COORDENAÇÃO DA EDUCAÇÃO ESPECIAL
ANAMNESE DE AVALIAÇÃO
Data: __/__/2024
1) Identificação
Nome: __________________________________________________________
Idade: _____________________ Nascimento: ______________________
Endereço: _______________________________________________________
Contato Mãe: ____________________________________________________
Contato Pai: _____________________________________________________
Laudo: _________________________________________________________
Especialidade Médica:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
Faz uso de medicação: ( ) S ( ) N
Qual:___________________________________________________________Freq
uência:
_______________________________________________________________
2) Ambiente Familiar
Pai: ____________________________________________________________
Idade: ________________________ Profissão: ________________________
Mãe: ___________________________________________________________
Idade: ________________________ Profissão: ________________________
Situação Conjugal: ________________________________________________
Irmãos /Idade/Nome:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
Como é o ambiente familiar?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
3) Escolarização
Escola: ____________________________________________________
Ano:____________________ Turno: ____________________
Rendimento Escolar:
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A criança recebe alguma orientação quanto aos deveres de casa? ( ) S ( ) N
Durante quanto tempo? ____________________________________________
Rua Vicente Costa, 541 – Bairro: São Manoel
São Miguel do Guamá - PA
4) Desenvolvimento Infantil
Quais os primeiros sintomas do transtorno/deficiência?
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Andou com quantos anos? _________________________________________
Falou com quantos anos? __________________________________________
Controle de Esfíncteres? (controle das fezes e da urina) ( ) S ( ) N
5) Sociabilidade
Como é o relacionamento com amigos?
_______________________________________________________________
Prefere brincar em grupo ou sozinho?
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Preferências:
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Como se comporta quando fica irritado?
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6) Apresenta os comportamentos
Apresenta estereotipias? ( ) S ( ) N Quais? _____________________________
Autolesão repetitiva? ______________________________________________
Assinaturas: ______________________________________________________
Informante (grau de parentesco): _____________________________________
7) Mais informações
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Rua Vicente Costa, 541 – Bairro: São Manoel
São Miguel do Guamá - PA
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São Miguel do Guamá – PA, ___ de ______________de 2024
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