EXAMES LABORATORIAIS

Funo Heptica

Prof. Dr. Erasmo B. S. de M. Trindade

Aminotransferases
Aspartato aminotransferase (AST)

Chamada de transaminase glutmico oxaloactica (TGO) uma enzima que catalisa a reao: aspartato + alfa-queroglutarato = oxaloacetato + glutamato
encontrada em altas concentraes no citoplasma e nas mitocndrias do fgado, msculos esqueltico e cardaco, rins, pncreas e eritrcitos (glbulos vermelhos do sangue); quando qualquer um desses tecidos danificado, a AST liberada no sangue como no h um mtodo laboratorial para saber qual a origem da AST encontrada no sangue, o diagnstico da causa do seu aumento deve levar em considerao a possibilidade de leso em qualquer um dos rgos onde encontrada valores normais: at 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens)

Alanina aminotransferase (ALT) Chamada de transaminase glutmico pirvica (TGP) uma enzima que catalisa a reao: alanina + alfaqueroglutarato = piruvato + glutamato encontrada em altas concentraes apenas no citoplasma do fgado, o que torna o seu aumento mais especfico de leso heptica; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenas musculares) severas valores normais: at 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens)

Relao AST/ALT alm das caractersticas individuais, a relao entre o aumento das enzimas tem valor diagnstico

tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma proporo em doenas hepticas
elevaes pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporo, so encontradas na hepatite crnica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite no alcolica)

como na hepatite alcolica h maior leso mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevao mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que encontrada nas mitocndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L
elevaes de ambas acima de 1.000 U/L so observadas em hepatites agudas virais ou por medicamentos.

Causas de aumento de aminotransferases no sangue

Doenas hepatobiliares

Doenas do miocrdio
Doena pancretica

Doena muscular
lcool Ligao a imunoglobulina (rara)

Doena no-hepatobiliar com envolvimento heptico

obesidade / diabetes hemocromatose deficincia de alfa-1-antitripsina infeco pelo HIV

hipertireoidismo
doena celaca

Desidrogenase ltica (DHL)

observado em leses hepatocelulares de modo geral

pode ser til na diferenciao entre hepatite aguda viral e leso causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevaes de aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relao ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral valores normais: 24-480 U/L

Fosfatase alcalina

Trata-se no de uma enzima, mas de uma famlia de enzimas, presente em praticamente todos os tecidos; no fgado, encontrado principalmente nos microvilos dos canalculos biliares e na superfcie sinusoidal dos hepatcitos Aumento da fosfatase alcalina heptica mais evidente na obstruo biliar, aonde o acmulo de sais biliares a solubilizam e a obstruo promove a sua regurgitao entre as clulas hepticas at o sangue

Fosfatase alcalina

Elevao da fosfatase alcalina aonde no observa-se sinais clnicos ou laboratoriais de doena hepatobiliar, possvel a diferenciao entre as principais isoenzimas (heptica, ssea e intestinal) para localizar a fonte da alterao. Valores normais variam de acordo com a idade:

1 dia de idade: at 250 U/L 2 - 5 dias: at 231 U/L 6 dias - 6 meses: at 449 U/L 7 meses - 1 ano: at 462 U/L 2 - 3 anos: at 281 U/L 4 - 6 anos: at 269 U/L 7 - 12 anos: at 300 U/L 13 - 17 anos: at 187 U/L (mulheres) e 390 U/L (homens); Adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens)

Causas de aumento "isolado" de fosfatase alcalina

Aumento da isoenzima heptica

Metstases hepticas ou doena infiltrativa Cirrose biliar primria Colelitase Aumento discreto com a idade
Fisiolgica (infncia, puberdade, ps-menopausa) Doena osteoblstica (Paget, osteomalacia, metstases) Doena heptica (cirrose) Diabetes mellitus Insuficincia renal crnica Doena intestinal ( linfoma, doena cadeia a ) Fisiolgica ( discreta ) aumento com ingesta de gorduras Secretores de sangue grupo O e B Gestao normal Doena maligna (discreto) Cirrose infantil indiana Ligada a imunoglobulinas (doena autoimune, doena inflamatria intestinal) Derivada de tumores ( ovariano, testicular, hepatocarcinoma ) Fgado-smile mais osso (hiperfosfatasemia benigna transitria - aumento severo)

Aumento da isoenzima ssea

Aumento da isoenzima intestinal

Isoenzima placentria

Formas variantes ou no usuais

Geneticamente determinado

Qualquer das isoenzimas

Gama glutamiltransferase (GGT) uma enzima encontrada em grande quantidade no fgado, rins, pncreas, intestino e prstata, mas tambm est presente em vrios outros tecidos.
apesar de elevaes muito grandes estarem associadas principalmente a cncer primrio ou secundrio do fgado e a obstruo biliar, alteraes menores so poucos especficas de doenas do fgado; por outro lado, um marcador muito sensvel de doena heptica, pois est alterado em 90% dos portadores de doena hepatobiliar. observa-se que cerca de 15% das pessoas tem a GGT acima dos valores considerados normais sem a presena de qualquer doena, mesmo com valores acima de 100 U/L.

elevaes da GGT tambm podem estar associadas, sem nenhum significado patolgico, ao uso de lcool e algumas medicaes.
valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens)

Causas de aumento plasmtico de gama glutamiltransferase

Doena hepatobiliar Doena pancretica lcool Drogas ( especialmente indutores enzimticos, como barbitricos) Doenas no hepatobiliares com envolvimento Anorexia nervosa heptico (aumento leve) Distrofia miotnica Sndrome de Guillain-Barr Hipertireoidismo Sndrome metablica Aps infarto do miocrdio Porfiria cutnea tarda

Doena neurolgica (aumento leve) Doena maligna / radioterapia

Bilirrubinas
A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, o produto final da destruio da poro "heme" da hemoglobina e outras hemoprotenas. A primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo a bilirrubina indireta (tambm chamada de bilirrubina no conjugada).
Essa bilirrubina sofre o processo de conjugao e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada). os termos "direta" e "indireta" referem-se ao mtodo criado para diferenci-las por van den Bergh e Muller em 1916, mas que persistem at hoje (gerando confuso desnecessria). O aumento da bilirrubina indireta, portanto, causado pelo aumento da degradao do heme ou deficincia da conjugao no fgado.

Metabolismo da bilirrubina: (1) destruio do heme e formao da bilirrubina; (2) transporte da bilirrubina pelo plasma, ligada albumina; (3) captao da bilirrubina do plasma pelo hepatcito; (4) converso no hepatcito da bilirrubina no conjugada em conjugada; (5) transporte da bilirrubina conjugada pela membrana biliar.

Causas de hiperbilirrubinemia
No-conjugada (pr-microssomal) Produo excessiva de bilirrubina (hemlise) Hematopoese inefetiva Distrbios hemolticos Metabolismo anormal de bilirrubina (congnito) Imaturidade dos sistemas enzimticos Ictercia fisiolgica do recm nascido Ictercia da prematuridade Defeitos herdados Sndrome de Gilbert Sndrome de Crigler-Najjar Efeito de drogas

Conjugada e no conjugada (ps-microssomal) Distrbio hepatocelular Doena hepatoctica primria (cirrose, hepatite, neoplasia, drogas) Colestase intra-heptica (drogas, colestase) Ictercia ps-operatria benigna Hiperbilirrubinemia conjugada congnita Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor Obstruo mecnica dos ductos biliares (ictercia obstrutiva) Extra-heptica (clculos, neoplasia, estenose, atresia) Intra-heptica (colangiopatia obstrutiva infantil, colangite esclerosante, CBP)

Bilirrubinas

o aumento da bilirrubina direta causado principalmente por deficincia na eliminao da bilirrubina pela bile.
o aumento de ambas pode ser causado por obstruo do fluxo de bile (mas com predomnio do aumento da bilirrubina direta) ou por leso mais intensa dos hepatcitos (onde h deficincia na conjugao e tambm refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue).
assim, a dosagem das bilirrubinas um exame que pode avaliar ao mesmo tempo leso hepatocelular, fluxo biliar e funo de sntese do fgado.

Bilirrubinas

valores normais em adultos: total : 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20 mg/dL; indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL valores normais da bilirrubina total em recm-nascido prematuro: 1 dia: 1,00 a 8,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 12,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 10,00 a 14,00 mg/dL valores normais da bilirrubina total em recm-nascido a termo: 1 dia: 2,00 a 6,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 10,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 4,00 a 8,00 mg/dL

Testes para avaliao da funo de sntese do fgado

Fatores da coagulao e atividade de protrombina O fgado tem papel central na hemostasia - sintetiza a maioria dos fatores e inibidores da coagulao, alm de algumas protenas do sistema fibrinoltico e elimina enzimas ativas dos sintemas de coagulao e fibrinlise; assim, doenas hepticas severas costumam cursar com alteraes na coagulao.

A falta de fatores da coagulao podem ocorrer por perda da funo dos hepatcitos, mas tambm por falta de "matria prima" para a sua sntese - a sntese da maioria dos fatores de coagulao dependente da vitamina K, que no produzida no nosso organismo e precisa ser absorvida da dieta.

Testes para avaliao da funo de sntese do fgado

Fatores da coagulao e atividade de protrombina

como a absoro da vitamina K dependente da presena de sais biliares e a cirrose diminui a sua produo (especialmente nas doenas colestticas, como a cirrose biliar primria e a colangite esclerosante primria), espera-se no cirrtico algum grau de deficincia dessa vitamina, que pode ser suplementada por via parenteral (injeo);

Cascata da coagulao. Note que a atividade da protrombina (ao centro) depende da presena de fatores da coagulao

 Na insuficincia heptica e/ou na deficincia de vitamina K, o primeiro fator a diminuir o VII, seguido do II, X e IX.
a sntese do fator V independente da vitamina K; portanto, uma deficincia dos fatores II, VIII, IX e X sem deficincia do fator V (se essas deficincias se mantiverem aps suplementao da vitamina K).

na prtica clnica, a determinao da atividade da protrombina (ou tempo de protrombina) um mtodo simples, barato e facilmente realizvel para avaliar o conjunto dos fatores de coagulao e, portanto, da funo de sntese do fgado.
os valores normais de tempo de protrombina esto entre 11,1 e 13,2 segundos e so comparados em relao a plasma controle, analisandose o tempo de atraso em relao ao controle ou atravs do RNI (international normalized ratio) que normalmente est entre 0,9 e 1,1

Albumina

a albumina a principal protena circulante no organismo humano e responsvel entre outras coisas, pelo transporte de substncias (entre elas medicamentos) pelo sangue e pela maior parte da presso coloidosmtica do plasma.
o fgado o nico rgo responsvel pela produo da albumina; redues na quantidade da albumina no sangue (hipoalbuminemia), no entanto, podem no ser causadas por doenas do fgado, mas tambm por falta de "matria prima" para a sua sntese (como nas desnutries proticas) ou aumento na sua destruio (estados catablicos intensos) ou perda (intestinal ou renal);

Causas de hipoalbuminemia srica

Diminuio de sntese Desnutrio Malabsoro Doena heptica Doena maligna Aumento da perda Proteinria (sndrome nefrtica) Enteropatia perdedora de protenas DII Queimaduras Doena exsudativa da pele Aumento do catabolismo Estados hipercatablicos (traumatismos, ps-cirurgico) Erro da distribuio intra/extravascular (aumento da permeabilidade vascular) Estados inflamatrios (reao de fase aguda) Hiperidratao Variao gentica Analbuminemia

Sntese interrompida Condies inflamatrias agudas e crnicas

Albumina

como a meia-vida da albumina relativamente alta (cerca de 20 dias), a reduo da sntese pelo fgado pode demorar vrios dias para se manifestar laboratorialmente (pela dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente (especialmente pela formao de edema e ascite).

na cirrose, excluindo-se outras causas, a hipoalbuminemia reflete principalmente a reduo a sntese pelo fgado com alguma influncia da desnutrio, que pode ser decorrente tambm da doena heptica; assim, a dosagem da albumina srica tem importncia dupla na avaliao do estgio da cirrose, participando do clculo das classificaes de Child-Pugh e do MELD.
valores normais: 3,5 a 5,2 g/dL

Classificao de Child-Pugh

A classificao de Child-Pugh uma tentativa de agrupar em uma nica classificao alguns dos fatores que seriam mais significativos no paciente com cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um tratamento cirrgico.

Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificao de West Haven; 3na cirrose biliar primria, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); 4segundos aps o controle - possvel tambm utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos) e > 2,3 (3 pontos).
A classificao, no entanto, tem sido utilizada por dcadas na prtica hepatolgica como um modo de classificar, ainda que de modo grosseiro, o paciente cirrtico em trs estgios (A, B e C), com grau progressivo de complicaes da cirrose.

 A classificao de Child-Pugh incapaz de prever o prognstico (expectativa de vida), com um mnimo de preciso, quando avaliada individualmente.
Classificao de Child-Pugh1 Encefalopatia heptica2 Ascite Albumina ausente ausente > 3,5 1-2 leve 2,8-3,5 3-4 moderada/severa < 2,8

Bilirrubina total3 Tempo de protrombina4

Pontos:

< 2,0 1-4

1

2,0-3,0 4-6
2

> 3,0 >6

3

A: 5-6 pontos

B: 7-9 pontos

C: 10-15 pontos

Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificao de West Haven; 3na cirrose biliar primria, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); 4segundos aps o controle - possvel tambm utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos) e > 2,3 (3 pontos)

Alfa-fetoprotena
uma protena que pode estar aumentada em 70-90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular; apesar de ter valor limitado (tambm est aumentada na hepatite crnica em atividade), a associao da dosagem de alfa-fetoprotena e exame de imagem (preferencialmente ultrassonografia) recomendada a cada 6 meses (ou a cada 3 meses em indivduos de maior risco) em pacientes cirrticos para o diagnstico precoce de cncer.

Plaquetas
a reduo na quantidade de plaquetas no sangue (plaquetopenia) comum em portadores de doenas hepticas crnicas por cinco mecanismos principais: aumento do sequestro e destruio pelo bao aumentado (hiperesplenismo), reduo na produo pela medula ssea, deficincia de cido flico, destruio por mecanismos imunolgicos e por coagulao intravascular disseminada.

Plaquetas
A plaquetopenia ainda de importncia no paciente de hepatite C com indicao de tratamento com durante o tratamento costuma haver exacerbao imunolgicos envolvidos na destruio das plaquetas, plaquetopenia severa e a hemorragias. portador crnico interferon, pois dos mecanismos podendo levar a

Como a quantidade de plaquetas reflete e grosseiramente proporcional ao grau de hipertenso portal (que leva esplenomegalia e ao sequestro de certo modo proporcional ao aumento do bao), que por sua vez tambm proporcional ao grau de fibrose heptica, a dosagem de plaquetas tm sido utilizada como mtodo indireto de avaliao do grau de fibrose heptica e como preditor do risco de surgimento de varizes gastroesofgicas.