CÓDIGO PADRÃO

FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DE EQUIPAMENTOS PARA TRABALHO

E RESGATE EM ALTURA E ESPAÇOS CONFINADOS

MACA ENVELOPE
FOLHA: 01 DE 02

FABRICANTE MODELO C.A PATRIMONIO

ULTRASAFE USM000100000

ATENÇÃO
A SCOPO TREINAMENTOS E CONSULTORIA RECOMENDA UMA INSPEÇÃO A CADA 04 MESES OU APÓS QUALQUER ACONTECIMENTO
EXCEPCIONAL NA VIDA DO PRODUTO. A INSPEÇÃO DO EQUIPAMENTO OU ACESSÓRIO DEVE SER REALIZADA DE ACORDO COM AS
INSTRUÇÕES DE USO DO FABRICANTE.

ANTECEDENTES CONHECIDOS DO PRODUTO

Relate as condições de utilização do produto ou algum evento excepcional durante o uso (exemplo: quedas, uso ou
armazenamento em temperaturas extremas, modificação fora das oficinas do fabricante)

VERIFICAÇÃO DO HISTÓRICO
ANO FABRICAÇÃO DATA COMPRA DATA 1º USO DATA MÁX P/ DESCARTE
- 05 ANOS
A INSPEÇÃO DETALHADA DOS EQUIPAMENTOS (EPI, EPC) E ACESSÓRIOS UTILIZADOS NO TRABALHO E RESGATE POR
CORDA, SERÁ REALIZADA NO PRIMEIRO USO DO EQUIPAMENTO, A CADA SEIS MESES, SEMPRE QUE IDENTIFICADA
QUALQUER ANOMALIA E NO DESCARTE. A INSPEÇÃO DEVE SER REALIZADA POR UM PROFISSIONAL COMPETENTE OU
PESSOA COM A QUALIFICAÇÃO COMPROVADA, SOBRE O QUAL RECAI TODA A RESPONSABILIDADE DAS INFORMAÇÕES
RELATADAS. ESTA INSPEÇÃO NÃO ELIMINA A NECESSIDADE DA INSPEÇÃO DIÁRIA A SER REALIZADA PELO PRÓPRIO
USUÁRIO DO EQUIPAMENTO. ALÉM DOS ITENS VERIFICADOS NESTA INSPEÇÃO, O EQUIPAMENTO QUE SOFRER UMA
QUEDA DE FATOR MAIOR OU IGUAL A 01, OU FOR SUJEITO A TEMPERATURAS INFERIORES A -40º C OU SUPERIORES A
80º C, DEVEM SER DESCARTADOS E DEVE, O MOTIVO DO DESCARTE SER REGISTRADO EM FICHA DE INSPEÇÃO DE
EQUIPAMENTO.
 CÓDIGO PADRÃO
FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DE EQUIPAMENTOS PARA TRABALHO
E RESGATE EM ALTURA E ESPAÇOS CONFINADOS

MACA ENVELOPE
FOLHA: 01 DE 02

FABRICANTE MODELO C.A PATRIMONIO

ULTRASAFE USM000100000

DESCRIÇÃO TÉCNICA DO EQUIPAMENTO

INSPEÇÃO DE SEGURANÇA C B V R D
Verifique a presença e legibilidade do código e das marcações de Certificação;
Verifique se o produto está dentro do prazo de vida útil;
Verifique se a placa laminada não contem partes quebradas, trincadas, pontos de ruptura, amassadas ou
queimadas;
Verifica se as fitas estão isentas de cortes, perfurações, desfiamento e suas costuras devem estar
intactas;
Verifique se os materiais metálicos mosquetões e fivelas estão isentos de trincas, deformações e
oxidações.
Verifique as condições dos acessórios (01 Estribo acoplável; 01 mochila para transporte e
armazenamento; 01 mosquetão de aço para resgate carga de ruptura de 40 kN; 04 alças extras
acopláveis para carregamento da maca – Fita de 25 mm; 10 metros de corda em poliamida semi-estática,
diâmetro 12 mm, ruptura de 20 kN, cor branca 02 cintas para suspensão horizontal de tamanhos e cores
diferenciadas para melhor ajuste e identificação (vermelha e preta), confeccionadas em fitas duplas de
poliéster de 45 mm de largura com carga de ruptura 22 kN)
ATRAVÉS DA LEGENDA | C: Comentário (espaço abaixo) | B: Bom | V: Vigiar | R: Reparar | D: Descartar
COMENTÁRIOS ADICIONAIS
A maca envelope Ultra Safe armazenada sem uso deve mensalmente ser desenrolada, mantida aberta por 5 minutos, enrolada,
guardada em sua mochila e armazenada em local próprio

RESULTADO DA INSPEÇÃO
O PRODUTO ESTÁ CONFORME PARA CONTINUAR EM SERVIÇO
O PRODUTO ESTÁ NÃO CONFORME E DEVE SER RETIRADO DE SERVIÇO
DATA DA INSPEÇÃO: DATA DA PRÓXIMA INSPEÇÃO:
IDENTIFICAÇÃO DO INSPETOR RESPONSÁVEL
NOME LOCAL DA INSPEÇÃO REG. PROFISSIONAL
FABIO R. NICOLA MTE 058776/SP

ASSINATURA