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UNCISAL
2009-1
Região a ser examinada
• Tórax
• Abdome
• Pélvis
• Encéfalo / coluna
Idade
• Adulto sadio / doente
• Idoso
• Criança: Rn, prematuro, lactente
Características do exame
• Jejum (NPO= nada por via oral)
• Utilização de contraste
• Anestesia geral / sedação
• Claustrofobia
• Pesquisa de alergia prévia
• Se faz uso de hipoglicemiante oral
(metformina)
• Medicação em uso
Reduzir a motilidade do tubo
digestivo
Manter a vesícula biliar em repleção
Manter estômago vazio em caso de
náuseas pós-contraste
Pré-requisito básico para anestesia
geral
CUIDADOS:
• Medicações em uso – manter
• Cuidado para não desidratar idosos
• Cuidado com pacientes diabéticos
VO - Necessitam de 4 horas:
• abdômen total, abdômen superior, trato
digestivo e urinário
EV - Necessitam de 6 horas.
Sedação/AG - 8 horas para adultos
Crianças, o período de jejum varia de
acordo com a idade:
RN prematuro.............................. 2 hs
RN normal................................... 3 hs
Lactantes (1 à 4 meses que só
tomam leite materno) ............. 4 hs
Crianças maiores ........................ 6 hs
Se o paciente fizer tratamento é a base de
cloridrato de metformina (Glucoformin, Glifage,
Glucophage, Dimefor, Metformina) a orientação é
que suspenda o hipoglicemiante oral por 24 horas
antes do exame
O meio de contraste pode provocar um
comprometimento temporário da função renal,
causando um acúmulo de metformina no organismo
e indiretamente levando à acidose láctica
O uso de metformina deve ser retomado após não
menos de 48 horas a não ser que a função renal
esteja normal
Trocar sempre o paciente que deve
utilizar roupas fornecidas pelo serviço
• Materiais que causam artefatos (zíper,
colchetes metálicos, moedas, isqueiro nos
bolsos)
• Conforto
• Segurança (cabelos)
• Acesso para procedimentos
Touca, jaqueta, calça, avental aberto,
sapatilha
Esvaziar bexiga antes do exame se
não houver necessidade de repleção
vesical
Interrogar sobre claustrofobia
Explicar o procedimento
Punção venosa prévia
Pacientes alérgicos ou potencialmente
alérgicos que necessitem utilizar
contraste iodado podem necessitar
atendimentos específicos
• dessensibilização prévia e/ou
acompanhamento anestésico).
Os meios de contraste iodados são
substâncias radiodensas capazes de
melhorar a especificidade das
imagens obtidas em exames
radiológicos, pois permitem a
diferenciação entre estruturas
antômicas e patologias
vascularizadas ou causadoras de
extravasamento do mesmo (ruptura
da barreira hematoencefálica)
A estrutura básica dos meios de
contraste iodados corresponde a um
anel benzênico ao qual foram
agregados átomos de iodo e
grupamentos complementares
( ácidos e substitutos orgânicos) que
influenciam diretamente sua
toxicidade e excreção.
Namolécula, o grupo ácido (H+) é
substituído por um cátion (Na+ ou
meglumina), dando origem aos meios de
contrastes ditos "iônicos", ou por aminas
portadoras de grupos hidroxilas
denominando-se, neste caso, "não iônicos".
Dissociam-se em ions quando em
solução
Tem osmolalidade mais alta
Maior toxicidade
Não se dissociam em solução
Osmolalidade mais baixa
Mais seguros
Melhor tolerados
Mais caros
Todos os meios de contraste iodados
utilizados regularmente são muito
hidrofílicos, tem baixa
lipossolubilidade, baixo peso
molecular e pouca afinidade de
ligação com proteínas e receptores
de membranas.
Distribuem-se no espaço extracelular,
sem ação farmacológica significativa
Osmolalidade
• Nº de partículas de uma solução por
unidade de volume
• Os iônicos tem > osmolalidade por
dissociarem íons em solução
Viscosidade
• Dimeros não iônicos > viscosidade que
monômeros iônicos
• Viscosidade com da temperatura
(aquecer sempre)
Uso endovenoso, intratecal, oral ou
retal
Hidrossolúveis não iônicos – mais
seguros
Contrastes oleosos – pouca utilidade
atualmente
Anos 50 Monômeros Diatrizoato
Ionicos Ioxitalamato
Alta osmolaridade
Anos 80 Monômeros Iopamidol
Não iônicos Iohexol
Baixa osmolaridade Ioxilan
Iopromide
Ioversol
Anos 80 Dimeros Ioxaglato
Iônicos
Baixa osmolaridade
Reações não-idiossincráticas
Reações combinadas
ANAFILAXIA = reação alérgica aguda =
urticária, angioedema, hipotensão com
taquicardia, broncoespasmo e edema laríngeo.
Liberação maciça de mediadores químicos de
mastócitos e basófilos, em resposta à exposição
a um antígeno específico – mediada por IgE –
necessita um segundo contacto para
desencadear alergia
REAÇÃO ANAFILACTÓIDE = quadro clínico
indistingüível da reação anafilática. Causado
por fatores que determinam diretamente a
degranulação celular (meios de contraste, frio,
exercício) – ativação do sistema do
complemento – explica alergia no primeiro
contacto
A maioria dos pacientes apresenta
reações leves que podem estar
relacionadas à liberação não-
específica de histamina
Interações não-específicas
entre as moléculas do contraste
e as macromoléculas biológicas
Provavelmente relacionada á
quantidade de cátions e à
natureza iônica dos meios de
contraste, que se dissociam em
solução.
Agentes não-iônicos = poucos
efeitos adversos relacionados a
quimiotoxicidade
Natureza hidrofílica elevada
Não têm cargas
PELE
Sintomas e sinais no local da aplicação -
dor, inchaço, calor, eritema e pápulas
TRATO GASTRINTESTINAL
Náusea, vômito e diarréia
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Cefaléia, confusão, vertigem/tontura e
convulsão
RINS
Redução do débito urinário e hipertensão
Dispnéia (broncoespasmo) e laringoespasmo
Bradicardia e vasodilatação
Sudorese
Palidez cutânea
Náuseas e vômitos
Apreensão / Confusão mental
Diminuição do nível de consciência
Liberação esfincteriana
Bulbo:
• Nucleo do trato solitário
• Centro medular caudal
circulação – estimula
Sistema Límbico – via
CMM há estímulo
parasimpático com
vasodilatação e
bradicardia
Auto-limitado
Antecedentes de reação adversa
• Alergia a iodo não contra-indica a
administração do contraste iodado – mas
aumenta o risco
Alérgia prévia qualquer que seja a
causa
Doenças subjacentes
• Cardiopatias, pneumopatias, diabéticos,
doença auto-imune, anemia falciforme,
hipertireoidismo, doença hepática, renal,
neurológica e gastrintestinal
Vasodilatação periférica
• Anemia, gravidez, tireotoxicose,
beribéri(B1), fístula arterio-venosa, doença
de Paget, insuficiência hepática ou cor
pulmonale anóxico (doença pulmonar
causando ICD)
O contraste pode induzir acentuada queda
na pressão sangüínea
Agentes de contraste iodado administrados
diretamente na árvore traqueobrônquica no
sistema linfático ou por via endovenosa =
efeitos adversos nos pulmões = aumento de
água no interstício pulmonar (edema)
• Quanto maior a severidade da Insuficiência
Renal prévia, maior é o risco do contraste
induzir disfunção dos rins
• Cerca de 4 vezes maior depois de
procedimentos angiográficos
Nefrograma torna-se denso imediatamente após
administração do contraste e persiste por até
24hs (75%) ou mais
Nefrograma torna-se denso progressivamente
durante o exame, lembrando obstruções e
ureterais (25%)
Aumento tamanho dos rins com tênue
opacificação do sistema coletor
•A hiperfunção da glândula tireóide leva a
condição metabólica de hipertireoidismo se a
tireóide tem iodo suficiente para produzir
quantidades excessivas de hormônios
Introduzir
terapêutica profilática
(perclorato e/ou tiamazol)
Decidir
pela terapia da doença tireoideana
antes da administração do MC
Deficiência prolongada de iodo
• Se esses pacientes recebem
rapidamente uma grande quantidade de
iodo, existe o risco de que regiões
autônomas da tireóide produzam grande
volume de hormônios e criem condição
metabólica de hipertireoidismo
"Gamopatia monoclonal" – excesso
de uma única gamaglobulina
("paraproteina") no sangue
Sinaliza doença do sistema imune
Neoplasiade células plasmáticas – céls.
do sistema imune na medula óssea,
produtoras de anticorpos
Estudos recentes não conseguiram
demonstrar que pacientes com Mieloma
Múltiplo tenham risco elevado de IR
• Usar agentes não-iônicos sempre que possível
• Manter o paciente hidratado antes e após a
administração do MC
• Usar menor dose possível
• Suspender drogas potencialmente nefrotóxicas
(anti-inflamatórios, antibióticos, ...)
• Exacerbação dessas doenças após
a administração de agentes de
contraste
• Utilizar corticosteróides
previamente pode ajudar
A hemoglobina localizada no
interior das hemácias é
constituida de 4 cadeias
polipeptidicas (2 α e 2 β).
Alterações genéticas induzem
a formação de Hb S
(anômala), que polimeriza
em certas condições como
hipóxia, desidratação e
hipertonicidade levando a
modificação da morfologia
das hemácias com potencial
obstrução vascular (crise de
falcização)
• A utilização de MC hipertônicos determina
falcização
• Recomendado redução de níveis de HbS
através de transfusão prévia, mesmo
usando agentes não-iônicos
• Suspeitava-se de crises hipertensivas em
pacientes com feocromocitoma
associadas a administração de
contrastes iodados
• Não existe contra-indicação
comprovada
• Concentração dos agentes de
contraste iodados no líquido
amniótico e no plasma fetal ficam
abaixo do limite da detecção
• Efeitos ao feto são desprezíveis
• Agentes de contraste presentes no
leite podem determinar reações
adversas:
Condições hiperosmolares e
reações anafilactóides no bebê
Prevenir ou, pelo menos, minimizar as
reações adversas aos meios de
contraste
• Pacientes que não se alimentam ou ingerem
líquidos por um período de tempo
prolongado = ansiosos e menos
cooperativos no momento do exame =
maior suscetibilidade às RA
Algodão
Contrast
e
Iodado
Gaze
Jelco Seringa
Êmbolo da
Bomba
Bandeja de Injetora
Materiais
Hipófise
Tórax para pesquisa de TEP
Abdome
Angio – TC
Fluxo ml/s
Tempo
Fase de aquisição
Capacidade da Bomba
2 ml / kg até 100 kg
Qualquer tipo de contraste iodado
hidrossolúvel
(iônico ou não-iônico)
Dose: 120 ml (76 %) ou 150 ml
(60%)
42 a 50 g iodo
2. Velocidade de injeção (Bomba
injetora):
Fase nefrográfica
Fase excretora
1. Redução da intensidade de realce
hepático
seg. )
Fases de exame:
Contrastes não-iônicos
Dose máxima 300mg de iodo/kg
podendo chegar a 600 ou 1000mg/kg
Apenas contrastes não-iônicos
Via intratecal
Dose máxima 3g de iodo (10ml de
contraste a 300mg de iodo/ml)
Diálise – dependendo de sua ligação
proteica, do seu peso molecular
(tamanho da molécula) e distribuição
espacial ( redistribuição pelos órgãos
e tecidos)
Procedimento indicado para cerca de
1% dos pacientes com IRA induzida
por MC
• Hiperpotassemia, acidose ou sobrecarga de
volume
Via oral
• Contrastação do tubo digestivo
Via intravenosa
• Contrastação de vísceras e estruturas
vasculares
Outras vias:
• Radiologia Intervencionista:
Contrastação de cavidades (abscessos, fístulas)
Contrastação de ductos/canais dilatados
Sistema Nervoso Central (SNC)
• Encéfalo
• Coluna vertebral e medula espinhal
Sistema Nervoso Periférico
• Nervos períféricos
Encéfalo
• Calota craniana
• Revestimento meníngeo
• Espaços liquóricos
• Hemisférios cerebrais
Diversos tecidos com diferentes
coeficientes de atenuação
Hemisférios cerebrais
• Densidades da substância branca e cinzenta
muito próximas
Depende do objetivo do exame
• Fov
• Espessura de corte
• Filtro
• Utilização de contraste
Eu .................nº de identidade - Paciente / Responsável (Grau de Parentesco:):
........................................ autorizo a realização do exame (RX / CT) denominado
.............................que foi solicitado por meu médico e declaro que:
1º) recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do
exame solicitado. O meio de contraste iodado utilizado durante o exame será injetado em
uma veia do corpo, ou intra-tecal no caso de mielografia.A maioria dos pacientes não
apresenta efeitos colaterais ou complicações a essa injeção de contraste;
2º) estou ciente entretanto que existe certo risco, como em qualquer procedimento
médico. Durante a injeção opaciente pode experimentar uma sensação de calor, náusea
ou vômito. Alguns poucos pacientes têm uma reaçãodo tipo alérgica que pode incluir
coceira e/ou urticária, inchaço dos olhos ou lábios, espirros, ou, raramente,dificuldade
para respirar. Nesses casos, se necessário, poderá ser administrada medicação para o
tratamento dessasreações. Excepcionalmente, podem ocorrer complicações mais sérias
como choque, insuficiência renal e problemascardio-respiratórios. Ocasiões em que serão
tomadas condutas imediatas, como atendimento médico administra-ção dos
medicamentos necessários. Complicações fatais são extremamente raras (01 caso em
250.000-400.000procedimentos);
3º) estou ciente de que no(a) paciente que tem diabetes, mieloma múltiplo, alergia
severa, ou teve reação prévia nouso de contraste iodado, o risco pode ser um pouco
maior;
4º) li e compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura,
tive a oportunidade deesclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s)
procedimento(s).
Observação: Favor preencher o questionário anexo, que contém informações importantes
para a realizaçãodoexame e laudo médico, bem como avaliação de risco.
São Paulo, ...../........../..........
Assinatura
TESTEMUNHAS
1) Nome completo
Nº de Identidade
Assinatura
.
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou responsável(eis), o propósito,
os riscos, os benefícios e as alternativas para o tratamento(s)/procedimento(s) acima descritos.
São Paulo, ......../........./...........
Nome do médico
Assinatura