Integração multissensorial em crianças com Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal

Pesquisador Principal: Thomas Eichenberg Krahe

Equipe de pesquisa:

Thomas Eichenberg Krahe (Professor, PUC-Rio, tekrahe@puc-rio.br)

Helenice Charchat Fichman (Professora, PUC-Rio, hcfichman@puc-rio.br)
J. Landeira-Fernandez (Professor, PUC-Rio, landeira@puc-rio.br)
Breno Sanvicente Vieira (Professor, PUC-Rio, brenosanvicente@puc-rio.br)
Alexandre Medina (Professor, University of Maryland School of Medicine, amedinadejesus@som.umaryland.edu)
Rosinda Martins Oliveira (Professora, UFRJ rosindamoli@gmail.com)
Luis Anunciação (Professor, PUC-Rio, luisfca@puc-rio.br)
Bianca Janssens (Estudante de Doutorado, PUC-Rio, biancasjanssens@gmail.com)
Martina Virág Kovács (Estudante de Mestrado, PUC-Rio, kovacs.martina.virag@gmail.com
Bárbara Calmeto Lomar Passos (Estudante de Mestrado, PUC-Rio, barbaracalmeto@yahoo.com.br)

Área de Estudo: Ciências Humanas

Propósito principal do estudo: O presente projeto tem por objetivo testar a hipótese de que crianças com Transtorno do Espectro Alcoólico
Fetal (TEAF) apresentam problemas de integração multissensorial, o que por sua vez contribuiriam para a manifestação de déficits cognitivos
e comportamentais do TEAF, tais como déficits de atenção e de interação social. Nós acreditamos que os resultados obtidos com os estudos
 propostos neste projeto têm grande potencial para expandir o nosso conhecimento com relação aos efeitos do álcool no desenvolvimento
cerebral infantil, o que será de importância não só para a comunidade científica, mas também de extrema relevância clínica. A caracterização
e o entendimento dos problemas de integração multissensorial em crianças com TEAF têm grande potencial para o desenvolvimento de
terapias visando reverter ou amenizar os efeitos deletérios do uso do álcool durante o desenvolvimento neuronal.

Título público da pesquisa: Integração multissensorial em crianças com Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal

Contato científico: Thomas Eichenberg Krahe

Desenho do estudo: Pesquisa quantitativa

Natureza da intervenção: Observacional

Possui Carta de Anuência da PUC-RJ ?

Possui Carta de anuência da Santa Casa de Misericórdia RJ?

Desenho

Dados de crianças entre 6 a 12 anos de idade serão coletados no Serviço de Psicologia Aplicada da Pontifícia Universidade Católica
do Rio de Janeiro (SPA, PUC-Rio) e no Serviço de Avaliação Neuropsicológica da Infância e Adolescência da Santa Casa de Misericórdia
do Rio de Janeiro. A identificação de crianças expostas ao álcool durante o período gestacional será feita por entrevistas dos familiares
responsáveis que procuram os serviços do SPA e da Santa Casa. Serão realizados testes de avalição de integração multissensorial (Grafestesia,
Estereognosia, Sensitividade McGurk), bem como de avaliação do desempenho cognitivo e comportamental (Escala Wechsler de Inteligência
Metodologia
para Crianças - WISC-IV e Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência, do inglês: Child Behavior Checklist - CBCL).
Crianças da mesma faixa etária, sem histórico de exposição alcoólica pré-natal e com desempenho cognitivo e comportamental semelhantes
ao das crianças cujas mães consumiram álcool durante a gravidez servirão como grupo controle.
Financiamento: Financiamento próprio.

Palavras-Chave: Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF), Fetal Alcohol Syndrome Disorder (FASD), Integração Multissensorial,
Neurodesenvolvimento, Grafestesia, Estereognosia, Sensitividade McGurk, Funções cognitivas, Funcionamento adaptativo.

Resumo

O consumo de álcool durante gravidez pode alterar o desenvolvimento neural do feto, causando defeitos ao longo da vida. As
consequências são diversas e compõe o termo coletivo: Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF). Esse transtorno é considerado a
causa mais comum de deficiência cognitiva evitável no mundo. Estimativas apontam que no Brasil entre 1 e 1,5% das crianças nascem com
alterações no sistema nervoso devido à exposição ao álcool in útero. Evidências de estudos pré-clínicos indicam que a exposição ao álcool
durante o desenvolvimento pré-natal afeta a plasticidade e o processamento sensorial de roedores e de mamíferos girencefálicos. Além disso,
crianças com TEAF costumam apresentar déficits de integração visuo-motora, atraso no processamento auditivo e hipersensibilidade à
estímulos táteis. Desta forma, o presente projeto tem por objetivo testar a hipótese de que crianças com Transtorno do Espectro Alcoólico
Fetal (TEAF) apresentam problemas de integração sensorial, o que por sua vez podem contribuir para a manifestação de déficits cognitivos
e neurocomportamentais comuns ao TEAF. Testes neuropsicológicos serão utilizados na avaliação da integração multissensorial de crianças
cujas mães confirmem o consumo de álcool durante a gravidez, especificamente os testes de: i) grafestesia, ii) estereognosia, e iii)
Sensitividade McGurk. Também serão realizados testes para avaliação da capacidade intelectual (WISC-IV) e de problemas
neurocomportamentais (CBCL). Dados de crianças da mesma faixa etária, sem histórico de exposição alcoólica pré-natal e com desempenho
cognitivo e comportamental semelhantes ao das crianças cujas mães relataram a ingestão de álcool durante a gravidez serão utilizados como
controle. Acreditamos que este estudo é inovador e apresenta potencial clínico, representando uma tentativa abrangente de compreender e
caracterizar as consequências adversas dos efeitos da exposição ao álcool durante o desenvolvimento cerebral intra-uterino, mal que
atualmente aflige milhares de crianças não só no Brasil, mas ao redor do mundo.

Tipo de estudo

Exploratório, busca detectar e caracterizar o perfil cognitivo, comportamental e sensorial de crianças com TEAF.

Amostra

Crianças de 6 a 12 anos serão convidadas a participar voluntariamente do estudo que será realizado no Serviço de Psicologia Aplicada
(SPA-PUC-Rio) e na Santa Casa do Rio de Janeiro.

Objetivo

Testar a hipótese de que crianças com TEAF apresentam problemas de integração multissensorial, o que pode contribuir para a
manifestação de déficits cognitivos e neurocomportamentais comuns neste tipo de transtorno.
Introdução

O Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF) é causado pelo álcool no feto, consumido pela mãe durante gravidez. Tal condição
pode causar danos no neurodesenvolvimento do feto, interferindo nas áreas de habilidade intelectual global, a cognição, as habilidades
comportamentais e autorregulação, assim como habilidades adaptativas (Hoyme et al., 2016; May et al., 2020; Wozniak et al., 2019;
Ganthous, Giulia et al., 2017). O TEAF é considerado a causa mais comum de deficiência cognitiva no mundo, representando alto custo
socioeconômico para sociedade (Abel et al.,1986), que alerta sobre a necessidade de estudos no tema. O levantamento de dados sobre a
prevalência mundial do TEAF demonstra diferenças entre as nações. Pesquisas dos Estados Unidos, Croácia e Canadá relatam 1-5% de
prevalência de TEAF. Essa taxa chega até 23-28% em alguns países em desenvolvimento, como a África do Sul (May et al., 2020). Outro
estudo demonstrou que a prevalência global do TEAF é estimada em 0,77%, sendo que o maior número encontrado na Europa e na América
do Norte tem cerca de 2-5% de prevalência (Wozniak et al., 2019). No Brasil, a prevalência do TEAF é estimada entre 1 e 1,5% (Lange et
al., 2019). Esses números são considerados subestimados por conta da dificuldade de levantar diagnóstico apropriado na ausência do relato
materno sobre o uso de álcool na gestação. Existe grande escassez na identificação de biomarcadores, dificultando o processo diagnóstico e
a estimativa da prevalência. Além disso, alguns fatores como população em estudo, método de apuração e critérios diagnósticos utilizados
podem influenciar a pesquisa epidemiológica (Riley & McGee, 2005).

Diagnóstico

Desde a sua primeira descrição do transtorno na literatura científica na década 70 (Sulik et al., 1981), inúmeros estudos procuraram
entender os mecanismos complexos em que o álcool interage com o sistema nervoso em desenvolvimento e quais serão as consequências
cognitivas e comportamentais na vida do indivíduo. Apesar da quantidade de estudos acumulados nas últimas décadas, o transtorno foi
incluído apenas recentemente no sistema do DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) como Desordens
Neurocomportamentais da Exposição ao Álcool (DNCEA, em inglês: ND-PAE) (Wozniak et al., 2019). A complexidade do transtorno
justifica a dificuldade de identificar, diagnosticar e investigar essa condição. O método mais aplicado globalmente é o sistema diagnóstico
do 4-Digit-Code (Código de 4 Dígitos), que foi desenvolvido pela Universidade de Washington para estabelecer os critérios diagnósticos do
TEAF no início de 2000. O sistema mede em escala Likert de 4 pontos as seguintes áreas: deficiência de crescimento, fenótipo facial do SAF,
disfunção do SNC e relato de consumo de álcool durante gravidez (Astley & Clarren, 2000). Com o surgimento de novas evidências e
conhecimento acumulado nos anos de 2000 sobre o transtorno, o IOM (Instituto de Medicina nos Estados Unidos) estabeleceu novas
subcategorias do TEAF. Alinhado com essas categorias, Hoyme (2016) descreveu o sistema atualizado para diagnóstico do transtorno. Os
dois sistemas (Código de 4 Dígitos e os critérios segundo Hoyme (2016)) apresentam divergências devido às diferenças no entendimento e
caracterização dos sintomas.

As categorias diagnósticas estabelecidas pelo IOM (Instituto de Medicina nos EUA) investigam o TEAF em quatro dimensões: i)
anomalias faciais, ii) deficiência no crescimento (pré-natal ou pós-natal), iii) anomalias no desenvolvimento cerebral (microcefalia) e iv)
prejuízos no desenvolvimento neurocomportamental: Déficits cognitivos (-1,5 DP da média em QI performance, QI verbal ou QI espacial) e
deficiência comportamental com ou sem deficiência intelectual (-1,5 DP da média no QI global). A partir dessas dimensões, descreve-se
quatro subcategorias no TEAF: 1) Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), 2) Síndrome Alcoólica Fetal Parcial (SAFP), 3) Transtorno do
Neurodesenvolvimento Relacionado ao Álcool (TNRA) e 4) Defeitos Congênitos Relacionados ao Álcool (DCRA).

Inúmeros fatores podem influenciar nos resultados da exposição pré-natal ao álcool, determinando as variações nas condições de
TEAF. Entre eles: o padrão de exposição à substância (quantidade e frequência); fatores genéticos e nutricionais influenciando no
metabolismo, sensibilidade e níveis de álcool no sangue; e o período do desenvolvimento em que o embrião ou feto esteve exposto. Dessa
maneira, resultados e diagnósticos serão diversos, ainda que os indivíduos sejam expostos a quantidades semelhantes de álcool no período
gestacional (Riley & McGee, 2005; Fontaine, 2019).
 Baseado nos critérios levantados pelo IOM e Hoyme et al. (2016), a proposta de árvore de decisão (Figura 1) surgiu para aconselhar
o encaminhamento e levantamento de diagnóstico do TEAF (Goh et al., 2016; Wozniak et al., 2019), favorecendo a percepção das diferentes
condições das subcategorias do transtorno. O modelo utilizou o teste WISC-IV para avaliar o funcionamento cognitivo, Child Behavior
Checklist (CBCL) e Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) para avaliar o comportamento.
Processamento Sensorial

Além de quatro dimensões estabelecidas pelo IOM para diagnóstico do TEAF, o processamento sensorial também apresenta
anormalidades. Durante o desenvolvimento pré-natal, o etanol danifica os oligodendrócitos, que produzem a bainha de mielina, causando
prejuízo na mielinização (Fan et al., 2016). Além disso, no final do desenvolvimento intrauterino acontecem os processos de refinamento
neural (Huberman et al., 2008; Kirby et al., 2013) que são altamente vulneráveis dos mecanismos do álcool (Medina & Krahe, 2008; Medina
2011, Carr et al., 2010). Esses processos de refinamento neural estabelecem as redes neurais sensoriais precisas que são necessárias para o
funcionamento cerebral adequado. Consequentemente, a conectividade na matéria branca será alterada, diminuindo a velocidade de
processamento de informações. A alteração na integridade da matéria branca está associada ao funcionamento cognitivo mais baixo, que está
refletido nos escores mais baixos nos testes de inteligência (Fan et al., 2016; Manouilenko et al., 2013; Jirikowic et al., 2008).

Alterações causados pelo álcool foram descritos no funcionamento neuronal nas áreas uni sensoriais, como no córtex visual (em
animais: Medina & Krahe, 2008; Wong et al., 2018 e em humanos: Coffman et al., 2020), no córtex auditivo (em humanos: Coffman et al.,
2020; Tesche et al., 2014) e no córtex somatossensorial (Delatour et al., 2019). Além do processamento uni sensorial, evidências recentes
demostram que a integração multissensorial, ou seja, a integração dos processos uni sensoriais, está prejudicada nos casos de TEAF em
modelo animal (Tang et al. 2018) e em humanos (Bolaños et al., 2017). Tang e colaboradores (2018) investigaram em furões a área
responsável pela integração visuo-tátil (o córtex posterior parietal rostral em furões que tem a função equivalente à da área do Sulco
Intraparietal (SI) em humanos). Essa área tem papel importante nas tarefas visuo-espaciais e reconhecimento de objetos (Bray et al., 2013) e
em aritmética (Miles et al., 2021) e apresenta alta vulnerabilidade aos efeitos do álcool no neocórtex. O estudo do Tang e colegas (2018),
usou técnicas de neuroimagem (MRI – resting state e Diffusion Tensor Imaging -DKI) e demonstrou alterações significantes na conectividade
funcional na área de integração de informação visual e tátil. Num outro estudo de caso-controle com humanos, Bolnaños e colegas (2017)
acharam oscilação neural alterado em áreas multissensoriais em adolescentes com TEAF comparado aos colegas com neurodesenvolvimento
típico. A alteração no poder oscilatório reflete habilidade diminuída para processamento complexo de informações que explica as dificuldades
dos indivíduos com TEAF no funcionamento no dia a dia.

A outra área de foco do presente projeto é o Sulco Temporal Superior (STS) cujo funcionamento está ligado à integração de
informação audiovisual (Straube et al., 2018; Zhu & Beauchamp, 2017; Venezia et al., 2017). Coffmann e colaboradores (2020)
comprovaram que o processamento multissensorial de adolescentes com TEAF está atrasado comparado ao grupo de adolescentes e jovens
com desenvolvimento típico, usando as Magneto encefalograma (MEG) para medir as respostas eletrofisiológicas dos participantes para
estímulos uni – e multissensoriais (auditivos e somatossensoriais). Jirikowich e colegas (2008) avaliaram o perfil sensorial das crianças com
TEAF, comparando ao grupo de crianças com desenvolvimento típico. Os resultados dos testes sensoriais, que também mediram a integração
multissensorial, demonstraram que o grupo de crianças com TEAF teve um desempenho inferior aos colegas do grupo controle e esses escores
apresentaram correlação positiva com escores em teste de inteligência (Test of Nonverbal Intelligence – Second Edition (TONI-2)) e teste de
comportamento adaptativa (Scales of Independent Behavior – Revised (SIB-R)). Em uma revisão retrospectiva, Fjedsted e Xue (2019)
acharam que as crianças com TEAF têm desempenho inferior no teste Infant/Toddler Sensory Profile comparado ao grupo de risco para
TEAF, principalmente nas tarefas auditorias e somatossensoriais, demonstrando maior sensibilidade sensorial e comportamento de evitar
sensações.

Além disso, estudos realizados em crianças com distúrbios de neurodesenvolvimento, como crianças com Transtorno do Espectro Autista
(TEA) e com Disfunção no Processamento Sensorial (DPS) demonstram alteração na integração audiovisual (Foxe et al., 2015, Demopoulos et al.,
2015, Ainsworth et al., 2020, Tesche et al., 2014). Esses estudos encontraram diferenças significativas entre faixas etárias (Foxe et al., 2015,
Demopoulos et al., 2015, Ainsworth et al., 2020) e entre gêneros (Tesche et al., 2014). A Sensitividade McGurk foi descrita por McGurk e
MacDonald em 1976. Eles perceberam que a partir de um mesmo som repetido por uma pessoa, uma outra pode ter diferentes interpretações do
que está sendo enunciado dependendo da conjunção entre o movimento dos lábios e o som produzido (McGurk and MacDonald, 1976).
 A integração multissensorial requer coordenação estreita entre lobos cerebrais diferentes e distantes. O etanol interfere no
desenvolvimento normal do cérebro, alterando os padrões de conectividade entre as áreas distantes, que é observado nas alterações estruturais
na matéria branca em indivíduos com TEAF (Fan et al., 2016). Por essa razão, problemas no processamento sensorial estão presentes ao
longo do espectro alcoólico Fetal (Coffmann et al., 2020; Substance Abuse and Mental HealthServices Administration, 2014), que vai causar
problemas comportamentais, pois o funcionamento adequado da integração multissensorial é um fator crucial na organização de
comportamento. Dessa maneira, a integração multissensorial poderia ser considerado um fator diagnóstico na avaliação para TEAF.

O presente projeto busca investigar a integração multissensorial de crianças com exposição ao álcool durante o desenvolvimento pré-
natal, usando testes sensoriais simples e rápidos (Grafestesia, Estereognosia, Sensitividade McGurk). O estudo é inovador pois, pelo nosso
conhecimento, é o primeiro que utiliza testes sensoriais simples para medir a integração multissensorial em crianças que foram expostas ao
álcool durante desenvolvimento pré-natal no Brasil. Os resultados do projeto poderão ser usados futuramente como base para construção de
instrumento para avaliação diagnóstica do TEAF.

Hipótese

Crianças com TEAF apresentam problemas de integração multissensorial, o que pode contribuir para a manifestação de déficits
cognitivos e neurocomportamentais comuns neste tipo de transtorno.

Objetivo primário

Esse projeto tem como objetivo central examinar a hipótese de que déficits cognitivos e neurocomportamentais em crianças com
TEAF estão associados a problemas de integração sensorial.
Objetivo Secundário

Desenvolvimento, adaptação e aprimoramento de testes de avaliação de integração sensorial em crianças com TEAF. Contribuir para
o estabelecimento de novos critérios para o diagnóstico do TEAF no Brasil.

Metodologia proposta

Etapa 1

Validação de Instrumentos Neurossensoriais

Para garantir a validade de conteúdo dos testes de integração multissensorial (Grafestesia, Estereognosia e Sensitividade McGurk), três
especialistas serão convidados para avaliar os itens. Os itens de cada teste serão copiados num documento de Excel e serão enviadas três tabelas
por teste: o primeiro para apresentar os itens dos instrumentos, o segundo para avaliar a relevância dos itens e o terceiro para sugestões para cada
item (Borsa & Seize, 2017). O índice Kappa (k) será utilizado para analisar a concordância das respostas (Alexandre & Coluci, 2011). Será aplicada
a classificação de Landis e Koch (1977) para interpretar os cálculos do índice k. Os instrumentos serão avaliados em 30 crianças (de 4 a 6 anos de
idade) com neurodesenvolvimento típico, matriculadas no ensino público e/ou privado.

Etapa 2

Aplicação dos Testes Neuropsicológicos

As avaliações serão individuais e realizadas em uma sala própria para este fim. Caso o participante sentir cansaço durante a realização das
tarefas, pausas e o aumento do intervalo entre os testes serão oferecidos. Todos os testes podem ser aplicados a partir de 6 anos de idade. As
avaliações serão realizadas por uma equipe de pesquisa treinada. Os responsáveis pelos participantes serão informados sobre todos os
procedimentos, além de ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Entrevista

As mães dos participantes irão responder dois questionários de versões brasileiras sobre o consumo de álcool durante gravidez: T-ACE (do
inglês, Tolerance, Annoyance, Cut down and Eye opener, Fabbri et al., 2007) e AUDIT (do inglês, Alcohol Use Disorder Identification Test,
Moretti-Pires & Corradi-Webster 2011).

Exame físico

O exame físico proposto no presente estudo segue as diretrizes de diagnóstico do Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF) para
avaliação de possível dismorfologia facial e ocular dos participantes e está de acordo com Hoyme e colaboradores (2016). Especificamente, será
feita a medição da altura e peso das crianças para posterior comparação destes dados com aqueles disponibilizados no gráfico de crescimento da
OMS (Organização mundial de saúde, WHO (2022)), usado pelo Ministério da Saúde (2020) brasileiro. O perímetro cefálico (cm) dos participantes
será avaliado usando o gráfico publicado no trabalho de Nellhaus (1968). Além destas medidas, também será feita a avaliação das características
faciais cardinais dos participantes: comprimento das fissuras palpebrais (cm) segundo Thomas e colaboradores (1987), e a comparação subjetiva
do filtro e lábio superior dos participantes com aqueles presentes no guia de imagens de rosto de crianças para diferentes etnias publicado por
Hoyme e colaboradores (2016). O(s) responsável(eis) pela(s) criança(s) participantes do estudo serão informados dos resultados do exame físico e
poderão requisitá-los a qualquer momento, caso julguem necessário.

Grafestesia

A grafestesia é uma avaliação neurológica, que examina o funcionamento da área do Sulco Intraparietal, que é responsável pela integração
visuo-tátil, além da cognição numérica (Molko et al., 2003) e coordenação visuo-motora (Molko et al., 2003; Tunik et al., 2007). Se trata do
reconhecimento de formas geométricas simples “escritas” na palma da mão do participante que estará com os olhos vendados. O participante fará
a interpretação verbal do que foi desenhado. As formas geométricas desenhadas serão as seguintes: círculo, triângulo, retângulo, cruz (ou “X”),
coração, espiral (ou caracol). Há duas opções para avaliação: certo ou errado.

Estereognosia

Mede a capacidade de reconhecimento tátil de objetos (Riquelme et al., 2018). Serão utilizados objetos comuns ao vocabulário da criança
(e.g., carro de brinquedo, chave, botão, colher). Com os olhos vendados a criança terá que verbalizar os objetos fornecidos pelo avaliador em seis
recipientes não transparentes, cada um contendo um objeto. Sem vê-lo, o participante deverá identificar e falar qual o objeto. Como na grafestesia,
aqui também usaremos as opções certo ou errado para cada avaliação:

Sensitividade Mcgurk

Avalia a integração audiovisual, que está ligada ao funcionamento da área do Sulco Temporal Superior (Foxe et al., 2015). A Sensitividade
McGurk foi descrita pelo McGurk e MacDonald em 1976. Eles perceberam que a partir de um mesmo som repetido por uma pessoa, uma outra
pode ter diferente interpretação, por leitura labial e audição, dependendo de como os lábios da primeira reproduz o som (McGurk and MacDonald,
1976). Para avaliar esse fenômeno, o teste de Sensitividade McGurk - McGurk sensitivity - é aplicado seguindo a metodologia de pesquisa do Foxe
et al., 2015. Para medir a integração audiovisual, serão apresentados vídeos do rosto de pessoas articulando uma palavra nas seguintes condições:
i) sem movimento labial, apenas pronuncia; ii) sem som, apenas movimento labial; iii) pronuncia e movimento labial; e iv) semelhante à terceira
condição mas com ruídos de fundo. O participante terá que verbalizar cada palavra apresentada. As respostas verbais serão avaliadas como certo
ou errado.
WISC-IV - Escalawechsler de Inteligência Para Crianças – 4a Edição
Avalia habilidades intelectuais através de 5 índices: Compreensão Verbal, Organização Perceptual, Memóia Operacional, Velocidade de
Processamento e QI Total (Angeli dos Santos et al., 2018). Existem áreas cerebrais mais vulneráveis aos efeitos danosos do álcool, como o lobo
pré-frontal, temporal e parietal, o cerebelo, Hipocampo, corpo caloso e os Gânglios basais. Estudos de ressonância magnética observaram o tamanho
total do cérebro reduzido, afinamento cortical e alterações estruturais no cérebro de indivíduos com TEAF (Riley&McGee, 2005). As alterações
no desenvolvimento dessas áreas podem se manifestar no QI reduzido, déficits na aprendizagem e na memória, problemas nas funções executivas
e na atenção, além das fracas habilidades visuoespaciais (Willoughby et al., 2008).

WASI - Escala Wechsler Abreviada de Inteligência

Mede o QI Total, a área de Execução e Verbal em quatro subtestes: Vocabulário, Cubos, Semelhanças e Raciocínio Matricial (Heck et al.,
2009).

Figuras Complexas de Rey

Avalia as funções executivas, memória visual e habilidades visuo-construtivas. Consiste no desenho de uma imagem previamente
apresentada ao participante (Oliveira et al., 2004).

RAVLT (Oliveira) - Aprendizagem Visual E Auditiva de Rey

Mede a memória episódica anterógrada verbal, usando uma lista de palavras. A tarefa consiste na evocação (imediata e tardia) e
reconhecimento de palavras (Salgado et al., 2011).
Teste de Stroop

Mede o controle inibitório, atenção alternada, velocidade de processamento e flexibilidade cognitiva. Uma lista com o nome de cores em
diferentes cores de fonte será exibida ao indivíduo. A tarefa consiste em verbalizar a cor da fonte de cada palavra ao invés do nome da cor impressa.
Segundo o paradigma de Stroop, leva mais tempo nomear as cores que para ler nomes de cores (Duncan, 2006).

Teste de Fluência

Avalia a produção oral, memória semântica, estratégias de acesso ao conteúdo armazenado, iniciativa comportamental, planejamento e
flexibilidade cognitiva. O participante terá que nomear palavras que comecem com o mesmo som e associadas pelo seu significado (Charchat et
al., 2011).

FDT - Teste de Cinco Dígitos

Avalia as funções executivas, flexibilidade cognitiva, controle inibitório de interferência e processos automáticos e controlados em quatro
etapas: leitura, contagem, escolha e alternância (Campos et al., 2016).

CBCL - Inventário de Comportamentos

O CBCL, originalmente desenvolvido por Achenbach em 2001, foi adaptado e validado no Brasil por Bordin e colaboradores em
1995. Esta bateria de testes avalia o funcionamento adaptativo de crianças e adolescentes entre 6 e 18 anos de idade. O teste é subdividido
em oito categorias de problemas comportamentais em dois grupos principais: internalizantes e externalizantes (Borsa, Souza & Bandeira,
2011).
Risco

O projeto oferece risco mínimo ao participante, pois usa técnicas não invasivas. Porém, o participante pode sentir cansaço durante a
realização das tarefas. Caso seja necessário, pausas durante a aplicação dos testes serão oferecidas ao participante, bem como o intervalo de tempo
entre as tarefas poderá ser aumentado. A pesquisa segue as recomendações da Resolução 466/2012 e considera as dimensões físicas, psíquica,
moral, intelectual, social, cultural ou espiritual.

Benefícios

Apesar do nosso amplo conhecimento e da divulgação a respeito dos malefícios do consumo de álcool durante a gravidez, esse tema continua
sendo de extremo interesse para a saúde pública e afeta o desenvolvimento de milhares de crianças no país. Nós acreditamos que os resultados
obtidos com os estudos propostos neste projeto têm grande potencial para expandir o nosso conhecimento com relação aos efeitos do álcool no
desenvolvimento cerebral infantil, o que será de extrema importância não só para a comunidade científica, mas também de relevância clínica. Além
disso, a caracterização e o entendimento dos problemas de integração multissensorial em crianças com TEAF pode beneficiar o desenvolvimento
de processos de avaliação neuropsicológica bem como de intervenções terapêuticas.

Plano de análise de dados

A coleta de dados só será realizada mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis do
participante. Em todas as etapas deste estudo será garantido o anonimato, a confidencialidade e o carácter voluntário da coleta de dados dos
participantes. Com base em estudos prévios de avaliação do neurodesenvolvimento de crianças com TEAF (Coffman et al., 2020; Tesche et al.,
2014; Jirikowic et al., 2008; Fjeldsted&Xue, 2019; Bolaños et al., 2017), será utilizada uma amostra de 20 a 30 crianças por grupo experimental
(TEAF e controle). Depois da análise descritiva dos dados coletados, análises inferenciais serão realizadas. A distribuição normal dos dados será
avaliada por meio de teste Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. A homogeneidade de variância será medida por meio de teste de Levene. Para
obter uma maior confiabilidade dos dados e para corrigir desvios de normalidade da distribuição da amostra, procedimentos de bootstrapping (1000
re-amostragens; 95% IC BCa) serão realizados (Haukoos & Lewis, 2005). Para medir a diferença de desempenho dos dois grupos (TEAF e controle)
e entre o desempenho de meninas e meninos, os dados serão submetidos a ANOVAs (univariadas ou multivariadas) seguidas de comparações post
hoc para determinar diferenças entre grupos. O teste de Bonferroni será usado quando variâncias iguais forem observadas, e o teste de Tamhane,
quando estas forem diferentes. Comparações entre médias de apenas dois grupos serão feitas utilizando-se o teste t de Student. Os dados serão
apresentados como média e erro padrão da média. Para a comparação de frequências será utilizado o teste de Qui-quadrado ou o teste Exato de
Fisher. O coeficiente de correlação linear de Pearson ou de Spearman, serão aplicados dependendo da normalidade da distribuição dos dados. Em
todos os casos, diferenças significativas serão definidas por p < 0,05 (duas caudas).

Desfecho primário

O desfecho primário consiste: i) na identificação de crianças com TEAF, ii) na inclusão do grupo controle (crianças da mesma faixa etária,
sem histórico de exposição ao álcool durante o período pré-natal e com desempenho cognitivo e comportamental semelhantes ao das crianças cujas
mães consumiram álcool durante a gravidez), iii) no desenvolvimento e adaptação de testes de integração sensorial, e iv) na realização das avaliações
neuropsicológicas propostas.

Desfecho secundário

O desfecho secundário será a confirmação ou não da existência de prejuízos de integração sensorial (Grafestesia, Estereognosia e
Sensibilidade McGurk), bem como déficits cognitivos nos demais testes de avaliação neuropsicológica.
Critério de inclusão

Crianças entre 6 e 12 anos de idade cujas mães indicaram o consumo de álcool durante a gravidez nos dois questionários das versões
brasileiras comumente utilizados para esse fim, T-ACE (do inglês, Tolerance, Annoyance, Cut down and Eye opener, Fabbri et al., 2007) e
AUDIT (do inglês, Alcohol Use Disorder Identification Test, Moretti-Pires & Corradi-Webster 2011), farão parte do grupo TEAF. Crianças
na mesma faixa etária, sem histórico de exposição alcoólica pré-natal no T-ACE e AUDIT e com desempenho cognitivo e comportamental
semelhantes ao das crianças do grupo TEAF serão incluídas no grupo controle.

Critério de exclusão
Deficiências sensoriais graves (visuais ou auditivas, sem correção), disfunções sensoriais periféricas - especificamente problemas
relacionados à transdução visual, auditiva e somatossensorial (retina, cóclea e informação tátil respectivamente). Histórico de lesão cerebral ou de
convulsões (Foxe et al., 2015), incapacidade de entender as instruções necessárias para a realização das tarefas e/ou problemas que impossibilitem
o indivíduo responder perguntas verbalmente.

Pais de origem: Brasil

Equipe de pesquisa

Pesquisador principal

Thomas Eichenberg. Krahe

Possui graduação em Ciências Biológicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1994), mestrado em Biologia (Biociências
Nucleares) pela Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (1997), doutorado em Biologia (Biociências Nucleares) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (2001), Pós-
doutorado em Neurociências no Departamento de Anatomia e Neurobiologia da Virginia Commonwealth University (EUA) (2004), Research
Associate do Departamento de Anatomia e Neurobiologia da Virginia Commonwealth University (EUA) (2014), Professor Visitante do
Departamento de Fisiologia da UERJ (2014-2018). Atualmente é Professor Associado do Departamento de Psicologia da PUC-Rio. Tem
experiência em pesquisa pré-clínica com modelos animais do Transtorno Alcoólico Fetal (TEAF).
Lattes: http://lattes.cnpq.br/5280805567151610

Pesquisadores convidados
Helenice Charchat Fichman
Possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1998), mestrado em Neurociências e Comportamento pela
Universidade de São Paulo (1999) e doutorado em Neurociências e Comportamento também pela Universidade de São Paulo (2003).
Atualmente é Professora Associada do Departamento de Psicologia da PUC-Rio.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/8822284125037565
Landeira-Fernandez
Possui graduação em Psicologia pela PUC-Rio (1981-1985), mestrado em Psicologia Experimental pela USP (1986-1988), Mestrado e
doutorado em Neurociência Comportamental pela Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) (1989-1994). É Professor Titular do
Departamento de Psicologia da PUC-Rio, do qual foi diretor entre 2012 e 2021. Além de pesquisa pré-clínica em modelos animais, tem
interesse na validação de instrumentos e escalas para a quantificação de diferentes características emocionais e cognitivas, com ênfase nos
aspectos neuropsicológicos do desenvolvimento infantil.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/9330950719388986

Breno Sanvicente Vieira

Psicólogo, Mestre e Doutor em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Foi bolsista de pós-
doutorado na PUC-RS, financiado pelo National Institutes of Health (NIH) com cooperação internacional da Universidade do Texas.
Atualmente é Professor Assistente do Departamento de Psicologia da PUC-Rio com ênfase em avaliação psicológica e trabalhos com
adaptação e desenvolvimento de instrumentos.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/6710912012052033

Alexandre Esteves Medina

Possui graduação em Ciências Biológicas pela Universidade de Santa Ursula Rio de Janeiro (1990), mestrado em Zoologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (1996), doutorado em Neurociências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (2000), Pós-doutorado no
Departamento de Anatomia e Neurobiologia da Virginia Commonwealth University (EUA) (2003). Atualmente é Professor Adjunto do
Departamento de Pediatria da Universidade de Maryland School of Medicine. Desenvolve pesquisa básica em modelos animais do Transtorno
Alcoólico Fetal (TEAF) e também pesquisa clínica envolvendo crianças com TEAF.
Currículo: https://www.medschool.umaryland.edu/profiles/Medina-de-Jesus-Alexandre
Rosinda Martins Oliveira
Possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1989) e doutorado em Psicologia Experimental pela University
of Oxford (1994). Atualmente é Professora e Pesquisadora da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Atua nas áreas da psicologia cognitiva,
neuropsicologia e no desenvolvimento e validação de testes neuropsicológicos.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/7630665753418973

Luis Anunciação
Mestre em Saúde Pública (UERJ), doutor em Psicometria (PUC-Rio), com período de intercâmbio na University of Oregon. Atualmente é
Professor do quadro complementar do Departamento de Psicologia da PUC-Rio. Possui ampla experiência na análise estatística, criação e
validação de testes neuropsicológicos.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/3982200733248687

Estudantes

Martina Virág Kovács

Formada em Educação Especial pela Universidade Eötvös Loránd Tudomány Egyetem (ELTE), Hungria (2012). Atuou como especialista
no desenvolvimento das pessoas com deficiência intelectual e múltipla. No Brasil, concluiu pós-graduação lato sensu em Educação Especial
e Inclusiva pela Universidade Candido Mendes-AVM (2015). Atualmente é estudante de Mestrado pelo Programa de Pós-graduação em
Psicologia Clínica da PUC-Rio sob orientação do Professor Thomas Eichenberg Krahe.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/8148727554054482
Bárbara Calmeto Lomar Passos
Formada em Psicologia pela Faculdade Ruy Barbosa (2007). Possui pós-graduação em Educação Especial pela Universidade Gama Filho,
(2010), em Neuropsicologia pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (2016) e em Análise do Comportamento Aplicada (ABA)
pelo Child Behavior Institute of Miami (2021). Atualmente é estudante de Mestrado pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica
da PUC-Rio sob orientação do Professor Thomas Eichenberg Krahe.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/4882889125186592

Bianca Janssens
Formada em Psicologia pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, MACKENZIE (2001). Possui mestrado em psicologia pela Universidade
Federal Rural do Rio de Janeiro, UFRRJ (2017) e especialização em Neurociência e Comportamento pela Pontífica Universidade Católica,
PUC-Rio (2020). Atualmente é estudante de Doutorado pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica da PUC-Rio sob orientação
do Professor Thomas Eichenberg Krahe.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/2712884298391901
Cronograma de execução

Ano 2022 2023 2024 2025 2026

Semestre Primeiro Segundo Primeiro Segundo Primeiro Segundo Primeiro Segundo Primeiro Segundo
Etapa semestre semestre semestre semestre semestre semestre semestre semestre semestre semestre
Validação de
conteúdo do
instrumento
neurossensorial
Validação do
instrumento
neurossensorial
na população
geral
Recrutamento
da equipe
Treinamento da
equipe
Coleta de
dados
Análise de
dados
Produção e
submissão de
manuscritos
para publicação
em periódicos
internacionais
indexados e de
nível de
impacto A1-2
da Capes
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