial – cerca de 2 bilhões de pessoas
– esteja infectado pelo bacilo de Koch, seu agente causador, o que representa 100 milhões de casos registrados por
ano em todo o planeta. (Radis – maio/2008 – pág. 69).
85
sanitária tem endereço certo e sabido e outros motivos que não são necessários citá-
lo um a um. (Mendes, 1999).
Aciole (2006) ainda observa que não se vê uma luz de mudanças na medida em que a
Reforma tributária nem saiu de discussões no Congresso. Há boas idéias,
simplificação de todo o bojo tributário, o CVA – Contribuição sobre Valor Adicionado,
substituição de outros impostos para promover melhor distribuição, mas as forças
contrárias ainda são muito conservadoras.
197
Negri, 2003, p. 31.
198
Assistência de média e alta complexidade no SUS - Secretaria da Assistência à Saúde - Brasília - Min. da Saúde -
500 páginas - ISBN-85-334-0494-8 - Anuários organizados por João Gabardo dos Reis e outros. (2003).
199
Os princípios da Reforma Constitucional que criou o SUS, são: descentralização (trabalhos operacionais pelos
Municípios), democratização – participação do cidadão nos serviços prestados; integralidade e sistema misto de
integração entre a área pública com a atuação privada não lucrativa e lucrativa. (Fonte: construção do SUS – 2006) –
Ministério da Saúde.
200
Negri, 2003 - p. 3
86
estágios descentralizados, Federal, Estadual e Municipal. Quatrocentos e noventa e
quatro municípios tiveram coragem política de assumir, de forma integral, a gestão dos
serviços de saúde em sua área geográfica, enquanto outros 4.849 estão no estágio
intermediário de integração com o sistema. Os resultados são de 1997, mas são
interessantes: mais de um bilhão de procedimentos no ano, entre os quais 300
milhões de consultas médicas, 50 milhões de vacinações, 12 milhões de internações,
2,8 milhões de partos, 3,8 milhões de hemodiálises. O calcanhar de Aquiles do
desenvolvimento do SUS ainda é a insuficiência e inconstância de seus orçamentos. O
Brasil gasta pouco com saúde ainda. (Gouveia, 2000).
As diferenças entre o que existia e o que existe atualmente são bastante significativas.
Uma delas é a garantia da existência de um sistema articulado em todas as esferas do
governo. Outra é a construção de suas bases em princípios norteadores únicos, pois,
anteriormente, cada esfera de governo tinha a sua política e muitas vezes, dentro de
um mesmo nível, instituições desenvolviam políticas de saúde desarticuladas.
Nesta perspectiva destaca-se a Lei Orgânica da Saúde que é composta das Leis
8.080/90 e 8.142/90. Em relação ao financiamento do setor, o artigo 35 da Lei 8.080
de 19/09/1990, estabelece critérios claros para definição de uma política alocativa. A
edição das Normas Operacionais Básicas – as NOB’s vem sendo utilizadas como
mecanismo regulador do processo de estadualização e municipalização das ações e
serviços de saúde.
Uma dessas adequações foi como pagar os Estados e qual o critério a ser adotado.
Apesar de ser o critério populacional considerado melhor que o anterior, este ponto na
época provocou bastante polêmica, especialmente entre os dirigentes dos Estados
que historicamente produziam maior quantidade de serviços. Apesar de estarem
dadas as condições jurídicas para a mudança da lógica de ter um governo que compra
– no caso a União – e governos que vendem serviços – os Estados e Municípios – por
meio da Lei Orgânica da Saúde, mais precisamente do artigo 35 da Lei 8.080/90, este
dilema relacionado ao financiamento das atividades hospitalares iniciou-se com a
NOB-01/91 e permanecerá presente nas Normas Operacionais subseqüentes. O que
essa norma determina é que, diferente do que existia como convênio, apenas,
estabeleceu-se um teto, que é a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), valor que
multiplicado pela população produzia o valor máximo – chamado de teto – de cada
Estado para implementação de ações ambulatoriais.
87
A trajetória de financiamento das ações e serviços de saúde evoluiu do pagamento por
procedimentos aos prestadores de serviços, característica da década de 70, passando
na década de 80 para as Ações Integradas de Saúde (AIS) e em 1987, para o Sistema
Único de Saúde e Descentralização da Saúde (SUDS). Mecanismos reguladores
então foram criados para estabelecer critérios e regulações. Todos esses aspectos
deram origem as Normas Operacionais Básicas. São Parte de um forte processo
político de pactuação entre gestores. As normas inicialmente criadas editadas pelo
Ministério da Saúde foram respectivamente: em janeiro de 1991, a NOB-SUS-01/91,
em fevereiro de 1991, a NOB-SUS, 01/92, em maio de 1993, a NOB-SUS-01/93 e em
agosto de 1996, a NOB-SUS-01/96. As NOB’s regularam então os Controles das
Autorizações de Internações Hospitalares.
Tabela I
88
Pode ser considerada como precursora de um documento denominado: Ousadia de
Cumprir e Fazer cumprir a Lei que foi publicada pelo Ministério da Saúde. Ela é
composta de um conjunto de portarias e que em última análise procurava assegurar o
poder do Inamps dentro do Ministério da Saúde no processo de Reforma Sanitária.
(Santos, 1991).
Foi aquela NOB – 01/96, que estabeleceu também os tetos financeiros abrangendo
todos os recursos que fazem parte do processo saúde/doença. As regulações aos
Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs)
estão integrados e com acréscimos sempre que estiverem atuando – os municípios
integradamente. (Andrade, 2001).
89
Quanto as fontes de financiamento, a Constituição Federal de 1988, estabelece em
seu artigo 195, que a seguridade social será financiada por toda a sociedade, com
recursos do orçamento da União, Estados, DF e municípios e das seguintes
contribuições sociais: dos empregadores incidente sobre folha de salários, o
faturamento e o lucro; dos Trabalhadores; Sobre a receita das loterias. Cria a
Contribuição Sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas – CSLL – Lei 7.698/88;
COFINS - Contribuição Social para o financiamento da Seguridade: contribuição
federal, sobre a receita das empresas; Contribuição dobre a Receita de Concursos de
Prognósticos (Decreto lei 204/67 – FAS lei 6.168/74) ;Parte do PIS e Outras receitas
da União, dos Estados e municípios.
Os valores dos recursos são notáveis, todavia, insuficientes para os problemas que o
Brasil enfrenta. Em 2002, o Ministério da Saúde, por exemplo, transferiu valores
altíssimos (Radis, 2008), para Estados e Municípios – onde quase 63% se deveram a
gastos com assistência médica hospitalar e ambulatorial - e o restante em programas
de atenção básica, ações coletivas ou assistência médica de baixo custo e programas
especiais como DST/Aids,202 Exames de próstata, Cataratas, Deficiência auditiva e
outras como Dengue.203
201
Giovanni G. Aciole – pág. 249
202
O Globo em 30/03/08, publicou a reportagem “Aids: sem medo da morte, jovens se descuidam”, apontando o
crescimento do número de casos entre homossexuais de 13 a 24 anos. Segundo o Ministério da Saúde, que lançou
várias campanhas de conscientização o percentual de jovens gays contaminados pelo HIV cresceu 26% em 1996 para
41% dos 32 mil novos casos registrados em 2006. Entrevistados algumas pessoas de sites gays se não tinha medo,
respondeu: “hoje em dia tem o coquetel de graça. Ninguém morre de Aids no Brasil, não”. A verdade é outra. Entre
1991 e 2007, 2.916 pessoas com mais de 60 anos contraíram o HIV. Os medicamentos para a disfunção erétil têm
encorajado a população idosa a ter mais relações sexuais, muitas vezes, desprotegidas. O número de mortes está
estabilizado em torno de 11 mil anuais desde 1998. Mas a Aids permanece uma das maiores causas de morte por
doença no Brasil. Em 2006 o índice foi de 17,5 óbitos para cada 100 mil habitantes. Foram 474 mil casos notificados
desde 1980, mas a estimativa de contaminados chega a 600 mil. O infectologista David Ulip, diz acreditar que o
fenômeno é fruto da banalização da epidemia. Ele diz por exemplo que está desanimado. A população homossexual
aceitou bem a prevenção no primeiro momento, talvez tenha sido a que mais aderiu, mas, neste momento está
baixando a guarda. (Fonte: Radis, número 69 – maio/2008).
203
No meio da disputa entre governos, municipal, estadual e federal, a população do Rio de Janeiro enfrentou em
2008, desde o mês de janeiro, grave epidemia de Dengue. Somente nos quatro primeiros meses , foram notificados
93.498 casos, sendo 16.573 em janeiro, 22.355 em fevereiro, 46.780 em março e 7.790 em abril (até o dia 16/04/08).
Essa epidemia está matando cinco vezes mais que a anterior de 2002. A epidemia só aconteceu em função da
omissão do poder público, critica o presidente do sindicato, o médico Jorge Darze. Todas as esferas falharam, diz ele.
Os números de 2011 mostram nova iminência da epidemia. (Radis, número 69 – maio/08).
90
Há imperfeições de mercado e regulação. Há custos da própria regulação. Esses
custos podem impactar de forma positiva ou negativa. Não se deve esquecer em
nenhum momento que hoje existe o Direito da pessoa e há um dever do Estado,
constante do artigo 196 da CF. Que existe um Sistema Único de Saúde, no artigo 198
e que há também a permissão de que se execute a Saúde privada, na forma do artigo
199 e que há ainda os princípios do SUS, que são universalidade, integralidade e
equidade.
Há ainda a Filantropia que deve ser considerada em todo esse Sistema complexo e o
Sistema Privado que tem pagamentos diretos dos usuários aos Planos e seguros
saúde. 204 Vejamos mais detalhadamente.
Todo esse aparato de recursos obedece a uma distribuição, para capitais, interior,
conforme limites populacionais, necessidades, contingências e conseqüências.
204
- Fonte: IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – 13/02/2009.
91
Gráfico 1
92
negociados ano a ano no Congresso Nacional.
Receitas do Estado para os municípios: 25% do ICMS. Regra para SP: 75% do que é
gerado de valor pelo município e 25% é decidido pela ALESP. Algo próximo a: 13%
população; 5% receita própria ; 1% questões bacias ; 80% pelo valor adicionado ;
Metade IPVA – carros licenciados no município ; 25% da lei Kandir e do IPI
exportação. Critério semelhante a ICMS.
Apresentação
Esta publicação é o primeiro volume de uma série que detalhará diferentes dimensões
do Pacto, ajudando a qualificar o seu processo de implementação que considere as
diferentes realidades loco-regionais. Assim, a partir de agora, a implantação do Pacto
dependerá da adesão dos muitos atores que, em cada parte deste nosso imenso e
diverso País, constroem o cotidiano da Saúde Pública Brasileira.206
205
Fonte: Ministério da Saúde.
206
Idem 196 -
207
Idem 197 -
93
Frente a esta necessidade, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários
de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
(Conasems), pactuaram responsabilidades entre os três gestores do SUS, no campo
da gestão do Sistema e da atenção à saúde. O documento a seguir contempla o Pacto
firmado entre os três gestores do SUS a partir de uma unidade de princípios que,
guardando coerência com a diversidade operativa, respeita as diferenças loco-
regionais, agrega os pactos anteriormente existentes, reforça a organização das
regiões sanitárias instituindo mecanismos de co-gestão e planejamento regional,
fortalece os espaços e mecanismos de controle social, qualifica o acesso da
população à atenção integral à saúde, redefine os instrumentos de regulação,
programação e avaliação, valoriza a macro função de cooperação técnica entre os
gestores e propõe um financiamento tripartite que estimula critérios de eqüidade nas
transferências fundo a fundo. A implantação deste Pacto, nas suas três dimensões –
Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão –, possibilita a efetivação de acordos
entre as três esferas de gestão do SUS para a reforma de aspectos institucionais
vigentes, promovendo inovações nos processos e instrumentos de gestão que visam
alcançar maior efetividade do desempenho.208
Esse Pacto envolve uma série de Controles e Diretrizes e se inicia pelo Pacto pela
Vida, divididos em: Saúde do Idoso ; Controle do câncer do colo do útero e da mama;
Redução da mortalidade infantil e materna ; Fortalecimento da capacidade de resposta
às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue; hanseníase; tuberculose;
malária e influenza ; Promoção da saúde, com ênfase na atividade física regular e
alimentação saudável ; Fortalecimento da Atenção Básica.209
208
Idem 198 -
209
Idem 199 -
210
Idem 200 – Fonte: Transcrição: Pactos pela Saúde 2006.
94
CAPÍTULO 3
Na saúde essa dualidade entre Público e Privado tem a ver também com as situações
coletivas e aquelas individualizadas. Planos de Saúde já foram considerados
benefícios muito distantes da condição financeira de grande parte da população
brasileira, porque é pago de forma individualizada, enquanto a Saúde Pública é de
todos – principalmente dos pobres – ou aqueles que não podem participar – pagando
um convênio ou grupo segurado de Saúde Privada. Porque então saúde pública e
saúde privada. Há diferenças?
Antes da lei 9656/98, era necessário apenas um médico portador de CRM para abrir
uma empresa de assistência médica. Não havia necessidade de reservas financeiras e
nem capital mínimo para garantia futura dos adquirentes e usuários. Assim, surgiram
as cooperativas de medicina, os planos administrados e as empresas que criavam sua
própria auto-gestão para dar assistência médica aos seus funcionários.
Porém, a saúde suplementar necessita ser muito criteriosa, pois cuida de dois
assuntos extremamente delicados: um é a saúde e o outro é a poupança das pessoas,
pois um plano de saúde familiar, vendido no passado e cujo contrato foi mal
intencionado em suas cláusulas, condições e exclusões, pode destruir anos e anos de
poupança amealhada e levar o usuário a um desastre financeiro. Por exemplo, uma
doença cardíaca não coberta pelo plano, mas sem que o usuário o soubesse, pode
fazer uma família perder seu patrimônio em meses.
Na década de 80 havia uma liberação geral para venda de planos de saúde. Milhares
de planos foram criados e milhares de empresas foram se desenvolvendo até final da
década. Com o passar de mais de uma década, percebeu-se que a atividade
precisava de regulação, pois as reclamações contra os planos de saúde aumentavam
de forma assustadora 211.
95
uma atividade que já atingia mais de 30 milhões de brasileiros profundamente
descontentes com os serviços recebidos de centenas de empresas dos mais diversos
tipos, sendo que pouco se sabia de fato a respeito da questão 212.
Havia empresas que já estavam no ramo há vários anos, muitas das quais ligadas a
estruturas bancárias. Eram empresas conceituadas, todavia, apresentavam muitas
exclusões de riscos em seus contratos, o que levava o cliente em desespero com seu
plano a utilizar o SUS quando a enfermidade não era coberta pelo plano adquirido, em
muitos casos, há anos.
O ambiente e o clima em geral nos sistemas de saúde brasileiros tanto público como
privado foram, e ainda são, de muitas incertezas quanto ao que deverá acontecer em
um futuro breve. Singularmente, podemos defini-lo como um sistema muito jovem – se
comparado à Europa - e com muitas variações que deverão, com o devido tempo, ser
ajustadas à realidade.
212
Idem ref. anterior - página 12. (Montone, 2003).
213
Fonte: Ver site ANS – mudanças na legislação – só medidas provisórias foram mais de 45.
214
Uma poderosa energia transformadora abre novos caminhos para a nossa sociedade. Nessa onda está o drama,
mas também a possibilidade de outro desfecho. Está o nó e a faca. O grito é o desafio. A morte, mas também a vida.
No limite é que ocorrem os partos. Já passamos muitas vezes do limite. A vida está com pressa de nascer. (Herbert
José de Souza – Betinho em Gouveia, 2000).
96
É necessário algum esforço para entender essas inovações e adaptações, pois essa
regulação é apontada como o início das mudanças e devem considerar o que
aconteceu em um passado recente para absorver o aprendizado e em seguida, sugerir
algumas reformulações, pois a identidade da saúde brasileira é uma mistura de
capital, técnica/ científica e de Direito Social. Todavia, devido aos níveis de educação
de grande parte da população, aspectos religiosos e crenças interferem na saúde,
promovendo também um caráter místico na saúde.215
Resta, ainda um enorme contingente e há que se expor que o SUS tem mais de 140
milhões de pessoas dependendo de sua estrutura, gerando, com isso, de forma
compulsória, uma identidade muito forte de Direito social (benefício social). Podemos
verificar, portanto, que há uma grande mistura de identidades no Brasil no que tange à
saúde, o que acaba se refletindo no plano legal. Apesar dos descasos até final do
século XIX a saúde brasileira teve um processo dinâmico à favor.
216
Ver site - www.ans.gov.br
97
data de 1960 217. Nesse período, foi criado o convênio empresa, gerando um grande
impulso às atividades de prestação de serviços em saúde na época. 218
A idéia de planos de saúde começou a ser concebida por pessoas físicas da atividade
empresarial, como auto-gestão e por clínicas que já operavam nas grandes cidades,
que viram, então, a possibilidade de oferecer serviços nas áreas de assistência
médica para as empresas e seus funcionários. Iniciava-se a saúde com a identidade
de negócio, impulsionada para o mercado como assistência à saúde. A região do ABC
também foi uma das pioneiras em empresas com essas características na década de
60/70.
Havia uma crise orgânica do Estado, exacerbada pelas desigualdades que vinham
desde a década de 70. O Estado que sustentou as elites nacionais até final de 70,
passa a ser, especialmente no final da década, o grande vilão, abrindo espaço a
propostas neoliberais que conduzam a um Estado mínimo. (Mendes, 1999). É a era
da re-engenharia, cortes de custos e espírito reducionista do Estado.
217
Cf. BAHIA, Ligia & Nunes, Roberto F.V. 2000, p. 10.
218
Convênio celebrado entre as empresas e o governo que permitia deduzir da cota devida ao INPS, 2% da folha de
pagamento.
219
UNIMED - http://www.unimed.com.br
220
UNIODONTO - http://www.uniodonto.com.br
98
Com a proliferação das entidades de Medicina de Grupo e Seguradoras em vista das
constantes crises do Sistema Estatal, foi aprovada a Lei 6.839 de 30/10/1980, que
obrigou essas empresas a se registrarem junto aos órgãos competentes da época
para a fiscalização do exercício profissional, no caso o Conselho Federal de Medicinas
e Respectivos Conselhos Regionais de Medicina de cada Estado.
Para dar conta dessa cobertura, o cadastro da ANS em dezembro de 2006 indica a
existência de 2070 empresas operadoras de planos de saúde, das quais 1.255 estão
ativas e atuando no segmento não exclusivamente odontológico. A receita total gerada
por estas operações é estimada em R$ 39,3 bilhões para 2006 (Brasil 2007b),
representando aproximadamente 1,8% do PIB. Apesar da quantidade de operadoras
oferecerem indícios de este ser um mercado altamente concorrencial, uma análise
mais aprofundada dos dados aponta para uma forte concentração de beneficiários em
um pequeno número de operadoras: 12% dos beneficiários são atendidos por somente
três operadoras, enquanto 79,5% dos beneficiários restantes são atendidos por 217
operadoras, indicando a presença de grande número de operadoras com pequena
massa de beneficiários ou usuários.
221
Cf. Inciso II do artigo 1° da Lei 9656/98, alterada pela Medida Prov. 1908-20, de 25/11/1999.
99
vínculo com esse sistema definidas como de saúde suplementar, que são as
Medicinas de Grupo. Essas empresas utilizam serviços próprios e credenciados e
compram serviços de terceiros. Como exemplos, temos a Golden Cross, a extinta
Interclínicas, a Amil, a Blue Life, a Bradesco Saúde, as Classes Laboriosas e centenas
de outras. Dentro desse grupo existem sub-grupos – considerados como
especializados – como a empresa Prevent Sênior – que é considerada especializada
em Medicina para a terceira idade. 222
As cooperativas médicas são aquelas geridas ou que têm como sócios médicos
cooperados que participam com cotas, como é o caso das Unimeds, as quais têm a
atuação bastante discutida, pois o médico é, ao mesmo tempo, atendente e associado
da operadora, conforme já comentado.
Existem, ainda, outros segmentos na área de auto-gestão, que operam com serviços
de terceiros, utilizando-se de tabelas de honorários médicos, e têm administração
própria. São exemplos: o Banco do Brasil (Cassi), a Petrobrás (Petros), a Volvo, a
Villares, a Cofap, entre outras.
222
Pioneiro no atendimento dedicado para a terceira idade no Brasil, o plano de saúde Prevent Sênior ingressou no
mercado há 14 anos, fundamentando-se em um novo conceito de atendimento médico: "a medicina preventiva".
Prevent Sênior inovou não apenas nos serviços voltados especialmente às pessoas da terceira idade, mas também no
segmento de mercado que atende, acreditando que a medicina preventiva, além de propiciar melhor qualidade de vida
e longevidade, ainda possibilita a redução de custos no atendimento à saúde. Os planos de saúde - Prevent Sênior -
foram criados para desafiar o paradigma de que apenas a medicina curativa, normalmente relacionada a grandes
hospitais, sofisticados procedimentos e custos elevadíssimos, poderiam ter sucesso neste país. Enfrentando o desafio
de demonstrar que esse conceito poderia dar lugar a uma nova concepção de atendimento à saúde, os planos da
Prevent Sênior revitalizou a tradicional medicina preventiva, oferecendo aos seus beneficiários não apenas os
tratamentos curativos, mas também a possibilidade de prevenir, cuidar e retardar o aparecimento de problemas
relacionados à idade.
223
As Organizações Militares, apesar de manterem sistema próprio de assistência à saúde, convivem pacificamente
com a presença de operadoras de planos privados que oferecem, subsidiariamente, cobertura assistencial aos militares
e seus dependentes. No entanto, essa atividade suplementar centra-se nos objetivos corporativos e capitalistas das
empresas que exploram comercialmente o segmento. Opostamente a essa filosofia, surgem os sistemas de autogestão
em saúde, sem fins lucrativos e paradigma das ações de gerenciamento da atenção à saúde neste setor. O que se
mostra é que a auto-organização de recursos com o objetivo de oferecer, internamente, um sistema mais social e
solidário de coberturas de saúde, traz para as Organizações Militares oportunidades estratégicas relevantes no
gerenciamento de seus recursos humanos. Há também as Auto-Gestões privadas como os planos da Volkswagem, por
exemplo. (Fonte: artigo acessado em 04/07/2011 - http://www.administradores.com.br/informe-se/artigos/autogestao-
em-saude-suplementar-um-modelo-estrategico-de-assistencia-a-saude-privada-em-organizacoes-militares/11334/).
100
mediante vales de procedimentos. São modelos a Sul América, Med-Service e outras.
Há aquelas que operam com o seguro saúde, que difere dos planos de saúde, pois
utilizam o sistema de reembolso, não têm rede própria e cobrem, somente, despesas
hospitalares. É o caso de planos da Omint e da Bradesco Seguros Saúde. Nos casos
de seguro saúde a rede referenciada é apenas sugestiva e indicada, porém, o usuário
utiliza o serviço que desejar - livre escolha - e pede posteriormente o reembolso.
224
História da Abramge: tal evento se deu em uma sala do Hospital São Luiz, na Avenida Santo Amaro, em 1966, onde
se reuniram os representantes de onze grupos médicos, constituídos por empresas de medicina de grupo, pioneiras do
setor. Vide site: http://www.abramge.com.br
101
que desejassem se organizar na atividade de prestação de serviços de atenção à
saúde. De fato, a Abramge tem o seu papel na saúde suplementar, pois as empresas
a ela associadas – grupos de interesse - têm atendimento de assistência médica em
qualquer lugar do país. Atualmente há muitos grupos além da Abramge, conforme
mostra a Tabela XIII.
Basta ligar para o telefone da empresa que opera esse tipo de serviço e informar a
cidade onde a pessoa está. Funcionários treinados indicam, então, o local onde o
paciente poderá ser atendido. Os casos de urgência e emergência são os que mais
permitem essas facilidades.
225
Caderno de Seguros - Coletânea de 1981 a 2001 – Funenseg, p. 64.
102
Tabela II –
103
Associação Franco Basaglia
Os artigos 134 e 135 continham duas exclusões - uma para cada artigo - que
forneciam a possibilidade de entrada de entidades na atividade da saúde. Uma era
relativa a entidades filantrópicas e a outra, a associações sem fins lucrativos, mediante
pré-pagamento de associados. Posteriormente, em vista do silêncio relativo ao decreto
acima, o Conselho Nacional dos Seguros Privados (CNSP) baixou uma resolução de
número 11/76 sobre as normas do seguro saúde, pois, na época, havia uma discussão
interminável sobre o assunto.226
Então, até 1998, por falta de uma ação regulatória, a saúde suplementar no Brasil
passou por estágios de grandes dificuldades no que se refere a aspectos jurídicos,
operacionais e de recursos - nessa ordem - sendo que somente após esse ano a
atividade tornou-se um segmento empresarial regulamentado.
226
O ponto de partida para o entendimento do processo de regulação da saúde suplementar é uma abordagem
histórica da formação do sistema de proteção social brasileiro, com particular ênfase no sistema de saúde, na
participação do setor capitalista na produção de serviços de saúde e no modelo de saúde suplementar, dinamizado a
partir da década de 80.
227
A Reforma do Aparelho do Estado foi capitaneada pelo então ” Mare “ – Ministério da Administração e Reforma do
Estado, no governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso.
104
Marco regulatório - Lei 9656/98
O projeto seguiu para a Câmara dos Deputados sob o número 4.425/94. Em setembro
de 1996, após longo tempo ausente da pauta das discussões e debates, a Câmara
criou uma comissão especial para examinar o assunto e dar seqüência aos trâmites
legais. O Governo criou, inclusive, um grupo de trabalho interministerial – saúde,
justiça e fazenda – que apresentou uma versão preliminar para discussão. A história
da aprovação da lei é longa e merece detalhamentos, alguns dos quais são aqui
comentados. Objetivamente, em 12 de maio, o plenário do Senado aprovou, por
unanimidade, o parecer 235, de 1998. Em 03 de junho, o projeto tornou-se lei 9656,
com a sanção, sem nenhum veto, pelo Presidente da República, Fernando Henrique
Cardoso.
Posteriormente foi criada a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, pela lei
9961. A partir dela, o governo resolveu centralizar e gerenciar todo o sistema de
saúde suplementar no Brasil, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), regulamentando as empresas que operavam no setor e legislando para as
novas operadoras228 do sistema, fornecendo, inicialmente, por meio de medidas
provisórias, as regras para operação e desenvolvimento, consideradas nada
democráticas pelos empresários do setor. Iniciou-se, daí em diante, um verdadeiro
cabo de guerra entre governo, seguradoras e operadoras de planos de saúde.
Através da lei número 9.961, foi definida a finalidade da ANS, sua estrutura,
atribuições, funções, sua receita e a vinculação ao Ministério da Saúde. A estrutura
organizacional simplificada da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - ficou
formatada. Em seguida, iniciou-se o processo de regular, então, as operadoras
setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores,
contribuindo, com isso, para o desenvolvimento das ações de saúde no Brasil. Assim,
a Medicina de Grupo tomou corpo e forma e cumprindo seu papel constitucional dando
continuidade as atividades que já vinha cumprindo desde as décadas passadas.
228
Instituições que – devidamente registradas na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – podem operar
Planos de Saúde na forma da Lei 9656/98.
105
Esses técnicos estavam acostumados a lidar com antigas empresas seguradoras,
devidamente instaladas há mais de 50 anos no Brasil e que receberam, a princípio,
ajuda de governos passados, por sistemas de repartição de resseguros do próprio
governo - as primeiras receitas – e, com isso, desenvolveram seus ativos ao longo do
tempo.
As operadoras, por outro lado, por si só, muitas das quais não ligadas a bancos, são
empresas jovens, não tiveram as benesses governamentais do passado e sofreram
uma regulação de certa forma abrupta em vista das rotinas de regulamentação,
normas de seguradoras no passado, critérios e formas de fiscalização da SUSEP nos
últimos anos.
A ANS foi criada para disciplinar o setor de saúde suplementar e teve a ela transferida,
por meio da lei 10.185, de 2001, a competência para controlar e normatizar o seguro-
saúde, o que antes era de obrigação da SUSEP, bem como dos planos de saúde. Em
vista disso, as operadoras tiveram de se adaptar a normatizações de grande volume,
fazendo com que investissem pesadamente em recursos de pessoal e recursos
técnicos.
A cronologia da criação da ANS é a que foi citada, de forma sucinta e teve como
objetivos:
Porém, regular seguros do patrimônio, tais como roubo, incêndio, multirriscos é bem
diferente de regular a saúde financeira e administrativa das operadoras na área de
saúde, atitudes que interferem em seus custos, gerando consequências no tratamento
de saúde dos adquirentes de planos assistenciais.
Há distorções que afetam todas as pessoas que desejam rediscutir o papel das
agências reguladoras no Brasil: quais os seus verdadeiros limites, obrigações e
229
Assim é que, em se tratando de atividade de natureza econômica, os serviços privados de saúde estão submissos
aos primados da dignidade da pessoa humana, da livre concorrência e da defesa do consumidor. (Gregory, 2007).
106
funções. As agências foram criadas para fiscalizar e regular, definições de
precificações, funções estas a serem exercidas por um corpo técnico, a partir de
controles e ordens do Estado.
Há problemas das mais variadas classes: desde criação de massas críticas atuariais
convenientes para operação de planos individuais, os quais estão em extinção,
empresas irregulares e que ainda operam na clandestinidade, cooperativas
absolutamente ingerenciáveis, grandes corporações pressionando o governo por
maior margem de lucros e empresas que se ‘deixam’ quebrar para tentar obter as
benesses do governo, como acontece no sistema bancário.
“Até hoje o Brasil não conseguiu atender as necessidades básicas de saúde de vastas
parcelas da população, bem como proteger adequadamente os usuários dos serviços
230
Revista ABRAMGE - Ano XVI - n°. 181 - Abr/Mai/Jun/2 003 - pág. 09 - Dilma Rousseff.
107
privados. As causas repousam nas características peculiares do setor e, mais
recentemente, na política econômica pós-Plano Real, que, se de um lado obteve o
controle da inflação, de outro jogou os brasileiros na armadilha da recessão eterna. A
recessão (o PIB cresceu 0,1% em 2003) e a decorrente queda de renda do brasileiro
(perda de 12,5% do rendimento médio em 2003) retiraram 5 milhões de pessoas dos
planos de saúde, pressionando ainda mais o SUS. ” 231 (2004).
231
Gazeta Mercantil - 05/04/2004 - Maria Cristina S. Amorim e Eduardo Perillo.
232
Conforme dados e projeções do Ministério da Saúde, o Brasil ocupará em 2025 a posição de sexto lugar entre os
países que possuem uma população acima de sessenta anos de idade. Imaginemos o ônus que isso acarretará ao
governo. Por isso, propõe-se uma ação conjunta e mais abrangente entre o público e o privado. A história mostra que a
dinâmica das mudanças está agindo novamente.
233
Fonte - ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - acessado em 12/04/2004.
234
Toda a legislação desde a origem no site: www.ans.gov.br
108
Dentre as primeiras alterações propostas na lei, foram vedadas quaisquer restrições
quantitativas e de prazos para internação, tornou-se obrigatória a cobertura para todas
as doenças CID (Controle Internacional de Doenças), foram reduzidos os prazos de
carência, foi instituída a obrigatoriedade de cobertura para doenças preexistentes após
dois anos de contrato, além de ser garantida, também, a assistência ao recém-
nascido.
O aumento de preços desenfreado acabou 235 e quaisquer mudanças nas tarifas dos
planos de saúde somente podem acontecer com autorização da Agência reguladora.
Isso vale para contratos individuais, pois os empresariais ou coletivos são acertados
de comum acordo, anualmente. Também foram proibidas suspensões de serviços e
cancelamentos de contratos de forma unilateral antes dos 60 dias de inadimplência,
sendo que, para tanto, o cliente deve ser devidamente informado e a medida,
protocolizada.
Uma das hipóteses para resolver esse problema é a possibilidade de o plano ter uma
portabilidade236 - liberdade de transferência - ou seja, deveria ser possível transferi-lo
para outra operadora por ocasião do novo emprego, se assim desejar o funcionário.
Caso a nova empresa não tenha plano coletivo de saúde, esse funcionário continuaria
pagando para a operadora anterior, via emprego antigo, por um prazo maior a ser
definido. Tais situações ainda são obscuras e deverão ser resolvidas em médio prazo.
Os usuários com 60 anos de idade e dez anos de plano não podem ter aumento de
sua contribuição de pré-pagamento por mudança de faixa etária, e as coberturas são
obrigatórias para transplantes de rim e córnea. O Estatuto do Idoso 237 veio trazer essa
obrigatoriedade, embora tardiamente, pois alguns planos já previam essa possibilidade
em seus contratos bem como a remissão por morte.238 239
235
Fonte: ANS. - www.ans.gov.br. A ANS divulgou em 28/06/2000 o índice de reajuste por variação de custos. O
primeiro índice foi de 5,42%. Houve pequeno resíduo para aquelas empresas que estavam sem reajuste há mais de 12
meses.
236
Já existe, todavia, conforme entrevista com o Presidente da Abramge – a portabilidade foi um fiasco. (Entrevista
anexa).
237
Após sete anos tramitando no Congresso, o Estatuto do Idoso foi aprovado em setembro de 2003 e sancionado
pelo presidente da República no mês seguinte, ampliando os direitos dos cidadãos com idade acima de 60 anos. Mais
abrangente que a Política Nacional do Idoso, lei de 1994 que dava garantias à terceira idade, o estatuto institui penas
severas para quem desrespeitar ou abandonar cidadãos da terceira idade.
238
Remissão: os beneficiários têm direito de permanecer no plano – sem pagamento – por mais 5 anos após o
falecimento do titular. Há variações nos contratos antigos – antes da Lei.
239
Após período de gratuidade, viúvas têm convênio extinto. (Estado de S.Paulo de 26/09/2010). Casos já chegam aos
tribunais e para a área de fiscalização da Agência Nacional de saúde Suplementar, que promete para os próximos dias
uma súmula para vetar o fim dos contratos, com previsão de multas. Há casos concretos. Logo depois de perderem
seus maridos, Diva e Josee souberam que teriam direito a um aparente benefício de seus planos de saúde, mantidos
por anos pelos companheiros: ficar sem pagá-los durante cinco anos. Mas depois perceberam que não era bem assim.
Após o período de gratuidade, chamado de “Remissão” os contratos mantidos por décadas seriam extintos. E, para
continuar com a mesma cobertura, teriam de fazer um novo plano e pagar mais, muito mais. “Me pediram R$ 6,5 mil
pelo plano novo. Para mim, sozinha. Fiquei desesperada”, relata a professora aposentada Josee Diamant Lisbona, de
62 anos, viúva há cinco e que pagava R$ 1,4 mil junto com o marido. Já Eunice Cicuto, de 81 anos, tem usufruído do
benefício da remissão nos últimos três anos, mas sabe dos riscos.
109
As carências foram alteradas para 24 horas nos casos de urgência e emergência e de
seis meses para outros procedimentos. No caso de partos a carência passou para dez
meses. Antes da lei as carências eram mais convenientes para os operadores.
240
Dentre as alterações gerais, outras de caráter administrativo e de controle foram
incorporadas para uma maior transparência da atividade.
A lei tentou enquadrar todos os tipos de contratos, mas houve pressão das operadoras
para saber como ficariam aqueles usuários que estavam nos planos antigos, ou seja,
em vigor antes da lei. Assim, são definidos como planos antigos os contratados antes
de 02/01/1999, ou seja, antes da lei 9656/98. As coberturas são exatamente aquelas
que constam no contrato, e as exclusões estão nele expressamente relacionadas.
240
Tais carências estão descritas no decorrer do trabalho.
241
Provisões são Reservas Técnicas em função de faturamento de prêmios de contra-prestações pecuniárias.
242
Incurred but not reported
110
Esses contratos, porém, não têm uma linguagem clara e se referem a muitas
exclusões. Haviam muitas cláusulas abusivas. O usuário só saberá das surpresas no
dia em que precisar utilizar o plano. 243
Segmento ambulatorial
Segmento hospitalar
Sem obstetrícia:
Segmento hospitalar
Com obstetrícia:
243
O STF, após mais de quatro anos de discussões, decidiu manter as cláusulas dos contratos antes da Lei 9656/98 e
o governo lançou mão de MP para a regulação das migrações.
111
com direitos a internações e partos.
Segmento odontológico:
Segmento referência:
Uma vez por ano é determinado qual será o aumento dos valores de pré-pagamento
das mensalidades com base na inflação e no aumento do preço de insumos e outros
elementos complementares. Deve ficar claro, ainda, que os planos podem ser
coletivos por adesão ou não. Esse é o caso de uma empresa fazer um plano coletivo
em que todos os funcionários sejam participantes. Caso não seja obrigatória a
participação de todos os funcionários, haverá apenas a adesão daqueles que tenham
interesse em participar do grupo.
Com certeza, a legislação estará sempre sob alterações, contudo, é hora de focar e
ampliar sua abrangência a fim de dar sua contribuição à sociedade que esperou muito
tempo, de forma resignada e paciente, para chegar este momento. Ao longo dos
anos, as saúde pública e privada atravessaram períodos conturbados. Essa dicotomia
entre público e privado na saúde deve ser mais tênue e encarada com serenidade, já
que a saúde e as enfermidades atingem a todos que têm ou não planos.
244
A seleção de risco entende-se como a “não aceitação de pessoas com doenças ou com idade avançada”.
112
recém-nascido e filho adotivo menor de 12 anos, carências de no máximo seis meses,
parto com dez meses, doenças pré-existentes com prazo de 24 meses de carência.
Esse foi o limite máximo de reajuste autorizado pela ANS para as operadoras e
seguradoras de planos de saúde nas épocas citadas. Nenhuma operadora foi
autorizada a reajustar as mensalidades de seus consumidores acima daquele
percentual nas renovações automáticas dos contratos.
Essas projeções feitas pela ANS mostraram que esta metodologia é mais vantajosa
para o consumidor, já que, antes, grande parte dos contratos de planos de saúde foi
indexada ao IGP-M. Nesse mesmo período, o IGP-M variou 32,48% e o ICV 17,38%.
O índice de 9,27% foi a média ponderada dos reajustes de 145 mil contratos coletivos
de um total de 10,8 milhões de usuários. Esses contratos representavam, na época,
448 operadoras que atenderam a mais de 22 milhões de usuários249.
245
É um aumento do valor da contra-prestação pecuniária pelo fato de declarar doença pré-existente.
246
Essa regra estabelece que da última faixa etária pudesse ser cobrada uma mensalidade no máximo seis vezes
superior à cobrada da primeira. Posteriormente definiu-se – por decorrência do Estatuto do Idoso – a variação entre a
1ª. e a 7ª. faixa etária deveria ser igual à variação entre a 7ª. e a 10.a. faixa etária. Esse é o princípio da solidariedade
Inter geracional. Há um projeto de lei no Congresso Nacional que propõe que a diferença máxima seja de quatro e não
de seis vezes. É um assunto tecnicamente complexo sob o ponto de vista de riscos atuariais.
247
É obrigatório que a operadora demonstre os níveis de sinistralidade para solicitar quaisquer aumentos
de preços.
248
Mensagem do Presidente da Abramge - Arlindo de Almeida - Editorial da Revista Medicina Social - número 188 - de
jan/fev/mar/2005. ANS - RN-99 de 27/05/2005.
249
Fonte: Folha de São Paulo em artigo publicado em: http://www.cprcorretora.com/noticias_038.asp - acessado em
21/05/2005.
113
todavia, quando o empregado sai da empresa, tais planos criam problemas futuros
para ambas as partes, ou seja, se o funcionário for demitido sem justa causa, ele terá
direito de permanecer no plano, no mínimo, durante seis meses e no máximo dois
anos, desde que ele pague as suas mensalidades. De certa forma, o vínculo com o ex-
empregado permanece.
Quando encontrar outro emprego, a pessoa verificará, muitas vezes, que a empresa
não tem condições de registrá-la - os empregos formais estavam em declínio, na
época, quanto mais instituir um plano de saúde para seus empregados.
No caso do Brasil, a informação na mídia, tem sido um dos vetores que aumentam a
intensidade da utilização.
Dizem os veículos:
“faça exame da próstata, examine seu colesterol, faça exame de prevenção do câncer
de mama, faça check-up anualmente e outras chamadas em jornais, revistas, TV e
outras mídias. ”
250
Fonte: Abramge - Associação Brasileira de Medicina de Grupo. acessado em 22/10/2005.
251
Miranda, 2005
252
Traduzido e condensado por Dr. Ieraldo Rubo, presidente da Conange - Revista Medicina e Saúde - pág. 21 - artigo
publicado pelo The Official Newsmagazine da Associação Urológica Americana de março/2004.
114
Tabela III
Isso gerou um grande volume de pessoas que desistiram de ter um novo plano devido
ao aumento de preço e fez com que as operadoras tivessem uma queda considerável
das aquisições já efetuadas e perdas daqueles que pagavam seus planos
mensalmente.
As conseqüências tiveram duplo resultado negativo para todos: operadoras, governo e
consumidores, pois estes, na medida em que não têm mais planos de saúde, recorrem
ao SUS. Os consumidores deixaram de ter um plano particular, as operadoras
perderam um cliente e o governo ganhou um novo usuário via SUS.
Em 2003, o PIB teve recuo no primeiro semestre quando comparado com o igual
período anterior e isso teve repercussão negativa nos planos em andamento e na
venda de novos planos. Houve ainda o racionamento de energia e a liquidez real caiu
15%. O salário médio das famílias sofreu perda não inferior a 5%. Era um período
recessivo. O consumo das famílias foi diminuindo, indicando que o mercado interno se
115
retraiu até início de 2004.253 Nos anos seguintes houve retomada econômica e afetou
positivamente a venda dos planos de saúde
Conforme já afirmado, essas perdas de clientes nas operadoras de 2001 até 2005 se
aproximam de seis milhões. Tais dados estão nas tabelas constantes da ANS de
vários anos. Observe-se, então, que a ANS, em vez de promover maior acesso da
população aos serviços de saúde complementar, promoveu, de forma indireta e
involuntariamente, um esvaziamento do setor ampliando a procura pelos serviços do
SUS.254
A partir da lei 9656/98, as operadoras devem ter seu registro de operação e atender
várias regras. Os planos a serem lançados e os em andamento devem também ter
seus registros. As operadoras devem pagar também uma taxa de saúde suplementar
– para garantir a subsistência da ANS - ao órgão controlador - para efetuar quaisquer
registros, sejam de renovação de planos já existentes ou de novos planos.
É previsto, ainda, nas normativas, que caso algum cliente de plano de saúde utilize-se
do SUS, por quaisquer motivos, a operadora deve efetuar o ressarcimento ao órgão.255
Se isso não for feito, o SUS, mediante o RG e o CIC do usuário, faz a devida
cobrança. Já houve muitos casos de pagamentos e outros estão sendo discutidos na
ANS pelas operadoras.256
“...Há problemas urgentes a serem analisados para o futuro da saúde no Brasil que
envolvem também as empresas que trabalham com saúde privada. De um lado, são
eles: estrutura organizacional inadequada; falta de entrosamento entre os diversos
setores, estrutura gerencial causando morosidade nos processos, ausência de
indicadores, baixos salários, pouca qualificação, inexistência de descentralização,
inexistência de um sistema de análise de custos, assistência farmacêutica, faltam
253
Revista Medicina Social - n.° 182 – jul/ago/set/200 3 - pág. 10 - Artigo de Wagner B. de Castro.
254
As tabelas estão no site da ANS: http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/index.asp
255
Após ficar quase um ano sem pedir de volta às seguradoras de saúde – operadoras - ressarcimento das
internações de conveniados em hospitais públicos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) bateu recorde de
cobrança e arrecadação neste ano. Relatório feito a pedido da Folha revela que a agência voltou a emitir notificações
para as operadoras em julho. Nos cinco primeiros meses de 2011, a agência arrecadou R$ 25 milhões. O valor é
superior à soma dos anos de 2008, 2009 e 2010. Neste ano, 2011, o valor efetivamente cobrado dos planos (sem
direito a recurso administrativo) é de R$ 97 milhões, também superior à soma dos três anos anteriores. A diferença não
foi paga ou está sendo contestada judicialmente. Apesar dos recordes, os valores continuam pequenos em relação à
dívida dos planos com o SUS. E devem crescer. Isso porque as últimas notificações da ANS são de atendimentos
feitos no segundo semestre de 2008. As notificações são usadas pela ANS para informar a operadora, que tem duas
instâncias de recursos na própria agência para negar que o paciente atendido na unidade pública tenha plano de
saúde válido. (Fonte: http://www.plurall.com.br/novo/noticia.php?noticia_id=4400) – acessado em 07/07/2011.
256
Tais dados podem ser verificados no si t e da própria agência reguladora – ANS - que controla essas cobranças.
257
Fundação Getúlio Vargas - Saúde e Previdência Social - Desafios para o Terceiro Milênio - Editora Pearson
Education - 2003 - Organizadores: Fátima Bayma e Istvan Kasznar.
116
ações nas áreas materno-infantil, insuficiência das atividades de promoção e
prevenção à saúde, falta programas de saúde das famílias, insuficiência no
atendimento à demanda de sangue, componentes e derivados...” 258.
Amorim (2006), ainda faz comparações interessantes entre o que acontece na Saúde
Pública e na Saúde Privada, mostrando os paralelismos que existem. No SUS a
população ainda enfrenta um grave problema, a dificuldade de acesso evidenciado
pela sobrecarga nas emergências e pela longa espera para se conseguir realizar
determinados procedimentos.
258
FGV, 2002/2003 - páginas 10 e 11.
259
Somente de forma direta estudo divulgado em (06/04/2010) pelo Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário
(IBPT) mostrou que a alíquota média de impostos e tributos cobrados sobre bens e serviços na área de saúde no Brasil
é de 33%. Sobretudo para alguns itens específicos, como o de muletas (39,59%), termômetros (38,93%) e xarope
contra tosse (34,80%). Esse percentual é maior do que, por exemplo, o que incide sobre medicamentos veterinários, de
14,5%. (Fonte: http://oglobo.globo.com/economia/mat/2010/04/06/estudo-do-ibpt-revela-que-aliquota-media-de-
impostos-na-area-de-saude-de-33-916262452.asp) – acessado em 07/07/2011.
117
A área de saúde em geral demanda pesados investimentos em recursos humanos e
tecnologia de ponta. A atualização dos profissionais, dos equipamentos e técnicas
aplicadas tem de ser permanente e, portanto, requer a destinação de cifras vultosas.
Há ainda que mencionar que a inflação na área de saúde é muito maior do que a de
outros setores da economia em qualquer parte do mundo, uma vez que boa parte dos
equipamentos, medicamentos e materiais utilizados é importada, cara e logo necessita
de substituição frente aos avanços científicos e tecnológicos.260
De outro lado, sabe-se que haverá um aumento considerável de idosos nos próximos
anos, o que denota o envelhecimento da população. Essa visão demográfica do
assunto será detalhada mais adiante e um artigo à respeito será publicado. Do lado
privado ainda há reclamações sobre a grande interferência do Estado nos serviços da
saúde privada261 e uma tendência de elevação dos custos de assistência médica nos
preços dos remédios, equipamentos e administração, embora ser o regulador o
Estado.
Ao longo destes poucos anos, o sistema de saúde foi se adaptando e regulamentando
todos os entraves e chaves de segurança que, aos poucos, apareceram nos vários
pontos do país. Daí, com o objetivo de melhorar todas as relações do setor,
regulamentos não faltaram. Criaram-se definições de planos de saúde, repactuações,
definições na área odontológica e médica, formas de liquidação de operadoras,
modelos de contratos, definição de segmentações, faixas etárias, abrangências
geográficas, mas faltava, na hierarquia, um órgão que administrasse e resolvesse as
pendências que até essa data ainda persistiam. Foi necessário regular e controlar, já
que a lei 9656/98 – dos planos de saúde - não era suficiente.
260
Segundo dados da FIPE, a variação do INPC no período de janeiro de 1995 a janeiro de 2006 foi de 135,6%,
enquanto a dos índices de inflação saúde foi de 196,4%. O economista Cláudio Salm, do Laboratório de Economia
Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), diz que os gastos do governo com saúde são
inferiores ao desembolso privado. De cada R$ 100,00 destinados ao setor, R$ 45 saem do orçamento público, dados
compatíveis com os da OMS. Segundo o professor, 55% dos gastos brasileiros com saúde são privados. Significa dizer
que há uma parcela expressiva de brasileiros mal servidos, porque não tem dinheiro nem para pagar planos de saúde,
nem para custear remédios. Para ele, o que chama a atenção nos gastos privados é a enorme participação das
despesas diretas. “São exames e intervenções não cobertos pelos planos de saúde, pagos também por particulares, e,
principalmente medicamentos. Esses gastos, quando dependem do nível de renda, podem ter conseqüências
catastróficas para quem é pobre”, diz Salm. Apesar de todos os conflitos trata-se de um setor de fundamental
importância, uma vez que atende a população, que, de uma forma ou de outra (pública ou privada), tem de ter acesso
a uma assistência digna e de qualidade. (Amorim, 2006 – O Globo/Coluna Panorama Econômico, de 07/01/06).
261
Mas também na saúde privada trata-se de um “Direito do cidadão e um dever do Estado” – CF/1988).
118
b) Verificação da validade e do funcionamento dos mecanismos legais de garantias
assistenciais e financeiras, como as provisões obrigatórias, que assegurem a
continuidade da prestação dos serviços de assistência à saúde contratados e os que
poderão advir de novas contratações;
119
Posteriormente, em 2002, o Congresso Nacional, provocado por instituições de Defesa
do Consumidor e entidades médicas, instaurou uma CPI a pedido do deputado
Henrique Fontana. Argumentava-se, nessa CPI, que os planos de saúde eram
verdadeiras caixas pretas, pois se desconheciam os números da sua atividade.262
262
Editorial da Revista Abramge - 1a. página - número 182 – ano 2003
263
Trata-se de empresas que fornecem um cadastro de médicos, dentistas e hospitais – do qual eles fazem um
convênio para descontos – e ganham um percentual dos atendimentos pagos pelos usuários. Não é Plano de Saúde,
não está previsto em Lei e por isso ainda existem. Se for Operadora não pode ter esse tipo de operação, conforme a
RN-40 de junho de 2003. “Art. 1º Fica vedada às operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradoras
especializadas em saúde a operação de sistemas de descontos ou de garantia de preços diferenciados a serem pagos
diretamente pelo consumidor ao prestador dos serviços, bem como a oferta de qualquer produto ou serviço de saúde
que não apresente as características definidas no inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9.656, de 1998”.
120
do ressarcimento ao SUS, banco de preços, incorporação de tecnologia e protocolos
médicos;
19)- Sanções para propaganda enganosa;
20)- Definições de urgência e emergência, rol de alta complexidade e problemas
relativos a falsos planos coletivos;
21)- Definições de reajustes por faixa etária e problemas resultantes de contratos
antigos mantendo inúmeras restrições, exclusões para casos de graus de miopia,
exclusões em casos de planos odontológicos, reclamações de médicos.
a) Em 1998, havia na região Norte 17% de pessoas com planos de saúde, em 2003
caiu para 14,8% e em 2008 caiu novamente para 13,3%.
b)-No Nordeste eram 12,4%, caiu para 12,1% e subiu pouco para 13,2%.
c)- Na região sudeste, 33,3% em 1998, caiu para 32,9% em 2003 e em 2008 subiu
para 35,6%.
d)- No Sul, 25,3%, aumentou para 27,9% em 2003 e em 2008 aumentou para 30,0%.
121
Obviamente, o atendimento poderia ser melhor e ainda trazer economia ao governo.
Não é um sonho, é uma realidade plausível. O crescimento só será possível quando
se aumentar a base de atendimento privado de saúde com planos empresariais mais
baratos e produtos para população de renda mais baixa. Torna-se necessário,
portanto, que governo, via ANS e operadoras, criem mecanismos de aproveitamento
da imensa estrutura existente na rede privada para atendimento dessa população que
está empregada, com carteira assinada em pequenas, médias e micro empresas.
Além disso, necessário é também atender àqueles que não estão empregados,
todavia, têm renda e podem pagar planos mais baratos que são os autônomos ligados
a alguma associação legalmente constituída. Nos dois casos, são milhões de pessoas.
Claro que tais mudanças e ampliação dessa base de clientes deverá ser
compartilhada entre governo e iniciativa privada com flexibilização fiscal ou outras
formas de troca de interesses. Esse é o momento social adequado, pois a população
não pode ficar só à mercê do atendimento no SUS. A materialização dessa troca de
interesses é assunto de discussão e reflexão entre milhares de operadores,
prestadores de serviços na saúde privada, ANS e o Ministério da Saúde, não cabendo
neste trabalho seus detalhamentos operacionais.
Tabela IV
264
Associação Brasileira de Medicina de Grupo – Abramge.
122
que haja um total próximo entre 50 e 52 milhões de pessoas nos planos particulares
como conhecemos, dos quais, entre 10 e 12 milhões são planos odontológicos. Vale
salientar, que havia, antes da Lei 9656/98, uma variedade imensa nos tipos de planos,
conforme se verifica na tabela IV.
As informações do SUS são que, no mesmo período, há uma internação por 9,6
usuários habitantes266, mas há uma diferença de 25% a menos a favor do setor
privado; ou seja, ou o setor privado é mais eficiente, ou as internações do setor público
foram mais complexas.
Essa questão foi resolvida por meio do compartilhamento entre o público e o privado e
de mudanças na legislação acidentária, ou seja, de forma compulsória. Não havia,
nessa época, agência regulatória e/ou normas específicas. Tal mudança teve
aprovação do Congresso Nacional. Desde então, a responsabilidade do pagamento ao
acidentado passou a ser da Previdência somente após o 16° dia de afastamento do
trabalhador. Com isso, conseguiu-se uma redução de 40% nos acidentes em um
período de oito anos de análise - 1975 a 1982.267
265
Fonte: - Abramge - Associação Brasileira de Medicina de Grupo – 2006.
266
Fonte SUS - Sistema Único de Saúde - Anuário 2000.
267
Cadastro da Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT - A Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT foi
prevista inicialmente na Lei nº 5.316/67, com todas as alterações ocorridas posteriormente até a Lei nº 9.032/95,
regulamentada pelo Decreto nº 2.172/97. A Lei nº 8.213/91 determina no seu artigo 22 que todo acidente do trabalho
ou doença profissional deverá ser comunicado pela empresa ao INSS, sob pena de multa em caso de omissão. Cabe
ressaltar a importância da comunicação, principalmente o completo e exato preenchimento do formulário, tendo em
vista as informações nele contidas, não apenas do ponto de vista previdenciário, estatístico e epidemiológico, mas
também trabalhista e social. Portaria número 5051 de 26 de fevereiro de 1999.
123
Tais cuidados permanecem até os dias atuais, de forma mais bem regulada, na
empresa através da medicina ocupacional, e deram origem a muitas outras empresas
especializadas no setor, inclusive, fazendo exames admissionais e demissionais. São
as conhecidas Normas Regulamentadoras - NRs, cuja legislação atualmente é
abrangente e têm vida própria. Tais fatos demonstram que o compartilhamento é
possível e pode ser solução para muitos problemas em várias áreas.
De certa forma, o salário-maternidade que passou a ser pago pela empresa a partir de
1.° de setembro de 2003 não deixa também de ser um compartilhamento entre o
público e o privado. Em decorrência do pagamento do benefício pela empresa à
empregada gestante, as empresas compensarão o referido valor quando dos
recolhimentos das contribuições incidentes sobre as folhas de salários e demais
rendimentos pagos ou creditados.
Enfim, há muito que se fazer ainda, mas grandes foram os avanços. De fato, houve
muita pressão, principalmente da classe média, a grande consumidora da saúde
suplementar, e a legislação - extensa, complexa e que vem sofrendo inúmeras
alterações - veio para ficar e tem sido discutida nesses últimos anos em vários fóruns
públicos e privados, cada qual com seus interesses. De um lado, as operadoras
tendem a supor que essa lei pode levá-las à falência; de outra, o governo, via ANS
tem se mantido firme em suas resoluções. Com raras exceções, há um consenso de
que o sistema de saúde suplementar, como vimos, hoje regulado pela ANS, em muito
ajudou a saúde brasileira269. 270 Essas afirmações estão contidas em pesquisas.
268
Referindo-se as palavras de Keynes ainda em 1930. Dowbor – (2004) - pág. 51
269
Assim é que, em recentes pesquisas encomendadas pela ANS ficou constatado que 84% dos milhões de
consumidores estão satisfeitos com seu plano de saúde. Em outra pesquisa do IBGE mostrou que entre os 20,1
milhões de pessoas atendidas nas duas semanas anteriores à entrevista, por encomenda do Ministério da Saúde,
35,5% delas haviam usado plano de saúde nos últimos 30 dias e 86,2% avaliaram como “Bom” ou “Muito bom” o
atendimento recebido.
Pelo Data-Folha o percentual foi de 84%, por pesquisa da Fiesp/Ciesp juntamente com o Sindicato dos Metalúrgicos foi
de 80% de bom o nível de satisfação dos empresários e trabalhadores. (Revista Medicina Social de Grupo - Abramge -
out/nov/dez/2004 - n.° 187 - página 4). As reclamaç ões nos órgãos de defesa do consumidor prendem-se, em sua
maioria, a problemas de reajustes de preços e não de atendimentos.
270
Há ainda outras pesquisas da R.A.E. – Revista Eletrônica – de Pesquisa de satisfação, um modelo para Planos de
saúde de Gabriel Sperandio Milan, UCA e de Guilherme Trez, Unisinos. (2005). RAE-eletrônica, v. 4, n. 2, Art. 17,
jul./dez. 2005
124
potencializando a efetividade da regulamentação.271
De fato, aprovada, a lei 9656/98 trouxe muitos benefícios, mas também paralisou
parcialmente o sistema de saúde suplementar. Há ainda muito que se regulamentar,
pois o conteúdo da legislação em vigor traz em seu bojo o acompanhamento técnico e
impõe às seguradoras e operadoras de assistência médica a necessidade de
avaliações anuais, revisões de provisões técnicas, acompanhamento de auditoria
independente e normas para precificação dos planos em andamento e daqueles que
serão lançados. Todavia, a alarmante elevação da sinistralidade é a atual maior
preocupação dos gestores operadores de saúde, segundo Miranda (2005). 272
Os planos prevêem ainda três tipos de reajustes: por faixa etária, por custo financeiro -
devido a inflação e custos médicos, e, e por sinistralidade. Os dados sobre
sinistralidade estão diretamente ligados a contratos coletivos e dependem da
quantidade de usuários da apólice. Sinistralidades acima de 75% chamam a atenção
para renegociações.273
Judicialização da Saúde
271
ISBN85-334-0374-7 - Série ANS - número 2 - Januário Montone - Diretor Presidente da ANS - 2001 - pág.18.
272
Entre 1995 e 2003, o percentual de sinistralidade aumentou em 17%, passando de 73,4% para 86,22% (Miranda,
2005).
273
Fonte: http://www.segurado.com.br/saude_reajuste.asp - acessado em 28/02/2006.
274
Com o neoliberalismo em pauta e a conseqüente abertura econômica, agora é a vez das empresas estrangeiras de
seguros de saúde, que já dominam 11% do mercado, que iniciam sua entrada no país. Algumas já chegaram e outras
já saíram do Brasil, como a Cigna, Golden Cross, Amico, AIG (Unibanco), Aetna (Sul América) e Hartford (Icatu).
Coerentemente com suas práticas, todas elas são ligadas a instituições financeiras. Fonte: Revista Espaço Acadêmico
- Ano II - número 20 - ano 2003 - Mensal - ISSN-15196186.
125
afirma que, a princípio a “desjudicialização” das questões da saúde, ou seja, a trégua
das ações judiciais é o caminho mais racional para reduzir a sobrecarga de processos
avaliados, repetidas vezes pelas varas cíveis da justiça brasileira. Os atores da cadeia
são bastante antagônicos entre si; a receita, considerando-se os ingredientes dos
representantes de cada parte, exigirá novas leis para corrigir as imprecisões do
sistema, um Estado de fato disposto a oferecer serviços mais adequados à população,
de modo a desafogar a excessiva gama de serviços transferidos, por bem ou por mal,
à iniciativa privada e um consumidor consciente dos seus direitos e deveres. Em vez
de Justiça, também as cortes arbitrais, podem ser muito úteis, desde que obedecendo
a legislação vigente, poderão ter uma participação proativa, impedindo que as disputas
convertam-se em futuras ações judiciais. 275
277
Este é um tema que ultrapassa o âmbito brasileiro, como mostra Michel Porter e Elizabeth Teisberg no livro
“Repensando a Saúde”. (Bibliografia). Precisamos rever a questão da trégua nas ações judiciais com muita seriedade.
(Palavras de Ariovaldo Bracco – Presidente da Acoplan – Associação dos Corretores de Planos de Saúde e
Odontológicos do Estado de São Paulo – Revista Apólice, pág. 29 – ano 15, número 141 – julho/2010).
126
Agência Nacional de Saúde Suplementar e das operadoras de planos privados de
assistência à saúde. Há espaço para a atuação de ambos os sistemas e eles se
complementam. Eventuais erros e/ou problemas existentes em um dos sistemas, não
justifica a negação do outro. O caminho adequado é a adoção de medidas corretivas
para cada situação e dosadas a cada circunstância, nos termos da legislação vigente,
desonerando o SUS. Há espaço para um apêndice de parceria, e tais gastos poderiam
ser reembolsados às operadoras de acordo com uma tabela de remuneração com
base nos preços praticados no mercado de serviços de saúde.
Segundo Cata Preta (2004), “ estimular e facilitar a adesão das pessoas e das
empresas aos planos privados de saúde é, pois, uma forma de parceria público-
privada, que viabilizará o Sistema Único de Saúde, permitindo que se estruture e se
passe a prestar à população, que efetivamente dele necessita, um serviço de
qualidade, assegurando a plenitude da cidadania às classes menos favorecidas...”278
No 7.° Simpósio dos Planos de Saúde, (2004), promov ido pela Abramge, foi defendida
a viabilidade de se criar sub-segmentações, conforme a região e o poder aquisitivo da
população, para aumentar o número de usuários de renda menor na medicina privada
para desafogar o SUS.279 A idéia comum é a da criação de novos rumos e, nesse
caso, são válidas discussões de rotas diferenciadas, no sentido de aumentar o volume
de atendimento privado, compartilhar a saúde empresarial com a saúde pública e
detectar em que aspectos podem ser efetuadas mudanças que minimizem os
problemas da saúde em geral. É válida essa discussão no sentido de sempre
melhorar a qualidade de atendimento da Saúde em geral, tanto privada quanto
pública, embora tais sub-segmentações estejam – como alguns defendem – na contra-
mão da política da própria ANS.
278
Funenseg - Fundação Escola Nacional de Seguros - Fundación Mapre Estudios - Madrid - Espanha - Horácio L.N.
Cata Preta - “Gerenciamento de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde” - ISBN 85-7052-453-6 -
Edição de 2004, p. 21-22.
279
Revista Medicina e Saúde - n.° 187 - out/nov/dez/20 04 - Palavras do Dr. Arlindo Almeida - Presidente da Abramge,
280
Revista Abramge - Assoc. Brasileira de Medicina de Grupo - p.28 - Revista 188 - jan/fev/mar/2005 - Cláudio Rocha
Miranda - prof. MBA - gerência de Saúde - Fundação Getúlio Vargas e Diretor de Saúde da Fundação Cesp.
281
Trata-se de transplante alogênico – de uma pessoa para outra – de medula óssea.
127
inclusos na cobertura mínima obrigatória oferecida pelas Operadoras de Planos de
Saúde a todos aqueles que possuem contratos celebrados a partir de 29 de janeiro de
1999 – data em que entrou em vigor a Lei de regulamentação do setor de saúde.
Além do transplante de medula óssea, também passam a estar inclusos nos planos
básicos o exame de Pet-Scan, usado para diagnosticar câncer,282 além de outros,
implante de marca passo multissitio, oxigeno terapia hiperbárica e mais de 20 tipos de
cirurgias torácicas por vídeo. Ao todo, cerca de 40 milhões de pessoas que adquiriram
ou adaptaram planos de saúde a partir de janeiro de 1999, serão beneficiados pelas
mudanças. Além da inclusão desses novos procedimentos, também passam a valer
outras normas como a cobertura pelos planos coletivos aos acidentes de trabalho e
aos procedimentos de saúde ocupacional 283 e atendimento em hospital – dia – para
necessidades em saúde mental.
Miranda (2005), diz que tradicionalmente, sabe-se qual é o papel das agências ou
órgãos responsáveis, no caso, a ANS e o Ministério da Saúde. Um deles é ter sempre
como estratégia o aumento da quantidade de atendimentos à população, pois a
evasão da saúde suplementar aumentou de forma considerável até 2006 os
atendimentos e problemas do SUS 284.
128
1) Desenvolver produtos para a população de renda mais abaixo daquela a que
estamos acostumados a operar como planos de saúde e ir atrás de outras questões;
Dados e reflexões
Dados da OMS (WHO), revelam que enquanto no Brasil em 2004, gastou-se US$ 256
per capita com saúde, a Argentina, investiu US$ 352; o Canadá, US$ 2.992; os
129
Estados Unidos US$ 6.103 e a França, US$ 3.359. Em 2005, enquanto o Brasil teve
um orçamento de R$ 121 bilhões de reais, cerca de US$ 52 bilhões, nos EUA a verba
para a área foi de US$ 1 trilhão e 800 bilhões. (Amorim, 2006).
Com relação aos serviços de saúde cadastrados no MS, tínhamos em 2006 um total
de 80.120 privados; 50.570 municipais; 2.169 estaduais e apenas 211 federais, de
acordo com os dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES),
divulgados em junho de 2006. Em resumo, dispomos de um total de 51.950 serviços
públicos de saúde no Brasil frente a 80.120 privados, totalizando 133.070 serviços do
gênero no país. 287 (Amorim, 2006).
Uma pesquisa realizada pelo IBGE/MS, e divulgada em março de 2005, revelou que o
SUS realizou quase 12 milhões de internações; mais de 2 milhões e 400 mil partos;
40.496 transplantes; quase 9 milhões de sessões de terapias renais substitutivas; mais
de 1 trilhão de procedimentos ambulatoriais e quase 350 mil exames laboratoriais.
“definir o pacote mínimo de serviços, que a partir dos recursos disponíveis, possam
atingir qualidade e confiança...”
“Definir os critérios pelos quais a população será dividida de acordo com sua
capacidade de pagamento, para ajudar a direcionar o gasto público”
287
Segundo o CNES, do total de 6.474 hospitais hoje no Brasil, 70% deles são privados; 21% são municipais; 8%
estaduais e apenas 1% federais. Após todos os percalços enfrentados em seu processo de implantação, o SUS dispõe
atualmente de mais de 5.800 hospitais credenciados no Brasil, entre públicos e privados, com e sem fins lucrativos,
que juntos respondem por um total de cerca de 400 mil leitos. (Amorim, 2006).
288
Os dados do INEP de junho de 2006 revela que existem 163 faculdades de Medicina no país; 552 faculdades de
Enfermagem; 93 cursos de Administração em Serviços de Saúde e 610 cursos de Pós-Graduação em Saúde. (Amorim,
2006).
289
César Massaro pertence a Stra Consultores e escreve sobre assuntos de Saúde. Revista Medicina Social de Grupo
- out/nov/dez/2001 - pág. 01.
130
“... Criar incentivos para a expansão do setor privado, fornecendo aqueles que podem
pagar a oportunidade de uma opção fora do sistema público e alocando parte de suas
contribuições de impostos para um fundo solidário de assistência àqueles de menos
posses...”
“... a crescente participação do setor privado trouxe a visão de negócios para a saúde
e, sem dúvida, possibilitou avanços importantes...”
Não há uma fórmula que defina o valor que cada sociedade deve gastar para ter um
atendimento de saúde de qualidade. As despesas dependem do modelo definido e da
capacidade de administrar a estrutura de saúde. Há ainda um vazio nos sistemas. A
Constituição diz que o atendimento gratuito tem de ser universal, mas os sucessivos
governos não foram capazes de criar meios de fazer a lei valer.
A revista Exame em edição especial sobre a Saúde brasileira, diz que, através das
palavras de Carlos Alberto Suslik:
“A primeira providência de uma reforma séria é encarar o fato de que não é possível
dar tudo a todos.”. 292
290
Promovido pela Abramge - Associação Brasileira das empresas de Medicina de Grupo.
291
Associação Nacional dos Hospitais Privados.
292
Revista Exame – página 174 – Especial de Saúde – Palavras de Carlos Alberto Suslik. São perguntas obrigatórias:
até que estágio de cada doença devemos investir em tratamento
131
As empresas operadoras de prestação de serviços na saúde privada têm fins
lucrativos e, como tal, buscam minimizar os custos e maximizar os ganhos. Assim,
historicamente as operadoras têm procurado fornecer serviços à população de baixo
risco e deixar a clientela de alto risco sem cobertura, dependentes do SUS.
Isso era mais evidente antes da lei 9656/98, quando os segurados que sofriam de
enfermidades crônicas ou de alto custo - alta complexidade - como as doenças
mentais e muitas outras enfermidades de tratamentos considerados dispendiosos
eram excluídos dos planos de saúde. A alta complexidade envolve patentes,
profissionais altamente técnicos, equipamentos de ponta em termos de tecnologia,
medicamentos caros, itens esses que têm grande ligação com valores em dólares,
yens ou moeda européia.293
As demandas por informações de saúde cresceram nos últimos anos. Através da ANS,
o governo passou a assumir, com mais ênfase, seu papel de regulador do processo e
as operadoras passaram a ser obrigadas a enviar os cadastros de usuários e a
catalogar procedimentos para conseguir uma base estatística294do setor dentro de
suas classificações.
293
Artigo de Eleonora D’Orsi - Biblioteca da ANS - “Doenças e lesões pré-existentes e alta complexidade: situação
atual e papel da ANS
294
Nessa fase, foi necessário conhecer e analisar algumas formas de contratação e, assim, ter referências para propor
medidas e alterações. Sabendo como elas funcionam maior será o esclarecimento para entender a proposição da
implementação do capitation. Ele pode ser considerado como um community ratio.
295
Fenômeno que ocorre quando há a inclusão de pessoas com doenças pré-existentes ou na iminência de uma
internação hospitalar.
132
Já nos planos empresariais, ou seja, quando existe a empresa no meio da
contratação, que é a proposição do capitation, há uma maior diluição do risco, pois há
uma massa grande de empregados que poderão ser de várias empresas (PMEs) com
seus dependentes, e as empresas, como já acontece atualmente, procurarão sempre
educar e controlar a utilização.
Um controle adequado poderá até gerar bônus nas novas contratações futuras -
renovações de apólices. Todas essas premissas são fundamentais e, à medida que o
capitation possa ser aplicado para as pequenas, micro e médias empresas, isso trará
grandes benefícios sob a forma preventiva e educativa, conseqüentemente ao SUS e
ao Estado. No aspecto de utilização, as empresas que possuem serviço próprio,
principalmente as medicinas e odontologias de grupo, ou seja, donas dos próprios
hospitais, ambulatórios, leitos, exames diagnósticos, tendem a ter os valores de
prêmios menores, pois são prestadores e o pagadores dos serviços.
De 2002 em diante houve um controle regulatório muito forte da ANS com relação às
empresas que operam no setor privado de saúde. Até bem pouco tempo, não havia
estatísticas sobre esse setor, mas atualmente já se apuram dados que em breve futuro
serão importantes para a tomada de decisões.297
296
A nova carteira de identidade, chamada de RIC (Registro de Identidade Civil), passará a ser emitida com chip em
novembro deste ano. O documento reunirá em uma única carteira o RG, o CPF e o título de eleitor. A Receita Federal
determinou ainda regras para facilitar a obtenção imediata do CPF. Com formato semelhante ao do cartão de crédito,
o RIC terá foto, impressão digital, assinatura do portador, código e um número de dez dígitos com um dígito verificador
que será registrado numa central nacional de dados, controlada pelo Ministério da Justiça.
297
Há algumas: 22% das queixas no Idec eram contra Operadoras de Saúde. No ano de 2009 as reclamações
aumentaram 54,23% . Em 2009 foram 7.656 denúncias contra 4.964 em 2008. É a intermediação feita pela ANS – pela
NIP – Notificação de Investigação Preliminar já comentada. Pelo novo sistema, as companhias notificadas terão cinco
dias úteis para responder. Caso contrário, a ANS – abrirá processos que podem resultar em multas de até R$ 800 mil.
Para se livrar da penalidade, as operadoras podem voltar atrás na decisão de negar os procedimentos e atender o
paciente ou usuário. O diretor de Fiscalização da ANS, Leandro Reis Tavares, destacou que o sistema é testado como
133
Não há dúvidas: a saída é justamente o que as companhias já estão fazendo. Investir
em contratos coletivos, buscar quantidade de clientes e atrair a confiança das
empresas e de seus funcionários. O capitation só vem favorecer essa política de
negócios.
No Brasil, os dados não são oficiais, mas estima-se que existam mais de 80 empresas
de Home-Care. Será preciso, brevemente, criar associações dessas empresas, pois
muitas delas ainda só fazem tratamentos geriátricos e outras só cuidam de pacientes
com pneumopatias e cardíacos. Talvez, o Home-Care poderá ser, em breve futuro,
uma forma de desafogar os leitos hospitalares.
Tudo começou com um plano denominado Referência, que foi o principal instrumento
para controlar o pólo assistencial privado. O Plano Referência, como conceito de plano
de assistência integral à saúde, passou a ser o único modelo aprovado para
comercialização de mínima cobertura de procedimentos, sendo proibida a redução ou
exclusão de coberturas assistenciais previstas em Lei. Mesmo a permissão de
comercialização de planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares não abdicava
da cobertura integral no segmento 299.
projeto piloto desde 2008. Nesse período, 56% das reclamações foram solucionadas. (Diário de S.Paulo, sexta feira, 13
de agosto de 2010).
298
- Fonte: História do Home-Care - http://www.portalhomecare.com.br/pagina.php?pagina=6 - acessado em
04/02/2006.
299
Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar - Série ANS - 4 - Rio de Janeiro - RJ. p. 13.
134
um monitoramento administrativo e de controle para atender às inúmeras exigências
da ANS, com a implantação de cadastros eficientes, relatórios estatísticos, contábeis,
atuariais e toda a sorte de controles, inclusive para o combate à fraude300.
Discussões legais entre operadoras e o próprio governo, via ANS, foram invocadas no
300
Horácio L.N. Cata Preta - p. xiii - do Prefácio de Cláudio R. Contador - Diretor Executivo da Funenseg.
301
O PROCON/SP tornou-se a Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor. Lei Estadual 9.192 de 23/11/1995.
302
Revista Medicina Social - número 152 - janeiro/1999 - Artigo de Dagoberto J.S. Lima.
303
Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - Guia do Consumidor - São Paulo, 2000, p. 3.
135
Supremo Tribunal Federal (STF - ADIN-1931)304 durante vários anos até que o
Judiciário considerou legal a não obrigatoriedade de os planos antigos - de antes da lei
9656/98 - serem adaptados à nova lei. Tal fato criou uma dicotomia na legislação que
rege os planos privados de assistência à saúde entre os contratos assinados antes de
janeiro de 1999 e aqueles que foram assinados após esse ano.
Tabela V
304
ADIN - Ação Direta de Inconstitucionalidade no STF.
305
Dados da Folha Dinheiro, 03 de fevereiro de 2003, p.B1- Jornal Folha de São Paulo.
306
Segundo a fonte – ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – o sistema privado está atualmente, em 2009
com 46 milhões de usuários, considerando-se os planos odontológicos, que estão por volta de 10 milhões.
136
saúde, pois do contrário, o controle governamental funciona como elemento de
concentração do segmento.
Nos últimos anos, passando pelas dificuldades econômicas que conhecemos, o setor
iniciou um processo de cortes de despesas e, com isso, as irregularidades também
foram mostrando o seu lado perverso, qual seja, recusas de atendimento e reajustes
ilegais de mensalidades. Como exemplo, temos o caso da Unimed - São Paulo, com
dívidas, na época, de 13,3 milhões no mercado e atrasos nos pagamentos a hospitais
e laboratórios 307 .
Por outro lado, o governo destaca que “... no passado essas empresas ganharam
muito com os reajustes de preços e agora as regras mudaram e elas deverão se
adaptar...” 308. Tornou-se necessário, portanto, encontrar novos caminhos de trabalho
e criatividade para que essa base quantitativa de pessoas que possuíam um plano de
saúde não fosse perdida, o que se tornou um desafio para o setor.
De fato, uma operadora que detém em sua carteira apenas alguns milhares de
usuários poderá comprometer perigosamente seus resultados e até mesmo falir se
tiver de arcar com custos inesperados de Alta Complexidade de alguns poucos
transplantados, por exemplo.
307
Isto é Dinheiro / 170, 29/11/2000.
308
Palavras do Diretor da ANS, João Barroca no artigo: A Saúde na UTI - Guerra entre governo e operadoras de
planos de saúde. Risco de colapso para o setor, Folha de S. Paulo, 29/11/2000.
309
Hoje, tanto os planos particulares quanto o SUS remuneram cada procedimento realizado, não o resultado do
atendimento. Portanto, quanto mais exames um laboratório fizer, mais ele receberá. Esse modelo estimula o
desperdício, diz Lottenberg. Uma mudança exige, sobretudo, eficiência de gestão tanto da operação quanto das
informações dos pacientes. (Revista Exame Nov\09 – pag. 176).
137
Tabela VI
Número de
Operadoras / Número de Usuários /
311
Percentual que faz parte do Anuário Qüinqüenal do Ministério da Previdência e Assistência Social de Média e Alta
Complexidade - anos de 1995 a 2000 do Ministério da Saúde. ISBN 85-334-0494-8 - 500 páginas - Secretaria de
Assistência à Saúde - Brasília - Ministério da Saúde - ano 2001.
312
A análise de utilização mostra que pequena queda na freqüência de consultas realizadas. Entre 2005 e 2007 houve
uma redução de 2,8% passando de 5,3 consultas por beneficiário para 5,15 (Jornal Atuar – IBA – Julho/
138
E não se pode esquecer que a grande maioria das operadoras de assistência médica
não se compara aos gigantes do setor e que administram carteiras de clientes com
rede credenciada de pequenos hospitais no interior, sendo que situações idênticas
acontecem pelos estados brasileiros.
A Alta Complexidade, que tem sua cobertura assegurada pela lei, representa,
portanto, um perigo constante para suas operações. Na medida em que os riscos das
operadoras menores aumentam em vista de procedimentos de Alta Complexidade, o
crescimento do setor fica impossibilitado e comprometido, pois, como mostra a Tabela
VI acima, apenas 50 empresas operadoras - respondem por 50% dos usuários tendo
os mesmos riscos - em função da lei - do que os pequenos do setor 313.
313
Tabela XV- Concentração de Beneficiários por Operadora.
139
Privados (Susep) e posteriormente da ANS, justifica os debates surgidos envolvendo
os entes que participam de toda essa hierarquia empresarial e pública.
O que mais chama a atenção no que diz respeito ao papel atual da ANS é a
quantidade de titulares de planos. São números discutíveis que merecem análise mais
profunda, pois parecem reduzidos em se tratando de uma agência nacional. Somente
a leitura real desses dados justificaria uma discussão mais pormenorizada a respeito.
Dados atuais, de pesquisas efetuadas pelo IBGE mostram que 24,5% dos brasileiros
eram adquirentes de planos de saúde 316, movimentando anualmente 20 bilhões de
reais 317, serviços esses que, atualmente, respondem por quase 2% do PIB brasileiro
318
. Atualmente, o número de usuários de planos de saúde chegou a 52 milhões
em 2010. O montante - revela o estudo - “Quem é Quem no Mercado de Saúde no
Brasil” organizado pela Austin Asis, 319 (2010) representa aproximadamente 30% da
população brasileira.
De acordo com o estudo, os planos coletivos foram um dos grandes responsáveis pelo
número expressivo, já que passaram de 12 milhões de beneficiários em 2001 para
quase 40 milhões em junho de 2008. Dentre os motivos para a evolução, está o bom
desempenho econômico, especialmente a evolução do emprego formal. No geral,
314
Site da Abramge - ano de 2005 - acessado em 20/05/2005.
315
Fonte: Caderno de informações da Saúde Suplementar – ANS/Dez/2008
316
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio (1998 p.20) - IBGE - no qual se estima que 38,7 milhões de
brasileiros cobertos por pelo menos um Plano de Saúde (...) destes 29 milhões vinculados a planos de saúde privados
e 9,7 milhões vinculados a planos de institutos ou instituição patronal de assistência ao servidor público
civil ou militar.
317
Globo.com. Saúde, in: Clipping sobre Planos de Saúde - acessado na edição de 26/12/2000.
318
Jornal Valor Econômico (31/03/2001) - Pib brasileiro corresponde a R$ 1.089,7 trilhões, o equivalente a US$ 595
bilhões.
319
Fonte: Austin Asis – 01/03/2010 – http://ricardomontu.wordpress.com/2010/03/01/ (acessado em 04/07/2011).
140
ainda conforme o levantamento da Austin, 59% dos beneficiários estão concentrados
nas modalidades de Medicina de Grupo e Cooperativas médicas, que respondem por
17 milhões e 14 milhões de usuários, respectivamente.
Não é um número representativo de grande valor social, pois, nos Estados Unidos,
cujos serviços em saúde são ruins - por exemplo, os dados levantados em saúde
respondem por quase 15% do PIB e o povo pobre americano não tem um sistema -
nem de longe – estruturalmente parecido com o SUS.
320
Fonte: http://economia.uol.com.br/ultimas-noticias/infomoney/2010/02/26/numero-de-beneficiarios-em-planos-
privados-de-saude-chegou-a-52-mi-em-2009.jhtm
321
Há atualmente, o mais moderno conceito de tele assistência (tele care) do mundo: TeleHelp - um serviço exclusivo
que funciona através de um aparelho instalado em sua residência e que, com um único toque, solicita auxílio no caso
de uma emergência. Além disso, também oferece um botão de emergência pessoal, sem fio e à prova d’água, que
pode ser utilizado em forma de colar ou pulseira para que você possa circular por todos os cômodos da casa.
Caso necessite de ajuda, basta apertar qualquer um dos botões para avisar a Central de Atendimento 24h, que possui
atendentes capacitados que poderão avisar pessoas escolhidas por você e também profissionais especializados.
Esse serviço já é utilizado por milhares de pessoas em mais de 19 países no mundo, e a razão é muito simples: com
ele você garante a sua independência, sem abrir mão da sua saúde, do seu bem estar e da sua segurança. Você pode
ficar sozinho, no conforto de sua casa e, mesmo assim, estar muito bem acompanhado. (Um exemplo é:
http://www.helpsaude.com/sobre-Help-Saude/).
141
estrangeiras estão interessadas no mercado sul-americano e na renda dos hispânicos.
Há cifras para vários produtos, inclusive planos de saúde, para 2010, de um trilhão de
dólares322.
Sempre houve avanço nesse campo no Brasil, e à medida que o Estado atual consiga
fazer com que os entes envolvidos participem desse avanço, teremos melhores
condições de atender a população como um todo. O Estado deve ser regulador, mas
também participativo. Houve um grande esforço também na redução da mortalidade
infantil. O nosso país é muito grande e cheio de paradoxos. Temos dados
interessantes e que fornece visão otimista do nosso futuro. Apesar de todos os
problemas na saúde, o país tem crescido.323 Até 2009, conforme dados do IBGE, a
população brasileira quase atingiu 193 milhões de pessoas,324 ficando na quinta
posição entre os países chamados de populosos. China, evidentemente, os Estados
Unidos, a Indonésia. Houve uma taxa de crescimento, no passado, em torno até de
2,5% ao ano, chegando a 1,69% e atualmente está em torno de 1,5% ao ano.
322
Revista Exame - número 4 - Edição 837 - março/2005.
323
Aciole – pág. 223.
324
Fonte - Wikipédia
142
– “Expectation of life” 325 – que, por volta de 1920 essa expectativa de idade era em
torno de 40 e atualmente estamos com 68,3 anos para os homens e 76,38 anos para
as mulheres.326 O SUS, nos últimos anos, aumentou o acesso às altas tecnologias
para a população e os governos têm dados complicados e preocupantes com relação
à distribuição e tratamento de águas e esgotos. Há muito a se fazer principalmente no
Norte e Nordeste brasileiro.
325
Trata-se de um cálculo atuarial que soma todos os sobreviventes de uma tábua de mortalidade e divide pelo total
inicialmente analisado. É um número que pertence a todas as tábuas.
326
Fonte: IBGE – Já existe em 2010 uma nova tábua de mortalidade da Experiência das Seguradoras Brasileiras.
327
Wilson Gomes no Informe da Revista Medicina Social da Abramge - jul/ago/set/2004 - p. 1
328
Palavras do Desembargador Sérgio Cavalieri Filho no 7°. Simpósio da Abramge.
329
Lei 10741 de 1°/10/2003 - é instituída, fornecendo os direitos das pessoas com mais de 60 anos.
330
Valor que se cobra a mais por detecção de doença pré-existente, ou seja, na aquisição do plano de saúde.
143
empresas pequenas ou prestadores de qualidade façam parte das redes
credenciadas. Na prestação de serviços em saúde, no entanto, é importante a
fragmentação. A legislação complexa, de certa forma, propiciou essa concentração.
“A saúde oscila entre esforços de privatização que estão gerando não mais políticas
de saúde, mas uma indústria da doença, com controle cada vez mais assumido por
empresas financeiras da área de seguros; outros segmentos buscam a racionalidade
na descentralização e municipalização, com idéias como o Sistema Único da Saúde
(SUS); outras propostas tentam viabilizar um sistema cooperativo; outras resgatam as
mais antigas tradições com políticas como o médico da família, por exemplo, e assim
por diante...” 331 (Dowbor, 2004).
Reflexões sobre esses temas já justificam dissertar extensamente sobre eles. Nesses
casos é que se justifica a relação entre operadores, médicos e hospitais, a qual deve
ser cuidadosamente observada para não se fazer do prestador de serviços à
operadora um executor de procedimentos médicos a preços aviltantes. Tal situação é
perigosa e por isso preocupante. Aí deve entrar também a ANS, regulando essas
relações através de tabelas, análises de custos e pesquisas de mercado. O poder das
grandes operadoras pode gerar sérios problemas ao mercado.
Uma consulta chega a custar para a operadora entre R$ 25,00 e R$ 30,00, que efetua
o pagamento após 30 dias, ou seja, é necessário que a consulta tenha rapidez para
sobrar tempo de se fazer outras. Isso foi muito condenado, mas poucas vezes
discutido em passado recente. Atualmente, já se trabalha com tabelas que, embora
defasadas, dão referências para cobrança.
Outros aspectos discutidos e que justificam a preocupação com a saúde privada é que
as operadoras deveriam se concentrar, também, em planos que sejam mais baratos
para conseguir penetrar nas faixas de população de renda mais baixa e nas pequenas
empresas com planos coletivos por adesão ou não. Observe-se nos simpósios citados
acima que tal discussão já é reinante na atividade da saúde suplementar.
331
Dowbor, 2004, p. 25.
332
Dowbor, 2004, p. 44.
333
Dowbor, 2004, p. 65.
144
“É necessário traçar políticas para diminuir as desigualdades e estimular crescimento.
É necessário que governo e sociedade não criem um mundo de prosperidade
tecnológica acoplada a uma miséria medieval” 334. (Dowbor, 2004).
“Esta concepção acadêmica dos mercados de trabalho tende a ser insuficiente, pois
deixa de lado o poder. Presume que os arranjos que resultam são simplesmente o
resultado de forças de mercado e não da luta política sobre como as relações de
mercado e as que não são do mercado devem se estruturar, e em benefício de
quem...” 335 (Kuttner, 1998).
“De forma simplificada, mas realista, os novos paradigmas de gestão social que
surgem, concentram-se na descentralização e participação”.336 (Dowbor, 2004).
O terceiro setor ainda não chegou ao ramo da saúde de forma direta, pois são muitas
as entidades sem auxílio governamental, mas, certamente, devido à necessidade e
pressão da sociedade, em breve futuro, com auxílio do governo e das entidades
privadas, terão início compartilhamentos e serão dados os primeiros passos no sentido
de melhorar hospitais e criar até redes pára-hospitalares de atendimento. Hospitais de
grupos, como o Nipo-brasileiro e a Beneficência Portuguesa e outros, foram, num
certo momento, uma forma indireta de ONGs num passado em que nem se falava em
Terceiro Setor. Assim, já se observam entidades de prevenção e combate às drogas,
alcoolismo, AIDS, hepatite C, câncer infantil, saúde bucal de crianças, nutrição,
atendimento a idosos, pastorais de igrejas e centenas de outras.
Note-se ainda que a ANS regulamentou as operadoras sem diferenciá-las pelo porte, o
que em nosso ponto de vista técnico e profissional é injusto. A regulamentação
provocou a concentração do segmento, o que prejudica o usuário e cria problemas
para o governo no controle de verdadeiros oligopólios.
Se não bastasse, aqueles altos custos, já mencionados na área de Saúde, tais valores
e riscos, impedem a entrada de muitas outras operadoras menores que têm interesse
334
Dowbor, 2004, p. 63.
335
Citação de Robert Kuttner no livro “Tudo à Venda: virtudes e limites dos mercados” - São Paulo: Companhia das
Letras, 1998, p. 82.
336
Dowbor 2005, p. 85.
145
no negócio, conhecem a atividade, desejam ser registradas, mas vivem como clínicas
comuns e hospitais menores, atuando apenas como simples prestadores. Outros até
hoje permanecem na clandestinidade com seus antigos planos de saúde de antes da
lei 9656/98. Não há estimativa a respeito.
É nesse aspecto que a ANS e o Ministério da Saúde podem modificar o atual estágio
da saúde suplementar. Esse será o ponto principal de análise e reflexão entre o
público, o privado e seus agentes num possível compartilhamento. Essa já era a visão
do ex-presidente da ANS, Januário Montone, apresentada em seu discurso de julho de
2001, parcialmente citado a seguir:
“... é desejo da Diretoria da ANS que o Conselho Nacional de Saúde examine duas
proposições:
1.° Aprofundar a discussão sobre a interface SUS - Saúde Suplementar, não apenas a
partir do sistema comprador, mas do sistema produtor dos serviços de saúde. A
produção de serviços de assistência à saúde em nosso País é essencialmente privada
ou pública não estatal. Tanto o SUS como o setor de saúde suplementar compram a
maioria dos seus serviços, principalmente os de média e alta complexidade, de
prestadores privados ou públicos não estatais. Recente apresentação do INCA337
apontava que 80% dos serviços comprados pelo SUS nesta área são de prestadores
privados ou público não estatais. Creio que este é um dos eixos importantes na
organização da saúde pública brasileira, envolvendo estratégias de alocação de
recursos públicos e privados - para investimento na ampliação e regionalização dos
serviços; e ...
337
Instituto Nacional do Câncer - http://www.inca.gov.br/
338
Palavras de Januário Montone - Diretor Presidente da ANS - Agência Nacional da Saúde Suplementar - RJ -
Palestra proferida no Conselho Nacional de Saúde em julho/2001. Tema: Integração do Setor de Saúde Suplementar
ao Sistema de Saúde Brasileiro. Ficha catalográfica: Brasil. Ministério da Saúde. 35 p.il. ISBN-85-334-0374-7 - Série
ANS - CDU-614.2 (81), constante do site ANS - www.ans.gov.br (Home Page). pág. 32
339
O Código de Defesa do Consumidor foi materializado pela Lei 8078 de 11/09/1990 e regulado pelo Decreto 2181 de
20/03/1997 e considera o plano de saúde como uma relação de consumo.
146
Compartilhamento entre o Público e o Privado nas Altas Complexidades para as
empresas menores do setor de Saúde Suplementar.
Tabela VII
340
Nota: Operadoras que não foram descredenciadas continuam registradas.
147
Foi necessário, pois, fazer ajustes na lei 9656/98 e não só padronizar procedimentos.
Ajustes de conduta, adaptações de contratos antes da Lei e após a Lei, definição de
Alta Complexidade, novas carências, doenças pré-existentes, descredenciamento de
hospitais e clínicas, abrangências, mudanças de faixas etárias, mudança e atualização
de Rol de Procedimentos, atualizações de caráter tecnológico e muitas outras
alterações.
341
Um médico, por exemplo, raramente consegue se sustentar hoje se não trabalhar para planos de saúde. Os
pagamentos são extremamente baixos e o ritmo de trabalho nos leva a lembrar os filmes de Charles Chaplin com a
diferença de que, no lugar dos parafusos, estão os pacientes. (Dowbor, 2004, p. 44).
342
A proposta tramita na Câmara dos Deputados, por meio de emenda a uma medida provisória e propõe que esses
produtos possam ser isentos de cobrança de tributos. “A idéia é que o novo produto não rompa com a visão mutualista
dos planos”, afirma o diretor-presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos até 2009. (Matéria completa no Jornal da
Tarde – 16/04/2009).
148
carências. O rol de procedimentos e eventos é a referência básica --estipulada pela
agência-- para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados
de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.343
343
Fonte: Folha on line de 29/07/2011 -
344
- Idem 622
345
- Idem 623
346
A ausência de normas e a complexidade envolvida na troca de informações entre operadoras de planos privados de
assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, assim como o investimento pouco expressivo em Tecnologia
da Informação (TI) estimularam a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a elaborar o Padrão TISS (Troca de
Informação em Saúde Suplementar). Esse padrão foi desenvolvido com base em normas nacionais e internacionais, e
visa melhorar a qualidade do atendimento, racionalizar custos e otimizar recursos existentes. O Padrão TISS tem como
premissa a interoperabilidade com os sistemas de informação em saúde preconizados pelo Ministério da Saúde. O
Padrão TISS foi estabelecido, em 2007, como um padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde
Suplementar – referente a troca de informações administrativas e de atenção à saúde, entre operadoras de planos
privados de assistência à saúde, prestadores de serviços de saúde, beneficiários de planos de saúde e a ANS.
(Fonte: http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/tiss) - acessado em 10/09/2011.
347
Palestra de José Cechin – em fev/2009 – na Abramge – Associação Brasileira empresas de Medicina de Grupo.
149
que o indivíduo deve ter maior responsabilidade sobre o seu plano e utilização. Tais
situações podem ser alinhadas aos incentivos do tipo que forneça menores
mensalidades conforme hábitos do usuário. Sob o ponto de vista fiscal e custos, a
regulação deve conter isenção sobre a Poupança-Saúde, caso venha acontecer no
futuro. (Checin, 2009). 348
Isto não quer dizer que todos estão perfeitamente cobertos de todos os procedimentos
médicos, cirúrgicos ou ambulatoriais, possíveis de acontecer a alguém, pois existem
as mais variadas situações: desde aqueles que só cobrem parte das moléstias, outros
só cobrem hospitalizações, outros apenas procedimentos ambulatoriais, ou seja,
estima-se que apenas entre 10 milhões, de fato, têm uma cobertura razoável, pois não
se pode esquecer que há ainda milhares de contratos antes da Lei 9656/98 que não
foram adaptados. Estima-se em 4 milhões.
Após toda essa visão geral da saúde pública, privada, possibilidades de ONG’s,
compartilhamentos, podemos citar os autores BRESSER e GRAU (1999) no que se
refere as possibilidades de criação de Cooperativas de Saúde, mas não aquelas
formadas por médicos, mas sim aquelas formadas por gestão cooperativa de usuários.
348
Cechin – palestra proferida em fev/2009 – Abramge – SP).
349
Congresso Latino Americano de Administración.
350
Que expôs seu artigo do Livro “Público Não-Estatal na Reforma do Estado” – Luis Carlos Bresser Pereira e Nuria
Cunnil Grau – (Organizadores) – 1996 – no Primeiro Congresso do Clad – em Córdoba – Argentina.
150
CAPÍTULO 4
Maurício Lima Barreto e Eduardo Hage Carmo, em Monteiro (2000), comentam que
houve intensas modificações de alguns indicadores de morbimortalidade da população
brasileira nas últimas décadas, particularmente o aumento significativo da expectativa
de vida e a redução acentuada nas taxas de mortalidade infantil e de mortalidade por
doenças infecciosas. 351 Isso induz a que houve melhorias significativas nos padrões
de saúde da população no Brasil, mas elas precisam ser analisadas conforme a
situação, bem como suas implicações para as políticas de saúde.
351
Apud – Em Monteiro (2000) - Bayer Et al, 1982, Bayer & Paula, 1984, IBGE, 1984, Kalache ET al, 1987, World
Bank, 1990).
352
Apud – Monteiro (2000)
353
Apud – monteiro (2000)
151
c)- O modelo tardio ou contemporâneo, característico dos países subdesenvolvidos,
em que a queda da mortalidade, mais lenta e recente que a observada nos países
desenvolvidos, não é seguida de redução na fertilidade na mesma proporção. Em
todos esses modelos haveria em comum a existência de três estágios fundamentais,
que seriam a idade das pestilências e da fome, a idade do declínio das pandemias e a
idade das doenças degenerativas aliadas às doenças criadas pelo homem, os quais
se sucederiam, em qualquer sociedade, variando apenas quanto á velocidade das
mudanças. Posteriormente, foi acrescentado um quarto estágio a este processo – a
idade do declínio das doenças degenerativas. 354
Muitos anos antes de Shortliffe356 e dos computadores, John Snow (1813-1858), 357
deve ter percebido a conveniência deste tratamento de caráter estatístico. Médico
britânico que liderou o uso da anestesia se dedicou muito à higiene como área
precursora da epidemiologia. E aí, notou que a representação dos agravos à saúde é
mais eficaz quando apresentada sob a forma de elementos gráficos que mostrem com
clareza as probabilidades dos fatos, como os índices de ocorrência, os percentuais de
surgimentos e as taxas de mortalidade.
354
Apud – Monteiro (2000) - Olshansky & Ault, 1986
355
Apud – Monteiro – (2000).
356
Pioneiro em inteligência artificial. Edward (Ted) Hance Shortliffe, MD, PHD, nascido em 1947, em Edmondo,
Alberta, é um canadense com formação biomédica norte americana e cientista da computação. Ele foi o principal
desenvolvedor do sistema MYCIN.
357
Mostrou o Dr. John Snow os estudos de grupamentos de casos de cólera na epidemia de Londres (1854).
152
Mudanças sociais e epidemiológicas no Brasil
Há um trabalho de Leser (1975) 358 que mostra de forma contundente que na década
de 1960, em São Paulo, a tendência decrescente da mortalidade infantil se tinha
invertido imediatamente após a queda observada no salário real da população
trabalhadora. Nessa linha, um grande número de trabalhos, com diferentes níveis de
sofisticação analítica, tem mostrado o papel das mudanças sociais e econômicas e
das intervenções médicas sobre os padrões de mortalidade no Brasil.
Considera-se como criança nascida viva, para o IBGE, aquela que, após a expulsão
ou extração completa do corpo da mãe, independentemente do tempo de duração da
gravidez, manifestou algum sinal de vida. Esses sinais são: respiração, choro,
movimentos de músculos de contração voluntária, batimento cardíaco, ainda que
tenha falecido em seguida.361
A população do planeta aponta para uma tendência de queda. É o que afirma Joseph
Chamie, diretor da Divisão de População da ONU. Segundo Chamie, a fecundidade
358
Apud – Monteiro (2000).
359
Apud – Monteiro (2000).
360
Universidade estadual de Campinas. Instituto de Filosofia e Ciências Humanas. Roberto Luiz do Carmo e Alberto
Jakob (orgs.) Disponível em:
< http://cendoc.nepo.unicamp.br/iah/textos/aulas/roberto/Site/Curso603.html > Acesso em: 17 julho 2002
361
http://ibge.net/home/estatística/população/censo2000/fecundidade_mortalidade/conceitos - acesso em 28/07/2002.
153
humana, desde 1965, está se reduzindo.362 A taxa bruta de natalidade, ou
simplesmente natalidade, é obtida relacionando-se o número de nascidos vivos ao
número de habitantes. 363 Podemos obter a taxa de natalidade a partir da seguinte
relação: número de nascidos vivos / população absoluta x 1000.
364
Índice de Desenvolvimento Humano.
365
Nos EUA há um hospital que é considerado o segundo em maternidade. É o Winnie Palmer, em Orlando. Essa
maternidade é a mais movimentada do país. Uma exceção entre os países industrializados, os EUA têm taxa de
fecundidade relativamente alta, devido em parte à proporção de mães adolescentes e ao afluxo constante de
imigrantes. Até 2050, a previsão é de que nos EUA haverá 400 milhões de pessoas. (National Geographic – pág. 61 –
jan/2011 - John Stanmeyer).
366
De acordo com a projeção média da ONU, a população da Índia vai aumentar para mais de 1,6 bilhão até 2050. É
inevitável que a demografia indiana supere a da China até 2030. (Fonte: A.R. Nanda, ex-responsável pela ONG
Fundação População Índia. A esterilização é a principal forma de controle de natalidade na Índia e a maioria das
operações é realizada em mulheres. O governo vem se empenhando para mudar isso. Uma vasectomia sem bisturi é
bem mais barata e fácil de ser realizada no homem do que uma ligadura de trompas na mulher. O operado tem até
incentivo do governo. Recebe um valor equivalente a uma semana de trabalho de um trabalhador normal. Na China a
fecundidade despencou. Há a política rigorosa de filho único. A educação das mulheres também faz com que elas
sejam mais receptivas a contraceptivos e tenham filhos mais tarde. (Fonte – National Geographic – jan/2011).
367
(Sauvy, 19 e pág. 49)
5
Souza, Manoel de Mello. Apostila – Processo de Formação Sócio-espacial do Brasil Urbano e Industrial. Disponível
em: < http://www.inx.com.br/~manoel/resumat3.html > acesso em: 14 julho 2002
154
normalmente estarão presentes: a idade e o sexo dos indivíduos que compõem a
população estudada. Estas duas características determinam o crescimento de uma
população, pois, estão diretamente relacionadas àquelas. Convém ressaltar que as
estruturas por idade e sexo, de diferente países, ou mesmo aquelas que se refiram à
regiões dentro de um único país diferem entre si.368
Numa estrutura populacional por sexo são demonstradas quais implicações que uma
sociedade tende a ocorrer em decorrência dessa formação. A situação quanto a
possíveis matrimônios, acontecerão de acordo com o equilíbrio entre os sexos. Desta
forma, para um país com cultura monogâmica, por exemplo, o equilíbrio entre os
sexos será ideal quanto mais próximo for de 1. Para um país onde predomina uma
cultura poligâmica, onde os homens podem ter várias esposas, a proporção de
homens poderá ser menor do que a de mulheres. A fórmula simples que demonstra
este equilíbrio entre os sexos é chamada de razão de sexo. Ela é a relação entre o
número de homens em relação ao número de cem mulheres.
A taxa bruta de mortalidade é obtida a partir da divisão do número total de óbitos pelo
número total da população, durante um determinado período. Se for ano a ano,
representa-se por - lx - que quer dizer população de idade x. A título de exemplo, a
taxa bruta de mortalidade, ou simplesmente mortalidade, de uma população de
5.400.000, cujo total de óbitos num determinado ano foi de 75.000, é de 13,88 por mil
habitantes – ou seja, para cada mil habitantes há um índice de 13,88 mortes no ano.
Aí analisam se os motivos da mortalidade e suas relações ou não com a saúde.
368
Santos, Jair L.F.; LEVY, Maria Stella F.; Szmrecsanyi, Tamás (orgs). Dinâmica da População - teoria, métodos e
técnicas de análise. São Paulo: T.A. Queiroz. 21. 1991
369
Universidade Estadual de Campinas. Instituto de Filosofia e Ciências Humanas. Roberto Luiz do Carmo e Alberto
Jakob (orgs.) - Disponível em:
< http://cendoc.nepo.unicamp.br/iah/textos/aulas/roberto/Site/Curso603.html > Acesso em: 17 julho 2002
370
O conceito de morte estabelecido pela Organização Mundial de Saúde - OMS em 1950 foi o de que ela deveria
corresponder a cessão dos sinais vitais em um momento qualquer depois do nascimento.
155
e também as relações com a sazonalidade. O aspecto da sazonalidade também deve
ser considerado quando da análise das causas de morte, pois pode ser importante
saber que em determinada época do ano ocorra aumento do número de mortes. Um
exemplo que podemos dar é o aumento de mortes num inverno rigoroso.
Este assunto é longo e vale por uma dissertação. Trata-se de um dos mais
importantes instrumentos para se conhecer a mortalidade de uma população e é
chamada de tábua de mortalidade ou também de sobrevivência. Muitas empresas,
governos e seguradoras que se dedicaram a confecção de tábuas de mortalidade o
faziam por necessidade própria.
371
Sauvy, 19, pág.35
156
Os idosos e a longevidade
Todos os elementos citados acima têm direta ou indiretamente relações com a saúde
das pessoas para que, dentro das expectativas, se consiga uma maior longevidade
das populações. O envelhecimento saudável é desejado. Todos, sem exceção,
desejam viver mais e fatos dessa natureza levam a outras análises sobre o
envelhecimento populacional372 e que são relevantes.
Deve-se observar que um método de pesquisa para que apresente resultado seguro
sobre os fenômenos, devem compreender um prazo de 5 anos, como no caso da
mortalidade, ou natalidade. Com isso os resultados de variados cálculos que devam
ser feitos terão finalização mais confiável. Um índice que deve ser constantemente
monitorado é o índice de envelhecimento da população brasileira, pois, esse aumento
da longevidade, caminha silencioso e crescente, influenciará no futuro nos dispêndios
da previdência pública e na Saúde Pública, Privada, Serviços sociais e seus
correlatos.
Segundo dados apresentados por Elza Berlquó, (1977) 374 no Seminário Internacional
sobre envelhecimento Populacional, uma agenda para o fim do século XX, é de fato
incontestável as previsões de aumento da população idosa no país: esperava-se
chegar ao final do século com 8.658.000 idosos, ou seja, um em cada 20 brasileiros
terá 65 anos e mais. Este número crescerá para 16.224.000 em 2020, quando 1 em
372
Responsável por tratar dos rumos do mercado de planos de saúde no País, que hoje atende a mais de 40 milhões
de brasileiros, o novo diretor de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o
médico Maurício Cechin, apontou o risco de os convênios tornarem-se inviáveis para idosos e defendeu o estímulo ao
desenvolvimento de produtos específicos para essa faixa etária. Os mais velhos vêm sendo expulsos do setor em
razão de aumentos das mensalidades e da ausência de oferta de planos individuais. Ele que trabalhou para a Medial e
foi indicado pelo MS, assumiu o cargo há uma semana sob protesto de entidades de defesa dos direitos dos
consumidores. Abaixo assinado referendado por 62 organizações apontou que sua indicação e a de Leandro Tavares,
novo diretor de Fiscalização e ex-funcionário da Amil, faria da Agência, que tem cinco diretores, um órgão dominado
por pessoas ligadas aos planos. Também o atual diretor de Normas e Habilitação, Alfredo Cardoso, trabalhou para a
Amil. (Jornal Vida & Saúde – Estado de São Paulo, sexta feira, 11 de dezembro de 2009).
373
É importante questionar a visão de saúde na velhice devido a relação que se estabelece entre doença e
envelhecimento: um passa a ser sinônimo do outro. O idoso, ao sinalizar – ou negar – sintomas do organismo em
processo de envelhecimento, reflete influências sociais (...) isso evidencia a questão social a ser enfrentada pelos
poderes públicos (...) Como a velhice não é mais atendida somente pela família, deixando de ser preocupação
exclusivamente individual e pessoal, há que se pensar nos subsídios necessários aos profissionais que passam a
assumir essa função... (Costa, 2000). É preciso ouvir os velhos!! Este é um tema presente e que envolve novas
profissões a serem desenvolvidas em breve futuro: os cuidadores.
374
Pesquisadora Sênior - Professora titular aposentada da Faculdade de Saúde Pública da USP, foi Coordenadora do
Programa de Saúde Reprodutiva e sexualidade da Unicamp.
157
cada 13 pertencerá à população idosa. (Costa, 2000). Vejamos se as previsões
estavam corretas. 375 376
375
Os idosos são hoje 14,5 milhões de pessoas, 8,6% da população total do País, segundo o IBGE, com base no
Censo 2000. Considera-se pessoa idosa as com 60 anos ou mais, mesmo limite de idade considerado pela OMS para
os países em desenvolvimento. Em uma década, o número de idosos no Brasil cresceu 17%, em 1991, e ele
correspondia a 7,3% da população. (Fonte: IBGE – censo de 2000).
376
O quadro é um retrato do que acontece com os países como o Brasil, que está envelhecendo ainda na fase do
desenvolvimento. Já os países desenvolvidos tiveram um período maior, cerca de cem anos, para se adaptar. A
geriatra Andrea Prates, do Centro Internacional para o Envelhecimento Saudável, prevê que, nas próximas décadas,
três quartos da população idosa do mundo esteja nos países em desenvolvimento. (Fonte: IBGE).
377
Algumas regiões talvez fiquem infernais para se viver. Existem hoje 21 cidades com mais de 10 milhões de
habitantes e a quantidade delas só vai aumentar até 2050. As cidades de Daca, em Bangladesh e Kinshasa, na
República Democrática do Congo, cresceram nada menos que 40 vezes desde 1950. Suas favelas estão lotadas de
gente desesperada que fugiu de áreas rurais em que a miséria era ainda pior. Além disso, há a ameaça de mudanças
climáticas, como a elevação dos mares, Bangladesh é um exemplo provocando deslocamento de populações inteiras.
O massacre de 800 mil ruandeses foi conseqüência de vários fatores, não só de conflitos étnicos, mas também da
superpopulação – um excesso de agricultores – repartindo a mesma área em lotes cada vez menores que se tornaram
insuficientes à subsistência de suas famílias. Os cenários de Malthus podem começam a se concretizar. (Fonte: Livro
Colapso – de Jared Diamond).
378
Na Espanha, os imigrantes indianos fazem até comemorações, pois que em Barcelona estão reanimando o
estagnado crescimento demográfico na Europa. Ao decidir a quantidade de filhos, as mulheres jovens definirão o
crescimento ou a estabilização da população global. Quanto mais escolarizada é uma mulher, menor a quantidade de
filhos que ela provavelmente terá. (Randy Olson – Revista NG – jan/2011).
379
Don José Medina parou de beber aos 106. De vez em quando, ainda toma "um puro" (aguardente), mas não mais
de um por dia. Fuma, mas muito menos do que quando "era jovem" , em torno dos 70 anos. Aos 112, não conseguiu
largar o chamico, cigarro feito com uma erva alucinógena. Medina vive em Vilcabamba, um povoado com cerca de
4.000 habitantes no interior do Equador (650 km ao sul da capital, Quito) que a paranóia pela vida saudável ainda não
encontrou. As condições sanitárias do local são verdadeiros desastres pois, na maioria das casas, não há esgoto nem
água encanada. Seus habitantes fumam, bebem álcool, comem muito sal, tomam muito café, usam drogas. É um dos
povos com maior proporção de pessoas centenárias no mundo com cerca de dez vezes mais do que a média.
Centenários e saudáveis. Por ali, é comum encontrar idosos de 110, 120 anos. Lêem sem óculos, conservam os
dentes originais. A maioria ainda trabalha e tem vida sexual ativa. Os cabelos ficam brancos quando chega a idade,
mas depois voltam à cor natural, sem explicação. E, ao contrário da maioria dos lugares do mundo, os homens vivem
mais do que as mulheres. "Alguma coisa estranha acontece em Vilcabamba", diz o médico e escritor argentino Ricardo
Coler, um entre tantos profissionais que foram à cidade em busca de uma explicação. Sobre o mistério, ele escreveu
"Eterna Juventud - Vivir 120 Años" (editora Planeta) sem previsão de lançamento no Brasil, em que relata histórias
como a de José Medina. São várias as teorias que tentam explicar a longevidade saudável dos habitantes de
158
Esses processos demográficos fazem parte do que os especialistas chamam de
transição demográfica. Em um país que completou a transição, ou seja, está no
período em que se chama de país desenvolvido, as pessoas retomam da natureza
pelo menos algum controle sobre a morte e o nascimento. A explosão da população381
é um efeito colateral inevitável. No entanto, a taxa de crescimento estava no ápice
bem na época em que Ehrlich soou o alarme.
No início dos anos 1970, as taxas de fecundidade em todo o mundo haviam começado
a despencar – com maior rapidez que o previsto. Desde então, a taxa de crescimento
da população já caiu mais de 40%. Conforme o país, uma distinção de processo
demográfico diferente. A França foi uma das primeiras. Até o começo do século 18, as
mulheres nobres na corte francesa desfrutavam dos prazeres carnais e nunca tinham
mais de dois filhos. Para isso recorriam ao mesmo método anticoncepcional usado por
Leeuwenhoek para realizar seus estudos: a interrupção do coito. 382
Em Portugal, por exemplo, homens e mulheres entre 1987 e 2006 duplicaram aqueles
que chegaram até os 80 ou mais anos de idade. O aumento da população idosa,
considerando-se todos com mais de 65 anos ou mais em relação a população total é
bastante evidente naquele país. A proporção de pessoas com 80 ou mais anos de
idade duplicou passando de 2% em 1987 para 4% em 2006. Entre 1987 e 2006 subiu
de 19 para 26 o número de pessoas com 65 ou mais anos de idade por cada 100
pessoas em idade ativa.
Vilcabamba. Cientistas americanos afirmaram que era a composição da água que bebem. Franceses atribuíram o fato
ao clima da região. Outros dizem que é o ar, a alimentação saudável à base de milho, batata, vegetal, e pouca carne
ou a vida tranqüila. Nenhuma explicação foi comprovada até hoje."Estudei a água de Vilcabamba, e sua composição
se parece bastante com a água que se bebe em Buenos Aires", diz Coler, que também exclui a possibilidade de a
longevidade ser genética. "Até os cachorros vivem mais, cerca de 25 anos. Ninguém descobriu a causa, senão já
estaria rico." Há também algumas teorias pseudocientíficas, que vinculam os efeitos benéficos de Vilcabamba à
eletricidade no ar ou à possível presença de óvnis e extraterrestres. Seja qual for a explicação, a fama de Vilcabamba
atrai todo tipo de gente. O comediante mexicano Cantinflas (1911-1993) passou o ano de 1968 na cidade, onde teria se
curado de problemas cardíacos. Uma ex-executiva da Nasa fundou ali uma espécie de spa “new age” que promove
hábitos saudáveis. Um ex-astronauta e um general do Exército americano também estão entre os que circulam pela
avenida Eterna Juventud, a principal da cidade. Todos, acredita Coler, vão atrás dos 40 anos a mais de vida. "Por isso,
além dos cientistas, chegam os multimilionários, os crentes, os políticos, os messiânicos. Vêm por esses 40 anos como
antes se ia por ouro ao velho Oeste ou por petróleo ao Oriente Médio", conta.
159
população é reflexo do aumento da expectativa de vida, devido ao avanço no campo
da saúde e a redução da taxa de natalidade. Prova disso é a participação dos idosos
com 75 anos ou mais no total da população – em 1991, eles eram 2,4 milhões (1,6%)
e, em 2000, 3,6 milhões (2,1%).
Os idosos são hoje 14,5 milhões de pessoas, 8,6% da população total do País,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base no Censo
2000. O instituto considera idosas as pessoas com 60 anos ou mais, mesmo limite de
idade considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para os países em
desenvolvimento. Em uma década, o número de idosos no Brasil cresceu 17%, em
1991, ele correspondia a 7,3% da população. A população brasileira vive, hoje, em
média, de 68,6 anos, 2,5 anos a mais do que no início da década de 90. Estima-se
que em 2020 a população com mais de 60 anos no País deva chegar a 30 milhões de
pessoas (13% do total), e a esperança de vida, a 70,3 anos.
383
Essa preocupação de 8 bilhões – estimativa otimista da ONU – para 2050 de habitantes do planeta, faria com que
Bangladesh teria uma taxa de fecundidade de 1,35 em 2050, mas ainda 25 milhões de habitantes a mais que hoje. A
taxa de fecundidade em Ruanda também seria inferior ao nível de reposição, mas sua população atingiria o dobro do
que era antes do genocídio. Se esse é o cenário mais otimista, podemos afirmar que o futuro é de fato deprimente.
Talvez essa preocupação com os números populacionais não seja a melhor maneira de se confrontar o futuro. As
pessoas amontoadas em favelas necessitam de ajuda, mas os problemas a serem resolvidos são a pobreza e a falta
de infraestrutura, não a superpopulação. Proporcionar a todas as mulheres acesso aos serviços de planejamento
familiar é uma boa idéia. No entanto, o mais agressivo programa de controle populacional que se possa imaginar não
vai salvar Bangladesh da elevação no nível do mar, nem Ruanda de outro genocídio e nem todas as pessoas dos
enormes problemas ambientais que estão à nossa frente. O aquecimento global é um exemplo. A emissão de carbono
é outro. (Fonte: National Geographic – jan/2011).
160
estudos demográficos até então efetuados e os trabalhos científicos elaborados pela
Unicamp são inestimáveis e todos estão relacionados com as tábuas de mortalidade
ou sobrevivência. Todos esses aspectos são precedentes ao estudo das populações
que geraram as análises e confecção de dados que denominamos de tábuas de
sobrevivência, chamadas também de tábuas de mortalidade que veremos mais
adiante.
As análises estatísticas mais antigas que se conhece sobre esses estudos foram de
John Graunt à respeito da mortalidade em Londres. Há também estudos de Halley,
Smart, Deparcieux, Duvillard, Wargentin, Price, Sussmilch, Farr, Finlaison, Quetelet,
Kersseboon, Wittstein, de empresas francesas, americanas, inglesas e alemãs.
No Brasil temos uma tábua brasileira do IBGE e acreditamos que em breve futuro
haverá outras até mais bem elaboradas.392 Se por hipótese, partirmos de um grupo
observável de 10.000 crianças nascidas, a cada ano, os sobreviventes serão função
do tempo, ou seja, o gráfico dessa população é uma função contínua, depois de sua
retificação e ajuste, cuja curva representa a sobrevivência do grupo considerado.
392
Uma mudança na forma de mensurar a expectativa de vida da população anunciada hoje pela Superintendência de
Seguros Privados (Susep) e pela Federação Nacional de Previdência Privada e Vida (FenaPrevi) vai permitir que os
brasileiros paguem menos na hora de comprar seguros de vida. Por outro lado, terão que contribuir por mais tempo em
planos de previdência para manter o mesmo benefício.
A mudança, calculam as entidades, deve baratear em 10% a 15% o preço do seguro de vida para homens e mulheres
na casa dos 40 anos, segmento que mais consome esse tipo de produto no País. Já no caso da previdência, as
mulheres saíram mais prejudicadas porque terão de contribuir por mais seis meses, enquanto os homens vão precisar
de apenas um mês de contribuição para garantir o mesmo benefício.
O ajuste é fruto do aumento na expectativa de vida diagnosticada pela primeira tábua atuarial desenvolvida
especialmente para o mercado brasileiro. Antes, o segmento adotava como parâmetro para seus produtos dados da
população dos Estados Unidos.
"É um marco histórico para o setor que passará a ter produtos adaptados à nossa realidade", afirmou o presidente da
Susep, Armando Vergílio. A nova tábua toma como base apenas os consumidores de planos de previdência e seguros
no País, um universo de 32 milhões de pessoas. Com a mudança, a previsão de vida desses brasileiros na faixa de 40
anos subiu em sete anos. Na média geral, a tábua elevou a expectativa de vida dos homens em quase dois anos e de
mulheres, em 1,2 ano. (Fonte: 18/03/2010 às 18:25 – agência o Estado).
161
Todos esses aspectos relativamente a morbidades, saúde e consequências estão
diretamente relacionados com os estudos das funções de sobrevivência.
Intuitivamente sabemos como a função de sobrevivência se comporta. Os
falecimentos são relativamente fortes nos primeiros anos de vida e depois decrescem
quando meninos ou meninas, crescendo em seguida na adolescência até a meia-
idade e inicia um processo de aceleração com a aproximação do limite pressuposto
para o ser humano.
Os motivos que influenciam a mortalidade são tantos e de várias origens que não
podemos analisar de per si e somente sob a ótica quantitativa. As leis que a natureza
fornece para sobrevivência não podem apenas ser representadas, friamente e
somente como uma simples equação, todavia, é preciso sempre estar atento e
monitorando suas conseqüências. Influências como sexo, clima, alimentação, fatores
genéticos, hereditários, condições materiais, qualidade de vida, fumo, bebidas, DST393
são elementos que tem ligações na enorme teia de mortalidade ou sobrevivência. As
ciências sociais, portanto, trabalham com tábuas que, de certa forma, representam o
afunilamento de todas essas situações, resumindo dados quantitativos aproveitáveis
para conclusões sobre Saúde e a vida humana.
Sabe-se que uma das mais antigas tábuas conhecidas com as características atuais
foi de Edmund Halley.394 no século XVI. Ele colheu dados sobre os óbitos e
nascimentos na cidade de Breslaw na Alemanha em 1693. Tais levantamentos
levaram a conclusão de que problemas sérios de saneamento básico existiam na
cidade e por isso muitas crianças não passavam do primeiro ano de vida.
393
Doenças sexualmente transmissíveis
394
O mesmo que descobriu o cometa que levou o seu nome.
162
vida das pessoas observadas também é fator importante no ajuste. Ele deve obedecer
um certo padrão que acompanhe a dinâmica da própria vida que seria a educação,
conhecimento, saúde e acompanhamento dos progressos de saneamento, da
medicina e tecnologia. Em resumo, deve ter elementos com possibilidades de ajuste
para o futuro.
É óbvio que outras moléstias aparecerão para tumultuar a nossa espécie, pois a
história mostra que o homem sempre está atrás de uma nova cura para uma doença
que nos atormenta e para centenas de outras que atacam a raça humana. O
processamento de dados para esses estudos, e para o Demógrafo, Geógrafo ou
395
Claro que a quantidade de pessoas faz diferença. Mais relevante ainda é o modo como as pessoas consomem os
recursos. O principal desafio para o futuro das pessoas e do planeta é tirar da pobreza o máximo de gente e ao mesmo
tempo reduzir o impacto de todos nós sobre o planeta. O Banco Mundial prevê que até 2030 mais de um bilhão de
pessoas nos países em desenvolvimento vão passar a fazer parte da classe média global. Em 2005 eram apenas 400
milhões. Embora isso pareça muito bom, não será nada fácil para o planeta se essas pessoas passarem a comer carne
e a circular em carros movidos a gasolina. É tarde demais para evitar que nasça a classe média de 2030, mas não para
mudar a maneira como ela e todos nós produzimos e consumimos alimentos e energia. Há alertas apocalípticos e há
alertas otimistas. A controvérsia já existia na época do reverendo Thomas Malthus. Ele escreveu: o homem é
preguiçoso e avesso ao esforço, a menos que seja obrigado pela necessidade. A necessidade é a mãe da esperança.
Os esforços que os homens se vêem obrigados a fazer, a fim de se sustentar ou à suas famílias, despertam faculdades
que de outro modo teriam ficado para sempre dormentes, e é uma observação corriqueira que situações novas em
geral dão origem a mentes adequadas para enfrentar as dificuldades nas quais estão envolvidas. Sete bilhões de
pessoas logo mais 9 bilhões em 2045. Espera-se que Malthus esteja certo a respeito da engenhosidade do ser
humano. Fonte: National Geographic – Brasil – janeiro / 2011 – pág. 75 – Artigos de Robert Kunzig.
163
Estatístico chama-se Nosografia. Não há ainda tábuas de morbidade completas. O
que existem são tábuas de invalidez.
No mínimo, esses preços deveriam ser nivelados. É uma revolução nos conceitos. As
separações por faixas etárias existentes no caso da saúde suplementar somente
prejudicam aqueles que têm idade mais avançada. Exatamente, aqueles que estão em
fase não produtiva e normalmente com mais dificuldade de obter recursos. Faixas
etárias é nivelamento simplista e não muito técnico. Ao invés de ajudar a população,
prejudica.
Enquanto isso talvez, a ciência aprenderá no tempo, a congelar órgãos para usos
médicos. Seria excelente avanço para transplantes, pois doadores e recipientes nem
sempre estão próximos ou preparados para uma cirurgia. Seria bom também que se
aprendesse como congelar tecidos de ovário para a saúde da mulher. Sem eles, ela
entra na menopausa. O tecido ovariano obtido e congelado da mulher ainda jovem
poderá ser usado para adiar ou controlar os efeitos da menopausa, quando ela estiver
396
AMB - Associação Médica Brasileira.
397
CID - Classificação Internacional de Doenças.
398
O projeto Genoma Humano passou por vários treinos antes de ser finalizado. Desde 1995, cerca de 40 organismos
tiveram seus genes decifrados. Há várias razões para isso. A princípio, os genomas completos de vírus e bactérias
serviram para testar a técnica do seqüenciamento de genes, que exige a ação conjunta de computadores poderosos,
sendo, portanto, dominada por poucos países. A Xylela fastidiosa, praga que provoca amarelinho em laranjais, foi o
primeiro fitoparasita – que ataca plantas – a ser seqüenciado no mundo. A proeza se deve a 35 laboratórios de
pesquisa e cerca de 300 cientistas brasileiros patrocinados pela Fapesp – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de São Paulo.
164
perto dos 50 anos.399.
399
Mais de 80 corpos humanos estão hoje congelados em cápsulas especiais, a maioria nos EUA. São de pessoas
que esperam os avanços científicos do futuro. São ricas o bastante para bancar os 150 mil dólares que algumas
empresas cobram para fazer um picolé humano. A experiência não é simples. Quando o sangue começa a congelar,
aumenta a concentração de substâncias dissolvidas no plasma. A água escapa das células dos tecidos que ficam
perigosamente desidratados. À medida que a temperatura cai, as células viram uma peneira. A água congelada
transforma-se em cristais pontiagudos, danificando as membranas e outros componentes celulares. Os lipídeos, que
formam as membranas celulares, solidificam como nódulos que deixam buracos pelos quais o conteúdo celular escapa
ainda mais. (Artigo na Revista Galileu, de fevereiro de 2001 – de Andréa Kauffmann-Zeh – que é bióloga e editora
sênior da revista inglesa Nature. Nascida em Conceição do Mato Dentro, em Minas, é formada pela UFRJ. Fez
doutorado no Instituto Ludwig para a Pesquisa do Câncer e pós-doutorado no Imperial Câncer Research Fund, de
Londres). Será que teremos direito à imortalidade?
400
A princípio, a notícia da criação de uma ovelha clonada em laboratório causou sensação pelo inusitado. Parecia que
o homem, mais especificamente, Ian Wilmut e os cientistas do Instituto Roslin, na Escócia, estavam brincando de
inventar a vida, ao anunciarem ao mundo o nascimento da ovelha Dolly, em 1996. Mas Dolly foi apenas o começo. O
que os pesquisadores queriam realmente era o que veio depois de Dolly. Em 1997, os mesmos cientistas criaram uma
segunda ovelha, chamada Polly, que além de clonada, era transgênica. Ela continha genes que não eram de sua
espécie. O material genético dela havia recebido um gene humano. Isso tornava a ovelha capaz de fabricar o chamado
fator XI humano, que os hemofílicos não possuem. Quando uma pessoa se corta, são os fatores de coagulação, entre
eles o fator IX, que fazem o sangramento parar. Polly é capaz de produzir o fator IX e fornecê-lo pelo leite. A
possibilidade de usar animais e plantas para fornecer substâncias essenciais ao homem é um dos resultados da
pesquisa genética. (Fonte: Revista Galileu, 2001 – fev.º).
401
Problemas de saúde freqüentes na sociedade, como o diabetes, poderão ser diagnosticados com antecedência no
futuro. Todos poderão, no futuro, ter um código de barras como identificador. Quando observamos um ser vivo, o
identificamos por seu corpo, sua morfologia, que é a expressão de um código que pode ser usado literalmente como
um código de barras: o DNA, o código genético. O projeto The Barcode of Life Data systems (Bold, na Universidade de
Guelph, em Ontário, Canadá), que registra sequências curtas dos segmentos de DNA que distinguem uma espécie de
outra, para poder saber que ser vivo é esse que temos diante de nós não pelo seu aspecto, mas comparando seu DNA
com uma biblioteca de DNA de 65 mil espécies, a qual se pode acessar online. Foi usando o Bold que Brenda Tan e
Matt Cost, dois estudantes da Trinity School, de Manhattan, mantida pela Universidade Rockefeller, descobriram que
11 de 66 produtos comprados aleatoriamente enganavam os consumidores. Um deles foi o leite de ovelha, que na
realidade era leite de vaca, troca mais grave ainda se o consumidor for indiano. Em futuro não muito distante aparelhos
portáveis para detecção do DNA serão possíveis. A indústria alimentícia que se cuide. (Revista América Economia –
março de 2010\ pág. 81).
402
http://www.saudemulherdf.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=8:pesquisa-nacional-de-
demografia-e-saude-pnds-2006-&catid=2:noticias&Itemid=7 (acessado em 25/07/2009)
165
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde financiada pelo Ministério da Saúde e
realizada pelo Centro Brasileiro de Análise e Planejamento, por intermédio de um
conjunto de instituições de notório saber, demonstra que são inegáveis os avanços na
cobertura das ações de atenção à saúde da mulher. O Brasil está definitivamente
colocado diante do desafio de acelerar a qualificação dessas ações, consolidando os
direitos sexuais e direitos reprodutivos desse segmento populacional e reafirmando os
compromissos assumidos nas Conferências Internacionais de População e
Desenvolvimento 403
Se a escala era pequena a aposta era grande. No ano 2000, a nanotecnologia sequer
tinha alcançado o status de emergente. Mundialmente, registravam-se mais papers do
que pesquisas de fato, e os grandes laboratórios acabavam de fazer seus primeiros
anúncios, com mais prospectivas do que produtos. Mesmo assim, Eder Romero e a
Universidade de Quilmes criaram o Laboratório de Projeto de Transporte de
Remédios, o LDTD. 404 Há inúmeros estudos e constatações, inclusive quanto à
reprodução e fecundidade das mulheres.
403
Cairo - 1994) e da Mulher - Pequim 1995
404
Eder e seu grupo escolheram atacar o Trypanosoma cruzi, causador do Mal de Chagas. Sua particularidade é a de
que, quando provoca sintomas, já está alojado dentro das células do coração. Essa localização é inalcançável pelas
drogas conhecidas. A doença é uma endemia latino-americana que, apesar de atingir 90 milhões de pessoas, não está
entre as prioridades da indústria farmacêutica. Descobriu-se que transportar com base em polímeros biodegradáveis e
descobrir que droga conhecida poderia funcionar melhor. As provas in vitro mostraram que, com uma dose 200 vezes
inferior à habitual, era possível eliminar 100% da colônia de parasitas. Isso muda muitos resultados, inclusive os custos
em saúde. O impacto nos custos é enorme. Alguns estudos da Organização Panamericana de Saúde ilustram o
impacto. Somente a Bolívia tem de gastar mais de US$ 30 milhões anuais para atender os infectados por esse mal. No
Brasil, o custo é estimado em US$ 1 mil por doente, considerando somente medicamentos e 20 dias de internação
anuais. Se forem somados a isso os custos com marca-passos e outros intangíveis, como a invalidez parcial, os
números tornam-se mais altos. Isso quer dizer que estudos como esse, na última década, as aplicações
nanotecnológicas na medicina passaram de uma potencialidade teórica para uma promessa tangível. (Revista América
Economia, março\2010 – pág. 76 e 77).
166
Controle das populações
A taxa de fecundidade total (TFT) 405 , na Rússia, manteve a tendência à queda, tendo
diminuído os diferenciais entre os locais de residência - urbana e rural. A praticamente
ausência de variação dos níveis estaria indicando comportamento reprodutivo
consolidado em patamares próximos do equivalente aos níveis de reposição da
população.
A TFT passou de 2,5 filhos por mulher, no período 1993 - 1996, para 1,8 filhos por
mulher, no período de 2003 – 2006. A diferença entre a TFT de mulheres da área rural
e de área urbana de 1,2 (3,5 e 2,3 filhos por mulher respectivamente) tornou-se de
0,23 (1,99 e 1,76 filhos por mulher) em 2003-2006.
Controle no Brasil
Destaca-se o uso de injetáveis que triplicou passando de 1,2 para 4% das MIF unidas.
405
Na Rússia, em Novotishevoye, um dos milhares de vilarejos russos cuja população vem se mudando para as
cidades e tendo menos filhos, o governo comprometeu-se a pagar 11.500 dólares às mulheres que tiverem um
segundo filho. (Randy Olson – revista National Geographic – jan/2011).
406
O fim do “baby-boom” costuma ter dois efeitos importantes na economia e consequentemente na saúde das
pessoas de um país. O primeiro é o “dividendo demográfico” – algumas poucas décadas afortunadas durante as quais
os membros dessa geração inflam a força de trabalho, ao mesmo tempo em que se mantém baixa a quantidade de
dependentes jovens e idosos; em conseqüência, sobra mais dinheiro para outros gastos. Mas em seguida vem o
segundo efeito, quando todos esses trabalhadores envelhecem e começam a se aposentar. O que antes parecia uma
situação demográfica perene agora virou uma festa prestes a acabar. Um problema se apresenta hoje a todo mundo
desenvolvido: o de achar meios para sustentar uma população cada vez mais idosa. A pergunta que não cala de Frans
Willekens, do Instituto Demográfico Interdisciplinar dos Países Baixos é se em 2050 vai haver trabalhadores em
quantidade suficiente para assegurar o pagamento das pensões?. (National Geographic - pág. 62 – janeiro/2011 –
artigo de Robert Kunzig).
407
Sugere-se ler – “A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos” – Angell, M. RJ – Record – 2007.
167
Também o uso das pílulas e do DIU apresentou acréscimos, respectivamente, de 20,7
para 24,7% e de 1,1 para 1,9%. Entre as MIF 12% já tiveram experiência de uso da
pílula do dia seguinte, 23,2% no grupo das não unidas sexualmente ativas e 11% das
MIF.
Digno de nota é o fato de que no universo de mulheres em idade fértil o uso da pílula
superou a porcentagem de mulheres laqueadas. As farmácias continuam a ser a maior
fonte de obtenção de métodos hormonais (pílula e injetáveis) e da camisinha,
enquanto os serviços do SUS o são para a esterilização feminina, e os serviços
privados para a esterilização masculina. Na PNDS/2006 o SUS passou a ser a maior
fonte de obtenção do DIU (de 47,4 para 59,4%).
O Plano introduziu ainda variáveis que permitem avaliar alguns aspectos relativos à
qualidade da atenção prestada. Demonstrou que a determinação da pressão arterial
seguida da tomada de peso são procedimentos praticamente universais, pois foram
realizados em mais de 98% das gravidezes, independentemente das características
sócio-demográficas avaliadas. Dentre a natureza dos exames realizados, o exame de
urina foi realizado em 86,3% das gestantes e os exames de sangue em 91,3%.
Esse plano introduziu variáveis que permitirão avaliar alguns aspectos relativos aos
procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde para garantir uma atenção
humanizada ao parto, quais sejam: 28% das gestantes tiveram acesso a medidas
168
farmacológicas407 e não farmacológicas para o alívio da dor; 16% à presença de
acompanhante no momento do parto; e quase 90% dos nascimentos ocorreram no
primeiro serviço procurado, apesar de só 40% das gestantes terem sido informadas do
local do parto durante o pré-natal.
Home Care
Com relação a outros atendimentos muito se fala do médico de família e do Home
Care. As possibilidades de “Home-Care” surgiram nos Estados Unidos por volta de
1947 logo após o pós-guerra. Várias enfermeiras se reuniam para atender os milhares
de pessoas com problemas de saúde em suas casas. Trata-se de uma
desospitalização. Os hospitais não tinham leitos suficientes e as filas para internação
aumentavam consideravelmente. Por volta de 1960 é que se percebeu que era algo
sério e caro. Surgiram então as “Nursing Home”, que eram as enfermeiras que
atendiam pacientes em sua própria casa para diversos tipos de patologias.
Evidentemente os custos para todos baixavam e verificou-se que o “Home-Care”
poderia ser uma realidade que interessava a todos.
No Brasil os dados não são oficiais, mas, estima-se que existam mais de 80 empresas
dessa natureza de “Home-care”. Muitas delas ainda, só fazem tratamentos geriátricos
e outras só cuidam de pacientes com pneumopatias e cardíacos. Em resumo, o
“Home-Care” será, em breve futuro, uma forma de desafogar os leitos hospitalares e
dar maior longevidade às pessoas. Esse fenômeno também afetará o estado de saúde
da população e da demografia no futuro.
A Telemedicina
Entre outros benefícios futuros está a Tele-Medicina e mais, dentro de alguns anos,
muitas doenças poderão ser diagnosticadas ou tratadas com sucesso. É o caso do
câncer.408 Ela possibilitará levar assistência médica com rapidez aos lugares mais
longínquos. As aplicações mais imediatas são os correios eletrônicos proporcionando
trocas de informações entre o médico e o hospital a grande distância. Todos esses
elementos farão parte dos estudos das morbidades afetando também diretamente
dados sobre a Saúde e a Demografia.
169
serão supridas pela Internet, que permite, por exemplo, que um médico especialista
acesse, em qualquer lugar do mundo, o prontuário do paciente, verificando o laudo de
exames ou funções vitais." 409
"Interligar um computador à Internet é muito mais barato do que montar uma unidade
hospitalar", afirmam. 410
Implantação do chip de controle sob a pele também é elemento futuro, bem como dos
genes humanos. Tais estudos e ainda o resultado futuro do Projeto Genoma Humano,
serão estatisticamente possíveis dentro de alguns anos, os quais com ética e
considerando novos aspectos jurídicos específicos de cada caso, deverão dar novo
rumo às precificações de seguros, planos de saúde, seguros saúde, previdência
privada e os fundos de pensão que deverão talvez - até levar em conta - quando da
contratação de uma pessoa por uma empresa - quais são as chances dela ter alguma
doença que possa comprometer sua saúde para os seus próximos anos.
Estudos mostram que dobrar a longevidade não é algo tão distante assim mas terão
conseqüências que ainda estão em fase de análises, cuidados e especulação. O
caminho já foi aberto. Os cientistas geneticistas – estão modificando genes de insetos
e dobrando a longevidade deles. 411 É apenas o início.
409
Roberto Botelho - Diretor e coordenador dos médicos do projeto de Tele-Medicina do Instituto de Cardiologia do
Triângulo Mineiro.
410
Idem 472
411
– por exemplo, a mosca Drosophila melanogaster. - Conhecida como mosca das frutas. Curiosamente, o gene da
longevidade foi batizado de INDY, sigla para “I am not Dead Yet” (Eu ainda não estou morto). O nome é inspirado
numa piada do filme de Monty Python em Busca do Cálice Sagrado.
170
Não se pode esquecer que em todos esses aspectos deverão sempre, ser
considerados aspectos econômicos no tempo. Os índices inflacionários decorrentes
de altas e baixas da inflação, mudanças de governos, administrações econômicas
irresponsáveis e todos os riscos sistêmicos possíveis de acontecer. Todos esses
aspectos poderão levar os valores de planos de saúde, previdência e seguros a se
tornarem insustentáveis quanto maior o prazo de aplicação ou valores segurados.
O que se sabe é que os seguros e planos de saúde, ainda até os dias que iniciaram o
século 21, fazem seus cálculos com base em “Bench Mark” de concorrentes, os quais
também assim o fizeram, ou seja, utilizando-se de métodos cientificamente ou
estatisticamente não muito confiáveis, cujas demonstrações fazem parte de Notas
Técnicas não muito precisas estatisticamente, até para os especialistas,
principalmente de empresas que iniciam suas operações e pouco têm de base de
dados.
Análise e prospecção
Além do entusiasmo com os enormes benefícios que poderão advir das descobertas
genéticas, está a preocupação com algumas de suas conseqüências sociais. Não se
fala aqui da criação de seres reengenheirados para não apresentarem doenças, ou
ainda, para terem características de comportamento e aparência considerados ideais.
O problema que já se apresenta em alguns países onde os testes genéticos estão
mais disseminados é a possível manipulação das informações sobre a saúde das
pessoas.
171
Nos EUA, por exemplo, são realizados cerca de 4 milhões de testes genéticos por
ano. Graças a eles, se pode tratar problemas graves, como anemia falciforme 412,
fenilcetonúria 413 e doenças de tiróide congênita, desde o nascimento. Além disso, os
testes indicam predisposição a males como o câncer de mama, que a pessoa terá no
futuro, possibilitando o tratamento preventivo. Infelizmente, há doenças de origem
genética que ainda não têm cura. No ano passado, por exemplo, o Reino Unido
colocou à disposição das seguradoras dois testes genéticos para “coréia de
Huntington” 414 uma doença grave que afeta o raciocínio e a locomoção. A decisão
causou controvérsia.
Outros especialistas temem o uso que as seguradoras poderão fazer dos exames
genéticos. “Com a facilidade de se obter uma amostra do DNA de uma pessoa, muitos
vão querer cruzar a linha e invadir a privacidade alheia” , alerta do diretor do Instituto
Whitehead para Pesquisas Genômicas dos EUA, Eric Lander, no The New York
Times. As seguradoras brasileiras e de outros países já cobram o que chamam de
agravo em caso de doenças pré-existentes. Com as possibilidades abertas pelos
exames genéticos, ele poderá ser mais elevado ainda, mas, no caso de pessoas
saudáveis de fato, os valores de seguros poderão cair. O tempo vai mostrar o que de
fato acontecerá, pois, por enquanto, temos estudos e especulações.
A invalidez
412
Anemia falciforme é uma doença hereditária (passa dos pais para os filhos) caracterizada pela alteração dos
glóbulos vermelhos do sangue, tornando-os parecidos com uma foice, daí o nome falciforme. Essas células têm sua
membrana alterada e rompem-se mais facilmente, causando anemia. A hemoglobina, que transporta o oxigênio e dá a
cor aos glóbulos vermelhos, é essencial para a saúde de todos os órgãos do corpo. Essa condição é mais comum em
indivíduos da raça negra. No Brasil, representam cerca de 8% dos negros, mas devido à intensa miscigenação
historicamente ocorrida no país, pode ser observada também em pessoas de raça branca ou parda. Quando
descoberta a doença, o bebê deve ter acompanhamento médico adequado baseado num programa de atenção
integral. Nesse programa, os pacientes devem ser acompanhados por toda a vida por uma equipe com vários
profissionais treinados no tratamento da anemia falciforme para orientar a família e o doente a descobrir rapidamente
os sinais de gravidade da doença. Também é detectada com o exame Teste do Pezinho. (Fonte:
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/dicas/127anemiafalci.html) – acessado em 14/07/2011.
413
A fenilcetonúria é uma doença genética, em que alguns alimentos podem intoxicar o cérebro e causar retardo
mental irreversível. As crianças que nascem com esta doença tem um problema digestivo em que um aminoácido
presente na proteína dos alimentos, a fenilalanina, seja “venenoso para o cérebro”. A ausência da enzima responsável
pela digestão e eliminação da fenilalanina não é eficiente e assim, faz com que ela se acumule no organismo tornando-
se tóxica. A doença afeta principalmente o cérebro e tem efeitos irreversíveis, como retardo metal permanente. O
diagnóstico da fenilcetonúria pode ser feito no recém-nascido por meio de triagem neonatal muito simples, conhecida
como “Teste do Pezinho“, geralmente ainda na maternidade. O diagnóstico precoce da fenilcetonúria permite que os
cuidados necessários com a alimentação sejam tomados desde o princípio, evitando uma série de efeitos indesejados,
que se apresentam logo no primeiro ano de vida do bebê, mas que podem ser todos evitados embora nunca possam
ser revertidos. (Fonte: http://www.tuasaude.com/fenilcetonuria/) – acessado em 14/07/2011.
414
A coréia de Huntington é uma afeção degenerativa progressiva do sistema nervoso com padrão de herança
autossômico dominante de penetrância completa. A síndrome foi descrita por George Huntington em 1872. Tem uma
incidência estimada de 5 a 10 casos por 100.000 indivíduos. Os pacientes apresentam uma expansão da trinca CAG
presente na porção 5’ do gene IT15 no braço curto do cromossomo 4, resultando na formação de uma proteína
funcionalmente alterada. O quadro sindrômico caracteriza-se por movimentos involuntários coreiformes e alterações
cognitivas que se desenvolvem em torno dos 40 anos de idade, progredindo até a morte em um período de
aproximadamente 10 a 15 anos. Fonte: Artigo dos acadêmicos em medicina Fernando Andersson Chemale et all –
Porto Alegre de 30/10/2000.
http://genetica.ufcspa.edu.br/seminarios%20textos/Huntignton.pdf (acessado em 14/07/2011).
172
Invalidez é uma forma de decremento da população estudada. Seus estudos mais
profundos pertencem aos Seguros Sociais. A invalidez de um segurado poderá ser
total ou parcial. Poderá ser invalidez permanente ou temporária. Poderá ser provocada
por fatores de saúde naturais, como, por exemplo, a senilidade, alguma moléstia que
venha causar a invalidez ou ainda, por acidente.
CAPÍTULO 5
415
Na década de 30 tal assunto já era preocupação dos sindicatos e governos no Brasil. Um Atuário brasileiro de
nome Clodoveu de Oliveira, executou estudos à respeito que foram adotados pelo governo brasileiro em 1935 através
de Decreto. (Weber - pag. 266 - vol. 4)). Antes disso, outro Atuário de nome E. Hamza, apresentou um
desenvolvimento de exaustivos estudos de acidentes no trabalho, no III Congresso Internacional de Paris em junho de
1900.
416
SUSEP - Superintendência dos Seguros Privados, IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, SPC -
Secretaria da Previdência Complementar, SUS – Sistema Único de Saúde.
173
Sistemas de Saúde no mundo: custos da atenção à saúde
Havia um esboço de administração sanitária com leis que dispunham sobre a inspeção
de alimentos e os locais públicos. Leprosários também já existiam e chegaram à
Europa, a aproximadamente vinte mil unidades. 417 (Scliar – 1987).
No Bhagvata Purana, livro sagrado dos hindus referido por Stallybrass418 está a
observação de que “a peste é iminente, quando um rato cai do forro, salta
desordenadamente no solo e morre em seguida”. São conhecidas as referências de
Heródoto de que a peste que dizimou 175.000 soldados de Sennacherib era tida,
àquele tempo, como associada ao rato, assim como o contágio da lepra e da gonorréia
constantes do Levítico.419
O fechamento das portas das cidades e sua evacuação, por todos os que tinham
condições de fazê-lo, nos surtos pestilenciais, demonstravam a noção de contágio já
existente no passado, antes mesmo da descoberta dos micróbios. A observação de
que a invasão se processava inicialmente pelos portos, era a noção corrente. No fim
da Idade Média a situação começa a mudar. A medicina leiga torna a se desenvolver,
particularmente em Salerno, Itália, em 1240 com a criação de uma Escola Médica
nesse ano.
417
Fonte: Guia do Estudante - http://guiadoestudante.abril.com.br/estudar/historia/lepra-doenca-estigma-434502.shtml -
artigo na revista de Moacir Scliar – 01/01/2006.
418
Livro de C.O. Stallybrass – “Principles of Epidemiology”. (Apud – Rodrigues) – pág. 11
419
Levítico é o terceiro livro da Bíblia. Faz parte do Pentateuco, os cinco primeiros livros bíblicos, cuja autoria é,
tradicionalmente, atribuída a Moisés e um dos livros do Antigo Testamento da Bíblia e possui 27 capítulos. Os judeus
chamam-no Vayikrá ou Vaicrá. Basicamente é um livro teocrático, isto é, seu caráter é legislativo; possui, ainda, em
seu texto, o ritual dos sacrifícios, as normas que diferenciam o puro do impuro, a lei da santidade e o calendário
litúrgico entre outras normas e legislações que regulariam a religião. (Wikipédia).
174
Ao tempo em que florescia o comércio das cidades de Gênova e Veneza, com suas
agências distribuídas nos empórios do Oriente próximo e na Criméia,420 a Europa foi
devastada pela chamada peste negra, em 1347, cuja invasão se deu por Gênova,
onde a doença se manifestou poucos dias depois da chegada de um navio procedente
de Caffa, na Criméia.
No Ocidente, a Idade Média ficou conhecida como a Era das Trevas, e do ponto de
vista dos cuidados à saúde a denominação é exata. A queda do Império Romano e a
ascensão ao regime feudal proporcionaram profundas e desastrosas conseqüências
na conjuntura de saúde, na prevenção e no tratamento das doenças. A Idade Média
pode ser considerada como uma época de pestilências.
420
Atual Ucrânia
421
A obra de Fracastoro sobre o contágio - De Contagione - foi escrita numa época em que o misticismo da Idade
Média não havia ainda desaparecido e a ciência moderna não havia nascido. A noção de contágio, sim. Tanto que as
pessoas fugiam da peste, ou isolavam-se, como narra Boccacio no Decameron. Aliás, a peste inspiraria não só contos,
ou a novela de Camus, mas também uma canção famosa. Aconteceu em 1679, em Viena. Quando a peste chegou, a
população, em pânico, abandonou a cidade. Uns poucos ficaram; entre eles, o cantor de baladas Max Augustin, que
na ocasião compôs a conhecida Ach, Du lieber Augustin. Depois bebeu tanto que ficou em coma. Dado por morto foi
jogado numa vala comum com cadáveres de vítimas da peste. Mas escapou de pegar a doença; as pulgas
transmissoras de Pasteurella pestis abandonam os cadáveres – de homens e ratos – tão logo esfriam. (Scliar, 1987).
422
Pasteurella pestis que é transmitida pelas pulgas dos ratos. (Scliar, 1987).
175
Doenças, epidemias nos Séculos XVIII e XIX
423
A trajetória de William Welch Deloitte está diretamente ligada à história da auditoria independente. Nascido na
Inglaterra, Deloitte começou sua carreira muito cedo. Aos 15 anos foi trabalhar como assistente do Síndico da Corte de
Falências de Londres, onde adquiriu todas as bases necessárias para a profissão de auditor, atividade que começara a
tomar impulso devido ao lucrativo negócio de administração de massas falidas. Em 1845, aos 25 anos, abriu seu
próprio escritório, em frente à Corte de Falências, na Basinghall Street. Nessa época foram aprovadas importantes leis
que formaram o alicerce para as modernas sociedades por ações. Deloitte foi consolidando seu nome à medida que o
setor de transporte ferroviário se expandia.
Fonte:
http://www.deloitte.com/view/pt_BR/br/nossaempresa/historia/168a8d21091fb110VgnVCM100000ba42f00aRCRD.htm -
(acessado em 14/07/2011).
424
Sanitarista britânico nascido em Longsight, nas proximidades de Manchester, pioneiro da saúde pública e
incansável apóstolo da higiene, o primeiro a compreender a enorme importância da purificação da água e dos sistemas
de esgotamento. Filho de um comerciante e influente político, James Chadwick, estudou advocacia em Londres e
juntou-se a Unilitarian Society, onde encontrou Jeremy Bentham, James Mill, John Stuart Mill e Francis Place. Naquela
época sua pátria achava-se em pleno desenvolvimento industrial e as condições de higiene haviam-se agravado,
principalmente com o lançamento indiscriminado dos efluentes industriais líquidos nos arroios e rios.
Fonte: http://www.dec.ufcg.edu.br/biografias/EdwiChad.htm (acessado em 15/07/2011).
176
Bogotá 425 (1960)426 e na Carta de Punta Del Leste, 427 (1961) em cujas
recomendações os programas de saúde pública aparecem vinculados aos planos de
desenvolvimento recomendados. 428 Um exemplo dessa nova concepção é o olhar de
Louis Pasteur onde a arma é o microscópio. A trajetória de Pasteur é um exemplo
clássico de como o desenvolvimento depende da demanda das forças econômicas.429
Com o grande movimento científico devido a Pasteur, Koch, Lister, Semelweis,
Villemin e tantos outros, o conhecimento humano e a técnica se aprimoraram,
modificando conceitos e rotinas e revolucionando o panorama sanitário.
425
As mudanças na orientação da diplomacia norte-americana já se fizeram sentir em fevereiro de 1960, quando o
presidente Eisenhower visitou o Brasil e buscou o diálogo, inclusive em relação à ruptura entre o Brasil e o FMI. E
ficaram ainda mais patentes durante a reunião de Bogotá, onde as propostas brasileiras encontraram plena
ressonância junto à delegação norte-americana, o que acabou por produzir um extenso documento – a Ata de Bogotá –
preconizando detalhadas e concretas medidas de desenvolvimento econômico e social.
426
Em setembro de 1960, o Conselho da Organização dos Estados Americanos (OEA) realizou, através da
convocação de uma comissão especial, uma reunião em Bogotá, que resultou na Ata de Bogotá, onde se reafirmava a
noção de que o desenvolvimento econômico e o progresso social estão indissoluvelmente ligados, e que, somente
poderão ser alcançados em ambiente que permita às Repúblicas Americanas preservar e fortalecer suas instituições
livres e democráticas. Nesta reunião, os governos latino-americanos aceitaram a proposta, do Governo dos Estados
Unidos da América, em estabelecer um fundo com o objetivo de fortalecer recursos de capital e assistência técnica, em
termos e condições flexíveis, para apoiar os países que estivessem dispostos a iniciar, ou expandir melhoramentos
institucionais efetivos.
Fonte:
http://cac-php.unioeste.br/projetos/gpps/midia/seminario2/trabalhos/educacao/medu01.pdf = (acessado em
16/07/2011).
427 Segundo a ordem estabelecida na Carta de Punta del Este, o modelo educacional proposto aos países latinos e
particularmente ao Brasil, deveria ter como elemento primordial o desenvolvimento integral de cada ser humano, onde
o espírito individual do homem se fortaleceria como parte decisiva na manutenção do pleno desenvolvimento social e
econômico.
428
Um exemplo dessa nova concepção é o olhar de Louis Pasteur onde a arma é o microscópio. A trajetória de
Pasteur é um exemplo clássico de como o desenvolvimento depende da demanda das forças econômicas.428
429
O microscópio tinha sido inventado no início do século 17, mas a microbiologia só começou a se desenvolver
quando Pasteur, a pedido de industriais de vinho, estudou em 1863, o processo de fermentação, evidenciando a
presença das leveduras que o causam. Demonstrou vários processos pela ação de microorganismos. No ano seguinte,
a pedido do Ministério da Agricultura, isolou os germes causadores da doença em bichos-da-seda. Estudou depois o
carbúnculo do gado e a cólera aviária e só a partir de 1880 começou a investigar doenças afetando seres humanos.
Em 1880, Alphonse Laveran, que viveu entre 1845 e 1922, descobriu, em serviço na Argélia, o plasmódio causador da
malária e Ronald Ross, que viveu entre 1857 e 1932, mostrou, na Índia, que a malária era transmitida por mosquito.
Em 1798, Edward Jenner, que viveu entre 1749 e 1823, um médico rural da Inglaterra, constatou que as pessoas que
ordenhavam vacas com vacina, não contraíam a varíola humana e resolveu usar o líquido das pústulas da vacina como
agente imunizante. Em 14 de maio de 1796, inoculou um menino, James Phipps, com o líquido extraído de uma
pústula de vacina adquirida por uma moça chamada Sara Nelmes, que, ordenhando vacas, adquirira a lesão. O garoto
desenvolveu uma reação vacinal. Em primeiro de julho, Jenner inoculou-o então com o pus de um varioloso. Phipps
não adoeceu. Estava imune à varíola.(Fonte: Apud Scliar – Donald R. Hopkins, Prince and Peasants, Smallpox in
History. Chicago - The University of Chicago Press, 1983).
177
A abertura do Canal de Suez, a introdução da navegação a vapor, diminuindo o tempo
de viagem e os deslocamentos de grandes parcelas da população, especialmente,
peregrinações religiosas à Meca, propiciando condições ideais para as infecções entre
indivíduos provenientes de áreas endêmicas de peste, varíola, febre recorrente e
cólera, agravavam a situação sanitária internacional, com riscos supervenientes, uma
vez que haviam sido precários os resultados práticos das medidas propostas e aceitas
pelos países convenientes.
Houve também um estudo sobre a epidemia de sarampo ocorrida nas Ilhas Faros em
1846 e a evolução da cólera que se desenvolveu em Londres, pela contaminação de
um poço, já citado, em Broad Street, Birmingham City, no ano de 1849. Era urgente
resolver o problema e outros relativos também à higiene e efluentes decorrentes de
urina e excrementos humanos. 431
178
Como resultado da Conferência de Paris em 1903, outro órgão internacional, o Office
International d’Hygiene Publique, surgia, por proposta da França. Seu funcionamento
efetivo começou em 1909, dois anos depois de sua ratificação por 54 nações na
Conferência de Roma, em 1907. Em abril de 1920, a Sociedade das Nações, criada
após a primeira guerra mundial, instituía o Serviço de Informações Epidemiológicas,
núcleo da Seção de Higiene daquela sociedade, o qual chegou a contar com 148
governos, como participantes de informes sistemáticos sobre ocorrências epidêmicas.
(Rodrigues – 1967).
Os dados relativos a todos esses países eram recolhidos por vários escritórios
regionais que os retransmitiam para Genebra. Na época a Organização Sanitária Pan-
Americana, com sede em Washington, recolhia dados da América e o Escritório de
Cingapura, criado em 1924, recolhia os informes da Ásia, retransmitindo-os
semanalmente pelo rádio para Genebra.
Esse fato foi apreendido muito bem e contra ele lutou e conseguiu resultados, o
assessor de saúde da Delegação Brasileira àquela reunião, Geraldo Horácio de Paula
432
A Segunda Guerra Mundial ou II Guerra Mundial foi um conflito militar global que durou de 1939 a 1945, envolvendo
a maioria das nações do mundo – incluindo todas as grandes potências – organizadas em duas alianças militares
opostas: os Aliados e o Eixo. Foi a guerra mais abrangente da história, com mais de 100 milhões de militares
mobilizados.
433
Em 1944, Selman A. Waksman descobriu a estreptomicina que, combinada com outras drogas, revolucionou o
tratamento da tuberculose e esvaziou os sanatórios que Thomas Mann descrevera em A Montanha Mágica.
434
Dumbarton Oaks Conferência - (21 agosto - 7 outubro, 1944), reunidos em Dumbarton Oaks, uma mansão em
Georgetown, Washington, DC, onde os representantes de: China , o União Soviética , o Estados Unidos e o Reino
Unido formulou propostas de uma organização mundial que se tornou a base para a Das Nações Unidas – futura
ONU.
Fonte: Enciclopédia Britânica - http://translate.google.com.br/translate - (acessado em 18/07/2011).
179
Sousa, que apresentou as necessárias emendas ao projeto, consubstanciando nesse
documento, o mínimo que se poderia incluir relativamente à saúde internacional, a
começar pela inclusão do termo “ Saúde “, na própria carta das Nações Unidas.
Para o governo ser o principal fornecedor dos cuidados da saúde, depende de cada
país, todavia, os valores subjacentes que estruturam os vários sistemas são similares.
Tratamento de doenças crônicas, informações da mídia, envelhecimento das suas
populações, custos de pesquisas farmacêuticas, requer conciliação de objetivos que
se antagonizam, provocando conflitos.
435
Vale saber que a Organização Mundial de Saúde – OMS – vinculada ao Conselho Econômico e Social constitui-se
uma das agências especializadas das Nações Unidas, cujas estruturas, com algumas modificações são formadas,
conforme artigo 9.º da Constituição, pela Assembléia Mundial de Saúde, integrada por delegados representantes dos
Estados-Membros e se reúnem uma vez por ano. Há também o Conselho Executivo, composto inicialmente por 18
pessoas designadas também pelos Estados-Membros, que se reúnem, pelo menos duas vezes no ano. O mandato é
de três anos. Todo esse aparato gerou as Resoluções, o Regulamento Sanitário Internacional, o Programa de Trabalho
e Orçamento e tem como missão a promoção e melhoria do padrão de saúde internacional, a elaboração de normas
técnicas sobre os mais variados assuntos, tais como, trabalhos em portos aéreos e marítimos, atestados de vacinações
conforme modelos internacionais, orientação para viajantes, expurgo de embarcações e outros cuidados. (Fonte:
Humberto Dantas, 2006).
180
Gastos em saúde
Outras formas de análises em todo mundo, são os gastos anuais como proporção do
PIB que poderá ser observado numa relação interessante: nos países de alta renda,
11,2% do PIB é aplicada em saúde, a média do planeta é de 8,5% e há dados citados
do Brasil de 7,5% do PIB.
Gráfico 2
1ª. coluna – Brasil – 2ª. coluna – Argentina – 3ª. coluna – Japão – 4ª. coluna – França
– 5ª. coluna – Canadá – última coluna – EUA.
No Brasil, o gasto per capita com saúde passou de USD PPP 473 em 1996 para 765
em 2006; nos EUA, de 3.656 para 6.714. Nesse país, desde 1980, os gastos per
capita em saúde cresceram 669%, enquanto que a inflação foi de 186%. Por que os
gastos per capita em saúde crescem? Os gastos com saúde crescem mais do que a
181
inflação e as rendas, principalmente por três motivos: o envelhecimento populacional,
a incorporação de tecnologia e o aumento da renda.
A revista Exame, em sua edição de novembro de 2009, afirma que apesar de o gasto
brasileiro em saúde estar próximo da média global em termos relativos ao PIB, as
despesas ainda são baixas em valores absolutos. Em termos per capita, a situação é
a que consta da tabela na sequência.
Tabela VIII
Gasto anual per capita com saúde em US$ (Público e Privado) - 2006
Canadá................................................................................3.673
Alemanha............................................................................3.465
França.................................................................................3.420
Inglaterra.............................................................................2.815
Argentina............................................................................1.205
México..................................................................................778
Índia .....................................................................................86
Rússia..................................................................................698
Brasil....................................................................................674
China...................................................................................216
182
Sistemas de saúde em diferentes países
Austrália
Além disso, Private Health Insurance gera incentivos para adquirir sistemas de
cobertura de saúde privados, alternativos ao Medicare. Através deste mecanismo,
famílias e indivíduos que pagam um seguro de saúde privado podem obter uma
redução de 30% do prêmio do seu plano. Este subsídio é uma parte importante das
iniciativas que o governo da Austrália está tomando para aumentar a percentagem de
pessoas que fazem uso de sistemas particulares de financiamento. Isto permite uma
maior direção de recursos para a medicina pública e contribui para garantir o acesso
universal à saúde.
Este tipo de incentivo por parte do governo faz com que a opção por planos
particulares seja mais atraente. Alguns australianos preferem afiliar-se a um seguro de
saúde privado para aproveitar uma cobertura mais ampla. Além disso, associar-se a
um serviço particular acarreta, na maioria dos casos, menor tempo de espera na
obtenção de horários para as consultas, especialmente para procedimentos médicos
não essenciais.
Desta forma, o estado federal australiano garante serviços de saúde confiáveis, de alta
qualidade e acessíveis universalmente. Ao mesmo tempo, descentralizando o
gerenciamento dos centros de saúde e a relação com os profissionais, deixa sob a
responsabilidade dos governos estaduais e territoriais as decisões que possam ser
afetadas por particularidades locais. Os esforços realizados a partir das políticas
183
públicas para envolver organizações particulares, tanto organizações sem fins
lucrativos como iniciativas e empreendimentos comerciais, fazem com que os serviços
de saúde na Austrália sejam parte de um sistema sustentável e integrador dos
diferentes setores da sociedade.436
A cobertura para a saúde de forma universal está novamente sendo a bola da vez na
linha de frente dos debates que envolvem políticos nos EUA. Há ainda mais de 45
milhões de americanos sem cobertura de saúde e isso é muito complicado, pois os
custos de saúde são crescentes e o número de segurados não mostram sinal de
redução.
Os americanos gastam quase 16% do PIB com a saúde e ainda assim seus resultados
têm baixa classificação quando comparados a outros países com economias
desenvolvidas. O debate da criação de um modelo de cobertura universal norte-
americano, e o exame de sistemas de saúde de outros países permite reflexões úteis
sobre o que funciona e o que não funciona. Uma característica importante é o da
solidariedade comum aos sistemas europeus. Atualmente, comunidade e o governo
suportam fortemente, tanto ideologicamente quanto com suporte financeiro, a noção
de que o acesso universal à saúde é um direito do cidadão.437
O sistema americano tem muita liberdade de contratação. Foi considerado o país mais
avançado em sistemas de saúde empresarial, pois, sua identidade em saúde sempre
foi de negócio, todavia, é considerado o pior na Saúde Pública.
É interessante notar que nos EUA, todos os produtos têm um fator moderador de
utilização. O plano de saúde, seja individual, seja empresarial, não podem ser
utilizados de forma indiscriminada. Trata-se de uma questão de consciência de custos
e de cidadania.
436
Fonte: Intranet – Cassi – São Paulo.
437
O governo quer ser o fornecedor principal dos cuidados da saúde. Depende de cada país, no entanto, os valores
subjacentes que estruturam os vários sistemas que são notavelmente similares. Todos os sistemas são afetados por
desafios semelhantes ou similares. Estes desafios estão se tornando, rapidamente universais a todos os sistemas de
saúde, incluindo aquele dos EUA e do Brasil. (Palestra Paulo Hirai – Milliman do Brasil – fev/2009 – na Abramge – SP).
438
Apud – Scliar – Mas fornece ao mundo muita pesquisa.
184
mostra como funciona o Sistema de Saúde do Tio Sam. O vídeo está disponível nas
locadoras. As palavras “sistema de saúde” e “comédia” não são facilmente
encontradas na mesma frase, mas no mais recente filme de Michael Moore elas
podem ser vistas lado a lado.
Para mostrar como as coisas funcionam lá nos EUA, Moore ouve as histórias de vários
americanos comuns cujas vidas foram despedaçadas, ou arruinadas pelo sistema de
saúde americano. O filme mostra que a crise não somente afeta os milhões de
cidadãos que não possuem seguro de saúde, mas também milhões de outros que
pagam religiosamente suas prestações e que estão sempre lutando com a burocracia
e com suas regras oficiais obscuras. Para provar que nem tudo está perdido, o
cineasta compara outros sistemas de saúde visitando, o Canadá, a Inglaterra, a
França e Cuba onde todas as pessoas recebem um bom atendimento médico de
forma gratuita.
Se gasta mais nos EUA com a saúde, por habitante, incluindo gastos públicos e
privados, que em qualquer outro país do mundo, e o total de gastos está acima de
15% do PIB e, sem reforma, deverá chegar a 19,5% em 2017. 440
439
Michael Moore dirigiu também “Fahrenheit - 11 de setembro e venceu no Oscar com “Tiros em Columbine” -
Europa Filmes.
440
Em 2007, foram gastos US$ 2,26 trilhões, ou $7.439 por pessoa, com crescimento médio anual projetado de 6,7%
entre 2007 e 2017. É o único país rico, industrializado que não assegura acesso à saúde de todos os cidadãos. Os
cuidados com a saúde nos EUA são fragmentados e proporcionados por muitas entidades distintas. Os EUA são
líderes em inovação médica, com um gasto per capita 3 vezes maior que a Europa. Os EUA também têm a maior taxa
de sobrevivência que a maioria dos países principalmente para certas condições como o câncer. A OMS classificou o
sistema americano como o primeiro em capacidade de resposta, o mais caro, 37º lugar em desempenho geral e 72.º
lugar por nível geral de saúde, entre as 191 nações membros incluídas no estudo. Em 2008, a Commonwealth Fund
classificou os EUA em último na qualidade dos cuidados da saúde entre os 19 países do estudo. (Fonte: Milliman –
Palestra proferida por Paulo Hirai – 13/02/2009 – Diretor Superintendente e IESS – Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar).
441
Apud – Scliar – “The social Transformation of American Medicine” – NY – Basic Books, 1982.
442
Apud – Scliar - Arnold S. Relman – “The Power of the Doctors” – NYRB – 29/03/1984
185
entraram no mercado da saúde com o objetivo declarado de obter lucros através do
que é hoje uma vasta indústria.
O futuro da medicina dependerá, diz Relman (1984) da escolha dos médicos. Terão de
optar entre defender o interesse de seus pacientes ou se associar de forma
empresarial às corporações. As questões colocadas por Starr (1982) e Relman (1984)
remetem diretamente ao problema dos custos da assistência médica.
O que se tem constatado em vários países é que, deixados sem controle, os custos da
assistência médica tendem a subir num ritmo muito maior que o do processo
inflacionário porventura existente. Pode-se dizer que, havendo dinheiro, há assistência
médica e quanto mais dinheiro houver, mais assistência médica haverá. Este é um
fato conhecido há muito tempo e que se traduz às vezes por situações curiosas. Nisso
estão incluídos os produtos farmacêuticos e equipamentos tecnológicos.
Na Jamaica, havia, em 1832, um médico para cada 1.822 habitantes, enquanto que
em 1975 a proporção era de um médico para cada 3.509; e a Jamaica estava,
obviamente, mais desenvolvida. Como se explica então, a diminuição da proporção
médico/paciente? A razão é simples. Em 1832 os proprietários de escravos pagavam
aos médicos uma quantia por cada escravo que eles tomassem sob seus cuidados, o
que tornava lucrativa a prática médica nas fazendas e atraía profissionais.
Durante a realização de estudo sobre a saúde nos EUA, os autores Michael Porter e
Elizabeth Teisberg (2007), formularam a hipótese de a crise da saúde naquele país
dever-se a falhas na forma de competição, pois, objetivando a minimização de custos,
esta acontece pela via de restrições de coberturas, procedimentos, limitação de
serviços, gerando baixa qualidade e tratamento insuficiente, não agregando valor para
o paciente. Segundo esses mesmos autores, nessa competição de soma zero, só um
ganha, todos os demais envolvidos perdem. Para aprimorar a qualidade e reduzir os
custos, Porter e Teisberg (2007) propõem um novo modelo competitivo, a competição
de soma positiva, centrada na figura do paciente, baseada em valor e focada em
resultados.
443
“Já estava na hora de alguém dizer isso e, em geral, salientar que a visão de McCain em matéria de assistência
médica se baseia em economia vodu”, diz o texto, “de que a mágica do mercado” pode oferecer assistência médica
barata a todos. É que o projeto de McCain não impede que as seguradoras neguem cobertura aos que, como ela e
McCain, têm problemas de saúde pré-existentes. (Fonte: A Gazeta Mercantil de 07/04/2009 )
186
o monitoramento e prevenção, passando pelo tratamento, estendendo-se até a
reabilitação e acompanhamento do paciente.
Quanto a políticas públicas e gestão, 84,7% dos cidadãos têm algum tipo de seguro
saúde, seja através do empregador (59,8%), individual (8,9%) ou de programa
governamental (27,8%) – há evidentemente sobreposição. 445 446
444
De acordo com a teoria da transição demográfica, as populações passam por três fases: na primeira, fecundidade e
mortalidade evoluem paralelamente, e a população mantém-se estável; numa segunda fase a mortalidade diminui –
pelas melhores condições de vida, atividades da saúde e assistência médica, a população aumenta, às vezes
rapidamente – e é o que se chama de “explosão demográfica”; finalmente a fecundidade diminui e a população volta a
ficar estável ou até diminui, como acontece com países europeus. A fecundidade o mais das vezes é espontânea, mas
em muitos países – a China é o exemplo mais notável – resulta de programas governamentais. Questiona-se a
validade desses programas como uma forma de, reduzindo o número de pobres também diminuir a pobreza, ou pela
forma autoritária com que muitas vezes são impostos ou pelos altos custos, ou pelos interesses obscuros que muitas
vezes os movem. A controvérsia vai até para a semântica, cujas expressões têm conotação distinta: controle da
natalidade, planejamento familiar; dimensionamento da prole, espaçamento gestacional, etc. (National Geographic –
pág. 58 – janeiro/2011).
445
Os programas do governo americano têm elegibilidade restrita e não há sistema nacional que garanta acesso a
todos os cidadãos. Americanos não cobertos por saúde em 2007 somavam 15,3% de toda a população ou 45,7
milhões de pessoas. O sistema de saúde americano tem um grande número de atores. Há centenas de seguradoras e
operadoras. Há grandes limitações para cobertura de saúde mental. (Fonte Milliman Brasil – Palestra Paulo Hirai –
13/02/2009 e IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar).
446
Na Abramge, em palestra de 13/02/2009, informa que um quarto dos pacientes acredita que seus médicos os
expuseram a riscos desnecessários. Os clínicos gerais já não vêem seus pacientes quando estão no hospital. Médicos
do hospital são em geral utilizados e não conhecem o histórico do paciente, pois, não tiveram relação prévia com ele, o
que fragmenta os cuidados e em certos hospitais de especialidades, o uso de especialistas é requerido pelas
seguradoras como medidas de redução de custos.
447
America’s Health Insurance Plans: gastos administrativos para planos privados são em média 12% dos prêmios;
CBO (2008): gasto administrativo de seguradoras privadas é equivalente a 12% dos prêmios. Essas variações são
atribuídas a economias de escala. Planos para grandes empregadores têm o menor gasto administrativo e os planos
individuais têm o maior gasto. Tem havido muita reclamação dos provedores de serviço pela baixa remuneração;
pacientes com seguro do governo tem dificuldade de encontrar provedores próximos para certos serviços médicos;
Caridade para os que não podem pagar está às vezes disponível em qualquer facilidade médica e é em geral custeada
por fundações sem fins lucrativos, ordens religiosas, subsídios governamentais e outros. Alguns Estados como
187
O Estado de Massachusetts adotou um sistema de cobertura universal de saúde em
2006. 449Todos os residentes que tem poder de compra devem comprar seguro saúde.
Isso se verifica pelo imposto de renda. O Estado provê planos subsidiados tal que
quase todos possam ter um seguro saúde. Provê também um Fundo de Segurança da
Saúde para pagar pelos tratamentos necessários daqueles que não podem comprar
seguro ou são inelegíveis.
Por outro lado, quanto aos hospitais, existe uma longa tradição de organizá-los como
sociedades beneficentes. Essas novas instituições atuam no campo social, em
particular educação e saúde, com recursos assegurados pelo Estado, submetidas a
Massachusetts e New Jersey e cidades como São Francisco já têm programas de subsídios e outros estudam
programas similares.
448
O Underwriting médico é requerido para se comprar um plano de saúde. As seguradoras mitigam a seleção adversa
de risco e gerenciam a diluição de risco através de análise de cada aplicação para ver condições pré-existentes. Há um
pensamento geral que os proponentes do underwriting afirmam que isso assegura prêmios individuais o mais baixo
possível e críticos argumentam que isso impede que pessoas com condições pré-existentes possam ter seu seguro-
saúde. (Palestra Abramge – 13/02/2009 – Paulo Hirai – Milliman Brasil).
449
Nos EUA os Estados podem fazer suas leis próprias.
450
(IESS – 13/02/2009 – palestra na Abramge – Paulo Hirai).
451
Tal Lei não dá acesso a cuidados não emergenciais se o paciente não puder pagar. Prontos Socorros estão no
limite da capacidade. Filas de espera se tornaram um problema nacional e ambulâncias redirecionam pacientes a
outros locais. (Fonte: 396, 397, 398 – Milliman – Brasil – 13/02/2009 – Abramge – São Paulo – SP).
188
uma relação contratual com ele e a certas exigências a respeito da conformação de
seus órgãos deliberativos. (Pereira, Grau – 1999).
Os EUA gastavam até recentemente entre 14% e 15% do PIB com saúde e sabemos
que mais de 40% da população americana não tem plano de saúde. Interessante
ainda é saber que na Inglaterra se gasta entre 6% e 7% do PIB e o sistema é público e
universal. Se os sistemas funcionam ou não veremos em análises detalhadas em
outros momentos. 452 453
Constituir a porta de entrada do serviço — espera-se da APS que seja mais acessível
à população, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser
buscado. Dessa forma, a autora fala que a APS é o Primeiro Contato da medicina com
o paciente. Continuidade do cuidado — a pessoa atendida mantém seu vínculo com o
serviço ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja
atendida de forma mais eficiente; essa característica também é chamada de
longitudinalidade. Integralidade — o nível primário é responsável por todos os
problemas de saúde; ainda que parte deles seja encaminhada a equipes de nível
secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primária continua corresponsável. Além
do vínculo com outros serviços de saúde, os serviços do nível primário podem lançar
mão de visitas domiciliares, reuniões com a comunidade e ações intersetoriais. Nessa
característica, a Integralidade também significa a abrangência ou ampliação do
conceito de saúde, não se limitando ao corpo puramente biológico. Coordenação do
cuidado — mesmo quando parte substancial do cuidado à saúde de uma pessoa for
realizada em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de
organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados, já que freqüentemente são
realizados por profissionais de áreas diferentes ou terceiros, e que, portanto têm
pouco diálogo entre si.··.
O governo americano contribui com cerca de US$200 bilhões por ano, assegurando
um sem-número de atividades sociais e contribuindo não só para a solidariedade e
coerência do tecido social, mas para a produtividade econômica. É interessante ver
que esses US$$ 200 bilhões são gastos essencialmente na área de saúde, não como
contribuição filantrópica, mas como pagamento a instituições, inclusive muitas do
452
O governo americano subsidia o gasto com saúde pago pelo empregador isentando esses benefícios do imposto de
renda. O valor desse subsídio é estimado em US$ 150 bilhões por ano. As despesas médicas qualificadas dos
indivíduos são dedutíveis. Programas diretos do governo cobrem 27,8% da população que são 83 milhões, incluindo
idosos, inválidos, crianças, veteranos e parte dos pobres. Programas do governo respondem por 45% dos gastos com
saúde fazendo do governo o maior segurador de saúde do país. Quanto aos pagadores, hospitais e médicos negociam
com seguradoras e operadoras para definir os níveis de reembolso. Algumas tarifas são definidas por lei. O valor pago
a um médico por um serviço a um segurado é em geral menor que o pago do bolso por um paciente não segurado.
453
A propriedade do sistema de saúde está quase toda nas mãos do setor privado, embora os governos federal,
estadual e municipal também tenham suas próprias instalações, mas 65% dos hospitais são privados e sem fins
lucrativos. Existem também hospitais com fins lucrativos, bem como os pertencentes ao governo, sobretudo os
municipais. Não há um sistema de instalações médicas de propriedade do governo e aberta ao público em geral. O
Departamento de Defesa opera hospitais – Sistema de Saúde Militar – para o pessoal militar ativo. Veteranos e índios
têm também sistema próprio. Os clínicos gerais são o ponto de entrada para a maioria dos pacientes, mas em um
sistema fragmentado muitos pacientes e seus provedores têm problemas de coordenação dos cuidados: de cada 4 em
10 médicos reportam que seus pacientes têm tido problemas com a coordenação de seus cuidados, que 60% dos
médicos reportam que seus pacientes às vezes ou frequentemente têm longas esperas para testes de diagnósticos e
finalmente, 20% reportam que seus pacientes repetem testes devido a inabilidade de localizar os resultados já obtidos.
189
terceiro setor que ganham as concorrências, pois são as mais eficientes nessa área do
que o setor privado ou as administrações públicas tradicionais 454 Nesse conjunto de
instituições americanas estão também as universidades e empresas de ponta em
tecnologia que pesquisam tudo sobre saúde, bem estar, robotização e longevidade.
Sabe-se que há muito tempo discute-se o impacto nos custos de um sistema misto
público-privado nos EUA. Há defensores do mercado livre e eles dizem que gastos do
governo com a saúde aumentam os seus custos, e a intervenção do governo cria um
sistema distorcido de pagamentos a terceiros, tirando o paciente da escolha do
financiamento e dos serviços médicos, o que afeta os custos. 455 456 457
O fato é que ele afirma que existe um arsenal disponível para prolongar a vida que
nunca foi tão robusto. Em muitos casos não é um médico que se debruça para operar
o paciente – mas um robô. O cirurgião, sentado numa cabine ao fundo de uma sala,
comanda quatro braços robóticos que se movimentam no interior do abdome do
454
Dowbor, 2005, p. 88.
455
A Sobre-Utilização é um dos principais fatores do aumento de custos nos EUA. O baixo nível de reembolso do
Medicare e Medicaid aumenta a pressão de desvio de custo para o setor privado para compensar, o que aumenta o
valor dos prêmios. Os defensores do sistema de pagador único, existente em outros países, indicam que nesses casos
os resultados dos tratamentos são superiores e com menor custo. Os estudos mostram que se as reformas do sistema
baseado em mercado não forem implementadas em uma base sistêmica e com salvaguardas, podem trazer mais
problemas do que soluções.
456
Em 2007, 45,7 milhões de pessoas não tiveram cobertura de nenhum plano nos EUA. Desses, 37 milhões eram
adultos em idade de trabalho, entre 18 e 64 anos e mais de 27 milhões trabalharam pelo menos em tempo parcial.
38% dos não-segurados vivem em família com renda de US$ 50.000 ou mais. Quase 36 milhões dos não-segurados
são cidadãos legais no país. 9,7 milhões não são cidadãos americanos, incluindo os imigrantes ilegais. (Fonte :
Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS – 2009).
457
O sistema de saúde americano é regulamentado a nível federal e estadual, com o governo federal delegando aos
Estados maior responsabilidade. Estados regulam o conteúdo das apólices e requerem que a cobertura de tipos
específicos de serviços médicos. A regulação em geral não se aplica aos planos de grandes empregadores, devido a
uma cláusula da Lei “Employee Retirement Income Security”. Os planos são financiados pelos empregadores,
empregados e governos financiam o custo da saúde. Os planos normalmente são contributários. O empregador
negocia com as operadoras/seguradoras. As coberturas odontológicas e oftalmológicas são vendidas separadamente,
e remédios prescritos são benefícios com processamento distinto. Esses benefícios são pagos pelos empregadores e
/ou empregados e/ou governo.
458
Raymond Kurzweil (Nova Iorque, 12 de fevereiro de 1948) é um inventor e futurista dos Estados Unidos, pioneiro
nos campos de reconhecimento ótico de caracteres, síntese de voz, reconhecimento de fala e teclados eletrônicos. Ele
é autor de livros sobre saúde, inteligência artificial, transumanismo, singularidade tecnológica e futurologia. (Wikipédia).
190
paciente. Três deles manobram bisturis, pinças e agulhas. O quarto leva uma câmera
que mostra tudo o que se passa na operação e produz imagens ampliadas 12 vezes.
Elas guiam o cirurgião, que opera com os olhos grudados em um monitor, como se
jogasse videogame.
No Reino Unido
A Inglaterra tem sido o objeto privilegiado para as análises que, dos mais variados
ângulos, têm como objetivo compreender o nascimento das relações sociais
capitalistas e não tem sido diferente naquelas que se têm preocupado com o
surgimento das práticas de saúde. É o fato de ter sido o pólo hegemônico do
desenvolvimento do capitalismo que lhe tem dado este destaque, o que se tem
traduzido na riqueza de informações, dados e análises disponíveis. O século XVIII, na
Inglaterra, é o momento de grandes transformações sociais e institucionais. Já em
1640 dá-se a revolução burguesa naquele país, após a fase de acumulação primitiva
do capital que, diferentemente da França e da Alemanha, não se assenta na
organização política do Estado Absolutista.
O período que vai do século XVII até o XVIII, economicamente se caracteriza como
aquele em que se dá passagem da fase de capitalização da renda fundiária para a de
revolução urbano-industrial, sendo que, no começo do século XIX, temos a
consolidação da fase industrial. No plano institucional verifica-se em 1601, na era
Elizabetana, a instituição da Lei dos Pobres, na qual a pobreza era vista como
consequência do “não trabalho”. A partir de 1934, com a forma desta Lei, a pobreza
passa a ser vista como uma expressão das condições de vida do trabalhador, e como
tal se torna uma questão social. A Saúde virá nessa esteira da Lei.
Por esta Lei, uma das maneiras de combater a pobreza era através das “casas de
trabalho”, de cunho paroquial, a forma administrativa imperante na Inglaterra da
época, é onde cada paróquia era responsável por seus pobres.459
191
segundo Rosen, se dá sob a forma de um projeto de Reforma Social, que,
posteriormente, se transforma em um programa de reforma sanitária. (Menicucci,
2007).
Em 1834, com o novo Parlamento inglês, forma-se uma comissão para estudar e
propor soluções para a Lei dos Pobres Elizabetana, dadas a nova realidade da
sociedade inglesa. Esta Lei tinha se tornado um obstáculo para a livre relação entre o
capital industrial e a força de trabalho, porque, devido ao seu caráter paroquial e pré-
capitalista no trato da pobreza, impedia o livre vem-e-vem do trabalhador, segundo a
dinâmica do mercado da força de trabalho, amarrando-o a uma localidade específica,
que era o município da Paróquia.
Mas, assinale-se aqui que algumas doenças de massa, como a tuberculose, tiveram
seu comportamento epidemiológico alterado também à custa de melhorias das
condições de vida. É necessário, portanto, investigar de que forma as práticas
sanitárias participaram dos processos sociais em curso na época. O processo inglês,
mas também o francês ou o alemão, de emergência das práticas sanitárias é um
exemplo bem rico para a compreensão das práticas sanitárias como práticas sociais
estruturadas infra e supra estruturalmente nas sociedades capitalistas. Com essas
sumárias referências ao processo histórico, no qual se institucionalizou o Sanitarismo
na Inglaterra, pretendeu-se indicar como as práticas sanitárias podem ser
caracterizadas como práticas constitutivas da sociedade capitalista. Muitas ainda são
as perguntas e questionamentos.
192
comitê verifica se o tratamento é capaz de oferecer um ano a mais de vida com boa
qualidade ao paciente a um custo que não ultrapasse 50.000 dólares”, diz Stoten.460
Na China
460
Esse tipo de prática ajudou o sistema de saúde britânico a se tornar um dos mais eficientes da atualidade. No ano
passado, o NHS gastou 168 bilhões de dólares e obteve superávit de 2,5 bilhões. No Brasil, há poucos protocolos e só
agora o Ministério da Saúde está criando um grupo para analisar drogas e tipos de tratamento que devem ser cobertos
pelo SUS. Segundo Helton Freitas, presidente da Unimed de Belo Horizonte, a maioria dos planos privados também
não segue esse tipo de política, mas terá de adotá-la para se sustentar no longo prazo. (Revista Exame \nov-2009\pág.
176).
461
A palavra puericultura foi criada pelo médico francês A.C. Caron em 1865; o título de seu manual era “ La Puéri-
culture ou La Science d’Élever Hygiéniquement ET Physiologiquement lês Enfants.” Surge daí uma nova disciplina que
depende em grande parte da educação. (Apud - Scliar, pág. 66).
462
Os samurais eram como soldados da aristocracia do Japão entre 1100 e 1867. Com a restauração Meiji a sua era,
já em declínio, chegou ao fim. Suas principais características eram a grande disciplina, lealdade e sua grande
habilidade com a katana. Os Samurais existiram por quase oito séculos (século VIII ao XV), ocupando o mais alto
status social porquanto existiu o governo militar nipônico denominado Shogunato. As pessoas treinadas desde
pequenos para seguir o Bushido, o caminho do guerreiro.
193
criança e até mesmo à sua sobrevivência. 463 No começo da Idade Moderna, ocorre
aquilo que Philippe Ariès,464 chama de revolução do sentimento.465
Canadá
463
Estatísticas de Rouen, na França, durante o século XVIII, mostram que um terço destas crianças morriam antes dos
dois anos, contra um quinto de óbitos em crianças cuidadas por suas próprias mães. (Apud Scliar – Edward Shorrer,
op. Cit).
464
Philippe Ariès – “ História Social da Criança e da Família “ – Rio de Janeiro – Zahar, 1978 – Tradução de Dona
Flaksman.
465
Muda por exemplo, a atitude em relação à morte: encarada com fatalismo na Idade Média, dá lugar à sensação de
que a separação do outro já não é mais tolerável do ponto de vista emocional. E muda a atitude em relação à infância.
A família moderna nasce no meio da burguesia européia por volta de 1750. Localiza-se principalmente em zonas
urbanas; seu perfil demográfico progride gradualmente para um padrão de baixa mortalidade infantil e baixa
fecundidade. (Apud Scliar – página 65).
466
O Canadá está procurando melhorar a eficiência administrativa e a qualidade dos serviços. As listas de espera são
um ponto do descontentamento e corroem a confiança pública no sistema. O país deve atacar os custos crescentes da
saúde para continuar assegurando a sustentabilidade de seus programas. Províncias e Territórios fornecem cuidados
de longo prazo e outros serviços sociais a suas populações, e as opções variam de cuidados residenciais, que
fornecem alguns serviços de apoio ao dia-a-dia, a cuidados a doentes crônicos, com serviços intensivos para pacientes
com elevada necessidade. Sabe-se também que o Home-Care está também disponível nos setores público e privado.
(Fonte: Millimam Brasil – palestra Abramge – fev/09).
467
O pagador é único, ou seja, o governo para seus serviços hospitalares e médicos, pagam aos hospitais diretamente
ou através de fundos globais para as autoridades de saúde regionais.
468
No sistema público, que obedece a Lei da Saúde do Canadá para serviços hospitalares e médicos, considerado
como saúde pública, o financiamento tem contrapartida nos impostos, a administração de todo esse sistema é
provincial de pagador único sob a estrutura legislativa da província e os serviços são executados por profissionais
privados, por privados sem fim lucrativo, privado com fins lucrativos e há facilidades públicas. No sistema Misto, onde
os bens e serviços, por exemplo, medicamentos, home-care, cuidados de caráter institucional, são financiados pelos
impostos, pelos seguros privados de saúde e pagamento dos planos individuais. A administração no sistema misto, é
de serviços públicos objetivados, em geral com base na seguridade social. Há também os serviços privados regulados
pelo governo e os serviços entregues são por profissionais privados, privados sem fins lucrativos, privados com fins
lucrativos e outras facilidades públicas. No privado, existe, por exemplo, bens e serviços de odontologia, oftalmologia,
remédios, medicina alternativa, cujo financiamento acontece pelo seguro privado, pagamento dos usuários – que pode
ser total, co-participação e dedutíveis do imposto de renda. Nesse caso, a propriedade e o controle é das entidades
privadas, profissionais privados, a regulamentação é pública e há uma auto-regulamentação. Os serviços entregues, no
caso do sistema privado são todos profissionais privados e privados com fins lucrativos.
194
O governo e as províncias negociam tabelas de remuneração médica com
associações médicas. É raro, todavia, que as províncias assumam diretamente o
provimento dos cuidados da saúde. O Governo Federal no Canadá tem jurisdição
sobre determinados aspectos do sistema, regulando a prescrição de remédios e o
financiamento e a administração dos benefícios de saúde para indígenas, forças
armadas e Polícia Montada, veteranos e presidiários federais.469
O Canadá financia seu sistema da saúde basicamente através dos impostos, mais
coparticipações e reembolsos do seguro privado têm contribuição significativa.
Impostos dos governos provinciais, territoriais e federais representam quase 70% de
despesas totais da saúde.
O Seguro Saúde Privado canadense cobre bens e serviços não cobertos pelo
Medicare. Em 2004 o Seguro Privado cobriu 33,8% dos remédios, 21,7% dos cuidados
com visão e 53,6% dos odontológicos. As províncias proíbem seguro que tenta
fornecer acesso alternativo ou mais rápido aos cuidados cobertos pelo Medicare. A
maioria dos seguros saúde é empresarial, patrocinado pelos empregadores, por
sindicatos ou outras organizações. O seguro baseado no empregador é parte dos
benefícios, mas é mandatário e as províncias não taxam tais benefícios. Os recursos
para hospitais vêm dos orçamentos das autoridades de saúde regionais. 471
469
O departamento federal de saúde, também tem um papel crítico na pesquisa dos serviços de saúde, na própria
saúde e na proteção pública. Recursos vêm de impostos sobre renda, consumo e impostos corporativos. Governos
provinciais e territoriais ajustam os impostos em suas respectivas jurisdições. Co-participações e reembolsos de
seguros privados cobrem 15% e 12%, respectivamente. Os 3% restantes vem de fundos de seguridade social e
doações de caridade. (Paulo Hirai – Palestra – Abramge – 13/02/2009).
470
No Canadá as autoridades de saúde regionais compram a maioria dos serviços de saúde, mas o seguro privado
paga pelos serviços que o Medicare não cobre. Os principais pagadores de serviços de saúde são as autoridades
regionais, que organizam serviços e alocam orçamento global para a população da região, cujos métodos de
financiamento variam entre províncias e territórios. As províncias têm liberdade para alocar – se necessário – fundos
para servir melhor às necessidades particulares de sua população. (Fonte: Abramge – Paulo Hirai – fevereiro/2009).
471
Embora historicamente hospitais sejam privados, ou instituições sem fins lucrativos, criou-se um relacionamento
integrado entre hospitais e governos provinciais. A maioria dos hospitais confia quase inteiramente nos recursos
orçamentários alocados pelas autoridades de saúde regionais. (Fonte: Milliman do Brasil – palestra proferida em fev/09
– Abramge).
472
O Fee-for-service – (Taxa por serviço) - responde por 79,5% da renda dos médicos. Os prestadores são
desencorajados de executar serviços nas esferas pública e privada, embora não seja ilegal.
195
Chile
Vale lembrar que a trajetória de constituição deste sistema teve seu caminho
caracterizado pelo descompromisso para com as instituições públicas ou mesmo a regulação
estatal. O mercado, no caso chileno, foi soberano como em poucas outras situações
pode se registrar, a despeito de ter sido criado pelo Estado ao transformar a
contribuição para saúde em compulsoriedade para o trabalhador. A riqueza da
avaliação do caso chileno repousa justamente na forma de composição dessa ruptura
entre público e privado. O Auge chileno é um direito de todos em saúde. É um benefício garantido por
Lei na qual não há discriminação de nenhum tipo e que foi implementado para melhorar a qualidade
de vida da população chilena e para impactar de forma positiva a família de todos os chilenos. 474
196
O comprometimento das unidades de saúde com padrões de atendimento por
protocolos e patologias representam a face da responsabilidade efetivados pelos
prestadores de serviços de saúde públicos ou privados. A inovação desenvolvida pelas
seguradoras privadas, no âmbito do Fundo Catastrófico, já enunciava este caminho, vinculando
recursos privados, prestadores públicos e oferta gerenciada. Todos os casos comprovam
a tendência estrutural do sistema a uma tentativa de integração entre os sistemas público e
privado, sem dúvida difícil, em decorrência das grandes divergências de poder contributivo
vigentes na sociedade, mas uma necessidade absoluta, em decorrência tanto da necessidade de
atendimento de direitos básicos da cidadania em sociedades democráticas quanto da enorme
tendência ao aumento de custos e riscos na administração de sistemas públicos e privados
em assistência à saúde.476
(Fonte:
http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/antialone.html?page=http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/site/edic/base/port/que_
es_fonasa.html ) - acessado em 27/07/2011).
197
Essas considerações indicam que há uma espécie de subsídio público ao
funcionamento das seguradoras. Esse subsídio começa no estabelecimento de um mercado cativo
comprador de seguros e termina na oferta de pontos de fuga para a empresa
seguradora, com a possibilidade de alteração contratual e conseqüente transferência
do segurado, e das despesas a ele relativas, para o Fonasa.
Em França
479
A regulamentação da política e da gestão é efetuada pelo Ministério da Saúde em quase 100% das situações. O
Ministério da Saúde francês aloca fundos nacionais entre os setores e as regiões, fixa preços, aprova tarifas
negociadas, estabelece padrões de segurança em hospitais, controla a oferta, tal como o número de estudantes que
ingressam nas escolas médicas todos os anos e define, por antecipação, as prioridades nacionais na saúde. Todo
esse financiamento é decorrente de receitas tributárias de várias fontes. Em 2000, somente como exemplo para este
trabalho, 88,1% da receita de seguros veio da contribuição social geral e contribuições de empregadores e
empregados. As contribuições ao sistema de seguridade social diferem de acordo com a fonte de renda. Cada
residente paga a contribuição social geral com base na renda total. Há o imposto sobre renda de 5,25% e sobre as
pensões de 3,95%. Os demais valores de fundos necessários vêm de subsídios do Estado e tributos sobre uso de
carro e consumo de tabaco. Companhias farmacêuticas contribuem também via imposto sobre propaganda. (Fonte:
palestra de Paulo Hirai – fev/2009 – Abramge).
480
As receitas para o Seguro Saúde Francês, chegou em 2000/2001 – em torno de 126 bilhões de dólares,
considerando todos os impostos, acertos entre Estados, compensações e ajustes.
481
Os pagadores na França, são as entidades já citadas e respectivamente o CNAMTS – cobre cerca de 85,6% da
população e residentes franceses, incluindo empregados no comércio, na indústria e suas famílias, bem como os
elegíveis pela Lei da Cobertura Universal da Saúde que é estimado em torno de 1,6% da população. Esses dados são
de 2001/2002. Quanto ao esquema agrícola, já comentado, MAS, cobre fazendeiros e empregados rurais, com
198
Quanto aos pagadores, no plano de seguro saúde, o reembolso dos custos sobre
84,9% das despesas totais. Os restantes 15,1% são pagos para maternidade, doenças
e ferimentos relacionados ao trabalho e invalidez. Os reembolsos são efetuados ao
paciente que pagou de seu bolso ou ao provedor. Cada vez mais, benefício farmácia e
laboratórios são pagos diretamente pelos seguradores. Para cobrir a co-participação,
86% da população compram seguro saúde por vontade própria. Somente 43%
compram voluntariamente – empregadores compram a maioria das coberturas através
de apólice em grupo. 482
O acesso francês à Saúde aos residentes cuja renda tributável anual abaixo de um
mínimo de 11.200 dólares484 é garantida de forma gratuita. O sistema é bastante
liberal e os pacientes podem escolher ser atendidos por qualquer médico licenciado a
qualquer tempo e sem limite. A média francesa é de 4,7 contatos com clínicos gerais
base ano.
Alemanha
aproximadamente 7,2% da população e nos últimos, os auto-empregados, cerca de 5% da população estão cobertas
pelo CANAN.
482
Os hospitais recebem diárias e os serviços cobertos por tais tarifas variam conforme o tipo de hospital. No caso dos
hospitais públicos, eles recebem uma diária que cobre todos os serviços prestados. No caso de hospitais privados com
fins lucrativos faturam os honorários médicos e outros itens, tais como próteses, separadamente. Há uma participação,
por paciente, que contribuem com - em torno de - US$ 13,71por dia de permanência hospitalar. Em 2000 e 2001,
pesquisam indicavam que o número de clínicos gerais e de especialistas na França estava equilibrado, pois 194.000
médicos, representavam 51% de especialidades e 49% eram clínicos gerais. Metade dos especialistas e 29% dos
clínicos gerais recebem salário, trabalhando boa parte em hospitais e em torno de 25% dos clínicos gerais, ainda
fazem visitas domésticas em suas atividades. Os prestadores de serviços recebem pagamento dos pacientes ao
prestar serviço. Os provedores negociam o valor unitário à ser aplicada a tabela para determinar a tarifa de cada
procedimento.
483
Os pagamentos individuais na França correspondem a aproximadamente 11,1% dos gastos totais com saúde. A
França tem sido considerada pela OMS – o melhor serviço de saúde no mundo, todavia, luta com relação ao
financiamento sustentado e atendimento a crescente demanda pela população que envelhece. Há ainda, cobertura
para doenças mentais e dependentes químicos, bem como para idosos e inválidos. (Millimam – Brasil – fev/09 –
Abramge).
484
Base 2008 / 2009
485
Essa “Expectation of Life” da Alemanha é a definida em Atuária como a que inicia desde a idade zero, ou seja, ao
nascer e é aquela contida nas tábuas de mortalidade normalmente conhecidas.
199
Sob o ponto de vista de gastos, há dados de 2004/2005, que servem como referência,
pois estão em dólares.onde a Alemanha gastou em torno de US$ 3.635 com a saúde
de cada pessoa. Os US$ 300 bilhões gastos representam 10,6% do PIB alemão.
Sabe-se que antes de 2007 o sistema Social de Seguro Saúde (GKV) cobria 88% da
população, que era, na época, em torno de quase 73 milhões de pessoas e 9,7%
compraram seguro saúde privado (PVK). Os demais cidadãos eram cobertos por
programas estaduais especiais tais como planos para militares. Na Alemanha existem
perto de 200.000 residentes que não estão segurados.
Nos casos de seguros privados bem gerenciados e eficientes podem até devolver
dinheiro ao segurado ou prover benefícios adicionais não incluídos no pacote padrão.
No caso de planos de seguro que tenham déficit devidamente comprovado, há a
opção de requerer um prêmio adicional do segurado, mas limitado a 1% da renda
bruta. São os casos em que a sinistralidade ultrapassa a capacidade de pagamento da
Operadora ou Seguradora. Se caso o plano imputar um segundo prêmio, o segurado
ficará livre para mudar de plano. É como se fosse uma portabilidade, como no caso
486
Sob os pontos de vista de política e gestão, o governo alemão controla a política de saúde e a entrega dos cuidados
com a saúde. O Ministério da Saúde desenvolve e executa política de saúde e administra o fundo solidário de saúde.
Principais políticas requerem aprovação das duas casas do Congresso. Há uma atual política de solidariedade, onde
todos os cidadãos devem ter acesso igualitário a cuidados médicos de alta qualidade, independente da capacidade de
pagamento. O sistema de Seguro Social para a Saúde, um grupo de fundos denominados de enfermidade, provêm um
pacote padrão de benefícios, sujeitos a regulamentação do governo. A parte de financiamento, que é o sistema de
subsídio do modelo alemão atualmente está em reorganização. Consumidores pagam tanto o seu “imposto
solidariedade” quanto o prêmio de seguro diretamente ao fundo correspondente. Governo subsidia os prêmios para
residentes de baixa renda ou de classe especial, mantendo o princípio da solidariedade. Todo esse esquema é
chamado de subsídio interno.
487
Fonte: Abramge – Associação Brasileira de Medicina de Grupo – palestra proferida por Paulo Hirai – Diretor da
Milliman do Brasil – fevereiro/2009.
200
brasileiro, onde o usuário pode não desejar mais ficar naquela seguradora ou
operadora.
Conclui-se então que o sistema é Público e Privado com relação aos cuidados
médicos. Os serviços hospitalares estão aí incluídos. A maioria dos hospitais participa
de planos hospitalares, que implicam no recebimento de fundos através dos mesmos
mecanismos independentemente do esquema de propriedade – exceto cuidados
psiquiátricos, que são reembolsados em uma base diária.
488
Quanto aos pagadores, além do sistema padrão, residentes têm a opção de comprar seguro privado suplementar.
Havia, até 2007, 253 Fundos Enfermidade sem fins lucrativos contra 1.200 em 1991. Em 2004 o Seguro Social de
Saúde gastou US$ 168 bilhões, ou 56,3% do gasto total do ano. Os maiores gastos conhecidos são os de
Hospitalização, em torno de US$ 70 bilhões, correspondente a 34,1%, o de Visita Médica, que foi de US$ 27,7 bilhões,
que girou em torno de 15,3% e os remédios que custaram US$ 26 bilhões, correspondente a 14,7% do total gasto no
ano. Há 49 seguradoras privadas de saúde que fornecem cobertura suplementar ou chamada de substituta. Essas
seguradoras cobram prêmio baseado em risco e podem ser ou não ser mais custo-efetivo para alguns consumidores.
Para segurar custos, pacientes podem arcar com custos em adição aos prêmios e contribuições aos Fundos Solidários.
Há co-participações e pagamentos diretos não são incomuns e permitidos após a reforma de 2007. (Fonte: Milliman –
Paulo Hirai – fev/2009).
489
São entidades jurídicas, que efetuam o Seguro do Seguro para uma diluição do risco.
490
Relativamente aos provedores privados, com fins lucrativos, só eles que prestam serviços ambulatoriais. São
133.000 médicos dos quais 118.000 são provedores autorizados no sistema oficial de Seguro Saúde. Metade destes
são clínicos gerais e metade especialistas. Há 17 associações médicas regionais que negociam contratos anuais para
cuidados ambulatoriais. Sabe-se que cada associação recebe um valor total, que é dividido em dois fundos – um para
clínicos gerais e outro para especialistas. Médicos individuais recebem pagamento baseado em uma fatura total de
serviços prestados e calculados de acordo com uma escala de valor relativo. A reforma de 2007 obriga a cobertura
universal, mas considera a cobertura anterior. Certas classes de cidadãos são seguradas por lei. Todos os segurados
têm acesso igual aos benefícios e os planos não podem recusar qualquer aplicação. Benefícios incluem cuidados
hospitalares e ambulatoriais, todos os remédios necessários, terapia de reabilitação e tratamento odontológico. Os
planos incluem a família, tal que , esposas desempregadas e filhos são também segurados sem custo adicional.
Acesso a seguro privado é limitado. Indivíduos que ganharam mais de US$60.000/ano, por três anos consecutivos ou
os auto-empregados podem sair do seguro social e adquirir seguro privado. Funcionários públicos são elegíveis a um
reembolso de 50% em seus custos de saúde se comprarem seguro privado para cobrir o restante, todavia, escolher
seguro privado pode ser desvantajoso. Os prêmios são baseados no risco de todos os membros da família e voltar
para o seguro social fica difícil. Os ideais de solidariedade mantiveram-se ilesos após a reforma alemã na saúde. Os
médicos são obrigados a tratar de todos. Se o indivíduo não for capaz de pagar seus prêmios, o sistema de seguridade
social cobrirá os pagamentos. Os prêmios de seguros privados estão limitados à contribuição média máxima no
sistema Social. Há problemas atuais no sistema alemão. A transição para a cobertura universal impõe alguns desafios
ao sistema. A Organization of Economic Cooperation and Development (OCDE) tem criticado o plano alemão por não
fazer o suficiente para aliviar os custos crescentes da saúde na Alemanha em detrimento da população. (Paulo Hirai –
palestra proferida em fev/2009 – Abramge).
201
Japão
491
Consumidor não tem escolha de plano. Prêmios variam com base na renda mesmo que as coberturas e reembolsos
sejam padrões. Somente os planos GMHI e CHI recebem subsídios do governo. Todos os planos, contudo, contribuem
para a diluição do risco dos idosos. As receitas são de Impostos, que é a fonte dos subsídios, há a co-participação de
pacientes, na média, em torno de 30%, os empregados contribuem no SMIHI e no MAA com cerca de entre 6% e 9%
da renda mensal e o empregador paga pelo menos 50% e o empregado paga o restante. No caso do GMHI, os
prêmios giram em torno de 8,6% do salário, sendo que 50% pagos pelo empregador e 50% pagos pelo empregado
havendo 14% de subsídio do governo e no caso dos não empregados, o CHI, há um prêmio municipal baseado na
renda, tamanho da família, ativos e há 50% de subsídio do governo. Em todos os casos há a diluição, já comentada,
de risco para os Idosos. (Fonte: Abramge – Milliman – Paulo Hirai – palestra / fev/09).
202
Os idosos com 70 anos ou mais de idade contribuem com 10% do que recebe.
Crianças de até 3 anos, pagam 20% e pacientes de custos excessivos tem um teto
para a co-participação. Não há variação nacional para pagamentos de procedimentos
e reembolsos. Eles são estabelecidos nacionalmente sem variação regional. O
governo define uma tabela de preço para os serviços e revê a cada 2 anos. Mais de
3.000 preços são revisados individualmente para controlar a utilização. Os honorários
de alta tecnologia ou serviços sobre-utilizados são reduzidos para desencorajar seu
uso, e tarifas para serviços necessários e subutilizados são aumentados.492
Holanda
O sistema Holandês é de pagador único. O governo fez uma série de reformas494 para
evoluir do sistema baseado no fornecimento para um sistema de competição
gerenciada. A Holanda é o primeiro país a implementar plenamente sua reforma e está
492
Quanto aos pagadores, nos remédios, por exemplo, os preços são revisados para refletir o preço médio ponderado
do mercado, o que criou uma espiral descendente de preços. As novas drogas são reembolsadas de acordo com sua
inovação e efetividade. Devido a padronização, os benefícios e taxas de reembolso são padronizadas no país,
seguradoras não competem por pacientes para qualquer dos benefícios considerados padrão. Os médicos são o
elemento chave no lado dos prestadores de serviço. Um terço deles trabalha em clínicas, onde 94% delas são
privadas. Os médicos, raramente, têm acesso a hospitais e tendem a focar o atendimento considerado primário. Dois
terços dos médicos trabalham em hospitais e recebem um salário fixo, não tendo assim incentivos para buscar
produtividade. Os donos de hospitais são na maioria, médicos. O Presidente de um hospital, por lei, deve ser médico.
A grande maioria dos hospitais – 80% - é privado - embora os de maior prestígio sejam públicos ou de universidades.
O reembolso com tabela fixa de honorários é o único método disponível. Cuidados que não fazem parte do histórico do
paciente ou não listados, são integralmente pagos pelos pacientes.
493
O Seguro Saúde é apenas uma parte do programa geral de seguro social no Japão. Pelo que se sabe há também
suporte para maternidade e aposentadoria e auxílio doença.
494
As reformas foram mais no sentido de mudanças nas formas de arrecadação.
203
sob observação pelos demais países, pois esse assunto é objeto de tensão no mundo
de hoje.495
Os adultos, todos, com algumas exceções, têm uma co-participação de 150 Euros por
ano, excluindo serviços de clínicos gerais e maternidade. Quem desejar assumir mais
riscos pode pagar prêmios menores, assumindo co-participações maiores limitadas a
640 Euros por ano. Para famílias de baixa renda, o Estado provê subsídios. Cerca de
dois terços das famílias recebem esse subsídio, que é disparado quando o prêmio
médio excede um percentual da renda, como exemplo, 4% para adultos solteiros. O
Estado também financia os prêmios para crianças, adolescentes e quase adultos até
os 18 anos.497
204
ajustar os prêmios ao risco dos consumidores nem negar aceitação para a cobertura
básica. 498
Mais de 90% dos hospitais são privados. Os públicos, em sua grande maioria, são
hospitais universitários de aprendizado. Um método de equalização de casos
substituiu valores do orçamento anterior. Houve adaptações após a reforma. Hospitais
podem agora definir preços e contratar seletivamente com seguradoras para serviços
categorizados como Combinações de Tratamentos Diagnosticados, que representam
em torno de 20% de toda a receita do hospital, isso em 2008. 499 Assegurar a
cobertura obrigatória é problemática. Cerca de 1,5% dos segurados não paga há seis
meses – (base fevereiro de 2009). 500
Visão no Brasil
498
Os clínicos gerais provêm atendimento primário e atuam como “gatekeeper” – que é um controlador de acesso –
para especialistas e cuidados hospitalares. São pagos tanto com base em capitação e taxa por consulta. Especialistas
recebem um salário, uma taxa de serviço ou as duas. A maioria dos especialistas trabalha em hospitais e são auto-
empregados. (Fonte: Millimam Brasil – palestra proferida por Paulo Hirai – fev/09).
499
Ninguém, na Holanda, pode ter a cobertura negada. Para os que não podem pagar os prêmios, o governo oferece
um subsídio para ajudar a cobrir os custos. Para cobrir os benefícios excluídos do plano básico, como assistência
odontológica para adultos, óculos, medicina alternativa, cirurgias plásticas, 90% dos consumidores compram apólices
suplementares que não precisam ser compradas da mesma seguradora da cobertura básica, mas clientes em geral
compram uma combinação de pacotes. Para aumentar a concorrência entre seguradoras, pacientes podem mudar seu
plano a cada início de ano. É um sistema de portabilidade. O grande desafio da Holanda, após a implementação das
reformas em 2006 são os próximos anos para o futuro que se aproxima rápido. Controlar custos foi uma das maiores
razões da reforma. A Lei de 2006, espera reduzir os custos crescentes e mesmo reduzir os gastos com a saúde.
500
No caso de não pagamento, as seguradoras podem cancelar a apólice e recusar a cobertura nos próximos 5 anos,
porém, outras seguradoras devem ainda aceitar o inadimplente. O governo espera, com a reforma de 2006, combater a
inadimplência permitindo que prêmio sejam deduzidos diretamente dos salários e benefícios, da mesma forma que as
contribuições relacionadas a renda. A penalidade por disparar tal mecanismo consistirá no pagamento de um prêmio
maior que qualquer outro no mercado. (Paulo Hirai – palestra em fev/2009 – Abramge).
205
às famílias mais de 60% desse dispêndio, representando, em 2005, 8,2% de seus
gastos totais.
Diante desses dados, o único desfecho possível parece ser o colapso. O entanto,
estudiosos sustentam que é possível não só evitar a piora como também melhorar o
atendimento. “Teremos de aumentar um pouco mais os gastos, mas, sobretudo, gastar
com muito mais qualidade do que hoje”, afirma Carlos Alberto Suslik, coordenador do
curso de gestão em saúde da escola de negócios Insper. 502
Para muitos usuários, a alternativa de utilizar os planos privados não existe, já que
mesmo os mais baratos estão acima das possibilidades da maioria. Trata-se de um
mercado complexo, pois as empresas do setor são reguladas pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS, que precisa mediar um conflito entre o paciente, que
quer todas as conquistas da medicina, o médico, que indica os procedimentos, e o
plano, que paga a conta do hospital e precisa zelar pelo equilíbrio financeiro.
Segundo as empresas do setor, seria possível cobrar menos pelos planos – e ampliar
o mercado – caso a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, permitisse a
venda de opções menos abrangentes. A agência, por sua vez, alega que a saúde não
é uma mercadoria como as outras e que não é possível reduzir muito o rol de
procedimentos que podem constar nos planos.
501
Idem – Paulo Hirai – palestra na Abramge – fevereiro de 2009).
502
Na comparação internacional, o Brasil ainda gasta pouco. Em proporção do PIB, os investimentos com saúde
somam 7,5% pouco abaixo da média global de quase 9%. A diferença é maior em termos de valor absoluto – nosso
gasto per capita é inferior, por exemplo, ao de Chile, Rússia, África do Sul, México e Argentina. Há também enorme a
diferença entre o gasto público e o privado. Mais da metade dos 219 bilhões de reais desembolsados com a saúde no
Brasil em 2008 foi para pacientes do sistema privado, que atende apenas em torno de 40 milhões de pessoas. É como
se os pacientes dos planos privados ficassem com 1.428 reais por ano e os do Sistema Único de saúde com 675. Na
realidade, o valor destinado aos pacientes da rede publica é ainda menor. Embora ofereça um serviço básico sofrível, o
SUS é referência em muitos procedimentos complexos e caros, como transplantes. Por isso, nesses casos, os
hospitais públicos também são procurados por pacientes de convênios privados. É aí que o modelo se revela mais
perverso. Como não há recursos para todo mundo, quem chega antes consegue melhor atendimento. Normalmente, os
desassistidos são os que dependem de transporte público e têm mais dificuldade para negociar faltas no trabalho e
acabam no fim da fila. (Revista Exame, 18\11\2009).
206
O risco é exagerar na regulação e terminar por expulsar mais gente para o já
sobrecarregado SUS. Há, portanto, um difícil paradoxo nesse campo – quanto mais a
regulação favorecer as famílias em detrimento do plano, menos pessoas terão
condições de pagar por ele.
O gasto das famílias não é homogêneo; o gasto médio mensal com saúde da parcela
da população constituída pelos 10% mais ricos é de R$ 376,00 contra R$ 28,00 gastos
pelos 40% mais pobres, despesas mais de treze vezes superior e concentrada nos
planos de saúde, medicamentos e atenção odontológica. (Amorim, Perillo – 2008).
O país possui mais de 7.000 hospitais, refletindo tanto densidade de leitos como
utilização de cuidados hospitalares em níveis superiores aos verificados em
economias de renda média semelhantes, mesmo possuindo uma população mais
jovem, relativamente aos demais países do BRIC, com perfil epidemiológico que não
depende tanto do emprego intensivo de hospitalização. Como explicar então que a
maior parcela dos gastos estatais com saúde destine-se aos hospitais? Antecipando
parte da resposta, sabemos que a porta do pronto-socorro tornou-se via de acesso
aos cuidados de saúde. (Amorim, Perillo – 2008).
Esses hospitais, porém, não poderão reservar leitos ou dar tratamento diferenciado a
pacientes particulares. É o que diz o decreto do governador Geraldo Alckmin publicado
no “Diário Oficial” do Estado, que regulamenta lei que permite a oferta de até 25% dos
seus atendimentos a doentes particulares. 503
503
- Folha de São Paulo – 12 de julho de 2011 – C1 – Reportagem de Cláudia Collucci e Talita Bedinelli
504
- Idem
207
administrados pelas OSs continuam sendo SUS. A lei federal poderia estar sendo
usada em São Paulo para esse ressarcimento.
505
Gregori, Maria Stella, 403 – Idem, 404, Idem, até 411
208
Na França, desde a edição do Código Civil de 1806, legisla-se sobre temas
relacionados com a defesa do consumidor, mas, somente a partir dos anos 70 é que
começam a surgir leis esparsas para proteger os consumidores. A mais conhecida foi
a Lei Royer de 1973, que dispunha sobre a proteção aos pequenos comerciantes
contra os grandes e também sobre a proteção aos consumidores por meio da
regulamentação de publicidade enganosa e a legitimidade processual conferida às
associações de consumidores no exercício da ação civil. Foi também aprovada a Lei
78-23, de 10.01.1978, que especificamente tratava da proteção contratual do
consumidor contra cláusulas abusivas, inseridos em contratos entre profissionais e
não profissionais – consumidores. A partir de 1993, o legislador francês optou por
consolidar as leis existentes criando o Code de La Consommation, Lei 93-949, de
16.08.1993.507
O Chile não trata da proteção dos consumidores em sua Constituição, mas tem uma
lei específica que é a Ley Del Consumidor, de número 19.496, de 07.03.1997. 512
209
No Paraguai, a Constituição trata do tema da proteção dos consumidores e foi
aprovada a Lei 1.334/1998, que define consumidor como toda pessoa física ou jurídica
nacional ou estrangeira que adquira, utilize ou desfrute como destinatário final bens ou
serviços de qualquer natureza.513
210
Considerações finais
As propostas
A estrutura existente da saúde privada tem forte espaço para atender a um percentual
muito grande da população que continua utilizando os serviços estatais e que poderá
ser atendida pelos operadores privados. Segundo Almeida (2011), presidente da
Abramge – Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, Dr. Arlindo
Almeida:
“O Brasil tem grande chance de ter metade da população na saúde pública e metade
na iniciativa privada” 515.
É necessário que haja uma política, das entidades privadas, conforme recomenda a
Cartilha da Abramge e da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (2008)
516
para se conhecer o perfil epidemiológico dessa grande quantidade de pessoas de
planos e de seguros saúde, seus custos e principalmente, que elas desenvolvam
programas voltados à promoção da saúde, com ações mais preventivas do que
curativas. É muito melhor tanto para as entidades privadas quanto para os usuários,
que uma pessoa vá todos os meses fazer consultas/exames do que ser internada em
estado grave, após todos esses meses.
Serviços que podem ser prestados por essas empresas desde que haja abertura para
discussão de algumas premissas inovadoras, num papel distribuidor de funções e de
alterações das normas atuais para prever a transferência de algumas
responsabilidades, ou o que será chamado de compartilhamento entre o público e o
privado. Esses detalhamentos estão mais à frente nas proposições. A vacinação, por
exemplo, já foi oferecida aos governos – pela Abramge - com ajuda em toda a logística
de vacinação, mas os órgãos públicos envolvidos se negam a compartilhar ou aceitar
tais colaborações.517
211
inflação de 65% ao ano, esses reajustes atingiram 20% e, em 1987, para uma inflação
de 416%, chegaram a, apenas, 30%. Ademais, os gastos do INAMPS com o setor
privado caíram em 50% em valores reais, no período de 1981-89, decrescendo de
2.379,6 bilhões de dólares em 1981 para 1.225,6 bilhões de dólares em 1989.
(Mendes, 1999).
518
Palavras do Presidente da Abramge – Dr. Arlindo Almeida em entrevista concedida a qual faz parte deste trabalho
em anexo.
212
saúde”, “O avanço tecnológico da medicina” , “Política de fornecimento de
medicamentos à população” e “Demandas judiciais”. Rubo519(Abramge), nesse
Congresso, confirmou que estava havendo uma grande evasão dos planos
particulares.
519
Informação no artigo de Reunião preparatória da Alami - Associação Latino Americana de Sistemas Privados de
Saúde. Revista Medicina Social - 188 - pág. 29.
520
Estes números podem ser encontrados no site: www.abramge.com.br/download/assessoria.htm - em informe de
imprensa.
521
Esse modelo, bastante útil para mostrar as interações entre um sistema público e um privado de saúde numa
economia, apresenta algumas limitações analíticas para o caso brasileiro, que devem ser consideradas. No que se
refere às similaridades, pode-se dizer que no Brasil coexiste um sistema público e um privado de saúde, ambos de
tamanho significativo. O primeiro se caracteriza pela existência de um tempo de espera positivo para a obtenção de
tratamentos, dada a sua pequena capacidade de produção e a garantia de acesso universal a todos os agentes da
economia. Entretanto, o tempo de espera positivo para a obtenção do tratamento público não é ótimo para todos os
tipos de tratamentos de saúde no Brasil. Pois o sistema privado de saúde, através de planos de saúde, gera um
esquema em que - para alguns tratamentos de alta complexidade – os agentes mais ricos acabam tendo melhores
condições de acesso aos bens públicos de saúde que os menos abastados, sem que isso se reverta para uma redução
de custos para o setor público, inclusive piorando a situação dos agentes com menor propensão a pagar pelos bens
privados de saúde. A explicação para esse fenômeno é descrita a seguir. Os indivíduos com maiores rendas e,
portanto, com maiores propensões a consumir o tratamento privado, compram seguros de saúde do setor privado8.
Quando ocorre a eventualidade de uma doença ou mal, tais indivíduos são atendidos pela rede privada de serviços de
cuidados médicos. Todavia, essa rede possui escassez de capacidade produtiva especificamente de cuidados médicos
de alta complexidade. A sustentação desta hipótese se dá pela existência de grandes instituições de excelência neste
tipo de tratamento, tais como INCOR, Santas Casas e Hospitais Universitários, que ou são públicas ou são financiadas
pelo setor público. Além disso, por tradição, no Brasil, apenas o setor público financia pesquisas em quantidade
significativa, capazes de gerar conhecimentos de fronteira sobre os assuntos de medicina, principalmente na forma de
213
Rigorosamente, se o princípio constitucional fosse cumprido pelo Estado, os planos e
seguros de saúde não existiriam. Deve-se rememorar também que a Carta Magna
estabelece o sistema de custeio, mantido por impostos e contribuições tanto dos
trabalhadores como dos empresários. O Estado, portanto, não consegue dar a
assistência necessária à saúde da população, obrigando-o a recorrer à iniciativa
privada. A situação não é tão ruim quanto parece.
“...foi um grande avanço. Saímos das páginas policiais para entrar nas páginas
destinadas a assuntos econômicos... “ 522
Quanto aos meios para se conseguir tal objetivo, necessário será definir a participação
proporcional de cada um dos operadores, as tabelas a serem utilizadas, a forma
contábil de movimentação dos recursos, os prazos de recebimento, a área geográfica
de abrangência, a criação de um programa de esclarecimento às empresas,
funcionários e a população em geral através da mídia.
Alguns dos números das operadoras precisam ser analisados. Hoje, pouco mais de
25% da população brasileira ou 45 milhões de pessoas – aproximadamente - têm
planos de saúde. A ANS informa que 34% delas tiveram prejuízo em 2003, 28%
tiveram rentabilidade patrimonial negativa e 38% faturaram menos em 2003 em
comparação com 2002.523
capital humano. (Fonte: Artigo: Análise econômica da interação entre saúde pública e privada no Brasil: tratamentos de
alta complexidade ). Autor01: Profa. Dra. Marislei Nishijima (FEA-USP) / Autor02: Prof. Dr. Geraldo Biasoto Junior (IE-
Unicamp) / Autor03: Profa. Dra. Denise Cavallini Cyrillo (FEA-USP) – (acessado em 07/07/2011)).
522
Revista Medicina Social - jul/ago/set/2003 - Antonio Jorge Gualter Kropt - Diretor técnico da AMIL - pág. 03 e Revista
número 182.
523
Site de informações estatísticas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
214
45 milhões já descritos sobra uma população que depende dos serviços públicos de
saúde (SUS) de 145 milhões. Desses, uma parte, empregados de pequenas, micro e
médias empresas com carteiras profissionais assinadas poderão ser atendidos nas
formas apresentadas nesse estudo pelas quase 1400 operadoras existentes e mais
aquelas que poderão ser criadas, dentro de critérios a serem regulados pela ANS e
sempre com participação orçamentária do SUS nos casos de doenças de alta
complexidade, ou seja, tudo muito bem controlado.
As ações para solucionar os problemas nos serviços de saúde privado eram urgentes
e as pressões para prevenção e promoção de saúde até 1999, eram questões de
sobrevivência do setor. As soluções para o setor privado deveriam resultar das
medidas normativas da ANS, fundamentadas em pesquisas efetuadas e reuniões com
os agentes operadores.
Este trabalho observa, de fato, que após 12 anos de operações, o sistema privado de
saúde continua acessível apenas às classes de maior renda, que podem, mesmo com
dificuldades, adquirir planos de saúde; todavia, aqueles que não têm condições
mínimas de possuir um plano - a grande massa - inclusive da classe média,
atualmente empobrecida, estão diariamente nas filas do SUS.
Por isso, é preciso mudar, via ANS, inicialmente, não de forma compulsória, todavia
flexibilizando outros aspectos como: fiscais e normativos, que possam ser vantajosos
e interessantes para as operadoras, como o compartilhamento entre o público e o
privado. As operadoras precisam analisar mais profundamente qual é o perfil
epidemiológico da suas clientelas e com isso tomar providências nesse sentido.
Observa-se, então, que uma estrutura para atender o público e o privado já existe e
funciona, bastando, apenas, adequá-la e adaptá-la para o que se deseja. É neste
sentido que a alta complexidade é o ponto que pode aproximar mais ainda a Saúde
Pública e a Saúde privada. O que se propõe não é uma descentralização de serviços,
mas um compartilhamento efetivo.
“Há três décadas, quando se hasteou as bandeiras da Reforma Sanitária, existia uma
condição bastante adversa durante a Ditadura Militar, com muitas lutas a serem
travadas. Os princípios de que a Saúde é um direito de todos e um dever do Estado
apontaram para a universalidade da atenção e para a equidade: o direito de todos a
tudo que o avanço do conhecimento e da terapêutica pode oferecer e a Constituição
Federal de 1988 definiu que para assegurar esses direitos, o Estado deve garantir a
atenção e o setor privado participar como complementar. Atualmente, em uma
conjuntura politicamente mais favorável, quais deveriam ser as bandeiras da saúde?
Hoje, a bandeira central vai além do acesso aos serviços: exige-se qualidade no
cuidado em saúde, o que envolve também decisões em relação à educação
permanente, à educação continuada e à remuneração dos profissionais de saúde.
215
brasileiro voltado para a qualidade do cuidado. Um sistema em que o público e o
privado se articulassem, com uma convivência entre o setor dos planos de saúde
privados e o setor público de uma forma mais inteligente, de forma complementar e
não ao contrário. Não o público complementando o privado, mas uma
complementaridade mútua entre os dois setores. Isso depende de se assumir um
consenso na sociedade, especialmente entre os profissionais de saúde, para que se
discutam de novo as propostas de saúde a partir da ótica da igualdade.” 524 (Cordeiro,
2011).
Muito pode ser estudado e compartilhado. É o caso das OPME’s. 525 enfatiza um
membro da MMS - Saúde, Frederico Magalhães (2011). Almeida, presidente da
ABRAMGE, na entrevista para esta tese (2011), referindo-se a um curso de
atualização sobre OPME’s, ocorrido em julho de 2011 em São Paulo, Capital,
observou que no Brasil as Próteses, Órteses e Materiais Especiais estão com os
preços absurdamente altos, comparativamente com os levantamentos efetuados no
exterior. Necessário também que a ANVISA dê seus pareceres sobre a questão e dê
atenção a esse assunto também. Tudo isso em questão, são formas de
compartilhamento. Não se trata apenas de saúde pública ou privada, é necessário que
a qualidade dos equipamentos e materiais necessários à saúde tenham convergência
comum e respeitosa. Quem ganha com isso é a população. Explicitamos abaixo nossa
proposta.
524
Entrevista com Hésio Cordeiro - Revista Radis – número 102 – pág. 20/21 – fev/2011.
525
Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME - Com cerca de R$ 8 bilhões gastos por ano em volume de
equipamentos, órteses e próteses, o Brasil tem se preocupado cada vez mais com o uso do material cirúrgico especial
(OPMEs). As informações da Associação Brasileira de Importadores e Distribuidores de Implantes vêm de frente com a
preocupação à liberação do produto solicitado, sem qualquer tipo de avaliação quanto à necessidade e qualidade.
“Cada caso pede um material cirúrgico específico. Muitas vezes, uma técnica não condiz com o produto solicitado. As
compras desestruturadas e sem a homologação de especialistas para o procedimento prescrito geram aumento de
custos em sinistros e perda da qualidade necessária para o melhor tratamento do paciente”, enfatiza um membro da
MMS Saúde, Frederico Magalhães. De acordo com ele, os altos custos refletem a falta de controle na aquisição desses
produtos. Além disso, a má indicação gera transtornos para os pacientes. “Muitas vezes, mesmo os materiais
registrados pela Avisa têm qualidade duvidosa, por isso o melhor a fazer é buscar por materiais que tenham indicação,
e essa busca tem que fazer parte do procedimento a ser realizado. São materiais de alto custo e tem que ter
racionalidade para se fazer o uso deles. A saúde não tem preço, mas tem custo! Está todo mundo preocupado e por
isso devemos racionalizar o uso e o valor desses materiais cirúrgicos”. (Fonte:
http://saudeweb.com.br/12156/instituicoes-de-saude-alertam-para-regulacao-dos-opmes/ (acessado em 07/07/2011).
216
que por serem pequenas não oferecem aos seus funcionários planos de saúde.
Nesses casos o compartilhamento para a alta complexidade seria um grande avanço
para as PME’s.
De certa forma, a alta complexidade já é atendida pelo setor público mas, pode ser
compartilhada com o setor privado. O que se observa e também atrapalha a visão
mais holística do problema é que muito se critica o papel da iniciativa privada, ainda
que seja complementar na saúde, como sendo um grande problema. Hésio Cordeiro,
por exemplo, comenta:
“Muitas vezes, essa saúde dita suplementar se vale do serviço público para os
procedimentos de alta complexidade. No fundo, o serviço público de saúde é que
trabalha complementarmente à iniciativa privada, quando a concepção inicial é que a
iniciativa privada complementaria as ações do setor público. A gente vê o contrário em
transplantes renais, de fígado, de coração. Os pacientes preferem ser operados no
serviço público, que desenvolveu estes procedimentos de alta complexidade, do que
no setor privado, mais caro e nem sempre com a qualidade mais adequada. Houve
uma inversão. O que se chama de suplementar, na realidade, está se valendo do
serviço público, que acabou se tornando suplementar à iniciativa privada. E não o
inverso. “ 526
Mas, afinal, o que são procedimentos de alta complexidade? Alguns exemplos são:
transplantes renais, de fígado, de coração e outros como, radioterapia, quimioterapia,
implante de marca-passo, revascularização do miocárdio, cateterismo cardíaco e
colocação de “stent”, hemodiálise, ressonância magnética. Há outros ainda como
transplante de córnea, Ortopedia - coluna, Ortopedia - ombro, Ortopedia - mão,
Ortopedia - quadril, Ortopedia - joelho, Ortopedia - tumor ósseo, Tratamento de Aids -
infantil, Videolaparoscopia, Neurocirurgia II, Gestação de alto risco, Central de
captação notificação e distribuição de órgãos, Hospital amigo da criança - UTI: Nível III
- Adulto, UTI-NeoNatal, UTI – materna-ambulatorial: - Centro de terapia renal, Centro
de oftalmologia e de tratamento da retinopatia diabética, Litrotripsia, Audiometria,
Hemodinâmica, Tomografia helicoidal.
526
Hésio Cordeiro – Revista Radis – número 102 – pág. 18/19/20 – Entrevista em fev/2011.
527
Dowbor, 2004, p. 50.
217
aplicações expostas na sequência. Devem ser cobertos, também, exames,
medicamentos, anestésicos, oxigênio e transfusões referentes aos procedimentos
acima, desde que o tipo de plano ou o atendimento parcial temporário não exclua alta
complexidade.
Outras propostas
O capitation
Atendendo ou não, o hospital sempre receberia o valor “per capita”. É, pois, um acordo
comercial entre a operadora e o hospital – ou agente operador - por pacote de
clientes. Os riscos nos casos de alta complexidade, portanto, ficariam para o hospital.
A esse tipo de negociação em saúde denominamos capitation, sistema que já vem
sendo muito utilizado na área odontológica. Para riscos gerais hospitalares o capitation
pode ser utilizado, todavia, onde ele é mais utilizado no Brasil é na Ortopedia,
Oftalmologia e outras especialidades conforme adiante descrito.
O atendimento por parte dessas pequenas empresas e hospitais aos casos de alta
complexidade e o reembolso pelo governo desses procedimentos às operadoras e, se
for o caso, aos hospitais que queiram correr os riscos diretamente, pode permitir a
218
eliminação de um risco financeiro, proporcionando condições para que outras
empresas se formem num crescente e constante desenvolvimento para o setor de
saúde suplementar. Com isso, teríamos a redução de preços em vista da redução dos
riscos e futura concorrência entre as próprias operadoras.
Torna-se necessário, portanto, encontrar novos caminhos para aumentar essa base de
pessoas que poderiam ter, mas não têm, um plano privado de assistência à saúde
tendo a empresa onde trabalham como instituidora. Esses procedimentos de ajustes
entre operadoras e a ANS, aqui denominados de compartilhamento entre o público e o
privado, são detalhados nos parágrafos seguintes. Ressalta-se, porém, que este
trabalho apenas introduz a discussão promovendo muitos debates sobre o assunto,
não tendo pretensões de materializar a solução.
528
A saúde nos Estados Unidos movimenta anualmente cerca de US$1 trilhão. Boa parte deste imenso dinheiro é
empregado no health business e paga dividendos, reparte-se em ações bonificadas. Boa parte desta soma entra
também sob a forma de subscrições de novas ações, Procedimentos de saúde estão deixando de ser autorizados
porque interferem na lucratividade. No ano de 1997, os estados americanos passaram 182 leis sobre o managed care
para dar vazão às já volumosas e crescentes queixas dos usuários. Muitos planos HMO - Health maitenance
organization - pagam aos médicos uma taxa fixa por usuário independente da quantidade de tratamento que venha a
precisar. Geralmente nos planos de cuidados clínicos mais simples, o paciente é "cotado" a US$ 150 por ano. (artigo
de João Hélio Rocha é médico em Nova Friburgo, Caixa Postal 97267- RJ -cep 28601-CRMRJ 52-07205-7).
http://www.datasus.gov.br/cns/temas/tribuna/tribuna.htm - acessado em 10/11/2005.
529
Understanding Capitation - Patrick C. Alguire, MD, FACP. Director, Education on Career Development.
http://www.acponline.org/counseling/understandcapit.htm - acessado em dez/2005. Capitation is a fixed amount of
money per patient per unit of time paid in advance to the physician for the delivery of health care services.
219
prevenção à saúde, formas de reembolso, franquias e outras possibilidades de
controle dos custos comentadas neste trabalho. Nos Estados Unidos existem formas
de capitation até para clínicas de atendimento médico. Mas não é o que se recomenda
neste estudo, mesmo porque, os EUA - atualmente - não são nenhum exemplo de
boa saúde e boa medicina para a população em geral.
De fato, cada país tem sua cultura, tamanho, estrutura de saúde já desenvolvida ou
não. No caso brasileiro, é necessário fazer adaptações na formatação de um
capitation, 530 pois há um grande sistema de saúde público e um sistema de saúde
suplementar e este pode novamente entrar em ascensão, se ousar e partir para
inovações e caminhos alternativos empresariais na saúde.531
As grandes empresas já contam com tais benefícios, mas de forma diferente daquela
proposta aqui, que vai mais ao encontro das PME’s. E elas são milhões. Segundo uma
pesquisa da consultoria de recursos humanos, Towers Perrin, 100% das companhias
de médio e grande porte instaladas no Brasil já oferecem a seus funcionários o
benefício de assistência médica. O custo para a empresa na folha de pagamento varia
de 6% a 8% em média. São despesas inevitáveis533 para as grandes empresas.
531
Mais informações do capitation nos EUA: - A collection of articles from Managed care magazine.
http://www.managedcaremag.com/capitation.html - acessado em 22/12/2005.
532
O usuário, um ser humano, começa a ser tratado como uma commodity da Bolsa de Cereais de Chicago.
533
Revista Exame / 1.° de outubro de 2003 - pág. 98 a 100.
534
O critério escolhido para a classificação do porte de empresas utiliza o número de empregados, conforme conceito
adotado pelo SEBRAE: considera-se como microempresa aquela com até 19 empregados na indústria e até 9 no
comércio e no setor de serviços as pequenas empresas são as que possuem, na indústria, de 20 a 99 empregados e,
no comércio e serviços, de 10 a 49 empregados: as médias empresas de 100 a 499 empregados na indústria e de 50 a
99 no comércio e serviços.
220
oferecê-las aos trabalhadores das PMEs, que são aquelas empresas que têm maior
dificuldade de fornecer assistência médica a seus empregados. As médias empresas
deverão ter seus limites na quantidade de empregados, que sugerimos sejam
classificados conforme os parâmetros do Sebrae - Serviço Brasileiro de Apoio às Micro
e Pequenas Empresas. Essa determinação ficaria a cargo da ANS – Agência Nacional
de Saúde Suplementar.
c) Negocia-se qual o valor per capita para certo número de usuários com o hospital. A
operadora recebe por cabeça e repassa ao hospital também per capita, retirando
apenas suas despesas administrativas, de vendas e margem de contribuição. São
pacotes formados para grandes grupos ou adesões à apólices de muitos funcionários
agregados. Os riscos são inteiramente do hospital que aceita o capitation, não são da
operadora. Como a alta complexidade, inviabiliza ou aumenta os riscos para o
Hospital, a operadora - somente em procedimentos de alta complexidade - recebe do
Ministério da Saúde e repassa ao Hospital.
d) Outro grande grupo que pode ser atendido é aquele que se refere a não
empregados, ou seja, aqueles que pertencem a alguma associação profissional e tem
seu trabalho como autônomo. Nesses casos, a associação é apenas instituidora do
plano coletivo por adesão e o processo de gestão é o mesmo do capitation. Exemplo:
Associação dos Carrinheiros de Santos. Assim, com essa proposta - capitation -,
atingiríamos àqueles que têm carteira assinada ou o empregado formal; e com a
segunda, através das Associações, aos seus associados, que não têm carteira
assinada por nenhum empregador. São associações de profissões de menor
expressão.
535
Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos TUNEP, aprovada pela. Resolução - RDC nº 17 da ANS.
536
Artigo de Wagner Barbosa de Castro - Economista, técnico em saúde privada e coordenador da comissão
econômica da Abramge e do Sinange. Revista Medicina Social n.° 187 - out/nov/dez/2004 - pág. 05.
221
complexidade inviabiliza as operações sob o ponto de vista de riscos. Dessa forma, a
Saúde Privada não continuará na mão de poucos gigantes do setor, abrindo espaço
para outras pequenas empresas pelo Brasil afora.
222
poderia adquirir um plano de saúde, mas que, com o desenvolvimento do capitation
poderá ter seu plano, via empresa onde trabalha, com valores que poderão chegar a
R$ 50,00 para uma família de até quatro pessoas. Não é utopia.
j) Existem muitas operadoras que desejam crescer, têm estrutura, mas têm grande
receio dos riscos de alta complexidade. Se o governo cria condições para fortalecer e
até subsidiar Bancos e Montadoras de veículos, porque não compartilhar a capacidade
operacional e importante para a sociedade, da saúde complementar? O ramo de
saúde suplementar tem milhares de operadoras pequenas desejosas de crescimento,
enquanto muitas já desistiram. A implementação da proposta é urgente, antes que
elas se auto-extingam. Eram 2304 em 2002 e atualmente estão funcionando em torno
de não mais que 1400: houve uma queda em torno de 26%, aproximadamente.
“...O mercado de saúde suplementar tem uma alta taxa de concentração de grandes
operadoras. São mais de 1728 operadoras atuando no setor, mas neste quadro
verifica-se que apenas 45 delas são responsáveis por metade dos usuários e que 80%
destes são atendidos por apenas 231 operadoras.”.538
538
Palestra de Januário Montone - Presidente da ANS - série ANS 2 - Jul/2001 - RJ.
539
Site ANS - www.ans.gov.br (Home Page).
223
O que se percebe, após todas essas possibilidades, análises de alternativas e
dificuldades é que nenhum país tem um sistema de saúde perfeito. O sistema de
pagador único permite a cobertura universal mais facilmente, mas gera problemas de
filas de espera e de falta de tratamento diferenciado de acordo com o desejo do
usuário. Países com sistema de pagador único estão buscando alternativas de
mercado para o controle dos custos. Por outro lado, os sistemas de saúde orientados
para o mercado provêm melhor resposta às necessidades distintas dos vários
consumidores, mas tem dificuldade em garantir cobertura a toda a população. Os
sistemas de saúde são complexos, amplos e mudanças devem ser sempre graduais e
muito bem estruturadas.540
A humanização nos serviços de saúde passa pela percepção, por parte de todos os
envolvidos na prestação desses serviços, de que o doente necessita sempre de
atenção e que pode existir alguma alteração que é mais ou menos importante no seu
fluxo de vida. Ele não é um objeto ou um produto de prateleira, que paga o valor
devido para ser bem atendido como ser humano, preferencialmente sem filas
intermináveis, data de exames muito distantes de suas necessidades para a sua
enfermidade.
540
Em quase todos os sistemas de saúde de pagador único tem componentes de mercado e os orientados à mercado
tem componentes de pagador único. Interessante tal observação, pois os compartilhamentos existiram, existem e
continuarão existindo. O Público depende do privado e vice versa. Tanto os sistemas de pagador único quanto os
sistemas orientados ao mercado têm mostrado problemas que em princípio podem ser solucionados ou melhorados. O
sistema deve proporcionar a cada consumidor os cuidados que ele deseja e pode pagar. O sistema de saúde depende
das condições sócio-econômicas e dos usos e costumes da população, dos provedores de serviços, da capacidade
dos agentes – governos federal, estadual, municipal, seguradoras, hospitais, ONG’s, etc., de bem administrar a saúde.
(Paulo Hirai – palestra proferida em fev/09 – na Abramge – Associação Brasileira de Medicina de Grupo).
541
No caso do Brasil, o Governo tem promovido pequenas e contínuas alterações no sistema de saúde suplementar às
vezes sem atentar que “Reformas do sistema baseado em mercado que não forem implementadas em uma base
sistêmica e com salvaguardas, podem trazer mais problemas do que soluções”. Há a necessidade de discutir conceitos
e modelos para a Saúde Suplementar e melhorar o entendimento geral sobre riscos, pois isso, é importante para o
aperfeiçoamento do modelo, bem como gastos improdutivos devem ser atacados e aumentar enormemente a escala
das operações. É imprescindível implantar um sistema robusto de cobertura universal, com cuidados de qualidade e
de bons serviços a toda a população, e isso é um projeto gigantesco, de muitos anos, e um desafio fiscal da maior
grandeza. Necessário também entender os objetivos sociais da população com relação à saúde, corrigir distorções do
atual sistema e melhorar a sua eficiência são a melhor atitude dos atuais agentes, bem como o desenvolvimento
coletivo da visão do sistema como um todo, tanto da parte do governo quanto das operadoras e outros agentes,
desenvolvendo conceitos e clarificando objetivos será fundamental para se ter um sistema viável e estável para o
futuro. (Fonte: Cechin – palestra de 13/02/2009 – Abramge)
224
Esses aspectos econômicos são interessantes, todavia, sob o ponto de vista de
acesso ao mercado, verificamos a desigualdade nas classes sociais. Dentro da cadeia
de valores, a ANS deveria contar com essas estruturas empresariais no processo de
parcerias. A doença é exatamente a mesma para as classes rica, média e pobre, mas
a perversidade e a diversidade no tratamento são enormes no tocante ao acesso aos
medicamentos.
Tendo em vista que o funcionamento atual do sistema privado de saúde não prevê o
compartilhamento entre o público e o privado no caso de riscos de alta complexidade,
e supondo que este aspecto dificulta a expansão de pequenas operadoras no setor,
este trabalho cumpre seu objetivo de propor alternativas para o desenvolvimento das
pequenas operadoras na prestação de serviços de saúde no país.
Há ainda outras propostas bem atuais como, por exemplo, a Poupança Saúde ou
Previdência Saúde. Essa proposta surgiu devido ao Estatuto do Idoso e a relação de
diferenças de preços dos planos entre as faixas etárias, definidas na Lei 9656/98 e
posteriores alterações.
Conforme Amorim, (2008), 542 seria necessário rever a regra que estabelece a relação
de seis vezes entre preços cobrados para a assistência a usuários da primeira faixa
etária até os da última faixa etária. O aumento dessa proporção permitiria preços mais
acessíveis aos jovens e pessoas em idade ativa, possibilitando o crescimento da
542
Em artigo assinado por Cechin e Badia,
225
população coberta pelas operadoras com importantes efeitos positivos de escala e
diluição de risco. Na análise, contudo, a elevação da proporção entre as faixas etárias
elevaria o preço dos planos para os idosos, agravando um problema já existente. Essa
situação poderia ser contornada pelo desenvolvimento de produtos que permitissem a
formação de Poupança-Saúde, produtos que não substituiriam os atuais, mas que
seriam ofertados como mais uma opção. Seriam atrativos para aqueles que são mais
jovens, que ainda tivessem tempo suficiente para acumular reservas para custear seu
plano de saúde na idade avançada. 543
543
Segundo a Revista Exame (27/04/2005) a General Motors gastou cerca de US$ 5,3 bilhões em 2003 com plano de
saúde para 1,1 milhão de funcionários, aposentados e dependentes. O montante representava 5% de todas as suas
vendas no mercado norte-americano. (Pág. 48 – Amorim – 2008).
544
Maria Helena Leal Castro - UFJF/ IMS-UERJ - artigo pág.1 - acessado em 28/02/2006 -
http://www.abres.cict.fiocruz.br/docs/2.pdf
545
Segundo o IBGE.
546
Amorim, Maria Cristina – “Para entender a Saúde no Brasil” – 2006.
226
que pretende reduzir a burocracia e os erros atualmente existentes; 547
3)- Desenvolvimento do processo de acreditação para os serviços de saúde, calcado
nas normas da Organização Nacional de Acreditação (ONA). 548
Apesar da Constituição de 1988 tentar quebrar a exclusão das ações e o não acesso
aos serviços de saúde para grande parte da população, o problema continua
desafiando as autoridades. A distância entre o que dizem a Carta Magna, o Ministério
da Saúde e a ANS como instituições, e a realidade cotidiana, é muito grande. O
reembolso às operadoras dos serviços de alta complexidade, as inovações para as
PME’s e adaptações sugeridas neste trabalho, além de outras, podem contribuir para
minimizar essa exclusão.
547
Idem 32 -
548
Processos de avaliação e certificação de serviços de saúde. (Enfermeira Lilian Lestingi Labbadia - Palestra
proferida em Maio/2010) - http://www.nascecme.com.br/conferencias (acessado em 13/10/2011).
549
- Um Código Nacional de Saúde, devidamente respaldado pelo Novo Código Civil, a fim de estabelecer diretrizes
para responsabilidades civis. Hoje o setor encontra-se ainda atrelado ao Código de Proteção do Consumidor, todavia,
saúde é do ser humano - sua própria vida - e isso não dá para repor, nem dá para fazer troca. Isso dará maior
funcionalidade à relação médico/paciente. Outro aspecto a ser considerado é a bi-ou-tri-tributação e as elevadas
alíquotas que incidem sobre os estabelecimentos e treinamento de pessoal constante em nível nacional. (Amorim,
2006).
550
“Os exames laboratoriais e o diagnóstico vão melhorar”, prevê o professor de clínica médica Marco Antônio Zago,
da Faculdade de Medicina da USP, em Ribeirão Preto, interior de São Paulo. Hoje, contam-se nos dedos os testes de
laboratório específicos para determinadas doenças, como o PSA, que aponta a presença de uma proteína no sangue
indicativa de irregularidades na próstata.
227
é obrigação daqueles que estão no dia a dia da atividade.
Pelos motivos acima expostos, é que se sugere novas políticas operacionais para as
pequenas e médias empresas operadoras e também novas regras para seu
enquadramento: não se pode usar as mesmas regras para uma operadora – por
exemplo - que tem seis mil usuários – e atende grande parte do interior da Bahia - e
para outra, com um milhão e meio de usuários.551 (Hirai, 2009).
Capitation odontológico
551
Fonte: Paulo Hirai – Milliman do Brasil – Consultoria – palestra proferida na abramge – em fev/2009.
552
Talvez não seja prioritário, alguns podem afirmar, todavia, imagine-se as conseqüências favoráveis para a
população. O pagamento seria efetuado diretamente ao Dentista ou Clínica no capitation.
228
empresas ou executivos empresariais, com utilização de livre escolha e hospitais
classe A. 553
Neste ponto, devem então ser refletidas as ações da ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar, não só pelo que já fez, mas também pelo que poderá fazer para
controlar e regular a saúde suplementar no Brasil.
553
Fonte: Cadernos de Saúde - ANS - Ref. Prof. Ligia Bahia – (2000) -
554
Isso se verifica nos gráficos da revista Radis número 69. (2008) .
555
O Protocolo Hospitalar é um manual passo a passo de todos os procedimentos médicos possíveis, inclusive com
intercorrências, num determinado tipo de situação de internação ou de ambulatório, onde são previstos todos os custos
por antecipação.
229
Da forma e no ritmo em que desenvolve suas atividades atualmente, a ANS tornar-se-
á, ao longo do tempo, um órgão apenas regulador e não participante dos problemas
que mais comprometem todo o setor: aumento da massa de usuários, comportamento
passivo ou contemplativo, novas estratégias e falta de recursos.
Trabalhando assim, pontualmente com cada operadora apenas, a ANS saberá sempre
com muito atraso, ou nunca terá em mãos, os números que precisam ser analisados
detalhadamente para tomar decisões amplas e de macro-saúde, conforme exige todo
o sistema suplementar. Tais objetivos não podem ficar distantes da ANS. A palavra
“complementar” em sua definição e no caso da Agência Nacional de Saúde
Suplementar deve contemplar outras atitudes mais amplas.
Nos Estados Unidos, os gastos com serviços com saúde chegam a mais de 15% do
PIB e há um compartilhamento entre o público e o privado, principalmente em relação
ao atendimento de idosos e dos menos favorecidos economicamente. É claro que os
EUA em hoje, após essa crise econômica americana, não é nenhum espelho. Antes
da crise já existia mais de 40 milhões de americanos sem assistência de planos de
saúde, mas pouco se comentava à respeito. Nas crises os problemas afloram.556 Não
é o caso do Brasil que tem uma situação de saúde que, comparada com os EUA, é
privilegiada e pouco se aproxima, na estrutura e na qualidade, da dos americanos.
Num sistema, em que as operadoras, cada qual considerando seu faturamento, dentro
de sua proporcionalidade de atendimento aos seus usuários - clientes pagantes -
possam oferecer atendimento a um outro contingente da população, via empresas,
através do capitation, atendendo a esses segmentos de forma justa e digna, será
possível detectar e resolver os problemas crônicos de saúde de grande parte dos
brasileiros. Com isso, teremos um atendimento com performance de plano particular,
com eficiência privada e olhos do setor público, prevenindo-se enfermidades e,
conseqüentemente, economizando para o governo e a sociedade, milhões de reais.
230
base da pirâmide de pessoas atendidas em planos privados de saúde. Com essas
várias premissas básicas, e outras reflexões que possam se materializar, diminuirá
fortemente essa população que hoje é atendida pelo SUS. Ela deverá paulatinamente
ser direcionada para operadoras via planos empresariais através de micro, pequenas
empresas, associações.
Muitos desejam regras para quaisquer situações; outros querem liberdade para
desenvolver suas empresas e seus planos em segmentos específicos. Há inclusive,
profissionais do ramo que defendem a possibilidade de criação de planos de saúde
específicos, tais como, planos somente para as possibilidades de câncer ou
transplantes.
Após esses anos e depois da Lei 9656/98 a experiência tem demonstrado que
atualmente a saúde empresarial está muito melhor para o público em geral do que no
passado, pois há muitas coberturas obrigatórias que antes da lei não existiam, todavia
há muito por fazer. Por parte da ANS, é necessário que seja estudado um mecanismo
557
Como representante dos prestadores de serviços de saúde privados, o Sindicato dos Hospitais, Clínicas e
Laboratórios do Estado de São Paulo (SINDHOSP) também teve de se adequar às mudanças impostas pelo mercado.
A primeira medida adotada foi a descentralização. Atualmente o Sindicato conta com nove escritórios regionais
distribuídos em pontos estratégicos do Interior do Estado, munidos de toda infra- estrutura para a realização de cursos,
seminários e reuniões. Há também um escritório político em Brasília. Objetivando um panorama geral do
relacionamento entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, o SINDHOSP realizou duas
pesquisas, cada uma com objetivos específicos. A primeira foi realizada pelo Datafolha, em 2003, junto a 82 hospitais
da Capital e Grande ABC, e demonstrou o resultado: relacionamento é péssimo. Problemas variados, como falta de
contratos, ou contratos com cláusulas leoninas, unilaterais, falta de pagamento, pagamentos com atrasos, glosas totais
ou parciais, desconfiança de parte a parte, pagamento no vencimento mas, com cheque pré-datado, falta de reajustes,
redução do CIH – Coeficiente de Honorários, demora na emissão de autorizações para atendimento, transferência de
pacientes em tratamento para hospitais próprios ou para aqueles de custo menor. (Dante Ancona Montagnana – artigo
– Amorim – 2006).
558
Um misto de Previdência Privada com Plano de Saúde.
231
de ressarcimento do passivo das operadoras de planos de saúde com o prestador de
serviços, quando uma operadora for liquidada. A Unimed São Paulo e a Interclínicas
deixaram ambas um passivo de, aproximadamente R$ 180 milhões, segundo
levantamento do SINDHOSP. 559
559
A subsegmentação do plano ambulatorial é outro aspecto imprescindível, pois proporcionaria ao usuário escolher a
assistência mais adequada ao seu poder aquisitivo. O SINDHOSP defende uma ampla revisão de todo o sistema de
saúde suplementar. A Lei 9.656/98 engessou o mercado, pois inviabilizou os planos individuais, dificultou a entrada de
idosos no sistema, diante do alto custo e impôs um relacionamento baseado na pressão entre operadoras e Ancona
Montagnana – Médico, presidente do SINHOSP. (Amorim, 2006).
560
Para o deputado, isso faz com que muitas prefeituras e municípios acabem utilizando as verbas da saúde em outras
áreas, como saneamento e meio ambiente. Justificam que isso também é saúde. O deputado entende que o mau
exemplo vem do próprio governo federal, que aplicou o dinheiro em programas como o “Fome Zero”, “Bolsa Família”,
Hospital das Forças Armadas e Plano de Saúde dos servidores. Se o próprio governo cria um plano especial para os
servidores é porque não acredita no SUS, disse Guerra. Entre os Estados que menos aplicam recursos na saúde,
segundo Guerra, o Paraná aparece em terceiro lugar, atrás apenas do Rio Grande do Sul e Minas Gerais, com um
percentual próximo de 7%.(Fonte: artigo de Rosângela Oliveira – Internet).
561
O Home-Care é bem abrangente como tratamento. Trata-se de cuidar do paciente em sua residência. Significa
atendimento de enfermagem ambulatorial ou internação domiciliar durante 24 horas, se necessário.
232
área de saúde que a tecnologia possibilitará, aproximando os serviços médicos do
paciente, onde quer que ele esteja; "90% das necessidades da Tele-medicina serão
supridas pela Internet, que permite, por exemplo, que um médico especialista acesse,
em qualquer lugar do mundo, o prontuário do paciente, verificando o laudo de exames
ou funções vitais." 562
Consultas domiciliares, sorteios para lazer para quem se monitora com regularidade e
promoção de estudos para pacotes hospitalares para não haver surpresas tanto para a
operadora, como para o cliente, são opções complementares no futuro da saúde.
Isso será uma realidade brevemente.563 Cada hospital terá o seu próprio “www” com
seu canal de TV-internet para que o cliente acesse diariamente ou semanalmente do
computador de sua casa para fazer o seu monitoramento. Será a tecnologia a favor da
saúde das pessoas, diminuindo custos e aumentando as possibilidades do acesso à
cidadania para milhões de pessoas. Não se pode esquecer e deixar de lado a visão
não tão futurista na medicina/saúde da Inteligência Artificial e dos protocolos com as
árvores de probabilidades.
O Brasil faz parte hoje dos roteiros internacionais nos catálogos de empresas
especializadas em algo novo, chamado de Turismo Médico. Por possuirmos hospitais
de ponta, profissionais de alto nível e ainda termos custos, se comparados com os do
exterior, relativamente mais baratos: por isso somos alvo de pessoas que vem fazer
seus tratamentos e cirurgias no Sírio-Libanês, Einstein, Incor, 9 de Julho e outros.
Pesquisas de ponta já são desenvolvidas nessas entidades. As Células-Tronco são
um exemplo.
A mesma fonte declara que os hospitais brasileiros respondem pelo emprego de 56%
da mão-de-obra utilizada na saúde, representando ainda 67% das despesas totais e
70% dos gastos públicos com saúde.
562
Roberto Botelho - Coordenador médico dos projetos de tele-medicina do Instituto de cardiologia do Triângulo
Mineiro.
563
"http://www.hospital.com.br"
233
Anexo I
Nos últimos anos, a Genética tem sido a vedete das notícias. O Projeto Genoma
Humano promete revolucionar a medicina, curar muitas doenças, proporcionar uma
longa vida, bebês mais bonitos e inteligentes. Entretanto, tudo isso parece muito
distante de nós. Como isso ocorrerá? Os novos conhecimentos vão nos ajudar a
entender como nossos genes interagem entre si e com o ambiente, o que vai ser
fundamental para o desenvolvimento de terapias.
564
Com aparelhos eletrônicos como câmeras e celulares, os cientistas Gordon Bell e Jim Gemmell registraram
exaustivamente dez anos de vida e armazenaram o material no disco rígido de um computador. São equipamentos
utilizados para monitoramento da saúde. Eles são responsáveis pelo projeto My LifeBits, da Microsoft Research, e
autores do Livro Total Recall (Memória total), lançado em setembro de 2009 nos EUA. Ele diz: “Eu me tornei portátil.
Me livrei de pilhas e pilhas de papéis. Toda a minha vida está arquivada num disco rígido. Ela ocupa 160 gigabytes.
Posso ir para qualquer lugar do mundo contanto que esteja com um computador por perto. Ter tudo digitalizado me
deixa muito seguro. Aliás, no futuro nossas memórias digitais poderão ser transformadas em Avatares. Eles
conversarão com nossos descendentes. Veremos uma explosão – no futuro – de sensores e equipamentos de
armazenamento de dados. Os mais incríveis sensores serão implantados no nosso corpo. Aparelhos cardíacos, como
marca-passo, já usam comunicação sem fio. Podem ser conectados à web. Há pouco tempo comprei uma balança com
tecnologia Bluetooth. Ela envia informações sobre o meu peso à memória digital do meu computador. Aparelhos que
controlam a respiração serão adaptados à roupas. Sinais vitais serão monitorados 100% do tempo. Você poderá
recorrer a dados do passado para fazer cirurgias no futuro. Qualidade de sono, pelo Sleep Coach analisa, por exemplo,
se o período de descanso foi leve e quanto tempo alguém realmente dormiu desde que se deitou. Se quiser monitorar
seus dados conecte o Google Health. (www.google.com/health) e há também o da Microsoft (www.healthvault.com)
recebe dados por Bluetooth (conexão sem fio). Fonte: Na entrevista de Veja de 18/11/2009 – Edição 2139 pág. 149
/150 e 182) com Lia Luz,
565
No futuro, em vez de sermos cobaias cada vez que experimentarmos uma medicação nova, teremos remédios
receitados de acordo com o perfil genético de cada um. Além disso, a identificação precoce de genes que aumentam a
nossa predisposição para doenças, como certos tipos de câncer, hipertensão ou males cardíacos, será importante para
futuros tratamentos e, com certeza, a medicina será muito mais preventiva do que é hoje.
234
Enquanto se procura a cura para essas doenças, busca-se também prevenir o
nascimento de bebês afetados por males graves e irreversíveis. Nesse sentido, o
número de testes genéticos disponíveis vem aumentando dia a dia. Hoje, casais ou
famílias que já tiveram filhos ou parentes afetados por uma doença genética podem
saber se correm o risco de vir a ter parentes com o mesmo problema e planejar a sua
prole de acordo com essa informação.
Artigo de Mayana Zatz – que é coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano da USP. (Revista Galileu,
Fevereiro de 2001).
567
Fonte: HTTP://www.un.org/millennium/
235
revertendo a perda de recursos naturais; reduzindo pela metade, até 2015, a
proporção de pessoas sem acesso sustentado a fontes seguras de água
potável; alcançando, por volta de 2020, uma significativa melhora nas vidas de
pelo menos cem milhões de moradores de favelas e cortiços;
8. Desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento: que viabilize um
sistema de comércio e financeiro aberto, baseado em regras claras, previsível
e não discriminatório; que seja direcionada para as necessidades especiais dos
países menos desenvolvidos, dos países sem fronteiras marinhas e das
pequenas ilhas que são Estados em desenvolvimento; que seja compreensiva
com a dívida dos países em desenvolvimento e que, por meio de medidas
nacionais e internacionais, vise torná-la sustentável no longo prazo; que, em
cooperação com os países em desenvolvimento, formule e implante estratégias
para assegurar oportunidades de trabalho decente e produtivo para os jovens;
que, em cooperação com as grandes empresas farmacêuticas, assegure o
acesso sustentado a medicamentos essenciais nos países em
desenvolvimento; que, em cooperação com o setor privado, torne disponíveis
os benefícios das novas tecnologias, especialmente de informação e
comunicação.
236
Anexo II
Antonio Cordeiro: Olá Dr. Arlindo, permita fazer a minha breve apresentação. Sou
professor da PUC-SP e de outras Instituições. Sou Mestre e optei pela vida
acadêmica após os 50 anos. Sou Atuário por formação de graduação e já fui
empresário da construção civil e tive também uma empresa na área de saúde –
Medicina de Grupo. Quando eu ficar mais velho e com saúde desejo ser pesquisador,
daí o meu Doutorado.
Dr. Arlindo de Almeida: o que é isso ? Você está se achando velho? Quantos anos
você tem ?
Antonio Cordeiro: Quantos anos você acha que eu tenho? Isso mesmo... acertou!
Dr. Arlindo de Almeida: Nesse período acabaram morrendo empresas que você nem
imaginava. Havia muitas pessoas – que tentaram ser empresários da saúde na época,
– e que se aproveitavam dos incautos. Mentiam as coberturas de planos e outras
falcatruas. O “futuro” empresário de saúde abria o escritório, fazia convênios com
algumas clínicas, hospitais, vendia milhares de planos e depois...desaparecia.
Depois que foi criada a ANS é que surgiu a possibilidade de se fazer controles
efetivos da saúde privada no Brasil. No início foi bom, até que a Agência começou a
fazer ingerências em tudo nas Operadoras. Além da saúde, na administração das
empresas também. A idéia inicial da ANS é que ela se dedicasse somente a aspectos
técnicos, de recursos, controle das reservas, controle das empresas sob o aspecto
médico e odontológico, mas não foi isso que aconteceu. Ela iniciou agindo no
mercado, na gestão das empresas, na garantia aos usuários e até na parte
econômica.
237
Antonio Cordeiro: Você acha que a ANS sofreu muita influência da Susep –
Superintendência de Seguros Privados, na época, principalmente na área econômica?
Antonio Cordeiro: O pessoal do ramo, na época, em 2.000 falava que a ANS era
Susepada. Talvez por causa da conseqüência desses conflitos políticos que
acabaram trazendo pessoas da Susep para a ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar. O pessoal que assumiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar tinha
uma pé no sanitarismo brasileiro ?
Arlindo de Almeida: Sim. Teve alguns problemas sérios no passado e hoje está sob
intervenção fiscal. Chama-se sob Direção fiscal. Tem muitos ativos. Precisa
desmobilizar um pouco, vender alguns imóveis, tem muitos hospitais. Seria bom para
capitalizar a operadora. É um problema, você sabe. Hospital não é fácil. Hospital é
complicado, um problema. Houve uma época boa, em passado não muito recente, na
qual as operadoras começaram a comprar hospitais. Sabe como é: havia muito
238
dinheiro. Atualmente, eles precisam desmobilizar ativos para viabilizar a operadora.
As coisas mudaram.
Arlindo de Almeida: Acho que você não deve mudar nada. Tem sorte. É um contrato
antigo e eram feitos de forma diferente dos de hoje. Hoje tem o Código do Consumidor
e planos familiares são mais complicados para as Operadoras. Tanto é verdade que
as operadoras eles pararam de vender esse tipo de Plano. Isso não existe mais há
muito tempo, e isso também por causa da interferência exagerada da ANS. Ela não
deixou fazer os reajustes que eram interessantes para as Operadoras na época e
agora os Planos ficaram baratíssimos. Se quiser brigar com a Operadora e só ir à
justiça e o usuário ganha todas. Desde o começo, quando a ANS começou a regular
os preços desses planos antigos – individuais e familiares - ficaram ótimos para quem
não fizer nenhuma alteração e nem migrar de plano.
239
brasileira temos ainda esse lado que não é privado, mas também não é público –
Iamspe é Autarquia – e também não é ONG. Mas o que é ?
Arlindo de Almeida: Interessante notar que 80% das pequenas empresas estão
nesse tipo de quantidade de usuários que foi comentado. A idéia do compartilhamento
é perfeita. É óbvio, pois as pequenas empresas não conseguem conviver sob o
fantasma de sinistros de alta complexidade. Pergunto para você: Onde o SUS é bom
? Eu mesmo respondo: é bom na Alta Complexidade, porque em Exames
Diagnósticos, Consultas, Terapias é um desastre. Eu falei isso para a presidente
Dilma. Ela chamou todas as empresas privadas e as Medicina de Grupo lá no Planalto
e eu falei que a Saúde Publica e Privada poderiam dar as mãos, numa forma que seja
inteligente! Vamos aproveitar onde o governo é bom que é na Alta Complexidade e
muito do que o governo faz, poderia ser feito por nós da rede privada. O SUS é bom
onde, pergunto novamente? Ele é muito bom
em transplantes, cirurgias cardíacas, e coisas do gênero. Todos que precisaram
sabem onde é que o SUS é bom, acabaram sabendo: Nos hospitais universitários. A
porta da alta complexidade está no governo, está no SUS.
240
Antonio Cordeiro: A pequena Operadora, por exemplo, lá do interior do Paraná tem
um paciente com um problema grave e ela tem que mandar para o SUS. O SUS
atende e depois manda a conta para a Operadora. Como pode acontecer isso ?
Arlindo de Almeida: Agora está aí um dos problemas. Por isso é que nós estamos
defendendo uma modulação diferenciada. Dividir em módulos essa parte dos
convênios. Abrindo uma maior flexibilização das coberturas. Assim, tudo ficaria mais
fácil.
Antonio Cordeiro: Em sua opinião, deve existir qual relação pública/ privada na
Saúde? Essa relação é benéfica ou problemática? Qual deve ser o grau de
integração ou separação ? Poderiam ser “Sistemas combinados” ou compartilhados?
Ou isso é utopia, que pode provocar desvios, discriminação e a regulação excessiva
que pode interferir em consumidores e operadoras ?
Antonio Cordeiro: Vocês associados das Empresas de Medicina de Grupo, têm idéia
sobre essa disposição da Abramge e de outras Operadoras, que nem fazem parte da
Abramge, em debater as possibilidades do compartilhamento entre o governo e as
empresas privadas, ou seja, entre o Público e o Privado? O que pensa a Abramge?
Arlindo de Almeida: A Abramge pensa de forma positiva. Existe sim. Claro que sim.
Só não aconteceu porque há ainda um grande preconceito entre aqueles que estão na
linha de frente da Saúde no Brasil. Há muitos sanitaristas, você sabe. Eles, os
sanitaristas, consideram que a iniciativa privada deve agir como o SUS. Eles acham
que a iniciativa privada tem que ter também universalidade, equidade, etc., e isso é
impraticável. Na iniciativa privada, tudo igual ao SUS é impossível. Em primeiro lugar
são palavras que não tem muito sentido sob o ponto de vista prático, não funcionam...
Os sanitaristas estão contra a colaboração da iniciativa privada, mas isso não quer
dizer que não é possível cada um dar a sua contribuição. Universalidade e equidade,
são palavras que sob o sentido prático não funcionam.
241
Outro dado interessante, é que, dentro dessa linha de colaboração, as parcerias
Público Privadas estão dando muito certo, é um sucesso tremendo, isto porque, na
área hospitalar, já se provou que o tempo de ocupação é muito menor na área privada
e que os resultados são melhores... e o que é mais importante, o público aprova. É
claro que dá para colaborar. Poderiam ser utilizados hospitais de primeira linha para
fazer transplantes de fígado, por exemplo, como no Hospital das Clínicas, Hospital
São Paulo, Sírio Libanês. Esse compartilhamento deve ser inteligente, bem preparado
e discutido em todos os detalhes. Nós da Abramge, nos dispomos a sentar, mas eles,
os sanitaristas não têm muito interesse. Daria para minimizar custos também, porque
toda vez que você faz ações repetitivas, ou seja, O estado faz uma ação e a iniciativa
privada faz a mesma ação, o custo fica maior. É um negócio absurdo... os dois estão
concorrendo no mesmo campo para fazer a mesma coisa. Porque então não
compartilhar?
Prá você ter uma idéia, nos colocamos à disposição para o Ministério da Saúde no
sentido de ajudar a partir para os movimentos de vacinação. O que aconteceu?
Nós temos – a Abramge - e outros operadores que nem fazem parte da Associação,
são milhares de clínicas, hospitais, enfim, é um grande aparato técnico de espaço e
logística de saúde. A Abramge, então se colocou à disposição com toda a sua
estrutura e partir para a vacinação. Como já foi informado, nós temos à disposição
milhares de clinicas, hospitais e atingimos cerca de 30 milhões de pessoas, mas eles
não aceitam a nossa colaboração. Eles querem fazer tudo sozinhos.
Porque o governo quer fazer sozinho? Tudo bem, porque vai fornecer a vacina?
Só por isso? E a logística toda de vacinação? A mão de obra qualificada, etc.? Tudo
pago pelos milhares de Associados que temos e milhares de clínicas, hospitais, que
prestam serviço para nós. Imagine a efetividade da campanha, o sucesso que seria,
se a rede privada pudesse oferecer graciosamente tal serviço. Imaginem o resultado ...
seria fantástico.
Uma vez isso foi conseguido em São Paulo, nós oferecemos e eles aceitaram, pois
havia uma greve de funcionários públicos da saúde e a Abramge colocou tudo à
disposição do público em geral. Sabe o que aconteceu? Em 24 horas estava pronta
toda a nossa estrutura e foi um sucesso numa dessas campanhas de vacinação.
Arlindo Almeida: Imagine o sucesso que seria com toda a nossa rede privada. Outra
coisa que é fundamental é a Abramge participar da discussão dos problemas,
conversar. Eles do Ministério da Saúde, precisam também nos ouvir. A nossa
Presidenta falou isso recentemente. Foi uma das coisas que a Dilma insistiu. De nada
adianta nós da Abramge, recebermos pacotes prontos, com tudo definido a qualquer
preço. É preciso conversar. A Dilma ventilou isso. Queremos participar do
planejamento de saúde no Brasil também. Podemos ajudar e muito.
242
Arlindo de Almeida: Não do Consu não ! Ele é um Conselho de Ministros: Ministro da
Saúde, Ministro da previdência, Ministro da Fazenda, Trabalho, etc. Do Conselho
nacional de Saúde, CNS, Conselho Estadual de Saúde e o Conselho Municipal, a
Abramge pode participar.
Arlindo de Almeida: O “stent” coronário, por exemplo, não está no contrato antigo.É
óbvio. Não existia esse tipo de procedimento há dez, vinte anos atrás. Não existe um
Rol de procedimento para contratos antigos.
243
Antonio Cordeiro: O meu contrato é antigo não tem esses novo Rol de
procedimentos. Como é que fica ?
Arlindo de Almeida: Vou te dar outro exemplo. Antigamente não tinha o exame de
Pet Scan ...ora, nem existia, é tecnologia recente. Não dá para fazer nada. Não se
pode mexer em nada por causa do ADIN. O Supremo Tribunal Federal considerou os
contratos antigos válidos... por quê ? É um princípio básico da Constituição... a lei não
volta prá trás. Há uns tempos passados a ANS queria que todo mundo migrasse, mas
os reajustes fizeram com que os órgãos de defesa dos consumidores, se insurgissem
e acabou vencendo essa idéia.
Mas se pensar bem, alguém tem interesse de mudar ? Você com o seu Plano
Internacional, hospitalar, antigo da Golden Cross e que depois virou Bradesco, tem
interesse de mudar, por exemplo?
Arlindo de Almeida: E agora – atualmente - eles vão pedir 300%. Se voltar a ter o
produto você acha que ele vai te dar 21% de aumento? O Bradesco nem tem mais o
produto. Havia uma variedade muito grande de contratos. Havia contratos que se
chamavam de compreensivo - que era de seguradora – e que cobria todo tipo de
transplantes e havia contratos que só cobriam exames. É muita diversidade. É
impraticável, é impossível ajustar tudo isso. Quem tinha que migrar já migrou. As
operadoras, nesses anos ofereceram as migrações e algumas vantagens. Agora
acabou.
Antonio Cordeiro: Será que a ANS vai fazer outras tentativas de migração?
Arlindo de Almeida: Acho que não. Não vai dar o resultado que eles pretendem. Da
outra vez já não deu. Vai ser muito pequena a adesão embora seja de uma
concentração de risco muito grande. Sabe como foi feito ? Por grupo familiar. É uma
pessoa só que vai migrar. Isso não dá certo. Só quem estiver na rua da amargura é
que vai migrar.
Antonio Cordeiro: Quantas pessoas ainda constam com planos antigos? Com
contratos antes de 1999.?
244
Antonio Cordeiro: Os planos coletivos continuam liberados de ambas as partes para
conversar, discutir, fazer reajustes também de acordo com a sinistralidade?
Arlindo de Almeida: Sim. A ANS elaborou uma Resolução, na qual só pode ter
reajuste uma vez por ano. Foi bom e foi ruim, porque hoje, as empresas não querem
correr riscos e partem de aumentos maiores nos planos empresariais, principalmente.
Antigamente, as empresas estimavam e depois, quando chegava próximo do mês de
julho fazia um outro reajuste por sinistralidade. Agora não! Agora as empresas tem
que fazer um único reajuste para o ano inteiro.
Antonio Cordeiro: Você acha justo esse sistema com faixas de idade para planos de
saúde ou isso poderia ser mais nivelado?
Antonio Cordeiro: Falo isso porque o seguro de vida, por exemplo, é nivelado. Há
uma idade, porém, o pagamento é nivelado pelo prazo existente do seguro.
Arlindo de Almeida: mas paga mais caro e também depende da idade...
Arlindo de Almeida: Prá você interessa planejamento familiar ? É claro que não! Prá
que você quer cobertura de parto com a idade que você tem ? E sua mulher vai usar
245
DIU? Vai fazer laqueadura de trompa? Prá você interessa planos de planejamento
familiar? É claro que não. A ANS cresceu e complicou tudo. Nos EUA tem 7 pessoas
para controlar a saúde, que é a Entidade que controla todo o Sistema. No Brasil, a
ANS tem mais de 1.000 pessoas, e o governo quer cada vez mais ...Tem que fazer um
negócio customizado. Há coisas que não tem sentido! Esse rol de procedimentos
novos que foi embutido em junho do ano de 2010, por exemplo, são mais de 70
procedimentos novos de cobertura e isso foi imposto. As operadoras vão poder cobrar
no plano coletivo, mas não no individual e as operadoras só terão condições de cobrar
nos planos coletivos, isso somente quando vencer o contrato.
A ANS diz: depois a gente ajusta.No individual não poderá cobrar nunca essas
diferenças. E quanto aos custos? Eles impõem o valor percentual e não discutem, não
debatem.
A interferência exagerada do Estado acaba atrofiando a Saúde Privada. Atrofia todo o
sistema. Você sabia que nós somos o único país do mundo em que a saúde privada
participa com 55% e o governo 45%? Os estudos estão aqui comigo. Não foi a
Abramge que fez não. É um estudo que envolve tudo que tem algum tipo de relação
com saúde. Desde hospitais, empresas fabricantes, medicamentos, odontologia,
clínicas, equipamentos, etc. É um estudo completo. Em outros países a média é de
70% do volume de recursos é do estado e 30% iniciativa privada. Se pegar todo o
dinheiro que circula no Brasil de saúde, indústrias de medicamentos, farmácias que
vendem o produto, porque o governo não tem fábricas, vacinas, laboratórios, a área
particular está com mais de 50%.
Antonio Cordeiro: São números que representam a potência que é a saúde privada.
Deveriam ter mais força política. Aliás, politicamente Como vocês estão no Congresso.
?
Arlindo de Almeida: No congresso é difícil. É complicado. Há sobre a saúde privada,
mais de 1.000 projetos, alguns que mexem com as Operadoras de plano de saúde,
mas a grande maioria é aquele projeto que quer dar algo no plano de saúde. Plano de
Saúde daqui prá frente vai dar isso, aquilo, etc. Esse negócio, essa mentalidade e o
apetite dos políticos para fazer projetos é brutal, querem dar tudo. É o mesmo que
acontece com a cultura, ticket, disso, ticket daquilo, meia entrada, transporte grátis, ...
vai dar isso, aquilo e mais não sei o quê. Precisamos é de projetos decentes, porque
o custo da assistência médica está a subir, mas um projeto sério para resolver muitas
pendências, ninguém faz. Isso nos leva estar sempre atentos lá no Congresso,
lutando para que não sejam aprovadas determinadas medidas que possam ser
prejudiciais ao nosso sistema. Olha, quando nós não funcionamos direito, pode crer
que o resto também não funciona.
246
Arlindo de Almeida: É uma idéia furada. É uma utopia. Não dá resultado. E tanto
provou que é uma utopia porque desde a Resolução só 1.100 pessoas mudaram. Só
1100. Entre mais de 40 milhões e isso porque havia um problema da Unimed e se
você juntar esse pessoal que chega-se a mais de 100.000 usuários eles poderiam
optar para onde quisessem e aí eles aprovaram a resolução. Mas, por iniciativa própria
é uma barca furada. Para você mudar de um plano de saúde para outro é muito
complicado. Há quanto tempo você tem o seu plano? Mais de 30 anos ? Por exemplo,
no seu caso, você está no Bradesco e já sabe quem é o seu clínico, seu pediatra,
como funciona, como pega a guia, como faz o reembolso, onde levar a carta de pedido
de reembolso, a rede, os hospitais que você freqüenta, você vai mudar ? Só se for um
caso muito específico, alguém que realmente precise trocar de Operadora ou coisa
assemelhada. Parece simples, mas não é. Isso me faz lembrar uma vez que o nosso
ex-presidente Lula, disse que quem não estava contente com as taxas de juros dos
bancos, deveria mudar de banco. É piada. Quem é que quer mudar de Banco ? Trocar
talão de cheques, mudar o endereço de agência, cartão de crédito, débito em conta,
pagamento agendado de contas de luz, água, telefone e outros débitos e créditos, que
os seus clientes já conhecem, etc... é bobagem!! E imagina os laços criados entre o
ginecologista, pediatra, sua mulher vai ficar nervosa, estressada com as mudanças.
Eu cansei de falar isso. Vai dar problema. Ninguém vai mudar de plano. É muito difícil.
Isso só vai acontecer se alguém estiver muito doente e que, por algum motivo, talvez
jurídico, precise mudar de plano.
Antonio Cordeiro: Porque então não tem capitation no Brasil? Eu pelo menos não
conheço nenhum.
Arlindo de Almeida: Tem sim! O que não existe é uma capitation total. Nos EUA eles
fazem um capitation total. Eles congregam um grupo de médicos e a Operadora
repassa para um grupo de médicos 70% do que nós – os operadores – por exemplo,
recebermos. É uma negociação. As empresas ou o grupo de médicos topam o
negócio. Aqui não chegamos a fazer isso. Lá nos EUA existe esse tipo de negócio.
Nos EUA a Medicina de Grupo é exatamente isso. Aqui não dá para fazer esse tipo de
negociação, por causa da forma em que a Saúde Privada está organizada. Aqui no
247
Brasil nós não temos isso, mas dá para fazer o capitation por especialidade. Aí sim, o
negócio fica bom prá todo mundo.
Arlindo de Almeida: Por exemplo, nós tínhamos uma empresa que tinha 50.000
usuários e obviamente tem o histórico de quanto você gastou em Pediatria e
ortopedia. Digamos que o Operador deixa essa clínica como responsável por essa
população de 50.000 pessoas para correr os riscos de Ortopedia. Por exemplo: tudo
que acontecer aqui na Operadora de Ortopedia é problema dessa clínica. Os
pacientes serão indicados para ir lá. Isso funciona.
Antonio Cordeiro: Então ‘em tese’ o capitation dá para fazer em todas as áreas?
Arlindo de Almeida: Por exemplo, nesse ramo, o que os Operadores devem fazer é o
seu serviço próprio de Oncologia e eles mesmos comprarem os medicamentos, pois
isso é um problema. Oncologia e Ortopedia os preços são absurdos. Paga-se de 7 a
10 vezes o que se paga lá fora do Brasil. O Brasil paga muito caro.
248
Arlindo de Almeida: Pediatria, cirurgia específica, hospitais infantis especializados, é
bom para fazer capitation... Dá para fazer uma rede de médicos, clínicas, hospitais
especializados Quando você pega um cirurgião infantil, vai incluir tudo. Desde a
consulta, exames e se necessário até a cirurgia, pós-operatório. Agora, pensar em
negociar com um hospital para pegar tudo, no Brasil, é complicado.
Antonio Cordeiro: Concordo, eles ainda não estão preparados... Continuando nossa
conversa, gostaria de saber o que você achou da implantação do Estatuto do Idoso.
Isso foi mais um complicador? Ou foi benéfico para a população?
Arlindo de Almeida: Na minha opinião foi a coisa mais perniciosa que existiu para os
idosos!
Arlindo de Almeida: É simples. Quando ele tinha 60 anos ele pagava x e com 65 ele
pagava x+y e com 70 ele pagava um pouco mais. Era muito mais lógico. O que as
operadoras fizeram? Preço máximo a partir de 59 anos. Agora as seguradoras cobram
por antecipação, ou seja, a partir de 59 anos. Foi todo mundo para cima em termos de
preço. Claro que isso acontece nos Planos Coletivos. No individual para o Idoso o
negócio ficou melhor, mas para quem já tinha o Plano. Pegue os dados de outros
países. O Chile, por exemplo, dá desconto para a empresa que fornece planos de
saúde aos seus funcionários. No Chile a saúde privada é fantástica. No Brasil, ele
paga os dois, o INSS, o plano de Saúde e utiliza um só na grande maioria das vezes.
Eu sugiro, por exemplo, um desconto no INSS para quem tem Plano de Saúde. No
Chile eles pagam x% da folha salarial e ele sabe para onde vai o dinheiro dele. Ou vai
para a iniciativa privada ou vai para o Estado. E aí a pessoa põe mais um pouco se for
necessário. Por outro lado, os juízes estão julgando os contratos antigos de pessoas
idosas com base no Código de Defesa do Consumidor, com base também no Estatuto
do Idoso. Os juízes estão proibindo também de fazer reajustes.
Antonio Cordeiro: Muitos sanitaristas acham que saúde não tem preço. Aliás, todo
mundo acha. Mas não se pode esquecer que saúde também tem custos e custos altos
porque, atualmente, 23% da população, ou um pouco mais, dependem de Planos de
Saúde, ou da Saúde privada. O que você acha então do artigo 196 da Constituição?
249
foram os pais da Carta Magna. Chega de direitos. Vamos também dar obrigações. A
população tem o dever de cuidar da sua saúde e também da saúde dos outros, filhos,
netos, genros, enfim, de toda a família. Todos devem se preocupar, de forma coletiva,
para não se drogar, comer moderadamente, fazer exercício, não fazer sexo sem
segurança. Isso é aderência da população. Pegue um exemplo simples de epidemia,
por exemplo. No combate à Dengue, por exemplo, a população têm que participar,
caso contrário, não dá resultado. Isso sim é Dever do Estado e da população. Não
jogar lixo na rua, por exemplo, pois vai provocar inundações.
Antonio Cordeiro: Bem, estamos no final da entrevista. Gostaria de saber, como está
o clima geral da atividade privada na saúde, das Empresas de Medicina de Grupo. Há
consenso, há tranqüilidade, houve alguma pacificação, o que realmente acontece
atualmente?
Arlindo de Almeida: Nós achamos que o ano passado, 2011, a atividade de Medicina
de Grupo, cresceu 6,2% em relação a população de 2009. Isso foi um dado histórico
porque o crescimento estava em torno de 5%. Isso aconteceu devido ao crescimento
do país, não se pode negar isso. O Brasil passou pela crise muito mais suave do que
os outros países (Brics) e esse aumento do poder aquisitivo do povo, programas
sociais implantados pelo governo Lula, aquele programa: de Bolsa família. Tudo isso
foi bom para o nosso País. Mas temos ainda alguns problemas que precisam ser
analisados mais a longo prazo, como por exemplo, o envelhecimento da população.
Nós da Abramge, temos uma visão que, fazendo uma customização, havendo mais
compartilhamento, o governo participando, melhorando o SUS nós consideramos que
tudo irá bem. Nós sabemos que não adianta haver melhora só na área privada, tem
que existir uma melhora como um todo. Temos que acompanhar a alta tecnologia e
cuidar dos medicamentos. Estão cada vez mais caros. É preciso resolver essa
equação e fazer uma customização. O Estado tem que ter vagas, leitos, isso não pode
faltar.
Antonio Cordeiro: Qualquer hora vou convidá-lo a fazer uma palestra lá na PUC-SP.
Pode esperar.
Arlindo de Almeida: Eu fui muito na USP, eu tinha essa rotina, para mostrar como
estava e como será o mercado, mas faz tempo que eu não sou convidado...
250
251
Anexo III
Dado a natureza social dos serviços de saúde como poderá haver integração entre as
ações de saúde do sistema público e do sub-sistema privado.
a)- É possível o compartilhamento entre Saúde Pública e Saúde Privada? Quais são
as proposições, caso elas existam. Houve sugestões em passado recente? Lembra-se
de alguma?
b)- Em resumo, como às ações governamentais - representadas pela ANS - podem
auxiliar na cooperação do sistema publico e privado em prol do financiamento, da
prestação e da utilização dos serviços de saúde.?
c)- Quais os fatores de convergência e divergência entre o sistema publico e privado ?
d)- Como promover a Universalização com ampliação de coberturas, financiamento
público e diferentes arranjos organizacionais integrando sistema publico e privado. Há
saídas ?
Resposta:
252
Qual a percepção do mercado de Saúde Suplementar diante do modelo de
substituição do Estado pela iniciativa privada como muitos desejam. Não seria mais
eficiente e bom para a sociedade em geral uma relação de complementaridade?
Resposta:
03)- Pergunta:
Como o sistema privado pode contribuir ainda mais para aprimorar a gestão geral da
Saúde no Brasil? Você conhece proposições, premissas e idéias a respeito?
Resposta:
04)- Pergunta:
Resposta à 3 e à 4 (complementos)
Ao Estado não cabe controlar preços, mas sim manter concorrência e fiscalização.
São esses dois pontos que mantém preços razoáveis. Veja: o Estado brasileiro não
faz direito nenhuma das duas coisas. Não trabalha para manter a concorrência na
Saúde Suplementar, nem tampouco fiscaliza de forma minimamente decente o
exercício da atividade (pelo menos essa foi a minha percepção enquanto estive na
ANS). Inflação médica e tecnologia: sempre qualquer tecnologia no início é cara, mas
com a maior disseminação de sua utilização e com a concorrência, sempre acaba
ficando mais barata.
05)- Pergunta:
253
isso acontecesse de forma eficiente os controles de preços se dariam de forma
harmônica.
b)- Como harmonizar os interesses da população brasileira no modelo assistencial de
universalidade (publico), financiado por impostos e a iniciativa privada.
Na forma jurídica - constitucional - de hoje não cabe harmonização nenhuma. Ao
Estado, com as formas clássicas de financiamento, cabe prover a assistência. O resto
é suplementar e quem quiser compra e recebe esses serviços suplementarmente.
c)- Em sua opinião, a relação público/ privado é:
- Benéfica ou problemática
Resposta:
Pode ser muito benéfica desde que o Estado brasileiro exerça seu duplo papel (i)
prover a saúde na forma da Constituição e (ii) fiscalizar e garantir a concorrência da
suplementar.
06)- Pergunta:
Resposta:
254
Desconheço. Mas acredito que uma vez contratado entre partes - operadoras e
beneficiários - a inserção de nova disposição contratual deve ser concomitante com a
discussão da remuneração prevista nesse contrato.
07)- Pergunta:
Resposta:
08)- Pergunta:
Quais os pontos de vista das Operadoras, ou seu pessoal, face à visão de Michael
Porter. ?
Resposta:
09)- Pergunta:
Você considera que o Capitation pode ser aplicado em Planos de Saúde no Brasil ?
255
Resposta:
Inexiste dificuldades na aplicação do captation que até hoje não foi aplicado
exclusivamente por conta da falta de percepção de ganho financeiro sobre o que se
pretende.
10)- Pergunta:
Na sua opinião a ANS será bem sucedida nos próximos anos ? O que se espera dela
em termos de decisões fundamentais ?
Resposta:
As condições para que a ANS seja bem sucedida não estão presentes. Primeiramente
precisamos perguntar “para quem” ela será bem sucedida. Nos moldes atuais com
certeza não é para os beneficiários.
Em segundo lugar é essencial que a ANS veja e atue sobre sua dupla função (i)
promover a concorrência (como forma de “normalizar” preços e (ii) promover a efetiva
fiscalização do sistema de saúde suplementar. Não podemos sair de uma percepção
da Diretoria anterior onde a ANS é um braço do Estado e as Operadoras são más e
tem a “obrigação” de prover serviços cuja contratação não aconteceu, e cair na
percepção da Diretoria atual que pelo menos “parece” não agir, mas tão somente
esperar que os maiores assimilem os menores.
11)- Pergunta:
Você considera que o tratamento dado pela ANS a grandes empresas, médias e
pequenas Operadoras deve ser o mesmo ?
Resposta:
O Brasil é um país muito grande, heterogêneo e complexo para que tratamento igual
para todos seja feito. Ao mesmo tempo tratar diferentemente é muito difícil e demanda
extrema competência espírito público. Acho sim que operadoras pequenas em cidades
pequenas e médias onde inexista a ação de outras operadoras devem ser “vistas” com
muito cuidado e atenção. Ao mesmo tempo a forma jurídica das operadoras deve ser
levada em consideração pois, na prática, a ação de cada tipo (seguradoras, medicina
de grupo, cooperativas é completamente diferente.
12)- Pergunta:
O que você considera viável na Saúde Filantrópica ?
Resposta:
Tendo certeza de que a Filantropia é importante e tem papel essencial a exercer.
Entretanto em temos numéricos tem de ser alguma coisa residual e pontual e não uma
forma de agir. A principal filantropia tem de ser feita pelo Estado.
256
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