Assinatura Digital - UNICRED - 828311

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Este documento é complementar ao questionário e parte integrante da apólice. A Seguros Unimed terá o prazo de até 15 (quinze) dias, após o
recebimento da proposta para aceitar, recusar ou solicitar informações. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco; O registro deste
plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização; O segurado poderá consultar a situação
cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
PROPOSTA DE EMISSÃO
Dados do Proponente
Nome Completo | Razão Social: CRISTHIAN ALMEIDA WALTRICK CPF | CNPJ: 017.165.409-92
Endereço Principal: RUA CECI Nº: 2900 Complemento: CASA
Bairro: GIRASSOL Cidade/UF: Capão da Canoa / RS CEP: 95555-000
E-mail: cawaltrick@hotmail.com Telefone: Celular: 51 - 9 8601 1823

Dados do Seguro | Coberturas
Produto: Unimed RCP Individual Unimed RCP Instituições Unimed RCP Coletivo Unimed D&O
Tipo de Movimento: Novo Renovação Unimed Renovação Congênere Cancelamento Endosso
Se Renovação Unimed, Apólice nº: Se Cancelamento ou Endosso de Alteração, Apólice nº:
Vigência¹: De: 08/01/2020

Limite Máximo de Garantia (LMG): R$ 100.000,00 Data de Retroatividade:
Até: 08/01/2021
Franquia | POS²: R$ 5.000,00 Demais termos e condições, conforme cotação nº: 202101041845
¹ O RCP Coletivo poderá ser contratado com vigência de 01 ou 05 anos, conforme determinado pelo Estipulante. Os certificados individuais, em nome dos Segurados,
terão as vigências iniciadas dentro do prazo de vigência da respectiva apólice, observada a vigência máxima de 01 ano e término até o fim de vigência da apólice.
² A franquia | POS não se aplicará aos honorários advocatícios da cobertura de custos de defesa para os produtos de Responsabilidade Civil Profissional.
Tipo de Contratação³: Pagamento efetuado por³: Contratação pró-rata³? Quantidade de dias Grupo de faturamento
COMPULSÓRIA ESTIPULANTE SIM retroativos³: (data de corte)³:
ADESÃO SEGURADO NÃO De 0 a 90 dias: 01, 05, 10, 15, 20 ou 25:
³ Campos obrigatórios apenas no caso de apólices coletivas.
Observações pertinentes à emissão (Informar coberturas excluídas, honorários advocatícios, por exemplo, e/ou adicionais que tenham sido contratadas):
Histórico de Reclamações
O proponente já sofreu qualquer tipo de ação em decorrência de suas atividades profissionais?
SIM NÃO
O proponente possui conhecimento de qualquer fato que possa originar uma reclamação em decorrência de suas atividades profissionais?
SIM NÃO
Forma de Pagamento
Prêmio Total Anual: Tabela CIC: Opção de Pagamento:
R$ 5.526,39 25 % Débito em Conta4 Boleto Registrado5
Bancos Conveniados para Débito:
001 Banco do Brasil 748 Sicredi 341 Itaú 033 Santander
756 Bancoob 084 Uniprime 237 Bradesco 136 Unicred
Agência nº: Conta/Dígito: Quantidade de Parcelas:
5016 49239-6 10
4 O cliente deverá entrar em contato com seu banco ou verificar nos canais de autoatendimento se há a necessidade de autorização prévia para débitos automáticos.
5 Disponível apenas pelo Sicoob.
Dados do Corretor | Estipulante

CNPJ:
Corretora: Código SUSEP: Código Unimed: CIC:
11.428.311/0001
UNICRED CORRETORA RS 100666271 4140 100%
-72
Corretora: Código SUSEP: Código Unimed: CNPJ: CIC:
Estipulante: Código Unimed: CNPJ: CIC:
Unimed Seguros Patrimoniais S.A. | CNPJ/MF: 12.973.906/0001-71 | Reg. SUSEP 01970 | Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - Cerqueira César | CEP: 01410-901 |
São Paulo – SP | Atendimento Nacional: 0800-016-6633 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800-770-3611 | www.segurosunimed.com.br | Ouvidoria: acesse
www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800-001-2565 | Telefones Contingenciais – Atendimento Nacional: (0XXDDD*) 4000-1633 | Atendimento ao Deficiente
Auditivo: (0XXDDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: (0XXDDD*) 4000-1285interna
Identificação [*DDD da
docapital do estado
documento do segurado]
2MP0M9R7LW-W1NB7OO2 FO.705-V.04
Este documento é complementar ao questionário e parte integrante da apólice. A Seguros Unimed terá o prazo de até 15 (quinze) dias, após o
recebimento da proposta para aceitar, recusar ou solicitar informações. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco; O registro deste
plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização; O segurado poderá consultar a situação
cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
PROPOSTA DE EMISSÃO
Declaração
O proponente, seu representante legal ou seu corretor de seguros, devidamente habilitado, declara que:
(i) Está ciente que uma vez efetivado o seguro, o presente documento, juntamente com eventuais anexos entregues em folhas separadas, passarão a integrar a
apólice e que caso julgue necessário, a Seguradora poderá, a qualquer momento, solicitar informações adicionais e/ou verificar a veracidade das informações
fornecidas.
(ii) Desconhece, durante o período de retroatividade, quaisquer fatos ou atos que possam dar origem a uma reclamação coberta pelo seguro e que caso seja
concedido período de retroatividade anterior ao início de vigência da apólice, serão passíveis de cobertura os fatos desconhecidos pelo Segurado no momento da
contratação.
(iii) Tomou ciência das Condições Contratuais do Seguro, disponíveis em www.segurosunimed.com.br/servicos/perguntas-frequentes/condicoes-gerais.html, em
especial no que tange às coberturas e às exclusões, e de que o presente seguro é à base de reclamação com notificação, exigindo sua comunicação à seguradora
tão logo se tenha conhecimento.
(iv) Está ciente que o e-mail e o telefone indicados nesta proposta são de titularidade do proponente/segurado e autoriza que os comunicados, notificações e
informações, sejam realizados pela Seguradora através de e-mail, SMS, WhatsApp ou quaisquer outros serviços de mensageria. Confirma que os dados são
plenamente válidos para todos os efeitos legais e assume a obrigação de mantê-los atualizados através da Central de Relacionamento no telefone 0800 016 6633.
(v) Atenção, cientificamos desde já, que previamente a esta contratação, o Intermediário tem a obrigação de repassar as informações previstas no art. 4º, § 1º da
Resolução CNSP 382/2020, inclusive relativas aos valores pertinentes à contratação e intermediação do seguro. Em caso de dúvida, contate o intermediário para
esclarecimentos, antes da contratação.
Sustentabilidade
Pequenas atitudes fazem a diferença!
Pensando em contribuir com a preservação do meio ambiente, a Seguros Unimed enviará os documentos que formalizam a contratação do seguro através
do e-mail cadastrado. No entanto, se desejar, poderá solicitar a via física através da nossa Central de Relacionamento.
USO EXCLUSIVO DA SEGUROS UNIMED

Código de Vendas (ER): Executivo Unimed: Código de Relacionamento: Código do Agente:
86 Catia Jardim 86
www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800-001-2565 | Telefones Contingenciais – Atendimento Nacional: (0XXDDD*) 4000-1633 | Atendimento ao Deficiente
Auditivo: (0XXDDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: (0XXDDD*) 4000-1285interna
Identificação [*DDD da
docapital do estado
documento do segurado]
2MP0M9R7LW-W1NB7OO2 FO.705-V.04
Unimed RCP Individual
Processo SUSEP nº 15414.901977/2013-84
QUESTIONÁRIO DE RISCO
LMG acima de R$ 600 mil e/ou com histórico de reclamações
IMPORTANTE: Todos os campos aplicáveis deverão ser preenchidos. Campos não preenchidos serão considerados, para todos os efeitos legais e de coberturas
securitárias, como não aplicáveis. Este documento será considerado parte integrante da apólice, caso o seguro seja contratado.
Dados do Proponente
Nome Completo: CRISTHIAN ALMEIDA WALTRICK CPF: 017.165.409-92
Endereço Principal: RUA CECI Nº: 2900 Complemento:
Bairro: GIRASSOL Cidade/UF: CAPÃO DA CANOA/RS CEP: 95555-000
E-mail: cawaltrick@hotmail.com Telefone: Celular: 51-986011823
Data de Nascimento: 19/01/1977 Estado Civil: CASADO Nacionalidade: BRASIL
Sexo: Masculino Feminino Nº Reg/UF - CRM | CRO | Outros: 32810 É cooperado Unimed? SIM NÃO
Pessoa Politicamente Exposta (PEP)¹?
Se possuir relacionamento próximo, informe os dados da PEP Titular
Não
Sim, sou PEP Titular Nome CPF Grau de Relacionamento com a PEP:
Sim, possuo Relacionamento Próximo
Informar origem dos recursos (somente se for PEP e caso a operação seja acima de R$ 10mil):
Salário/Pró-Labore Aplicações Financeiras Comissões Herança Imóveis Aposentadoria Outros
Sujeito a solicitação de documentação comprobatória.
¹ PEP - Pessoa Politicamente Exposta: Consideram-se nesta classificação, agentes públicos que desempenham ou que tenham desempenhado, nos últimos 5(cinco)
anos, no Brasil ou no exterior, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento
próximo.
Informações para Análise do Risco
O proponente deverá assinalar todas as atividades exercidas, possuindo ou não título de especialista, bem como atentar-se às que requerem informações cirúrgicas
sob pena de perda de direito à cobertura securitária por informação inexata.
Especialidades e áreas de atuação médica que não envolvem cirurgia.
Acupuntura Geriatria Medicina Física e Reabilitação Patologia Clínica | Medicina
Alergologia e Imunologia Hematologia e Hemoterapia Medicina Intensiva Laboratorial
Cardiologia Clínica e Pediátrica Homeopatia Med. Legal e Perícia Médica Pediatria
Cardiologia Intervencionista Infectologia Medicina Nuclear Pneumologia
Clínica Médica Medicina de Emergência Medicina Preventiva e Social Psiquiatria
Endocrinologia Med. de Família e Comunidade Nefrologia Radiologia e Diag. por Imagem
Endoscopia Medicina de Tráfego Neurologia Radioterapia
Gastroenterologia Medicina do Trabalho Nutrologia Reumatologia
Genética Médica Medicina Esportiva Patologia
Especialidades médicas que podem envolver cirurgia. Informe se pratica a especialidade e se realiza cirurgias.
Anestesiologia Sim Não Mastologia Sim Não Ortopedia e Traumatologia Sim Não
Coloproctologia Sim Não Oftalmologia Sim Não Otorrinolaringologia Sim Não
Dermatologia Sim Não Oncologia Sim Não Urologia Sim Não
Ginecologia (sem Obstetrícia) Sim Não
Especialidades médico-cirúrgicas.
Cirurgia Bariátrica Cirurgia de Cabeça e Pescoço Cirurgia Pediátrica Cirurgia Vascular
Cirurgia Bucoimaxilofacial Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Plástica Ginecologia com Obstetrícia
Cirurgia Cardiovascular Cirurgia Geral Cirurgia Torácica Neurocirurgia
Especialidades odontológicas.
Odontologia COM implante, cirurgia e ortodontia Odontologia: demais especialidades
Cirurgia Bucomaxilofacial e * Não inclui cirurgia bucomaxilofacial, odontologia com
* Não inclui cirurgia bucomaxilofacial e odontologia com prática
odontologia com prática estética² prática estética, implante, cirurgia e ortodontia
estética
Outras atividades profissionais ligadas à área da saúde
Biologia Enfermagem Obstétrica- Farmácia sem Estética Instrumentação Cirúrgica Terapia Ocupacional
Biomedicina com Estética2 Neonatal-UTI Fisioterapia com Estética2 Nutrição
Biomedicina sem Estética Enfermagem Fisioterapia sem Estética Psicologia
Bioquímica Farmácia com Estética2 Fonoaudiologia Técnico em Enfermagem
Número de atendimentos realizados por mês (aproximadamente):
Consultas: 30 Cirurgias: 8 Tratamentos: Outros: 12
² Especialidades com prática estética estarão amparadas de acordo com a legislação em vigor na data do procedimento.
Histórico de Reclamações
Existem reclamações em andamento contra o proponente por danos causados pela prestação de seus serviços?
SIM NÃO
O proponente já sofreu reclamações ou ação disciplinar por qualquer autoridade fiscal de órgão oficial, conselhos e instituições?
SIM NÃO
O proponente sofreu ação criminal de qualquer natureza, mesmo que não relacionado à prática profissional?
SIM NÃO
1
www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800-001-2565 | Telefones Contingenciais – Atendimento Nacional: (0XXDDD*) 4000-1633 | Atendimento ao
Identificação
Deficiente Auditivo: (0XXDDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: interna
(0XXDDD*) do documento
4000-1285 2MP0M9R7LW-W1NB7OO2
[*DDD da capital do estado do segurado] FO.704-V.03
QUESTIONÁRIO DE RISCO
LMG acima de R$ 600 mil e/ou com histórico de reclamações
O proponente conhece alguma circunstância que possa originar uma reclamação ou demanda contra ele, em decorrência de serviços profissionais prestados?
SIM NÃO
O proponente já sofreu reclamações ou foi demandado em Responsabilidade Civil Profissional por negligência, imperícia ou imprudência?
SIM NÃO
IMPORTANTE: Se alguma resposta acima for SIM, preencher o REPORTE DE RECLAMAÇÕES na página 03, deste documento.
Seguros Anteriores
O Proponente possuiu ou atualmente possui apólice de Seguro de Responsabilidade Civil Profissional junto à outra seguradora?
SIM NÃO | Se sim, forneça as informações abaixo:
Nome da Seguradora: Limite da Apólice: Período de Vigência:
R$ até
Informações para Cotação

Importância Segurada (escolher pelo menos 3 (três) opções para melhor comparação):
R$ 100.000 R$ 150.000 R$ 200.000 Outras:
Tipo de Apólice:
NOVA RENOVAÇÃO UNIMED RENOVAÇÃO CONGÊNERE
Se Renovação Unimed, Apólice nº: Vigência anual desejada³: 08/01/2020 até 08/01/2021
Franquia 4 (Dependendo da opção contratada você pode ter desconto no prêmio do seu seguro):
Não se aplica R$ 1.000,00 R$ 1.500,00 R$ 2.000,00 R$ 2.500,00
R$ 3.000,00 R$ 3.500,00 R$ 4.000,00 R$ 4.500,00 R$ 5.000,00
Cobertura para Chefe de Equipe: Cobertura para Diretor Clínico e/ou Técnico:
SIM NÃO SIM NÃO
É sócio ou titular de microempresa(s) ou empresa(s) de pequeno porte? Se sim, a cobertura será estendida ao(s) CNPJ(s).
SIM5 NÃO
Data de retroatividade6 desejada:

Nome da Seguradora Anterior Prazo Complementar
³ A aceitação da vigência desejada é facultada a Seguradora após a análise do risco, podendo não ser acatada
4
Caso haja a contratação do seguro com franquia, a mesma não se aplicará aos honorários advocatícios da cobertura de custos de defesa.
5 A cobertura será estendida automaticamente ao(s) CNPJ(s), sem cobrança de prêmio adicional. Em caso de sinistro, o segurado deverá apresentar o contrato social
comprovando a condição de sócio ou titular da microempresa ou empresa de pequeno porte que tenha sido acionada judicialmente.
6 Informe os dados da última apólice emitida na congênere para ter direito à Cobertura para Extensão do Período de Retroatividade 6, uma cobertura exclusiva para
renovação de congênere. Para a emissão da apólice com esta cobertura, é necessário o envio da cópia da apólice e condições gerais da Seguradora anterior para a
comprovação das informações acima. Caso contrário a apólice não será emitida com esta cobertura.
6 IMPORTANTE: Contratada esta cobertura, o prazo complementar desta Seguradora seguirá o mesmo prazo complementar da congênere.
Observações
A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização;
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo,
CNPJ ou CPF.
Declaração
O proponente ou seu representante legal, mediante apresentação de procuração, declara que:
(i) Todas as informações fornecidas neste documento são verdadeiras, completas e fornecidas de boa-fé, sob pena do disposto nos Arts. 765 e 766 do Código
Civil, sem prejuízo ao disposto nas Condições Gerais.
(ii) Está ciente do dever de informar a Seguradora imediatamente caso as informações prestadas neste documento sofram qualquer alteração antes da
efetivação do seguro. Com base nas novas informações, a Seguradora poderá rever sua posição quanto à aceitação do risco ou quanto às condições oferecidas,
inclusive no que tange a prêmios, coberturas e exclusões.
(iii) Está ciente que uma vez efetivado o seguro, o presente documento, juntamente com eventuais anexos entregues em folhas separadas, passarão a integrar
a apólice e que caso julgue necessário, a Seguradora poderá, a qualquer momento, solicitar informações adicionais e/ou verificar a veracidade das informações
fornecidas.
(iv) Desconhece, durante o período de retroatividade, quaisquer fatos ou atos que possam dar origem a uma reclamação coberta pelo seguro e que caso seja
concedido período de retroatividade anterior ao início de vigência da apólice, serão passíveis de cobertura os fatos desconhecidos pelo Segurado no momento
da contratação.
(v) Tomou ciência das Condições Contratuais do Seguro, disponíveis em www.segurosunimed.com.br/rc-saude-individual/condicoes, em especial no que
tange às coberturas e às exclusões, e de que o presente seguro é à base de reclamação com notificação, exigindo sua comunicação à seguradora tão logo se
tenha conhecimento.
2
Identificação
Deficiente Auditivo: (0XXDDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: interna
(0XXDDD*) do documento
4000-1285 2MP0M9R7LW-W1NB7OO2
[*DDD da capital do estado do segurado] FO.704-V.03
REPORTE DE RECLAMAÇÕES
IMPORTANTE: Todos os campos aplicáveis deverão ser preenchidos. Campos não preenchidos serão considerados, para todos os efeitos legais e de coberturas
securitárias, como não aplicáveis. Este documento será considerado parte integrante da apólice, caso o seguro seja contratado.
Reclamação 01
Nome do autor da ação
Nome do paciente
Data da ocorrência (fato gerador) Data da reclamação Valor envolvido ou indenizado Expectativa de perda
R$
Objeto da reclamação (detalhar o procedimento que ocasionou a reclamação, o dano alegado pelo reclamante, a conduta do profissional e demais informações
relevantes)
Nº e foro do processo Status do processo (Ex. Em andamento | Aguardando perícia | Encerrado)
Reclamação 02
Nome do paciente
R$
relevantes)
Reclamação 03
Nome do paciente
R$
relevantes)
3
Deficiente Auditivo: (0XXDDD*) 4000-1611 | Ouvidoria: (0XXDDD*) 4000-1285 [*DDD da capital do estado do segurado] FO.704-V.03
Identificação interna do documento 2MP0M9R7LW-W1NB7OO2

Nome do arquivo:
RC_DR_CRISTHIAN_202101071325416862119.pdf
Data de vinculação ao processo: 07/01/2021 13:25
Autor: Caroline da Silva Bitencourt (carolinesb.0027)
Processo: 828311

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Endereço Principal: RUA CECI Nº: 2900 Complemento: CASA

Bairro: GIRASSOL Cidade/UF: Capão da Canoa / RS CEP: 95555-000

E-mail: cawaltrick@hotmail.com Telefone: Celular: 51 - 9 8601 1823

Vigência¹: De: 08/01/2020

Dados do Corretor | Estipulante

Estipulante: Código Unimed: CNPJ: CIC:

USO EXCLUSIVO DA SEGUROS UNIMED

Endereço Principal: RUA CECI Nº: 2900 Complemento:

Bairro: GIRASSOL Cidade/UF: CAPÃO DA CANOA/RS CEP: 95555-000

E-mail: cawaltrick@hotmail.com Telefone: Celular: 51-986011823

Data de Nascimento: 19/01/1977 Estado Civil: CASADO Nacionalidade: BRASIL

Informações para Cotação

Data de retroatividade6 desejada:

Nº e foro do processo Status do processo (Ex. Em andamento | Aguardando perícia | Encerrado)

Nº e foro do processo Status do processo (Ex. Em andamento | Aguardando perícia | Encerrado)

Nº e foro do processo Status do processo (Ex. Em andamento | Aguardando perícia | Encerrado)

Identificação interna do documento 2MP0M9R7LW-W1NB7OO2

Identificação interna do documento 2MP0M9R7LW-W1NB7OO2

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