ASO – ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
De acordo com a portaria SSST n° 24 – NR 07, de 29/12/94 e nota técnica de
01/10/1996, DOU 04/10/96
01- Identificação da empresa
Empresa: GSS CONSTRUÇÕES E COMÉRCIO LTDA
Endereço: Av Irmã Clores Mendes – 1290 Bairro: Jardim Altamira
Cidade: Altamira UF: PA
02- Identificação do colaborador
Nome: Idade:
Nascimento: Sexo: Data de
admissão: Função: CPF:
03- Exames físicos (assinalar)
Peso: Altura: PA:
04- Tipo de exame médico (assinalar)
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança de risco /Função ( ) Demissional
Retorno ao trabalho após: ( ) Acidente de trabalho ( ) Doença/Acidente não ocupacional
( ) Doença ocupacional ( ) Parto
05- Riscos existentes na função
(assinalar) ( ) Não há risco específico para
a atividade
a) Físicos a) Químicos b) Biológicos c) Ergonômicos
( ) Ruídos Vibrações ( ) Poeiras Fumos ( ) Bacilos ( )Esforço físico intenso
( ) Radiações Ionizantes ( ) Névoas Neblinas ( ( ) Bactérias ( )Levantamento manual de
( ) Radiações Não ) Gases Vapores ( ) Fungos Parasitas ( peso ( )Postura inadequada
Ionizantes ( ) Outros produtos )Protozoários ( )Monotonia e repetitividade
( ) Frio Vírus ( ) Outro(s): ( )Ritmos excessivos
( ) Pressões anormais ( )Trabalho em turno ou
( ) Umidade noturno ( )Transporte
( ) Calor manual de peso
( ) Outro(s): ( )Jornada prolongada (
)Altura
( )Outro(s):
d) Acidentes ( ) Quedas ( ) Trânsito
( ) Armazenamento ( ) Cortes
( ) Arranjo físico
inadequado ( ) Choque ( ) Animais
inadequado ( ) Incêndios
elétrico Peçonhentos ( )
e explosões
( ) Afogamentos Queimaduras
( ) Outro(s):
06- Exames complementares (assinalar)
( ) RX coluna lobosacra___/___/____
( ) Avaliação clinica___/___/____ ( ) Espirometria___/___/_____
Observações quanto
( ) Outros
( ) Hemograma___/____/_____ ao(s) exame(s) ______________________ -___/___/__
( ) Eletrocardiograma__/__/____
( ) Audiometria___/____/_____ realizado(s):
( ) Parasitológico de fezes___/___/___ ______________________-___/___/___
( ) Acuidade Visual___/___/_____ ( ) Exame Oftalmológico__/___/____ ______________________-___/__/____
( ) Glicemia___/____/_____ ( ) Raio X do Tórax___/___/____ ______________________-___/__/____
( ) Creatinina___/____/_____ ( ) Eletroencefalograma___/___/___ ______________________-___/__/____
( ) Lipodograma____/____/______ ( ) Raio X Tórax OIT ______________________-___/__/____
______________________-___/__/____
7- Conclusão sobre a capacidade laborativa:
( ) Apto para a função que irá exercer ( ) Apto para a função que exerceu ( ) Apto para função que exerce
( ) Inapto
Médico responsável pelo exame
Assinatura Data: / /
Colaborador