INTERVENÇÃO PRECOCE: O QUE PRECISAMOS SABER?

Prof. Dr. Clay Brites

Pediatra e Neurologista Infantil do Instituto Neurosaber
Doutor em Ciências Médicas/Neurologia pela UNICAMP
Titular da SBP e vice-presidente da ABENEPI-PR

Introdução: a importância do diagnóstico e da intervenção precoces

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição

caracterizada por déficits de interação social, anormalidades de comunicação
social e comportamentos repetitivos e interesses excessivamente restritos e
destoantes do contexto social. Atinge 1 a 1,5% das crianças e que leva a
consequentes problemas de desenvolvimento social, adaptativo e linguístico.1,2
Seu quadro clínico pode se iniciar precocemente, ao nascer, em 70% dos casos, e
tardiamente, até o alvorecer dos 3 anos, em 30% dos casos descritos.3 Pode cursar
com problemas sensoriais, fobia social, dificuldades em reconhecer reações faciais
de emoção, anormalidades alimentares e de sono desestabilizando ainda mais seu
funcionamento nas relações sociais e atividades estruturadas.4
Na infância tardia, leva a grandes limitações na aquisição do
neurodesenvolvimento, rebaixamento no potencial intelectual, debilidades
linguísticas e graves atrasos na vida social e na aprendizagem escolar. Os efeitos
do TEA se prolongam durante todo o ciclo de vida impactando negativamente nos
mais diversos contextos e etapas de desenvolvimento da criança e do adolescente
podendo, na fase final da adolescência e na etapa adulta, reunir uma coleção de
anormalidades com consequências diversas na vida afetiva, emocional, acadêmica
e vários desarranjos subjetivos.5 Se nenhuma providência terapêutica for tomada,
os atrasos e as regressões pontuais ou globais persistirão. Mais ainda: se nada for
feito antes dos 3 anos, pouca ou quase nenhuma mudança significativa para
aplainar ou remediar severos comportamentos vai acontecer futuramente.6
Envolto por várias pesquisas recorrentes acerca das possíveis
melhores estratégias terapêuticas, o TEA não tem cura. Não existem tratamentos
farmacológicos ou não farmacológicos que resolvam integralmente os sintomas e
as anormalidades comportamentais. As evidências científicas demonstram que
somente as intervenções precoces, antes dos 3 anos de vida, são consideradas

1
eficazes para modificar qualitativamente e quantitativamente a sua evolução e os
prejuízos funcionais.7 Evitam a deterioração cognitivo-intelectual, melhoram as
habilidades linguísticas e ajudam a preservar ao máximo do possível o potencial
adaptativo da criança.8 Entretanto, somente quando o diagnóstico é confirmado
antes dos 3 anos e, em alguns casos, até os 4 anos, é possível vislumbrar com
otimismo estes efeitos.
Mitos e incongruências no conhecimento do transtorno ainda
imperam em grande parte dos profissionais de saúde e de educação. No Brasil,
entre a suspeita e a confirmação diagnóstica do Autismo, demora-se entre 36 a 40
meses. As causas são diversas e envolvem incredulidade, falta de conhecimento,
medo de encarar o diagnóstico, problemas no atendimento na atenção primária,
falta de especialistas e, no âmbito familiar, superdimensionamento dos pontos
positivos de algumas crianças com TEA e parentes que desencorajam os pais em
procurar uma avaliação especializada.9 Como os sintomas, a intensidade e quadro
clínico do TEA são extremamente variados e podem ser mascarados por suas
diversas comorbidades (como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH), Transtorno Opositivo-Desafiador (TOD) e Transtornos de Humor), altas
habilidades/superdotação e dificuldades sensoriais, muitas e muitas vezes se
postergam as suspeitas e se desacreditam as possibilidades de sua existência.10,11
Por exemplo, crianças com intensa hiperatividade podem atrasar em até 6 anos o
diagnóstico de TEA.12 O diagnóstico é essencialmente clínico, depende de relatos
de cuidadores, escolas e uso de escalas específicas e não existem marcadores
biológicos o que pode complicar bastante a trajetória de sua confirmação.13
Frente a tamanhos desafios, o conhecimento aprofundado acerca do
Autismo é a mais valiosa arma contra o diagnóstico tardio. Primeiramente publicado
nos anos 1940, foi melhor descrito na alvorada dos anos 1970 mas somente melhor
compreendido e sistematizado para melhor abordagem diagnóstica de 20 anos
para cá; desde então, vem se reunindo mais evidências com alta validade e
confiabilidade científica para sua condução terapêutica apenas nos últimos 10
anos. Portanto, ainda pouco tempo para se difundir tantas informações necessárias
aos profissionais e pessoas que mais precisam: as que atendem na linha de frente
da atenção primária de saúde nos mais diversos municípios.

2
 O diagnóstico precoce deve permear a prática de todos os agentes
de saúde e de educação que atendem crianças em todas as instituições
correlacionadas (creches/CMEI, consultórios médicos, de não médicos, escolas
primárias, pronto-atendimentos, Saúde da Família). Estes profissionais devem ser
capacitados e atualizados sobre observação do comportamento infantil, etapas de
desenvolvimento neuropsicomotor, sinais precoces de autismo, comportamentos
de risco e escalas estruturadas de triagem.14 Dentre eles, não se excluem os
mesmos esforços para os consultórios odontológicos nem para os dentistas os
quais são, muitas vezes, os primeiros a examinarem, junto aos pediatras, o perfil
clínico de uma criança.

Como identificar o mais cedo possível: o diagnóstico precoce

O diagnóstico precoce do autismo é um processo que procura

confirmar, a partir da suspeita clínica, o quadro de TEA numa criança antes dos 3
anos de vida. Alguns autores e pesquisadores, entretanto, defendem que este se
deveria fazer abaixo dos 2 anos de vida.15 Envolve o conhecimento amplo sobre os
parâmetros normais do desenvolvimento e do comportamento infantis, os
sinais comportamentais de risco na observação leiga e clínica e o uso de
escalas de triagem (tabela 1).

Parâmetros Descrição
Etapas normais de Escalas de Desenvolvimento motor,
desenvolvimento / comportamento linguístico, adaptativo, cognitivo e
social de 0 a 5 anos;
Ages and Stages Questionnaire
(ASQ-3)
Sinais de risco Sinais de risco até 2 anos de vida
(“Red flags”)
Escalas de triagem Escala de Traços Autísticos (ATA),
M-CHAT e Autism Screening
Questionnaire (ASQ)
Tabela 1: componentes essenciais para o diagnóstico precoce de autismo
(TEA).

O conhecimento básico sobre as etapas do neurodesenvolvimento

infantil é essencial para todos que se dedicam em trabalhar com crianças sejam

3
profissionais de saúde, de educação, assistentes sociais, pedagogos, professores,
cuidadores, babás, etc. Ele permite que possamos estar atentos a cada etapa,
especialmente até os 3 anos de vida. A Organização Mundial de Saúde (OMS) vem,
desde o início desta década, promovendo e divulgando a necessidade de se
identificar o mais cedo possível os Transtornos de Neurodesenvolvimento
(TDAH, Deficiência Intelectual, Transtornos de Linguagem e da Comunicação,
Transtornos Motores, Transtornos de Aprendizagem e o TEA).16 Estas condições,
altamente herdáveis, com grande parcela de etiologia genética, são hoje
consideradas como uns dos principais fatores de morbidade e de limitações para a
vida humana levando a impactos significativos na saúde mental e física,
adversidades acadêmicas e problemas significativos na carreira profissional e nos
relacionamentos. Existem já evidências que podem levar a maiores riscos de
doenças metabólicas, obesidade, hipertensão e diabetes na fase adulta.17
A avaliação do desenvolvimento infantil deve ser sistematicamente
observado em 5 eixos principais: motor, linguístico, social, cognitivo e adaptativo.18
O motor avalia a evolução das conquistas em etapas de acordo com a idade
cronológica da postura, equilíbrio, habilidades para sentar, engatinhar, andar sem
apoio e com apoio, etc. A linguagem avalia as aquisições das reações físicas, não
verbais e verbais de comunicação com seus pares. O social avalia a percepção do
outro, atenção compartilhada, reciprocidade social e habilidades de comunicação
sociais. O cognitivo avalia as etapas sequenciais de como a criança consegue
explorar o espaço em que vive. O adaptativo, por sua vez, avalia as etapas de como
a criança consegue conquistar e dominar rotinas, regras e ferramentas utilizadas
pela sua cultura e família. Estes eixos representam as aquisições evolutivas
necessárias para a construção de novas habilidades que alicerçarão a plasticidade
de novas conexões e estruturas cerebrais que permitirão novas aprendizagens e
assim por diante. A fase de maior neuroplasticidade ocorre nos primeiros 3 anos de
vida mas ainda se espraia com significativa permeabilidade para se modificar até
os 5-6 anos. Por isto, a importância da identificação o mais precoce possível de
problemas de desenvolvimento: permite com que ainda, em fase de “construção”,
possamos realmente remediar ou reduzir distúrbios.
O acesso ao conhecimento acerca destas etapas se concentram nas
escalas de neurodesenvolvimento (tabela 2). Algumas existem desde os anos 1950

4
mas várias foram sendo desenvolvidas a partir de pesquisas amplas com grandes
populações infantis. Elas ajudam a memorizar e sistematizar a observação no
trabalho dos profissionais que avaliam crianças e podem ser acessadas na internet,
em livros, periódicos e nas carteiras de vacinação. Costumeiramente usadas pelos
pediatras, neurologistas e psiquiatras infantis, elas podem ser regularmente
acessadas também pelos dentistas. Nunca é demais lembrar que os distúrbios de
neurodesenvolvimento, entre eles o TEA, costumam se associar `a síndromes
genéticas e estas, por sua vez, tem alta prevalência em anomalias de interesse do
dentista estando associadas `a malformações de arcada dentária, problemas de
mobilidade e de coordenação nos processos de mastigação/deglutição e alterações
sensoriais e motoras. Por outro lado, com este conhecimento, o dentista pode
identificar anormalidades na evolução do desenvolvimento e encaminhar para
avaliação especializada.
Os sinais de risco para suspeitar de Autismo em uma criança
abaixo de 2 anos são chamados, em inglês, de red flags, ou bandeiras vermelhas
(Tabela 3). Esta denominação se encaixa perfeitamente nos seus objetivos: alertar
o avaliador para a presença ou não de sinais de Autismo durante o contato com a
criança regularmente levando a um rastreamento ativo19.

Escalas de neurodesenvolvimento Especificidades

Escala Denver - II Diretamente com a criança; avalia de
0 a 6 anos.
Ages and Stages Questionnaire Questionário e observação direta;
(ASQ) 4 a 6 anos.
Parents’ Evaluation of Questionário com os pais e/ou
Developmental Status (PEDS) cuidadores; 0 a 8 anos.
Pediatric Symptom Checklist (PSC) Questionário psicossocial; 4 aos 18
anos.
Tabela 2: Escalas de neurodesenvolvimento aplicáveis nos primeiros anos de
vida; a única escala traduzida e validada é a de Denver-II.

5
 A Academia Americana de Pediatria recomenda que aos 18 e 24
meses de vida o pediatra tenha em sua rotina mental ou por meio de escalas estes
sinais para que sejam incluídos, durante a consulta, na puericultura, para a
verificação da presença ou não dele.1 A presença de qualquer um destes sinais
autoriza o profissional a encaminhar a criança para uma avaliação especializada.

Red Flags (sinais de risco para Autismo antes dos 2 anos)

Poucos sorrisos ou expressões de entusiasmo até os 6 meses
Nenhum compartilhamento de sons e/ou sorrisos até os 9 meses
Ausência de balbucio até 1 ano de vida
Ausência de gestos compartilhados até 1 ano de vida
Ter um irmão com autismo
Ausência de atenção compartilhada no olhar e nos gestos
Nenhuma palavra simples até 16 meses
Ausência na fala de frases de até 2 palavras com significado (sem imitar)
Regressão de fala e de habilidades sociais em qualquer idade
Comportamentos atípicos, estranhos, repetitivos
Tabela 3: os sinais de risco para o TEA, as chamadas Red Flags.

O TEA afeta o desenvolvimento infantil pois acarreta atrasos ou

desvios nas habilidades de atenção social (anormalidade de engajamento social e
falta de iniciativa de interação), atenção compartilhada, reciprocidade social e
inabilidade de comunicação/linguagem não verbais e verbais. Estas limitações
produzem, progressivamente, mais e mais limitações que, se não remediadas ou
reduzidas a tempo, inibirão novas habilidades. Estes atrasos se expressam no
comportamento e na conduta social e podem ser observados quando em contato
com a criança em vários ambientes.
O uso de escalas de triagem para o Autismo (TEA) é uma forma
muito prática, rápida e relativamente eficaz para rastrear na população comum

6
pessoas ou crianças que podem ter comportamentos do TEA. Estas escalas não
fecham nem concluem se a criança tem ou não Autismo. Elas servem para triar e,
se positivo, sinalizar alto risco. São fáceis de aplicar, acessíveis para leigos e
profissionais e rápidas e são úteis para compor as entrevistas direcionadas aos
seus cuidadores, componentes das escolas e centros infantis.20 O clínico pode
incluir no rol de seus procedimentos clínicos estes instrumentos e usar quando
necessário (tabela 4).

Escalas de triagem Peculiaridades

ATA 15 itens compostos por subitens
(Escala de Traços de Autismo) específicos com maiores descrições e
serve para ser aplicado até os 5 anos
M-CHAT 23 itens de sinais atípicos e críticos;
(Modified-Checklist Autism in Toddlers) rastreia crianças dos 18 aos 30 meses
ASQ 40 itens; útil para rastrear autismo dos 3
(Autism Screening Questionnaire) aos 6 anos e auxilia na diferenciação
entre TEA e Transtornos de Linguagem;
avalia crianças que ainda não falam.
PROTEA-R Avalia baseando-se nos três eixos de
habilidades sociais relacionadas ao
autismo: atenção compartilhada, o
brincar simbólico e os comportamentos
repetitivos; criado e desenvolvido no
Brasil.
Tabela 4: Escalas de triagem mais comuns e disponíveis. Todas estão traduzidas e
validadas no Brasil.

Tipos e efeitos das intervenções precoces

Desde as primeiras experiências e, logo mais, as primeiras

evidências de terapias que poderiam ser úteis para o manejo dos TEA, vários
grupos de pesquisadores passaram a se dedicar ao desenvolvimento de modelos
de intervenções precoce. O aparecimento destes modelos começou a partir das
primeiras descrições positivas por meio da Análise do Comportamento Aplicada
(em inglês, Applied Behaviour Analysis (ABA) no início dos anos 1980. Este
modelo, de linha psicológica comportamental baseada nas teorias behavioristas de
Skinner, revelou que por meio de mecanismos de reforço positivo,

7
 contingenciamento e estratégias que induziam a autoregulação e generalização de
comportamentos por modificações sistemáticas no ambiente, muitas crianças
aparentavam reduzir os comportamentos inflexíveis e passavam a avançar de
maneira a melhorar a interação e a comunicação sociais.21
Com o tempo, foi-se verificando que algumas crianças,
especialmente as de idade menor do que quatro anos, precisavam de terapias
comportamentais mais adequadas `a idade e que fossem mais direcionadas para
a remediação de habilidades perceptivas, sensoriais, de atenção social e de
estratégias que priorizassem os atrasos de desenvolvimento ou de funções que
porventura a criança não pudera ter adquirido por causa do estabelecimento
paulatino ou regressivo do Autismo. Surge, assim, no início dos anos 1990, o
Modelo Denver de Intervenção Precoce (em inglês, Early Start Denver Model
(ESDM). 22
Atualmente, estes dois tipos de intervenção são considerados
os meios mais eficazes para precocemente diminuir o impacto negativo do TEA no
desenvolvimento e comportamento da criança.23 Ambas apresentam
características essenciais para esta finalidade: são intensivas, podem ser
aplicáveis em ambientes naturais de convívio da criança (casa e escola) e os
pais/cuidadores/professores podem ser treinados e cooptados para servirem, a
todo momento, como “terapeutas” de seus próprios filhos com autismo, ou
formalmente conhecidos como modelos mediados pelos pais (parente-mediated
interventions). Conhecemos estes tipos de intervenção como, em inglês, NBDI
(Naturalistical Behavioural Developmental Interventions), ou seja, estratégias
que tem como foco principal ações desenvolvimentais e comportamentais de
aplicação naturalística e mediada pelos pais.24 Além dos modelos citados acima,
existem outros (tabela 5).

Intervenções precoces (NBDI) Terapias precoces mediadas pelos pais ou cuidadores

RIT (Reciprocal Imitation Training)
ESDM (Early Start Denver Model)
PRT (Pivotal Response Treatment)
SCERTS
DIR-Floortime (Developmental Individual-Difference
Relationship-Based Model)
ESI (Early Social Interaction)
ESDM (Early Start Denver Model)
PACT (Preschool Autism Communication Trial)

8
(SocialCommunication/Emotional
Regulation/Transactional Support)
JASPER (Joint Attention Symbolic Play JASPER (Joint Attention Symbolic Play Engagement
Engagement and Regulation)
and Regulation)
Project ImPACT (Improving Parents As
Communication Teachers)
Tabela 5: Modelos estruturados de intervenções precoces para crianças com
TEA nos primeiros anos de vida.

Os efeitos destas intervenções tem sido bem descritas na

literatura e dentre as mais citadas e documentadas são a preservação do potencial
intelectual, melhora dos parâmetros de linguagem e melhora do QI adaptativo.25
Eles ajudam a interromper o avanço das estereotipias e melhoram o engajamento
social e a reciprocidade. Ao incluir a família no processo, aumentam a autoestima
dos cuidadores e estes passam a vislumbrar positivamente o destino de seu filho e
os envolvem nos resultados levando a uma corresponsabilidade e
comprometimento que diminuem os riscos de desistência ou descontinuidade no
tratamento.26,27

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